Alteraciones relacionadas con el ncleo de los polimorfonucleares

Nmero de lobulaciones
Los neutrfilos se pueden clasificar de acuerdo con el grado de maduracin
que se expresa por el nmero de lobulaciones del n- cleo. En estado de
normalidad, se espera que las bandas, los neutrfilos ms jvenes en la
sangre perifrica, estn entre 2 y 3 por L y que el resto de
polimorfonucleares neutrfilos tenga entre dos y cinco lobulaciones [75]. De
acuerdo con el grado de maduracin de los polimorfonucleares neutrfilos.
Desviacin izquierda
En la desviacin izquierda caractersticamente hay aumento de bandas, y
otras formas menos maduras como metamielocitos, mieloitos y
promielocitos, y clsicamente se ha asociado con Infecciones incluida la
sepsis neonatal [102] y la tuberculosis [103], con intoxicaciones por plomo,
benzol, en pacientes con sndromes urmicos, con hemopatas (anemia
aplstica, policitemia, agranulocitosis, leucemia mieloide y en las neoplasias
sobreinfectadas [92] en la fiebre por quinidina [104] y en pacientes con
sndrome de Down [105, 106]. Los problemas de la desviacin izquierda en
la aplicacin clnica se derivan de que slo estara disponible con los
recuentos diferenciales de leucocitos que tienen una gran variabilidad
derivada de las variaciones interobservadores [107], la imprecisin del
recuento manual por distribucin no uniforme en los extendidos de sangre
perifrica [91], consumen mucho tiempo de personal profesional, no estn
disponibles en ninguno de los autoanalizadores de hematologa hasta ahora
desarrollados y al momento de determinar su utilidad clnica no son costo
eficientes [92]. Adems, para agravar las limitaciones del recuento de
bandas como prueba de laboratorio, falta de estandarizacin que permita
separar claramente las bandas de los neutrfilos a pesar de las esfuerzos de
la comunidad cientfica para lograrlo desde 1948 [108-110], los valores de
referencia oscilan en un rango muy amplio, entre 3% (0 a 700 por L) [89] y
10% (2.000 por L) [90] y puede llegar hasta 21,5% [91] y est influenciado
por las variaciones tnicas y con la edad [12].
Desviacin derecha
Contario a lo observado en la desviacin izquierda, en donde predominan
las formas menos maduras de los granulocitos, en la desviacin derecha,
hay un mayor nmero de polimorfonucleares neutrfilos con ms de cinco
lobulaciones, tambin conocidos como macropolicitos Desde el punto de
vista prctico, se considera que hay desviacin derecha cuando los
macropolicitos representan ms del 5% de los polimorfonucleares
neutrfilos. Vale la pena anotar que ninguno de los autoanalizadores de
hematologa determina la presencia de macropolicitos, los cuales quedan
incluidos en el recuento de polimorfonucleares neutrfilos donde realmente
deberan estar. Como se analizar en el subttulo siguiente, aparte de la
anemia perniciosa en donde los macropolicitos se han incluido como un
criterio para su diagnstico [94, 120, 121], son otras las circunstancias en
las cuales se puede observar aumento de macropolicitos, esto es, deviacin
derecha de los granulocitos.
Macropolicito
El macropolicito o pleocariocito se define como un polimorfonuclear
neutrfilo que tiene un tamao aproximado del doble del polimorfonuclear
neutrfilo normal, esto es, con un dimetro de 15 a 25 m y ncleo
hipersegmentado, con ms de cinco lobulaciones. Como ya se ha
expresado, los macropolicitos caractersticamente se observan en pacientes
con anemia perniciosa, pero tambin se pueden observar en individuos
normales que los heredan en forma autosmica dominante y en pacientes
con sndrome mielodisplsico , con sndrome de DiGeorge y tras la
administracin de G-CSF y esteroides, por ejemplo en el tratamiento de la
prpura trombocitopnica idioptica. Tambin se pueden observar en
pacientes con anemia ferropnica , especialmente cuando hay deficiencia
de otras vitaminas, en particular las relacionadas con el complejo B y el
cido flico. La hipersegmentacin de los neutrfilos tambin puede
obedecer a un desorden hereditario autosmico dominante y en la
mielocatesis, un trastorno hereditario caracterizado por neutropenia y
alteraciones en las lobulaciones de los polimorfonucleares neutrfilos,
ntimamente relacionada con el sndrome de WHIM (por warts,
hypogammaglobulinemia, recurrent bacterial infection, and myelokathexis).
Algunos macropolicitos pueden ser binucleados, usualmente gigantes y
tetraploides, como sucede en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana
Anomala de Pelger-Hut
La anomala de Pelger-Hut es una alteracin benigna de los leucocitos que
se hereda en forma dominante no ligada al sexo, caracterizada por una
morfologa particular en los ncleos de los leucocitos, mejor observada en
los polimorfonucleares neutrfilos, en los cuales la segmentacin nuclear
est claramente reducida, situacin que tambin puede comprometer los
polimorfonucleares, los linfocitos y los monocitos. La incidencia de esta
anomala, de acuerdo con varios estudios, oscila entre uno por cada 1.000 a
uno por cada 10.000 personas. La anomala de Pelger-Hut originalmente se
observ en personas procedentes de Holanda, Alemania y Suiza, pero
tambin se ha observado en personas de origen asitico o africano; en
nuestro medio no hay informes disponibles y los casos observados se
presentan como una curiosidad mdica aislada. La importancia de
identificar oportuna y adecuadamente la anomala de PelgerHut radica en
que sta se puede confundir con una desviacin izquierda, como la que
usualmente se observa en los procesos infecciosos de origen bacteriano. El
estudio de medula sea, que no es necesario para establecer el diagnstico,
muestra que los precursores mieloides son normales hasta el mielocito.
Adems, las clulas con la anomala de PelgerHut son funcionalmente
adecuadas y en consecuencia pueden fagocitar y matar los
microorganismos y la sobrevida de estas clulas es similar a las clulas de la
misma estirpe libres de la anomala, tanto en humanos, como en perros, en
los cuales tambin se ha descrito la anomala

Neutrfilos necrobiticos
Los neutrfilos necrobiticos se pueden observar en los extendidos de
sangre perifrica debido a que corresponden a fenmenos de apoptosis,
como parte integral de la muerte programada de la clula. Cuando estas
clulas se encuentran aumentadas, la mayora de las veces se explican por
procesos infecciosos, pero tambin se pueden ver en pacientes con
leucemia mieloide aguda, en los sndromes dismielopoyticos y en
pacientes con anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12). Una causa
frecuente, pero poco referenciada, de necrobiosis de los polimorfonucleares
neutrfilos es la relacionada con el tiempo que permanecen las muestras en
los laboratorios clnicos antes de ser procesadas, situacin que se puede
detectar a partir de las dos primeras horas en que la muestra permanece a
temperatura ambiente en el laboratorio clnico, como frecuentemente
sucede, sobre todo en los laboratorios clnicos con sobrecarga de trabajo o
poco personal.

Alteraciones relacionadas con el citoplasma de los

polimorfonucleares
La mayora de estas alteraciones estn relacionadas con modificaciones en
el nmero y aspecto de los grnulos especficos de las clulas, la presencia
de grnulos anormales, inclusiones intracitoplasmticas y la presencia de
vacuolas.

Reduccin de los grnulos especficos

La reduccin de los grnulos especficos de los neutrfilos se presenta por
mltiples causas, entre las cuales se incluyen algunas de tipo congnito
como la ausencia de los grnulos especficos en la deficiencia de
lactoferrina, situacin que se acompaa de infecciones bacterianas a
repeticin [151] y en enfermedades adquiridas, como en los sndromes
mielodisplsicos, en donde se acompaa de alteraciones en la
segmentacin nuclear [86] y en los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana [72], en donde, como en el caso de la deficiencia
de lactoferrina, puede aumentar la posibilidad de enfermedades bacterianas
y despus de la administracin de G-CSF.

Aumento de los grnulos especficos

La ms frecuente de estas alteraciones es la conocida como granulaciones
txicas, en donde los grnulos del neutrfilo se observan de mayor tamao
y ms basoflicos (oscuros) debido a la presencia de abundantes
mucosustancias cidas presentes en el citoplasma de la clula [153]. Si bien
las granulaciones txicas se asocian con procesos infecciosos [134, 154],
stas tambin se pueden observar en mujeres embarazadas [155], en
pacientes con malaria en donde se correlaciona con el pronstico [156] y en
pacientes que reciben terapia con citoquinas (G-CFS y GM-CSF) [157].

Presencia de grnulos anormales

En el citoplasma de los polimorfonucleares, ms visibles en los neutrfilos,
se pueden observar grnulos, inclusiones o vacuolas que pueden ser la
primera manifestacin de una enfermedad. A continuacin se analizarn las
de mayor impacto clnico.
Anomala de May-Hegglin
La anomala de May-Hegglin es un desorden raro, de tipo hereditario
dominante, caracterizado por la presencia de inclusiones basoflicas y
pironiniflicas en el citoplasma, bien definidas, de un tamao de 2 a 5 m
que se presentan en los granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y
en los monocitos que se acompaan de otras alteraciones como la
presencia de trombocitopenia y plaquetas gigantes poco granuladas [158].
Las inclusiones en los neutrfilos en la anomala de May-Hegglin son
similares en apariencia a los cuerpos de Dhle, pero usualmente son ms
grandes, ms redondas y discretas, y usualmente estn presentes en un
alto porcentaje de las clulas [159]. A diferencia de los cuerpos de Dhle,
que son reactivos, las inclusiones de May-Hegglin son constitucionales [160]
y estn compuestas por formas mutantes de miosina no muscular [161]. La
identificacin de esta alteracin debe llamar la atencin a quien analiza el
extendido de sangre perifrica y a quien se le informa, para sospechar,
entre otras, una macrotrombocitopenia hereditaria [162].

Cuerpos de Dhle
Los cuerpos de Dhle son inclusiones pequeas de azul o gris plido que
aparecen en el citoplasma de los neutrfilos, nicas o mltiples usualmente
localizadas en la periferia de las c- lulas, miden entre 1 y 2 m de
dimetro, pero pueden llegar a tener hasta 5 m de dimetro [93, 160] que
corresponden a restos de cido ribonucleico nuclear que se produce por
maduracin defectuosa secundaria al aumento de las demandas, como
sucede en los procesos infecciosos. Desde el punto de vista tcnico, los
cuerpos de Dhle se observan mejor en extendidos de sangre perifrica sin
anticoagulante [93]. La presencia de cuerpos de Dhle en individuos
normales es muy rara: 0,1% [163]. Los cuerpos de Dhle se observan en
mujeres embarazadas [164], en pacientes con infecciones e inflamaciones y
tras la aplicacin de citoquinas, en particular G-CSF y GM-CSF [93]; tambin
se han descrito en pacientes con anemia perniciosa, sndrome
mielodisplsico, policitemia rubra vera, anemia hemoltica autoinmune, en
pacientes quemados [165], con granulomatosis de Wegener y en pacientes
que reciben medicamentos antineoplsicos, como la ciclofosfamida.
Sndrome de Chdiak-Higashi
El sndrome de Chdiak-Higashi, rara enfermedad de carcter autosmico
recesivo, se caracteriza por un defecto en la formacin de lisosomas, que se
presenta con albinismo culo-cutneo parcial, anormalidades neurolgicas,
infecciones bacterianas a repeticin, episodios febriles intermitentes y la
presencia de grnulos prominentes en los leucocitos y en todas las clulas
que contienen grnulos [166-168], que de acuerdo con estudios
ultraestructurales, con la ayuda de microscopa electrnica, corresponden a
la fusin anormal de lisosomas que constituyen lisosomas gigantes [169,
170]. Esta anormalidad en los polimorfonucleares neutrfilos llevan a
trastornos quimiotxicos, con retardo en la destruccin de bacterias
fagocitadas [171]. La importancia de identificar la enfermedad radica en la
posibilidad de ser tratada con un trasplante de medula sea que la podra
curar [168, 172].
Anomala de Alder-Reilly
La anomala de Alder-Reilly es una alteracin hereditaria en forma
autosmica recesiva, caracterizada por la presencia de grnulos azurfilos
agrupados en forma de racimo en el citoplasma de los granulocitos,
monocitos y linfocitos. Se diferencian de las granulaciones txicas porque se
presentan en otras clulas diferentes a los polimorfonucleares neutrfilos y
por la ausencia de vacuolas txicas. La anomala de Alder-Reilly se asocia
con las mucopolisacaridosis. Desde el punto de vista clnico, la anomala de
Alder-Reilly no interfiere con las funciones propias de las clulas en donde se
presentan [93]. La anomala de Alder-Reilly se presenta asociada con el
sndrome de Hunter [173] y la polidistrofia de Maroteaux-Lamy [174].
Tambin se presenta asociada, como una forma adquirida, con algunas
variantes de leucemia aguda [175] y con el sndrome mielodisplsico [176].
Cuerpos de Auer
Los cuerpos de Auer, son grnulos intracitoplasmticos, de forma alargada,
que se encuentran en mieloblastos, promielocitos y monoblastos en
pacientes con leucemia mielobstica aguda [177, 178], leucemia
promieloctica aguda [179], leucemia mielomonoctica aguda y en la crisis
blstica de la leucemia mieloide crnica [180]. Tambin se pueden observar
en pacientes con sndrome mielodisplsico, anemia refractaria con exceso
de blastos [93], algunos casos de leuFigura 38. Polimorfonuclear neutrfilo
con inclusiones tpicas del sndrome de Chdiak-Higashi. Coloracin de
Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al
autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. Figura 37.
Cuerpos de Dhle en sangre perifrica de un paciente con diagnstico de
una infeccin bacteriana. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa
XEAlpha-N de Sysmex, 1.000X. 10.0 m 10.0 m Campuzano-Maya G. 435
Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008 Medicina &
Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
Universidad de Antioquia, Edimeco cemia linfoblstica aguda [181] y en
mieloma mltiple [182]. Los cuerpos de Auer tambin se han informado en
clulas maduras, incluidos los polimorfonucleares, como una expresin de
un clon neoplsico [183-185].
Vacuolizacin de los polimorfonucleares
Las vacuolas de los neutrfilos se pueden presentar como resultado de la
fusin de los grnulos especficos con vacuolas fagocticas [93] y
usualmente se observan en pacientes con infecciones; tambin se han
observado en pacientes con intoxicacin con etanol [186] y en los pacientes
con la enfermedad de Jordan, en donde hay vacuolas de grasa [187, 188].
Tambin se acumula en estas clulas material relacionado con triglicridos y
cadenas largas de lpidos en el sndrome de Dorfman-Chanarin [189, 190] y
en pacientes con mielocatesis [129].
Eritrofagocitosis
La eritrofagocitosis, un fenmeno en donde los neutrfilos ingieren
eritrocitos, se presenta en enfermedades autoinmunes como la anemia
hemoltica autoinmune, la hemoglobinuria paroxstica por fro, en las
exacerbaciones de la enfermedad por hemaglutininas fras [201], en la
anemia hemoltica Coombs positiva y en las hemlisis inducidas por
mordeduras de serpiente [93], entre otras situaciones mdicas. Tambin se
puede observar en pacientes con hemoglobinopatas como la anemia
falciforme y las hemoglobinopatas CC y SC [202], en los pacientes que
reciben factores de maduracin como G-CSF y GM-CSF [203] y en algunos
pacientes con leucemia mieloide crnica [204].
Cuerpos de Barr en los polimorfonucleares
Normalmente, algunos neutrfilos de mujeres tienen, como se observa en la
figura 50, un apndice, tambin conocido como cuerpo de Barr o cromatina
sexual, de ms o menos 1,5 m de dimetro que est unido al resto del
ncleo por un pequeo filamento que representa el cromosoma X inactivo
de la mujer [205, 206]. La posibilidad de observar los apndices
cromosmicos disminuye cuando hay desviacin izquierda y aumenta
cuando han desviacin derecha [10]. Los cuerpos de Barr no se observan en
los neutrfilos de los hombres normales, ni en los hombres con sndrome de
feminizacin testicular, que fenotpicamente son mujeres pero
genotpicamente son hombres (XY), ni en mujeres con sndrome de Turner,
en donde slo hay un cromosoma X (X). Los cuerpos de Barr tambin se
pueden observar en hombres con sndrome de Klinefelter (XXY)

Link:

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl089-
10b.pdf