John

C.
Huan
Greg
King
ySKap
uni
CAPTULO
o
Prmclplos
o
1
o
de
o ; o

lomecanlcas................................................................................................. 1
B
Andrew Kuhlberg y Ravindra Nanda

CAPTULO 2

Mecanismos Biolgicos en el Movimiento

Dental Ortodntico.................................................................................................................... 17

CAPTULO 3

Diagnstico Ortodntico Individualizado................................................................. 38

FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 4

Planificacin Individualizada del Tratamiento Ortodntico........................ 74

Ravindra Nanda y Flavio Uribe

CAPTULO 5

Psicologa Social de la Apariencia Facial................................................................. 94

Jill Bennett Nevin y Robert Keim

CAPTULO
; o
6

stetlca en xposlclon
o o;

enta I y
o -
Iseno d e Sonrlsa
o

...........................................
110
D
E
D
E
Bi0rn u. Zachrisson .
 CAPTULO 7

Ram
S.
Nand
Taris
C.
Dan
yRNan
av
Maneio de Maloclusin de Sobremordida Profunda ....................................... 131
Ravindra Nanda y Andrew Kuhlberg

CAPTULO 8

Maneio de Maloclusin de Mordida Abierta ......................................................... 156

Flavio Uribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 9

Estrategias Biomecnicas para Maloclusin

Clase 11sin Extraccin ............................................................................................................. 177

CAPTULO 10

Bases de Biomecnica de Extraccin para Cierre del Espacio .................. 194

Ravindra Nanda, Andrew Kuhlberg y Flavio Uribe

11
CAPTULO
Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo
de la Maloclusin Clase 111................................................................................................... 211
Junji Sugawara

CAP
12
CAPTULO
Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan
Clase 111 ............................................................................................................................................ 243
Frank Hsin-Fu Chang y Jenny Zwei-Chieng Chang

13
CAPTULO
Aspectos de Biomecnica de un Aparato de Protraccin
Modificado ..................................................................................................................................... 264
Ravindra Nanda

14

Anclaie Ortodntico e Implantes Esquelticos ...................................................... 278

Nejat Erverdi, Ahmet Keles y Ravindra Nanda

CAPTULO 15

de Anclaie Esqueltico Bioeficiente ................................................... 295

UnSistema
Junji Sugawara
L.
Lega
yR.
CAPTULO 16
o

Vinee
G.
Kokie
yVo.
Kok
ine
Factores
o

lomecamcos
# o

en Ias rto d onclas

o # o

ulrurglcas................................ 310

O
Q
B
Harry Seott Con ley

CAPTULO 17
#

Estrategias Biomecnicas para el Acabado Optimo ........................................

330
FlavioUribe y Ravindra Nanda

CAPTULO 18

Interrelacin de Ortodoncias con Periodoncias

y Odontologa Restaurativa...............................................................................................
348

ndice 373
 / \{~,
!
.
\

.~~,\:.~-\'::
.J. .'

cin
de
fuerz
a
l
dien
Los
apar
os
orto
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fuerz
Los
dient
y
s
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de
us
sop
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perio
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a
U
pr
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..
::.:'::~:~""'"

pue
des
pla
de
tra
parm
i
log
res
m
pL an
r
l movimiento ortodntico dental resulta de la aplica- de los mecanismos de accin de los agentes teraputicos a fin
de obtener los resultados odont10gos deseados. Los ortodon-
cistas dependen de una aplicacin similar de sistemas de fuerza

la
respu
del
tratam
Es
nece
el
cono
de
los
que el odontlogo selecciona, coloca y activa, producen
E
mecnica para tratamiento exitoso.
responden a estas fuerzas con una reaccin biolgica compleja

La
base
ortod
se
encu
en
la
que finalmente resulta en el movimiento dental a travs de su madamente de 2 aos; discutible debido al tiempo que toma pa-
ra corregir los efectos secundarios invo1untarios (movimientos

aplica
clnic
de
los
conc
biom
La
mec
Es
nec
un
co
de
va
com
las fuerzas aplicadas, son insensibles al diseo de bracket, forma
de alambre o aleacin de los aparatos ortodnticos-su activi- atencin deficiente puede surgir tanto de la imprecisin tcnica,

relaci
con
los
sistem
biol
El
trata
orto
dad se basa solamente en la tensin y presin que ocurre en su

El
pri
es
ce
re
T lo
o
ambiente. Para alcanzar una determinada respuesta biolgica, se te. Si se aplican principios biomecnicos a la mecanoterapia,
no solo se puede reducir el tiempo del tratamiento, sino que se

una
varied
de
apara
ortod
Una
anal
es
el
uso
complejidad y variabilidad asociada con los sistemas biolgicos

1in
sin
nin
ro
es
de
e
c d
me
estimulan la precisin clnica en la aplicacin de cualquier est-

tos
para
alcan
una
respu
biol
espe
con
mir
mulo.Reduciendo los factores desconocidos relacionados con la

un
"pu
de
eq
de
ob
L
F
l-
de principios biomecnicos aumenta la eficacia del tratamiento

cen
ma
un
cu
ge
liU
su
presentacin del tratamiento se puede reducir la variabilidad en mediante mejor planificacin y suministro de atencin.

principios mecnicos que gobiernan las fuerzas para el control

del tratamiento ortodntico. Conceptos mecnicos
de ortodoncia

es la disciplina que describe el esfuerzo de las fuerzas sobre los

cuerpos;la biomecnica se refiere a la ciencia de la mecnica en fundamentales a fin de entender la importancia clnica de la
biomecnica para la ortodoncia.
aplica fuerzas sobre los dientes; las fuerzas son generadas por
tienen un centro de masa. Este es el punto a travs del cual
de agentes farmacuticos en la medicina. Se usan medicamen- se debe aplicar una fuerza para que un objeto libre se mueva

a resolver o aliviar los problemas o sntomas del paciente. Pres-

cripcin sensata de medicamentos requiere una comprensin
2

lim
po
el
pe
al
muE
c
cen
de
ma
pa
la
ub
mi
qu
El d
cu
re
equ
eq
1Bap
ca
un
cen
de
re
de
un
d r
e
y
L
c
d
tie
ce
r
d
la
e
"
d
F
1
r
p - Estrategias en Ortodoncia Clnica

se
alv
(F
1-
La
ub
ecr
sistema de apoyo periodontal no es un cuerpo libre porque est

B@A
Fig.
1-1
Centr
B
Fde
resis
eOA
C
de
mas
yD
Vde
un
cue
libr
en
mesi
del
cent
ront
resi
de
clu
un
isto
cia para un diente simple. Observe que el centro de resistencia

ma
arc
de
co
osdL
e
se puede describir en cada plano espacial (Fig. 1-2). Dientes
simples, unidades de dientes, arcos dentales completos, y las

un segmento de diente doble y para una maxila.

$ de la raz y la morfologa, el nmero de races y el nivel del apoyo

tencia para un diente no se identifica fcilmente, sin embargo, los

estudios analticos han determinado que el centro de resistencia
e para dientes con una sola raz con niveles seos alveolares norma-
les es cerca de un cuarto a un tercio de distancia desde la unin
cementoesmalte (CEJ) al vrtice de la raz.1-6Tambin se pueden
estimar el centro de resistencia de los huesos faciales (es decir, la
diente individual.

estudios experimentales y analticos sealan que el centro de re-

Fig.
1.2
Centr
de
resis
poro
A
usegm
de
dos
dien
yB
uma
nn
A
B
 Fuerza1 --------------

, ,,
Resultante
,,
, ".,
,,

ma
co
dir
es
im
la
si
a
m
Fuerza2

m
de
can
sede
ve
L
s
con
la
red
o
Lo
vev
u
se
pc
Resultantede Fuerza = Fuerza 1 + Fuerza 2

Fig. 1-5 Vectorde adicin. Losumode dos o msvectoreses la resul-

com
en
dir
El
re
e
tante. Estose descubre conectondo los vectoresde "cabezo o colo"
mientrasse mantieneel largo y direccin de la linea de accin.

apara
ortod
La
relac
del
siste
de
fuer
actu
A e

Lo
vec
tam
se
pu
dic
variedad de formas-la desviacin de alambres, activacin de re-

La
des
de
un
fu
en
lo
co
a
1
l
Fig.1-3Lolocalizacin del centrode resistencia
dependede lo altura
sortes y elsticos son mtodos comunes.
delhuesoalveolary lo longitudde la raz.BLocalizacin
delcentrode

Es
la
aplic
de
una
fuerz
que
prod
el
mov
Vectores mltiples se pueden combinar mediante adicin
resistencia
conprdidade huesoalveolary e Conunorazreducido.

to
denta
ortod
Las
son
las
acci
apli
a
de vectores (Hg. 1-5). Puesto que los vectores tienen tanto

cuerp
Una
a
l la
fuerz
es dir
de
mo
igual
masa
mul
a
por
ace
tros/s
Los
gram
se
susti
frec
porde
Dn
sd
sistencia para una maxila es ligeramente inferior al orbital para la

La
fue
ort
se
ap
m
ca
l
maxila, y distal a las races de incisivos laterales para movimientos locando el origen de un vector en la punta de otro, mientras que
intrusivos de los dientes anteriores del maxilar.5,6 se mantiene la lnea de accin de los vectores (tanto en longitud

mente
Una
fuerz
es
un
vecto
ys
defi
por
las
cara
e
Aunque su ubicacin precisa se desconoce generalmente,
es importante tener un conocimiento conceptual del centro de tando el origen del primer vector en la punta del vector final.

tener
tanto
magn
como
direc
(Hg
1-4)
La
mag
resistencia de un diente (o dientes) al seleccionar y activar un Determinacin cuantitativa de las resultantes requiere clculos

del
vecto
repre
su
tama
La
direc
se
desc
por
la
trigonomtricos.
sobre el diente al centro de resistencia determina el tipo expre-
sado de movimiento dental. Esta relacin se discute ms deta-

de
aplica
Las
fuerz
ortod
son
prod
en
una
lladamente en el captulo. de los ejes x, y, z puede ayudar en la adicin del vector. (Fig. 1-
6). Clnicamente, la determinacin de componentes horizontal,
vertical y transversal de una fuerza mejora la comprensin de

cin (F=ma). Sus unidades son Newtons o gramos x (milme- la trigonometra para calcular los valores de los componentes
del vector.
Newtons en ortodoncia clnica porque la contribucin de ace-
leracin(m/s2) a la magnitud de la fuerza es irrelevante clnica- corona de un diente. Por 10 tanto, la aplicacin de la fuerza no es
generalmente a travs del centro de resistencia de un diente.
cas de vectores.9Las cantidades de vectores se caracterizan por

lnea de accin del vector, sentido y punto de origen (o punto

Componente
Lnea
de accin vertical

~
$ Sentido/
Puntode origen/
Direccin Componente
Aplicacin
horizontal

Fig.1.4 Fuerzode vectorescaracterizada por magnitud, lnea de ac- Componentesvectoriales. Un vector puede ser analizado por
Fig.1-6
cin, puntode origen y sentido suscomponentesa lo largo de un eje referencia!.
 Biom
X
EEstr
en
Ort
Cl
st
es
dec
ell
de
la
fo
(fu
xd de
al
Es
des
m
exd
lo
coo
d
bL
is
l
mq
ro
d
uo
m
La
apl
y
rde
fu
o
a
ocu
geen
lo
br
L
est
fij
al
di
es
en(m
a
lo
bU
mt
c
e

p.;j!L"g.,

de la ranura de bracket son mtodos para producir momentos,

Fig.
1-7
Mom
de
lo
fuerz
Uno
fuerlen
en
el
que
no
pos
por
elce
de
cenre
de
die
unidad apropiada para el torque aplicado es gramo-milmetro

de
resist
produ
mov
rotac
as
com
lne
de
Distancia

sistema de fuerza y el diseo del aparato.9

Las
fuerz
que
no
acta
a
t delres
qu
es
eq
cent
de
raval
resisi
df
aEu
Sistemas de fuerza equivalente

no
produ
solam
za
da
demov
porlinea
orige
(Hg.El
mom
resul
tamb
mov
1-7).
Las
unid
de fue
ciert
rota
El
med
estn
en
gram
(mmdese
apl
loslos
ve
mom
New
La
imp de
fu
en
el
ce
movimiento.

d
rL
para predecir el tipo de movimiento
activacin del aparato es determinar
dental que ocurrir con la
el sistema defuerza equiva-

un concepto que describe o define una alternativa, pero com-

binacin de fuerzas y momentos iguales a la fuerza y momento
aplicados en el punto de aplicacin, usualmente el propio brac-
ket. Este anlisis encuentra el sistema de fuerza en el centro de

Dos
varia
deter
la
magdel
mom
de
una
de
res
La
ma
y
dd
uasi
sistema de fuerza en el centro de resistencia refleja exactamente

ind
de
su
ub
L
atsc
el tipo de movimiento. Una fuerza pura en el centro de resisten-

con
co
ve
lib
su
ef
so
e
oe
cia da por resultado movimiento lineal (no rotacional), mientras
que un acoplamiento puro produce rotacin.7

Otro
mto
para
alcan
los
mov
rota
s
e s
momento de fuerza es la tendencia para una fuerza de producir Determinar el sistema de fuerza equivalente en el centro

media
el
mom
de
un
acop
(Hg
1-9)
Un
aco
rotacin. Se determina multiplicando la magnitud de la fuerza

tan
el
mofu
co
el
mas
p
de resistencia es un procedimiento simple (Hg. 1-11) Primero
por la distancia perpendicular de la lnea de accin al centro de
resistencia (Hg. 1-7). Su direccin se encuentra siguiendo la l- cualidad lineal del vector fuerza es independiente de su ubica-

mo
ne
El
sis
de
fu
re
de
m
nea de accin alrededor del centro de resistencia hacia el punto

decir,
difere
lnea
acci
La
mag
de
un
cin en el cuerpo; el vector se coloca simplemente en el centro
de resistencia, manteniendo su magnitud y direccin. Tambin
se determina el momento de fuerza (como se describi antes);

mos-m
La
direc
de
la
rota
se
dete
si-
del momento de una fuerza con frecuencia no se reconoce en
puesto que la fuerza en el bracket tambin genera un momento
ortodoncia clnica, pero es necesario su conocimiento para de- de una fuerza, este momento es igual a la magnitud de la fuerza

resist
al
orige
de
la
fuerz
cont
El
aco
da
sarrollar diseos de aparatos efectivos yeficientes.9 multiplicada por la distancia del punto de aplicacin al centro

fuerza-la magnitud de la fuerza y la distancia (Hg. 1-8). Cual-

quiera puede ser manipulado efectivamente por los odont10-

de
acopl
como
el
mom
aplic
en
orto
El
gos para alcanzar sistemas de fuerza deseados. mismo sin tener en cuenta su ubicacin, y siempre producen
rotacin alrededor del centro de resistencia del objeto. Por eso,

tos
fuerz
de
acop
El
torq
se
des
miento consiste en dos fuerzas paralelas de igual magnitud ac- den colocar en el centro de resistencia. Hnalmente el momento

Los
grado
de
torsi
del
alam
olangu
del
dise
a
tuando en direcciones opuestas y separadas por una distancia (es de fuerza y el momento aplicado se aaden para determinar el

miento se calcula multiplicando la magnitud de 1a(s) fuerza(s) vimiento dental esperado. Determinando los sistemas de fuerza
por la distancia entre ellas; las unidades tambin estn en gra- equivalentes, se hace evidente que alcanzar los movimientos
dentales deseados y predecib1es requiere un conocimiento tanto
guiendo la direccin de cualquier fuerza alrededor del centro de de las fuerzas como de los momentos aplicados.

por resultado movimiento rotacional puro alrededor del centro

de resistencia sin tomar en cuenta el lugar donde se aplica el aco- Tipos de movimiento dental
plamiento sobre el objeto (Hg. 1-10). Con frecuencia se habla
Se puede describir el movimiento dental en muchas formas; sin
torque es un sinnimo comn para el'momento (tanto momen- embargo, la variedad esencialmente infinita de movimientos se
pueden clasificar en cuatro tipos bsicos: inclinacin, traslacin,
errneamente en trminos de grados por muchos ortodoncistas. movimiento de raz y rotacin. Cada tipo de movimiento es el
resultado de diferente momento y fuerza aplicadas (en trminos

..
 B

clni
de
dire
dede
con
por
la fue
A
perm
de
Nan
R. F
me
en
Biom
en
relac
mom
el el
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lac
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cln
orto
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p
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S
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La
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mo
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mo
centro
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rotac
El
mom
que
ocu
dep
de la
ra
E
ap
al
cec
d
r
re
L
ir
a
m
d
se
n Fig. 1-8 Ejemplos
de rotacin del diente "sobre s haca mesial". B Fuerzas

fuerza y momento aplicado determina

se puede

el tipo de movimiento o
de expansinen unmolar,creanmovimientos de inclinacinde
la corona. e Fuerzasntrusivasen el bracketde un molar, crean movimientosde inclinacin de la corona. (Reproducida

el sistema de fuerza aplicada y el tipo de movimiento

Inclinacin
19961

puede clasificar adicionalmente en base a la ubicacin del centro

la relacin momento/fuerza y de la calidad del soporte perio- de rotacin en inclinacin controlada y no controlada. Inclina-
danta!: races mas cortas o menor altura sea alveolar altera el cin no controlada incluye inclinacin con un centro de rotacin
tipo de movimiento que ocurre basado en la relacin momen- entre el centro de resistencia y el vrtice. Inclinacin controlada
to/fuerza. es inclinacin con el centro de rotacin en el vrtice de la raz.
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
1-9
Mom
de
una
pare
La
pare
oppro
pur
rota
ar
Fig
un
die
ASde
fu
ap
saudbfieB
S
cidu
509

fue
en
el
cere
E
1009

~
Distancia =

10mm
1009
8mm
1
--------

509

cin sobre el centro de resistencia. 1-11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de

resistencia describe el movimiento esperado del diente.

Fig.
1-10
Ejem
unde
pare
A
brack
angu
laB
A Fig
clni1-1
Inc
com
en
duc
po
un
recta
coron
en
direc
contuna
Este
es
el no
co
lam
vis
2
Y
C
tipo
ms
sim A
I
la
fu
se
(n
ap
II
do
lo
in
e d n
m cB
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ln
p
P
~}~B
den
Se
alc
ap
un
fu p m l
c
AB
es
desea
A
mse
deno
incl
(Fig.no
con
1-12A
La
Figuenu
com
se
ha
en
la
in
n
co ya u o
de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz
ranura del bracket.
se mueve en direccin opuesta al movimiento de lo corona.

raz
y
lmedio
coron
1relac
a
mom
de para
este
tipo
de
altur
sea
a1ve
En 00%
alinLa
Fig
Tip
1,1-
m
el
Di- el
pa
Inclinacin

cierta
circu
incli
nocon
pue
ten
env
ded
la
ra
es
m t p
1qae
no controlada

Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al ni-

ser
til,
tal
como
con
pacie
con
mala
vel de un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y

de movimiento dental a producir (la corona del diente simple-

mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no

1-12B muestra un patrn de tensin

tpica generada por inclinacin no controlada. Las tensiones no
momento
ameritan

Inclinacincontrolada

Inclinacin
abrirse.

controlada

para "controlar"
es un tipo muy deseable de movimiento

1-13A muestra el movimiento de inclina-

o mantener la posicin del vrtice
delaraz.LaFigura
son uniformes y se crea el mximo de tensin en el vrtice de la cin con el centro de rotacin del diente en el vrtice de la raz.
Generalmente se necesita una relacin momento/fuerza de 7:1
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9(Observacin: para la inclinacin controlada.
relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raz pro-
el ligamento periodontal para este tipo de movimiento dental.

mantener la integridad del vrtice y la concentracin de tensio-

 raz
mi
se
ma
es
vim
de
la
(R
es
en
el
bo
aum
m
cio
mo
La
Rg
ten
pela
co
ra
1-
m
dese
c
El
ce
d
inc
o
b r
ac
12

co
esa
p
la
tip
de c
d
dr
Lm
o
la
e este tipo de movimiento
el periodontio.1,9

Movimiento de la raz
dental produce tensiones uniformes en

El
mo
de
la
ra
en
el
tro s
Cambiando la inclinacin axial del diente al mover el vrtice de la

El
movi
dent
dese
A

des
fre
trasl
tam
con
com
deco
"t
torE
col
en
elt
ala
L
m el
a
a o
a
s
B
Fig.1.13 Inclinacincontrolado. A Inclinacin controlado con el cen-
trode rotacinen el pice del diente. B Patrnde estrsen el ligamen-
to periodontalcon inclinacin controlado. Lofuerzo de estrses mayor

den
La
ma
de
to
pode
de
rea
dita
Po
ejedl
mqa
enel margencervical.

com
la
nesen el rea cervical permite oportuno movimiento dental.l,9
En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la
raz con frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser
movida. El nico movimiento grande es el de la corona.

Traslacin
niveles de tensin en el rea del vrtice requieren considerable re-
sorcin sea en esta rea para que se produzca movimiento dental.
Esta consideracin de tensiones puede producir debilitamiento de
la resorcin, 10 que causa un considerable retardo en la velocidad
de movimiento. Este paso ms lento de movimiento de la raz se
puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

de fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en

un alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con

La
rot
pu
de
un
di
re
ua E
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado

ocu
Cl
es
m srm e
"movimiento corporal". La traslacin de un diente tiene lugar
cuandoel vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma
malas para describir las caractersticas mecnicas del diseo del
distanciay en la misma direccin horizontal. El centro de rota-
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
cin esinfinitamente lejano.
La Rgura 1-14A muestra traslacin o movimiento paralelo
ca, dimensin del alambre, cantidad de juego entre las dos, as
de un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de
resistencia de un diente dar por resultado este movimiento.
un alambre de 0.018" x 0.025" tiene un torque de 17 para cuatro
Sin embargo, el punto de aplicacin de la fuerza en el bracket
incisivos maxilares no da indicacin de la magnitud del momento
estlejos del centro de resistencia. Al igual que con inclina-
o de la tensin medible aplicada sobre los dientes.
cin controlada, el movimiento corporal requiere la aplicacin
simultnea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.
Rotacin
Comparado con la inclinacin controlada, la magnitud del aco-
plamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli-
nacin axial del diente. Una relacin momento/fuerza de 10:1 vista de que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo
generalmenteproduce traslacin. La Figura 1-14 B muestra que

Mo
de
lo
ra
A
Fig
1.1Md
lra
l'
\

ceo \
AB
A B

Fig.1.14TraslacinA Traslacin
o movimientodel cuerpo del diente. de rotacin en el borde inciso!. B Patrnde fuerzasen el ligamento
B Patrnde estrs(fuerzo)en el ligamento periodontal con traslacin. periodontal con movimientode lo raz. Losfuerzasson mayoresen el
Fuerzasuniformesocurre o travsdel ligamento periodontal. pice.
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
1.9
Mom
de
uno
pare
La
pare
oppro
pur
rota
ar
un
die
A
Sde
fu
ap
saudbfieBS
cidu
509

fue
en
el
ce
re
E
1009

Distancio =

10mm
1009
1
8mm
-_uuu

509

cin sobre el centro de resistencia. Fig. 1.11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de

resistencia describe el movimiento esperado del diente.

~,~~~.~,
Fig.
1-10
Ejem
clni
unde
pare
A
brack
angu
B
\

laA
recta
coron
en
direc
cont
Este
es
el Inc
com
enno
co
unoA
la
duc
po
un
fu
se
lam
vis
2
Y
C11
do
tipo
ms
sim I
(n
ap
lo
in
e d\

n
mc B
d
ln
p
P ,
""

V~B
den
Se
alc
ap
un
fu p m l
c
AB
es
desea
A
mse
deno
incl
(Flg.no
con
1-12A
La
FIgu enu
Fig. 1-12

tpica
gener
por
incli
no
cont
Las
tens
no
de estrs en el ligamento periodontal. Ntese que el pice de la raz
ranura del bracket. se mueve en direccin opuesto 01 movimiento de lo corona.

raz
y
lEn
coron
relac
a
mompara
este
tipo
de
La
Fig
1-
m
enel
pa
el
v
ded
la
ra
es
m
de movimiento

t p
loqa e
Inclinacinno controlada

cierta
circu
incli
no
con
pue
ten
Una fuerza simple, horizontal, en direccin de la lengua al ni-
vel de un bracket causar movimiento al vrtice de la raz y

dental a producir (la corona

mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no

1-12B muestra
del diente

un patrn de tensin
simple-
ameritan

Inclinacincontrolada

Inclinacin
abrirse.

controlada es un tipo muy deseable de movimiento

como se hace en la inclinacin no controlada y aplicando un

momento para "controlar" o mantener la posicin del vrtice
1-13A muestra el movimiento de inclina-
delaraz.LaFIgura
son uniformes y se crea el mximo de tensin en el vrtice de la cin con el centro de rotacin del diente en el vrtice de la raz.
Generalmente se necesita una relacin momento/fuerza de 7:1
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9 (Observacin: para la inclinacin controlada.
relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raz pro-
medio y 100% de altura sea alveolar.) el ligamento periodontal para este tipo de movimiento dental.

ser til, tal como con pacientes con mala alineacin Tipo 1, Di- mantener la integridad del vrtice y la concentracin de tensio-
 ra
mi
se
ma
es
la
(F
1-
La
Fi
ten
en
el
pe
coco
s
El
cio
mo
de c
ce
d
12

m r
p
la
es
tip
de
m c
ddm
m
Lo
le este tipo de movimiento
el periodontio.1.9
Principios de Biomecnica

dental produce tensiones uniformes

7

en

de
mo
Es
pa
m
lde
m e
dlrsa
Movimiento de la raz
Cambiando la inclinacin axial del diente al mover el vrtice de la

El
de
la
ra
en
el
des
fre
cotr
"t
E
t oa o
vimiento de la raz

es en el borde incisal o bracket. El movimiento de raz requiere

El
movi
dent
de
trasl
tam
se
con
com
aumentar ms la magnitud del acoplamiento aplicado. Las rela-
A B

de
tor
col
en
el
ala
Lm a s
vimiento de raz.9
Fig.1-13 Inclinacincontrolada. A Inclinacincontrolada con el cen-
trode rotacinen el pice del diente. B Patrnde estrsen el ligamen-
to periodontalcon inclinacincontrolada. Lafuerza de estrses mayor niveles de tensin en el rea del vrtice requieren considerable re-
sorcin sea en esta rea para que se produzca movimiento dental.

den
La
ma
de
to
de
de
tadlm a
enel margencervical.
Esta consideracin de tensiones puede producir debilitamiento de

Una
fuerz
horiz
aplic
en
el
cen
de
la resorcin, lo que causa un considerable retardo en la velocidad

com
la
po
rea
di
Po
eje q
nesen el rea cervical permite oportuno movimiento dental.l.9
En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vrtice de la puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.

est
lejos
del
centr
de
resis
Al
igua
que
con
incl
raz con frecuencia est en una buena posicin y no requiere ser
movida. El nico movimiento grande es el de la corona.
de fuerzas que tienden a causar rotacin. Colocando torsiones en
Traslacin un alambre rectangular, o el ngulo de la muesca de bracket con

La
rot
pu
de
un
di
re
ua c
el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama
torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ngulo del grado

ocu
Cl
es
m se
rem
"movimiento corporal". La traslacin de un diente tiene lugar
cuando el vrtice de la raz y la corona se mueven en la misma
malas para describir las caractersticas mecnicas del diseo del
distancia y en la misma direccin horizontal. El centro de rota-
resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
cin esinfinitamente lejano.
o movimiento paralelo
del alambre, cantidad de juego entre las dos, as
LaFigura1-14Amuestratraslacin
ca, dimensin
de un incisivo.
resistencia de un diente dar por resultado este movimiento.
un alambre de O.O18"x 0.025" tiene un torque de 17" para cuatro
Sin embargo, el punto de aplicacin de la fuerza en el bracket
incisivos maxilares no da indicacin de la magnitud del momento
o de la tensin medible aplicada sobre los dientes.
cin controlada, el movimiento corporal requiere la aplicacin
simultnea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.
Rotacin
Comparado con la inclinacin controlada, la magnitud del aco-
plamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli- En
nacin axial del diente. Una relacin momento/fuerza de 10:1 vista de que no acta fuerza neta en el centro de resistencia, solo
generalmente muestra que
producetraslacin.LaFigura1-14B
Trasl
A
Tom Fig
1-1
Mo
delde
la
ra
cuer
delA
M
dien
rasl
ov
de
rot
en
el
bo
in
Bdlra
Pde
fucleai J
AB
A B

Fig.1-14
B Patrn de estrs (fuerza) en el ligamento periodontal con traslacin. periodontal con movimiento de la raz. Las fuerzas son mayores en el
Fuerzas uniformes ocurre a travs del ligamento periodontal. pice
 de
ine
De
msi
acc
y
r
acc
se se
d
El
al
log
a
t
cue
lade
co
su
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e
ra
d
e
la
fu
y
mateel
su
E
u
o
fdie
ne
el
cu
ue
pe
r (Ee
Biomecnicas,J: en Ortodoncia Clnica

"cu
se
pu
co
el
al
oe yt
m
los
die
a
lFu
se
aj
os Le
fuerza sobre los dientes y los dientes estn aplicando una fuerza
igual y contraria sobre el alambre. Con las fuerzas "activas" (so-
bre los dientes) y "reactiva" (sobre el alambre) siendo opuestas e

El
an
de
eq
se
pe ef
iguales, no acta fuerza neta y se mantiene el estado de reposo.
Una aplicacin ms importante de la ley de accin y re-

ve
=
O
equilibrio esttico implica que, en cualquier punto dentro del

cuerpo es cero; es decir, si no actan sobre el cuerpo momentos

com
para
mov
com
se
ve Mo
desd
la
per (e
Es
ratve
for
se
de
ortm
f
tip
ca
L
F 1 e
Au
ma

tica es un campo de la mecnica que considera los efectos de un

la
vis
bu
de
un
ar
in
in t
conjunto de fuerzas actuando sobre cuerpos en reposo.
Aplicando los fundamentos de equilibrio esttico al an-

apa
fij
a
lin
E
a
o
si l
n
lisis del sistema de fuerza producida por aparatos ortodnti-
cos ayuda a predecir la respuesta dental al movimiento de los

La
estti
es
un
camp
de
mec
que
exa
las
fue
de ecuacin:

que
acta
sobre
cuerp
en
repo
El
equ
est
es
Fig. 1-16 Rotacin:Lo rotacin puro ocurre alrededor del centro de Fuerzas horizontales

Co
se
an
la
su
dl f d
a
resistenciadel diente.

=O
Fuerzas transversales

=O
Las
leyes
de
New
dest
algu
de
los
con
Momentos (eje horizontal)

=O
funda
la
mec
Las
tres
leye
son
Momento (eje transversal)

=O
(so
fue
muigu
y
o
elno
co
sis
de
fu
L
f
v L F
sp1
u
oclusal (F1g. 1-16).

El
cam
de
mov
es
proest
ac
so
un
so
b
E m de
lar, pero no fijado a los incisivos; la Figura 1-17B muestra el
Equilibrioesttico
auxiliar del molar y se fija al segmento anterior (recubierto) de
tal manera que no est insertado en la ranura del bracket del

debel
m
ua i
t
mC1S1VO.
una aplicacin valiosa de las leyes de Newton de movimiento

kets
mal
aline
El
alam
debe
desv
o
aa
f cti
in
al anlisis del sistema de fuerza aplicada por un aparato orto- ser igual a cero. Por lo tanto, las fuerzas de intrusin vertical

aila
co
di
nc
L dm e
dntico.9,13,14
actuando sobre los incisivos deben ser contrarrestadas por las
fuerzas verticales de extrusin actuando sobre el molar. Para

evide
tanto
la
prim
com
la
terc
ley
de
mo La
Fig
1-
m
ot
si
cuaqpD
las fuerzas verticales, el estado de equilibrio se ve fcilmente.
1. Ley de inercia. Todo cuerpo contina en su estado de reposo

un
Las fuerzas verticales tambin establecen un acoplamiento

exa
ad
de
es
de
eq
o movimiento uniforme en una lnea recta a menos que se
le obligue cambiar por la fuerza ejercida sobre l.
2. Ley deaceleracin. considerar que son un acoplamiento entre bracket, ya que cada
nal a la fuerza motriz ejercida y se hace en la direccin de
una lnea recta en la cual se ejerce la fuerza. acoplamiento debe ser contrarrestado por otro momento igual
3. Ley de acciny reaccin.Para cada accin hay siempre una en magnitud y actuando en direccin contraria. Este momento
reaccin igual y contraria.
Para comprender la aplicacin de estas leyes a la ortodoncia, bracket, producido por fuerzas aplicadas por el alambre dentro
considere lo que sucede cuando un alambre se inserta en brac- del bracket o tubo. Esta direccin del momento obliga al molar

de que se ajuste a los brackets. Una vez insertado el alambre, se
Primero, el alambre y los dientes estn en reposo; el alambre no
se mueve y tampoco los dientes (aunque las estructuras perio-
dontales sienten una tensin que producir la reaccin biolgi-
ca necesaria para el movimiento dental. As se demuestra la ley
igual a la distancia entre los puntos de aplicacin de las fuerzas
verticales pares.
incisivos se inclinan entre s; las coronas se ponen en contacto
cerca del borde incisal, pero la inclinacin axial de los incisivos

-
 ala
lader
El
sis
yqui
equ
Elde
fu
Fig
1-1
Lare
fig
oc
ecom
mi
ala
pr
die
Enm
est
Est s
e
un
p
ln
ac
n
asu
p
se
sa
ac
eje
lo
sim
est
de
eqde
de
ap
L
as
so
ig
e
m
c
de
la
rd
c
e
p
pue
suc
co
m
a
pla
lad
b
to(
c
en
"V
1
el
para mantener la distancia entre los brackets y se inserta un

a fuerza horizontal sobre cada incisivo. Estas fuerzas actan

con
dif
de
mE
mc
en direcciones contrarias (forzando cada corona hacia la otra)

tru
La
fue
ve
po
da
pr
m e
y opuestos en direccin (los momentos que actan sobre ambos
dientes tienden a mover las races a nivel medio).

Diagr
a esqu
de
compun
arco
de
intru
AF
lcontra
incis
B
A
os
intru
activ
por
enla
o or
rco
desiguales dan por resultado sistemas de fuerza ms complejas,

del
tra
Lo
m de
bdl
o codos de remate, o el uso de resortes auxiliares de oclusin
espacial. Siempre que los momentos aplicados sean desiguales

sec
me
ha
po
la
co
a
en magnitud, deben estar presentes fuerzas "adicionales" para

fuerzas "adicionales" son verticales en direccin (extrusivalin-

eiLos
brack
gual
son
"figu
de
och
uni
mientos extrusivos del diente (dependiendo de la sobremordida
o erupcin de dientes posteriores y un aumento en la altura fa-
cial/dimensin vertical inferior) o un cambio en el plano oclu-
Fig.1-17
pasiva: el arco de intrusin se inserta en el tubo del molar, pero no sal. Determinacin del sistema completo de fuerza en equilibrio
ayuda al reconocimiento de estos efectos secundarios.
uninal segmento. Estando consciente del sistema de fuerza producida por un
aparato ortodntico en equilibrio ayuda a predecir la respuesta

dientes se pueden prever junto con los potenciales efectos se-

es mala, con divergencia excesiva de raz. Esta situacin puede
surgir con cierre inicial de un diastema de lnea media. Para
fines de demostracin asuma que los incisivos se inclinan me-
dialmente de manera igual y que los bracket se colocan exac-
tamente. Para enderezar los incisivos, se requieren momentos
cundarios negativos. Conocimiento previo de cualquier efecto
que ocurran estos efectos. Estos efectos secundarios no se pue-
den eliminar. Ellos deben ser tratados mediante diseos alter-
nativos o aparatos adicionales (es decir, el uso de aparejo) a fin
de anular o minimizar los efectos secundarios.

Fig.1-18Sistema de fuerzas de un arco de intrusin en equilibrio. Las fuerzas verticales (en azul) estn balanceadas por
el movimiento de inclinacin que acta en el molar (en roio)
 ,,m'Y"
-:"'-'",ht,'

, \-, Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

A xib
ltimo fuerzo
de tensin

o
...
..
al
:)
11. .
.......

El
m de
ela
es
la
pedl
r ea
lit : Mdulo de elasticidad= inclinacin
lit
al
..
'"..

de
produ
fuerz
parauna
cu
trata
orto
Los
alam
y un
ala
El
u
inh
de
alEae
up
o
Fig. 1-19 Cierrede

La
relde
cad ta
dl
diastema por inclinacin mesial de los incisivos,
Contacto en los coronas, pero excesivo divergencia de los races,
Sistema de fuerzas paro poner derecho o los incisivos, los fuerzas y Estiramiento/ deflexin
B
movimientos son equivalentes en magnitud y opuestos en direccin.

Un
ala
fle
deucp (
Fig. 1-20 Curva de estiramiento/fuerzo paro alambres de ortodoncia.
Vase el textoparo descripcinde los caractersticosde los materiales

alamb
para
el
uso
en
el
trata
Lo
fund
es
que
ten
uncu
em
(ma A
m m
demostrados.

Las
carac
mec
de
un me
fue
mat
se
dete
A
l
invpo
un
am
ry
dmfu
eal
Consideraciones del material

por
vario
facto
Las
prop
intr
son
cua
El
lmel
ta
ll
lp o
de la curva de esfuerzos unitarios. Representa la rigidez o fle-
Alambres y resortes ortodnticos
intrnseca de la aleacin, es decir, el mdulo de elasticidad es

mism
Las
propi
extr
son
cara
ma
Alambres de arcos, resortes y elsticos son los principales medios

cpic
del
mate
tal
com
el pr
dim
o
l
long
della
alam
a fu
pr
se
idce d
al mdulo es la proporcin carga-deformacin de un alambre.
los resortes son fabricados de una mirada de aleaciones.21 Acero

bre.
El
odon
pued
dete
esta
inoxidable, desde hace tiempo material estndar, ha sido unido a piedades intrnsecas como extrnsecas del alambre (dimetro,

un
alam
all
de
lm
elph ue
aleaciones de nquel-titanio, 22aleaciones de titanio-molibdeno, longitud, condicin de carga, etc.).
23y una variedad de otras aleaciones. Comprensin de las carac-

La
ca en
ua l
tersticas bsicas de los materiales es esencial al seleccionar los lo bajo) en el rango elstico, mientras que un alambre rgido

alamb
El
diagr
de
esfu
unit
rela
la
car
los alambres acten como resortes en ortodoncia clnica.

curva
la
regi
elst
y
lregi
pls
La
a
regi
els
el
mase
pu
ac
m ql
a co
alto con fuerza mayor por unidad de desvo.

es
porci
linea
la
curv
La
defo
del
mat
en
inherentes del alambre. Estas propiedades se determinan por la

La
resa
lte
fin
da epd
l
composicin del material a nivel mo1ecular o cristalino. Variacin fuerza producida, es el punto en el cual cualquier fuerza mayor

ma
origin
con
remo
de
la
tens
(car
dist
cur
(en
el
lm
pl
E
lte dfq
de las propiedades intrnsecas altera la naturaleza de la aleacin producir deformacin permanente en un alambre. Tcnica-

del
mater
ms
all
del
lmit
els
da
por
resu
def
pue
mente es un punto difcil para medir con exactitud. Para fines

maci
perm
mate
es sop
deci
el
mat
cam
la un
mL re
se mide 0.1% de la deformacin. Ms all del lmite elstico

est el lmite plstico. Se necesita distorsin o desviacin de

fra
yeala
se
ro
plecem
Las caractersticas fundamentales describiendo las propie-
dades del material se representan por la curva de esfuerzos uni-
un alambre.
tarios o de carga-desvo (Rg.1-20). Unas cuantas caractersticas
claves de esta curva expresan las caractersticas clnicas de un
elstico representa el lmite elstico del alambre. Esta caractersti-
o fuerza (tensin) ejercida sobre el materia! con la deformacin ca es til clnicamente porque determina la cantidad permisible
(tensin) de aquel material. Se pueden describir dos reas de la de activacin de un alambre o resorte. Alambres con lmites

lmites menores.

esta regin es temporal-es decir, el material retornar a su for-

tencia final de tensin muestra un debilitamiento del material.

forma. Alambres y resortes ortodnticos se usan generalmente Si un alambre se desva bastante lejos, se alcanza el punto de
en la regin elstica para el movimiento dental.
es
el
salto
de
regre
del
delmate
(A
mater
La
curvaale
men
que
el
clnic
impo
caracde de
ala
En
pun
de
de
m
carg
dicion
intrn
como
extr
El
dim
del ve
de
pr
m
alam
Un
enf
elsti
de
un
alam
son
ms
imp m
el
ot
sob
la
ale
Ge-de
al
y
du
s
pa
ev
d
bdl
sec
me
la
et
t(d
r
.

efic
del
tra
U
et
re
la
mn
regresar a su forma original despus de eliminacin de la carga
tamaos de alambres, diferentes mdulos ortodnticos permi-

fracaso se alcance). ten el uso de alambres de gran dimensin que aprovechan mejor

(pr
ord
La
ca
b
de
be
d
Cada una de las caractersticas mencionadas de la curva de la prescripcin de brackets progresando a travs de materiales

Tasas
de
carga
infer
se
asoc
gen
esfuerzosunitarios se determina por las propiedades intrnsecas
mensin fueron las propiedades del material del alambre, lo que
se convirti en la caracterstica bsica a la hora de su seleccin.

ord
La
an
de
br
su
po
so
l
cin para un alambre individual se determina tanto por las con-

En
terapi
aparame
fijos,
los
brac
y
t
sonver
la
m
los
medde
br
uboy
ad
r u
a
longitud y condicin de carga todos afectan las caractersticas desva mucho del elemento tcnico del tratamiento fuera de la

princi
de
ajusta
las
fuerz
activ
con
los
dien
La
ma-
de carga-desviacin de un alambre. Para movimiento dental las torsin de alambre tradicional hacia la ciencia de materiales y la

ling
(to
co
mi
a
la
ra
en
su
in
seleccin y colocacin del aparato (prescripcin de bracket).

tos
origin
canto
desa
por
Edw
H.
ng
en
neralmente disminucin del dimetro del alambre da por resul-

los
comie
1900
Un
avan
espe
nota
el
tado ndices de carga-desviacin reducida. Aumentando la ar- cir, movimientos de primer, segundo y tercer orden) ayuda a la
cada del alambre tiende a disminuir la tasa de carga-desviacin.
Aumentando la longitud del alambre aumentando la distancia clusin con el nfasis principal hacia un plano a la vez. Primero
entre bracket es un mtodo comn de aumentar el lmite de se corrigen las rotaciones de los dientes respecto a la vista oclusal

efic
del
tra
El
de
de
no
fi
e
l
d o
activacin, as como disminucin de la tasa de carga-desviacin.

sobre
el
tema;
estos
dise
se
desc
amp
com
sin es su anchura mesiodistal. Ajustando un alambre flexible en
con constancia de fuerza mayor sobre el lmite de activacin. el bracket facilita el control rotacional. Segundo, se alcanzan nive-

Fund
el
brac
orto
act
un
lacin oclusogingival y paralelismo mesiodistal de la raz (segundo
Brackets
ortodnticos

fuerza
sobre
los
dient
Los
de
tipo
late
util
me
dim
so
m
ef
en
e
e
t
del alambre contribuyen a obtener estas correcciones. FInalmente,
se usan alambres rectangulares para expresar acoplamientos buco-

sob
los
bra
qu
los
ala
de
m
d L
yora de los diseos de brackets pueden remontarse a los apara-

adecuadas de tercer orden. Aunque no necesariamente suficiente

ala
de
arc
m
gr
a
fpr
la
in
i
bracket bsico de canto ocurri con la introduccin de Andrew para resultados ptimos, la atencin cuidadosa a las posiciones de

La
ranur
en
el
brackdel
die
origipa
el
cu
later
est
se
encse
co
el
br
Eu
p
del aparato de alambre continuo. Desde entonces muchos los bracket sobre cada diente, y progresin a travs de una selec-
cin de alambres de diferentes tamaos, dimensiones (redondo
otros han introducido mejoras en los conceptos de alambre
frente rectangular), y/o aleaciones, con frecuencia aumentan la

sin
distin
del
dient
al
cual
se
ajus
El
con
trid
continuo, dando por resultado una gran cantidad de variaciones

y
m(C
en
la
fa
d
a
e
de la colocacin de bracket pueden incluso conducir a movimien-

Un
com
de
el
o
rlio
aparatos preajustados.
tos negativos debido a errores en la posicin de brackets.
asa, es decir, es el mecanismo a travs del cual el odontlogo su- Una consideracin importante en la seleccin de la prescrip-
cin de bracket es la "snugness" de ajuste de alambres rectan-

Los
apara
preaj
difie
de
los
brac
late
jeta alambres, resortes, elsticos, u otros dispositivos que ejercen
gulares en las ranuras. Alambres cuadrados o rectangulares de

ref
est
(la
ela
de
to
se
ma
1L
una ranura de alambre rectangular que permite la aplicacin

bre.
Las
angul
espec
las
ranu
del
plan
oclu
de una combinacin de fuerzas mltiples, simultneas (es de-
diseos de bracket con valores menores de torque requieren

sal
se
determ
por
la
presc
del
apar
El
ap
de
cir, acoplamientos), dando a los ortodoncistas un grado alto de
control clnico tridimensional.

brack
ylcoloc
sobre
ala
curv
alam
Un
des
tra ms o menos perpendicular a la superficie facial/labial del adicional de estos conceptos, la atencin se dirige hacia la se-
leccin de prescripciones de bracket en base a las necesidades

ta
un
aum
de
14
en
rig
diente. Adems, la profundidad de estos brackets era constante,
individuales de pacientes y diseos con ayuda de computadoras
mensional del movimiento dental se alcanz por torsin precisa
del alambre. Inclinacin bucolingual requiere curvatura de tipo
basado en el dimetro revela el efecto del tamao del alambre
torcional en el alambre rectangular para generar el torque nece-
sario para este movimiento. sobre los valores de fuerza relativa que los alambres expresan
sobre los dientes (FIg. 1-21). Para los fines comparativos, alam-
estndar bsicamente por incorporar caractersticas de diseo bres de dimetros de 0.014" y 0.016" se usan como puntos de
con miras a reducir o eliminar la necesidad de doblar el alam-
elasticidad de un alambre vara con el cuarto poder del cambio
en dimetro ([d/2d]4). Por ejemplo la rigidez y por lo tanto los
alambre continuo introducido por Andrs, enfatiza el diseo de niveles de fuerza aplicada aumentan 71% cuando se mueve de
un alambre de 0.016" a un alambre de 0.016", mientras que
rrolloclave,pero independiente en la tecnologa ortodntica que moverse de un alambre 0.016" a un alambre de 0.020" represen-
mejor el uso de brackets preajustados fue el uso de diferentes
 -O
06R
da1
12 Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

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ala
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a
m
0.014 0.016 0.018 0.02 0.022 0.024
Dimetro del alambre (pulgadas)

nivele
de
fuerz
a
1
g.
La
mag
de
la
fuer
ye
37
aum
l
Fig. 1-21

con
ande
ale c
pora descripcin de detalles.

La
me
de
cad
fue
frip
rel
ma
s
m
d l
L
no ocurrir movimiento adicional (hasta que las reacciones bio-

El
papel
del
alam
ortod
en
el
trata
es
act
rigidez o elasticidad relativa de un alambre. Una consideracin es el producto de la magnitud de la fuerza multiplicada por

como
un
resor
y/o
una
gua
La
fuer
requ
par
des
importante es la magnitud de la fuerza del alambre usado pa-

El
coe
va
de o
ra la comparacin. Por ejemplo si la fuerza de un alambre de

activa
que
prod
el
mov
del
dien
En
el
lm
0.014" es de 50 g, un aumento de 71% solamente aumenta la sobre el alambre continuar hasta que el momento de torsin

sin
sobre
el
apoyLa
ma
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Una
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la
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fac
sup
en
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La
fu
des
in
f
r d
o
r
d
bargo, aumentando el dimetro del alambre de 0.018" trae los mento de torsin del alambre se determina por las propiedades
del alambre (es decir, tamao del alambre, aleacin, distancia
deseado en la fuerza debera considerarse cuando se aumenta la

pro
moA
m qu
se
u
la c
o
entre brackets). Si el alambre es de muy poca rigidez, se desviar
dimensin del alambre.
de un alambre muy rgido, ocurrir poca o ninguna desviacin.
Naturaleza del movimiento dental Desde este punto el bracket se deslizar a lo largo del alambre.

A
m
que
se
incli
el
brac
cont
el
alam
edi
El
El
an
de
la
sit
clen
oept
a lo largo del alambre ortodntico
fuerza de friccin equivale al producto de la fuerza normal (la fuer-
za empujando las dos superficies juntas) yel coeficiente de friccin.

el alambre en la muesca del bracket proporciona la energa de perficies en contacto y la presencia de lubricacin y es diferente en
situaciones de esttica (sin movimiento) y cintica (movimiento).
elstico, la tensin dentro del alambre es la recproca de la ten-

interacta e influye en la respuesta clnica. la fuerza aplicada, disminuyendo la fuerza efectiva que acta para
Imagine un alambre de arco en la ranura de un diente con
bracket. Usando un elstico o resorte de espiral estirado, se apli- rieles para deslizar los dientes en posicin, no se puede eliminar la
ca una fuerza a nivel de bracket, paralelo al alambre. Esta fuer- friccin. Reduciendo ya sea las fuerzas normales o los coeficientes
za empuja al diente, haciendo que se incline, segn lo descrito. de friccin disminuir la fuerza friccional.

bracket ejercer fuerzas sobre el alambre, y el alambre ejercer bastante compleja. Sin embargo, se pueden derivar varios con-
fuerzas iguales y contrarias sobre el bracket. Debido a que el ceptos clnicos tiles. Para deslizamiento efectivo, alambres ms
diente est restringido por las estructuras de apoyo periodontal, rgidos evitarn mayor inclinacin que alambres ms flexibles
(asum
carac
lassupe
deigua
fuerza
del
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hasta
que
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fric
u
El
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Est
m
se
us
co
Lvd
uae
Constancia defuerza es la consistencia de la fuerza aplicada
zar alambres muy flexibles, se deben usar fuerzas muy ligeras tipo sobre el lmite de activacin del aparato. Para movimientos den-
retraccin a fin de mantener el control de inclinacin axial. Para tales a largas distancias, es deseable con frecuencia continuidad
condiciones similares un bracket ms ancho ejercer fuerzas nor- completa de los niveles de fuerza. Se puede obtener constan-

Un
ala
de
gr
se
tra
pm
males menores comparado con un bracket estrecho; por lo tanto, cia de fuerza reduciendo la proporcin de carga-desviacin en
una o ms de las siguientes formas: (1) reduciendo la seccin
FInalmente se debe considerar el efecto de la movilidad del transversal de un alambre, (2) aumentando la distancia entre
los bracket; (3) incorporando asas en el alambre; y (4) usando
aleaciones de memoria.
entreel alambre y los lados del bracket, tcnicas de ligadura y
la movilidadinherente del diente dentro del ligamento perio- Reduccinde la seccintransversaldel alambre

La
atenc
ortod
ideal
alcan
obje
de dis
al
au
el
ra
de
ca
trata E
p
dontaltodos contribuyen a alterar la interface alambre-bracket

prede
indiv
espe
Los
tres
prin
y por lo tanto conducen a cambios frecuentes en la condicin de pequeo dimetro es que la flexibilidad alivia la ligadura
de carga. Masticacin y mordedura producen una forma de en los bracket, especialmente en las primeras etapas del tra-
vibracino jiggling (tintineo) de los dientes, potencialmente tamiento de dientes mal alineados. Sin embargo, a menor sec-
rompiendoo descontinuando el contacto instantneo del alam- cin transversal del alambre, menor control expresado sobre un
bre y el bracket. Siempre que ocurra esto, el efecto de friccin diente en tres planos espaciales.
se pierde,y el diente est libre de moverse de acuerdo con las

Un
dis
gra
en
br
die
cn
fuerzasque actan sobre l (incluyendo las fuerzas ortodnticas compromiso de bracket y control en la posicin del diente, pero
y laslimitaciones del apoyo periodontal). al mismo tiempo el ndice carga-desviacin y la magnitud de la
fuerza generada puede ser demasiado alta. Seccin transversal

del
die
La
lon
de
al
da
prme
Consideraciones en el diseo ms grande y alambres rectangulares (laterales) permiten ex-
presin mayor del control tridimensional diseado en bracket
de aparatos modernos. Pero al aumentar la rigidez, el margen de activacin

porciona excelente control en las etapas finales del tratamiento

componentes del tratamiento son: (1) diagnstico-identifica-
cin de los problemas especficos del paciente que requiere el
tratamiento; (2) Planificacin del tratamiento- estableciendo
cuando se requieren movimientos dentales pequeos, detalla-
dos. Alambres de grandes dimensiones tambin se pueden usar
para anclar unidades en las etapas tempranas del tratamiento.

objetivos de tratamiento que identifican objetivos precisos para

Aumento de la distancia
entre bracket
el resultado del tratamiento; y (3) suministro del tratamiento
- el curso de accin (tratamiento) seleccionado que se dirige a

La
magn
de
fuerz
es
la
"lige
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m
lacom
pa
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la
pr
fuer
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los problemas del paciente y se enfoca hacia la satisfaccin de los desviacin y ayuda a proporcionar magnitud de fuerza constan-

El
tratam
ideal
requi
fuerz
que
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denci
fue
la
uninc
l-de
as
en
el
si
aL
objetivos individualizados. Estos componentes implican que pa- te, proporcionando mejor control direccional del movimiento
cientes diferentes requieren tratamientos diferentes, es decir, un
diseo de aparato (prescripcin de bracket, secuencia de alambre flexibilidad del alambre. Muchos bracket y diseos de resortes

trmin
"fuer
ptim
Una
ptim
es
men
de arco, etc.), no solucionar todos los problemas del paciente. auxiliares se integran en mayores distancias entre bracket para

que
move
un
dient
a
lposic
dese
a
eneltiem
Aplicando los conceptos de biomecnica a la seleccin y diseo alcanzar constancia de fuerza mejorada. Una aplicacin prctica

posib
ysefecto
iatrog
Desa
in una
me-
de los aparatos ortodnticos mejora la precisin del tratamien- del principio de gran distancia entre bracket es evitar los o el
toY Ningn diseo o prescripcin de bracket puede proporcio- diente en necesidad de mayor movimiento usando un resor-

visto
magn
de
fuerz
tan
pequ
com
2gprod
nar automticamente objetivos de tratamiento individualizados. te simple o un cantilever de un tubo auxiliar sobre el primer
Solamente los ortodoncistas pueden controlar las caractersticas molar.
especficas del sistema de fuerza usada en el tratamiento.
Incorporacinde asasen el alambre
Consideraciones
especficas Antes de introducir las aleaciones de memoria, uno de los m-

mite apropiado para producir una respuesta biolgica eficiente
sin efectos secundarios perjudiciales. Frecuentemente se usa el
dicin exacta de la fuerza ptima elude la determinacin.25
movimiento de dientes,26mientras que las fuerzas del aparejo y
de los aparatos ortopdicos con frecuencia exceden 500 g.
mayora de las asas usadas en ortodoncia son asas simples, que
solo aumentan la cantidad de material de alambre, con lo cual
reducen la proporcin de carga-desviacin. Sin embargo, para
un sistema de aparato prctico biomecnicamente, es impor-
tante comprender el diseo de asa para reducir efectivamente
Se ha la proporcin de carga-desviacin y deformacin del alambre.
Con una forma de asa diseada cuidadosamente y colocando
ms alambre en el rea de la deformacin de asa, se puede au-
mentar la eficiencia de asa.
-

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l - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Aleaciones de memoria

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1-22A-D muestran cuatro inclinaciones diferentes de los inci-

mo
se
indic
antes
la
relac
mom
dete
el
Uno de los avances ms importantes en la prctica de la orto-
doncia clnica en los ltimos 15 aos ha sido la introduccin de sivos centrales: inclinacin ideal; recta; considerablemente en-

Un
eje
de
un
ap
usep es
d
efectivamente la proporcin de carga-desviacin.22 Ahora los

se
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el
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La
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un
mo
alambres de aleaciones de memoria de grandes dimensiones se

atr
El es
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s
yor el momento que mover la raz hacia la lengua y la corona
tiene un mdulo considerablemente menor de elasticidad que
fuerza y la cantidad sean similares, el tipo de respuesta dental

die
anLa
m
dieb
los alambres de acero inoxidables. Una reduccin en el mdulo

tal.
En
much
situa
clni
se
prod
el
por
de elasticidad se traduce en reduccin de casi 1:1 en la carga-
podra ser bastante diferente.
1-22D muestra que una fuerza in-

fue
mi
aula
codl
f E
pa
d
desviacin del alambre del arco.

Alainversa,lafigura
trusiva vertical aplicada a incisivo muy inclinado hacia la len-

El
punto
de
aplic
de
la
fuer
es
muy
imp
sin
gua tendra momento contrario al comparar con los momentos

nac
ax
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perlo
mein
E
m s
d
fum
del momento establecen una relacin de momento/fuerza. Co-

dame
en
el
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El
pun
de
fuer
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adems inclinara el incisivo hacia la lengua en vez de mejorado

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po
la
di
deti
lcbL
E
tipo de movimiento del diente. Una fuerza pura aplicada a la ya que la lnea de fuerza es lingual al centro de resistencia de
los incisivos.

to
denta
Las
fuerz
actu
audist
del
cen
de b
naes
tp
to
lo
corona del diente o bracket produce una inclinacin "no con-
trolada", dando por resultado que la corona y el pice se mue-

puro (acoplamiento) rota un diente alrededor de su centro de auxiliar para intrusin de incisivo y/o inclinacin molar hacia
resistencia. Se debe aplicar un momento y fuerza combinada
simultneamente para alcanzar otros tipos de movimiento den- Ejerce una fuerza vertical a travs de un "punto de unin" a los

la combinacin de alambre-bracket, mientras que la fuerza se la zona de activacin, con lo cual se reduce la magnitud de la
obtiene del elstico o resortes.27
la aplicacin de la fuerza puede variar dependiendo de la incli-
embargo con frecuencia se pasa por alto, la consideracin fun-

y la direccin de la fuerza relativa al centro de resistencia del la inclinacin hacia atrs actuando sobre los molares equivale
diente tienen un efecto significativo sobre el tipo de movimien-

resistencia generan momentos de fuerza, potencialmente pro- figura 1-23 muestra un diseo cantilever para extrusin de un
duciendo movimientos indeseados de los dientes. canino impactado del maxilar.

siva
en
un
incis
con
AIaxia
nor
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B
Isob
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Iin
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Inin n
AB
Fig. 1.22 Efecto de inclinacin axial y localizacin del punto de fuerza, aplicado al movimiento del diente. Fuerza intru'

lingualmente.
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LE
c
L
l
c e As un momento de la fuerza producida, tiende a inclinar dis-
talmente las coronas. Adems, el vector de fuerza se puede des-

vertical es extrusivo (dirigido hacia la parte inferior) y la fuerza

horizontal es distal (dirigida hacia la parte posterior).

Consi
biom
tamb
son
tile
en
la
com
tan
par
en
el
tra
orL
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de accin pasa a travs del centro de resistencia estimado. Por

parac
de
apare
cervi
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occi
(altu
La
l-
vertical y horizontal de la fuerza son distales (dirigidos hacia
parte posterior) e intrusivo (dirigido hacia la parte superior).
Aunque ambos aparatos son aparejos, sus caractersticas
biomecnicas son bastante diferentes. Dependiendo de los re-
querimientos particulares del tratamiento de un paciente, se
puede seleccionar cualquiera de estos diseos de aparatos.

Resumen
Fig.1.23 Fuerzode tipo contileverporo lo extrusinde un canino

1.-
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Los principios biomecnicos explican los mecanismos de ac-
cin de los aparatos ortodnticos. Ellos son de vital impor-

11.
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19wto
cognitiva de los conceptos biomecnicos en el suministro de

2.-
Tann
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CJ.
Mom
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rati
nea de accin de la fuerza producida por un aparejo cervical se atencin ortodntica, puede ser beneficiosa para alcanzar trata-

and
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cente
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OrtmA
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encuentrainferior al centro de resistencia del malar y/o maxila. miento eficaz y efectivo.

3.-
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l objetivo de este captulo es examinar las relaciones comprensin de los principios biolgicos subyacentes que
entre biomecnica ortodntica y los procesos biolgicos determina el movimiento dental.
E
afectan la velocidad de movimiento dental, consideraciones de Movimiento dental

Los
com
flu
de
de
P u
p
anclaje, causas de recadas y resorcin de las races. Todos los
principios biolgicos relevants subyacentes al movimiento
Respuestas clnicas

que
act
sob
los
die
La
md
l
re
da
Cinticadelmovimiento dental ortodntico

resultante de cambio dinmico en las formas y composicin Desde la perspectiva clnica el movimiento ortodntico dental
tiene tres fases definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase de
retardo; y (3) fase lineal y de aceleracin (Flg. 2-1).

do
son
erupc
de
dient
prim
ysas
com
uce
y peridenta1 (dentina, cemento, ligamento periodonta1 (PDL),

yel huevo a1veo1ar) todos tienen mecanismos de reparacin y

se adaptarn bajo las fuerzas normales de los aparatos orto- pus de la aplicacin de fuerza es casi instantnea (en una frac-

to
inic
com
de
mo
de
ne
(F
2L
e
cin de un segundo) y refleja el movimiento inmediato del dien-
reas localizadas de "presin" y "tensin" en los tejidos adya-

que
el
m
Yo
PD
es
men
aq
centes a los dientes y las respuestas subsecuentes satisfacen los son generalmente previsibles por los principios biofsicos y ge-
principios de la ley de Wo1f de remo delacin sea.1 Cuando neralmente no implican cantidades extensivas de remodelacin
los ortodoncistas usan aparatos fijos para aplicar fuerzas a o deformacin de tejido del hueso a1veo1ar de revestimiento.2
los dientes, se anticipa movimiento dental previsible. Esto
se acompaa por aumento transitorio de la movilidad dental importante en la transmisin y amortiguamiento de las fuerzas
y, ocasionalmente, evidencia radiogrfica de leve resorcin de
raz. Odont10gos experimentados esperan que ocurra una desplazamiento tambin depende de la longitud de la raz y la
cierta cantidad de recada despus del tratamiento ortodntico. altura del hueso a1veo1ar,los cuales son factores que determinan
Otros tipo de migracin dental natural comnmente encontra- la ubicacin de un centro de resistencia del diente y el centro de
rotacin (vase Captulo 1).4,5Por ejemplo la prdida de hueso
cambio mesia1 o dista1 de dientes. Estos procesos fisiolgicos alveo1ar da por resultado un centro de resistencia ubicado ms
no son necesariamente estimulados por seales biomecnicas. apica1mente,10 que afecta la naturaleza tanto del desplazamien-
Raras veces los dientes no logran hacer erupcin o moverse
en respuesta a fuerzas (es decir, anquilosis). Cada uno de estos es otro factor que afecta el desplazamiento. Se ha demostrado
hallazgos clnicos comunes, se pueden explicar con una mejor
 nicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

ABL
Fig.
2.1
Fases
de
mov
orto
del
dien
La
cls
cur
Retraso
o
e
.~E
~
S
o
:2: Aceleracin y
lineamiento

cuand
el
hueso
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en
proc
de
rem
El
tiem
" Desplazamiento

Tiempo (- 30 das)

en
el
PDL
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los
adul
cir
la Fig
2.2
El
Esto
sugi
quegr
de
esto
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red
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biol
del
PDL
y
a
reta
el
mo
s
tiene tres fases: un desplazamiento inicial que reflela las propiedades

denta
adu1
La las
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capa
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alt
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al
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V d
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viscoelsticas de las estructuras de soporte del diente, un periodo de

dient
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(L
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dent
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la
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la
p
retraso o retardo, caracterizado por el no movimiento y un periodo

cen
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rot
(C
ha
la
ce
(a
y
lca
post-retardo con movimiento lineal del diente. Movimientos mnimos

ticida
del
y
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el
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res(x
8
Smc
L
del diente ocurrendurante las 2 primerasfases y la mayora de los

en
alt
hu
al
puaaC
y
a
C
(=
movimientosdel diente ocurrendurante la aceleracin y fase lineal,

Fase
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cicl
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or-
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L
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lineal es considerablemente individual debido a las diferencias biol-

hu
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gicas y mecnicas de cada caso.

dient
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p
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TK
adolescentes, y esta diferencia en propiedades biomecnicas se

vante
como
la
fuerz
relat
aplic
por
unid
rea
Dep
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Y,
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M
BeJ
M
correlacionan con un nivel de tensin equivalente o algo mayor

diend
de
comp
loca
del
PDL
pue
hab
ya
sea
Am
J
libertad sin viscoelasticidad del aparato del liga-
mento periodontal (desplazamiento), esta afectado por la longitud de

do
fuerz
exce
altos
En
caso
de
bloq
par
los
me
la
ac
prde
la
cdP
y
p
derablemente menor al final del movimiento dental. 7

todntico dental se caracteriza por la ausencia de movimiento

mien
denta
que
es
ms
lento
para
com
emp
pus
de des
aprox
1-2
sem
Enm
rp
cuaen
in
j
situqeaN
o
Durante este perodo no hay movimiento dental pero ocurre re-
modelacin extensiva en todos los tejidos de revestimiento del de desplazamiento en los dientes sern determinados por el cambio
en la posicin del CRe, producido por cambios en la altura del hueso

iniciales del diente asociados con la longitud de la raz a la altura de los huesos
(1) oclusin parcial de los vasos sanguneos en el rea; o (2) una alveolares. Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 66-711.
oclusin absoluta de los vasos sanguneos cuando se han aplica-

vasos sanguneos que suministran nutrientes al rea tienen la ca- Se ha demostrado que el envejecimiento afecta considerable-
pacidad de adaptarse al nuevo ambiente y pueden experimentar
angiognesis para evitar reas ocluidas. Sin embargo, completa movimiento dental, particularmente durante la fase de retraso.8
oclusin del flujo vascu1ar conduce a necrosis temporal del rea Sin embargo, algunos estudios sobre el movimiento molar en
inmediata y sigue una senda completamente diferente del movi- modelos de animales han demostrado movimiento dental inicial

una vez que el movimiento dental haba alcanzado la fase lineal,

los cambios estructurales y biomecnicas inician una cascada de la velocidad del movimiento dental llega a ser igual en ambos
mecanismos celulares requeridos para remodelacin sea. grupos. Esto indica que el aumento observado clnicamente en

.
Fase
de
acele
y
l La
denta
se
apoyo
y
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a
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co
c
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c
so
U
"
y
p
1
el tiempo del tratamiento ortodntico para adultos se puede
atribuir bsicamente a la fase de retraso antes del comienzo del
Mecanismos Bio1gicos en c1 Movimiento

dad celular (Fig. 2- 3A). Adicionalmente se reconoce que fuerzas

muy bajas producen velocidades bajas de movimiento dental

vimie
Gran
fuerz
ms
100
g
utan
no
pu
enser
co
un
in
e
sadl
e a
que las fuerzas mayores (Fig. 2-3B)

ra
de
ra
y
e
hu
alv
El
pu
de
l u
f
movimiento dental, pero la velocidad de migracin es igualmente hasta un umbral ptimo

eficiente una vez que comience el movimiento dental. 9 especfico. Exceder esta fuerza ptima no produce velocidades

va
sigue
siend
impo anq
clni
La es
tra
loc
den
dife
en ex
gra
tal
co
av
o
iE
c
hd
t
n
a
l
mea
puesta de osteoclastos de resorcin sea despus de activar los
aparatos ortodnticos indican que cuando ocurre la reactivacin
Anquilosis

en
el
captu
Tan
com
la
mag
sin
emb
de los aparatos durante la aparicin de reactivacin de osteo-

go,
es
la
inclin
de
la
aplic
depro
alv
fuer
El en
pa
rgi
de en
cr
L
pc
clastos, se pueden reclutar inmediatamente un segundo grupo
de osteoclastos. Esto produce inmediatamente, considerable

magnitud de la fuerza afecta directamente la velocidad del mo-

un
estado
sensi
De
mane
inve
la
aplic
de
fuer
terapia ortodntica convencional para retraer los caninos han
demostrado que producen una fase de retraso de hasta 21 das directa de la capa de cemento al hueso cortical del alvolo den-
antes del movimiento dental. Fuerzas inferiores pueden inducir tario. Aparte de la anquilosis idiomtica, la causa principal de
traslacin dental sin una fase de retraso a velocidades que toda-

las velocidades de los movimientos dentales se pueden explicar brana periodontal dando por resultado una fusin directa del
por las diferentes respuestas biolgicas (resorcin frontal versus hueso alveolar con el diente. Las consecuencias de esta condi-
resorcin debilitada paulatinamente) discutidas posteriormente cin incluye resorcin progresiva de la raz con el reemplazo por
hueso (resorcin de reemplazo) y detencin de crecimiento del

fuerza tiene mayor influencia sobre la velocidad del movimiento dientes permanentes sucedneo s perdid~s congnitamente ex-

dental ortodntico que la magnitud de la fuerza.l2 Fuerzas leves hiben de manera caracterstica infraoclusin y sobrerretencin
continuas son mucho ms conducentes a movimiento dental de dientes deciduos anquilosados.14 Anquilosis parcial tambin
ortodntico porque el sistema biolgico celular permanece en puede ocurrir cuando solo reas limitadas de los dientes se fusio-
nan al hueso. Si estas regiones localizadas de unin hueso-diente
intermitentes crea un ambiente fluctuante de actividad/inactivi- se pueden superar con la aplicacin de suficiente fuerza, el resto

6 6 6

5 5 5
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S
~4.Q
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10cN
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CL
8 2 8 2 8 2

o o
o 20 40 60 80 100 120
OBO
40 60 80 100 120 40 60 80 100 12
20 20
e
O
Tratamiento (dios) Tratamiento (das) Tratamiento (das)
A
~
Fig. 2-3 Curva del tiempo de poro el movimiento de un premolor en un perro sabueso, el modelo expe- desplazamiento

rimental demostr que las ligeras fuerzas continuos de (25cN) son ms efectivas en el movimiento de los dientes que los
fuerzas discontinuas A, y
fuerzascontinuosde25cNproducenmovimientosmayoresde10cNenunanimalB,mientras
en otro animal las

individuales y un efecto plateau en el animal.

(ReproducidaconpermisodevanLeeuwenElMalthaJC,KuijpersJagtmanAM.ligeromovimientodeldienteconfuerzascontinuasy
discontinuas en perros sabuesos. Eur J 1999; 197 468-474)
de
los
dient
que
Lano
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PDL
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20

BiomecnicasYoOrtodonciaClnica
lap
va
hip
co
y
n tC
patrn normal de remodelacin de tejido y movimiento dental. en casos multidisciplinarios, los implantes y otros aparatos fi-
jos de restauracin deben y deberan incorporarse en el plan de

El
ancla
denta
es
un
trm
apli
al
min
a
Principiosde anclaje en ortodoncia tratamiento para usarse como unidades de anclaje durante la
ortodoncia.

estruc
seas
alveo
de
apoy
La
sigu
sec
trat
mover los dientes. Para algunos casos,la intencin del odontlo-
Respuestas histolgicas

biol
a
lespec
fuerz
ortod
as
El
ancl
den
pue
ser
go puede ser la de mantener la posicin de algunos dientes en el

El
cur
m
ob
de
md
f ei
arco, o usar grupo de dientes formando una "unidad de anclaje"
para servir de base para empujar o forzar otros dientes. Se usan revestimiento con o sin evidencia histolgica de la lesin tisular.

para
mejo
resis
el
mov
oaEn
gen
mb
varios tipos de anclajes en ortodoncia: (1) aparatos de anclaje

hue
alv
se
en
en
un
cr
Ecst
extra bucal (por ejemplo, aparejos) donde se usan estructuras es- tal durante la erupcin fisiolgica, cambio o recada es mediada
por los procesos patolgicos.15-17 Sin embargo, la mayora de los
que estn integrados en el hueso y por 10tanto son extremada- estudios sobre el movimiento dental ortodntico han descrito

de
ost
la
v
qu
ya
ha
to
la E
f
mente estables; y (3) anclaje dental, que es esencialmente la pre- procesos patolgicos en lugares de compresin, incluyendo co-
paracin y consolidacin de dientes en unidades para empujar o
forzar el resto de los dientes.
bios hipermicos no estn restringidos a los tejidos periodonta-
les adyacentes para compresin, pero tambin han sido descritos
intencional de la migracin de dientes especficos a travs de varios en espacios adyacentes a mdula sea y la pulpa dental.

tale
co
pr
re
co
la
h p
de anclaje dental ya que se basa en la premisa de adaptacin Movimiento dental sin lesin

eru
de
no
y
e
la
ce Ln
c
mayor, ya sea aumentando el nmero de dientes consolidados
intra alveolar dental. Cuando la corona de un diente completa

El
movi
de
dient
con
reso
fron
ocu
a
l
3-os
en la unidad de anclaje o por angulacin intencional de dientes
la mineralizacin y comienza su proceso de migracin por el
ral, los dientes con mayor rea de superficie de la raz tendern
corporalmente por un esfuerzo combinado de resorcin sea os-
a moverse menos cuando se usen para mover dientes con menor
teoclstica a 10 largo de la senda de erupcin y formacin sea

ocurr
la
resor
debil
paul
En
este
cas
la
rea de superficie de la raz. Esto ocurre porque la habilidad pa-
ra resistir el movimiento est relacionada directamente con las
que limita la velocidad de la etapa ms temprana (intrasea) de
fibras periodontales y el rea de superficie sea que toma parte
en resistir el movimiento dental. Cuando las fuerzas son leves la erupcin dental es la resorcin sea y la erupcin puede ser

de
un
die
en
el
ar
co
E
ad
er u
y estn distribuidas a 10 largo de grandes reas superficiales, la acelerada o retardada por la aplicacin local de factores que alte-
compresin sobre estructuras periodontales subyacentes condu-
ran la velocidad de actividad osteoclstica.18 Ciertas hormonas,

ancla
influy
tanto
la
mag
de pen
fuer
aplide
la
ub
com
el de
co L
cen a una oclusin vascular parcial del sistema y una isquemia
transitoria. Aunque limitada, todava hay oxigenacin en el rea, (PTHrP), se ha demostrado que es crucial en los procesos de

im
cso
su
l
m E
e
permitiendo al microsistema adaptarse y reclutar nuevos vasos
ciones sistmicas patolgicas con PTH/PTHrP disfuncional o
sanguneos para que ocurra el comienzo de la resorcin frontal.
sus receptores anlogos pueden conducir a impedir la erupcin
4 das. Sin embargo, cuando ocurre hialinizacin del hueso en normal de dientes y a inhibir la cementognesis normal.
Cuando se hace erupcin dental en la cavidad oral, y an

die
de
m E
c
al
s au
reas de compresin periodontal durante la aplicacin de fuerza,
hay un significativo retardo del movimiento dental mientras que a 10 largo de la vida, hay una tendencia natural de los dientes
a continuar movindose a 10 largo de la senda de menor resis-
tencia hasta que ellos finalmente encuentran un obstculo de

do
qu
de
15
d
de
hi
ePe
resistencia al movimiento dental se debe a completa oclusin
resistencia. Usualmente esta barrera viene en forma de contacto

unida
de
ancla
denta
as
com
el
uso
de
apa
de
anc
vascular en el rea de compresin causando necrosis localizada
de hueso y debilitando lentamente la resorcin. Cuando esto interproximal desde un diente adyacente o contacto oclusal des-
sucede los dientes comienzan a moverse solo despus de 12-15
das de remodelacin sea. Por lo tanto, en la preparacin del habr inclinacin mesiodistal continuada o supra-erupcin, de-

rea superficial total de la raz del diente sobre el cual se aplican han demostrado que el cambio mesial de un diente puede tener
las fuerzas, y la angulacin de los dientes.
Actualmente una creciente cantidad de adultos estn bus- proceso de migracin mesial, las fuerzas tensionales sobre las
cando tratamiento ortodntico y en estos casos el anclaje se superficies distales de la raz pueden ser responsables del au-
convierte en una preocupacin crtica. Aparatos de anclaje extra mento del grosor del cemento sobre las superficies distales de los
bucales no son generalmente una alternativa viable para estas
personas. Por 10 tanto los odontlogos deben maximizar todos en un modelo de ratn donde se extrajo el molar contrario para
los recursos disponibles tales como el compromiso y coligacin inducir hipofuncin oclusal, la tincin histolgica ha demostra-
de segundos molares (y terceros molares si estn presentes) en la
considerablemente y la naturaleza fibrosa fue muy desorganiza-

.
 Mec
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el
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PDL
no.
Lasdoc
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mod
han
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que
las
por un

deposicin coincidente

largode los lados de remodelacin.22 Por lo tanto, se hace evi-

dente que la carga es una parte integral del mantenimiento de
las estructuras de apoyo alrededor del diente.

Movimientodental con lesin

de fabricar hueso, desorganizada
en la de mayor movilidad en los dientes
activamente de manera ortodntica.
bucin entre eliminacin del tejido y la osteognesis tambin
explica la necesidad de retener dientes que han sido desplazados
recientemente.

Adems de la remodelacin sea, las pruebas histolgicas

han mostrado que la resorcin inicial de la raz ocurre en las pe-
que estn siendo tratados
Esta diferencia en distri-

La
est
se
se
pu
ca
en
3
fp (
o
(Hg. 2-5). Este es un resultado de la actividad celular parecida a

Las
respu
del
tejido
en
sitio
de
tens
son
con
los cambios histolgicos que acompaan el movimiento dental fibroblasto y macrfago mononucleado no clstico.26,27Lagunas
ortodntico.23 Estas reas se conocen como "zonas de hialini- de resorcin menor formadas sobre la superficie de la raz por

el
tejido
bland
separ
el
hues
Ade
PDL
tale
sitio
zacin" debido a su semejanza en apariencia al cartlago hiali- cementoclastos se pueden reparar gradualmente con el tiempo.
Sin embargo, grandes fuerzas crean grandes defectos sobre la
llamadas"hialinizaciones" son de hecho reas de necrosis focal superficie de la raz, que exceden la capacidad de reparacin y

bla
usu
ca
reL
o
detejido.24Mientras persistan estas lesiones, no ocurre movi- conducen a topografa parecida al crter sobre la superficie de la
miento ortodntico dental. Este perodo coincide con la fase de raz y el pice (Hg. 2-6).
retardo del ciclo de movimiento dental. Las clulas fagocticas
Cambios del hueso en ortodoncia
son reclutadas y migran al lugar a fin de eliminar estas lesio-
Movimiento dental

El
mo
se
ca
po
fo
set
nes necrticas. Estas clulas eliminan el tejido lesionado de la
periferia,dando por resultado la resorcin no solo de la lesin Osteognesis, formacin y remodelacin sea
necrticadel tejido blando, sino tambin del hueso alveolar ad-
yacentey del cemento.25 osteognesis; (2) formacin del hueso; y (3) remodelacin sea.
La osteognesis
es cuando se forma el hueso sobre el tejido blan-
tes con aquellas que han sido descritas para otros sitios donde do y generalmente ocurre durante el desarrollo embrionario, las
primeras etapas del crecimiento y curacin. Hay dos subclasifi-
pueden encontrarse naturalmente en el complejo craneofacial en caciones principales: osificacin intramembranosa y osificacin
suturasy artificialmente en sitios de desviacin sea. Se sabe que endocondral, en la cual se forma hueso sobre el tejido fibroso
las fuerzas de tensin inician una considerable respuesta osteo-
gnica en estos sitios, siendo depositado el primer hueso sobre son un producto de diferenciacin de clulas mesenquimticas
el andamiaje estirado del tejido blando (Hg. 2-4). Mediante los y actan independientemente de los osteoclastos, dando por re-
procesosde remodelacin se depositan finalmente nuevo hueso sultado un gran potencial para crear cantidad significativa de
denso en estos sitios. Este supuesto proceso de consolidacin hueso.
ocurre lentamente y por lo tanto tiende a quedarse detrs de la
actividadde remocin del tejido que ocurre simultneamente en do 6seo existente en amplias reas superficiales por perodos de

mor
en
el
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A
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Fig. 2.4 Cambios
inicialessoncaracterizadosporunestiramientodelosfibrasdelligamentoperiodontal(PDLI,vistosaquicomounoorienta-cinlinealdeclulasnuclearesadyacentes01diente.BLoscambiostardosmuestrandeposicindehuesoporestiramiento
de los fibras del ligamento periodontallPDLI orientados perpendicularmente 01 diente
y01socoperiodontal(flechas)T=razdeldienteBn=huesoalveolar.eLoorganizacintridimensionaldeespeculasseosinicialespuedenservistoscon
un scanner microgramo electrnico del hueso alveolar y de lo pared del soco periodontal, despusde lo remocindel
dienteydelPOL.Elmicrogramosesitodentrodelopareddelsoco,conlotensindelsocohacialoderecho.
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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A
Fig. 2.5 Cambios morfolgicos en el lado de compresin, durante el movimiento ortodntico del diente, mostrndose res-
puestadeltejidocelularliderizadoporresorcindelaraz,ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporreasfocalesnecrticasdelligamentoperiodontal,llamadahialinizacincomoseobservaenelreaclaradelPOl,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo,reasdecongestinvascularpuedenservistasadyacentesalPDLnecrtico(flechas),BLoscambiostardosmuestranremocindelPDLnecrticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularyladentinadelaperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrfagos(flechas),ElPDLnecrticoremanentesevencomoreasrosadasclarasenlaparteinferiordelmicrogramo,ElPDLvitaladyacentesevecomoreascelulareselevadasarribay
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L
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ca
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mpn
s
l
e
i
e
d
c
la
mo
tiempo considerable. Este tipo de renovacin sea es prevalen-

pero
cono
com
activ
que
se
cara
te durante el crecimiento y desarrollo craneofacia1, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslacin de la superficie.
Por ejemplo, el proceso a1veo1ar mandibu1ar aumenta en
longitud por modelado de resorcin sobre la superficie anterior
del ramus y por modelado de formacin sobre su superficie pos-

portante

el movimiento
en el crecimiento

La remoJe/acin
una serie de acontecimientos

fisiolgico para mantenimiento

por el reclutamiento y activacin de osteoclastos en el sitio a ser

dental.
normal

es un mecanismo
celulares
de la estructura

de reparacin
que ocurren

y reparacin
craneofacial,

e implica
clnicamen-

de la integridad
un "paquete" de hueso se elimina. Despus de un tiempo
tado se detiene el proceso de resorcin. Esta fase se califica de

caracterizada por el reclutamiento de clulas de formacin

en el sitio y reparacin activa del defecto creado durante la fase
de resorcin. Una vez que se completa el ciclo, la superficie

superficies seas estn principalmente en un estado

aunque una pequea fraccin de la poblacin celular se puede

del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelacin y mo-

delado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran
en el mismo sitio en la remode1acin, en el modelado ocurren
en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1gicos en
limi-

sea

de reposo,

remodelado. Esto es seguido por una fase de resorcin cuando el hueso.

 T"~,
deba
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lo
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T
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r
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dien
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haz
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Un
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co
e
c
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Fig. 2.5 Cambios morfolgicos en el Iodo de compresin, durante el movimiento ortodntico del diente, mostrndose res-
puestodeltejidocelularliderizadoporresorcindeloraz.ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporreasfocalesnecrticasdelligamentoperiodontal,llamadohialinizacincomoseobservoenelreaclarodelPDL,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo.reasdecongestinvascularpuedenservistosadyacentes01PDLnecrtico(flechos).BLoscambiostardosmuestranremocindelPDLnecrticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularylodentinadeloperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrfagos(flechas).ElPDLnecrticoremanentesevencomoreasrosadasclarosenloparteinferiordelmicrogramo.ElPDLvitaladyacentesevecomoreascelulareselevadasarribay
as
La
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tees
un
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Desd
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7).
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tiempo considerable. Este tipo de renovacin sea es preva1en-

pero
cono
comen
el
mi
sit
en
la
re
activ
que
se
caraemo
te durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslacin de la superficie.
Por ejemplo, el proceso alveo1ar mandibu1ar aumenta en
longitud por modelado de resorcin sobre la superficie anterior
del ramus y por modelado de formacin

portante

el movimiento
en el crecimiento

una serie de acontecimientos

fisiolgico para mantenimiento

por el reclutamiento y activacin de osteoclastos en el sitio a ser

dental.
normal

celulares
sobre su superficie pos-

de la estructura

que ocurren

y reparacin
craneofacial,

clnicamen-

de la integridad
un "paquete" de hueso se elimina. Despus de un tiempo limi-
tado se detiene el proceso de resorcin. Esta fase se califica de

caracterizada por el reclutamiento de clulas de formacin

en el sitio y reparacin activa del defecto creado durante la fase

superficies seas estn principalmente en un estado de reposo,

aunque una pequea fraccin de la poblacin celular se puede

en las matrices seas que modifican las propiedades mecnicas

del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelacin y mo-
delado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras
que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran

en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1gicos

sea

en
remodelado. Esto es seguido por una fase de resorcin cuando el hueso.
 Mecanismos Biolgicos en el

Fig.
2-6
Lesi
denta
resu
en
por
x
414 reso
lingu
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lo
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O
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de
en
c P
longitud de lo raz en asociacin

lesiones

pri
pa
de
la
ve
d
R
invasivas extensos.
con mltiples hoyos reabsorbdos

e Aspecto lngual de un premolar derecho

exploracin con microscopio electrnico. Angle Orthod 1982; 52 235-258)

de lo superficie lingual de lo raz, como resultado de 2

bicspide mostrando resorcin apical temprano

ytrav
lde
Lo
me
oc
lo
o
pim
na
Mecanismos celulares y moleculares

La
unin
de
RAN
as
rece
cogn
Rec
u
tales humanas.36 Patolgicamente los linfocitos y los macrfa-
gos enJos tejidos de periodontitis muestran correlacin con la
produccin de protena de RANKL, y se han asociado las clulas
cipalmente por clulas del tipo de osteoblasto el cual, adems endoteliales con la produccin de OPG.37 Desde una perspec-
de formacin de hueso, tambin es responsable de la activacin tiva ortodntica, es muy probable que los cambios de presin
y reclutamiento de los precursores de los osteoclastos.28-30 Sin

var
me
enin
la
h
en el microambiente del alvolo dental puedan hacer que la
embargo, la base de comunicacin entre osteoblastos y osteo- regulacin fluctuante de los genes de RANKL
yOPGcomo
clastos no fue claro hasta que varios grupos identificaron inde- un medio de modular la produccin de protenas y finalmente
pendientemente la presencia de un factor intermediario sobre la re modelar hueso.

Por
lo
tanto
las
intera
de
RANdism
lacom
un
int
pa
re
el
eq
do
superficie de osteoblastos que fue responsable de la induccin de
osteoclastognesis. Este factor es un miembro de la superfamilia en la regulacin de osteoclastos por osteoblastos, la velocidad de
del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se calific de Liga del remodelacin sea se controla por otros mecanismos sistmicos

Se
cree
que
la
veloc
la
expr
RAN
por
Receptordel Activador del Factor Nuclear KB (RANKL).31,32

rosas citocinas inflamatorias (es decir, interleuquinas, TNFs y

mient
yaya
de
osteo
inma
ctiva
En
odo
del Activador del Factor Nuclear KB (RANK), expresado en la

estos
genes
se
les
han
cons
bast
com
los
fact
factores de crecimiento) que tienen actividades biolgicas que
superficie de las clulas progenitor as de osteoclastos, inducen influyen sobre las fases individuales del ciclo (Fig. 2-9).38 Ade-
osteoclastognesis y activa osteoclastos (en presencia del factor ms hay prueba de que las alteraciones en la expresin gentica
que estimula la colonia de macrfagos), resultando en mayor de los agentes bioactivos pueden ocurrir directamente sobre las
resorcin sea. 33,34Sin embargo, el RANKL tambin tiene clulas seas. Control sistmico de remo delacin sea ocurre a
el potencial de ligarse a osteoprotegerina (OPG), un seuelo
soluble de protena receptora que se une competitivamente a nas calciotrpicas (es decir, la hormona paratiroidea [PTH] y
las protenas RANKL ligadas a la membrana de la superficie la, 25-(OH) 2 vitamina D3) y los esteroides sexuales (es decir,
celulare inhibe la activacin de RANKL de osteoclastognesis. estrgenos).39-41 Estos factores actan sobre los osteoblastos

resorcin sea (Fig. 2-8).35 t%steoclasto y puede regular de manera fluctuante una cascada
de vas de sealizacin hacia abajo que finalmente afectan la ex-
osteoblastos es la clave determinante de la velocidad de recluta- presin de genes especficos necesarios para sintetizar protenas
implicadas en la remo delacin sea. Por ejemplo los estrgenos
inhiben resorcin sea, por lo menos en parte, regulando la pro-
 24 Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

Reposo (principio) Reposo

Formacin
,
LCLC[~~l"r~~~~~l
, Activacin

POC@(?;~JG>.@~..~f~-
Fig.
2.7
Las
5
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en
el
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o del
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La
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red
P
de
s
pn
duccin de varias citocinas, incluyendo interleuquinas
l J Hueso

-6 (IL-6),
nuevo

niveles altos de remo delacin sea, el hueso puede perderse per-

ven

Re
deD
nivel
de
la
activi
de
remo
delac
regr
alnorm
a
implicaciones potenciales de este conocimiento a la ortodoncia Por el contrario, mayor densidad sea que acarrea osteope- en
se discuten al final de este captulo. trosis es una manifestacin clnica de ciertos sndromes, tales
En
ses y se caracteriza por un rpido perodo de resorcin seguido donde hay una excesiva hiperactividad de los osteoclastos que ben
dan por resultado una deposicin excesiva compensatoria con- cons
la resorcin sea se acopla a la formacin de tal manera que de cc
no haya ni prdida ni ganancia neta. Sin embargo, en ciertas aumentar hasta 20 veces, pero este acoplamiento es imperfec- 2-10
condiciones de enfermedad, este acoplamiento se puede perder, to. Puesto que el hueso recin formado se deposita tan rpida- en es
dando por resultado una prdida o ganancia neta de hueso. De- mente, es irregular y catico, dando por resultado una mezcla corto
compuesta de lamelar y hueso entretejido que compromete la tratal
la formacin sea que el que toma la resorcin, la estimulacin calidad del hueso. Las consecuencias clnicas de esta actividad conch
de gran cantidad de remodelacin con frecuencia conduce a pr- celular sea anormal, incluye esclerosis difusa de todo el esque- siend
dida neta de hueso. Esto puede ser una condicin temporal si el leto acompaado de fragilidad sea patolgica y desarrollo fsico del en
retardado, anemia mielotsica profunda intratable, dficit neu- dad di
permitiendo la formacin para "alcanzar" la resorcin. Esto es rolgicos y osteomielitis, especialmente de la quijada y el crneo. radosJ
caracterstico de curacin de fracturas. Sin embargo, si persisten Se puede dificultar y retardar la erupcin y el desarrollo de la despla:

.
 PTH/PTHrP

~PTHRec
RANKL
""."..
Citoquinas#'~
(e.g. interleuquinas) ~""~

(R
in
1a,25-(OHh Vil. 03-,

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ten
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ba
\;

la
expre
del
gen
(OPG
yesobr
el
fec
PT
=
hpaP=
Po
Fig. 2.8 Regulacin terica de osteoclastognesis x osteoblastos. Receptor activador del factor nuclear
Resorcin sea

KB

En
el
movi
denta
ortod
los
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de
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y
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ga
N
o es
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protena relacionada.

consis
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(Hg.
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El
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y
s
pr
datee
denticin debido a remodelacin sea irregular adyacente a la
yemadental y corona.

del
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de
PDL
ypclni
de
Respuestas biolgicas

los
siti
de
ten
onLa
pr
ta
in
oql
en el tratamiento clnico

ben osteognesis en una amplia rea superficial, una estructura

de compresin pasan por fases de un ciclo de remodelacin (Hg.

2-10B).43 Puesto que gran cantidad de remodelacin se inicia
en estos sitios, hay una prdida neta de hueso alveolar en un
corto perodo que posteriormente

siendo desplazados
regresa a los niveles de pre-
tratamiento durante el curso del tratamiento ortodntico. Esto
conduce finalmente a la caracterizacin clnica de los dientes
activamente

dad dental). Esto, junto con la persistencia

(es decir, pruebas radiogrficas

rados y fibras gingivales, conduce a recada rpida de los dientes

de ligamentos esti-
menos, hasta que la formacin sea sea capaz de retornar a los
niveles de pre-tratamiento.44
Hay una relacin predecible entre la tensin mecnica y la
renovacin sea. Mayor grado de tensin estimula la osteognesis
e inversamente la falta de tensin sobre el hueso (es decir, ingra-
videz durante el vuelo espacial) conduce a osteopenia. Superfi-
cialmente esto parece contradecir lo que sucede en el movimiento
dental ortodntico, porque los sitios de compresin pierden hueso

infiltracin de clulas inflamatorias que liberan citocinas, las cua-

les tambin estimulan gran cantidad de resorcin sea. Estudios
recientes muestran que el hueso alveolar en lugares distantes de
las paredes de alvolos dentales contribuyen a la respuesta de re-
modelacin sea, y esto se corresponde con lo que se haba men-
cionado en la literatura sea (es decir,trabculas seas adyacentes
a los sitios de compresin son osteognicas y aquellas prximas a

tejidos son directamente sensibles a las deformaciones y tensiones

desplazados ortodnticamente y necesitan estabilizacin, por lo en su ambiente inmediato adems de presin o tensin.46

-
 26' - Estrategias en Ortodoncia Clnica

I TNF-(x I
I Oncostatin

MI
~

~
t
I IL-6

+slL6RI~
I PTHrP I
IlonomicinaI

~
11 a,25(OH)2D21 Extracelulor +
t t
.[]-
A CX):=:

=O
EP4 EP2

PTHRl
L ,
J
Osteoblostos/Clulas estromoles" [Ca2+j/PKC

y
fVDR
de
citoc
acto
1
av
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ita
PT
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hpa
T
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VDR~
cAMP /PKA

la
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=
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M,
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1
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T.
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c pa
TN
ost
variEn
Bi
inteR
ontn
e
tu
L
R
Gfa
eP G
~

Diferenciacin y funcin
de los Osteoclastos

Fig. 2.9 Regulacinporacrina y endocrino en receptoresactivadores del factor nuclear KB (RANKL)en osteoblastos,los

Cmo
altera
la
dens
dent
el
mov
den
Cu
es
res
de
la
ra
Lo
ag
bap
cuales inducena una osteoelastognesisy resultaen la alteracin del equilibrio de osteoblastos/osteoelasto.Hormonas

la
relaci
entre
el
nive
de
fuer
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resp
cln
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Cser
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di
la
de
lE
u
do
IL-1, IL-6,

sIL-6R = interleukina-l, interleukina-6,soluble IL-6 receptor; = progesterona; LlF = factor inhibidor de leucemia. Va
PGE2
= monofosfato de adenosina cielica/va de protena kinasa A; STAT3 = seal
transductora
y actvadorade transcripcin3 (importantepara la sealde transduccin
de IL-6 y citocinarelacionada);

La
rel
en
el
mdy
m
[Ca2+]/PKC = concentracin calcio/va de protena kinasa e (Reproducida con permiso de Takahashi N, Udagawa

ms
el
grado
en
que
impa
la
dens
sea
sob
la
reso
N, Takami Suda
biolgicos del hueso. San Diego Academic Press, 2002: 109-126).

supon
que
los
dient
se
mov
ms
lent
atde
rav
pu
mu
a
nm
a
Apd
l
p
il
da
en modelos con animales aumenta cuando la densidad del hue-
clnicamente importantes en el movimiento dental ortodntico. so alveolar disminuye experimentalmente con menor riesgo de

ort
de
no
ha
pr
deL
e
se comparan las fuerzas aplicadas intermitentemente con fuer- tales agentes junto con aparatos fijos convencionales puede pro-
zas constantes? Cul es el ritmo ms efectivo para la re activacin porcionar movimiento dental ms rpido de dientes individua-
de aparatos? Hay cierta controversia respecto a la relacin entre les con menor riesgo de resorcin de la raz.
densidad sea alveolar y movimiento dental ortodntico. Ade-
la fuerza tambin es controversial. Algunos datos sugieren que
de la raz, no est del todo comprendida. Algunos enfoques so- existe una fuerza ptima, donde hay una relacin lineal directa
bre el tratamiento ortodntico recomiendan sacar provecho del a los niveles de baja fuerza y una inversa a fuerzas altas. Los
hueso cortical ms denso para aumentar el anclaje. Este enfoque datos de animales han confirmado la relacin lineal directa a
niveles bajos de fuerza, pero parece que sugieren que hay un
un hueso alveolar ms denso. Aunque esto parece ser una supo-
sicin razonable, los estudios clnicos no han podido apoyar la enfoques biomecnicos con respecto al tratamiento ortodntico
efectividad de este enfoque. Algunos estudios han encontrado que asumen la existencia de una fuerza ptima para movimiento
una relacin entre la resorcin de raz y el movimiento de los
dientes a travs del hueso cortical denso, mientras que otros no. dios clnicos con miras a abordar el concepto son tcnicamente
Se ha demostrado que el movimiento ortodntico de los dientes bastante complejos debido a la dificultad de medidas exactas de

J
 Mecanismos Biolgicos en el Movimiento

. Osteoblastos --o- Osteoclastos ra5

10l

91
---o- Osteoclastos
T fa5
101
9
1 . Osteoblastos

75 IJ. 1-75
a J. a

7 1 65 ex 7 65 ex
</) </)
o o
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4 6 a 10 12 14

Un
cue
rel
se
sa
cu
tic
2 o 2 4 6 a 10 12 14
Da
Da
B
A

Fig. 2-10 Clulas

dinmicosasociadosconmovimientoortodnticodeldiente.ASitiosdetensinsoncaracterizados
por un incremento de osteoblastos
compresin es caracterizado por uno influencia de osteoclastos en la primera parte del movimiento del diente seguido por

pre
se
tra
en
un
remr a
un retroceso en el nivel base, seguido por un aumento de osteoblastos en la parte tardo del movimiento del diente

Los
ortod
se
dan
cuen
que
los
uso
de la
biom
s
t
Lapue
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lenta
El
obje
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fue
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e
i
sper
elst
Los
odonLo
usa
ames
nt
so
an
hs
movimiento dental, y la magnitud de fuerza y distribucin en un

beran llegar a estar disponibles sensores biomecnicos intrao-

rales con capacidades de almacenamiento

decir,
masti
deglu
y
hmay
de
los
estu
abl
de datos. Estos estn
actualmente en desarrollo para los aparejos. Mtodos suma-
mente sensibles para medir movimiento ortodntico dental en
tres dimensiones usando instrumentacin de imagen moderna
tambin se estn convirtiendo rpidamente en una realidad.48
Estas dos innovaciones deberan hacer viables los estudios de
dental en respuesta a la aplicacin de fuerza menor que la cons-
tante (es decir, aparejos y aparatos funcionales). Esto se sustenta

vimiento

los cambios
dental con exposicin

de los tejidos
parcial

estimulados
dental ortodntico despus de retirar los aparatos? Pese a r-
pida recada bajo estas condiciones, hay evidencia de que los
a seales

durante
mecnicas.50

el movimiento

Qy
inicia
el
movi
ortod
de
los
dien
La
cambios celulares persisten por un perodo de tiempo, 10 que
esta relacin en un futuro prximo.

dis
len
el
tra
cl
pL
vdce
la activacin del segundo aparato despus de un intervalo de

sione
dinm
Los una
ser
ortod
espe
ver
el de
ap
movde
fu
in
ser bastante compleja. Se puede considerar que la mayora de reposo.51 Algunos estudios clnicos no han sealado diferencia
en el movimiento dental al comparar protocolos de fuerza cons-
constante puede no alcanzarse de manera rutinaria an con el
que el factor clave puede ser la duracin de la aplicacin de la
comnmente aparatos con duraciones interrumpidas e intermi- fuerza, siendo efectivas fuerzas de aproximadamente un cuarto
tentes de aplicacin de la fuerza. Superpuestas en la mecnica del tiempo, aunque otros estudios sobre animales han mostrado
estn las fuerzas usuales asociadas con la fisiologa bucal (es que las fuerzas movedizas de duracin extremadamente corta
pueden estimular gran cantidad de osteoclastos y la caractersti-
dios han intentado modelar este complejo ambiente mecnico ca movilidad dental de ortodoncia.52,53 Este puede ser el caso
formulando preguntas simples o creando modelos simplificados debido a que los protocolos intermitentes con duraciones cortas
acercade las partes que 10integran. de aplicacin de fuerza proporcionan perodos largos de tiempo
para que ocurran considerables recadas.
literatura sobre huesos sugiere que considerable cantidad de os- Debido a que la mayora de los aparatos ortodnticos se
teognesis puede ser estimulada por exposiciones cortas a las ten-
fE
La
res
de
la
ra
es
tra
or
ra
El
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-'6 0.6

h
s
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d
d
m
d
e
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E~1
.92
e

a
e
i
(])
0.8
. Biomecnic~~y.gsttica
."';dice"", - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Resorcin de la raz

ent
el
tra
or
y
lre
dl
r
aA
vilidad dental leve que resulta de poca resorcin de raz hasta
completa prdida de dientes debido a excesiva resorcin de la
~0.4
(])

interv
corta
lO
"""D0.2
>

derablemente desde leve debilidad apical de la raz en una gran

OO:2:O
3 5 7 10 14
mayora de los casos, hasta resorcin lateral de raz y hasta po-
Tiempo (das) co frecuente, pero lamentable prdida excesiva de la raz (Fig.

termi
despu
del
deter
del
apar
Los
estu
de
2-12). Debido a posibles, importantes implicaciones clnicas y
Fig. 2-11 Curvas del movimiento
legales de resorcin de la raz, evaluacin de la base biolgica
intervalos cortos (1 da) y largos (10 das). Ntese el gran movimiento
del diente sin periodos de retraso.
investigacin y discusin por casi un siglo. Sin embargo, debido
a los mltiples factores que contribuyen a este proceso, los resul-
tados de las investigaciones no son concluyentes y permanecen

mode
sea
inici
por
la
prim
acti
Los
dat
siendo un tema sumamente debatido en la literatura. 57,58

clnic
sobre
el
ritmo
de
reac
son
extr
im-
Ya

con
a
mdi
en
lo
eF
perimentales de modelos con animales sugieren que reactivar en 1914 los observadores clnicos sugirieron un nexo directo

De
nuevo
en
ausen
med
sens
para
mon
la
un aparato ortodntico por intervalos ms largos estimula ms
eficientemente el movimiento dental que las reactivaciones por finales de 1920 se present la prueba radiogrfica demostran-

rad
mu
m
fa
et
phi
do discrepancias en la morfologa de la raz antes y despus del
Anlisis biomecnicos de marcadores conocidos del meta-

pos
en
cu
co
siU
m
tratamiento ortodntico.60,61 Desde entonces se han propuesto
y estudiado numerosas posibles relaciones causales y factores

cin
es
como
el
ritmo
circa
se
desc
en
fact
en
bolismo seo activo han demostrado que cantidades significati-
vas de renovacin sea alveolar contina por un perodo inde- que contribuyentes, pero explicaciones definitivas de por qu
se reabsorbe la raz, y qu factores contribuyen a su aparicin,
siguen creando controversia. Todava no hay una comprensin

rroga
de
si
esto
se
hace
ms
favo
o
m
des
paren
movimiento dental y respuestas de tejidos despus de las reac-
tivaciones indican que el movimiento dental lineal y rpido re- amplia de este problema debido a la dificultad de comparar los
clutamiento de osteoclastos se pueden alcanzar si la reactivacin resultados y las conclusiones de varios estudios que han utili-

pac
ies
de
la
ra
Uc h
se planea para que coincida con la parte final del ciclo de re- zado diferentes diseos experimentales, poblacin de pacientes,
mecnica de tratamiento y anlisis. Adems, la variabilidad en

hal
mo
un
co
cm
las tcnicas radiogrficas y materiales en los diferentes estudios
portantes para mejorar la eficiencia y seguridad del tratamiento.
debido a las diferencias inherentes tanto en las caractersticas del

Los no
resul
dem
que
el (Fi
2-1
mov
de En
el
die d
p g
biomecnica y el movimiento dental en tres dimensiones, estos paciente como del tratamiento, en estos estudios se han conside-

mente
el
doble
que
del
grup
de
la
noch
La
eva
hist
experimentos sern difciles de realizar (Fig. 2-11).
Relacionado con el concepto de reactivacin, la distribu-
comprensin de este importante problema clnico requiere estu-

exp
la
rel
de
po
de
la
fu
a
cl
v
dios controlados que sean diseados para examinar la asociacin

ygener
een
los
grupo
de
las
hora
luz
n
y
macti
oste
s
la biologa del movimiento dental. Puesto que hay un metabo-
entre un conjunto limitado de variables y la resorcin dental.

lado
presi
com
con
el
grup
de
la
noc
En
lismo disminuido en la noche durante el sueo, surge la inte-
Si bien se desconocen los factores causativos o contribuyen-

el
luz
exhi
men
hial
de
PD
el movimiento dental. Se realiz un estudio de investigacin tes para la resorcin ortodntica de la raz, varios estudios han
, espectro de factores que pueden predisponer a los

La
mo
de
la
ra
es
dfa
sobre individuos divididos en tres grupos: los aparatos fueron propue::
activados por un tiempo base de 21 das ya sea continuamente
durante el perodo experimental, solo durante las horas del da para la resorcin ortodntica dental ha sido sugerida por los
(07:00-19:00 horas), o solamente durante las horas de la noche
(19:00-07:00).56 alta de resorcin de la raz entre hermanos que entre no herma-

en los grupos de todo el da y perodo de luz era aproximada- a la resorcin de la raz, hallazgos recientes tambin apoyan la
nocin de una asociacin, aunque pequea, entre polimorfismos
lgica de los tejidos periodontales, confirmaron que haba mayor IL-1a yTNF-a y resorcin de la raz.63,64 Otros estudios han
formacin de hueso nuevo en el lado de tensin en todo el da
cidad y direccin del movimiento dental, hasta la resorcin de
la raz con hallazgos no consistentes.65.66 Se ha demostrado
una asociacin positiva entre la duracin del tratamiento y la
que el grupo de todo el da. Por lo tanto, es obvio que los ritmos resorcin de la raz. 67,68
diurnos en el metabolismo y fisiologa sea tienen considerables
ramificaciones sobre el movimiento ortodntico de dientes. o races dilaceradas, tambin parece que influyen en la grave-
 Mecanismos,Biolgicos en el

v
'1
lo

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Fig. 2-12 Tipos
perior) y esquemticamente (panel inferior) y lo clasificacin desde el contorno del pice muy suave A, pice suavemente
(Modificado por

En
gener
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de
la
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raz
des
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so
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m
an
q
l
(F
2
diferentes grados ha sido observada en todos los tres planos de

previo a los dientes

pocos
tratados

pacientes.
ortodnticamente

Sinembargo,debido a la baja incidencia de trauma en los dien-

sidosobre las variables mecnicas, con poca atencin prestada

tambin
serun factor de riesgo importante para la resorcin de la raz.73

tes,estefactor posiblemente representa la resorcin de la raz en

relativamente

ala potencial contribucin de factores biolgicos a la resorcin

puedeestar asociada con la resorcin ortodntica de la raz se

basaenlapresuncinde que el huesoy las racescon nivelessi-
milaresde calcificacin es probable que experimenten un grado
comparablede degradacin cuando se aplican las fuerzas ex-
genas.Mientras no haya evidencia concluyente para esta hip-
puede
tesis, algunos estudios han proporcionado evidencia indirecta
para una posible asociacin entre densidad sea y resorcin
de la raz. Por ejemplo, se ha demostrado que grandes fuerzas
aplicadas a los dientes en hueso alveolar menos denso causa la

en hueso alveolar denso sometido

hueso cortical denso experimentan

ratas con deficiencia

a fuerzas, mucho menores.66
Adems los dientes siendo movidos en cercana proximidad a
niveles mayores de resor-

de calcio presentando
muy baja tienen niveles marcadamente

similar, los estudios sobre ratas hipocalcmicas

demostrado una relacin proporcional entre densidad sea y la
magnitud de resorcin de la raz.75 Estos estudios proporcio-
nan importante perspectiva de la posible asociacin entre la
densidad sea y la resorcin de la raz, pero requieren de una
comprobacin ms definitiva.
densidad
bajos de resorcin
alveolar

tambin
de la

han
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Genotipo

EARRA
~B
Fig.
pice
de
la
raz
[EA
dura
el
curs
[EARde
dura
el
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la
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la
raz
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D
Severidad de maloclusin Severidad de maloclusin

2-13 Modelos competitivos para la vio por la cual genotipos individuales modulan el alcance de la resorcin del

El
po
pa
la
re
es
gr
dup
c
maloclusin ambos tienen efectos modulantes en la extensin del (EARR), pero ellos operan por vas separadas biolgica

movi
denta
en
la
ortod
De
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2-
En
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y incorporar medidas de maloclusin severa dentro del diseo estadstico que no afecta la condicin de heredable [h2,

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La
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el

d
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Con este modelo, la inclusin esqueletodental co-variantes, puede alterar el h2 estimado-no esta claro a priori si esta

cin
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el
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Orthop 1997; 111. 301-3091

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Recadas ortodnticas

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fibra
gingrec
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ran
del
lEn
tico de tiempo inmediatamente despus del tratamiento ortodn-

tico, cuando los dientes y races se han desplazado a la posicin

ort
to
lo
ca
es
ap
qem
Muchos factores biolgicos y mecnicos imponen la tasa de

ambiente fisiolgico dinmico complejo tambin impone el la resorcin sea ocurre en reas de presin y ocurre la deposi-
grado de recada que ocurrir despus de finalizar el tratamiento cin sea en reas de tensin, segn definido por la ley de Wolff.l

natural para un diente o dientes de migrar de nuevo a su posi- bien una matriz osteoide desorganizada. Este hueso se remodela
posteriormente en arquitectura sea lamelar para proporcionar un
general, la cantidad de movimiento dental activo se correlaciona apoyo alveolar ms fuerte, un proceso lento que puede tomas ms
grandemente con posible recada (es decir, mayor distancia o
mayor rotacin da por resultado mayor tendencia a recadas).76 septales unidas a las races de los dientes. Las fuerzas de tensin
Los factores implicados en recada ortodntica clnica incluye hacen que las fibras transeptales ajusten su longitud remodelando
parmetros de duracin de la fuerza, distancia del movimiento
tr por mayor renovacin de protena de colgeno dentro del ter-
cio medio de las fibras transeptales despus de eliminar las fuerzas
tiempo de remo delacin sea despus del movimiento ortodn-

tico de los dientes tambin desempean importante papel en la de retencin inmediatamente despus de quitar los aparatos orto-
magnitud final de la recada que ocurre. dnticos es un componente crucial del plan de tratamiento.
 Mccanismos Biolgicos cn cl Movimiento Dental Ortodntico

. Baia densidad

DControl
10
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l
Fig. 2-14 Comparacin de lo resorcin de lo raz entre un (control) normal y hueso de boja densidad. Ntese que hoy
menosresorcindelorazenelgrupodebajadensidad.IReproducidoconpermisodeGoldieRS,KingGJ.Resorcinde
1984;
85: 424-430).

.S
rei
dientes migrar fuera de la posicin durante

lgicos y de micrografia electrnica han mostrado que remodela-

principal de recada dental y que la hialinizacin formada poste-

riormente a la compresin y/o tejidos mineralizados sometidos a
compresin se reabsorben rpidamente por los osteoclastos y c-
esta remodelacin lgicos han proporcionado evidencia de que los dientes muestran
una mayor tendencia a recada cuando las fuerzas continuas se
usan en comparacin con las fuerzas intermitentes.78

posibilidad
Esto se

de que los dientes regresen a sus posiciones iniciales.

se
corre
con
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de
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Perro sin retencin y = 0.471x - 0.2439
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Das Moviemiento del diente
B
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(mm)
Fig. 2-15 La estabilidad de retencin aumenta despus del movimiento ortodntico del diente, y movimientos largos
cantidadtotaldeintervalosconosinretencin.Eldibujorepresentaregresioneslinealesparadoscondicionesdiferentes.
2003; 111: 111-116)
rotaci
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Este fenmeno de "energa de recada" tambin se puede
observar en situaciones donde los dientes requieren correccin
en Ortodoncia

sus fibrillas en el hueso alveolar y cemento durante la deposicin

de nuevo hueso y cemento. Sin embargo, este proceso es lento

zacin se facilita por la gingivectoma o fiberotomas supracres-

tales dirigidas a la liberacin quirrgica de las fibras gingivales
libres estiradas y permitiendo reajustar estas fibras en una con-
Clnica

microscopio
de dientes
electrnico
posfiberotoma
explorador
confirman
y la evaluacin

de tratamiento activo valida que las fiberotomas supracrestales

circunferenciales (CSF) son eficaces en mejorar la retencin de
la posicin denta1.44Este estudio tambin convalida que no hu-
bo ni aumento significativo clnicamente ni en la profundidad
del surco periodontal ni una disminucin en la gingiva unida
histolgica
que hay un reajuste repa-

y 2-18). Evaluacin a largo plazo de 4-6 y 12-14 aos despus

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Fig.2-16

Marca de tatuaje en la gingiva del diente antes de la retencin del

tacional del diente tratado por ortodoncia. e ligamento periodontol

Aumento original x 64. (Reproducida de Edwards Estudiodel pe-

JG
1968; 54: 441-461)
Secc
histo
de
un
incis
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el
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cco
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.

Fig.2-17Cambios histolgicos
en las adaptacionesde las fibrasdel ligamentoperiodontal (PDL) con la presenciay
ausenciade intervencionesquirrgicas. A Muestra la distribucin del ligamento periodontal de un incisivo despus de
42 das de habrselerealizado una intervencinquirrgica. Engeneral se observ una buena orientacin del ligamento
periodontal, a medida que poco a poco se organizan paralelamentecon el colgeno El tedo supragingival muestra
unazona de calentamientodonde las fibras estnms esparcidasque las fibras adyacentesatadas. Laorganizacin de
las fibras fuera del rea caliente fue muysimilar a las fibras distribuidas observadas en reas no rotadas del incisivo B

diente
no
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fibra
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co1
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sino
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o
p
el A. Lasfibras del ligamento periodontal muestranreas de compresiny dao en el aspecto distolingualy un ensancha-

de
todo
el
tejido
gingi
Addel
hues
y
P
que
ifer
DL
mientodel aspecto mesiolabial Observacionesdel tejido supragingival despliegan una discontinuidad generalizada de
las fibras patrn, reas de hemorragia y desorganizacin de fibras. No hay evidencia de ningn rea de calentamiento

til
com
me
de
pr
observada. A = rea de reabsorcin bajo calentamiento B = hueso D
=dentinayGE=epiteliogingival(Modificada
de Brain, 1969)

Los
facto
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al-
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pdeues
los
nu-
esa
despus del procedimiento

continuo esqueltico
quirrgico. Sin embargo, estudios
bioqumicos recientes proponen que la recada rotaciona1 de un

bien es un resultado de un cambio en las propiedades

craneofacial,
relacionada

rededor de los dientes. Estos factores de recada deberan

ferenciarse de los factores extrnsecos,
elsticas

recupera su estructura original despus de retirar la fuerza, el te-

jido gingiva1 no gana su estructura pre-tratamiento

tores intrnsecos de la recada ortodntica

y puede ser
esta tensin la que contribuye a la recada ortodntica.84

tales como crecimiento

fuerzas externas
con las

di-

desde los
merosos estudios durante los aos definiendo
y factores que contribuyen con la recada ortodntica, hasta hoy
en da el grado de apiamiento anterior postratamiento

en el tratamiento ortodntico
es to-

tratamiento, ya sea de los hallazgos clnicos, moldes o radiogra-

fas cefa10mtricas antes o despus del tratamiento, parecen ser

Usos futuros de principios biolgicos

Se espera que en el futuro los principios recopilados de la bio-

loga molecu1ar e ingeniera de tejidos sea parte de un rgimen
teraputico utilizado durante el tratamiento ortodntico.
todas las variables
 -
34

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Fig. 2.18 Dienteque ha sido liberado de una ciruga, las fibras gin-
givales demuestranuna gran estabilidad postratamiento-ortodntico

per
Am
JO
DO2r
Primariamenteesto es debido a la capacidad de fijacinde las fibras

Microscopio electrnico de Scanner (SEM) de fibras supra alveolares

en el paladar, parte bucal y reas gingivales transeptales revelan una
buena organizacin, paralela, densa y compacta de fibras colgenas

regiones gingivales despus de rotacin y retencin revelan unas fi-

bras rotas y desorganizadas. e Despus de una fiberotoma y poner
en libertad la retencin del diente estable en las diferentes posiciones

densa de las fibras colgenas interconectadas con fibras delgadas

praarveolar del colgeno en movimientos de rotacin ortodntica en

mec
conv
Cada
mes
cal
y se
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efica
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de
Este paradigma del tratamiento ortodntico puede implicar Avances en los ensayos biolgicos tecnolgicos tambin
la presentacin de agentes bioactivos en combinacin con bio- pueden facilitar el diagnstico biolgico y el monitoreo de re-

ya existentes que tienen actividades que deberan tener impor- han intentado establecer relaciones entre marcadores biome-
tancia para acelerar o prevenir el movimiento dental, y otros. Por cnicos moleculares de remo delacin sea (es decir, osteocal-
ejemplo aplicaciones localizadas de agentes calciotrpicos tiene cina, fosfatasa alcalina, y procolgeno 1) y la tasa metablica de
efectos significativos sobre la dinmica de remodelacin sea lo- la renovacin sea en sujetos odontlogos.85 Sin embargo, la
correlacin e interpretacin de los resultados se complica por
retraccin de caninos en espacios de extraccin o movimiento
afectado de dientes en casos con necesidades grandes de anclaje pubertad, velocidad de crecimiento, acumulacin mineral, regu-
donde los odontlogos no quieren que los molares se muevan lacin hormonal, estado nutricional, y variacin circadiana. Sin
embargo, la progresin rpida en el desarrollo de ensayos espe-
nismos biolgicos en el movimiento ortodntico dental, se desa-
rrollarn mtodos de reparto farmacutico local. Prximamente nuevos marcadores seos metablicos especficos, hacen que es-
ta evaluacin de la posible renovacin sea una realidad factible
entrega en el contexto del tratamiento ortodntico. en un futuro prximo. 86
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a
R i
t t
ing into osteoclasts under a suitable microenvironrnent pre-

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initia
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-
 de
un
caso
de
enfe
En
el
caso
de
orto
la
me
de
de
es
Eg
ese
maloc
se
requi
una
apre
de
lo
que
es
nor
Es
a definicin de diagnstico, segn el Diccionario de Me- tados actualmente se derivan de la falsa premisa de que buena
dicina de Dorland, es la determinacin de la naturaleza

ma
y
lticas
que
cons
norm
ose
pued
enco
en
un
am
anatoma (buena interdigitacin oclusal es anloga a funcin
adecuada) (Fig.3-1).
L
caracterstica anormal o de enfermedad es la maloclusin, con

me
po
pr
En
es
en
e
p
s
e
Desde el punto de vista esttico, los ortodoncistas basan su

com
un
tod
Se
ev
ca
fa
qpd
frecuencia relacionada con la deformidad facial. Aunque la ma- juicio sobre las normas cefalomtricas obtenidas hace muchas
loclusin no es una enfermedad, ella tiene implicaciones en la dcadas atrs de muestras de poblacin con parmetros vaga-

cer
inf
so
el
tra
L
irn
a
esttica y funcionalidad que se pueden calificar de desventaja.

La
inves
exha
ha
dete
las
cara
que una buena oclusin esta relacionada directamente con una

tra
de
his
de
y
m c
y
Desde el punto de vista esttico, hay implicaciones psicolgicas

de
la
oclus
func
norm
Los
con
tale
com
que tienen que ver con la aceptacin y el xito social, 2 y desde buena esttica facial.Aunque estas medidas proporcionan ciertas
el punto de vista funcional, la masticacin, el habla y proteccin directrices objetivas para comenzar a definir cmo cada paciente
de estructuras en todos el sistema estomatogntico son aspectos difiere de la norma, hay ciertas limitaciones para estos anlisis.
importantes a considerar. Adems, no son las cantidades numricas absolutas y sus varia-
Para definir las caractersticas de defecto fsico o anormal ciones las que imponen en el tratamiento, sino la interpretacin
exacta de esos y otros datos obtenidos del examen clnico y otros

estti
ideal
La
may
de
los
conc
oclu
ace
importante considerar que en la naturaleza la variacin es la nor- registros del paciente.
Para diagnosticar adecuadamente una maloclusin, la or-
rango. Tambin, en el campo de la ortodoncia, la percepcin est- todoncia ha adoptado el enfoque basado en el desarrollo de la
tica, vara a travs de la historia y entre individuos, razas y culturas.
Por otro lado, la oclusin ideal y sus implicaciones funcionales se
caracterizan por rasgos morfolgicos estrictos, de tal manera que la etiologa, que podra contribuir a la anomala o pudiera ejer-
la definicin de una oclusin normal es ms objetiva que sta.

que incluye modelos, fotos, y radiografas. Se genera una lista de

cspide a fosa, cspide a espacio oclusal interproximal, orien-
tacin lateral y anterior y oclusin protegida recprocamente
se describen ampliamente en otros textos.3 Huelga decir que
aunque hay un cierto margen de accin, los criterios de funcin
oclusal ideal se definen mejor en comparacin con los valores
problemas del anlisis de la base de datos que contiene una red
de factores interrelacionados que ejercen influencia recproca. Se
establece el diagnstico despus de una continua retroalimenta-
cin entre el reconocimiento del problema y la base de datos. Fi-
nalmente, el diagnstico debera proporcionar cierta percepcin
de la etiologa de la maloclusin (Fig.3-2).

...
 Diagnstico

oclusin ideal.
Fig.3-1A-CVistafrontalylateraldeuna
~
P~ro
Base de datos

Modelos Fotografa Examen clnico Imagen radiogrfica

[plaster, Extraoral Intraoral Demanda Rx. panormica

3D digitall Frontal Oclusal superior Historia mdica Rx. cefalomtrica lateral

Labiostocndose ligeramente Oclusal inferior Historia dental

Labios relajados Bucal derecha Examen extra ora I

Sonriendo Bucal izquierda Examen intraoral
Perfil Frontal Examen funcional

Labios tocndose ligeramente

Labios relajados
ngulo de 45 grados

.
El
diagn
yl
lista
de
prob
a
son
la
bas
de
adap
espelos
ob-
anece
as
de
cad
pac
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com
de
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mim
s
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a
s
tra
otr
op
dede
trad
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ta
co
ci
la
c
a a Sntesis y
diagnstico
--+- Tratamiento

obetivo --+-
Lista de

Plan
mecnico
problemas

Secuencia
~ratamiento
del
--+- Trat'
amlen o
t Tratamiento
--+-reevaluacin
y
Fig.3-2Pasoseneldiagnsticoyplandetratamiento.
opci
del
trata
Por
ltim
el
plan
de
trata
dict
Este captulo trata de algunas de las medidas objetivas y de-

el
pla
de
tra
so
pr
di
A
m
fine la zona de normalidad tanto desde el punto de vista oclusal

qs
jetivos del tratamiento, y un plan de tratamiento posterior se

debera hacer un esfuerzo para evitar clasificar al paciente sola- nfasis en todo el complejo dentofacial, hay limitaciones res-
mente en categoras (Clasificacin de Angle) y tiende a simplifi- pecto a la cantidad de correccin que se puede alcanzar con el
car demasiado el diagnstico y conduce a la adopcin de ciertos tratamiento ortodntico.
tratamientos estandarizados.

Desde la perspectiva objetiva del tratamiento, se puede deter- y lmites. La membrana de tejido blando solo permite una cierta
minar uno o varios planes de tratamiento que ayuden esencialmen- cantidad de correccin. Movimientos mayores pueden abarcar
te a organizar el orden de los procedimientos y los pasos necesarios
puede alcanzar una zona mayor de movimiento, tambin est
paraalcanzarlosobjetivosdeseados.Elconsentimientodelpacien-
te con informacin que incluye la descripcin de las ventajas, des- limitada por esta membrana de tejido blando. Por lo general y
ventajas y riesgos de cada plan de tratamiento, determina al final la dadas las limitaciones, el objetivo es alcanzar el mejor equilibrio
facial y oclusin funcional posibles.
el plan mecnico diseado para alcanzar los objetivos deseados con Finalmente, es importante comprender que el diagnstico y
la mayor eficiencia y mnimos efectos secundarios.
Como
ya
se
menc
se
u La
his
requ
na
exacl
pr
reco
pre
conju
de
mode
radio
nece
y in
cln
n
tem
(T
y
dp
es
ms
l
oe
U
ea
implementa el plan, es necesario continuar monitoreo yevalua-
Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica'

nio tambin debera estar involucrado mediante un conjunto

Cu
tra
m
ta
cd
d
cin efectiva de los objetivos. Apropiada reevaluacin, adapta- de simples preguntas que guiarn al mdico a encontrar la moti-

es
cul
es
la
queja
princ
Esta
es
la
base
de
la
ana
y
e l
cin y medidas correctivas al plan original son decisivos si se han vacin del nio para el tratamiento, si es que lo hay.

plan
de
tratam
debe
com
mn
inte
abo
las
de alcanzar todos los objetivos especficos y no slo los objetivos
oclusales.

neces
impo
del
paci
Es
el
trab
del
odo
cuanto al bienestar fsico del paciente. Muchas condiciones m-

Ot
coco
pe
dicas pueden afectar de una u otra manera al tratamiento (Cua-
de datos para alcanzar un diagnstico adecuado. Esta base de dro 3-1)5 Por ejemplo, una historia de malformacin cardaca

der
las
expec
pacie
En
los
paci
jve
gen
datos debera incluir una historia clnica y dental completa, un o anomala podra ser una indicacin para premedicacin antes

que
los
pa
co
as
qu
se
so
a
tor
de ciertos procedimientos ortodnticos.6 Una historia de artritis
co junto con las fotografas extra e intra orales. reumatoidea puede tener implicaciones directas sobre la unin

Lo
ex
an
al
cln
m
ped
l
c
es
im
q a
o
paciente hemoflico puede optar por un enfoque de tratamien-
Examen clnico
to de no extraccin. Todas estas condiciones pueden afectar la
forma de proporcionar el tratamiento en varias fases: pre-trata-
Historia dental y clnica
miento, tratamiento y postratamiento.
La cuestin principal en cualquier interrogante clnica y dental
ser bien controlados antes y durante el tratamiento, ya que el
proceso de curacin se obstaculiza en tipos de diabetes no con-
troladas.7

Mo
cad
6m
pa
ev
de
Ee
logo experimentado interpretar esta queja, la cual puede ser vaga
en algunos casos. Buena comunicacin es la clave para compren- en pacientes jvenes, es el asma, no solo debido a las implica-
ciones respiratorias, sino tambin porque hay cierta evidencia de
ralmente son los padres los que expresan su preocupacin acerca
de los dientes del nio. Comnmente, el nio carece de moti- dntico tienen una mayor incidencia de resorcin de la raz.8
vacin o es demasiado tmido para expresarse. Las inquietudes
de los padres deberan ser una consideracin importante, pero el

Tabla3.1: Condiciones
mdicas a ser consideradas en el tratamiento ortodntico.

Re
has
rev
co
m
Condicin mdica Implicaciones Accin

Resorcin de la raz

Alergias Reaccin alrgica Determinar material causante de la alergia y sustitucinpor uno no alrgico
Desrdenes de coagulacin Riesgo de sangramiento Evitar tratamiento que envuelvan extracciones
Diabetes

Deg
del
TM
Enfermedad periodontal Control de la diabetes. Manejo con periodoncista.
Epilepsia Hipertrofia gingival Control monitoreado de la placa. Manejo con periodoncista para
(medicacin) posible intervencin quirrgica.
Condiciones de las vlvulas Endocarditis Premedicacin con bandas adecuadas.
del corazn

Paciente de presin sangu- Hiperplasia gingival Consulta con fisioterapeuta para evaluar, condicin general
nea alta tomando bloquea- secundaria a del paciente. Monitoreo del estado periodontal
dores de calcio medicamento y la higiene oral.
HIV
Enfermedad periodontal,
infecciones oportunistas
Leucemia

Mucositis, infeccin oral Cepillos elctricos pueden ayudar en la higiene oral. Consideracin de
Impedimento mental planes mecnicos, donde la destreza no se necesita.
Gingivitis, (actividad hipo o
o fsico
hiper del msculo)
Artrtis reumatoidea Monitoreo del TM]. Manejo por un mdico, si la artritis es severa.

Paciente con transplante Hiperplasia gingival Monitorear higiene oral. Complementos qumicos como la clorhexidino
relacionada con drogas para el cepillado.
inmunosupresoras
Xerostoma(primariaCariesConsiderareniuaguescomosuplementodehigieneoral.
o secundaria!
TMj=ArticulacintemporomandibularEARR=ResorcindelarazexternaopicalAsma
-
 puede
afecta
el
tratam
sinyodirec
ms oimd
ampli
de
estos Una
ndir
rev
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me
trast
comso
la
ce
L
tros
re- eemx Diagnstico

te tirn ha suscitado inters de los ortodoncistas. Durante este

La
eda
cro
el
de
de
yl
sda
cionesclnicas sean revisadas y adems investigadas (es decir, con
perodo los ortodoncistas deberan poder influir sobre el creci-

yrespu
lmo
existe
de
cualq
a alerg
Los
med
tale
co-
una llamada al mdico del paciente) en caso necesario, ya que

Los
ind
bio
ta
co
la
m(h
miento de la mandbula y el tercio medio de la cara ejerciendo

fenito
(antic
nifed
(blo
del
can
lacionados con la ortodoncia pueden encontrarse en otra parte.5 los con animales han demostrado la posibilidad de aumento del
crecimiento mandibular durante este perodo.16 Desafortuna-

gingi
hiper
Las
alerg
que
pod
ser
Otro punto a revisar en la historia clnica, especficamente
respecto a pacientes femeninos, es el embarazo. Generalmente damente, no hay evidencia clara que este aumento adicional del
crecimiento mandibular sea factible de predecir en humanosY

gen
Lo
es
ha
deu
c
es mejor retardar el tratamiento hasta que pase el embarazo.
Las tres razones bsicas para posponer el tratamiento son: las Aunque los estudios clnicos han mostrado resultados impre-
radiografas generalmente no se recomiendan durante el emba- sionantes a nivel oclusal, los resultados pueden ser la suma de
una combinacin de pequeos movimientos dentales y ortop-

cobal
Es
impo
sabe
la
natu
de
las
reac
a
razo; hay mayor posibilidad de hiperplasia gingival debido a la
dicos.18,19 Algunos de los movimientos ortopdicos implican

todo
alerge
Las
alerg
relac
con
el
con
par
influencia hormonal; y a veces puede comprometerse la nutricin
de la futura madre al producirse dolor por el movimiento dental. remodelacin dentro del hueso temporal que es difcil de cuan-
Otra informacin importante relacionada con la historia tificar con los mtodos de investigacin tradicional.20

mo
ma
En
es
pa
ud
clnicaes la lista de medicamentos que podra tomar el paciente
erupcin no son buenos indicadores de la madurez esqueltica.

Fmalm
se
debe
raroaveri
sobr
encon
adoletaba
as
comNo
es
paci
adu
que
fu-
de calcio)y ciclosporina (inmunosupresivo) ameritan atencin cambio de voz (varones), secuencia de la osificacin de la ma-
especialya que tienen capacidad potencial de producir una no-mueca, secuencia de la osificacin metacarpal, morfologa
de vrtebras cervicales y curvas de crecimiento de estatura, se
han usado para evaluar la madurez craneofacial esqueltica

de
las
herid
Los
mdi
tamb
tiene
un
deb
imp
importantesson aquellas relacionadas con las aleaciones usadas
en ortodoncia. Se ha reportado hipersensibilidad al nquel con
unafrecuenciade hasta 28%.10 Se han sealado alergias a otros estrecha entre la velocidad mxima de la altura y mxima acele-
metalesusados en ortodoncia, tales como cromo y aleaciones de racin en el crecimiento en la maxila y la mandbula.21, 24
Generalmente, no hay mtodos que puedan predecir exacta-
mente el tamao craneofacial que un paciente alcanzar al final
aire tambin son un hallazgo importante ya que perjudican la del crecimiento activo. Esta incapacidad de prediccin se con-

pat
de
cre
Co
su
ha
se
sc
respiracin nasal normal, con 10 cual afectan potencialmente el vierte en un problema en pacientes jvenes con discrepancias
crecimiento y desarrollo de las mandbulas.12
entre un enfoque quirrgico o una modificacin de crecimiento
no es simple. Adems, ambas estrategias de tratamiento (ciruga

nolg
Ms
impo
an,
este
grf
dest
cua
man.Fumar puede tener un efecto adverso sobre la condicin pe- y modificacin del crecimiento) difiere en distribucin, objetivos
riodontal de pacientes, 13 es un factor de riesgo para enfermedad y con frecuencia en la direccin del movimiento dental. Algunos
periodontal y se ha demostrado que retarda el proceso de curacin estudios sugieren que se pueden inferir leves correlaciones entre

esque
del
pacie
Larazn
fund
suby
par
la forma craneofacial final de nios en crecimiento y sus padres
te de disuadir a los adolescentes y adultos de utilizar tabaco. y otros hermanos.25,26

tamie
ortod
sea
ms
efica
y
eEsto
imp
fec
Aunque la cantidad absoluta de crecimiento no se puede
Crecimiento y desarrollo predecir con exactitud, la direccin de crecimiento es ms pre-

la
lti
eta
de
ma
es
E
m p
decible. Se ha demostrado que se han mantenido los patrones

zona
de
movi
ampl
con
10
cual
se
corr
disc
Una seccinespecfica en la entrevista mdica y dental debe-

ra
con
qu
no
oc
m
c e
l
re
c
ra
radedicarsea la informacin sobre el crecimiento y desarrollo. faciales.27,28 Skiller y cols., tambin publicaron hallazgos rela-

panci
dento
gran
cionados con la morfologa de la mandbula en la prediccin de

El
tirn
creci
pub
eral
se
asoc
con
el
crec
Muchospediatras guardan un registro de crecimiento de todo
(Hg. 3-3A

to
difere
maxi
que
impl
una
posi
ms
nio desde el nacimiento
YB).Ungrficodecre-
controversia ya que su muestra estaba formada por patrones ex-

anteri
la
mand
(Fig.
3-4).
El
mom
exac
de
es-
cimiento clasifica al nio segn la altura y peso percentil para
tremos de crecimiento vertical. Por 10 tanto, se podra limitar
comparar con las normas establecidas para gnero y edad cro-
la aplicabilidad de estos mtodos de prediccin a personas con
aceleracin o pico de crecimiento que pudiera haber ocurrido.
desviaciones menos graves en sus patrones de crecimiento.30
Con esta informacin el objetivo es evaluar el nivel de madurez
Hnalmente, la informacin respecto a la distribucin de la
suspensin activa del crecimiento es importante para los pacien-
esta informacin es elegir el momento adecuado para que el tra- tes jvenes que ameritan ciruga maxilofacial. Se pueden usar
radiografas para evaluar esta caracterstica. Si una radiografa
de mano-mueca muestra fusin de epfisis y difisis del radio,
que el tratamiento no solo depende del movimiento dental, sino
tambin de la modificacin del crecimiento para alcanzar una slo se puede esperar mnimo crecimiento adicional, indicando

neofacial es tomar dos radiografas de la cabeza en serie lateral

con un intervalo de 6-12 meses; la superposicin de estas dos
radiografas no debera revelar cambios seos. 31

--
 en Ortodoncia Clnica

171819

150

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213141516171819
A
Fig. 3-3 Curvo
decrecimientoparoAvaronesyBhembras(pesoytablal.(ModificadodeTannerJM,DaviesPS.Estndares
Iongitudinales clnicos paro altura y velocidad de crecimiento en nios norteamericanos. j. Pediatr 1985; 107: 317-329)
 Diagnstico

1 2

120..

110

100

90

80

70

60

tualun
pac
ad
xito
del Es
in
e
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Tam
com
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me
ani
la
in
tratam
La
etiol
de
la
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p
d
lm
so
-
50

frecue
multi
En
gene
los
fact
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se
I I

del
cre
El
co
ge
es
pim
1 3 4 5 7 8 9 10 11 12 131415 16 17 18 19
B
Fig. 3-3 continuacin

queinfluyensobreel crecimiento
Factores craneofacial una combinacin de los dos. Se puede recopilar informacin
Sesabeque muchas condiciones afectan el crecimiento y de- gentica de la entrevista con el tutor del paciente infantil o de
sarrollo del complejo craneofacial. Conocer la etiologa de la
maloclusines de vital importancia para el diagnstico y even- cientes con sndromes o grandes desviaciones craneofacia1es.

puede ofrecer cierta percepcin de la forma craneofacia1 al final

pueden clasificar en factores genticos, factores ambientales o
-
44 I Biomecnicas y Esttica - Ortodoncia Clnica

denta
tal
como
Elel
impa
msc
es
yunde
cani
loga
de
la
malo
El prd
ejemcon
cls
es
el
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tipo
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ro
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dn
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u
e
f
tr
r
Fig. 3-4 Crecimiento diferencialde la mandbulacomparado con el maxilar.

zon
y
vco
pl
pro
Lo
plde
re
hoe
p
ta
ce
e
i
cia ya que se relaciona con anomalas de desarrollo y morfologa bsicamente a los cambios anteroposteriores (es decir, clasifi-
cacin angular). Con la aparicin de la tecnologa de imagen

clin
(H
3-
La
pr h
dientes y anomalas en la forma dental.32, 33 tridimensional estar disponible mayor informacin desde la
Se han atribuido numerosos factores ambientales a la etio- vista frontal en el futuro, especialmente respecto al anlisis de

la
vis
fro
las
ln
de
re
vsm
i
tejido blando.38
parse el pulgar. Se ha demostrado que una fuerza aplicada a
largo plazo (presin) afecta todos los tejidos duros esquelticos.
agradable y atractiva se ha relacionado con ciertas proporciones
y simetras.39,40 Desde la vista frontal, el anlisis facial se limita
disfuncin muscular ya sea por hiper o hipo actividad en ciertas a las dimensiones vertical y transversal.
enfermedades tambin puede afectar el normal crecimiento y
desarrollo de las mandbulas.35 Si las fuerzas ejercidas por los antiguos las proporciones faciales ideales. Se usan lneas hori-
msculos no estn en equilibrio, el efecto neto se reflejar sobre
los tejidos duros en forma de desplazamiento y eventualmente
en condicin que conducen a la maloclusin y discrepancia es- interauricular, base alar, y planos oclusales deberan compararse
queltica maxilomandibular. 36,37 unos con otros y prestar atencin especial a la presencia de in-

zontales tambin se pueden evaluar en la vista de perfil. Desde

Anlisisfrontal
Tradicionalmente, los ortodoncistas han prestado poca atencin tantes puesto que es solo desde esta vista que se puede evaluar la
al anlisis facial desde la vista frontal y en vez de eso se abocaron dimensin transversal (Fig. 3-6).
 lne
me
fac
y
dEs
im
con
la
ln
me
ded
pu
se
bie
def
Un
an
m q
e
a
en
U
m
dde
la
lde
Diagnstico .Qrtodntico Indi"idiilizado 11

m
..,.;XU;;Y&kY:L'!f;1

Lnea media

La vista frontal tambin es til para evaluar la relacin entre la

lisis de la lnea media facial puede ser difcil, especialmente en

pacientes con desviacin del tabique nasal (Fig. 3- 7). Por eso, la
tcnica usada comnmente de colocar un trozo de hilo dental
verticalmente a travs de la lnea media facial para relacionarla

es evaluar la relacin entre el arco de Cupido y la lnea media

dental (Fig. 3- 7B).41 Por 10tanto, la lnea dental media se puede

.,. ...;;.. relacionar con una estructura anatmica adyacente medio sagital

se discute posteriormente puesto que se deben considerar mu-

chos otros factores.

~..

Fig.3-5 Elmaxilarno puedeserevidenciado en lo sonrisa.Ms exhibi-

cingingivalseaprecioen el segmentobucal superiorizquierdoque en
elsegmento bucolderecho.

sep
Es
la
lin
mfut
la
n
a
clea
r
~~
~- iJ,;.'. I

Fig. 3-7 A Pacienteexhibiendo asimetrafacial, incluyedesviacindel

Fig.3-6 Referenciade lineasverticalesusadaspara evaluarla simetra.
la caroestdividida en 6 posicionesen el anlisistransverso.la lnea
amarillo
esunestimadode la lnea media facial.
tura de referencia, resultar en una lnea de referencia inadecuada.
BEl
mismo paciente mostrando una lnea media acorde en relacin al filtrum

--
.

En
conc
el
men
se
eval
por
paracua
detec
cualq
desvdes
(Fig
3-8B
De
man
sim
de
la
son
(re
amco
en
lare
a
litl
so
p in
EL
pa
c
e
<:.<:.<:0<:.<Wr.!1i~.t""~'.'.. ,.;'f'li~I:"'<R~I

Un
buen
anli
de
los
labio
del
paci
se
hac
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6
rI:)4

<.II.".'.'."'..'JJB'om..e..c.a.'nicasyg~!~ti~;-EstrategiasenOrtodonciaClnica'...'-
n"gxif".g",,$.;, i.",,;ifx.i'i;.xXi'i""""'" . .

bic
de
pr
msen
ua s
uc
pacientes con una exposicin inadecuada de incisivos superiores

lar
sobre
el
cierr
La
long
del
labi
sup
cin en relacin con la lnea media facial (Fig. 3-8A). Una vista (Fig.3-11).

du
La
esan
lila
cde
tomada del paciente desde arriba (corona!) mejora la habilidad

perfil
La
longi
del
labio
supe
al
obse
aisl
no
es
Corredores bucales y lnea de sonrisa

cal
am
po
atL
s
p a
lp
a
lar, observando al paciente desde la parte inferior (ventral) de

repos
y
asonre
La
relac
adec
l
entr
e11 con
Otras relaciones importantes que slo pueden evaluarse desde la

exno
bico
Le c
la mandbula se puede complementar este anlisis (Fig.3-8C). vista frontal son los corredores buca1esy la curvatura de la lnea
Esta parte del examen clnico es muy importante, ya que una

clave
en
la
cons
estt
mod
(Fig
3-lO
YBLa ).
gran desviacin del mentn es una indicacin para ms anlisis,
ceptos de corredores buca1es y lnea de sonrisa han sido debidos
tal vez con ms imgenes.
ttico ideal en el diseo de la sonrisa en la dimensin transversal

Un
diagn
difer
entr
un
labi
cort
olycio
arg
co
es
alp1
L
atee
labios
se ha relacionado con arcos dentales amplios y corredores bu-
cales estrechos (Fig. 3-12). Algunos autores han descrito exhi-
de reposo y con los labios ligeramente tocndose (Fig. 3-9A

Y
B). Se deberan observar indicios de cualquier tensin muscu- una caracterstica de una sonrisa atractiva.44 Aunque esto parece
ser un atributo de sonrisas bonitas, su validez y ap1icabilidades
e inferior se puede evaluar desde la vista frontal as como de
pansin transversal necesaria para disminuir los corredores bu-
tan importante como su relacin con los incisivos superiores en

y la cantidad de exposicin de dientes superiores es un factor tomografa axia1 computarizada han mostrado que expansin
indiscriminada del arco maxilar conduce a dehiscencia bucal de
exposicin total de la corona del incisivo superior al sonrer se ha la raz ya que se extiende ms all de las placas corticales.45 Otra
relacionado con sonrisas juveniles.42 razn importante para evitar expansin indiscriminada se rela-

una deficiencia o exceso vertical a nivel maxilar es valioso en (huesos y dientes) estn generalmente en equilibrio con la mus-

Fig.
3-8
AP
con
asim
en
la
man
sobre
la
asim
Las B
V
aci
cor
flech
mue
asimpar
ev
ent
ella
ladas
derm
eide
lad
is
e
zq clnico. e
VistaventralquecomplementalaasimetramandibularEnestepacienteestavistaproporcionamejorinformacin
.
 Diagnstico Ortodntico

'."

Fig.3-9 A Pacientemuestralabios inadmisibleen descanso.B Se nota el contactodel labio superiorcon el mentalesstrain.

Fig.3-10 Sonrisasestticasen A hombrey B muier.Ntese la relacin del labio superiorcon el margengingival y el labio
inferiorcon el orco de la sonrisa.

-
48 Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

Fig. 3-11 Diag

dife
par
la
exh
de
los
inc
A
Pco
in
ega "

\
'~"
j
"!
l1li

I
debidoalocortodellabiosuperior.BPacienteconmaxilarexcesivodebidoaunmaxilarverticalexcedente.ePaciente
con una inadecuada cantidad de incisivos mostrados debido a lo corto de la maxila vertical.

su
ye
lab
in
E
celin
ye
o
l ~",,"ii\1I.
'""\
1\.
(t~~.
~"~~
...~.. ~
.,...

(. 1

cie
Un
ob
ra
es
ev
u
ld
s p

Fig.3-13 Paralelismo ideal entre los bordes de los incisivos anteriores

Y
oci
gc b
es muy leve.

Fig.3-12 Estticamente
primeros molares con una galera bucal muy angosta y arcos dentales
muy anchos.

culatura circundante; la estabilidad a largo plazo podra estar

comprometida cuando los dientes invaden el confinamiento de
msculos cercanos.36,37
Otro concepto que se ha relacionado con sonrisas estticas
es el paralelismo de la curva de los dientes anterior superior con
La
sim
essie
ha
sor
qu
tare
se
ha
cobuN
d
una sonrisa agradable. Paciente exhibe los
la curvatura del labio inferior al sonrer (Fig. 3-13). Aunque esto
parece ser un objetivo ideal, hay que destacar que hay diferentes
tipos de sonrisa y por ende vara la postura del labio inferior.47
Adems, el arco de esta sonrisa es una resultante de la inclina-
cin del plano oclusal y angulaciones de la corona de segundo
orden en los dientes anterosuperiores.48 Por lo tanto, hay ciertas
limitaciones para alcanzar este arco de sonrisa ideal en todo pa-

o invertida (Fig. 3-14A)

recida a la del labio inferior (Fig.

las caractersticas
3-14B).

de una sonrisa bonita. Esta simetra se puede

.
 la
son
Se
ha
de
qu
un
dd<
m
( Fig.3-15 Sonrisa asimtrica con ms estructuras en el Iodo derecho.
Uno sonrisa invertido curvo tambin es evidente

0.5
mm
inc
al
niv
de
lo
ca
e
icn
(
3
ha considerado que la lnea media dental superior es ms impor-

ra
se
ap1
ymq
lco
.
tante que la lnea media dental inferior en el diseo esttico de'

los
tejido
intra
con
los
labio
tant
a
lder
com
a
la derecha o izquierda) entre la lnea media dental superior y la
lnea media facial no sepercibe fcilmente (Fig. 3-16A).50.51 Sin
embargo, cualquier tipo de relacin sin igual entre los contactos
interproximales de los incisivos relacionados con la lnea media

ort
se
pu
co
lo
pta
c
Fig.3.14A Relacininvertidoentreincisivo superiory el labio inferior,
elcualesfrecuenteen pacientescon hbito de succinde los dedos. facial (canto incisal) se percibe ms fcilmente (Fig. 3-16B) 52
B Correccinde estorelacin invertido despusdel tratamiento Uno Otras dos caractersticas de una sonrisa atractiva son la altu-

8.7
%
dlos
adult
norm
tiene
son
e
asim
(Fig
mejorrelacinestticose logro con el labio inferior ra gingival de los dientes anteriores y el matiz dental. La altura
gingival de los seis dientes superiores, son similares. Los caninos
y los incisivos centrales estn en el mismo nivel, mientras que el
nivel gingivallibre de los dientes laterales es aproximadamente

17). Adems, la altura gingival de los premolares y molares debe-

relacionar con tamao y forma de los dientes a ambos lados de
cadaarco (vase Hg. 3-10A) Tambin se refiere a la relacin de respectivamente (Hg. 3-18A Y B).53 La importancia del matiz
de los dientes en la sonrisa esttica ha sido examinada amplia-
izquierda.Por consiguiente, debera verse la misma cantidad de mente en la literatura prostodntica.44 Matices claros siempre se
exhibicingingival al sonrer, a ambos lados del arco. Las razo- han considerado una de las caractersticas ms importantes de
nesparacualquier asimetra incluyen una inclinacin en la base una sonrisa esttica. Por 10tanto, despus de retirar los aparatos
esqueltica
del maxilar, cantidad diferente de erupcin dental a
la derechae izquierda o sonrisas asimtricas. Se calcula que el el blanqueo dental. El matiz dental tambin se torna en un fac-
tor importante en pacientes donde se considera la sustitucin de
3-15).49 caninos por laterales superiores perdidos. Diferencias en el tono
El ltimo rasgo relacionado con la simetra de la sonrisa es entre los caninos (amarillo oscuro) e incisivos puede ser una indi-
la lnea media dental. La relacin ideal de la lnea media dental cacin para optar restaurar los laterales protsicamente en vez de
respecto a la lnea media facial se mencion anteriormente. Se cerrar el espacio desdentado (sustitucin de caninos).

-
 50 en Ortodoncia Clnica

Fig.
3-16
A
P
Bcon
line
med
sup
des
ap
ac
lne
sup
me de
2
m
h
el
1la
fde
lad
illifa
ln
m L d am
lna ,
.
'1

~
""-". I
,,

nos
tiene
la
mism
altur
ging
la
enc
de
los
late
est
1
m m
media.

lnea descrita por un rea de contacto interproximal acentuada por discrepancia en la lnea media.

El
ltim
facto
desta
Losen
la
sonr
idea
denta
75-80
de
la
el es
la
for
incis
son
dien
pred
en
espec
los son
cent
supe
La
pro
altur
(Hg.
3-19
Asim
el
tam
del
result
del
trata
glob
La
form
del
dien
se
dis
Fig.3-17 Alturagingival apropiada. Losincisivoscentralesy los cani-

por debajo de los caninos y centrales.

Los
ortod
invie
Lamuc
tiem
en
eva
a
l
pa-
ciente
desde
la
vista
de
perfi
La
may os
part
de
la
lite
latera
clasi
ma1
tam
se
bas
en
ideal de este diente se encuentra

vista,
se
perdi
el
inter
en
esta
dim
Los
cap
pos
cuando el ancho se aproxima
3-18 Disminucingradual de la altura gingival de los caninos
Fig.
A
incisivo lateral es con frecuencia pequeo en la dimensin me- hasta los molares B Cambio abrupto en la altura gingival entre cani-
no y el segundo premolar. Estasituacin es comn en extraccin del
siodista1y se debera considerar al determinar la oclusin final y
primer premolar.

cutir posteriormente en este captulo.

Vistade perfil

se basa en el anlisis procedente de radiografas cefa10mtricas

la dimensin anteroposterior (es decir, clasificacin de Ang1e).

An cuando la dimensin vertical se puede analizar desde esta
Fig. 3-19 Proporcin y forma adecuada de dentes. Especialmente en
los centrales, es un elemento clave en la sonrisa.
teriores describen la importancia de la dimensin vertical en el

.
 La
dimen
anter
es
la
colu
lavert
de
ortod
ms
la los
anlis
conte
En
esta
dim
la
relaci
espac
entre
frent
max
y
lman
rante
la
puber
comoEs-
a
resul
de
crec
dife
de
tratamiento de varias maloclusiones
piosbiomecnicos.
aplicando buenos princi-
Diagnstico

rado
con
maxi
Es
impo
dest
que
al
fina
de!
crec
Dimensin anteroposterior

segn
el
sexo.
En
prom
e!
perfi
Una
vezfem
es
ms
con
deter
la
mag
de
la
conv
per
convexidad del tejido blando se evala inicialmente observando

tas son estructuras anatmicas separadas, pero interre!acionadas

con distribucin independiente en e! desarrollo. Cada estruc-
tura proporciona retroalimentacin a otras a fin de mantener
un patrn de crecimiento facial normal. 55 Normalmente estas 3
estructurasmantienen una leve convexidad que disminuye du-

la mandbula.28 Durante e! tirn de! crecimiento pubertal, la

mandbula tiene un desplazamiento anatmico mayor compa-

rencia
Dura
el
exam
clni
se
pued
hace
la
eva
miento tambin hay diferencias en la convexidad de los perfiles,

ms
fcil
usand
la
posic
natu
de
la
cabe
lasEsto
se
cuand
se
toma
imglog
extra
An
ms
deta
debido a menor proyeccin de! mentn.56

fil facial,el siguiente paso es evaluar cual de las 3 estructuras

contribuyea la anomala. Con mayor ngulo de convexidad o
concavidad,la interrogante a contestar es cual estructura est
causandola deformidad (mandbula o maxila). Se ha sealado
Fig. 3.20 Paciente con contorno nasal anormal.
que la mayora de las convexidades esque!ticas exhiben una
mandbuladefectuosa.57 Por otra parte, los estudios muestran

An
ms
impo
la
posic
ante
de
los
labi
los
die
an
yl
mor
Ea
l
dva
queaproximadamentela mitad de las concavidades esque!ticas
sepresentancon una maxila deficiente. 58
Paraevaluarla posicin maxilarlmandibular durante e! exa-
men clnico,hay que determinar un adecuado plano de refe-

La
rel
ve
a de
lo
la
a
n
lio
ha establecido que si ocurre algn cambio en los labios, esto ser
en direccin de! movimiento de! diente anterosuperior.60,61
Durante e! examen clnico, es necesario hacer una evaluacin

La
respu
labia
a
torto
ratam
es
quiz
uno
de
pue
al
mo
de
in
lin
as
cea
do de las relaciones espaciales de tejido blando en dimensiones global de los labios en reposo. Se debe prestar atencin especial

ciente
inter
en
la
estt
los
paci
com
los
md
noen
e!
la
su
e
i o
r
n
anteroposteriores se obtienen de cefalogramas laterales. a la tonicidad y postura labial. Se ha sugerido la influencia de la
presin labial en la etiologa de ciertos tipos de maloclusin.62
Nariz

so,
la
bre
int
no
flu
en
1
y
3
mC
Para evaluar la postura labial, se examina la relacin anteropos-

tamie
Am
que
se
mue
los
dien
hay
un
efec
edi
terior y vertical de los labios (posicin en reposo) con los incisi-
Aunque la nariz est fuera de los lmites de 10 que e! tratamiento

tur
per
tal
co
ten
mpu
se
in
d
u
vos (Fig. 3-21A
YB).63Enladimensinanteroposterior,puede
ortodntico puede afectar, es importante para e! equilibrio facial.
estar ausente o presente una brecha entre la superficie labial de

de
la
respu
labia
preci
al
mov
orto
La
puedeafectarla aparente proyeccin de la nariz. Durante e! exa-
la lnea labial puede ser alta (mitad de la raz de! incisivo) o baja.
men clnico, se evalan la longitud y la altura de la nariz. Se ob-
Si los labios y los incisivos se ponen en contacto, se observa la
serva cualquier variacin morfolgica en la forma (Fig. 3-20).
ubicacin exacta (incisal, media o tercio apical) de esta unin.
labios
pueden ayudar a predecir e! movimiento labial superior en res-

los temas ms discutidos en la ortodoncia moderna. Con cre- a largo plazo de los incisivos al movimiento labial.64

soloestn interesados en cambios dentales y esque!ticos, sino importante que debe evaluarse. Cuando los labios estn en repo-
tambinen la respuesta de los tejidos blandos cercanos al tra-
e! paciente cierra sus labios, cualquier tensin sobre la muscula-
directosobre el soporte labial. Aunque esto es un tema de cons-
tanteinvestigacin,no se ha identificado ningn buen indicador brecha interlabial excesiva. Otra dimensin muy importante a
observar es la cantidad de exhibicin de incisivos con los labios
nica variable previsible es la direccin de la respuesta labial. Se mantenidos en posicin de reposo.

--
 '"'"'XL""
, ~'i(,~' "

I 52 Biomecnicas y~t?!tllcal'_-,~;~~~~~~~giasen Ortodoncia Clnica

sopo
por
la
coro
de
los
inci
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El
efe
sob
el
lab
incis
depe
f}}

sobr
el
mov
de
lasu
de
posde
go
cor
de
la
ra
B
R
ceplrki
la
qm
Fig. 3-21
APacientesincontactoentrelascoronasdelosincisivossuperioresyellabiosuperior,Ellabiosuperiornoest
vertical y anteroposterior de los labios con los incisivos, Se nota contacto ntimo con el proceso alveolar de los dientes
anteriores del maxilar,

Una exhibicin o tejido gingival puede ser

excesivadedientes
elresultadodeunsolofactorounacombinacindefactores,tales
como exceso maxilar vertical, labio superior corto o incisivos supe-
rioresconexcesivaerupcin.Desdelavistadeperfil,esevidenteunindiciogeneraldeunlabiosuperiorcortocuandoseencuentraunnguloobtusoentrelalneatrazadadesdelacomisuradelabocaal
labial superior y al plano de referencia horizontal (Hg. 3-22). En

general, el labio inferior es casi paralelo al plano horizontal; por lo

tanto, estos pacientes tendrn una brecha interlabial excesiva.

Otra caracterstica importante es el grosor del labio. Se sabe

bien

puede
Adems,
que

ser
el grosor

diferente
la
labial vara

respuesta

entre
al

los
entre

movimiento

labios
las diferentes

delgados
ortodntico

y
razas.65-67

gruesos. Cierta
dental 1\
....
evidenciasugierequeloslabiosmsgruesosrespondenmenosydemaneramsvariablealmovimientodentalqueloslabiosms
.
delgados (Hg. 3-23).68
Muchosestudiosusandodiferenteslneasdereferenciahandeterminadolaposicinanteroposterioridealdeloslabios.Ladefinicindelabiosprotuberantesoretrusivosvaraconlaedad,sexo
y raza. Para definir protrusin labial, se han usado diferen-
tesplanosdereferencia.UnodelosplanosdereferenciamscomnmenteusadosenortodonciaclnicaeslalneaEdefi-nidaporRicketts.69Lalimitacindeestalneadereferencia
Fig.3.22 Aberturainterlabiallarga Hay un ngulo largo entre el pIa-
es que y nariz. Cualquier gran est iniluenciada por el mentn
no horizontaly la lnea del ngulo de la boca al labio superior,
desviacin de la normal, ya sea del mentn o nariz dar falsa

1
 Diagnstico

mien
de
los
incis
pued
hanesta
limit
por
la
mas
usado
difere
yngu
punto
de del
usan
el
menteji
B
olZ,
refere
sinco
la
incom
Sabi
nari
(ng
lne
Fig.3.23 A Pacientecon labios muy gruesos. La respuestaal movi-

Pacienteconlabiosmuyfinos que debe ser mssusceptiblea cambios

dellabioconmovimientode los dientes.

impresinde posicin labial. Para controlar la variabilidad de

lanariz,Burstone propuso la lnea Sn-Pg (Rg. 3-24)7.71 Otros
Fig. 3-24 Relacin de los labios a 2 lneas comunesde referencia:
lnea E (influenCiadapor la nariz en rojo) y Sn-Pg(amarillo).

teral
es
la
proye
del
ment
En
paci
adu
el
nd
de Steiner y el ngulo de Holdaway).72-74
Otra medida importante respecto a la protrusin labial es el
ngulo nasolabial. Aunque este ngulo tambin est influencia-
do por la angulacin de la nariz (aumento o disminucin de la
punta nasal) da una indicacin de la inclinacin del labio supe-
rior (Hg. 3-25).
Aunque numricamente el anlisis de los tejidos blandos se
puede analizar mejor en una radiografa cefalomtrica lateral,
durante el examen clnico se alcanza una visin de conjunto.

Como
se
indic
anter
esta
dim
se
pue
ana
Usar una combinacin de todos estos planos de referencia per-
mite una interpretacin adecuada de la posicin labial.
Otra estructura importante que se analiza desde la vista la-

delaextensinde profundidad del mentn al cuello comparado

con la altura facial inferior es de 1.2:1.75 Parece que no slo
lalongitudde esta lnea sino la angulacin al plano horizontal
reales una caracterstica importante en caras bien equilibradas.
Normalmente,se encuentra una relacin paralela o ngulo le-
vementenegativo (punto de cuello sobre el mentn) en caras
estticamente agradables (Rg. 3-26A
YB).
Dimensin vertical
Fig. 3-25 ngulo obtuso nasolabial. La punta nasal volteada y labios
retrusivoscontribuyenal ngulo obtuso.
zar tanto desde la vista de frente como de perfil. Ambas vistas

....
 ii
~ Esttica;t~~strategias

m
Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

...'

.A
R
para
de
la
lne
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ho
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1.2
l.
B
Irat
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la
alt
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',<.;a. 1
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tridi
La
cara
se
pue
inferi
La
altur
facia
lasupe
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usa
ya
que
altura
facia
medi
Lase
deno
com
altu
faci
sup
relaci
de
norm
supe
a
ies
de
1:1
tercionfe
La
infer
es
muy
imp
pue
ms
pro
enma
pa
que
los
efecto
tratam
ortod
son
ese
tercio
Se
subd
adem
en
2
a po
unde
an
an
prop
Un cl
un
fu
ltu e
la
mp
nn
i
Fig.3-26

una inclinacin no esttica a la lnea barbilla-garganta.

~j
l'

son
m
im
qlo
ra
an
in
u
f
se pueden relacionar mediante la dimensin vertical para pro- cara larga son mayor la altura facial anterior respecto a la altura
facial posterior, ngulo pronunciado del plano mandibular, po-

El
anli
verti
no
se
limi
l
part
ante
de
a
la
car
de dividir en tres tercios iguales: altura facial superior, media e sible incompetencia labial con gran brecha interlabial y surco

sino
que
tamb
inclu
a
lpost
La
rela
aent
es-
mentolabial poco profundo (Hg. 3-28A).

Alotroladodeles-
mand
La
relac
norm
de
la
altu
faci
infe
l a
se mide desde el trichion hasta la glabela. Ms comnmente pectro, la cara corta se caracteriza por un ngulo chato de plano
mandibular con una altura facial anterior y posterior similar, re-

altura
facia
poste
es
de
0.69
Una
eval
gen
de
dundancia labial con profundo surco mentolabial y altura facial
(glabela a subnasal y subnasal al mentn de tejido blando) (Fig. inferior corta (Fig. 3-28B).

3-27A)

por 10 tanto, es importante durante el examen prestar atencin a

la animacin de los tejidos blandos faciales. Durante este tiem-

En
la
dime
verti
desd
la
vista
de
perf
la
car
ge-
tercio de la altura facial inferior normalmente corresponde de diferentes alturas de sonrisa, simetra de sonrisa y la cantidad de

gente
(cara
larga
Las
cara
faci
gen
de
una
Sn hasta el estomio y dos tercios del estomio al mentn (Hg. exhibicin de incisivos superiores e inferiores durante el habla,
3-27B).

zados poco naturales.

Fotografas
tas dos determina, hasta cierto punto, 10 pronunciado del plano
Fotografas extraorales
Aunque el examen clnico proporciona una excelente oportuni-
esta relacin se puede determinar desde el plano mandibular. dad para evaluacin del paciente, es importante documentar la
Palpando y colocando un objeto plano a 10 largo del borde in- informacin especfica (imgenes, impresiones intraorales). Esta
ferior de la mandbula se puede obtener una idea general de 10 informacin se puede usar posteriormente para anlisis de datos
pronunciado de este plano. (radiografas, fotografas y modelos), razones mdico legales y
progreso de tratamiento y valoracin del resultado.
neralmente se clasifica como convergente (cara corta) o diver- Se recomiendan imgenes fotogrficas diferentes de vistas
de perfil y frontal. Inicialmente, se hace una fotografa del pa-

..J
 Diagnstico

1/3

50%

1'0
'11
2/3

50%
A Alturafacial dividida en 3 terciosiguales:trichion-glabela,glabela-subnasaly subnasal-mentn.B Alturafacial
Fig.3-27
boja dividido en 3 tercios desiguales subnasal-stomion (1/3) Y stomion-mentn (2/31

Una
imag
con
ngu
de
45
entre
la
vista
de
perf
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am
son
Es
di
un
so
nsp Cara corta (braquioceflicao mesoprospica)B Cara larga (dolicoceflica o leptoprospica).
Fig.3-28A
ciente con labios relajados y labios con ligero contacto entre s de nencia malar y forma de la mandbula inferior (ngulo del plano
perfil as como de frente (Flg. 3-29A-D). Se toman fotografas mandibular y ngulo gonial). Esta vista generalmente confirma
de frentey especialmente de perfil en la posicin natural de la los hallazgos de un anlisis de la vista frontal y de perfil (Fig.
cabeza. 3-29E).
Flnalmente, se debera tomar una foto frontal exhibiendo
frente proporciona informacin respecto a la cantidad de promi-

--
m~BiomecnicasY.-enOrtodonciaClnica
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3-29 Fotografasextraoralespora la ficha. A Frontalcon labios en descansoy B labios tocndose ligeramenteunos

Fig.
con otros.e Perfilcon labiosen descansoy D Labiostocndoseligeramenteunoscon otros E Fotografaen ngulo de 45
grados. De estavista seqbtiene proyeccinde las mejillasy ngulo del plano mandibulor.F Fotografafrontal sonriendo.
 exam
clnic
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la
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clnila
Ui a
e
l
g
n a
se. Generalmente esta fotografa no refleja la amplitud total de
la sonrisa. Por 10 tanto, se requiere especial atencin durante el

dientes superiores con respecto al labio inferior y el ancho de

pasa por alto y puede ocurrir la recesin, ya que los dientes se
desplazan hacia los labios fuera de su hueso alveolar. Hay que
destacar que la recesin tambin puede existir antes de comen-
zar el tratamiento (Fig. 3-31).
Continuando con el anlisis de tejido blando intraoral, se

camb
de
relac
cntr
cnt
(CR
(cam
los corredores bucales (Fig. 3-29F). Durante el anlisis de los
datos, esta informacin se puede correlacionar con las imgenes unida podra contribuir a un diastema persistente (Fig. 3-32).78

Exam
intra
Adems, uniones de frenillo altas tambin se han relacionado
usar una imagen de video de las diferentes caractersticas faciales con recesin de la superficie labial de los incisivos inferiores,?9

El
exam
intrao
para
un
paci
orto
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exam
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Prim
se
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una
ins-
Higieneoral

la
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ed
Fotografas
intraorales Buena higiene oral es muy importante durante el tratamiento or-

patol
Al
anali
el
tejid
blan
debe
pres
aten
Se toman en total 5 vistas de la denticin y de la oclusin. Es- todntico y se debera hacer nfasis desde el comienzo. Despus

espec
al
tejido
gingi
La
eval
del
esta
peri
tas fotografas incluyen dos fotografas bucales (izquierda y de la insercin de un aparato solo empeora si no se proporciona

es
de
vital
impo
espe
en
el
adu
No
es
raro
derecha),dos fotografas oclusales (arco superior e inferior) y adecuada educacin y motivacin antes de comenzar el tratamien-

La
len
es
un
mpo
qepc
una vista intraoral frontal. Estas fotografas deberan tomarse to. Est bien establecido que los aparatos ortodnticos dificultan
en mxima interocupacin (Fig. 3-30). Adems, se toman fo- la higiene bucal. Por 10tanto, se necesita evaluacin cuidadosa de
tografasde relacin intraoral cntrica si existe un considerable la higiene bucal en el examen inicial y se debera retrasar el trata-
miento hasta que el paciente alcance buen control de placa.
bio mandibular).

te,
se
eva
el
fre
de
la
le
Eapsl
Lengua
Inicialmente, se debera hacer una exploracin de toda la muco-
sa de la lengua para chequear signos de lesiones patolgicas. Se
debera realizar una evaluacin general de la forma y tamao y
peccin general de la mucosa oral en busca de cualquier lesin
indentacin en los bordes laterales de la lengua, acompaada
de espacio generalizado entre los dientes puede sugerir macro-
glosia.
encontrar enfermedad periodontal activa en adultos alrededor
de las reas molares. Se debera hacer una exploracin aleato- tante sobre las superficie lingual de los dientes, contrarrestando
ria alrededor del primer y segundo molar y en algunos dientes la presin labial sobre las superficies bucales.37 Evaluacin fun-
anterioresen cada paciente adulto. Luego se examina la calidad cional de la lengua durante el habla y deglucin podra arrojar
dela encaadherida. Tambin es muy importante el grosor (gin- alguna luz acerca de la etiologa de la maloclusin. Finalmen-
givo-oclusal)y el ancho de la gingiva unida. Muchas veces esto

intro
AV
buc
Fig.
E
V dere
B
V
3-30fro
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suic Registros
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t
Estrategias en Ortodoncia Clnica

oral del paciente, es decir, frecuencia del cepillado, uso del hilo
dental, etc.

la
ra
y
aEl
monp s
Tambin es importante la historia de tratamiento ortodn-
tico previo. Esto podra dar alguna percepcin de las expecta-

Po
lt
un
hi
de
hta
c
decir, resorcin de la raz, lesiones de descalcificacin), despus
del tratamiento. Adems, la informacin puede permitir antici-
par complicaciones que podran haber pasado con terapia orto-
dntica previa.

del
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E
p
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malo en algunos casos sntomas de TM]. Se debera anotar una
historia de trauma y la naturaleza del trauma (es decir, avulsin,
luxacin, fractura, etc.) a los dientes. Ciertos tipos de traumas
Fig. 3-31 A fotografo preoperatoria de lo enca de los incisivos in- dentoa1veolares han sido relacionados con resorcin externa
feriores. Reseccin incipiente con uno delgado bando de gingiva
adherido. B Fotografopostoperatoriamostrandogingiva no adherido
en los incisivoscentralesinferioresderechosy uno ligero proyeccinde un factor de precipitacin a la resorcin en dientes gravemente
reseccingingival. Estindicado injertoen estorea. traumatizados (Fig. 3-33). 82

parse el dedo pulgar o un hbito de postura de la lengua, podra

explicar en parte, la etiologa de la ma10clusin. Con respecto a
un hbito es importante descubrir si este es un hbito activo o

dientes primarios deberan diferenciarse de los permanentes y se

debera anotar cualquier transposicin dental. Una radiografa
panormica es una ayuda til para corroborar los hallazgos del
examen clnico.

denta
detal
Prim
se
le
preg
al
paci
si
V
ella
es-
Rx
de
Figpa
co
hi
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3-3
Fig.3-32 Bando gruesode frenillo labial que posiblementecontribuye
01diastema.B cierre de diastema postratamientocon el frenillo labial
todava presente.Pacienterechazo frenillectoma.Un retenedorlingual
adherido fue colocado entre los incisivos.

encuentra anquilog10sia o anclaje de la lengua y puede ser una

razn para problemas del hab1a.80

Denticin
Antes de comenzar el examen dental per se, se hace una historia

t bajo atencin dental regular. Aunque una respuesta afirmativa

no significa que no haya enfermedad activa, se puede suponer superior.Tomadodespusdel tratamientoortodntico. Ntese lo calci-
que el paciente o tutor tiene inters en conservar una buena sa- ficacin de lo cmara pulpar en el incisivolateraly lo severoresorcin
de lo raiz del incisivo central.
lud bucal. Tambin se debe tomar nota de los hbitos de higiene

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a
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tU
dm
r
Fig.3-34 Morfologa de las clavijas laterales,crean tronerasincisales
antiestticas.
mendada.
La restauracinde estos dientes es generalmente reco-
Fig.3-36 Tringulonegro postratamientodespusde la extraccin de
incisivo inferior.

mient
Las
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estudio demostr que si el contacto interproximal de dos dientes

com
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lo
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las veces estar presente una papila.84 As, los dientes de forma
triangular tendrn un contacto incisal bajo que aumenta la dis-

La
for
de
no
so
se
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co
la
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tancia al hueso crestal, dando por resultado un tringulo negro.

te
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(Fig.
3-35
Y
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son
un
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terales proyectadas, dientes en forma cnica u otras anomalas
dentales en esta zona esttica. Las estructuras laterales proyec- to entre los incisivos superiores puede desplazar el contacto ha-
tadas son dientes feos que usualmente generan discrepancia en cia las encas; por lo tanto, al alcanzar adecuado alineamiento en

ocl
en
el
pla
tri
U
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ln
las fases iniciales del tratamiento, el contacto se puede desplazar
tamiento se observan con frecuencia discrepancias sutiles en el
tamao y forma de los dientes, cuando no se han conseguido las negro encontrado frecuentemente con la extraccin de un in-
metas estticas y oclusales. Por lo tanto, es necesario, evaluacin cisivo inferior se relaciona frecuentemente con la recesin sea

El
ma
de
die
es
el
fa
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a
s
e S
h
e
cuidadosa del tamao del diente desde el comienzo del trata- que ocurre despus de una extraccin dental (Hg. 3-36).

dem
qu
los
pa
pr
m
mcA
distribucin especfica de espacios y la posicin de los dientes tercio incisal tambin pueden producir excesiva tronera incisal
para facilitar y mejorar el resultado de la restauracin.83 (Fig. 3-37). Otras anomalas en la forma de los dientes, tales
Tringulos negros son hallazgos antiesttico s comunes en
los adultos. Estos espacios negros se relacionan estrechamen- relacionar con una denticin desgastada o trauma de incisivos.

sino tambin con la morfologa de la raz y angulacin de corona

a raz. Esta es una consideracin importante en la tcnica del
alambre recto ya que se basa sobre la angulacin coronal al plano

raz y la corona con un bracket prescrito puede colocar la raz

fuera del hueso cortical en el tercer orden o desplazar la raz
contra el diente adyacente a l en el segundo orden (Hg. 3-38).

ms importante, se debera anotar cualquier mancha blanca o

marrn en el examen inicial, para diferenciados de aquellas que

Fig.
3-35ATringulonegrocomoresultadodelaformadelosincisi-
vos.Elcontactoentre los incisivoses muy leve. B Buena proporcin
entrelaalturay ancho mximopresenteen el borde incisol. ElMaterial Fig. 3-37
Morfologaanormaldelosincisivoscentrales.Elanchome-
compuesto fue aadido a la superficie mesial para alterar el ancho siodistal es ms largo en el tercio medio comparado con el tercio
mesiodistalen los terciosmedio y gingival de las coronas. incisal, resultandoen tronerasen el largo incisal.

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lic:I" v Estrategias en Ortodoncia Clnica

complicacin periodontal de los dientes posteriores o se basar

en la evidencia radiogrfica obtenida.
Hay buena documentacin sobre los efectos nocivos de trau-
matismos sobre los dientes con enfermedad periodontal (Fig. 3-

te
la
corre
de
la
raz
de
los
incis
asi
com
la
por
de
ra
efecto de ruptura similar sobre las estructuras de soporte dental
en presencia de enfermedad periodontal activa. Por lo tanto, an-
tes del tratamiento ortodntico, el mdico debera asegurarse
que no haya enfermedad activa y que existen en la cavidad oral
adecuadas condiciones de salud oral.

Las
dos
enfer
dent
ms
comEs
co
pa
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y
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ms en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, to-

enfer
perio
La
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peri
es
m
dos los pacientes deberan examinarse en busca de caries antes

com
en
la
pobla
adul
Por
lo
tant
los
mol
en
to-
y durante el tratamiento ortodntico. Cualquier lesin presente

plicacin pulpar antes de iniciar el tratamiento. Se ha sealado

que la infeccin dentro del confinamiento del canal de la raz
puede producir resorcin de la raz en respuesta a la fuerza or-
Fig. 3-38 Angulacin aguda corona-raz. Debe haber cuidado duran- todntica.82 Adems, los dientes con tratamiento anterior de
conducto deberan examinarse en busca de una buena calidad
lingual aproximado o lo lmina cortical del paladar. de obturacin y que no haya signos de patologa periapical.
Tambin es recomendable referir a los pacientes al odontlogo
general o peditrico para limpieza y chequeo antes de colocar
se pueden producir por mal control de placa bacteriana con apa- los aparatos.
ratos fijos.
cin muy restaurada, es decir, coronas, puentes y grandes amal-
gamas o rellenos complejos. Estos pacientes deberan chequear-
se en busca de puentes con relleno y coronas. Se debera hacer
dos los pacientes adultos deberan ser examinados en todas las un buen anlisis de la estructura dental que soporta los puentes
superficies; Cualquier examen adicional depender del grado de en colaboracin con el dentista restaurador.

Fig. 3-39 Pacientecon prdida severade huesolocalizado, exacerbado por aplicacones ortodnticas.

-
 la
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in
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an
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Se requiere un enfoque multidisciplinario
para planificar cuidadosamente el movimiento
facilitar posterior trabajo ideal de corona y puentes. Adems,
sedebe prever que es complicada la insercin de aparatos en

fijacin en estos pacientes son difciles debido

en estos casos
ortodntico que

a formas
irregularesy caractersticas superficiales variables de los mate-
dentales
Diagnstico

Arcos dentales

Durante el anlisis dentro del arco, se logra una apreciacin ge-

ginal. Grandes discrepancias del puente marginal entre dientes

Las
erupc
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de
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no
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prob
per
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Sin
Un
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las
raz
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qu
lo
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b
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adyacentes podra ser indicio de anquilosis. Esta condicin se

aparatos durante el tratamiento.

manentes y segundos primarios inferiores (Fig. 3-41).

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Otros
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tales
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cim
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y
c
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co
Te
se pueden obtener con anlisis de modelos. Apiamiento, dis-
tan a muchas personas que buscan tratamiento. Ambas enfer- tanciamiento y problema con las angulaciones y orientacin de
medades dentales deberan estar bajo control antes de comenzar

pro
la
me
fu
En
ge
se
aql
el tratamiento ortodntico. Se debera destacar de nuevo que samente en modelos de estudio. Adems, estos modelos pro-
una estrecha comunicacin con el odontlogo general es de vital porcionan la posibilidad nica de analizar la oclusin desde la
importancia.
parte lingual.
Erupcindental
Examen extraoral
se mencion antes, hay una gran variacin en la distri-
Anlisis funcional
Como
bucin de erupcin de los diferentes dientes entre las personas.

embargo, la secuencia anormal de erupcin ha sido considera- feridos para atencin ortodntica es obtener adecuada funcin
da que es uno de los factores implicados en la etiologa de la oclusal. Por lo tanto, los ortodoncistas deben tener buen cono-

primarios retenidos, dientes anquilosados y erupcin ectpica

sonimportantes factores etiolgicos en la maloclusin (Fig. 3- Se ha debatido mucho acerca de cual tipo de oclusin
40).Se ha sealado que hay una correlacin entre la secuencia
anormal de erupcin y direccin, forma anormal de dientes y funcin oclusal ideal se relaciona con una oclusin protegida
dientes perdidos congnitamente.33 recprocamente.87,88 Esto significa que los dientes posteriores

Fig.3.40 Erupcinectpica del incisivo lateral inferior izquierdo. A Erupcindistol del incisivo lateral inferior izquierdo
exfoliondo01canino primario en vez del incisivo primario lateral inferior.8 El espacio paro el canino permanenteizquier-
do estreducido bastante.e Rx. panormico que muestroel incisivo primario lateral izquierdo todava presente(flechol
mesial01incisivolateral permanenteizquierdo. Loerupcin del canino permanenteinferior izquierdo est trabado

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c
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p1
s
e
c
d
limitada de la mandbula, sensibilidad anormal
sin del msculo masticatorio y ninguna evidencia radiogrfica
al tacto

o clnica de degeneracin articular.90 Cada paciente debera ser

examinado en busca de cualquiera de estos sntomas. Se palpan
los msculos masticatorios y la articulacin temporomandibular
en busca de cualquier rea o punto que provoca dolor.
o pre-

TM
se
de
re
un
ex
d
T
maq
luacin de movimientos de mandbula y reas de dolor en y al-

pued
ser
un
esqu
oclu
acep
En
gen
Fig.3-41 Paciente de 13 aos con el segundo molar primario inferior mandibular debera ser indoloro y dentro de un rango normal

clnico es altamente sugestivo a anquilosis del diente primario

est
dentr
del
alcan
de
este
cap
disc
No
hac
falt
de abertura de la mandbula deberan evaluarse desde la vista
frontal. Esto da una indicacin de interferencia, adhesiones o

Un
re
de
gr
co
en
oy
eg
e
detencin del disco en la articulacin. Aunque los ruidos ar-

Los
difer
mov
de
excu
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ana
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Lo
or
de
in
rl
r
protegen dientes anteriores en la interocupacin mxima al re- hallazgos importantes de diagnstico, si cualquiera de ellos es el

sin
latera
Com
se
men
ante
se
deb
ano
cibir la principal carga oclusal, y los dientes anteriores prote- nico hallazgo, eso no implica un diagnstico de TMD.89

mient
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En
los
mov no
late
se en
un
1.5
mm
en
la
maca
d
a
de
la
pe
L
c e
excursiones laterales, la mayora de los mdicos concuerdan en jo, ya que pueden estar implicados otros muchos factores tales
que la orientacin de los caninos es el esquema oclusal ideal.

aLos
tNo
pero
an
ms
raba
impoins
sobr
el pe
lado
del
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3-
m
h
sc
Sin embargo, la funcin de grupo sobre movimientos laterales

deber
habe
ning
contdo
co
TM
ante
en
excm
la-
puede incluir el ndice de Helkimo.92 Todos los exmenes clni-
equilibrar contactos oclusales se considera perjudicial para la cos deberan complementarse con una historia dental y clnica
funcin oclusal.
muy detallada que puede incluir un anlisis de psicotensin.93

No
ha
pru
pa
ap
la
ne
d
mmd
Considerable controversia rodea esta rea de oclusin y no
CROCO
decir que es necesario un buen anlisis de diferentes movimien-
tos de excursin en el examen clnico inicial.
odontologa, es la pertinencia e importancia de la relacin cn-

trasto
temp
(TM
aba
cier
son los movimientos de protrusin anterior, lateral y protru-
cin cntrica y detectar si hay grandes cambios en la oclusin

cualquier contacto entre los dientes posteriores durante el movi-

les).8
desarSe
pu
inter
se
clasus
va
seg
la
rela
delra
par
ter
orco
a
La
im
u
md
c
pequeos cambios y efectos adversos temporomandibulares es
debe prestar atencin a cualquier contacto posterior en el lado

lo-dis
que
indic
dege
prog
La
prim
eta
Algunos mdicos han recomendado montar cada caso en un
terales. Durante todos estos movimientos de excursin, se debe

de
sig
de
pap f
articulador a fin de tratar una oclusin donde coincida CR-CO.
prestar atencin especial a facetas desgastadas y la forma cmo

duran
la
abert
La
segu
y
tetap
se
cara
erce
estas se relacionan de manera interoclusal en los movimientos
finales diferentes. cada paciente, a menos que la fuente potencial de error se consi-

tercer
etapa
cuart
etap
impl
dao
al
tejid
retr
dere en registrar y transferir relacin cntrica del paciente a una
articulador.99
Trastornos temporomandibulares

condiciones en y alrededor de TMJ. Estos trastornos se han Registros radiogrficos

subdividido en trastornos internos (dentro de la articulacin) y
disfuncin de dolor miofacial (msculos masticadores y cervica-

disco articular al cndilo durante la abertura de la mandbula. son las radiografas panormicas y cefalomtricas laterales.
Se han encontrado cuatro etapas diferentes de relaciones cndi- Antes de concentrarse en cualquier anlisis de medicin se
indica una cuidadosa exploracin de cada radiografa en busca
comienza con incoordinacin inicial entre el cndilo y el disco
pasan desapercibidas por los mdicos ya que la atencin usual-
por desplazamiento anterior del disco, que no se detiene en la mente se centra sobre el anlisis ortodntico en vez de la estruc-
tura anatmica.

..
 Fig.
3.42
lo
formo
cond
en
lo
Rx.en
inf
pano
es ob
indi
de
camde
es
ra
usu
se
coH
qu
es
pr
Ms
ru
pe
ei Diagnstico

todntica y los datos sobre el crecimiento y desarrollo se basan

13

de
dia
y
n
so
un
di
de
psL
o
m
evaluar anatoma de tejido duro en estructura craneofacial, eva-
luacin de crecimiento, planificacin de tratamiento y resultados

De
mane
intere
se
enco
que
el
6%
de
los
pac
de tratamiento.

En
el
an
esp
de
lac
cones
an
otr
son
im
tfu
Ly
s
r
p
re
e
Tradicionalmente, el ngulo y las mediciones lineales han
sido usados para evaluar las diferentes estructuras anatmicas
en el complejo craneofacial.?3, 105 Estas mediciones se compa-
ran con la media demogrfica y la desviacin de estas normas

tres
o
mpu
Fll
la
po
de
la
eg

biososteoartriticos. Ntese lo estructura radiopaca entre los pices de desarrollo de numerosos programas de software permite al orto-

los premolares inferiores izquierdos (compatibles con osteoesclerosis doncista adoptar fcilmente sus propias mediciones importantes
idioptica). de una pltora de anlisis cefalomtricos. Se debera poner n-

El
an
cef
pa
el
an
dco
fasis en que los anlisis cefalomtricos son solo un instrumento

simet
en
la
longi
oa
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cnd
as
com
en
nch
la
form
independientes carecen de sentido si no se interpretan adecua-

del
ramus
y
lmima
simet
del
anch
a
En
esta
radi
tam
damente; toda desviacin de la norma debera analizarse junto

sepuede
detec
cond
tales
com
hipo
o
hhe-
ipe
con otras medidas y dentro de todo el contexto del paciente.

La
infor
ms
imp
disp
tes ortodnticos muestran la misma clase de hallazgos de ano-
malaso patologa en radiografas de diagnstico ortodntico
tamao de la estructura que se puede medir, ya sea en trminos
(Hg. 3-42). 100,101

impac
de
dient
y
ven
la
anat
dent
aria
La
ra-
de altura o anchura y generalmente se define por 2 puntos que
determinan una lnea. Segundo, la forma de la estructura gene-
Radiografa panormica
ralmente se define por planos y ngulos y generalmente requiere

con
otra
imag
espec
La
radio
pano
tam
Esta radiografa proporciona una buena visin de conjunto de la

El
pla
ho
de
Fr
(F
fu
dpl
anatoma craneofacial, especialmente de la mandibular, a pesar ralmente se define por ngulo y medidas lineales con respecto a

ant
en
el
Si
XI
y
sad
en
ce
c
de la distorsin de la imagen en ciertas reas. Se debera exami- otras estructuras de referencia.

mo
lne
de
ref
ho
A
tos
u
h
nar con cuidado la anatoma de los cndilos. Se anota cualquier
(COGS)en la Universidadde Connecticut se ha dividido

el
por
com
orb
so
se
dilEo
tica

de la superficie articular. Tambin se deben evaluar la longitud en cuatro grandes componentes creaneofaciales en un intento
por definir su tamao, forma y posicin.75 Estos componentes
son: base craneal, maxila, mandbula, denticin y tejido blando.

del
hueso
en
busca
de
posib
luga
de
imp
Tam
Antes de describir el anlisis cefalomtrico espacial espec-

com
po
do
se
vi
dad
de
Co
hef
reE
unU
l
F
u a
en esta radiografa incluye la presencia o ausencia de dientes, fico de estos 5 componentes, se debe definir una lnea o plano

aEl
etructu
vitale
tales
como
el
struc
cana
man
y
s
del
eno
cualquiervariacin en el desarrollo o distribucin de erupcin, de referencia. Este plano es importante ya que determinar la

en
pro
sie
gra
in
a
l
ln
S
refe
FH
ide
es
m
ry.
aa
l
p
e
md
1
s
orientacin del crneo en el espacio. Muchas de las medidas li-
diografa panormica tambin proporciona informacin general neal y angular que analizan morfologa facial retornan a este
sobreciertas reas de inters que se pueden examinar ms cerca plano.

cefalo
latera
es
una
de
las
radio
de
las
ms
an-
espara explorar enfermedades periodontal y caries. Si el rea pa-
recesospechosa de cualquier de estas enfermedades, se debera

cra
Lo
est
ha
de
qu
la
vel
tomar una radiografa periapical o radiografa de muestre simul- problemas inherentes con esta lnea de referencia ya que tanto
tneamente las coronas de los dientes superiores e inferiores.

si
poc
tridim
La
mayofia
de
las
parte
de
la
inve
or-rel
fa
lO
Shre
Con el advenimiento de implantes dentales y su uso en el especialmente difcil visualizar el porin puesto que es una seal
anclaje,la radiografa panormica tambin es un instrumento bilateral y con frecuencia no bien definida en la radiografa la-
importantepara explorar la calidad y cantidad (altura y ancho) teral de la cabeza. Por otra parte, la lnea sella-nasion (SN) est

bin es til para evaluar la proximidad de lugares de implantes

maxilar.

evaluacin del progreso de tratamiento y resultados.

Radiografa
cefalomtrica lateral Para una interpretacin exacta de diferentes estructuras en
el espacio, tambin se ha recomendado una lnea de referencia
tiguasy todava se usa con ms frecuencia en ortodoncia. Su basada en la condicin fisiolgica en vez de seales anatmicas
limitacin,al igual que cualquier radiografa, es que solo exhibe
una imagen bidimensional (vertical y anteroposterior) de la es- inclinacin en la base del crneo puede conducir a una impre-

...
que
es
ms
confi
una
de
lalnea
de
refe
form
cabez
La
impo
unpor
pun
este
plan
es
que
no
solo
refl
(regi
cuan
paci
se
mir
en
el
esp
de
El
seg
co
de
eva
la
po
anan
Lso
lo
dmdeI
p
A,
qu
se
rel
co
la
ln
rev
64 Biomecrc~syg~ttica- Estrategias en Ortodoncia Clnica

La
base
crane
es
una
estru
imp
en
el
an
cef
m"""","",>'a,,/ ,,"" '

por
N,
pro
bu
in
del
ma
Es
im
rqr
m a
ld e
neofacial. Su contribucin a la maloclusin Clase 1 y II es algo

lve
afe
al
pu
A
Omup l
extracraneales en vez de intracraneales. Esta lnea horizontal controversial. Se ha propuesto que un ngulo obtuso se relaciona

tempr
de
la
vida,
se
pued
usar
com
una
refe
par
debera ser paralela al suelo y representa la posicin promedio con el anterior y un ngulo agudo con el ltimo, 108pero estu-

otras
estru
La
base
cran
ante
tam
se
usa
cul
de
PN
al
ln
ve
pat Pr
dios recientes no encontraron una fuerte correlacin entre las
la posicin normal de la cabeza en el espacio, sino tambin es dos.109
una posicin reproducible no afectada por seales intracranea-

dis
la
es
na
an
(Aa
n (
les. Cuando se toma una radiografa en esta posicin natural de Maxilares

Est
se
co
co
al
fa
sol
no
essu
tan
imcy
las
rem
cla
o
frente al nivel de los ojos), se puede ubicar las verdaderas lneas
cialmente se obtiene una idea general de su tamao midiendo
de referencia vertical y horizontal.

(N-S-
(Hg.
3-43
Y
sinflu
sobr
la
mor
ucra
el borde posterior al borde anterior (ANS-PNS)Despus se

55%
pa
la
inf
(H
3-
10
Om i
Base craneal

lomtrico, particularmente la parte anterior. Puesto que el cre-

cimiento de la base craneal anterior casi se completa en la etapa
posicin anteroposterior del maxilar es la distancia perpendi-

sobreponer cefalogramas sucesivos a fin de evaluar los cambios (Fig.3-44).

generales relacionados con el crecimiento y/o tratamiento. Co- Para evaluar la posicin vertical del maxilar, se mide la

El
ter
co
pr
de
an
cserl
nociendo la longitud de la base craneal, se pueden calcular las

ma
La
mde
la
m
correlaciones del tamao de otras estructuras (maxilar y man-
dbula) (Hg. 3-43).
Se ha determinado en varios estudios el ngulo delantero facial inferior (ANS-Me); 45% para altura facial superior a

te indicando la inclinacin o posicin vertical del maxilar es

la angulacin del plano palatal (PNS-ANS) en relacin a la
lnea horizontal (Fig. 3-44). Generalmente en pacientes con
mordida esqueltica abierta este plano se alza anteriormente
en vez de estar casi paralelo, como se encuentra en las personas
normales. 110

div
ad
en
alt
de
ra
y
ldc o
Mandbula

nan
la
dis
pu
ln
ve
(p
aB
e
p
F a
tu
dv
N(l
r
lacionan con estructura craneofacial. Todas las estructuras ana-

3-4
La
dif
en
es
d
i n
i
tmicas mandibulares, salvo los cndilos, se visualizan bien en
cefalogramas laterales. Por esta razn, muchas de las mediciones
de longitud y ngulo mandibular se toman desde el punto ar-
ticular ideado (Ar). Este punto se puede confundir ya que los

for
de
la
mse
pe g
cambios deposturao posicinmandibularpuedendar medicio-
nes contradictorias.

La
me
ve
sede
la
hac
ev m
di
A l(afa
aM
Para evaluar el tamao mandibular, se usan mediciones tales
(Hg. 3-45A). Esto se puede
comoGo-Gn,Co-MeyAr-Me
y Go-Me, respectivamente (Hg. 3-45A).
Laposicinantero-
posterior de la mandbula se mide en la parte anterior relacio-

de la longitud del tejido duro del mentn. Despus, se puede

ngulo de Saddle = ngulo de silla evaluar la posicin anteroposterior de la mandbula desde el n-
gulo formado por el ramus y la lnea horizontal verdadera (Flg.
S-N
3-45A).

(Ar-Go-Me) (Hg.3-45A).

Fig. 3-43 Mediciones comnmente usadas para evaluar el tamao y

forma de la base craneal (1 er componente del anlisis cefalomtrico).
.....
.
 Diagnstico 65

Anteroposterior (Horizontal)

N-A(1FH)
ANS-PNS-Plano del paladar
(piso nasal)
- Distancia

(mm)-nguloaFH
inferi
Una
relac
de
la
altur
facia
infe
alaltu
fa-
ade
Ar-PNS(Paralelo

aFH)
axi
de
los
die
po
El
pr
los
incin
tal
co
es
el
ca
enc
e
pa
m
Vertical

Un
me
m
pa
de
es
pl
es
e
po
N-ANS

ANS-Me

Fig. 3-44 Mediciones comnmente usados para evaluar posicin y tamao de lo maxila 12do componente).

medid
son
A
-
B
ral
plan
realm
espe
hori
y
p En
el
an
de
la
la
in
d
l
lan
pla
hor
ve
(H
3-
E
e
ain
i
lon
l
riores.lOS Este plano no toma en consideracin las inclinaciones

sid
qu
es
un
n
ce
a
9(H
3E
0
cial posterior (PNS-Go) puede dar una indicacin del modelo
vertical de la cara (Hg. 3-45B). Estas medidas se pueden corre- te plano se puede ver en pacientes que no tienen superposicin
lacionar con el ngulo del plano mandibular (Go-Me realmen-
te horizontal,Fig. 3-45B). Tradicionalmente, estas mediciones abierta anterior.

Ve
mde
A
h
angulares han sido usadas para describir el crecimiento vertical
(ngulo superior versus ngulo inferior) y modelos faciales (cara funcional o anatmico. Este plano oclusal sigue los contactos

La
relaci
espac
de
los
dient
se
desc
entrm
de
oclusales de los dientes posteriores y se extiende hacia la parte

del
inc
sup
En
el
ar
in
la
al
v
d
largaversus cara corta).

inf
se
ev
Ma
1
( m
Antes de comenzar el cuarto componente principal (dental) anterior. Se puede determinar fcilmente ya que el eje longitu-
del anlisis, se deben mencionar una serie de medidas que rela- dinal de los dientes posteriores es casi perpendicular a este plano
cionanla maxila y la mandbula entre s y a la base craneal. Estas oclusal.

plano
horiz
o
p
FH
idead
lano
oclusaly el ngulo de convexidad (N-A-Pg) (Hg. 3-46). superiores se evala en relacin al plano palatal del maxilar y al

Se
han
descr
difer
tipos
de
plan
oclu
Dow
Por ltimo, la lnea S-Gn es una medida aislada que se co-

descr
origin
el
plano
oclu
com
una
lne
idea
rrelacionadirectamente con la direccin (ngulo con respecto al relacin ideal de los incisivos al plano mandibular se ha con-

la
des
de
ex
cl
E
idm
q
plano realmente horizontal) y magnitud (longitud absoluta) del
crecimiento mandibular e indirectamente con el crecimiento de interincisal debera confirmar los hallazgos de la inclinacin de
todo el complejo facial (Hg. 3-46). los incisivos superior e inferior al plano palatal y mandibular
respectivamente (Hg. 3-47).
Mediciones
dentales 1 (ANS-

punta del incisivo superior) determina la cantidad de erupcin

su posicin horizontal y vertical dentro del hueso. Uno de los
planos de referencia para las mediciones dentales es el plano
oclusal,que tiene en promedio una inclinacin hacia abajo en incisivo inferior; Hg. 3-47).

la parte anterior de aproximadamente 12 respecto al verdadero

Tejido blando
Algunas de las lneas de referencia usadas para el anlisis cefa-
lomtrico del tejido blando se introdujeron anteriormente en
que biseca los molares superiores e inferiores y los dientes ante-

---
 La
de
la
ra
A
cu
G
66 Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Longitud

Co-Gn, Co-Me, Ar-Me

Forma

Ar-Go-Me

Posicin

N-B(IFHIN-Pg(IFH)
Ar-Go/FH (ngulo)
AB
Ante
y
B
El
do
laI
vert
convmag
anli
del
tejid
blan
debe
com
dete
3-4
En
gene
del pr
perf
(G-S
Hg.
3-4
De la
mse
edd
e
Mediciones

ANS-Me:PNS-Go
verticales

MPA-ngulo Plano Mandibulor

IRatio)

la
gla
yem
se
en
2m
lE
i
Fig. 3-45 Mediciones comnmente usadas para evaluar tamao, forma
yposicindelamandbula(3ercomponentelA
estas lneas solo son directrices basadas en el promedio y que la a la lnea de referencia horizontal pasando ya sea a travs de
esttica es sumamente subjetiva y a veces depende de los aspec- la glabela, nasion del tejido blando, subnasal o cualquier otro
tos intangibles. rasgo sobresaliente del tejido blando anterior (dependiendo del
anlisis) y midiendo la distancia del maxilar y la mandbula (Hg.

pus se puede analizar por separado la posicin anteroposterior lnea (cuando se traza una lnea vertical verdadera a travs de
de la maxilar y la mandbula, trazando una lnea perpendicular
 Diagnstico

Ba
Fig.cra
3-46
An
cefa
ent
bas
Mandbula craneal base maxilar

NAPg
Maxilar-Mandbula

A-B/OP
S-Gn

Inc
inf
-M
Co
inc
su
-
A Anteroposterior

Incisivo

Incisivo superior
Plano del paladar
superior-FH

to1
par
el
lab
inf
(F
3-
Afd
el
i
ngulo intersticial

El
siguie
paso
en
el
anli
de
tejid
blan
es
la
eva
Vertical

luaci
de
los
labio
En
gene
las
med
de
pro
me
a1
inf
ym
el
hF
Contacto inciso inf. - Mentn

Fig. 3-47 Mediciones comnmente usadas en el 4to componente del anlisis cefalomtrico (denticin)

portante determinar el grosor del labio superior, labio inferior,

mentn de tejido blando puesto que estos elementos podran ser
de compensacin para una desarmona esqueltica.
trusin labial se hacen usando lnea de referencia Sn- Pg (Fig.
3-48A).Otros ngulos usados para evaluar la protrusin labial
sonel ngulo naso1abia1para e11abio superior y el ngulo men-
influencia de la nariz al medir la inclinacin del labio superior,
se mide un ngulo entre la lnea horizontal verdadera y una
lnea trazada desde Sn a11abio superior (Fig. 3-48 B). Se ha
usado una medicin similar para evaluar la inclinacin del 1a-
bio inferior trazando una lnea desde la profundidad del surco
(Fig. 3-48 B).
 en Ortodoncia Clnica

ngulo de convexidad

Pu
B
dte
in
e
G-Sn-Pg

bl
Tejido blando maxilar/mandbula

Vertical verdadera/mandbula

Vertical verdadero/mandbula

Protrusin del labio

()rlP(l Jpt'rll \r

Sn.Pg/labio inferior

ngulo nasolabial

Pro-nasal/labia superior

ngulo mentolabial
AB
Pu
B
d
ej
Sn
S
lab
A
in
Be Inclinacin del labio superi?r

Sn-Iabio

del tejido
superior

Inclinacin del labio infeiror

labio inf./FH

Profundidad
(FH

del surco nasolabial

blando

Profundidad del surco mentolabial

del tejido

Fig. 3.48 A Y B Anlisis de tejido blando (5to componente)

blando
 A
fyeEn
de
comp
el
in
anl
vatura
labio
inferi
hasta
Pg, Se
pue
respe
l eva
la
alt
labia
ambo
esse
eva
unala
cur
labio
Esta
cara
est
im-
(Fig
3-48
gener
cuan
se La
habl
de de
ra
eva
de
tejid
blan
rara
prom
gitu
cor
Un
gr
dia
c
en
lo
las
dis
de
d
l
ln
me
de
Ebl
in
l
mE
a
tr
vas
area
Es
impo
evalu
la
perm
as
com
la
Diagnstico

portante. Se mide la profundidad del labio superior y el surco de la mandbula observada en una radiografa cefalomtrica la-

bul
Un
an
de
es
im
rase
d p
mentolabial trazando una lnea desde el labio superior hasta Sn teral es muy indicativa de la asimetra esqueltica que se puede

eva
la
po
co
as
co
la
sim
evaluar mejor con un cefalograma posteroanterior.

deber
busca
una
expli
paradel
cue
y
r
ello.
El
anl
cefaLa
sim
am
de
coc
profundidad excesiva en estas mediciones puede indicar redun- Esta radiografa tambin es una buena herramienta para

tam
se
pu
ev
so
esLh
dancia de labio. Finalmente una medicin del mentn hasta la

obt
de
est
Rx
se
pua e
profundidad del cuello es importante, especialmente en pacien- otra parte se ha descrito un mtodo para obtener el diagnstico
tes a posible ciruga. diferencial entre un problema de lnea media de base apical y un

se menciona la lengua, paladar de tejido blando y estructuras de se puede comparar la medicin del ancho en la regin craneofa-
cial con datos normativos publicados recientemente obtenidos

La radiog
oclus
se
ha
usad
para
loca
dien
sup
posicin del hioides. Se ha sealado que los pacientes con apnea de un estudio de crecimiento.113

an
m
de
de
TM
inim
pr
obstructiva del sueo tienen una posicin baja del hioides.1I1

panor
los
rayo
X
oprop
una
clu
Todas las mediciones cefalomtricas y sus derivaciones de las Radiografa submento-vertical
normas son solo guas para describir los problemas. Una explica- Esta es una excelente radiografa para evaluar asimetra mandi-
cin para cada desviacin de la norma se examina conjuntamente
con otras mediciones para obtener una recopilacin cefalomtri-
ca. Se debe prestar atencin a las mediciones contradictorias yse

es una herramienta y como tal es solo uno de los componentes en

La radiog
cefal
poste
(cef
pos
la base de datos que tienen que ser complementados con examen contrados en el cefalograma posteroanterior para un anlisis tri-

El
est
de
osi
de
la
my
fel
ms
aa
clnico, modelos y otras representaciones pticas. dimensional de una asimetra esqueltica.

la
detec
de
la
asim
esqu
comcor
co
la
ma
para
la
base
denes
(F
3Se
Radiografaoclusal Otras imgenes
Se pueden usar otras tcnicas de representacin ptica para un
numerarios o impactados. Se ha sealado que junto con una
nancia magntica (MRI), especialmente para tejidos blandos, y
buena indicacin de la ubicacin del diente impactado/super-
tomografa computarizada (CT). Aunque estas tcnicas de ima-
numerario.l03 Esta radiografa tambin se indica para evaluar la gen son alentadoras en la ortodoncia, especialmente en el rea
cantidad de distraccin de sutura con rpida expansin palatal del anlisis tridimensional, la mayor parte de sus aplicaciones
(Hg. 3-49). estn limitadas por la relacin costo/beneficio.

Radiografa cefalomtrica posteroanterior Radiografa mano-mueca

Esta radiografa se ha usado para evaluar madurez esqueltica.

Un
de
las
pri
ve
de
lo
me
lh a
teroanterior) se indica en pacientes en los cuales se observa con-

ins
la
mael
la
li
Lm
siderableasimetra clnica (Fig. 3-50). Se puede usar tanto para

del
tam
pro
un
fo y
a
bargo, recientes esfuerzos para correlacionar la madurez esque-
ltica con las vrtebras cervicales han reducido la necesidad de
una radiografa mano-mueca. Se ha demostrado a partir de una

for
cm
se
rel
co
el
ot
di
T sp
radiografa cefalomtrica lateral que el pico de crecimiento pu-

Fig.
3-49
Rx.
oclus
repre
una
sutu
pala
abie
bertal se puede determinar adecuadamente. lIS Este nuevo m-
todo elimina la necesidad de radiografas adicionales ya que la
radiografa cefalomtrica lateral se toma casi para todo potencial
paciente ortodntico.

Modelos diagnsticos

de evaluar la forma del arco oclusal y posicin tridimensional de

cada diente en el espacio (primero, segundo y tercer orden) y la

analizar la simetra del arco de la desviacin de los dientes desde

la sutura mediosagital.
 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

man
sign
evi
en
el
ex
cl
y
B
R
Fig.
3-50
A ce
po
sim
Lo
mo
tam
de
lase
pu
mi
y
cu
p
a
un
pa
a
dc
oe
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dig
El
se
m
pos
ded
a
m
cre
un
re
per
ha
cau
v
de
prE
ta
cdy
sq
5~8
~.. construir un oclusograma. Recientemente, con la era digital y
con el problema del lugar para almacenamiento, nuevas tecno-

Se
ha
da
un
sin
de
lo
co
mi
logas han desarrollado un modelo digital. Se usan dos mtodos
!!!!I. para obtener un modelo digital de una impresin de alginato:
una preserva el modelo y usa tecnologa lser para recrear la to-

pac
y
rad
ad
L
b
pur
2 ( 6 ro pografa compleja del modelo vertido y transformados en datos

11- utiliza tecnologa de exploracin para obtener la informacin

. ns
de
res
la
in
ddt
m
\'~7

1 9 tridimensional una vez digitalizado el modelo. Tambin hay la

~3

(ob
c
va
a(p
tlyr
de BoIton, anlisis espacial yoclusogramas.116
Resumen
Indicadores de
requeridos para el diagnstico ortodntico. Se ha descrito un
maduracin
anlisis detallado del examen clnico, radiogrfico, registro de

de buen tratamiento depende mucho de buena recopilacin de

datos y un buen anlisis de base de datos. FInalmente, el diag-

Fig. 3-51 Rx. de mano-mueca con indicadores de maduracin. (Re- nera que despus se pueden determinar a dnde nos dirigimos
dibujodeFishmanLS.Evaluacinradiolgicademaduracinesquel-
tico. Angle Orthod 1982 52 88-112) que es 10 qu se va a usar (plan mecnico).

..
 phia:
WB
Saun
2.
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4.-
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25.
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19
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Diagnstico

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REFERENCIAS
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27.
Bis
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Fa
an
de
ch
in
ad
at
1.- Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 30th edil. Philadel-
the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980;38: 179-186.

8.-
McN
S,
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D,
Tave
A,
Sym
AL.
Ext
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Am
Or
19
J 1987;24:323-327. indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand

odont29.
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Orth
Den-
S
V.
Bj
A,
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199 HT
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1980;38:187-200.
Saunders.1995:472.

during adolescence in early, average and late maturers. Angle

10.-
Janso
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EA, 30.
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t
Es
im
se
nqs
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o
n plan de tratamiento individualizado, bien realizado es
uno de los aspectos ms importantes del tratamiento or-
mo1ares. Se debe tomar una decisin entre extraer y restaurar estos
dientes, no solo por una perspectiva puramente ortodntica, sino
U
tica
de
un
oc
id
ta
co
oC 1 (
ptimo diagnstico y categorizacin secuencial de los problemas a largo plazo.

3.
En
resum
se
debe
inclu
en
la
lista
de
prob
cua
se establecen objetivos especficos de tratamiento. Se da gran
Obetivos del tratamiento
es una cuestin de distribucin de las intervenciones ortodnticas.

ynan
mdis
de
al
mre
sE
cshndpao
tod
la
in
Asimismo, se le debera dar gran prioridad a la principal queja del
paciente. tivos del tratamiento. Estos pueden visualizarse fcilmente en las
tres dimensiones por medio de un Objetivo Visual del Tratamiento
estrechamente los hallazgos del diagnstico (vase Captulo 3) en
las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical. Aunque todas de tratamiento especficos y generales, que se relacionan, pero di-
estas dimensiones tienen relacin directa e indirecta entre s, cada fieren en cuanto a la determinacin de los objetivos de tratamiento.
una se analiza por separado en la lista de problemas. Adems de Los objetivos de tratamiento generales son aquellos que se pueden
problemas en estas tres dimensiones, se anota cualquier hallazgo aplicar a cualquier paciente ortodntico sin consideracin de su
notable dental y mdico y la cuestin del alineamiento. maloclusin. Estos objetivos incluyen la mayora de las caracters-
Los hallazgos dentales y mdicos notables ms comunes a con-
siderar durante el tratamiento ortodntico se discuten en el Captulo Superposicin dentaria en sentido sagital y sobremordida normal,
lneas medias coincidentes, leve curva de Spee, coordinacin de la
enfermedad sistmica o condicin mdica importante que puede anchura del arco y ausencia de apiamiento, separacin, rotaciones
tener un impacto sobre el plan de tratamiento. Estas condiciones
no solo pueden afectar el curso del tratamiento ortodntico, sino
que el tratamiento ortodntico puede tener un efecto negativo sobre especficamente. Por ejemplo, una superposicin dental ideal se
cualquier problema mdico y dental existente. Adems, tambin puede obtener en un paciente de Clase 1 retrayendo los incisivos
se debera investigar el efecto de ciertos medicamentos sobre el superiores, ensanchando los incisivosinferiores o una combinacin
tratamiento ortodntico.l, 2 de los dos. Adems, la naturaleza del movimiento de los incisivos
Problemas dentales importantes pueden tener un impacto puede ser traslacin, inclinacin controlada o no controlada. Si no
directo sobre la planificacin del tratamiento. Se puede ver un se conocen los objetivos especficosentonces se puede usar cualquier
ejemplo en un paciente con gran degeneracin en los primeros aparato (Herbst, arco facial, pendex, elsticos, corrector de doble
 Los
obj
de
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m
esq
al
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c
cac
el
e Planificacin

fuerzapara mordida, bionator o cualquier terapia (extraccin, no

extraccin, ciruga, implantes) para correccin Clase I ya que el

cam
a
n
lab
al
mha
ci
p
iv
E
d
objetivo general es reduccin de superposicin horizontal. Aqu se
aplica una frase muy sabia: "Si no sabes a dnde vas, no importa
e! camino a tomar".5
Individualizada del

evidente en el control vertical del molar, donde se pueden obtener

cambios anteroposteriores y verticales esqueletofaciales favorables
con mecnica cuidadosamente seleccionada.

Objetivos deltejidoblando

de
dir
(m
pre
en
ve
de
md
c
Para proporcionar un plan de tratamiento individualizado, se
debe determinar los objetivos especficos de tratamiento.6 Vale la
pena enfatizar que los objetivos de tratamiento general permiten objetivos esqueletofaciales son los cambios del tejido blando debido
al ortodoncista comunicarse con el paciente y/o su tutor, mientras
que los objetivos especficos actan como una plantilla (proyecto) rea se relacionan con los labios: reduccin de la brecha interlabial
para el resultado deseado del tratamiento. y protrusin o retrusin labial. Se ven efectos directos sobre la
membrana de tejido blando con movimiento dentoalveolar en

En
la
vis
lat
de
co
pl
oa
Objetivosespecficos del tratamiento dimensin vertical a nivel molar y en la dimensin anteroposterior
a nivel de incisivo.
Siete objetivos especficos del tratamiento guiarn al mdico para
alcanzar el resultado deseado en los tres planos espaciales: esque- Movimiento anteroposterior de incisivos puede producir

niv
dif
Allo
ob
es
pu
letofacial, tejido blando, plano oclusal, ancho del arco, lnea media,
posicin anteroposterior de los incisivos y molares y posicin vertical predecir exactamente la respuesta de tejido blando al movimiento de

fin
de
apl
la
me
ad
du
el
trE
de los incisivos y molares.4 los incisivos. Por lo tanto, deberan fijarse los objetivos en trminos

Objetivosesqueletofaciales

pos
o
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n
se
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ala
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Un
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a
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t
lo
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Objetivos delplanooclusal
Este objetivo depende de la comprensin del estado de crecimiento
de! paciente y con frecuencia de la habilidad de predecir la can- Los objetivos del plano oclusal con frecuencia se pasan por alto
en la planificacin del tratamiento. Se deberan considerar obje-

Clase
n.
De
esta
mane
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crec
adic
en
tidad, direccin y velocidad del crecimiento restante. Debido a la

De
ma
sim
en
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la
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gran variabilidad en el crecimiento, es difcil definir los objetivos tivos del plano oclusal desde una perspectiva frontal y lateral y

de
conjuntamente con objetivos esquelticos y de tejido blando.12

un
ala
rec
pu
te
re
m
i Ln
especficos esqueletofaciales. Tal vez esta incapacidad de predecir
con exactitud el crecimiento sea la razn por la que muchos mdicos
no creen que se puedan fijar los objetivos especficos en la planifi- y posterior. Por ejemplo, en los pacientes con mordida abierta
cacin del tratamiento para pacientes en crecimiento. Esto no es y sobremordida, los planos oclusales anterior y posterior estn a
problema en el paciente adulto para quien los objetivos esquelticos
se pueden definir adecuadamente, aunque para ellos un problema paciente, es buena idea predeterminar el nivel de plano oclusal a
similar consiste en determinar los objetivos del tejido blando (vase
ms adelante). pacientes con sobremordida profunda puede ser deseable forzar

die
ant
co
un
to
Aun cuando hay una gran variabilidad para predecir el creci- hacia adentro los dientes anteriores hasta el nivel de los dientes

Lo
ob
de
tra
de
p
nse
buen enfoque es menospreciar futuro crecimiento en pacientes no tiene la habilidad para forzar selectivamente hacia dentro o hacia
con esqueleto Clase 11 y sobrestimar el crecimiento en pacientes fuera. Esta mecnica no es ptima; es el alambre el que termina

se
ref
al
mo
an
pl
o
U
c d
controlando los objetivos del plano oclusal en vez de los mdicos.
e! primero y todo crecimiento normal y una disminucin en el
ltimo, respecto a la prediccin, sera favorable. Por supuesto esto
no siempre es fcil, especialmente en pacientes con deformidades mejor opcin en esta situacin puede ser tratar los segmentos
dentofaciales moderadas a graves puesto que el crecimiento puede posterior y anterior separadamente.

por
ext
El
us
in
del
CIpe
ser e! factor decisivo entre un enfoque quirrgico y no quirrgico Tambin se deberan determinar cuidadosamente los objetivos
al tratamiento. especficosdel plano oclusal en la vista frontal. Con frecuencia una
Se obtiene informacin til sobre el crecimiento mejor con una inclinacin en el plano oclusal anterior se asocia con una desviacin
serie de radiografas cefalomtricas laterales tomadas a intervalos de lnea media. Esto se puede tratar efectivamente por ligadura
de 6 meses a un ao. Estas radiografas proporcionan informacin selectiva de un arco de intrusin o uso de un soporte para rotar los
importante puesto que los patrones de crecimiento generalmente
se mantienen en la mayora de los pacientes.7 Desafortunadamente
con frecuencia no estn disponibles cefalogramas en serie. Por lo nivel del plano oclusal, si no tambin la inclinacin. Nivelar en un
tanto, una evaluacin del crecimiento potencial (cantidad de cre- movimiento casi vertical paralelo, mientras que el plano inclinado
cimiento restante en relacin con la pubertad) y la evaluacin de
la morfologa craneofacial (indicadores de Bjork)8 pueden ayudar nivelacin se puede alcanzar, por ejemplo, usando un plano de
en la prediccin. mordida anterior que permita erupcin de dientes posteriores.
Sin embargo, es importante sealar que an si el crecimiento Adems, la aplicacin de estuches adaptables a los dientes pos-
no se puede modificar mucho a nivel de las bases apicales, se teriores ayuda a nivelar el plano oclusal de los segmentos bucales
pueden alcanzar cambios esqueletofaciales importantes ejerciendo
influencia sobre el aparato dentoalveolar. Esto es especialmente un perodo de tiempo prolongado invariablemente inclinar (obli-

-
cuam
el
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incisivosinferiores, superposicin horizontal y posible crecimiento
plan de tratamiento. diferencial de la mandbula.

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a
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el
obje
a
de
llen
los
co-
Se ha considerado por varias tcnicas que la inclinacin
Objetivos del ancho del arco adecuada de los incisivos inferiores es esencial y est ligada a
una norma cefalomtrica (90).

Elmovimientolabialmsall
de esta norma en los pacientes con un plano mandibular ideal
intercaninos inferiores se ha considerado que es casi inalterable ya hasta el plano horizontal Frankfort (25) se ha relacionado con

La
lnea
medi
es
un
objet
estt
y
oimp
Est
clu
que los cambios en esta distancia producen resultados inestables.15 inestabilidad y recesin gingival. Aunque cierta evidencia no

tema
se
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en
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libro
No
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Cualquier aumento significativo en el ancho del intercanino inferior apoya completamente la predisposicin de recesin despus del

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debera seguir por una retencin fija a largo plazo.16 Se ha dado ensanchamiento labial, 22 este movimiento tradicionalmente se ha

planif
de
este
se
hace
ms
elab
cua
se
considerado indeseable.
mayor libertad de accin a la alteracin del ancho de los caninos y

(so
y
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s
L
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molares superiores. Aumentar el ancho del arco depende bsica-

media
base
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En
estos
paci
el
mov
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mente de los objetivos de oclusin y esttica.
Objetivos molares
Para correccin oclusal, una indicacin definitiva para expandir

La
po
ve
de
lo
in
se
p
dfp
el ancho del arco superior es la presencia de una mordida cruzada la posicin final de incisivos. Una vez establecida la posicin an-
teroposterior de los incisivos, los molares requerirn ya sea alargar,

El
Ca
15
dis
la
di
co
p
rredores bucales es la justificacin dada por algunos mdicos para mantener o alejar distalmente dependiendo del ancho del arco y la
un plan de tratamiento de expansin sin extraccin. cantidad de apiamiento presente. Incorporar el crecimiento en la
planificacin de la posicin molar anteroposterior se convierte un

esque
y
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(labide
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ejido
La
pos
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Objetivos
delneamedia poco en reto si se planifica modificar el crecimiento.

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y
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n
Objetivos de molarese incisivosverticales

Los
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anter
que
no
se
pue
obte
a
n iv
decir, que las lneas medias dental
incisivos superiores e inferiores est influenciada por la oclusin
considera una correccin quirrgica debido a problemas de la lnea
tical de incisivos,junto con la posicin anteroposterior, son buenos
deseado se ha de determinar conjuntamente con el movimiento puntos de referencia iniciales para la planificacin del tratamiento.
de base apical.17
lmites determinados por exhibicin de incisivos y sobremordida.
Objetivos anteroposteriores
vertical final de incisivos cuando hay considerable atricin dental

El
movi
anter
del
inci
dep
bs
Los objetivosde incisivos.Los objetivos de incisivos anteroposte-
en los adultos.
riores debera planearse con consideracin dada a los objetivos

esqueletofacial hace que este diente sea factor clave en las dimen-

oclus
ac Las
cons
onsi
est
se
rela
posterior final se decide despus de tomar en consideracin el n-
gulo nasolabial, convexidad facial, tamao de la nariz y etnicidad.19
contra crecimiento (intrusin relativa) o forzados completamente

clinac
de
terce
orde
de
los
incis
supe
La
pos
hacia adentro con el uso de implantes. Ellos tambin pueden ser
esqueltico se obtienen mediante compensacin dental (camuflaje).
forzados hacia fuera para corregir la sobremordida, aunque la
Usualmente el objetivo de los incisivos anteroposteriores se des-
cribe en trminos de borde incisal (ensanchar, sostener o retraer).
estabilidad a largo plazo de este tipo de extrusin en adultos es
Se debera describir ms la naturaleza del movimiento dental cuestionable.23 Adems, se deben considerar cuidadosamente la
extrusin de molares debido a la rotacin resultante en sentido de
(inclinacin controlada, inclinacin no controlada o traslacin).

ortod
yqse
plan
desd
all.
uir
En
los
pac
Si el borde del incisivo se ha de mantener, la correlacin de la raz las agujas del reloj de la mandbula, que puede anular cualquier
cambio positivo que ocurra durante el crecimiento mandibular
(movimiento controlado de la raz) es el otro tipo de movimiento
del adolescente.
de incisivos en este plano.

mente de la oclusin y esttica. Aglomeracin del arco, protrusin,
sobremordida y superposicin horizontal son algunos de los factores
con cambios labiales (que generalmente varan en magnitud)
final de los incisivos superiores, debido a su importancia esttica,
se debe decidir durante la planificacin del tratamiento.21 Este es
especialmente el caso de pacientes quirrgicos, en los cuales los
incisivos se colocan idealmente en el espacio y los movimientos
tes adolescentes, tambin hay que considerar la posicin final de
Dinmica en la planificacin del tratamiento
Se debe enfatizar que los planes de tratamiento y los objetivos
e in- especficos no son estticos.3 Debido a la dificultad para predecir
exactamente el crecimiento restante, sepuede encontrar un resultado
indeseable durante el tratamiento ortodntico. Adems,la respuesta
biolgica al estmulo mecnico tambin puede ser desfavorable.
Se debera determinar si el resultado indeseable resulta de mala
mecnica ylo del crecimiento desfavorable.Por ltimo, los objetivos
del tratamiento deberan ajustarse despus de volver a analizar la
nueva situacin clnica.
Dos
poder
Con
el
adve
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Planificacin lndividualizada

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Tratamiento obetivo de oclusograma y el consentimiento con informacin.

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ftratam
de
obten
un
cons
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entre
los
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del
pac
y
e l
visualizacin
especficos, se selecciona el aparato o grupo de aparatos que se requieren
para alcanzar esas metas. Aunque el plan mecnico se hace despus de
el oclusograma y el VTO.3 fijados los objetivos del tratamiento, muchos mdicos experimentados
doras, estos dos procedimientos se hicieron menos incmodos para tienden a inclinarse por su propia experiencia en cuanto a 10 que se

se
debe
evalu
el
pro
ycde
cada
opc
Una
ont
puede alcanzar con los instrumentos (aparatos) que ellos usan tradi-
seconsideraraun montaje diagnstico de cera.25Puesto que esto
se hace ya sea sobre un pedazo de papel o una pantalla, permite efectos secundarios de todos los aparatos elegidos para el tratamiento
una visualizacin del problema original en comparacin con las a fin de alcanzar los objetivos deseados del tratamiento. Tambin es
correccionesesqueletofacia1esy dentales deseadas. Mediante la esencial una comprensin slida de los efectos de cada aparato, al
aplicarse a poblacin especfica. Conocimiento de pruebas controla-
entre s, generando los objetivos visuales tridimensiona1es del das cientficamente que evalan diferentes aparatos ortodnticos en
tratamiento.26

importante recordar que la ortodoncia basada en la evidencia junto

mdico, se desarrollan con frecuencia ms de un plan de tratamiento. con slidos conocimientos biomecnicos permite al mdico desarrollar
Diferentesplanes de tratamiento le dan al paciente opciones que la mecnica individualizada con resultados predecib1es.
puedenser tiles cuando se han de tomar decisiones difciles debi-
do a cuestiones econmicas, cumplimiento u otras circunstancias Casos reportados
personales.Por 10 tanto, en casos donde se desarrollan planes de
Tres pacientes se presentan desde una perspectiva del plan de
evaluacin de diferentes opciones, ayudar al mdico a presentar tratamiento y diagnstico
REPORTECASO:J
Perfildel paciente (Fig. 4-1) Historia mdica

. 16 aos, 2 aos pospuberal, femenino.

.Nocolaboradora.
. Queja principal: "dientes inferiores apiados y . Sin alergias y sin medicacin.
dientes superiores frontales sobresalidos".

Fig.
4-1
Caso
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3
Pde interlabial

intercomisural

tejido suave convexo;

angosto en descanso; tercera vertical-altura facial media corta relativa a la altura facial inferior y superior;

labio superior protrusivo; ngulo nasolabial dentro de los lmites normales (WNLI; altura facial baja:
profundidaddelagargantaWNL;labiosuperiorlargo.Contina--
fl3 - Estrateg;ias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:J-Cont.
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ral (esqueltico)

lar:

intraoral

incisivos
derecho
y mordido

mandibulares
cruzada posterior (no se noto desviacin);

y F Visto bucal izquierdo. Cspide y molar Clase

retroinclinados. Vistaoclusal intraoral.7-7

G
11
mm
de
su
h 5
s
anterior (5 mm); sin caries presentes. I Rx. panormica.

.H
or
po i
Historia Dental Sumario general
. Paciente ha recibido cuidado dental rutinario. . Perfilesqueltico convexo/Clase 11.
.. Denticin permanente presente 7-7/7-7 presente.
Sin historia de caries o trauma.
. Mordida
. Clase
cruzada posterior bilateral.
11, divisin I subdivisin.
. Historia de bruxismo. . dida.
~
Perfil psicosocial
Entusiasta sobre recibir tratamiento ortodntico. Lista de problemas

l. Hallazgos mdico/dentales significativos:

Sumario cefalomtrico
. mxima
Asintomtica,dicbilateraldelaATMen
Perfilesqueltico convexo con una suave Clase 11 apertura (dislocacin con reduccin).
Fig. 4-2, tablas 4-1 -4-4) debido a: . Impactacin potencial del 8s mandibular.
. Suave mandbula retrognada.
. Incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandibu-
lares retroindinados. 2. Anteroposterior:

. Perfilde tejido suave convexo. . Esqueltico: perfil esqueltico suave Clase II/con-
. Plano palatino alto. vexa debido a mandbula retrognada suave.

....
 PN
(m
Ar-
(H
REPORTECASO:]-Cant.
(G
(m
Planificacin lndividualizada

Medida
Tab. 4.2: Caso 1: Base craneal-

Valor
maxilar y mandbula

Normal Desv. normal

MP
(M
SD
52.9 52.6 3.5

O.
28.8 32.8 1.9 -2.1 * *

127.9 131.0 6.0 -0.5

yele(mm)
Y eje (grados) 78.4 67.0 5.5 2.1 **

46.8 2.5 0.2

N-A
(H
(m
Altura de la rama 47.4

N-B
(Ar-Go) (mm)

Longituddel cuerpo 71.5 74.3 5.8 -0.5

124.5 122.3 4.0 -0.9

AN
(m
Gonial < (Ar-

Go-Me) (grados)
28.6 260 5.0 0.5

(grados)
SNA (grados) 73.0 82.0 3.5 -2.6**
SNB(grados) 67.9 80.0 3.4 -3.8***
ANB(grados) 5.1 1.6 U 23* *

Fig.
4.2
Caso
1.
A
Tcefal
later
B
Sraza
up
1.0 -2.0 3.7 0.8
-8.7 -43 4.1 -1.1 *

N-A-Pg (grados) -4.2 -65 5.1 30.5

55.8 50.0 2.4 2.4**

N-ANS(mm)
69.2 61.3 3.0 2.4**

Radio 45;55 45;55

lateral cefalomtrica.

Tab. 4.3: Case 1: Denticin

~
Medida Valor Normal Desv. normal
SD
85.4 95.0 7.0 -1.4*
IMPA(L1-MP)
Medida Valor Normal Desv. normal I I (grados)
SD
U1- (HP)(grados) 117.1 116.0 5.5 0.1
71.7 75.3 3.0 -1.2*
7.0 -0.4 2.5 2.9* *
AntCSSN(mm)
Witts(mm)
31.4 35.0 4.0 -0.9
(A-S/OP)
PostCSSN(mm)
ngulo de Saddle 130.4 124.0 5.0 13 128.6 12703 9.0 0.2
ngulo intersticio!
(grados)
Cada
asteriscosignificauna desviacinnormalde la media

--
ST
conve
IG]-
NlA
(CoI-
Em)
Ma
mo
1
ma
l
iza
Medida
Tabo 404: Caso 1: Tejido blando.
Biomec,!l~~~.~.yEs~tica
~nM..".....

Valor

16.7
- Estrategias

Normal

12.0

SD
2.0
Desv.
en Ortodoncia

normal

2.4* *
.
Clnica

Molares: (1) maxilar bilateral protruido para esta-

blecer una relacin de Clase I a la derecha y Clase
11a la izquierda; (2) mandbula sostenida a la iz-
quierda y protruida a la derecha hacia Clase 1.

bular
retro
(4)
11
mm
de
sup
SN-Pg'l (gradosJ
104.1 102.0 8.0 0.3
4. Vertical:
.
Incisivos: (1) sostener maxilar; (2) mandbula intrui-

da1mm.
(gradosl
. Molares;(l) sostener maxilar; (2) sostener mandbula.
7.0 3.0 1.0 4.0**
UL-(SN-Pg'(mm)
LL-(SN-Pg'llmmJ 2.0 2.0 1.0 0.0 5. Arco transverso/anchura: Mandbula expandida pa-
ra eliminar mordida cruzada.

. Dental (1) Clase 11,Divisin 1 subdivisin; (2) discre-

.
6. Lneas medias:

.Mandbula:movida2mmaladerecha(usando
pancia en la base de la dentadura severa Clase 11; espacio asimtrico por extraccin en el lado dere-
(3) incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandi- cho).
horizontal.
7. Plano oclusal: plano oclusal natural mantenido.

..
3. Transverso:
Esqueltico: mandbula estrecha.
8. Tejido suave. Convexidad decreciente.

Ta
40
Ca
1
:
Tor
-
sre
Dental: (l) dientes posteriores en mordida cruzada Plan de tratamiento general
. Expandir el maxilar (expansin rpida del paladar
bilateral;(2)lneamediamaxilar1mmaladere-chadelacara;lneamediamandibular2mmala
[RPE])-una vuelta por da la primera semana, luego

R
izquierda de la cara (debido a la asimetra mandi- 2 vueltas al da si el diastema es visible.

Obje
del To
de
im
trata
(Fig
4-3
Y
t
4-5pa
abl
. Reevaluacin post expansin.
bular),resultandoen3mmdediscrepanciadental
Ins
RP
ex
de la lnea media.
. Si la denticin es realmente asimtrica/subdividida,
extraccin de los 4 maxilares y 5 mandibular dere-

..
4. Vertical:

. cho.

Educ
al
pacie
sobr
el
TM
(dis
con
Esqueltico: dentro de los lmites normales. Finalizar la Clase I molar en la derecha, y la Clase
11molar en la izquierda.
Dental:(l)50%desobremordida;(2)3mmde
abertura interlabial,
6mmdeexhibicindelosinci-
sivos en descanso,

Cie
de
esp
(g
C
90%deexhibicindelosincisi-
der
gr
A
i z
(G
C
d
vos en sonrisa; (3) labio incompetente.

5. Alineamiento:
. Arco maxilar: apiamiento suave (3 mm). Maxilar

. Arco mandibular: apiamiento moderado (5 mm). e separadores

RP
=
1 . Objetivos mdicos y dentales significativos:
. Monitorear el desarrollo de los 8 (especialmente el Re-evaluacin

. mandibular).

reduccin).
Extraccin de primeros bicspides

Alineamiento y retraccin
Extraccin del segundo
bicspide derecho
Nivelacin y alineamiento
. Instrucciones de higiene oral. de cspides separadamente
Cierre del espacio
2. Esqueletofacia/: reduccin del perfil de convexidad
(camuflaje) . Retraer los cuatro anteriores
Finalizar Finalizar

.
3. Anteroposterior:
Incisivos: (1) mandbula retrada; (2) mandbula pro-
yectada.
Retencin

rpida expansindel paladar.

Retencin

......
 Planificacin lndividualizada 81

J - Canto
REPORTECASO:
Fig.4
ICaso
l.A
O del
trata
Md-6
= visu
(ne
el
inic
ybje
derec
B
+

odoaclu
VT
ne
M=
Iiz
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B
---
.
.
REPORTECASO:~
Perfil del paciente
.A
Desealb
princ
"tene
los
dien
un
poc
mspo
cl
fs y Esttica - Estrategias en Ortodoncia

(Fig.4-4)
16.7- aos, pospuberal masculino.

derechos" .
Clnica

Historia Mdica

. Tumor removido detrs de la oreja izquierda

(2001).

Fig.
4-4
Caso
2.
A
V
1
m
de
lafron
extr
For
fac
O
m
sonri
reve
no
mue
los
sin
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E;
UL:
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:2;
LFH
WNL
D
V nor
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desc
B
S
ma
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45
medipro
F
V
lnea
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P
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-14
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E-Gmo
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0%
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G
V
bu
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l
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cR
C c
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p
1m
is
sai
a
posic
horiz
yL
LR(fle
LR
me
descanso

inC
es de

bucales, labos gruesos; lnea media en lnea con la cara y arco de Cupido; plano ncisal no sigue al labio inferior !lnea

numerosas lesiones blanquecinas presentes y localizado eritema gingival); buen tejido adherido queratinizado; estrecho
.......
 REPORTECASO:~-Cont.~..,:~"
Plan
Ind
de
Tr
OL
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Fig.4
Cont
H
V
oclu
7sintra
7.7
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71
(prof
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LR6
LR5
impaist
U;
res
preoc
en
6s
y
(flec
LR8
imp
me
api
mica.
K
Pdel
rea
de
LR5 seU
6
11
m
J
R
p
eria
K
apiamiento suave 13.4 mmj. 1 vista oclusal intraoral.

Historia dental Resumen cefalomtrico (Fig.4-4)

Tablas 4-6-4.9)
.
posteriores.
Extensivo cuidado dental, grandes amalgamas
. Perfil esqueltico moderadamente cncavo debido
. Prdida prematura
derecho.
del 2 molar primario inferior
.. Relacinde dentadurabaseClase111.
a mandbula prognata.
Alturafacialinferior(LFH)ligeramentealargada.
Perfil psicosocial
Extremadamente tmido y tranquilo.

...
1""""

N-
(H
(m
84 Biomecnicas Es~~tt~~l':E:strategias en Ortodoncia Clnica

y,
'/If!,7iJ"""",

REPORTECASO:~-Cont.
Ar-
Tob.4.7: Case2: Basecraneal maxilar y mandbula.

Medida Valor Normal Desv. normal

Alt
de
la
ra
SD
SNA (grados) 85.5 82.0 3.5 1.0 *

Fig.
4-5
Caso
2.
Rx.
cefa
SNB(grados) 85.5 82.0 3.5 1.0 *

ANB (degrees) -1.8 1.6 1.5 2.3 **

N-A (HP) 2.8 0.0 3.7 0.8

(mm)
8.7 -5.3 6.7 2.1 **
-3.5 4.4 3.0 -2.7 **

MP
(M
N-A-Pg (grados)
PNS-ANS 55.8 57.7 2.5 -0.7

(mm)
33.1 37.1 2.8 -1.4 *

Yeje 163.9 132.5 6.0 5.2 *****

(mml
Yeje(grados! 66.6 67.0 5.5 -0.1
51.9 50.9 4.5 -0.2

(ArGo) (mm)

Tob.
4.8:
Case
2:
Dent
To
4.9
Ca
2:
Te
bl
Longitud del cuerpo 100.1 83.7 4.6 3.6 * **

(Go-Pg) (mm)

ngulo gonial (Ar-Go 122.2 113.4 6.7 1.3 *

ST
con
(G
1
Tob. 4.6: Case 2: Anlisis de la base craneal.
-Me) (grados)
Medida Valor Normal Desv. normal
27 23 5.9 0.7
SD
Ant CB (SN) (mm)
72.2 70.9 3.0 0.5 (grados)

Post CB (S-Ar) 44.2 39.1 4.0 1.3* N-ANS 57.0 65.4 3.0 -3.8 ***
(mm)
(mml
nguloSaddle 121.8 -124.0 5.0 -0.4 ANS-Gn 87.8 57.4 3.5 8.7 H*H*H
(mm)
Radio 39.61 45.55
(grados)

Medida Valor Normal Desv. normal I I Medida Valor Normal Desv. normal
SD
SD
UR
yL
En
mcr
R
91.9 95.0 7.0 -0.4 177.5 154.0 5.6
IMPA(Ll-MP)
4.2HH
(grados) SN-Pg 1) (grados)

Ul-HP (grados) 122.6 117.0 5.5 0.1 * NLA 98.3 102.0 8.0 0.3

Re
lar
en
L
(Col-Sn-uL1

Witts(mml -8.1 -1.0 1.0 -7.1*******

(grados)
(AB/OP) 3.0 0.0 1.0
3.8H*
UL-(SN-Pg1)(mm)
ngulo intersticial 118.3 127.0 9.0 -0.1 *
LL-(SN-Pg 7.7 0.0 1.0 7.7 H***
1)(mm)
(grados)

. Centrales superiores ligeramente proyectados, incisivos

inferioresinclinados dentro de los lmitesnormales (WNLJ bremordida.

. Planooclusalllano. .
. ngulo del plano mandibular ligeramente profundo. . LR-5Impactado.
. LR-6Mesialmente inclinado con resorcin de la raz
Sumario general
mesial y prognosis muy pobre.
. .
Clase111esquelticoconLFHlargo..-1mmdesuperposicinhorizontalyOmmdeso-
..J
 REPORTECASO:~-Cont.
Lista

..T
mo/a(2)
0%
infer
hori
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im-
de
mo
pr
(tam problemas
. Dental: (1) no ensea los incisivos en descanso;

D
(1)
Clase
111;
(2)
-1
mm
supe
enta
Obde
tra
(F
4-
Y
T4
1. Hallazgos mdico/dentales significativos: abierta) .
. Ver historia mdica arriba.
. Caries en lR-6D, lR-7M.
4. Transversa:
. Higieneoral pobre. . I.$lfveJJJax .BDJ'bJJJaoe.syjaoa Jj.geramente a la
. LR-5impactado,reohsorhendo raz meso/ dll/I-6 ;zqu;erda.
. Radiopacidaddistaldelll8. . Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con lR-6; (2)
transversal mente cerrado.
pactdos.

5. Alineamiento:
2. Anteroposterior: . Arco maxilar; suave apiamiento (3-4 mm).
. Esqueltico.(1) perfil cncavo moderado debido . Arco mandibular (1) severo apiamiento (10 mm);
a mandbulaprognata; (2) perfil del tejido suave (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3-
es equitativoa protrusin bimaxilar.
4mm).
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente
proyectados. 1. Obetivos mdico/dentales significativos:
. Mejorar la higiene oral.
3. Vertical: . Restaurar las caries con completo examen oral
. Esqueltico: lFH largo. por el dentista general.

Fig
4-6
Ca
ya2.
elA
Ode
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inic
es
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en
cr
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[a(n
eB
eLb Oclusograma. Extraccin del 6s.
A
-
 REPORTECASO:~-Cont.
Lista

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m de problemas . Dental:(1) no ensea los incisivosen descanso;

Obde
tra
(F
4-
YT4
1. Hallazgos mdico/dentales significativos:
abierta) .

. Caries en LR-6D, LR-7M.

4. Transversa:
. Higieneoral pobre. . Esqueltico: Barbilla desviada ligeramente a la
.

Esque
LFH
largo
LR-5 impactado, reabsorbiendo raz mesial del LR-6
izquierda.
. Radiopacidad distal del LL8. . Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-6; (2)
.Tercerosmolaresinferioreshorizontalmenteim-
transversalmente cerrado.
pactdos.

5. Alineamiento:
2. Anteroposterior: . Arco maxilar; suave apiamiento (3-4 mm).
. Esqueltico. (1) perfil cncavo moderado debido . Arco mandibular (1) severo apiamiento (10 mm);
a mandbula prognata; (2) perfil del tejido suave (2) discrepancia de Bolton (exceso mandibular 3-
es equitativo a protrusin bimaxilar.

4mm).
.
Dental(1)Clase111;(2)-1mmsuperposicin
horizontal; (3) incisivos maxilares ligeramente
proyectados. l. Obetivos mdico/dentales significativos:
. Mejorar la higiene oral.
3. Vertical: . Restaurar las caries con completo examen oral
. por el dentista general.

Fig
4-6
yCa
a2.
elA
O
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tra
es
elv[a
tra
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cr
zu(eB
eL b Oclusograma Extraccin del 6s.
A
 >A*".

86 Biomecnicas y,E:sttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

difil:;!!.:;Y)!!REPORTECASO:~-Cont.B
R
/

Fig. 4.6 Continuacin.

tic
ydde
la
ra
ia
dL ..

Cerr
espa
Gru
B
Extraccin del LR-6 lraz reabsorbida).
Extraccin del 8 al final del tratamiento ortodn-

Tab.4.10: Caso 2: Secuenciadel tratamientoortodntico. . cuando sea extrado Ibiopsia).

MonitorearRx.paraposiblessignosdepatolo-
gas Itumores).
Maxilar Mandibula
Extraccin del 6 inferior 2. Esqueletofacial: Mantenimiento.

Espaciadores, unin 7-7, banda 6s Espaciadores, unin 5-5, 3. Anteroposterior:

banda en 7s . Incisivos: 111 Mantenimiento de la maxila; 12)
Alineamiento y mantener
Mandbularetrada2-3mm.
Alinear segmentos bucales
y segmento anterior la curva de Spee inf. . Molares: 11) mantenimiento de la maxila 12)
separadamente Mandbula protruida hacia los segundos mola-
Arco de extrusin superior res.
Finalizado Sutilmente 3-3
4. Arco anchura/transverso: Mantenimiento:
(discrepania del BoIton)
Retencin barra adherida 6-7) Finalizar 5. Vertical:
Retencin . Incisivos 11) maxila extruida 1-2 mm;12) manteni-
miento de la mandbula.
 Planificacin lndividualizada
REPORTECASO:~-Canto
. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin 8. Tejido suave: Mantener.
mecnica); (2) mantener mandbula (evitar ex-
..
Plan de tratamiento general

No
con
trusin mecnica).
Sin ciruga.
6. Lnea media: Extraccin de los primeros molares mandibulares.
. Mantener maxila. . Incisivos mandibulares retrados para crear super-
. Mantener mandbula. posicin horizontal y sobremordida positivo.
. Extrusin de los incisivos maxilares para aumentar la
7. Plano oclusal: Mantener exhibicin de los incisivos y crear overbite positivo.
REPORTECASO:@
Perfildel paciente (Fig.4-7) Historia mdica

. 16.10 aos pospuberal, femenino, presenta den-

ticin permanente.
. Motivo de consulta. "Mis dientes estn realmente
encorvados".

..

Fig
B4-
Co
3
A
ca
SV
1-
m
i
ex
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su
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1:
1.3
lab
su
olin
=1D
facial con formo facial ovoide; plano interpupilar
inclinado ligeramente hacia abajo yola izquier-
do del paciente; punto de lo barbilla en lnea con
A
lo lnea medio facial; obertura interlabial en des-

(determinado clnicamente); se distingue arco de

de lo lnea medio facial; lnea medio mandibular

en lnea con lo lnea medio facial. e Perfilextra0-
rol. Perfil de tejido suave derecho; ngulo naso-
labial dentro de los lmites normales; altura facial
superiorcon altura facial inferior--50:50; labio

cial inferior o lo profundidad de lo garganta --

Visto extraoral de 45 grados. Prominencia molar
dentro de los limites normales; plano mandibular
llano; labios competentes; aspectos laterales del-
e gados del labio superior. Contino
88 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:@-Canto~m>"".~
IP~~I!..."~"""'"~\
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E
Fig
4-7
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IV
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pL
aciefoL
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U
....

api
su
(--
m do
P
e izquierda. F Visto frontal intraoral: lnea media maxilar
izquierda de la cara; lnea media mandibular en lnea con la caro;
mordida cruzada esqueltico bilateral incluye mordida cruzada ante-

les superiores;inflamacingingivalleve; buen espesor de la gingiva

adherida/queratinizada; manchas de lesionesblancas localizadasen

intraoral derecha e izquierda: molares y cspides super Clase I en lo

derecha; molares y cspides Clase I en la izquierda; mordida cruzado

oclusal intraoral-maxila 7-7

presente;arcoenformadeU;ULdos
bloqueados afuera del paladar; severo apiamiento 1--8 mmllocali-
zado en la zona anterior; los 6s rotados mesialmente-hacia adentro.

denci
entre
casa
de
su
herm
yales
im-
bu
Historia dental Sumario cefalomtrico

e Ifig. 4-8 y tablas 4-11-4-14)

1/2003terapiadetratamientodeconductoIRCT)
en el 1 inferior izquierdo, debido a caries severa. e Perfil esqueltico derecho debido a mandbula lig-
e 3/2003 todos los cuatro 8 removidos. eramente progntica.
e 5/2003 porcelana fusionada a metallPFM) en co- e ngulo del plano mandibular ligeramente plano.
rona dellll. e Altura facial esqueltico inferior ligeramente suave.
e Visitas regulares al dentista cada 6 meses. e Incisivos maxilares proyectados suavemente.
e Incisivos mandibulares suavemente salidos.
Perfil psicosocial
e Tejido suave de la barbilla alargado.
e Paciente muy motivada para recibir tratamiento. Ella
quiere reforzamiento positivo por mucho tiempo.
e Paciente tiene problemas familiares en casa. Se resi-
Sumario general
e Perfil esqueltico derecho.
portante para su futuro, el mantenimiento de las citas). e Molares y caninos a la derecha en sper Clase 1.

...
 3:
Ba
cr
m
(my
m
S
D
n
N-B
(H
PN
REPORTECASO:@-Cont.
Planificacin lndividualizada

Tab. 4.12: Case

Ortodntico 'f 89

Alt
de
la
ram
Medida Valor Normal

SNA(grados) 825 82.0 3.5 0.2

SNB(grados) 83.0 80.9 3.4 0.6

(G
(m
ANB(grados) -0.4 1.6 1.5 -1.4 *
N-A (HP) -0.5 -2.0 3.7 0.4
-0.1 -4.3 8.5 0.5 **
N-A-Pg(grados) -0.3 4.9 3.0 -1.5 *
52.8 52.6 3.5 0.1

33.1 32.8 1.9 0.2

AN
(m
Ar-PTM (HPI

(mm)
Yeje 130.7 131.0 60 -0.1

(mm)
Yeje(grados) 62.4 67.0 5.5 -0.8
53.7 48.5 4.5 1.2 *
(Ar-Go) (mm)

Longitud del cuerpo

79.0 74.3 5.8 0.8

Fig.
4-8
Caso
3.
A
R
cefal
B
Scefa
x.
upe
ngulo gonial 122.7 122.9 6.7 -0.0
(Ar-Go-Me)
(grados)

MPA (MP-HP) 18.7 24.2 5.0 -1.1 *

(grados)
47.8 50.0 2.4 -0.9
N-ANS(mm)
66.1 60.6 3.5 1.6 *

Radio 42.157.9 45.55 1.0

IMS
D
n
(Ll
Ji

SD
Des
nor
lateral.

Tab. 4.13: Case 3: Denticin.

Medida Valor Normal

89.9 95.0 7.0 -0.7 *

(grados)
U1 HP(grados) 116.9 116.0 5.5 0.2
Medida Valor Normal
-1.2 -1.0 1.0 -0.2
Witts(mm)
Ant CS (SN) 76.1 75.3 3.0 0.3
(mml
(A-BjOP)

PostCS (S-Ar) 33.2 35.0 4.0 -0.4

(mm)

ngulointerincisal 134.6 127.0 9.0 -0.8

ngulo
deSaddle 125.2 124.0 5.0 0.2 (grados)

-
 (G
1-.A
ma
se
(-
ma
r
BiomecnicasY.enOrtodonciaClnicaREPORTECASO:@-Cont.
super Clase 1; (2) molares y caninos a la derecha

2m
a+
1m
supe
hori
m
m
en Clase 1dbil; (3) 6s maxilares rotados hacia
Medida Valor Normal Desv. normal
mesial.

SD
STconvexividad 0.9 12.0 2.0 -5.6 *****

.
SN-Pg 1) (grados) 3. Transversal:
NLA-(CoI-Sn-UL) 10 1.6 102.0 8.0 -0.1 Esqueltico: mordida cruzada posterior bilateral

De
(1
Mm
(-
(
S
(grados) debido a constriccin esqueltica de la mandbu-
3.7 2.8 2.0 0.5 la.
UL-(SN-Pg1)(mm)
4.2 2.3 2.0 1.0 .

Dental:lneamediasuperior2mmalaizqui-
LL-(SN-P1)(mm)
erda de la lnea media facial.

4. Alineamiento:
. Molares y caninos a la izquierda Clase 1.

Mo
r
ap
d
Lc
R
p
. Mordida cruzada posterior bilateral. localizado en el segmento anterior.
.

esque
(UR
yU
1,2)
L
Apiamiento maxilar severo. . Arco mandibular: suave apiamiento (1-2 mm).
. -
. 5-10% sobremordida. 5. Vertical:

Lista de problemas
. Esqueltico: (1) ngulo del plano mandibular sua-
vemente plano; (2) altura facial inferior suave-
1. Hallazgos mdico/dentales significativos: mente larga.
. RCT/PFM corona LL7.
.
. Extraccin reciente de Ss. exhibicin de incisivos para una sonrisa llena.
. Localizacin de lesiones blanquecinas en maxi-
lar anterior y varias en la zona posterior.
Objetivos del tratamiento (Fig. 4-9 and Table 4-15)
2. Anteroposterior:
.
Esqueltico: perfil esqueltico derecho con una
1. Patologa /otros:
.
suave mandbula progntica; mordida cruzada

. Dental (1) molares y caninos a la derecha en

. cales.

Monitorear los sitios de extracciones que fueron

rellenados con hueso (Ss).
VTO
Original

Fig. 4-9 Caso

3.AObjetivovisualizadodeltratamiento(VTO)(negro
y
AVTO
es inicial
rosadoVTO)BOclusograma.Contina
 Planificacin lndividualizada
REPORTECASO:@-Cont.B
Incisi
(1)
mant
max
(UR
1);
(2)
man
mand
(LL
1).
Fig. 4-9 Continuacin

Ex
de
la
m
(R
uv
d
. Discusin sobre las lesiones blanquecinas y hi- 6. Lnea media:

Incisi
(1)
maxi
extru
--1.5
mm
(2)
man
giene oral apropiada. .
Lneamediadelamaxiladesviada2mmala
derecha.
2. SkeletoFacia/:maintain. . Mantener mandbula.

3. Anteroposterior:
7. Plano oclusa/: mantener.
.

. Molares: (1) mantenimiento maxila; (2) manten-

8. Tejido suave: mantener.
imiento mandbula.

..
Plan general de tratamiento
4. Arco anchura/transversal: expansin esqueltica del
arco del maxilar. Sin cirugas, ni extracciones.

5. Vertical: hasta alcanzar sobreexpansin apropiada.

. . Reevaluacin de la dimensin vertical despus
tener mandbula. de remover el expansor.
. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusin
.Usoauxiliardelarcotorque/extrusinpara
mecnica); (2) mantener mandbula (evitar ex- obtener una sobremordida si es necesario.
trusin mecnica). . Caninos y molares Clase I finalizados.
92

Band
4s
y
6
de
latoma
de
imp
Cemde
las
RPE
ments;
activ
dos
vuel
al
da;
200
g
fpor
un
mes
Rete
RPE
de
6-9uer
mes
REPORTECASO:@-Cont.-
Biornecnicas

Maxilar
Tob. 4.15:

Espaciadores 4s y 6s
y Esttica - Estrategias

Case 3: Tratamiento ortodntico.

en Ortodoncia Clnica

Mandbula

Rem
expa
6-9
mes
desp
bandas; reemplazar espaciadores

el paciente debe utilizar en la noche la influencia

paciente retorna en 5 das para evaluacin.

Unin 5-5 Unin 5-5/espaciador 6s

Banda 6s

bas
en
ell
de
un
pl
d
tLo
r
Alinear Nivelacin y alineamiento; bandas mandibulares

res
de
La
im
oes
p
anteriores si es necesario

y reevaluar dimensin vertical;

utilizar arco auxiliar de torque 2-2

(segmento firme 4-6) para obtener sobremordida.
Correccin de finalizacin de raz Correccin de finalizacin de raz

Retencin. Retencin.

1.-
van
Venr
JR,
Prof
WR 6.-
Ku
OrthA.
St
in
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eJ.
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patie
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Asso
1985Am
De PI
WB
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RPE=Expansinpalata!rpida.
2.-
Robe
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WF,
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In:
Bish
SE,
eJ. 7.-
Bi
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Text
of Fa
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orth
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orth
8.-
Bj
A.
Pr
mgin
a
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A
J
0
Resumen

especficos de tratamiento proporcionan un anteproyecto para el

pilla:
WB
Saun
2001
S.494-
3.-
Linda
Orth
treat
plan
In:
Nan
R,
eJ.
Este captulo describe una forma sistemtica de diagnosticar un de manifiesto cuando se requiere una decisin entre el gran nmero

Biom
in 10
Ra
M
clini
orth N
R
S
Phil
WB
Sauch
aw
m
o
a
paciente ortodntico, idea una lista de objetivos de tratamiento y de aparatos ortodnticos para corregir cualquier maloclusin.

4.-
Kuhl
AJ,
Glyn
E.
Trea
patie
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Clin
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inc
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Nort
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5.-
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Sarv
DM
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RP
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O
tre
wi
an
w 1
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A
J
OD
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ort
mA
JO
D0
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 'Yl
prime
vista
la
espe
de
la
psic
soc
y
o
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parec
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po
la
um
d
situ
so
em
y
a
Lq
e
l
g
ia
C
quiera que uno pueda

belle
del
otro.
Una
encontrar. Se ha sealado que "una es menta~
psicolgico social de la teora de la belleza facial. Este captulo
proporciona al mdico una introduccin basada en la investiga-
cin para supuestos componentes considerados de belleza facial
y una comprensin de las consecuencias psicolgicas y sociales

la psicologa social no solo proporciona un contexto para esa

tes
aspec
de
su
vida
pers
prof
y
s
Los
orto
oc
acciones verbales sociales y actitudes. Sin embargo, mientras estas de la contribucin que los ortodoncistas clnicos le hacen a las
dos ciencias parecen ser dictomas, hay reas de coincidencia donde vidas de los pacientes.

pacie
Si
bien,
como
el
Dr.
Grab
sea
ante
"un
rias".1

Psicologa social

samientos, sentimientos y comportamiento de la gente estn influen-

la cognicin humana, estado afectivo y comportamiento en el
ciados por la presencia real o imaginaria de otras personas'>:!
contexto de factores sociales. Enfatiza la informacin procesan-

egn Hassebrauk, 3 la sonrisa es el segundo rasgo facial, tal, comparte con la psicologa cognitiva un inters en el proce-

S
grado
despus de los ojos, que la gente tiende a ver al evaluar la

de atractivo puede influir considerablemente en diferen-

samiento cognitivo, particularmente

de los orgenes de la percepcin

de influencias sociales y de

y comportamiento humano
puede conducir a los psiclogos sociales a la exploracin de la
doncistas por definicin estn involucrados con padecimientos neurobio10ga y psicologa evolutiva, al igual que la psicologa
clnicos que alteran y con suerte mejoran la apariencia facial del de personalidad, el enfoque se puede cambiar al estado psico-
lgico de las personas, es decir, "diferencias individuales" que
campo es mental y el otro es dental", 1 considerando el impacto influyen en los pensamientos, sentimientos y comportamiento.
que las alteraciones en la apariencia facial pueden tener sobre Por ltimo, al igual que la sociologa, la psicologa social a veces
el bienestar global de la vida del paciente, es imperativo que el considera el impacto de factores de macronivel, tales como cul-
ortodoncista en ejercicio tenga una comprensin del soporte tura o relaciones intergrupa1es, sobre temas de inters.2 Situado
Ms
all
ade
n seUn
sacar
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de est
rasg
oadees
"u
ge
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com
an
msac
exi
end
los
m L
e
tribug
s ds
en una interseccin rica de tradiciones tericas y cientficas, se

recom
a
osobre
esta
base
pued
pare
tros
adapta bien para examinar temas inmersos en la sociedad sobre

ofens
sensi
mora
No
uest
debe
dist
la apariencia facial.

En
gen
influe
pene
yn ha
mu
ev
trivi
en
la
form
com
las
o de
qu
el
se
h ti
Conclusiones basadas en las apariencias

tiene
una
(disonancia cognitiva) de deducciones que sean contradictorias
internamente.6 Por todas estas razones, las impresiones iniciales
basadas con frecuencia en la primera impresin de la apariencia
facial tiende a ser sumamente influyente sobre los resultados de
interacciones sociales.

nat
hac
aq
qu
pe
co
y atributos
Estereotipos y apariencia facial

otro
lad
im
y
t
carm
pra
d
l
atra
5
E
tra
lre
pr
ap c
l a
o
Desde una temprana edad se nos aconseja no "juzgar un libro
por su cubierta" y pensamos que "la belleza es algo slo superfi-

La
ten
a
h
de
de
y t
cial".]uzgar personalidad y carcter de otros basndose en cua- personas en el cual se asignan caractersticas idnticas virtual-
lidades superficiales de la apariencia facial sobra las cuales ellos mente a todos los miembros del grupo, sin tener en cuenta la

ha
sid
pos
co
un
ac
fu
tienen poco control,violanuestrosvaloresculturalesdejusticia.
que la gente tiene una tendencia a ocuparse de una clase de es-

inoce
o
cCom
10
indic
ulpa
los
prr
a
c on
eje
se
con
qu
las
pe
at
tim
portamiento basados en "apariencias", discriminando contra o tereotipos basados en apariencia facial, ya sea intencionalmente
o no, y sea consciente o inconscientemente. Se han identificado

inte
a
nac
y
lA iv
ha
estereotipos especficos correspondiendo a ciertos tipos faciales
(es decir, "caras de nio", vase ms adelante).4

La
psico
socia
recon
que
las
pers
son
"cie
las recompensas sociales basndose en el mrito? Sin embargo, la
investigacin muestra abrumadoramente que la apariencia facial
de a adoptar actitudes negativas y un comportamiento discrimi-

deduc
acerc
de
s
mism
y
d
otros
En
el
mb
soc
e
personas son vistas y tratadas en cada competencia importante poco atractivos, y por

de
los
dem
as
comohas
formla
tum
sac
pr
atrib
caus
para
el
comso
m
p a
1l a
de la vida social. Por ejemplo, los estudios sugieren que en base a

portam
La
apari
facia
con
frecu
jueg
un
pap
la apariencia facial, los padres tratan a los nios mejor o peor, los
con caras atractivas se ha denominado el "aura de 10 atractivo"4.
profesores sacan conclusiones halagadoras o peyorativas acerca

dem
m
ad
de sus estudiantes, se brinda o no apoyo social, se ganan o se
tamiento ms positivo hacia aquellos que son ms atractivos

En
las
intera
cara
a
cotro
inte
ara
pierden oportunidades de trabajo, se buscan o se apartan posi-
bles compaeros e incluso los jurados encuentran a los acusados
generalizada subrayando que "10 que es bonito es bueno",? Por

rpida
y
cal
otro.
El
proc
ateg
cog
tinuacin, la investigacin psicolgica social demuestra que la
apariencia facial tiende a tener un impacto significativo sobre la encanto social y son ms competentes tanto en sus relaciones
calidad de vida.
ocasiones poco frecuentes en las cuales la belleza parece ser un
ficos ingenuos" en sus vidas cotidianas, haciendo regularmente posible riesgo, es decir, produce potencialmente inferencias de
vanidad,8 los que tienen caras agraciadas frecuentemente ex-

seal
perce
Las dre
imprEn
un
est
de
co
inici
de
los
percya
m L c
las personas sacan conclusiones acerca de sus propios rasgos y perimentan los efectos de la aureola beneficiosa desde "la cuna

comp
al
otro.
La
infor
post
reci
ace
de toda su vida en reas tales como interacciones padres-nio,

que
las
ma
ni
m
deag
be
meE
c
atr
m in
importante en la impresin que se forman los dems, especial- interacciones maestros-estudiantes y xito profesional, como se
mente en etapas iniciales de relacionarse.6 Por que?

me
agr
ex
ac
remn
social generalmente est obligado a razonar a fin de comprender
Impacto psicolgico social
de la apariencia facial

las
vid
de
los
pa
Un
ev
po
aled3a
de absceso, generalmente llamado heursticos, economiza tiem-

po y/o esfuerzo, aunque potencialmente son formas inexactas

de sacar conclusiones. Durante la formacin de la impresin
Interacciones padres-nios
inicial de otros, la gente tiende a usar seales fcilmente dis- Comenzando en la infancia, los nios poco agraciados tienden
ponibles (disponibilidad heurstica) y sea cual fuera la primera a ser vistos de manera ms negativa, incluso por sus propias ma-

generalmente preparan y proporcionan categoras para poder glois y col.9 demostraron que las madres de recin nacidos con
caras atractivas eran ms cariosas y juguetonas con sus bebs
del objetivo va a estar sujeta a prejuicio de percepcin selectiva,
cuando el interlocutor se ocupa de datos que confirman el jui-
cio inicial y descarta o no se da cuenta de la evidencia que no en ocuparse de sus propios nios que atender a otros en el lugar.
encaja con su juicio inicial. Se cree que la percepcin selectiva Adems del trato preferencial, las madres de los recin nacidos
tiene lugar parcialmente porque la gente tiene una necesidad
innata de coherencia con su percepcin de hacer, buscar a fin de gativas acerca de que los nios eran una ingerencia onerosa en
evitar (ya sea consciente o subconsciente mente) la incomodidad
 Biom
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pude
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a
E
e
""",ti.,

Considerando dcadas de evidencia bien documentada del

un
aum
rep
el
cr
in
E
r
los varones agraciados todava de una manera ms cariosa que impacto poderoso de las expectativas de los maestros en el aula, las

les
meno
La
parti
de
los
padr
en
el
cuid
tam
sus contrapartes masculinos menos agraciados, aunque el trato expectativas acadmicas de los maestros basadas en belleza pue-
den tener considerables efectos. Efectos de expectativas interperso-
meses, ya no haba actitudes diferenciales acerca de la molestia nales ocurren cuando las expectativas de una persona respecto a la
- a menos que el nio se haba hecho menos atractivo con el otra provocan un pronstico de autorrealizacin, que influye sobre
el comportamiento de la persona en cuestin - frecuentemente

yel
des
de
es
in
e
gp
e
c
ba interfiriendo con su vida pareci aumentar, correspondiendo de una manera muy sutil, pero poderosamente para confirmar las
con la mayor fealdad de su nio.

sus
adole
duran
la
Gran
Dep
encEn
cu
que
losal
alu
co
ca
ba
aL
Z
semejante fenmeno, que lleg a denominarse popularmente co-

padre
castig
ms
y
f
ms bro
seve
conse
uero
sus qu
un
re
hija
me de
lo
hdm
d
1
en el comportamiento maternal hacia los bebs con anomalas
craneofaciales (es decir, hendidura dellabio/paladar) comparado
con el comportamiento maternal hacia nios normales. Fleld y este estudio, se les inform a los maestros que se ha determinado
Vega-Lahrl0 hallaron que las madres de nios con anomalas que ciertos estudiantes tenan potencial fuera de lo comn para

cierta
amor
o
pcont
pad
irrit
s".
rote
De
craneofaciales presentaban tendencias a comportarse de manera
menos positiva hacia ellos, es decir, sonrindoles y vocalizndo- los "dotados" sealados haban sido seleccionados aleatoriamente.

ma
o
mmd
m
ea
ei
ma
l
Durante el ao escolar, el pronstico sin fundamento del mejor

revela
una
prop
de
infli
sanc
ms
sev
so-
se ha correlacionado positiva y considerablemente con la belleza desempeo dio por resultado, de algn modo que los "dotados",
de sus nios segn un estudio de Parke y co1.11 tuvieran considerable aumento intelectual (Q!) en comparacin
Asimismo, en la infancia, los nios atractivos continan ex- con el grupo contro1.16

un
ambi
de
laborde
casttra
dif
re
al
es
p
lto
perimentando los efectos de la presencia o ausencia de la "aureo- Se cree que en la relacin entre las expectativas del maestro

(grito
la de belleza" en relacin con sus padres. Por ejemplo, el estudio

ms
fuert
au
nio
men
agra
por
fall
n
dur
de Elder y co1.12examinando las relaciones entre los padres y portamiento de los maestros.

agraciadas que con las ms atractivas, conforme con la prdida estudios revel que las expectativas positivas de los maestros acer-
de ingreso de la familia. Segn estos hallazgos, Langlois y co1.9 ca del desempeo de determinados alumnos se correlacionaban

La
aureo
de
belle
se
extie
desd
el
hog
al
cole
Pue
presumen, "aparentemente, la belleza de las nias proporcion con una gama de comportamiento de refuerzo de los maestros

afecta
tanto
las
relac
mae
com
estu
hacia esos estudiantes. Estos comportamientos incluyen "mayor

te-com
y
l
resul
acad
os
En
un
inic
hecho, una variedad de experimentos de laboratorio han exa- interaccin con el estudiante, presentacin de mayor cantidad de
minado la influencia de la belleza sobre la severidad del castigo,

14
estud
cmo
la
belle
facia
de
los
cole
afec
las
sonrisas y mayor contacto visual, mayor cercana al estudiante y
bre nios menos atractivos.4 Por ejemplo, mujeres universitarias mayor estmulo."4 Zebrowitz seala que si bien la evidencia para

el
Q!
de
los
nios
bas
en
una
foto
info
del
bol
desempeando el papel de madres para un nio de 10 aos en diferentes expectativas basadas en belleza es fuerte, la evidencia

tud
sim
En
un
es
de
es
fe
Wy
c1
consistente.4 Sin embargo, la evidencia combinada de expectati-

del
nio
tiene
un
efect
de
tama
med
sob
el
Q!
esti
te un proceso de aprendizaje.13 vas de maestros basadas en belleza, y la evidencia de las expecta-

com
sie
me
ap
se
pce
q
m
tivas de maestros generalmente conduce a diferente trato lo que a

me
su vez influye sobre el desempeo del estudiante, iza una bandera

un
rec
y
s
co
mpa
Interacciones maestros-estudiantes roja de preocupacin que los nios menos agraciados pueden ser
perjudicados injustamente en las aulas.

demo
una
evalu
ms
alta
si
se
atrib
aestu
Tambin se ha demostrado que las actitudes y compor-

ms
atract
en
vez
de
men
atrac
tamiento de maestros hacia los estudiantes ejercen influencia
en las opiniones que los estudiantes tienen de sus compaeros.
de la influencia de la belleza facial en la clase, Clifford y Walster Concretamente, la investigacin revela que las expectativas ne-
gativas o positivas de los maestros y la retroalimentacin del
expectativas de los maestros. Se les pidi a los maestros evaluar aula acerca de los estudiantes pueden influir directamente sobre
los compaeros del estudiante para que tengan creencias y acti-
tn de notas y registro de asistencia. Independientemente de la
informacin de diagnstico alterno, se encontr que la belleza encontraron que la retroalimentacin negativa del maestro hizo
que los estudiantes vieran al compaero hipottico en un video
do y un gran efecto sobre las expectativas de los maestros de su
eventual logro acadmico.14Otros estudios sealan hallazgos si-
milares para juicios de maestros acerca del potencial acadmico presentar un comportamiento inadecuado. Dado el papel de in-
de sus propios estudiantes. Adicionales pruebas idnticas, han fluencia, que los maestros pueden ejercer sobre las actitudes de
compaero a compaero-las cuales si son negativas se pueden
relacionar con intimidacin-es sin duda importante para un
En
un
giro
radic
irni
se
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be
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Psicologa Social de la Apariencia

cias
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con
las
caras
ms
boni
Muc lo
ha
ob
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exp lo
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im a
instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basndo-

ron
que
a
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gusta
esa
mae
llos
porq
ella
era
bon
seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta Empresas graduados de una importante Universidad del Atln-

porqu
las
ms
boni
eran
tamb
ms
lista
con
No
es
so
qu
se
he a
evidenciade que los efectos basados sobre belleza que predis- tico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se
ponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ini-
dndole a los profesores informacin personalizad a adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hbitos de trabajo y n positivamente con salarios subsiguientes tanto para hombres
actitudes.17

Los
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de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los 5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por
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grupos de estudiantes de primer grado. Se les pregunt a los nios
a cual maestra preferan como suplente. Ellos mostraron preferen- ms bajo era aproximadamente de $ 10.000 por ao.

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nes legales por motivo de discriminacin por apariencia fsica.4
Resultados ocupacionales Reflejando legtima preocupacin social acerca de la injusticia
de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitacin del

discriminacin laboral en base a (fundamentalmente aspectos

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vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados inmutables) la apariencia fsica).4,22
con respecto a la percepcin de capacidad laboral, decisiones de
contratacin,pronstico de xito laboral y remuneracin. Tanto
Ortodoncia e impacto psicolgico social
importancia de los efectos es considerable.19 de la apariencia facial*

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dadesatractivas y discriminacin laboral ha utilizado con fre-

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tal, las cualidades atractivas se pueden aislar de otros posibles cial. Investigadores contemporneos han seguido buscando una
elementos de confusin, es decir, desempeo real que se tiene
en un ambiente natural de trabajo. Tpicamente, se comparan psicolgico del paciente, objetivo del tratamiento ortodntico y
hojas de vida idnticas con fotografas de las personas califica- consecuencias psicolgicas.
das de atractivas y sin atractivo. Los hallazgos revelan que las Shaw y co1.23 evaluaron la apreciacin para tratamiento or-
cualidades atractivas generalmente se consideran de manera todntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicolgi-
co social" en trminos de tres subgrupos. Primero examinaron
en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este los"apodosy burlas"y afirmaron la contribucin del tratamiento
caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal, ortodntico no debe menospreciarse cuando la desviacin den-
una combinacin de 59 estudiantes y 57 profesionales reclu- tofacial conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros.
Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y

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estaba en desventaja en la condicin con defecto en compara- dentales afectaron la percepcin de las caractersticas sociales, -
tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Ter-
to, ella recibi una puntuacin menor de las cualidades perso- cero, discutieron la "auto estima y popularidad" y encontraron
nalesy habilidades laborales por ambos grupos y tena menos una asociacin entre belleza dental, autoestima y otros factores.
posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20 Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfaccin perso-
Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena dis- nal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente
posicinpara contratar en cualquier condicin, parece sensato quedar para toda la vida".
suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dento-
empleadores de dar menor calificacin de capacidad debido facial mejorada producida por el tratamiento ortodntico au-
al defecto facial podra eventualmente traducirse en prcticas menta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presuncin
discriminatorias de contratacin en un mercado laboral com-
petitivo.

atractivas y trato parcializado ocurre en la prctica real en el lugar

de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze ortodntico. Tesis de Maestra-Universidad de California del Sur, 2001.
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instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basndo-

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y
seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta Empresas graduados de una importante Universidad del Atln-

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ms
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evidencia de que los efectos basados sobre belleza que predis-
ponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ini-
dndole a los profesores informacin personalizada adicional
acerca de la conducta de un estudiante, hbitos de trabajo y n positivamente con salarios subsiguientes tanto para hombres
actitudes.1?

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de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los 5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por
estudiantes respecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las ao (1983). Para hombres, cada punto vala un promedio de $
maestras consideradas como atractivas o feas leyeron una historia a
categora ms alta de belleza comparada con alguien en el nivel

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grupos de estudiantes de primer grado. Se les pregunt a los nios
ms bajo era aproximadamente de $ 10.000 por ao.
ciaspor maestras con las caras ms bonitas. Muchos nios explica-

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discriminacin laboral en base a (fundamentalmente aspectos

vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados inmutables) la apariencia fsica).4,22
con respecto a la percepcin de capacidad laboral, decisiones de
contratacin,pronstico de xito laboral y remuneracin. Tanto Ortodoncia e impacto psicolgico social
importancia de los efectos es considerable.19 de la apariencia facial*

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Investigaciones indagando las consecuencias de las cuali-
dades atractivas y discriminacin laboral ha utilizado con fre-

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tal, las cualidades atractivas se pueden aislar de otros posibles

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elementos de confusin, es decir, desempeo real que se tiene
en un ambiente natural de trabajo. Tpicamente, se comparan psicolgico del paciente, objetivo del tratamiento ortodntico y
hojas de vida idnticas con fotografas de las personas califica- consecuencias psicolgicas.
Shaw y col.23 evaluaron la apreciacin para tratamiento or-
cualidades atractivas generalmente se consideran de manera todntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicolgi-
co social" en trminos de tres subgrupos. Primero examinaron

emple
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ms positiva y se recomiendan por mejor trato.4 Por ejemplo,
en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este los "apodos y burlas" y afirmaron la contribucin del tratamiento
ortodntico no debe menospreciarse cuando la desviacin den-

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caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal,
una combinacin de 59 estudiantes y 57 profesionales reclu- tofacial conspicua ha atrado burla ofensiva de los compaeros.
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cero, discutieron la "autoestima y popularidad" y encontraron

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posicinpara contratar en cualquier condicin, parece sensato
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una asociacin entre belleza dental, autoestima y otros factores.
Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfaccin perso-
nal con la apariencia dental en la infancia, podra perfectamente
quedar para toda la vida".
Muchos mdicos dan por sentado que la apariencia dento-
facial mejorada producida por el tratamiento ortodntico au-

al defecto facial podra eventualmente traducirse en prcticas

menta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presuncin

petitivo.

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de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze

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11 Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

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se equivoca. Graberl sugiere que hay una interaccin compleja

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ensayo clnico aleatorio en diferentes centros para investigar
que la primera variable a considerar sea el nivel de autoestima el tratamiento temprano de maloclusin Clase II. Aparte de

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general del individuo. Cuando la autoestima es baja antes del los cambios anatmicos encontrados en los primeros trata-
mientos, los hallazgos indicaron una mejora en la autoesti-

decir,
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facial tengan mayor impacto psicolgico que cuando la autoes-

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Mientras que muchos estudios han abordado los pro y contra
de correccin temprana de Clase II desde el punto de vista

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alteraciones que son proximales a la regin dental y producen- estructural y funcional, este estudio se dirige directamente ha-

En
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24
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que
distorsin de la forma facial equilibrada cerca de las zonas de cia los beneficios psicolgicos de la correccin temprana de
comunicacin es ms probable que produzcan cambios en la

nen menos efecto sobre los contornos faciales, ejemplo labio con aleatoriamente a un grupo de tratamiento que reciba apara-

El
autor
aplic
la
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de
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to de bloque-gemelo o a un grupo control no tratado. Ellos

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dilla que protege la autoestima, mientras que la desproporcin
de forma facial percibid a personalmente, de poca importancia, aumento en el autoconcepto y "una disminucin de experien-

Gradu
en
Univ
Cali
del
Sur
La
mu
div
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O
p h d
o
por ejemplo maloclusin pueden producir ansiedad con cambios cia social negativa".

la diferencia significativa de esttica entre hombres y mujeres, es

Hay un acuerdo universal sobre lo que
hace una cara atractiva?
la desproporcin dentofacial es ms importante para la autoesti-

(Albrech Drer c. 1500)

la opinin del paciente de su propia sensacin fsica mejor

La
inv
ac
in
qu
h
c ai
simplemente entrando en la unin, cuando se logr beneficio Si el mejoramiento en cualidades atractivas faciales de verdad
psicolgico antes de los cambios faciales reales del tratamiento. tiende a aumentar la autoestima y el bienestar psicosocial gene-
ral, qu es lo que constituye una "cara atractiva'? Representa el

en
el
biene
psico
de
los
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La
inte
a una muestra de 330 individuos seleccionados aleatoriamente

de un grupo de pacientes activos de la Clnica Ortodntica para de que las percepciones de belleza se basan en preferencias in-

La
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en
lo
n
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d
l
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m
a
fue estratificada segn la etapa de tratamiento: Grupo 1 se cons- un acuerdo entre los humanos en cuanto a lo que constituye
titua de pacientes preortodnticos, grupo 2, a mitad de trata- la atraccin facial? Considerable literatura de investigacin ha

tan
de
co
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de
la
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ra
y
c
miento; grupo 3, de postratamiento/retencin. Se encontr que examinado este interrogante.
la perspectiva del paciente de su propia apariencia fsica estaba
Acuerdos intraculturales

tratam
tiene
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efect
ms
sobr
la
perc
del
ind
dentro de los lmites normales inicialmente y mejor con el tra-
tamiento ortodntico. Estos resultados indican que la puntua-
cin de auto identidad de los propios pacientes estaba dentro de y transculturales sobre la belleza
los lmites normales para todos los grupos inicialmente y mejo-
raron al comenzar el tratamiento ortodntico. Estos resultados

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una
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Los
hall
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esta
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recalcan la naturaleza beneficiosa del tratamiento ortodntico tra y transcultural acerca de quin y qu es lo atractivo. Langlois
y col.5 condujeron un metaanlisis cuantitativo a gran escala,
de estos hallazgos es doble. Primero, hubo una mejora impor- examinando puntajes de belleza que evalu el grado de acuerdo

Un
m
pa
es
pr
es
in
e"
tante en la percepcin de pacientes de su propia sensacin fsica a la belleza facial entre miles de personas representando diferen-
pre y postratamiento ortodntico. Esto sugiere que la resolucin tes edades (nios hasta adultos) y grupos tnico s y culturales.
de la maloclusin o desarmona facial produjo una mejora en la
alta (fiabilidad) efectiva fluctuando desde r=0.85 hasta r=0.94)
satisfaccin individual con su cuerpo y sensacin fsica. Segun-
do, la considerable diferencia entre grupos de pre y tratamiento
medio (grupo 1 y 2) sugiere que el simple hecho de comenzar el
Acuerdo sobre belleza en la infancia
duo sobre su cuerpo, estado de salud, apariencia fsica, habilidad
y sexualidad. Mejor sensacin de autoestima y autoconcepto se Increblemente, la evidencia sugiere que an nios jvenes res-
pueden atribuir a la percepcin de pacientes de estar empren- ponden a la belleza, exhibiendo aparentemente preferencias
que coinciden con la de los adultos. Se han usado diferentes
tigacin son similares a aquellos sealados por Dennington25 metodologas para establecer preferencias estticas faciales de
que plante que la simple colocacin de aparatos ortodnticos nios, con resultados apuntando hacia acuerdo nio-adulto.27
mejoraba la autoestima.
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moju
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som
tie
gra
dd Psicologa

co1.28suministraron a los nios de 12 meses de edad muecas

que fueron idnticas excepto que tenan caras atractivas versus

preferencias por la belleza sugiere que las preferencias se de-

sarrollan gradualmente mediante exposicin y enculturacin
por parte de los padres, compaeros y medios. Sin embargo,
~9

"N
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de
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l
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los estudios mencionados retan tal modelo sugiriendo ya sea
un esquema innato (una representacin cognitiva presente al
nacer) de belleza facial o una predisposicin cognitiva para
adquisicin desde muy temprano (va exposicin ambiental
a caras) de una preferencia por las caras atractivas.27 Si bien
no se desecha la posible influencia posterior de enculturacin

pie
res
po
la
be
pe
e
mc
y sin considerar el mecanismo especfico que acenta las tem-
pranas preferencias de los nios, la investigacin demostr una
preferencia notable por caras atractivas - comenzando en la
primera infancia.

,
Qu es atractivo y por qu?

de
mirad
fija"
(Fig.
5-1).
En
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lfIfI" _1\
./' Al' fuerza conjunta y el resultadoglobal de todo".

derad
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'Ii;
" {Papa Alejandro 1711)

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Si
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y
p
Si bien hay un buen acuerdo general entre los observadores acer-
Fig. 5.1 "Mirado fa"es un mtodo paro estimular lo preferencia es-

que
de
mirar
ms
largo
equi
a
psug
unref
ca de cuales caras son ms atractivas, identificar aquellas pro-
ttica en el infante.

Se ha postulado que la belleza facial consiste de lo siguiente, ya

sea en combinacin o aislado: "promedio", simetra, caractersti-

En
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La
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ingen
Lanl
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obsim
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co
a
c
cas parecidas al neonato o "facciones infantiles", caractersticas
sexuales secundarias (dimorfismo sexual),juventud, familiaridad,

o
actua
como
cuida
La
cuid
llev
una
ms
perfiles rectos y expresin facial (particularmente la sonrisa). As-
pectos de los componentes de estos postulados se examinarn en
los siguientes prrafos.
los nios (recin nacidos [de varios das] hasta 25 meses) se les

imp
fue
qu
los
co
fu
m
aq
muestran simultneamente dos fotografas faciales - una consi-
Promedio

llevab
(haci
que
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Losto
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difere
impo
entre
las
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de
la
ms en
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A
n
l"a
bien la metodologa depende de la suposicin especulativa de
de la regresin estadstica, estaba estudiando si los grupos de
acuerdo entre nios y adultos sobre la belleza.27 Estudios pos- personas presentaban o no morfologas faciales caractersticas.
Su metodologa incluy la creacin de caras compuestas por

ms
aflicc
yenega
En
otro
estu
moc
Lan
y
teriores empleando diferentes metodologas han proporcionado
apoyo adicional para esta conclusin. superposicin de diferentes imgenes de caras en una placa

ron 60 nios de un ao de edad interactuando con un extra-
natural delgada que era ya sea atractiva o no. Procedimientos
rigurososincluyeron ocultar a la cuidador a en lo tocante a la
mscaraque ella llevaba habiendo seguido ella un guin estricto
deinteracciny ocultando a los calificadores la mscara que ella
compuesto incluan personas de diferentes grupos definidos por
Galton. Dos de los grupos incluyeron "criminales" y "vegetaria-
nos". Galton pregunt si haba una tpica cara "criminal" o una
tpica cara "vegetariana". Su hiptesis acerca de la semejanza
facial intragrupo no fue corroborada; si bien su hallazgo ms

cadores codificaron el comportamiento de ella hacia los nios del promedio" de la belleza facial.27
Desde el descubrimiento fortuito de Galton de la asocia-
cara, no obstante los nios expuestos a mscaras no atractivas cin de caras y atractivo "promedio", la evidencia formal au-
exhibieron comportamientos ms evasivos hacia la cuidadora y ment la hiptesis del promedio de la belleza. Por ejemplo,
Langlois y Roggman29 encontraron que los componentes fa-

--
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u Estrategias en Ortodoncia Clnica

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ciales obtenidos por el promedio computarizado de muchas

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res
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pEx
utc
a e
caras fue, salvo raras excepciones, calificadas de ms atractivas liaridad facial se asocia con belleza percibida.35 Mita y col.36
que las caras individuales que las incluan. Tambin se obser-

Es
impo
aclar
el
trm
"pro
com
se
encontraron que a la gente le gusta la apariencia de su propia
v que una fuerte tendencia lineal en la cual las caras fueron

acerc
ms
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pro
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m
usa
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pre
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a
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e
fotografas (no de espejo) para mantener la imagen que les es
de 16 caras). Desafiando la crtica que tales hallazgos pueden familiar.

mayo
parte
del ada
siglo
La
prue
es
la
abu
detp
pa
anex
v c
estar influenciados por accidentes metodolgicos que podran Seleccin de compaero: La teora de que el promedio se equi-
aumentar la belleza (es decir, contorno borroso de las manchas para con "buenos genes". 1hornhill y Gangestad 37 propusieron
de la piel), ciertas investigaciones en las cuales las caras en estu- que la preferencia por promedio facial podra representar una
dio no fueron generadas por medios artificiales han vinculado ventaja desarrollada para seleccin de compaeros en virtud de

ca
alos
prom
com
belle
cept
gran carcter tpico facial con belleza. Sin embargo, algunos es- que las caras promedio son un anuncio exacto de mejores genes.

En
la
medi
en
que
un
indiv
tien
una
repr
Ellos teorizaron que aquellos con ms caras del promedio tienen
un mayor conjunto heterocigtico (diverso) de genes que son

"Repr
cognUn
cono
comcr
po
de
"h
prot
se
pue
hec
de
qu
"c
prd
p
so
ts
b
m e
ciona el encanto.30,31

como
el
mode
centr
o"de
cate
pro
taria, ellos plantearon hiptesis que posibles compaeros que no

proto
se
perci
com
ejem
"tp
o
"de
bu
representan genotipos promedio (y por tanto, teniendo menos

fac
be
reele c
us aqu no indica un puntaje de belleza de nivel medio, sino
que ms bien indica una representacin de carcter facial que se homocigticos paralelos potencialmente perjudiciales, dejn-

tienen
carac
que
coin
ms
fci
con
la
me
normas y anlisis cefalomtricos de poblacin para este fin la

La
car
tie
naun
g(o
m d
m
de una poblacin de husped especfico.
cefalomtricos en la literatura sobre ortodoncia. Intentos por
corregir las relaciones dentales y esquelticas de pacientes para
Simetra
publicar patrones cefalomtricos reflejan una predileccin clni-

cluye
caras
huma
Los
prot
tam
pue
ser
Promedio versus simetra
mental de una cara promedio, l/ella tiene un prototipo en mente.

com
la
sim
co
pro
pea
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be
pa
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rRa
y
c e
y
o
que las individuales" 38 Esto suscita preguntas en cuanto a si el

al
prom
de
la
pobl
podr
reco
ms
rp
co-
una categora de estmulos.27 Se piensa que las caractersticas

mo
un
miem
mism
espe
que
el
obs
Un
ciertos investigadores han teorizado.39 Sin embargo, se pueden
que representan un promedio de caras dentro de la poblacin imaginar fcilmente caras compuestas por rasgos perfectamente
simtricos que no obstante carecen de atractivo.
matemtica de la poblacin.

A
p
de
pa
es
de
pr
e l
b s
h
a
asimetra bilateral. Algunos estudios diseados para determinar
Porqu es atractivo el promedio?
contribucin potencial de simetra para belleza usan fotografas
Preferenciapor prototipos. Primero puede haber una preferencia faciales simtricas creadas por computadora llamadas "chimeras"
cognitiva innata por miembros prototpicos de categoras, in-

cio
be
En
un
nod
que someten el ndice tpico de belleza en comparacin con ver-
siones menos simtricas. (Fig. 5-2).
componentes tiles para ocuparse de la "heurstica" cognitiva, Investigaciones actuales sugieren que tanto el promedio
es decir, tomar decisiones ms rpido con menos informacin

El
prom
pare
fami
Otra
expl
pos
en
cig
En
tan
las
ex
adfe
cam
dif
deedid
enlgm
i
a veces llamada "heurstica frugal". Algunos investigadores han contraron que la simetra impacta a la belleza independiente del
afirmado que en una escala evolutiva, una cara que ms se acerca
col.27 concluyeron que "promedio es la nica caracterstica des-
cubierta hasta la fecha que es tanto necesaria como suficiente
capacidad temprana para identificar rpidamente y ser atrado para asegurar belleza facial sin una configuracin facial cercana
a un prototipo de cara humana podra haber constituido una al promedio de poblacin, una cara no ser atractiva... no impor-
ventaja evolutiva. Miller y Ftshkin34 plantearon una hiptesis de ta lo simtrica que sea. Promedio es fundamental."
si, de verdad, el nio - que tiene un perodo extraordinariamente
largo de completa dependencia de sus cuidadores - es "difcil de encontrado que la simetra se correlaciona positivamente con
influenciar" para identificar caras humanas, este "elemento de belleza, y la asimetra se correlaciona negativamente con evalua-
diseo" podra adoptarse para supervivencia, ayudando al nio
(y despus al nio en edad de aprender a andar) para identificar para ver si la simetra fue un indicador independiente de la be-
y mantener proximidad con sus cuidadores humanos.34 lleza, Mealy y col.43 estudiaron un conjunto de gemelos mono-

parte para el encanto del promedio es que hace parecer las ca-
~
 Psicologa Social de la F<1C

de
geme
idnt
A
m
sime
facia
de
los
gem
en
ayo
lfiIIIIo!

J8~
A
Fig. 5.2 A Fotografainicial de una modelo B fotografa quimrica creada sobre la fotografo original de lo mismamode-
lo, en la cual el hemisferiofocial derecho ho sido reflejado en el lado izquierdo paro crear una imagen simtrico.

sentad
que
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tales
com
los
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(FA),
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10
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En
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pu
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sic
Es
po
si
ac
la
m c
m
de
la
d
pasacon la proporcin de simetra entre miembros

cada uno de los 34 pares mayor es el atractivo de los dos.

Porqu es simetra un aspecto importante de la belleza?

La simetrapuede indicar aptitud gentica y/o buena salud.
Sesuponeque la simetra facial puede ser un indicador de buena
de parejas
pacidad de aprendizaje. Zebrowitz4 especific varios vnculos
adicionales: cretinismo (debido a deficiencia tiroidea) caracte-
rizada, por ejemplo, por orejas atpicas, deterioro del desarrollo
cerebral asociado con un mentn y frente contrados; sndrome
del alcoholismo fetal con caractersticas facciones faciales at-
picas implicando deficiencia mental leve y esquizofrenia, que
puede estar asociado con sonrisas torcidas.
Dada la variedad de anomalas psicolgicas y fsicas asocia-

Cierto
nme
de
anom
fsic
ypse
co-
sic
saludy/o buenos genes y estabilidad de desarrollo. Se da por
das con anomalas faciales, cualquier seal psicolgica potencial,
contaminantes producan asimetra, es decir la asimetra fluc-
atractiva debido a cierta percepcin (hipotticamente difcil de
diferente, es decir va genes suficientemente buenos, para resistir influenciar y normalmente subconsciente) de menor aptitud f-

desarrollo,elegir un compaero con buenos genes facilita trans-
mitir buenos genes a la descendencia, con 10 cual se mejora la
viabilidadde los descendientes y por consiguiente se propaga ese
conjuntode genes. Se supone que la predileccin por la simetra
que se aade a la percepcin de belleza es una tendencia que se
desarrollpara evitar compaeros con indicios fsicos implican-
dogenesy/o salud deficiente.44 Pero, se correlaciona la simetra
conbuenos genes y buena salud?
rrelacionan con anomalas fsicas menores, incluyendo
de la cabeza y cara. 1hornhill y Moller45 encontraron una co-
rrelacin entre anomalas fsicas menores y deterioro gentico
o mental: sndrome de Down, esquizofrenia, autismo e inca-
de la norma de poblacin o de la simetra puede no ser indica-
cin de menor aptitud fsica en un individuo dado. Sin embar-
go, la heurstica de procesamiento cognitivo puede producir una
sobregeneralizacin de la "semejanza de la enfermedad" a partir
de anomalas faciales realmente indicativas de menor aptitud
fsica a estmulos faciales similares, disuadiendo a acercarse a
posibles compaeros - virtualmente sin fundamento.4
Hasta ahora hay variada evidencia para el vnculo entre el es-
tado de salud fisiolgicade la persona y la belleza. Por un lado, al-
aquellas gunos estudios fracasan en encontrar una correlacin.Por ejemplo,
Kalick y co1.46,usando fotos de adolescencia tarda para un grupo
de 164 hombres y 169 mujeres, no encontraron ndices que pro-
nostiquen datos sobre la salud recopilados desde la adolescencia

--
tura
por
Lang
y
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P
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o Biomecnicas Y..Esttica~:,b~strategias en Ortodoncia Clnica

los
maCo
se
car
feman
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nl
pa
e
hasta la edad avanzada.Sin embargo, un metaanlisis de la litera- supervivencia, produciendo asimismo nios con caras de nio.

tigac
como
tpic
nio
Esta
cara
de
"ne
Como ellos sealaron, algunas medidas usadashasta ahora en es-
tudios son cuestionables (Por ejemplo: presin sangunea, que se
podra decir es afectada desfavorablemente por el tratamiento dis- los que criaron hijos que sobrevivieron ms.51
criminatorio que sele sueledar a las personas no atractivas, en vez

ple
maU
rdl
li
e
ra
de significar debilidad gentica subyacente).Dada la importancia mado en cuenta para la seleccin del compaero por varias razo-

tanto
para
muje
com
para
hom
del nexo propuesto entre salud y belleza postulado por teoras de

aunq
el
efec
es
m
5

Cara de nioo neotenia

as pueden haber ayudado a producir un lazo de crianza y de con-

neo
tenia
que
las
caras
masc
yc m
gra
tales
las
cara
de
ni
omdu
la
fa
de
su
ci
mch
fianza entre compaeros, particularmente evitando la agresin de

pode
co
53
(C
5
distinguen de una cara madura. Dibujando una cara de nio,
una persona comn probablemente puede recordar fcilmente
un nmero de aspectos que han sido identificados por las inves-
mente define la feminidad facial. Se ha encontrado que las caras
tenia" incluyen una gran frente con par de ojos, nariz y boca; masculinas que hasta cierto punto estn "feminizadas" se asocian
con cualidades de ser "buenos padres" y se correlacionan con la

per
cu
fac
so
de
ne
ctce
un mentn ms pequeo, ms corto, ms recesivo; labios ms
llenos; ojos ms grandes, delgadas opinin de las hembras de que son candidatos ms probables
narizmspequea;cejasms
y altas; y una cara redonda, menos angular.4 La presencia de a ser compaeros a largo plazo que los que tienen caras com-

Los
estud
han
demo
que
las
cara
de
nio
tien
a
ms
caractersticas de cara de nio se ha correlacionado con belleza
que las mujeres tienden a encontrar cierto equilibrio que rene

simpa
y
ay
dla
agre
fect
En
un
an
isua
evo
consistente grande para las hembras y es curvilneo (au- caractersticas de masculino y femenino (neotenia bastante al-

lutivo
los
infan
nestab
ms
apto
para
des
io
yms
mentando, y luego en un punto, disminuyendo la belleza) para ternada) en hombres ms atractivos, con preferencias cambiando
los hombres.47,48Las hembras adultas tienden a retener ms la hacia lo masculino (por ejemplo: mentn y puente de las cejas

vas,
como
grand
ojos,
pued
habe
tenid
una
mej
tasa
de
co
fun
de
un
co
d d
cp
hasta un punto definen la feminidad facial.49 Sin embargo, las
carasde varonesy hembrasadultasque seconsideranms atrac-
tivas exhiben algunos componentes maduros constituyendo ca- Estereotipo de cara de nio
ractersticas sexuales secundarias, por ejemplo: altos pmulos en Muchas investigaciones han identificado estereotipo de "cara de

lina
du
la
fa
de
co
da
re
cui
mujeresy mejillasms grandesen varones.47,48
(Cuadro 5-1). nio" en el cual los observadores tienen una tendencia a ver a las

Porqu son atractivas las caras de bebs? tos rasgos que se atribuyen generalmente a nios. Los estudios

gia
de
ap
a
lte
ac
a
tener un encanto natural para los humanos adultos, inspirando

amen
niv
de
gr
soTe
i
Atraccin por el sexo opuesto:
mltiples teoras

mi
la
atr
es
ge
va d
mayor atencin exhibiendo facciones tan "adorables" y atracti-
El hecho que la mujer tiende a encontrar una combinacin de ras-

lleno
yspost
com
posi
anu
on
en
fert
50
lida
de
las
pe
co
pr
d
ssa
gos atractivosmasculinosy femeninos en el hombre se ha supuesto

Cu
ycalo
cS
e
ejemplo, los "genes buenos" sealados por los rasgos masculinos
y la percibido tendencia para cuidar (y consecuenteinversinen
Dimorfismo sexual y seleccin los hijos) el estereotipoatribuido a caras femeninas53 Una hip-
del cnyuge tesis relativa a las fminasse desva en el deseo por caras mascu-

Se supone que ciertas caractersticas sexuales secundarias exage- estrategia a corto plazo, las mujeresdeben buscar la copulacin
radas pueden anunciar "buenos genes" para buscar cnyuges, por con el hombre para proveer genesbuenos,54representadapor los
que las hormonas sexuales (especialmente la testosteronal requiere exagerados rasgos masculinos 55 Alternativamente hay argumentos

para producirse durante la pubertad tener un impedimento dentro de tratamientosde evolucin para el valor de la pareja y estrate-
del sistema inmunolgico. Por esto slo los individuos ms inmu.
nocompetente pueden alcanzar la adultez, pudiendo ser capaces
de exponer estecosto sexual44,50 Tambin ciertos rasgos faciales portante tener en cuenta en la mente, que en el panorama general,
asociados con estrgeno durante el desarrollo son descubiertos
particularmente en atractivas fminas, por ejemplo, los labios ms casamiento en la vida, investigaciones descubrieron que otras cua-

Adems las caractersticassexualessecundariasayudan para in- cin y la honestidad son clasificadas por encima de la atraccin.
dicar que el venidero cnyuge puede alcanzar la capacidad de
edad reproductiva. el nivel de importancia para el hombre y 7ta para la mujer58

--01IIII
como
ms
hones
declid
trata
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comp
con
ms
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calor
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a
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nio
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la
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qu
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m
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de
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con
un
pe
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o
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han encontrado que los adultos con caras de nio se consideran Mientras que la investigacin psicolgica social sobre belle-

atribu
de
ms
hone
ye
soci
La
inve
nca
za facial se ha enfocado principalmente sobre evaluacin frontal,
intelectualmente crdulos, fsicamente dbiles y sumisos que sus varios estudios proporcionan apoyo para la hiptesis de que un

den
apermi
rsobre
ayud
de
los
ecibi
dem
52
En
un La
ven
estu
semev
de
un
pr
p r
sh
perfil recto es ms atractivo. Por ejemplo, en un estudio sobre
Este estereotipo de cara de nio, basado en generalizacin ex- apariencia dentofacial, Lacker y co1.66exploraron cuales carac-
cesivade rasgos de nio hacia los que tienen caras de nio, puede

fer
m
sup
y
sx
re
u
al
aportar beneficios. Por ejemplo, en estudios que simulan empleo, evaluaciones estticas faciales de nios de igual edad. Teniendo

per
qu
lo
po
cta
pu
hs
o
los aspirantes a un puesto de trabajo con caras de nio fueron fa- fotos de frente y de perfil de nios con edades fluctuando de
vorecidos sobre otros con caras que parecan maduras para trabajo
probabilidad de decir que una cara no tena "nada de malo" si

con
estam
y
l
direc
del
remi
aAf
de
insp
in
en las evaluaciones fotogrficas era evidente un perfil de Clase

indica
que
el
cand
busc
"obt
un La
"ex
trab
que
me fac
se
co
de
ra
qh
i
hallazgo slido de que los acusados con cara de nio fueron juzga-

reubi
cerca
de
mi
fami
La
hip
la
dos menos culpables de crmenes intencionales cuando adujeron "algo malo" que un "perfil recto" (Fig. 5-3).

de
la
cara
de
nio
prod
ms
com ayu
inocencia que los acusados con caras maduras, tal vez debido a los

pila
dil
(pr
min
c
Por quunperfilrectoesatractivo?
tambin demostr que las personas con cara de neotenia tien-

con
meno
neote
En
trm
de
habi
pers
tene
relacionado supuestamente con adecuada funcin masticatoria
Keating y co1.61dejaron currcula ficticios idnticos "perdidos" en
para posibles compaeros. Este atributo puede que haya con-
reas pblicas (por ejemplo: baos de centros comerciales y vere-

ms
madu
tiend
a
pcom
con
may
exp
erci
das al aire libre) con fotos adjuntas que haban sido manipuladas
por computadora para que se vieran ya sea con caras ms maduras
psicolgica selectiva en la eleccin del compaero.30
o ms de nio. Esto se haba logrado ya sea reduciendo el labio y
tamao de ojos o agrandndolos, respectivamente. Se adjunt un

var
de
est
pr
ta
co
am
a
Expresividad

timon
perso
o
ces
ms
prob
que
la
uan
exp
simpata del que encontrara la hoja de vida "perdida", la solicitud
al observador seales de responsabilidad, amistad, franqueza,
inters en el observador y/o accesibilidad, por ejemplo: poca

atra
en
mu
La
de
al
dl
c a
autoridad. Por ejemplo, un observador puede interpretar pu-

rst
exp
an
men
v ta
l
foto
se corrobor en trminos generales, con ndices de reenvo de hoja
de vida generalmente ms altos comparados con la de las fotos muestra de inters en l/ella, cejas elevadas pueden transmitir

ma
car
ta
co
p
franqueza, no predomino, inters, felicidad y/o flirteo. Labios

estti
facial
La
clasif
de
Ang
de
mal
ori-
carade niotiende a conferircredibilidadbasadaen cualidades llenos sugieren caras de nio (y por ende, ejemplo, accesibili-
de honestidad y sinceridad. Sin embargo, aquellos con rasgos dad) y se tienden a asociar con niveles ms altos de estrgeno
durante el desarrollo (de ah la feminidad), y labios ms llenos

sagita
del
esque
facia
as
com
del
perf
tejid
blan
y conocimiento. Zebrowitz 4 observ que los anunciante s explo- y ms rojos se asocian con excitacin sexual en ambos sexos.
tan las diferentes fuerzas de persuasin de las personas con caras

esque
clase
II"
o
"Clas
1".
An
ante
Perf
de
Ang
Sonrer, un rasgo de expresin dinmica, puede transmitir una
maduras versus caras de nio, repartindolos estratgicamente en

con
ma
au
eEl
gr
al
cu
la
pr
propagandas segn la credibilidad del tipo, ejemplo: como en tes- y apoyo social. 51

mosa
El
perfil
cae
verti
deba
de
la
ceja
ydnue
des
el
Cunningham y col. 57 sugirieron que las tendencias de inves-
tenga influencia sobre determinada audiencia. tigaciones revelan que los rasgos expresivos son particularmente

Consideraciones
del perfil
Ortodoncistas desde Angl2 hasta Mclaughlin63 han enfati- sonrisa, ha recibido por parte de las mujeres contemporneas,
lado la importancia del anlisis de perfil en la evaluacin de ndice destacado en cuanto a lo atractivo- al equilibrarse por

ginalmente aplicada estrictamente a las relaciones de oclusin y gran mentn.47 Algunos investigadores 67 han observado que
dental,se ha extendido incluyendo relaciones anteroposteriores entre primates y humanos las cejas arqueadas (un aspecto de la
"expresividad") puede connotar receptividad o sumisin, mien-
Por lo tanto, los ortodoncistas comnmente hablan de "perfiles tras que expresiones de cejas ms bajas se asocian con autoridad.
Tambin encontraron que las poses sin sonrisa se consideraron
Woolnoth64 seal que "la cara recta se considera la ms her-
a los rasgos de expresividad estn inmersos en la cultura versus
labio superior al punto del mentn". Claramente la preferencia impulsos/seleccin biolgica sigue abierta a la especulacin. Sin
esttica por un perfil recto domina la literatura sobre perfiles de embargo, segn un "modelo de aptitud mltiple" evolutivo de
ortodoncia. Carlos Tweed expuso de manera entusiasta la prefe- la seleccin de pareja, la preferencia de las hembras para una
rencia esttica por un perfil Clase 1. 65 mezcla aparentemente paradjica de las cualidades de las caras
104

La
lite
m so
or
co
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bu
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pela
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bi
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e
en
vhd
c
pl lcas y Est~ti<::-;..Estrategias en Ortodoncia Clnica

puede representar una atraccin que se desarroll para un equi-

librio complementario de expresividad connotando calor social
y seales de autoridad que indican una inclinacin del macho
a ser protector y de competir por los recursos requeridos para
machos/cras.47

Expresividad: la sonrisa

ytie
taiEl
as
po
ris
ej
se
ex
up
que constituye una sonrisa atractiva: adecuado borde y torque de
incisivos, configuracin vertical abajo-arriba-abajo de los bordes
incisales central-lateral-cspide, adecuada exhibicin gingival,

misuras de los labios, y los ndices phi de la longitud/ancho de

de esta seccin reiterar el dogma muy conocido con respecto al

adecuado posicionamiento de dientes dentro de la arcada de la

gicos sociales respecto a la sonrisa.

s
la
bo
nv
mq
sm
g
Eckman y col. iniciaron los primeros estudios sobre emocio-
nes universales 68y las configuraciones de pancultura facial que
los llevaron a revelar por lo menos 5 combinaciones reconocibles
a nivel universal (para felicidad, miedo, sorpresa, ira, aversin

cs
po
Du ha
es
ob
pe
"L
em
d
fte
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1
s
e
r
ciertos movimientos faciales, el principal de los cuales es un ges-
to de contraccin de la nariz hacia arriba. Felicidad o placer se

cus
ma y
e
or
oc
E
pl
ol
v
expresan universalmente por labios y comisura de la boca hacia
arriba: la sonrisa.

per
el
seg
s
se
po
en
ju
dda
'\i
Algunas sonrisas son exhibiciones sociales hechas volunta-
,

En
efe
Ek
y
c70
su
qe
co
"
riamente, usadas principalmente como medio para alcanzar me-
tas sociales, mientras que otros (aunque potencialmente benefi-
ciosas socialmente) surgen espontneamente por satisfaccin o
placer interior. Hay evidencia de que el primer tipo de sonrisa

nuinas-representando realmente placer del individuo- involu-

cran msculos alrededor de la boca y ojos. Darwin expres su
agradecimiento a Duchenne de Boulogne, un anatomista fran-

son
Du
du
pe
dy
"D
en la cara por la contraccin combinada de msculos cigomati-

Fig.
5-3
A
pderec
recto
BPretro
erfi
yerf
alma..."69

tir la sonrisa" sea llamada "sonrisa de Duchenne". Investigacin

\ cientfica ha confirmado el descubrimiento de Duchenne. Por
ejemplo, Ekman y col.7 tuvieron observadores y expresiones
codificadas de sujetos cuando vean pelculas que era probable
que produjeran diversin genuina versus pelculas que no lo
haran. Si bien no hubo diferencia entre la cantidad global de
sonrisas en las condiciones de pelculas, hubo una considerable
-':.-
interaccin entre tipo de pelcula y tipo de sonrisa: hubo ms

se correlacionaron con mayor diversin personal.

Reglas de exhibicin son reglas sociales aprendidas que go-
o
biernan la regulacin de expresin facial. Si bien sonrer es so-
e Perfilprogntico.
cialmente positivo, hay casos cuando se cree adecuado abste-
nerse de sonrer (por ejemplo: al ocultar placer de la desdicha
 de
otros)
En
adeotros
smscasos
genui
o
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Un
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sob
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so
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si
ss
d
la
N
vestigacinencontraron que mujeres y nias sonrean ms que
suscontrapartes masculinos y un estudio de posibles modera-

com
rpata
ecp
posi
relacisusc
sim
doresapoyaron la hiptesis de los autores de que las hembras

refu
El
y
r pos
ued
par
de
los
in-
esp
"adecuadas al sexo" son conspicuas en una situacin dada.72 Por
ejemplo, bajo condiciones de tensin social, las mujeres tienden
es inducido por caras atractivas/agradables ha sido usado para
ayudar a explicar el "efecto de aura" de la belleza, en donde be-

investigacin ha demostrado que en general, cuando la gente

otros.6 Aunado a la evidencia de que la belleza facial tiende a

evocar emociones placenteras,76,77los observadores pueden es-
tar predispuestos por el humor a emitir rasgos y deducciones de

De
hecho
los
infan
pued
ser
muy
influ
por
de que el manejo de emociones en una situacin social o "trabajo

ausen
de
sonri
oi en
una
nexp
cara
adu
Los
men, el hecho de que las hembras sonrean considerablemente
das para ayudar a "equilibrar el campo de juego" con respecto al

siva,
indife
mien
inter
con
el
infa
Los
estu
deberse a estar condicionadas socialmente a mitigar o disipar
emociones negativas a cuidar de las necesidades emocionales de percibida sobre un individuo e induce emocin positiva puede

estaba
triste Du
olyslorab
men
ym tod
el
sig
onre
fijaXX
el
pa
fu
iratu

ser capaz de atenuar las cualidades negativas o aumentar las po-

to
com
la
pri
fil
de
la
od
E
otros, mientras ocultan las suyas propias.
Sonrer generalmente es un comportamiento social muy
pocas veces, los ortodoncistas escuchan que el paciente est re-
nuente a sonrer debido a la inseguridad de sus dientes. Animar
suavemente a sobreponerse a tales inhibiciones y sonrer siempre

ant
sob
las
ex
de
Po
Etpr
que tengan ganas (dependiendo de sus objetivos/reglas adecua-
fantes al ambiente pueden ser influenciados por sonrisas de los das de demostracin) puede ayudarlos a beneficiarse del halo de
padres,?3

se
con
de
vit
im
C
re
de
belleza-sin tomar en consideracin la etapa del tratamiento.

del
pac
se
cona
es
ym
experimentos con la llamada "cara quieta" abarcan juego entre Conclusin: Paradigmas de teiidos
uninfantey padre en el cual el padre mantiene una cara inexpre- blandos y funcionalistas

y
s
sec
Lo
pr
us
de
pa
fu
revelaron que los infantes permanecieron haciendo ms muecas,

menos a los padres,?4 Desde la infancia, las personas parecen funcionales se consideraron fundamentales para el tratamiento
anhelar y esperan reaccin facial y parecen afligirse cuando la dental y odontolgico. Se puso mucho nfasis en los pensum de
expectativa se frustra al interaccionar con caras no expresivas.

gicam
a
ucara
atrac
yf
com
si
fuer
na
un
est
eliz
estudio de las escuelas de odontologa sobre oclusin funcional:
Se ha encontrado generalmente que las expresiones facia-

par
fin
"es
Co
co
ma
suspensin de trpode centrfuga con elevacin de cspide y gua
les positivas, expresadas por sonrisas, aumenta los ndices de
atraccin. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las tado para curar, prevenir o restaurar los efectos de enfermedad
mujeres y los hombres encuentran los rasgos expresivos de una
gran sonrisa atractiva en el sexo opuesto.47,48 Adems, sonrer radigma, procedimientos realizados para mejorar la apariencia
puede producir percepciones ms positivas en las personas, por
ejemplo, de sociabilidad, amabilidad y sinceridad. 4,75 importancia que la odontologa dedicada a tratar enfermedades

siente
como
un
estm
de
reco
yvcara
atra
er
Carasatractivas y sonrientes

pac
Co
se
me
an
la
bf
tan restrictivos que los procedimientos realizados con el objetivo
nos hacen sentir bien
especfico de mejorar la apariencia facial se consideraron "electi-
Recienteinvestigacin que usa tecnologa de imagen de reso- vos"y realmente innecesarios. Esta jerarqua de prioridades sos-
nanciamagntica funcional (fMRI) relacionada con aconteci- tena tanta preponderancia que los fondos proporcionados por
mientossugiere que los adultos realmente responden neurol- terceras partes para tratamiento dental frecuentemente se nega-
ban o se ponan grandes restricciones sobre lo que sera cubierto
de la recompensa. O'Doherty y col. 76 formularon la hiptesis de
que la belleza facial y sonrisa provocara respuestas medible s por dentales negaban la cobertura para atencin ortodntica o bien
fMRIt:n regiones del cerebro tpicamente activadas por estmu- imponan "mximos de vida" ridculamente bajos para cobertura
los de recompensa. Su hiptesis se sustent por un estudio en ortodntica.
elcuallas personas observaron caras atractivas y poco atractivas Afortunadamente, el paradigma funcionalista est deca-
mientrasse monitoreaban con fMRI: Basndose en sus hallaz- yendo. Est ms claro que el agua de que la evidencia presen-
gos,los investigadores concluyeron que ver caras atractivas se tada durante medio siglo de literatura sobre psicologa social
que la esttica facial puede afectar cada aspecto de la vida del
sonrientes adems aumenta la actividad cerebral asociada con

la recompensa. puede influir sobre el xito desde la infancia hasta la gero-

---
esper
El
pode
106

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A
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c
a
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d
l
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o
i Biomecnicasy Esttica - Estrategias

nacin. Puede afectar la calidad y cantidad de nutricin que

en Ortodoncia

recibe el infante. Puede influir sobre las expectativas acadmi-

cas y resultados de estudiantes desde la escuela de enseanza
primaria hasta estudios superiores. Puede influir si un candi-
dato para un trabajo es contratado o no para una determinada
posicin y el nivel de ingreso que puede Vella eventualmente

sobre el proceso de seleccin de pareja. Puede incluso influir

si una persona se considera culpable o inocente en un tribunal
de justicia.
Histricamente se puso nfasis en el diagnstico de las re-
Clnica

dentales

sales, pero pone nfasis adecuado

de yeso y cefalomtrico

funcional. Para usar un clich obsoleto- que la esttica facial.

Diferentes autores han descrito un nuevo paradigma, elparadig-

facial sobre la calidad de vida del paciente, y coloca las conside-

raciones funcionales y estticas en una relacin apropiada -a la
par- en la jerarqua de las necesidades
bidimensional. Las tendencias

sobre las relaciones de tejido

01.-- ..I
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de
las
par
La
en
a profesin ortodntica siempre ha estado en pos de

La
tc
co
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or
d
aa
la denticin ideal. Actualmente la profesin est en el
umbral de un cambio de paradigma que aparentemente exposicin dental en dimensiones vertical y transversal durante
L
la interaccin social normal.

lucir
a
lydiente
dient
como
tales
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est
ging
mac
transformar la base conceptual fundamental de la ortodoncia y
el nfasis tradicional en el diagnstico y planificacin del trata-

indiv
y
efacia
El
nfa
de
esta
stt
cap
Evaluacin esttica en la silla
queltico todava es vlido, pero ahora se presta mayor atencin
del odontlogo

Al
dis
lo
pr
de
pev
y
s
a
por crear esttica natural, el ortodoncista debe tomar cuidado-
Esttica, que se deriva de la palabra griega "percepcin", trata
tersticas individuales de un diente o segmento de diente puede de 10 bello y la belleza. Se puede dividir en dos dimensiones:

lpara
carac
facia
as
del
paci
La
exp
(ca
belleza objetiva (admirable) y subjetiva (agradable)4. Belleza

rie
La
pe
tra
d
ody
representar solo parte de la historia, porque los dientes no exis-
ten individualmente y separados del paciente a quien pertene- objetiva implica que el objeto posee propiedades que 10 hacen
cen. Combinaciones de porciones de los dientes pueden crear un evidentemente loable. Belleza subjetiva est cargada de valor

sexo
cortod
El
obje
losarac
es
prop
pau
sobr
cm
anal
los
fact
est
y se relaciona con los gustos de la persona que la contempla.
disciplina de la esttica en ortodoncia se puede descomponer en
por 10 menos 4 partes: microesttica (los elementos que hacen la esttica objetiva para todo el complejo orofacial, abarcando
. coherencia, forma, estructura, equilibrio, color, funcin y expo-
(los principios que se aplican cuando se considera agrupacin de sicin dental. Adems, la creacin de belleza subjetiva, segn las
preferencias individuales del ortodoncista, puede realzar el valor
lo se centrar en los principios de macroesttica en ortodoncia esttico del tratamiento dado a cada paciente.
y la forma de cmo aplicados clnicamente. Se enfatizarn la
relacin dinmica entre los dientes y los tejidos blandos cir- clnica a la esttica dentofacial, Lombardi5 expres que juicios
cundantes durante y despus de las correcciones ortodnticas estticos detallados slo se pueden hacer viendo a los pacientes
de frente, en conversacin, usando expresiones faciales y son-
dad y forma de la estructura coronal que se muestra en varias
perspectivas y la posicin labial) se correlacionarn con edad, detrs del paciente se falsea, discrepando considerablemente de
la percepcin rea! del paciente en un espejo o por otras per-
sonas durante la interaccin social normal. Por ejemplo, no es
 obten
adecu
infor
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(Hg.Es
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Esttica en Exposicin

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posible Patrones de normalidad

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de
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un alineamientode la lnea media (maxilar y mandibular respec-
to a la cara) y simetra derecha-izquierda de! torque de coronas
premolaresy caninos a menos que e! paciente sea observado di- rsticas promedio deseables de la sonrisa. Estos patrones basados

Armo
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la ama
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de
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de
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fon
lab
su
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puedede hecho, obtenerse cuando e! paciente est sentado en la tica para componentes anteriores de la denticin
silladel odontlogo,6 y e! truco es mover la cabeza de! paciente

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8,
y
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Tipo de sonrisa - exhibicin gingival y de incisivos

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Ta
ha
un
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Longitud de coronas de incisivos superiores e inferiores.
Contornos de! borde incisal (antes y despus de recontruir
tipo ms frecuente (cerca de! 70% de la poblacin adulta joven)

Es
no
qu
cie
ex
gi
mceps
por masticacin).
es una sonrisa promedio que revela 75-100% de los incisivos su-

risa
sea
tan
ob
po
la
pe
co
Posiciny simetra de los niveles de bordes gingivales sobre
los dientes anteriores superiores e inferiores.
Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores. en sonrisa completa y se puede encontrar aproximadamente en
Lnea media (maxilar a mandibular y facial).
reas de contacto (la zona en la cual 2 dientes adyacentes enca"), mostrando toda la longitud cervicoincisal de los incisi-
parecentocarse). vos superiores y una banda adyacente de enca, ocurre en aproxi-
Simetray grado de torque de corona de caninos y premolares.

posteriores. por lo tanto e! porcentaje de "sonrisa de enca" puede ser mayor

Despus de estudiar cuidadosamente estas caractersticas los
ortodoncistas pueden doblar e! alambre de arco final requerido
y realizar cualquier otro procedimiento esttico necesario. Para sonrisas bajas son una caracterstica predominante de varones y
anlisis de exhibicin dental al hablar y sonrer, y viendo los co- las sonrisas altas predominan en las hembras.7
rredores bucales al sonrer, se obtiene una mejor impresin con
el paciente sentado o parado frente al odontlogo que estando
en la silla del odontlogo.5,6 pensar los ortodoncistas.9,1l Por lo tanto, una sonrisa de en-

--
Fig.
6-1
Mov
lo
cabe
del
paci
hac
el
Iod
de
des
(A
Pe
un
vis
fro
di
de
lo
d (8)y una impresin realista de los rasgos estticos, Ic) contorno del borde incisal pueden ser examinados con uno ligero
apertura de la boca.
da
mode
debe
ser
vista
com
una
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Curv
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12)
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Icas y Esttifa - Estrategias en Ortodoncia Clnica

lar
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p
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11~
vertido o recto puede contribuir a una apariencia facial menos
aceptable bien dentro del alcance de relaciones habituales labio-

6-3)
Y
o(Fig
6-4)
Un
rtod
arco
de
son
in-
diente-quijada, especialmente en mujeres.8,9 cado desgaste abrasivo de incisivos superiores.

inferior tambin se puede dividir en tres tipos: paralelo, recto e tpica o promedio en adultos jvenes, se exhiban los 6 dientes

ngeles, Tjan y col.7 encontraron que una gran mayora (85%) nmero de dientes que se veran en sonrisas completas de 454
tenan un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno
meros premolares, 48.5%; seis anteriores, primeros y segundos

jad
a
lyal
15
a
es
de
4.
os
m(2m
pv
Sy
de torcida, premolares, 40.5%; seis anteriores, primeros y segundos premo-

5.3
mm
(S
1.8
m
p
heEds
ae
que el paralelismo es el hallazgo normal en personas no tratadas,
es la meta ptima para belleza objetiva en la rehabilitacin oral
esttica, 13,14 incluyendo tratamiento ortodntico (Figs. 6-2 y Posicin vertical de los incisivos

Cambios normales por edad en la relacin

son
(H
6-
Y
c la
o o
d
ql
labio-incisivo

Hay cambios progresivos con la edad en posiciones de los la-

cor
co
ed
Lcdeia
bios superiores e inferiores que son producidos por efectos de
gravedad. Se han sealado algunos estudios basados en normas
para las posiciones ptimas de incisivos verticales en las caras de
personas en diferentes grupos de edades. Peck y col.8 mostraron
que la exhibicin normal de incisivos maxilares con labios rela-

evidente en todas las edades. Vig y BrundolO han proporcionado

valores medios normativos para adultos de diferentes grupos de
edades (Tabla 6-1). Dong y col. 15 comprobaron cambios con la
edad en exhibicin de incisivos mandibular y maxilar en reposo

RG
Br
G
L
cddai
cambios con la edad con labios relajados fueron dramticos (Fig.
6-6). Exhibicin de incisivos mandibulares muestra un aumento

vos mandibulares despus de 60 aos es aproximadamente igual

a la cantidad de exhibicin de incisivos maxilares antes de los 30
aos (Hg. 6-6D). Hay una estrecha correlacin entre exposicin

ab. 6.1: Despliegue de los incisivos maxilares y mandibulares con

labios suavemente tocados (en mm). (Modificado de Vig

terior. J Prosthet Dent 1978;39:502-504).

Grupo etario Incisivo

central Incisivo
central
(aos) mandibular maxilar
3.5 0.5
Msde30
30-40 1.5 1.0
40-50 1.0 2.0
Curva esttica de la sonrisa (arco) con paralelismo entre 50-60 0.5 2.5
Fig.6-2AYB
los dientesdel maxilary el contorno internodel labio inferior.Coronas
del canino y premolarcontribuyena la plenitud de la sonrisa. 60 y ms 0.0 3.0
 Fig.
6-3
A-D
deMeio
del
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lo
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Lay
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des
En
un
gru
de
ad
V6-
L
i
yB
ecd
m
medio de los incisivos centrales

tal al sonrer para expresar personalidad

del maxilar es lo correcto.

y edad.

de! tratamiento se obtiene cuando el paciente se observa durante

sonrese levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de

msculos.16Por esta razn, casi todo el mundo, sin distincin
de edad, exhibir muy bien incisivos maxilares en sonrisa to-
tal, an si slo son visibles los incisivos mandibulares durante

e! habla o con los labios relajados, que cuando l o ella sonren

(Flg.6-7).15
Ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcial-
cisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belle-
za, mientras que la exposicin de incisivos mandibulares es una

la dimensin vertical de exposicin dental se ha demostrado en

odontologa prottica 13,14y en ciruga ortogntica abarcando
reposicionamiento

Diferencia sexual

Dimorfismo
las hembras
maxilar.18,19

sexual en exposicin dental anterior implica que

tienen considerablemente ms exposicin dental
maxilar y menos mandibular que los varones en todas las eda-

mente al debilitamiento natural, estiramiento y disminucin de el doble de exposicin dental anterior maxilar con los labios en

--
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

DEn
des
Fig.6-4A-DManiobrainterdisciplinariaortodntica-protticaparamejorarelparalelismoentrelacurvadelincisivomaxi-
lar con el contorno del labio inferior en un adulto femenino, con una maloclusin Clase 11 Divisin 2 con incisivoscentrales
gastados. Cuatro coronas de porcelana laminadas tipo veneers fueron utilizadas para restaurar y elongar los incisivos
maxilares.CortesadelDrSToreskog,Goteborg,Sweden)E8
s

iJ
7

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3
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Fig. 6-5 Comparacin de incisivos maxilares por edad con labios en
:12O
u

8 -1 descanso y
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
CL
Jj -2
Edad laas) algunos estudios recientes Int JProsthodont 1999; 12: 9-19).
.J
 Esttica en Exposicin Dental

Note
IC
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6)
Y
(labial
una
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forza
2)
(va
Fig.
6-2)
ante
yd es
Fig. 6-6 Cambios por la edad en los incisivoscon labios relajados en pacientesfemeninosde 25 aos lA y 81Y 65 aos

incisivos mandibulares.

le
deber
prepa
y2pvsuce
por
10
menopara
alca
la
mis
regu
pos
Una
cort
secu
ece
de
reposo y las fotos todava pueden proporcionar importante informa-

-1.2 mm). diga Emma o Mississippi), 6,22 los dientes deberan estar

Registros
extraoralesestandarizados
Se recomienda un procedimiento estandarizado para registrar (pedir al paciente apretar los dientes, sonrer y decir "cheese"), 6
exhibicin de incisivos en (1) posicin en reposo (vase Fig. 6- los dientes deberan cerrarse ligeramente.

del tratamiento ortodntico y que ayudar a los odontlogo s a

evitar los efectos indeseables del tratamiento en la exhibicin de
incisivos maxilares. Antes de tomar una foto, a cada paciente se
video es muy til para demostrar la posicin en reposo, conver-
sacin normal y sonrisa.20,21Perola mayorade laspersonasson
capaces de obtener posiciones labiales bastante reproducibles, 8,9
Implicaciones clnicas para la correccin
de sobremordida profunda
Promedio y tipos de sonrisa baja
Correccin de sobremordida anterior profunda se puede hacer
con varias combinaciones de intrusin de incisivos y extrusin
molar.23 Los conceptos de tratamiento para casos de sobremor-

--
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

~'.R~,DJ
,t ' , :"
t, '1
:'~ \

~
Fig.
6-7
Sobr
de
laprof
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en
uno
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me
El
gr
al
cu
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b d
li
o
.....

lat
desey
ed
p L
pd
1114

persono mayor Por esto razn, los incisivos centrales maxilares fueron extruidos con bandos en el arco de alambre y los

"sobr
con
seme
enfo
es
apa
La
so-
incisivos mandibulares fueron intruidos utilizando un arco de base recubierto

incisi
al
habla
y
s
se si
deb
anal
de us
fren
onr
Al
envo
n
m de
in
m
dida profunda

o
E
a han cambiado significativamente
timos 10 aos debido al mayor nfasis dado a la importancia
durante los l-

esttica de la exhibicin vertical de incisivos maxilares durante

La
posic
de
refer
verti
pti
para
el
bor
inc
el habla normal, con labios relajados. Si bien la intrusin

labios
relaja
(vas
Hg.
6-6)
El
prin
cln
deb
ser
de incisivos maxilares con arcos de intrusin, arcos de uso prc-
tico, arcos de base sobrepuestos y enfoques similares, han sido
activa
de incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales
maxilares se muestran "cuando el paciente est hablando seria-

de diente a labio en reposo debera monitorearse

te durante todo el tratamiento ortodntico. Puesto que ningn
constantemen-

pla
oc
fu
al
codt Li
r
considerados previamente una piedra angular de correccin de ortodoncista deseara hacer que sus pacientes se vean ms viejos

respe
a
l40
edad
del
paci
a(va
Fig.
6-5)
En
un
adu
mordida profunda, el riesgo de demasiada intrusin (la llamada de lo que realmente son, es importante analizar cuidadosamente
la exhibicin dental de cada paciente al hablar antes de decidir

mm
de
exhib
de
incis
max
Para
un
adu
de
30-
breintrusin tiende a ocultar los incisivos maxilares detrs del

aos,
debe de
bas
verse
apro
1.5
mm etc
El
incn
de
inse
pc
labio superior cuando el paciente est hablando. Tal error puede casos de sobremordida profunda, se puede indicar la extrusin
pasar inadvertido al ortodoncista a menos que la exhibicin de en vez de intrusin de los incisivos maxilares (vase Hg. 6-7) o

cerca
1m
En
paci
de
50-6
ao
los
m.
una combinacin de ortodoncia y alargamiento prottico de co-
el paciente y el consiguiente ablandamiento del labio superior,

bu
oc
geauvd0m
pm
n
ronas con revestimiento laminado de porcelana ser el mtodo
una exhibicin antiesttica de incisivo en adolescencia probable- de eleccin (vase Hg. 6-4).
mente empeorar con el tiempo. Desde el punto de vista esttico, la mejor estrategia de tra-
tamiento en la mayora de los casos de sobremordida profunda
sal maxilar en planificacin del tratamiento ortodntico es con es intrusin activa de incisivos mandibulares en vez de maxilares.
Esto es particularmente cierto cuando se marca la curva de Spee
que los incisivos maxilares se desplazaran en direccin vertical y cuando los seis dientes anteriores mandibulares estn sobre el
a fin de mejorar su relacin con la posicin del labio en reposo
sin de incisivos mandibulares se puede alcanzar con arcos de
joven entre 20 y 30 aos de edad, debera haber por lo menos 3 intrusin segmentados, arcos de utilidad, arcos de superposicin

la posicin de los bordes incisales centrales maxilares respecto a

maxilares con los labios en su posicin de reposo, y a los 40-50 los puntos fijos sobre los aparatos mandibulares. Usando arcos
de bases superpuestas (Fig. 6-8) la intrusin de incisivo mandi-
maxilares normalmente no deberan verse en absoluto con los
labios relajados. Segn Frush y Hscher, 24 una posicin ptima Se deber enfatizar que no es posible hacer intrusin de manera
 Esttica en Exposicin Dental y Diseo

El
seg
err
m
enc
en
rec
vez
de
un
cuel
tr
de
soo
in
1Ln
Fig.6-8 A Pacientelaven masculinocon overbite anterior profundo. B Lafotografa en posicin de descanso indica que
los incisivosmaxilaresno deben ser intruidos.e y D Intrusinde incisivosmandibularesutilizando arcos base overlay desde

un
32%
sus
pa
se
ni
du
etor
los tubosdobles en los primerosmolaresmandibulares.Resultadofinal demostrandoE correccin del overbite y F incisivos

tod
Un
raz
po
la
cu
ta
ca
p
d
maxilaresptimoscon los labios en reposo.

mente
En
tales
casos
los
prim
mola
debe
con
efectivade los incisivos mandibulares con un alambre de arco lacin angosta y patrones de crecimiento vertical, 28 pero sera

est
col
sim
0.
ml
qla
continuo.Comparado al alambre de arco continuo convencio- desastroso en una cara ancha, y generalmente no se puede reco-
nal,la mecnica segmentada (Burstone) producir correccin de mendar en adultos por razones de estabi1idad.28,29
sobremordida por (1) ms intrusin de incisivo y (2) extrusin
molary rotacin posterior subsiguiente de la mandbula.2S,26 y que conduce a un plano vertical es crear una lnea de sonrisa
Otra situacin que requiere el uso de alambres de arco seg-
mentadoes cuando se trata de nios con sobremordida anterior,

la
ocl
fun
(F
6-
E
pia
velacin indeseable del arco probablemente se subestima en or-
reduciday erupcin de caninos maxilares en una posicin alta.22 todoncia. Ackerman y col. 31 sealaron que el arco de sonrisa de
Si se usa un alambre de arco de nivelacin continua, la contra-
fuerza intrusiva sobre los incisivos puede forzados demasiado
hacia adentro a posiciones inaceptables funcional y esttica- cibidos por los ortodoncistas es que slo se observan cuando los
pacientes se examinan de frente. Puede parecer difcil alcanzar
con una barra slida transpalatina para producir una unidad de el paralelismo deseado entre incisivos maxilares y labio inferior
anclajeposterior connable y un alambre canti1ever desde el tubo en la sonrisa. Sin embargo, en la prctica clnica esta apariencia
extramolarusado para bajar los caninos y asegurar una exposi- puede alcanzarse fcilmente si los incisivos maxilares centrales
cinptima de incisivos verticales despus del tratamiento.
Una alternativa para la intrusin de incisivos para correc- incisivos latera1es.32 (Hg. 6-9). Si el labio inferior muestra una
cin de sobremordida profunda puede ser extrusin molar ac- curva marcada al sonrer, los bordes distoincisales de los incisi-
tiva.Tales efectos se pueden obtener con aparatos funcionales, vos maxilares centrales se pueden esmerilar levemente con un
planos de mordidas, aparejos, etc.27 Extrusin molar puede ser instrumento de diamante ya que este procedimiento no afectar
til en un nio en crecimiento con tipos de cara normal o angu-
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

>:rJ\ "

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lO
Fig.
6-9
Cuan
lo
curv
de
lo
sonr
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3
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c
d
n
p
d
en
m
gr
ble cambiar sobreintrusin de incisivos maxilares con un arreglo
de estos dientes en lnea recta en vez de curva. Esta exposicin
da la impresin de una tpica dentadura esttica que acarrea la
llamada "boca de dentadura".22,24

Tipos de sonrisa alta. Sonrisa 11 de encall

gingiva mostrada al sonrer. Si la exposicin de incisivos maxi-
lares en reposo es ptima, no se debe iniciar intrusin activa de

gicamente
34-36 Tales
las coronas
procedimientos
con remocin
se indican
del hueso alveolar
particularmente
con erupcin pasiva alterada, excesiva gengiva marginal y co-
cresta!.
en casos

Co
se
me
anes
pi
anatmicas. Cuando se elimina hueso alveolar crestal durante

dnti
yq
El
diag
dife
uir
deb
tom
tado considerable inters y preocupacin entre los ortodoncistas. el alargamiento quirrgico de las coronas, el borde gingival se

maxi
con
labio
en
posi
de
repo
com
la
can
de
nuevo hueso.36
exceso vertical anterior, un aumento de la capacidad muscular
para aumentar el labio superior al sonrer y factores asociados
querir reposicionamiento quirrgico del maxilar superior (os-
overjet y sobremordida.14 Sorprendentemente, la longitud de la- teotoma de LeFort I),junto con reduccin del exceso del maxi-
lar vertical asociado.9
bio superior, longitud de la corona clnica de incisivos y ngulos
del plano palatal y mandibular no parecen relacionarse con la
lnea de sonrisa "de enca".9
Puede ser necesario una estrategia de tratamiento diferente
Lnea media
para pacientes con lneas de labio alto que para aquellos con
Posiciones de lnea media dental a facial
tipos de sonrisa baja o promedio. Alternativas de tratamiento
incluyen varias combinaciones de terapia ortodntica, perio-
verificar la relacin de lneas medias superior e inferior con lnea
en consideracin tanto la cantidad de exposicin de incisivos media facial desde posiciones normales odontlogo-paciente,
puesto que slo permite una perspectiva lateral (vase Hg. 6-1).
 Lagua
ms
prct
para
pido
en
elubic
la
labio de
reti
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lnea
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Una
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6-2
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6-
Y6
E
de
co
tor t
es
-9
in
ard
en
el
al
ae
m
Ur
-
Sinembargo, moviendo la cabeza del paciente sobre el apoyaca-
bezas6permitir observacin frontal directa.

Guasde lneamedia
bastante largos en casos ortodnticos bien tratados, es impor-
tante clnicamente chequear cuidadosamente el eje medio cl-
nico entre las superficie mesial de los incisivos centrales antes

casi siempre es necesario remodelar estas superficies mesiales

La
ma
de
los
ores
fa
ce
h
lneavertical imaginaria que se extiende a travs del nasion del

lnea
media
facia
los
odon
y
gcom
no
dete
ent
punto de contacto en una direccin apical para reducir o evi-
tejidoblando y la lnea media de la inclinacin del arco de Cu-

ban
una
desvi
an
de
4
m
de
la
lnea
med
max
Sin
m
tar recesin gingival interdental (tringulos oscuros entre los
dientes por prdida de papilas gingivales) 41 y dar por resul-
referencia no slo ubica la posicin de la lnea media facial sino

2incisa
m
en
angul
incis
(lne
incl
mcom
tado longitud ptima y reas de contacto vertical (vase Figs.
tambin determina la direccin de la lnea media. Siempre que

evide
no
atrac
Una
den
bas
seaposible, la lnea media dental maxilar debera coincidir con
indeseable, se puede mejorar en etapas finales del tratamiento,

to
ort
co
gr
an
inL
b
la lnea media facial (vase Fig. 6-2). Si esto no es posible, la
lneamedia entre incisivos maxilares centrales debera ser estric-
prerrequisito para detectar la necesidad de tales correcciones es

lab
est
m
de
de
m
p y
c
tamentevertical y paralela a la lnea media facial.3,38-40

no
sea
inclin
(vas
Fig.
6-3,
6-4
Y6
Por
otra
-7-
que la denticin del paciente sea estudiada de frente.
Desviacin
de la lnea mediaaceptableestticamente
Dimensin transversal
Kokichy co1.11sealaron hace poco una interaccin interesante
entre la lnea media de incisivos maxilares cntricos y la angu-

Co
se
dey
s
ilu
en
ot
p4
en
lacinde coronas. Siempre que la lnea media era paralela a la
cho de que muy poco torque de raz lingual de incisivos maxi-
lares centrales durante el tratamiento tendr efecto esttico
negativo en la mayora de los pacientes. Parcialmente debido
embargo, todos los evaluadores consideraron una desviacin de
a una reflexin diferente de la luz de entrada, los pacientes con

mao
unifo
de
los
incis
man
hace
ms
dif
la
inclinacin ptima de coronas de incisivos consideran que se
ven ms atractivos que los pacientes que terminan el tratamien-
te inclinada es desagradable y se nota fcilmente. Estos datos
demuestran que una lnea media dental precisa no es necesaria
de evidencia con respecto a cual es la inclinacin de corona
para una esttica ptima, mientras la angulacin de la corona

como
una
herra
til
y
u
obje
visu
para
op-
n
ninos maxilares es limitada. Por lo tanto, cualquier discusin
parte,si el eje medio entre incisivos centrales maxilares derecho
sobre lo que constituyen las posiciones ms estticas de cani-
e izquierdo est bastante inclinado, se ver inaceptablemente

conec
son
reas
ms
ampl
ms
gran
que
los
pun
nos superiores y dientes posteriores en diferentes pacientes ser
torcido an si el punto de contacto de los incisivos se localiza

deconta
entre
los
dient
spued
defi
com
la
e
zon
en medio de la cara. subjetiva.

enla
cual
2d
adya
se
toca
La
rela
ient
ms
es-
Si bien es deseable la alineacin de las lneas medias denta-
hiptesis de trabajo es que se debera buscar una amplitud de
les maxilares y mandibulares en el tratamiento ortodntico por sonrisa a travs de ajustes del torque de la corona clnica, de
razones de oclusin, la lnea media mandibular se convierte en

2rona
ientre
maxi
ncisi
centr
com
50%
de
su
long
de
co-
premolares y caninos maxilares hasta su apariencia ms esttica
una cuestin de menor importancia en esttica. Estrechez y ta- en diferentes tipos de cara, a travs de heroicas no extracciones o

clnic
(vas
Figs.
6-2
y
6El
rea
icon
idea
-9-6
incisi
latera
maxi
ecent
es
ncis
40%
expansiones laterales innecesarias e inclinacin labial de la den-
visualizacin de su punto medio.
ticin maxilar. Algunos elementos importantes para la dimen-

o
spre
co
el
eg
l
di
cs
sin transversa en ortodoncia son:

y
ces
de
30%
la
anin
cor
rea decontacto
versus puntode contacto Inclinacin de corona labiolingual del diente terminal en
cada cuadrante que se ve al sonrer

El
rea
conec
ms
impo
es
que
se
enc
Morley y Eubank 3 recientemente introdujeron el trmino rea

se
Fig
6-2
6-1
Y6Es
pa
im
-e
conectar Simetra en la inclinacin de las coronas de dientes contra-
timizar la esttica de la sonrisa en pacientes dentales. Las reas laterales
Armona de la curva de exposicin de los dientes anteriores
a posteriores
Relacin entre tamao de base maxilar apical e inclinacin
ttica entre dientes anteriores maxilares se denomina como la labiolingual de corona de dientes maxilares
regla de 50-4-30. Esta regla define al rea conectara ideal entre Presencia de corredores bucales (espacio negativo).

Diente terminal al sonrer

Por lo general, cerca del 90% de la gente muestra ya sea el primer
de la longitud de la corona clnica de incisivos centrales y entre
Para crear la ilusin de amplitud de sonrisa, el ltimo premolar
clnica de incisivos centrales.3 expuesto debera estar situado relativamente vertica1.42,43 (va-

entre 2 incisivos maxilares centrales. Puesto que debera ser una inclinacin lingual de premolares maxilares en pacientes
 . Biomecnicas Estrategias en Ortodoncia Clnica

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cani
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Fig. 6-10 Cul

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derecho-izquierdo en todas sus etapas. La sonrisa es ms ancha en el lado derecho del paciente con una posicin ms

inc
bil
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recta del canino.

lar
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l
con una base apical maxilar

de
incli
norm
para
cor
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La
pro
de
an
ha
po
d
mp
Cuando hay asimetra en la inclinacin

rece invariablemente
premolar.43
relativamente

ms estrecha
pequea (Hg.

de coronas entre los l-

del lado de mayor

temas de aparatos preajustados tienden a crear demasiada in-

clinacin lingual de la corona de caninos maxilar y mandibu-
inclinacin
6-13) Simetra de inclinacin de coronas sobre
dientes contralaterales

cha e izquierda de los maxilares y mandbula contribuirn a una

arm
al
ad
La
am
apone
premolares deberan tener considerable inclinacin lingual de rectamente de frente al comienzo de la terapia ortodntica (va-
corona (Hg. 6-14) en un caso ortodntico tratado de mane-
inclinaciones de correccin necesarias en los alambres de arco.
ra ptima,45 sin tener en cuenta el tamao dental, tamao de
quijada, tipo de cara y expresividad facial se debate desde una
perspectiva esttica. Progresin anterior hacia posterior

puestas por Andrs 45 (Hg. 6-14), que han influido sobre los
sistemas de aparatos preajustados disponibles, se basaron so-
bre un estudio cuidadoso de 120 pacientes no ortodnticos
con oclusin normal y dientes que eran rectos y agradables en
apariencia, y 1150 casos de tratamiento ortodntico tratados
exitosamente. Aunque esta informacin ha sido de gran valor,
casos ortodnticos bien terminados pueden no ser base ptima
para clculos de torque ptimo para coronas desde una pers-
pectiva esttica.
res y caninos maxilares es un factor crtico para la exposicin de
la denticin cuando el paciente est hablando y sonriendo. Se
deben observar los principios de gradacin y uniformidad,de tal
manera que la disminucin en tamao y endetallesocurragra-
dualmente.5 Lombardi 5 observ que los dientes deberan tener
perspectiva armoniosa desde los incisivos dominantes centrales
pasando hacia la parte posterior, con cada diente en proporcin
en "proporciones doradas".46-48 Analizando estudiantes en Ca-

...J
 Esttica en Exposicin

Note
los
cani
yprect
(FI.
La
form
orig
del
rem
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(B
yE
m
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6-
Y
6oup
Fig.6-11 Caso de extraccin de 4 premolarescon una sonrisa radiante y llena, despus del tratamientoortodntico.

maxilar esta moderadamente expandido y redondeado.

lifornia, Prestan 48 encontr la proporcin dorada entre ampli-

tud percibida de los incisivos maxilares laterales y centrales en
solo17%de los casos,y no entre cualquier amplitud percibida
decaninose incisivos laterales. l afirm que no hay ninguna
lA y DI.

6-11, 6-13 Y 6-17). Desde el punto de vista clnico, puede ser

ms importante
uniformidad

lar colocado
evitar

demasiado
cualquier

lingual
interrupcin

(Fig.
lejos en la cavidad bucal 5
de la armona
gradual. Esto implica que un canino o premolar
con excesiva inclinacin
y

correccinmstica o exclusiva acerca del uso de las proporciones disminuir

doradas.Su uso puede bien proporcionar un efecto agradable, la armona de la curvade exposicindental en la parte lateraly
lo mismo que podran muchos otros enfoques (vase Figs. 6-2, reducir la impresin esttica.

--
 y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig. 6-12 Una marcada diferencia clnica entre la inclinacin de las coronas de los caninos del maxilar derecho y izquier-

las
coron
(B)
para
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una
sonr
plen
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lac
--.
~'.

\ ~.

los dientes posteriores leoninos a travs

Fig.6-13Unavadecompensacinnaturalparaunmaxilarpequeoesinclinar
de molaresllabialmente lA). Esta posicin es respetada durante el tratamiento, mostrando una ligera inclinacin labial de

----
 Fig.
6-14
Incli
(B)
deptim
ling
de
los
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en
ocl
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(va
Fig
mo la
ycmape
de la corona

y
rd
pe
canino comparado
lo correcto.

es
ig
co
an
om
iqm
con el frente de los dientes antes del tratamiento,

Tamao de la base apical y variaciones

Con respecto al tamao

6-13). Esto copiar

de la quijada, para obtener

maxilar, se puede dar mayor inclinacin

la forma natural de compensar

de inclinacin

una est-

labial a los caninos y

la diferencia
en el tamao de los maxilares. Para la mayora de los pacientes,
se alcanzar una esttica ptima con caninos rectos o con una
muyleve inclinacin lingual de la corona (vase Flgs. 6-2, 6-10,
6-11 y 6-17). Demasiada inclinacin lingual de las coronas de
los caninos generalmente estropear la armona de la curva de
pero esto no fue notificado y no fue apropiadamente

exposicin de dientes anteriores a posteriores (vase Flgs. 6-10,

6-15 y 6-16).

Corredoresbucales<Espacios

nas comunes hacia

negativos)

los corredores bucales.20,24,30,31,49

encontr una relacin entre esta peculiaridad y la esttica de
sonrisa. Frush y Fische?4 consideraron que el corredor bucal es
una caracterstica normal de una denticin que evita la sonrisa
de los 60 dientes que con frecuencia es caracterstica de una
dentadura. Aparentemente, la inclinacin labiolingual de pre-
Ninguno
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig
6-1
Asi
en
la
inc
fem
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las
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con
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6
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m
e
p
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u
L
d
la presencia o ausencia de corredores buca1es oscuros para refle-

dem
la
raz
po
la
cu
es
ir
tr
yam
los arcos dentales es probable que introduzcan un desequilibrio
jar amplitud del arco dental. Se debe enfatizar que los corredores y recada a largo p1azo.42
oscuros entre las superficies bucal de la denticin y las comisuras
complementar con un debate del torque ptimo de coronas des-
real, ya que generalmente se deben a inadecuado destello del de perspectiva esttica para dientes individuales.
flash sobre reas posteriores de la boca en la foto de rutina.20,31
Caninos maxilares
Si es aceptable el arco dental maxilar pretratamiento en cuanto
a la forma y amplitud, puede parecer preferible desde el punto Hay una variacin muy grande en inclinacin labiolingual de
de vista de estabilidad a largo plazo, obtener amplitud de sonrisa
aadiendo intenciona1mente torque bucal de las coronas a los
premo1ares y caninos inclinados hacia la lengua durante el tra-

maxilar se indica cuando los arcos dentales maxilar y mandibu1ar

estn apretados considerablemente al comienzo, haya o no mor- crepancias en el torque de las coronas entre estos dos pacientes
dida cruzada posterior. Excesiva expansin lateral intencional de
 Esttica en Exposicin Dental y

y/o
proin
los
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el del
incis
mismEl
espa
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preml
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cuest
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es
la
incli
est
labi
Fig. 6.17 Paciente femenina adolescente con coronas bimaxilares lA y 81tratadas sin extraccin y sin expansin del lateral

fue
lg
Lo
reg
dese
a
lpa
los caninos y dientes posteriores(torquede la raz lingualcolocada en el alambre de arcol.

aos
(vas
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6-10)
Al
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ste
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ca-
derec
incli
ms
est
que2)(v
H
6
Lf
mfy
o-
resultado del tratamiento ortodntico para ambos, y tambin es
obvio que ellos no se pueden tratar para obtener esttica ptima

sin doblarel alambre de arco. Se debe establecer una meta es-

puede
emiti
su
juicio
atiene
euna
respe
En
nues
opin
tticaindividualizada para cada paciente antes de comenzar el

Es
evi
de
st
yoca
tratamiento

qu
(1
la
in
tl
ortodntico.

lingual ptima para caninos maxilares en diferentes pacientes

se examina usando fotos de un paciente femenino joven antes y
despus de la terapia ortodntica y en un seguimiento a los 10

frente,la inclinacin de la corona es diferente entre los caninos

maxilaresderecho e izquierdo. Por lo tanto, surgen dos preguntas:

por qu el resultado del tratamiento es asimtrico con respec-

to a la inclinacin de la corona? Puesto que la belleza subjetiva
dependede la persona que observa el objeto, cada ortodoncista

caninoizquierdo,ya que la inclinacin hacia la lengua del canino

de que la inclinacin de la corona era diferente entre el canino

cripcin de bracket se us a ambos lados y no se aplicaron incli-

naciones de torque sobre los alambres de arco. Puesto que no se
hizo esfuerzo intencional de corregir la asimetra, este resultado

que la asimetra de inclinacin de coronas de caninos no se corre-

ga por s sola. Para lograr simetra de la inclinacin labiolingual
de la corona entre dientes a la derecha e izquierda de la boca, se

prctica de alcanzar simetra es estudiando cuidadosamente

caso de frente y hacer la inclinacin necesaria en el alambre de
arco al comenzar el tratamiento (vase Hg. 6-12).
Inclinacin excesiva hacia la lengua del canino maxilar es
indeseable por razones estticas, tanto si ocurre de manera uni
como bilateral (vase Hgs. 6-15 y 6-16).

biolingualpreferida de las coronasde caninos maxilares desde un

cada

-
 .
Biomecni<:?:syEsttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

tm
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Fig.
6-18
Dos
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6
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punto de vista esttico en la mayora de los casos es relativamente de torque de corona hacia la lengua. Para pacientes con una base

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H
66 Y
vertical, y (2) que asimetras pretratamiento en la inclinacin de apical pequea, las coronas premolares verticales o an cierta

6-1
Y
(m
sim
in
2)
bd( F
la corona entre los caninos derecho e izquierdo seguir despus del inclinacin labial de la corona pueden producir una buena expo-

6Lo
ca
m -
i
tratamiento ortodntico, si no se toman medidas especiales pa-
ra corregida. Tales ajustes pueden abarcar el uso de inclinacin
Primeros molares maxilares
individual de alambre de arco a diferentes perodos de tiem-

am
(v
H66-
6Y
6M-a
po durante el tratamiento, o posiblemente por uso de aparatos Solamente un pequeo porcentaje de poblacin mostrare los
hechos a la medida ideados especficamente para necesidades primeros molares maxilares al sonrer.7 Para estos pacientes, los
individuales de cada paciente. molares deberan ser relativamente verticales a fin de contribuir
con una amplia sonrisa (Hg. 6-20).
Primeros y segundos premolares maxilares
Caninos mandibulares
amplia que premolares que estn inclinados hacia la lengua. Par-
ticularmente cuando el tratamiento ortodntico produce cierta los caninos mandibulares es alcanzar: (1) posicin relativamente
inclinacin lingual de premolares maxilares detrs de caninos
verticales, la sonrisa se reduce de manera indeseable en los seg-
mentos posteriores y no alcanza la amplitud ptima (Hg. 6-19).
Por esta razn, desde el punto de vista esttico, se prefiere el vertical en vez de dirigidos hacia la lengua permiten mayor torque
torque de corona del primer y segundo premolar para la mayora labial de corona de caninos maxilares, produciendo una sonrisa
de los pacientes alrededor de O. Para pacientes con una base
apical maxilar ms amplia, puede ser deseable algunos grados ratos graduados preajustados aplican torque de corona dirigido

....
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Fig.
6-17
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6 -
D
(Hg.
6-21)
La
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dif
Fig. 6-19 Importancia de la corona de los premolares para la plenitud de la sonrisa. Una paciente joven femenina al final

tratam
(Hg.
6-3,
6-13
UnY
6
El
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hacia la lengua en los caninos mandibulares,

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tanto
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ticularmente cuando los caninos mandibulares
que parece indesea-

se inclinan hacia
la lengua antes de comenzar con el tratamiento ortodntico, los
aparatos con incorporacin de torque de corona hacia la lengua
tendern a producir una inclinacin lingual excesiva de caninos
puede causar interferencias secundarias de equilibrio en los mo-
vimientos laterales de la mandbula. Estos efectos secundarios
se pueden evitar por observacin clnica cuidadosa e inclinacin
del alambre de arco y/o usando dispositivos sin torque para los
dientes mandibulares posteriores, incluyendo segundos molares

25-
mm
los
inc
ylm
lne
del
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A se
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de
arsfnal
es
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y requiere mucho tiempo y puede pasar desapercibida al final del
Cmoalcanzartantounasonrisapti-macomoestabilidaddental?
mandibularesque inducen cierto torque labial de corona (torque
lingualde raz) contrarrestar tales efectos secundarios.

Premolaresy molares mandibulares estabilidad de larga duracin de los resultados del tratamiento
ortodntico implica que la amplitud de los intercaninos mandi-
bulares de pretratamiento del paciente y la forma del arco man-
esque las coronas de dientes posteriores mandibulares tienden a dibular puede ser la gua ptima para la futura estabilidad dental
inclinarse hacia la lengua.44 Esto es indeseable no solo desde el y forma del arco. 50-55
punto de vista esttico, sino tambin por razones funcionales. Si Si estas medidas se encuentran en un lmite normal, 10 que
los malares y premolares mandibulares reciben marcado torque implica que la amplitud de intercaninos es de aproximadamente
de corona lingual, los dientes maxilares posteriores pueden salir
en oclusin, sobresaliendo sus cspides linguales. Este arreglo


128 Biomecnicasy,J.;:B,ttica
- Estrategias ,dio",,"
en Ortodoncia Clnica

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Fig.
6-20
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;

Fig. 6.21 Excesiva inclinacin lingual no intencionada de los caninos

pa
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" corregida hasta el finaldel tratamiento,Ic) Note la asimetradel lado

11
Y
6Api
dent
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por
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derecho-izquierdoen la corona de los caninos inclinadosa lo largo
del tratamiento.

El
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6-11
A
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co
el
pa
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t
e
m
ros molares maxilares, la posicin deberia estar derecha, en orden Directrices clnicas

adecu
con
los
dien
manCon
este
en-
Fig 6-3) Dimensin vertical

oprem
iyclatera
de
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la
dent
max
sino
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una exposicin dental esttica ptima al hablar y sonrer nor-

max
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est
(v
uno
malmente:
dad de apoyo transversal (torque bucal de corona) de premolares
y molares, luego la mandbula debera tratarse ortodnticamente Estudio de la denticin de pacientes directamente de frente

pa
la
ed
de
pa
Nidn
sin proclinacin de incisivos y expansin lateral (vase Hgs. 6-
odontlogo, mover la cabeza del paciente hacia la parte de la
reduccin mesiodistal del esmalte (despojando). cabeza en reposo, lo que permite una percepcin "a la altura
de los ojos".
con la mandbula. Se respeta la forma original del arco maxilar,
pero frecuentemente tiene que redondearse y expandirse leve- para registrar la exposicin maxilar de incisivos con labios en

Proporcionar una curva de incisivos maxilares que sea pa-

foque, se busca la amplitud de la sonrisa no a travs de expansin ralela al contorno interior del labio inferior al sonrer. Esto
se logra generalmente haciendo incisivos maxilares centrales
ajuste especial de la inclinacin labiolingual de la corona de los
Ser cuidadoso para no introducir activamente los incisivos
Hg. 6-17) 42. Sin embargo, se indica la expansin maxilar lateral maxilares cuando su posicin vertical pretratamiento sea
cuando los arcos maxilar y mandibular estn constreidos consi-
derablemente al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior. y esconder los incisivos maxilares detrs del labio superior.
Una
lnea
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de
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a
se
pr
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e
Establecer una exposicin vertical de incisivos segn edad
en posicin de reposo y habla normal para cada paciente
ortodntico.
Esttica en Exposicin

caninos y premolares contralaterales a la derecha e izquierda

de la boca. Ellas deben ser (1) reorganizadas al comenzar el
tratamiento, estudiando la denticin de frente; y (2) corre-
girse especialmente aplicando torque al alambre de arco (o
129

El
sec
pa
la
ex
en
la
ore
a
Lneasmedias posiblemente graduando el torque de bracket hechos a la

El
rea
de
conta
entre
los
dos
incis
max
cen
Las siguientes directrices pueden ser tiles clnicamente para el
diseo de una sonrisa ptima en pacientes ortodnticos: con respecto a la inclinacin de corona clnica.

La
lnea
medi
mand
es
men
imp
para
la
es-
puede ser la gua ms prctica para localizar la lnea media
facial.
maxilar.

Una curva de exposicin dental lisa, gradual anterior a pos-

media facial no es necesaria para una esttica ptima.

Lo
que
const
la
inclin
de
coro
ms
dese
ym s
Desviacin moderada de la lnea media maxilar es aceptable terior lateralmente proporciona armona y belleza al resulta-
do del tratamiento. Cualquier alteracin reducir el resulta-
para la mayora de las personas, en tanto la angulacin de la
do esttico.
corona de incisivos centrales no est muy inclinada.
Evitar inclinacin de molares, premolares y caninos mandi-
Asegurar reas de contacto ptimo entre los dientes maxila-

me
tra
Se
pr
dicE
res anteriores segn la regla 50-40-30 es til para el diseo bulares hacia la lengua durante el tratamiento ortodntico.
de sonrisa esttica.
a ver detalles importantes en la denticin cuando ocurran
antes, durante y despus del tratamiento.
debera ser larga (aproximadamente la mitad de la longitud de
su corona clnica), vertical y paralela a la lnea media facial.
Resumen
ttica.

10.
Vig
RG
Br
GC
ki
of
an
to
d
Este captulo ha abordado ciertos elementos estticos de expo-

1.-
Acke
J1,
Proff
WR,
Sarv
DM
eme
soft
tis-
Dimensin transversal
sicin dental y diseo de sonrisa asociado con tratamiento or-

11.
Ko
VO
ir,
Ki
HA
Sh
FCth
p
todntico. Se proporcion estndares normativos de relaciones
esttica no se basa en la evidencia, pero son tiles las siguientes labio-incisivos. Se evalu la importancia de una exposicin de

and
treatm
plann
An
view
for
a
n
cent
J
Eew
ewst
recomendaciones clnicas: la denticin del paciente durante el habla y al sonrer (1) en

12.
Sar
DM
1h
im
of
in
pin
te
Proporcionar una inclinacin individualizada, esttica, si- dimensin vertical; (2) con respecto a lneas medias; y (3) en di-

the
sm
sm
ar
A
J
ODO
mtrica, labiolingual de corona de caninos y premolares para

Am
Dent
Asso
2001
conjunto, todo esto debera ayudar a mejorar las consecuencias

13.
Ma
MR
Ve
di
dcbo
y
cada paciente.

4.-
Nash
DA.
Profe
ethic
and
esth
dent
Am
Den
Son comunes las asimetras de inclinacin de coronas entre estticas de resultados de tratamientos ortodnticos actuales.

Assoc
1988
6.-
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7.-
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15.
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18.
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clase
II,
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e
i nci
obremordida, superposicin vertical de incisivos se expresa funda requiere adecuado diagnstico, planificacin individuali-

S de incisivos inferiores que estn cubiertos por incisivos su-

zada de tratamiento e implementacin eficiente de la mecnica

mecnica de tratamiento para corregir sobremordida profunda

puede ayudar a alcanzar un resultado esttico deseable y a mini-

La
histor
de
la
ortod
reve
la
amp
vari
de
prometida. Hg. 7-1 muestra 4 variaciones de maloclusiones con mizar recada durante la fase de posretencin.

tico para la correccin de mordida profunda (no incluida la op-

medio fluctuando entre 36.5 y 39.2% en nios entre los 5 y 6 aos cin quirrgica) son: forzar los dientes posteriores hacia afuera;

pue
ser
un
m
efi
de
m ab
Um
y de 37.9 a 40.7% en adultos.2-4 Si bien la sobremordida profunda ensanchar los dientes anteriores e intrusin de incisivos superio-

sup
de
inc
en
1. c
anterior se puede asociar con casi cualquier otra dimensin de la
maloclusin, se asocia frecuentemente con maloclusin Clase II. de manera biomecnica va placa de mordida, alambres de arco

m
par
for
ha
fu
lo
dipo
e
p
de curva invertida, inclinacin en alambres de arco y arcos de

sec
ala
de
ar
anco
U
vi
sivosmaxilares proclinados, una sobremordida profunda se asocia intrusin (Cuadro 7-1).
con sobreerupcin de incisivos mandibulares (Hg. 7-1 C). Alterna-
tivamente, los pacientes de Clase II, Divisin 2 se presentan con
una dimensin vertical inferior corta, plano mandibular rebajado,
Estrategias de tratamiento para correc-
incisivosmaxilares retroclinados y sobremordida profunda. cin de mordida profunda
mtodos desarrollados para corregir sobremordida profunda. Extrusin de dientes posteriores
Clnicamente, los resultados exitosos se han obtenido con mu- Extrusin de dientes posteriores es uno de los mtodos ms co-
chas tcnicas; ningn enfoque simple es el mejor. Cada clase de munes para corregir sobremordida profunda (Hg. 7-2).6 Esto
correccin de sobremordida profunda tiene ventajas y desventa-
jas y se debe seleccionar cuidadosamente a la luz de la etiologa de extrusin molar superior e inferior reduce efectivamente la
especfica de la maloclusin de la persona y los resultados de
tratamiento deseado. Este captulo presentar los mecanismos
clsicosen los cuales se basan la mayora de los enfoques para con una curva profunda de Spee es nivelar los arcos con el uso
la correccin de sobremordida profunda, con un nfasis sobre
la seleccinde mtodos adecuados para la presentacin clnica cin cercana de esta tcnica es usar curva mandibular inversa
especficaindividual. Correccin ptima de sobremordida pro- de Spee y/o alambres de curva de Spee maxilar exagerado. Au-
13: en Ortodoncia Clnica

Fig.
7-1
Vista
fron
mos
el
100
%
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mo
pro
en
cu
pa
inclin
lingu
de
los
inci
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com
dis
lae
di
In
alt
gin
de
loli
d
l
asE
coronas de los incisivoscentralescon prominencia labial de las racesen A paciente laven y B en adulto. Estetipo de
correccinde mordida profundadebe necesariamenteproyectarla correcta inclinacin axial de los incisivosy la intrusin
de los incisivosinferiores.Ntese que los mrgenesgingivales tienen mnimosproblemas. e y D Mordida profunda con

tipo de mordida profunda necesita intrusin del maxilar con o sin incisivos mandibulares para corregir la altura gingival.

_'II; [']lOrriliI"'TI'lilf.
Ji] -.""",.f!jr ...,

Placa de mordida Arco de alambre Arco de alambre de la Arco de intrusin

curvo invertido barra de inclinacin
**** *** *** Efectovariable
Extrusin molar/

Exc
IM
t
posterior
*** ** Efectovariable
Incisivo inclinado (-)
** ** ****
Intrusin incisivo (-)
anterior

Indicaciones Acortamientode la altura Exhibicin moderada a Medida entre los planos de Excesivaexhibicin gingi-
facial inferior mnima de los incisivos oclusin anterior y pos- val al sonrer
Correccin de sobremordi- superiores terior (inferior) Excesivaexhibicin de los
da profunda Oclusin Clase I Exhibicin moderada a m- incisivos
Curva de Spee inferior ex- nima de los incisivossu- Labio superiorcorto
cesiva periores Hiper-erupcindel incisivo
Oclusin Clase I Correccin simultneade
la Clase 1Imolar

Interesesespeciales Comodidad y complacen- Incisivos protruidos Extrusin posterior indiscri- Resortesegmental

cia minada vs intrusinante- Nivelacin de canino a
Estabilidad cuestionableen Estabilidad cuestionable en rior incisivo
pacientes no-desarrolla- pacientes no-desarrolla- Exhibicin mnima de in-
dos dos cisivossuperiores
Incrementode la altura fa- Incremento de la altura fa-
cial inferior cial inferior

* Efectomenor
* * Efectomedio
* * * Efectoligeramentealto
* * ** Efectoalto
1-)Efectoinsignificante
t ngulo plano del incisivo mandibulor
 . --

Crecimien;o 1.- -
mandbular '

Aumento en la altura
e dento-alveolar posterior
A
Indicacin para
crecimiento
mandibular o
rotacin hacia

debaiode la
mandbula

menta
progr
la de
los
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incli
en
un
alam
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C
e
a
arco
(O d
l
a
m
y
Df
a
c
e
D
Aumento en lo
altura fociol boi
anterior
Fig. 7-2 Objetivos en la correccin de mordida profunda por
extrusin posterior.

mune
de
tratam
inclu
el
uso
de
una
plac
mor
Ejemplo de trazado cefalomtrico represen-
A
tando la maloclusin inicial y la relativa relacin entre maxilar y

Las
pri
de
de
co
la
so
p
mandbula.BLaextrusindelosdientesposterioresresultaenunincrementoenlaalturadentoalveolaraumentandolaalturafacial
terior, el crecimiento mandibular es requerido o la mandbula se
e

yemode
am
xhib
de
los
incis
La
esta
rec
ni
po
va
d
E
1C
dl9
rotara inclinndose descendentemente,
Aumento en la altura maxilar y mandbula, seguido de extrusinde los dientesposte-
dentodveolar posterior
riores en paciente adolescentes-
B
de extrusin posterior puede ser cuestionable en pacientes que
alternando deliberadamente la altura de colocacin de brackets) no estn en crecimiento. Para pacientes con altura facial del ter-
tambin reduce la sobremordida. Otra de las opciones ms co- cio inferior alta, exhibicin excesiva de incisivos o sobreerupcin
de incisivos superiores, se indica verdadera intrusin de incisivos.
quepermita erupcionar a los dientes posteriores, con 10 cual se
reducela sobremordida. da son: una exhibicin excesiva de incisivos, un aumento en la
Extrusin de dientes posteriores se indica en pacientes con brecha interlabial y empeoramiento de una sonrisa gingival.5, 8
una altura facial del tercio inferior corto, curva de Spee excesiva Estos enfoques para la correccin de sobremordida se han
coron
para
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el
uso
de
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tam
sobre
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134

disp
os
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Bio~~~~i~s y.;E:sttica- Estrategias en Ortodoncia Clnica

correccin de "mordidas cerradas" y mostr el uso de plano de

7-4),
junto
con
rutila
incis
Tan
lo
llam
com
la
mordida removible para permitir erupcionar a los dientes poste-
riores.9 Luego, Case us un dispositivo posterior rgido sobre las

bin us una curva inversa de alambre de Spee para forzar que la

extrusin de bicspides abran la mordida.10
Los alambres de placas de mordida (Fig.

7-3)Ydecurva
inversa de Spee(Fig. 7-4) se usan frecuentemente para corregir

tivos unidos a la parte lingual de los incisivos superiores para

descubrir los dientes posteriores casi invariablemente extruyen Fig. 7-4 Alambres reversos en curvo liberan los fuerzas extrusivas pos-

intrus
de
los
incis
El
siste
de
fuer
de
las
bar
de
los dientes posteriores. 11-15 teriores y fuerzas intrusivas anteriores.

Alambres de curva inversa de Spee corrigen la mordida

profunda bsicamente por extrusin de dientes posteriores (Fig.

extrusin pueden ocasionar movimientos inestables en muchos

pacientes debido a su efecto sobre el equilibrio neuromuscular
facial. Alambres de curva inversa de Spee tambin alteran las in-
clinaciones axiales de dientes posteriores, lo cual puede tambin
contribuir a recadas.
Colocacin de inclinaciones de aumento (incisivos maxila-

Fig
7-5
Lo
ba
de
in
en
el
aseiL
res) o disminucin (incisivos mandibulares) en el alambre de
arco tambin se usan comnmente para corregir sobremordida
profunda (Fig. 7-5). Este mtodo de correccin combina extru-
sin de cspides adyacentes y dientes posteriores y tal vez cierta

inclinacin ha sido descrito por Burstone y Koenig.16La Fi-

gura 7-5 ilustra este sistema de fuerza: adems de las fuerzas
verticales, las barras de inclinacin crean dos momentos en la
misma direccin causando cambios en las inclinaciones axiales
de los dientes e inclinacin de los planos oclusales. Barras de
inclinacin se indican cuando hay un paso entre los planos oclu-

Un
au
en
pr
de
puin
dissei
y el momentode accin sobre el diente desde estos barras

ef
la
so
p lI
fuerzas

producirn fuerzas intrusivas anteriores y fuerzas extrusivas posteriores

o lo largo con momentos de rotacin en los planos oclusales superior
e inferiorparo converger hacia lo parte anterior

con
inc
inc
ha
la
le
ta
cep
sales anterior y posterior, en casos con exhibicin de incisivos
de moderado a mnimo y oclusiones Clase1.La principaldes-
ventaja de este enfoque es la extrusin posterior indiscriminada
resultante versus intrusin anterior y el cambio en inclinacin
del plano oclusal hacia una mordida ms profunda.

Llamativos dientes anteriores

sivos llamativos tienden a disminuir sobremordida secundaria-

mente al movimiento de rotacin de las coronas de incisivos (Hg.

7-6). Para correcciones suaves a moderadas, este enfoque puede
Fig. 7-3 Correccin de overbite profundo con lmina de mordido an-
ser muy efectivo. Esta opcin puede indicarse mejor en pacientes
terior. Lminas de mordido son comnmente fabricados con acrlico,
proporcionando uno barrero anterior que permite lo erupcin/ extru-
sin de los posteriores.
con Clase II, Divisin 2 o maloclusiones Clase III que pueden re-
~
 liza
de
ma
m
co
si
Else
ap
s
cua
m
m
c u
f
pa
fa
intr
a
l
inc
El
ta in
la
os
de
al
mo
d
mu Manejo de Maloclusin de

Fig.
7-6
El la
me
de
int
rade
in
y
l
fo
cor
var
co c
l
un
m e
a
ta
uo
a los incisivos. Intrusin es particularmente indicada en pacientes
con mordida profunda con una gran dimensin vertical, excesiva
distancia incisivo - estomin y una granbrechainterlabial.

sistir
los
llama
incis
supe
e
iLos
ries
nfe
de
incisivos superiores ha sido descrito por Burstone, 8 Begg y Ke-
eling,21 Ricketts, 22y Greig, 23.Todos los cuatro diseos aplican

perior
En
pacie
sin
extra
con
api
ante
bandas de inclinacin a los molares para proporcionar una fuerza

'j~~ de unin a los brackets, y una aplicacin de torque en estas cuatro

tcnicas son diferentes, pero todos reconocen la necesidad de la

det
un
pla
me
ef
Lsfi
aplicacin de una fuerza leve y continua. Este captulo describe
Correccindel o==-r-
secundarios pueden ser controlados o usados ventajosamente pa-

borde incisol vertical cambio asociado con lo proyeccin

relacin molar Clase II y discrepancias en los planos oclusales,

lescen
ya(Hg.
7-
7)18
La
intru
dult
de
inci
se
rea-
Un
exa
cl
cu
de
la
ca
fa
d
incisol y esto resulto en uno reduccin de lo sobremordido.
lneas medias e inclinacin axial de incisivos.

Consideraciones del plan de tratamiento

inc
sup
y/o
in
L
cse
efa
dientesllamativos incluyen estabilidad de incisivos inclinados ha-
ciaabajodebido a posible trastorno del equilibrio neuromuscular
Planificacin individualizada de tratamiento requiere seleccio-

jad
com
lab
ce
La
ev
fa
di
nar la estrategia ptima para manejo y correccin de problemas
tiene lugar la expansin del arco y alineamiento por inclinacin
dentofacia1es de los pacientes. Hjar objetivos especficos propor-
de los incisivos as como por ensanchamiento de la circunferencia
ciona un bosquejo para el tratamiento y permite al odontlogo
del arco.

Intrusinde incisivos contribuyen al desarrollo de planes de tratamiento y mecnica

para corregir sobremordida profunda.

giv
as
com
la
ln
de
so
Intrusinde incisivos superiores y/o inferiores es un mtodo de-
seablepara corregir mordida profunda en muchos pacientes ado- Consideraciones de tejido blando

En
una
po
lab
re
un
bin
d
tejido blando del paciente (Hg. 7-8) puede ayudar en la estra-

3-4
mm
s
co
ac
es
L
bi
tegia de seleccionar entre extrusin de molares e intrusin de

y
B
y/o
obA
s)
ue
(Fig. 7-8B)
Ydeperfil(Fig.7-8A,C,YD)tantoconlabiosrela-
una evaluacin de la brecha interlabia1, distancia incisin-esto-
min (exhibicin de incisivos), y el apoyo de labios con los labios
superiores e inferiores en su posicin relajada. Observacin del
paciente durante una sonrisa no forzada tambin es importante
para determinar la relacin del labio superior hacia la lnea gin-

Fig.
7-7
Objettem
se
pre
co
es
pr
aU
Brechainterlabial

labial aumenta en nios con una dimensin vertica11arga (vase

Hg. 7-8A

estrategia para la correccin de sobremordida profunda se de-

bera considerar mantener una brecha interlabial aceptable. Si
un paciente exhibe un exceso de brecha interlabia1, el objetivo
debera ser ayudar a reducir la discrepancia, de ser posible, o al
menos evitar empeorar el problema. Pacientes con sobremordida
profunda Clase II, Divisin 1, alturas faciales del tercio inferior
en lo correccin del overbite profundo por intrusin normal a largo, y mayor dimensin vertical anterior, frecuen-
anterior.Lometoen lo intrusinincisol es corregir lo sobremordido sin
afectarlo posicinde lo mandbula. consideracin importante en la planificacin del tratamiento en
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

o/....

.;:
" ~

Fig.7-8 Aberturainterlabial es undeterminanteimportanteen el tipo de plan mecnico para corregir la mordida profunda.
Estospacientespuedencorregirsepor intrusinde los incisivosmaxilares.D Estepaciente no tiene abertura interlabial
A-C
en posicin de relax, y debe necesitarintrusinde los incisivos inferioresy/o extrusinde los dientes posteriorespara
corregir la mordida profunda.
bial
gradu
pierd
su La
lon
de
lab
Lasu
ta
est
gen
rel
tonic
(va
Capco
6).2
La m
fp
de
pa
en
sum c
re
o
lar
o
uso
de
La
s
i
n
es
ql
bU
d
aa
l
i
dn
o
Manejo de Maloclusin de

bor
de
inc
lat
El
ca
e
i
ran
est
al
mi
niv
Es
apc
id"n
estos casos es el efecto de la extrusin posterior. Extrusin de Longitudde loslabios
los dientes posteriores aumenta la dimensin vertical inferior
al rotar la mandbula hacia abajo (vase Fig. 7-2), con 10 cual se

mient
de
la
cara
meno
pred
a
l
plaz
El
odo
arg
empeora una brecha interlabial ya excesiva. bio superior corto desempea un papel en una brecha interlabial

go
deber
ms
bien
fijar
los
obje
del
trata
para
una
excesiva, la apariencia de longitud de corona anterior maxilar

dis
en
est
rel
Cse
me
l
F 7a
Exhibicin
de incisivos superiores

En
una D,
los
bo
situac
clni
dond
la
exhi
de de
los
inc
incice
gi
sb
Burstone fue uno de los primeros ortodoncistas en enfatizar la cisivos superiores es una alternativa valiosa para pacientes con

m
ocl
qu
bo
de
ca
Lrp e
importancia de describir la relacin de incisivos superiores con sobremordida profunda y un labio superior corto.
el labio superior y una brecha interlabial (vase Fig. 7-8C).8 Se

cis
En
pa
co
un
mdi
lo
in
Relaciones corona-gingiva

mm,
con
sobre
mord
profu
y
udim
vert
na
demostr que la exhibicin de incisivos superiores disminuye
con la madurez a los 40 y 50 a medida que la musculatura la-

de
los
incisi
infer
En
los
paci
adul
la
intr
incisivos centrales y caninos gingivales sean ms altos que los
seleccin de opciones de tratamiento alternativo debera tomar

cia
al
estom
fuera
>3
mm
Un
gran
nm
de
en consideracin la edad del paciente. Si bien que los efectos del

nin
Al
sel
lo
ca
la
gipm
envejecimiento no se pueden descartar, puede ser cuestionable bajo-alto" de la lnea gingival de los incisivos maxilares mejora
enfocar los objetivos del tratamiento para abordar el envejeci- la armona de una sonrisa. Kokich y col han sealado conside-
raciones importantes al analizar estos factores estticos.24 Ma-

tes
como
adult
de
Clase
II,
Divi
2
euna
eva
xig
loclusiones Clase II, Divisin 2 muestran comnmente grandes

El
pla
oc
es
de
la
dr
apariencia equilibrada y armnica al finalizar el tratamiento para

al
esq
fac
El
ni
e
i p
n
o s
cadaetapa de la madurez.

cap
3).
El
niv
de
pl
ocsuv
del paciente en reposo (la distancia del borde incisal superior al corregir eficientemente por intrusin anterior de los cuatro in-
labio inferior, o la distancia de incisivos al estomin) mida 3-4

sin
intrus
de
los
incis
infer
En
los
paci
ado
centrales se pueden someter primero a extrusin hasta el nivel
normal a larga, el tratamiento de eleccin puede ser intrusin de incisivos laterales. Despus puede seguir la correccin adicio-
nal de sobremordida profunda con intrusin de todos los cuatro

comp
neuro
del
pacie
adul
este
enfo
de los incisivos superiores solo debera planearse si la distan- incisivos para obtener la relacin gingival adecuada con los ca-

La
Fig
7-1
Y7
ilu
la
in-
el
estos pacientes con sobre mordida profunda con frecuencia se an ms esta apariencia.
benefician de la intrusin de incisivos inferiores, ya que su ex-
hibicin aumenta con la edad. Tanto los pacientes adolescen- Consideraciones del plano oclusal

par
pla
oc
co
mde
v(
muy cuidadosa de la brecha interlabial y exhibicin de incisivos.

para
planif
la
corre
de
sobr
prof
El
labi
Algunos pacientes pueden exhibir una brecha interlabial mni- puede identificar de los anlisis cefalomtricos laterales (vase
ma, una longitud labial redundante y un labio inferior invertido.

Un
pre
de
m d
s
Se debera considerar cuidadosamente al planear aumentar la

pro
cal y la inclinacin describe su ngulo, usualmente respecto a la

Capt
2).
El
arco
de
los
dienes
supe
deb
seg
laun
cu
ex
Sp
L
po s
dimensin vertical por extrusin de dientes posteriores con o referencia horizontal (es decir, Frankfort horizontal) (Fig. 7-9).
Adems, puede haber pasos entre los dientes anteriores y poste-

ligera
sobre
la
lnea
ging
Las
hem
con
centes,este enfoque del tratamiento con frecuencia es exitoso, riores dentro del plano oclusal (Fig. 7-10). Estas consideraciones

frecue
mues
ms
al
sonr
que
los
varo
Pla
en parte debido al crecimiento general y a la adaptacin por el pueden impactar sobre la planificacin del tratamiento para la
correccin de sobremordida profunda.
puede ser menos exitoso sin crecimiento

con
pu
se
m
dde
co
qepi
yalaposiblemenor
capacidad de adaptacin neuromuscular. correccin de sobre mordida profunda y los cambios del plano
oclusal. Seleccionar adecuados objetivos del tratamiento tanto
Lneade sonrisa

Evaluar una sonrisa natural proporciona informacin valiosa anterior versus extrusin posterior) orienta al ortodoncista ha-
cia el enfoque alternativo para la correccin de sobremordida
superior,incisivos superiores, niveles gingivales y el contorno profunda.
del labio inferior se interrelaciona en una sonrisa esttica (vase

curvatura del labio inferior y el labio superior debera estar en o
nificar correccin de sobremordida profunda
tantes consideraciones estticas ayuda a determinar
objetivos de tratamiento individualizado.
perior e inferior son paralelos y entre el canino y primer premo-
lar existe un paso o curva exagerada. Nivelacin indiscriminada
de estos arcos puede conducir al efecto indeseable de crear pla-
con estas impor- nos oclusales superior e inferior que converjan hacia la anterior
adecuados sin adecuada correccin de sobremordida. Estos planos oclusales
 ble
ori
Pu
Cose
m
e
se
ded
lo
anm
la
edf n. en Ortodoncia Clnica

la
apa
tej
bl
E
pa l
verticales del diente y correccin de sobremordida a objetivos

me
[A
es
de
45
L
ee
c
especficos del plano oclusal.

Consideraciones esquelticas

ma
ha
ab
y
h
at
ip
d
a
ln
Tres consideraciones esquelticas pueden afectar significativa-
mente el resultado de la correccin de sobremordida en pacien-

En
pa
br
(c
co
c
m
tes: dimensin vertical; relacin anteroposterior de la maxila a
la mandbula; y en pacientes jvenes, la cantidad de crecimiento
que queda en su direccin.

me
ve
mex
p
Ei
posteriores pueden afectar la dimensin vertical esqueltica y

Fig.
7-9
Traza
cefal
diag
el
nive
del
plan
ocl
relacin de la altura facial superior anterior (nasion-espina nasal
anterior [N-ANS])/altura facial inferior (espina nasal anterior-

dicada en pacientes con excesiva altura facial en el tercio inferior.

Esta erupcin dental aumentada tiende a promover rotacin

dientes anteriores permite una correccin de la maloclusin sin

efectos secundarios esquelticos desfavorables.

sobremordida profunda, puede ser aconsejable aumentar la di-

considerar la funcin en estos pacientes cuando una musculatura

fuerte aumenta el riesgo de recada postratamiento. Correccin
lenta durante el crecimiento puede permitir a los msculos mas-
ticadores adaptarse a los cambios del tratamiento.
(azul) y lo inclinacin (rojo)

profu
pued
nece
retra
de
los
inci
ma
sin
nin
ex
pa
m
e
po Fig.7-10 Visto lateralde mordido profundo mostrando lo importancia del plano oclusal. A-e Enestosejemplos, el plano
oclusal posterior necesito mantenersey el plano oclusal anterior (incisivos)necesito intrusinde los incisivossuperiores.
Lo colocacin de un alambre recto antes de lo correccin de lo inclinacin axial intrusinde los incisivospuede evitar
lo inclinacin del plano oclusal por cambio en lo inclinacin axial de los dientes posteriores.D Correccin de mordido
.
 Manejo de Maloclusin de

AB
e

tamb
requ
de
mov
man
e
P
de
pla
oc
(ro
de
pl
oc
ro
es
Fig.7-11 In1errelaciones
entrecambios enel planooclusaly correccinde lo sobremordida
profundoA Erupcinposte-
rior y cambios en el nivel del plano oclusal resultanen correccin de lo mordido profundo por extrusiny lo consecuente
rotacin mandibulor. B Inclinacin del plano oclusal (rotacin del plano oclusal en el sentido de los agujas del relojl

de los agujas del relojl reduce lo respuestomandibulor

mo
parte
de
la
tcni
de
endel
arco
segm
Has
198
los
desvi
carg
En
1980
la
alea
de
beta
sorte
espir
debid
a
m
rigid
del
alam
tita
En
en Estrategias en Ortodoncia Clnica

Un
objet
impo
para
usar
reso
aux
tale
Biomecnica del arco de intrusin
Teb. 7.2: Valores de fuerza para la intrusin de dientes
anteriores31
Burstone primero describi la mecnica del arco de intrusin co-

cualit
como
cuan
El
dise
de
arco
de
intr
Diente Valordelafuerza(g)
arcos de intrusin se hicieron de alambres de acero inoxidable con
Incisivocentral maxilar 12-15

ejerce
los
resor
sobre
los
dien
Los
reso
este
dise
resortes en espiral dentante de los mo1arespara reducir el ndice
Incisivolateral maxilar 8-10

m
co
pe
au
in
d
t
eli
reemplaz el acero inoxidable, eliminando la necesidad de un re- Incisivoscuspdeosmaxilares 25

La
fuerz
intru
verti
sobr
los
inci
es
com
por
Incisivocentral mandibular 8-10
199818 se introdujeron alambres preformados de nquel-titanio
(Arco de intrusin de Connecticut*). Estos alambres preactivados Incisivolateral mandibular 8-10
y precalibrados aplican una fuerza de 35-45 g (la fuerza depende. Incisivoscuspdeosmandibulares 25

opues
en
el
tubo
mola
Los
sigu
fact
biom
de la distancia entre los mo1ares e incisivos).31 Cada aleacin sigue
Cuatro incisivosmaxilares 35-50
siendo una alternativa para la fabricacin de arcos de intrusin.
Cuatro incisivosmandibulares 30-40
como un arco de intrusin, es el mejor control de las respectivas
fuerzas aplicadas, concomitantes tanto para sistemas de fuerzas
que el movimiento dental deseado

(Fig.7-12).Ladesviacindel
resorte acoplado a los incisivos excede la cantidad de correccin
permite predecir exactamente la direccin de las fuerzas que
de sobremordida. Esta caracterstica disminuye la magnitud de
la fuerza aplicada y mejora su invariabilidad. Una fuerza baja,
estn determinados segn las estadsticas, es decir es posible me-
dir la magnitud de todas las fuerzas producidas por su activacin.
ajustes y puede ser ms gradual sobre la respuesta de los tejidos.

una fuerza extrusiva igual pero contraria en el tubo molar. Estas

dos fuerzas producen un par "interbracket" que es opuesto por
un par "interbracket" de igual magnitud, pero en una direccin

segm
mola
o
pLa
expe
cln
y
e
oste
ex-
stu
son importantes para comprender la mecnica intrusiva:
1. Magnitud de la fuerza
2. Invariabilidad de la fuerza/ndice de desviacin de la carga
3. Punto de aplicacin de la fuerza
4. Momento de inclinacin de mo1areshacia atrs

La
fuerz
recp
de
extru
sobr
mo1
y
e
may
mol
Magnitud de la fuerza
Movimientos intrusivos de dientes parece que ocurren ms efi-
cazmente con magnitudes de fuerza baja. Esto puede deberse a la
r
naturaleza de las tensiones que actan sobre el ligamento perio-
donta1 as como a la concentracin de tensiones en las cspides
de los dientes. Magnitudes de fuerza baja tambin reducen la
fuerza del momento de inclinacin hacia atrs actuando sobre el

au
de
ra
de
ac
pe
la
cd
mf
perimentales indican que los valores de fuerza enumeradas en el
Cuadro 7-2 son efectivos para la intrusin de dientes anteriores.

.Orth
Orga
lne,
San
Marc
CA.
Rangode
Generalmente, se recomienda que a los caninos se les haga la movimiento

del diente
intrusin por separado. Incluir caninos en un segmento anterior
maxilar requiere un aumento en la fuerza de intrusin aplicada.

mento de inclinacin hacia atrs puede dar por resultado efectos

secundarios indeseables. Se puede obtener fcilmente intrusin
de caninos por separado con el uso de resortes canti1ever.

Invariabilidadde fuerza/ndicede desviacin I

de la carga
Fig.7-12 A YB Elrangode activacinresortede torsinparala intru-
Comparado con activaciones de alambre convencional/conti- sinde losarcos,excedeenel movimientodeseadoen losdientes.El
nuo, los resortes segmentados ejercen fuerzas en un lmite mayor
a travsde la reduccin en la reduccin carga/ deflexin y la reduc-
cin de la magnitud de fuerza.

...
El
punto
de
aplic
de
la
fuerz
7-13
B).
El y
l
dire
movim
rotac
ceUna
corpo
abso
los
efect
este de
la
lne
a
aplic
movicon
una
ac-
(Fig
7-13
A).3
brack
de El
incispun
de
centr
Un
vect
de
fuer
ver
Puntode aplicacinde la fuerza

acc
vecto
de
fuer
sobr
los
tanto
un
movi
hacia
arrib
com
una
rotaen
el
mo
A
L
ln
inci
es
corode
fu
del
cu
B d
l
a
pu
e
bd
f
ca
Una caracterstica esencial de un arco de intrusin

p
tanto, las acciones clnicas esperadassepueden comprender eva-
es que se
aplica fuerza va un punto de contacto con los incisivos. Por 10

mie
luando el vector fuerza aplicado. La magnitud de fuerza, lnea de
accin,y origen, son tres elementos claves de los vectores. Cada
elemento es importante para comprender los efectos clnicos.
Manejo de Maloclusin

che
El
ens
es
un
re
dmd
f
de accin determina la tendencia para que la fuerza produzca

mues
por
la
parte
somb
A,
losen
cadaLa
figu
En
incisi
tiene
una lacan
de
bri
Fig
7-1
incli
axia
prom
con
unade
de
la
m q
cin pasando a travs del centro de resistencia del diente produ-

fuerza
de
intrus
verti
aplic
al
brac
cent
la
B;
elLa
fue
dista
Fig.
7-14
arco
de
intr
aplicacin de la fuerza para intrusin est con ms frecuencia en

sin
esta
fijado
al
brack
de la
Fig
incis
later
La
Fig.7-1
B.
En
7-14
C
t es
ca
el
iend
f
ec
Su
Fig. 7-13 Efecto de punto en la aplicacin de fuerza y la lnea de

una
activa
de
intru
simi
que
laA,
exc
absoluta pasa anterior al centro de resistencia de incisivos (Fig.

que
los
incisi
estn
exce inc
fulgax
Fig
7-1de
di
La
Fi
7-
C
mq
pasa a travs del centro de resistencia del diente produciendo el movi-

D
mcentr
exce
vert
puede
ocurr
en
una
malo ues
com
extre
Clas
n,
eDiv
2.
labial/pice radicular lingual debido al momento de esta fuerza. la lnea de fuerza anterior al centro de resistencia del diente, resulta en

En
la
Fig.
7-14
Asespe
fuer
Aunque no hay "torque aplicado", el movimiento esperado del una combinacin del movimiento del cuerpo y una rotacin debido al

m
ens
in
A
oex
det
diente tiene un componente rotacional. movimiento de la fuerza.
La Fig. 7-14 ilustra 4 escenarios clnicos de arcos de intru-
sin, demostrando la importancia del punto de aplicacin de
la fuerza y su lnea de accin. Los movimientos esperados se

es producto de la magnitud de fuerza por la distancia de la lnea

de accin al centro de resistencia del diente. Por el contrario,
se aplica de manera ms la fuerza de intrusin pasa a travs del centro de resistencia en

momento, habra un movimiento vertical sin ningn cambio en

do los incisivos estn gravemente ensanchados, la gran distancia

entre la lnea de fuerza y el centro de resistencia produce un
de intrusin momento mucho ms grande sobre los incisivos, produciendo
mueva al incisivo hacia la gingiva y simultneamente lo ensan-

cuer
e
Lfuerz
aplic
fen
Del
brac
en
los
die
acon
inc
au
el
efe
intru
uer
un
incro
de
ax
ena
exm
d
lin
pu
e e
ABBA
Fig. 7-14 Cuatro escenariospara la aplicacin del punto de fuerza A La fuerza aplicada en el bracket produce movi-
mientos verticales y rotacin. B La fuerza aplicada acta a travs del centro de resistencia produciendo movimiento del

aumento de la fuerza.

declive lingual debido a la direccin del momentode la fuerza

 est
el
incisi
dema
En
de
severti
vez(Rg.
7-14
D).
lasLa
fue
ensan
los de
incis
la
fuer
tend
Estas
Rgurms
bie
a
ilustr
form
en
que
el
mis
tancia
espec
de
su
uso.
El reso
punt
de
apli
deterde
la
selec
el fue
rela
ade
La
aplica
la(s)
fuerz
adici
En
la
may
los
cas
-- - Estrategias en Ortodoncia Clnica

fuerz
produ
una
fuerz
resu
La
Rg.
7-1
Am u
intrusin pasa lingual al centro de resistencia, produciendo un
pequeo momento con una direccin corona-lingual/raz labial.

en
difere
form
Una
pequ
fuer
dist
se
pue
apl
aumentar su dimensin vertical.

El
contr
mini
la
posi
de
que
aum
el
ove
produce diferentes efectos clnicos, dependiendo de las circuns-

lnea de accin de la fuerza de intrusin es una funcin de la

activacin del resorte. Para variar la lnea de fuerza, es necesario

Un
mayo
nivel
de
cont
del
vect
fuer
se
tener
con
la pue
adici
una
fuer
an
7-15
C,
se ob-
dista
may
En
aplicla
Rg
fuerz
dista
adic
a
l
inci
pro
os AB._~.
esto es una fuerza dirigida hacia la parte dista!. Combinando un
componente de fuerza distal con el arco de intrusin se altera la

de
los
dient
Es
impo
sea
que
la
mag
de
fue
tra el vector de fuerza resultante de la adicin de una fuerza in-
trusiva y dista!. Clnicamente, la fuerza distal se puede producir

puede
ser
tan
leve
como
40
g).
Esta
fuer
dist
cam
controlando el arco de intrusin en el tubo molar.

jet, fijando el punto de rotacin del resorte del arco de intrusin

(Hg. 7-15 A). Sin control, el arco de intrusin est libre para
deslizarse hacia adelante, con la posibilidad de aumentar la ex-
presin llamativa de los incisivos (Rg. 7-15 B).

Un
arco
de
intru
tamb
aplic
fuer
a
l
mol
Un
os
Fig
7-1
Ef
A
Ede
ase
ha
at
di
en
el
a
l
di
rln
duciendo un vector de fuerza resultante que sigue el eje largo

de
inclin
hacia
atrs
sobr
el
mol
La
mag
de
es-
B
S
elre
inc
e
distal es ms pequea que la fuerza de intrusin (como se men-

molar
y
epunto
de
uni
en
los
incis
lEl
trec
entr
esto
cion anteriormente la fuerza de intrusin para los 4 incisivos

fluct
entre
25
y
4mm.
Con
una
fuer
de
intr
040
g,
la direccin de la lnea de accin y da por resultado un efecto
de intrusin por el eje largo del incisivo. Se puede obtener al

puede
fluctu
entre
1000
y
1g-m
La
mag
del
mo
600
mismo tiempo una combinacin de correccin de sobremordida
profunda y disminucin del overjet.

movi
mola
dista
El(Rgs
mom
de7-16
Y
7
incli
para
atr
ayu-17
aclas
or
Momento de inclinacin molar hacia atrs

En
los
pro
de
so
p c
1
li
e

fuerza de extrusin sobre el molar equilibra la fuerza de intru- intrusin en el aseguramiento del arco hacia atrs.
sin de incisivos. Adems, el resorte proporciona un momento
longitud del spring y restringe la cantidad de proyeccin del incisivo.
te momento se calcula multiplicando la distancia entre el tubo

del
arc
de
int
(F
7-
E
ldm
ap
movimiento del incisivo resultando en una proyeccin. e Combinacin
puntos vara en base a la situacin clnica, pero frecuentemente de una fuerza distal ligera con fuerzas de intrusin preventivas pro-
yectando el incisivo y alterando la direccin de la fuerza del vector
el momento de inclinacin para atrs actuando sobre los molares resultante, permitiendo intrusin simultnea y retraccin a lo largo del
eje largo del incisivo.

mento es suficiente para producir un momento considerable del

relaciones molares de Clase n. Despus de inclinacin para atrs,

se puede lograr enderezamiento molar y movimiento distal radi- nacin molar hacia atrs generalmente es innecesaria e indesea-
cular con el uso de aparato de traccin alta. Otro enfoque es usar ble. Aumentando el nmero de dientes en la unidad de anclaje
sucesivamente alambres rgidos de acero para lograr dimensin posterior (primer molar a primer premolar) con segmentos pe-
vertical molar; sin embargo, este enfoque puede ser menos pre- sados pasivos se facilita la reduccin de los efectos posteriores
decible para mantener las relaciones molares de Clase 1.
1
 Manejo de Maloclusin de

cia Fig
7-1
Di
arc
de
in
St
atrs.
El
mom
de
la
magn
es
prod
del
tiem
de
lo Sas
dis-
Fig. 7-16 Determinando

tancio perpendicular
la magnitud

de lo magnitud
del movimiento de inclinacin

de fuerzo entre los dos fuerzas.

ha-
parados 14 incisivos) y segmentos posteriores (primer molar, segundo
molar, premolar, primer premolar) a lo largo con arco de intrusin y
torsin activado.

Fig.
7-18
Pacie
DM
es
un
buen
F)
El
de ejem
tiemdel
uso
de
un
arc
lapsode
entre
B
yE
ede
5m int
pa
<TI
Mu
visco
socl
an lo
mpr
o
ydla
in
es
unilateral

IG
H
Y
du clase 11y discrepancia en la lnea media (A-e)
Elarcodeintrusin(OA)estoligadootrespuestosdelsegmento
anterior ID-F).EIsegmento bucal esto colocado una vez que los molares y bicspides llegan a cabo uno relacin clase liD,

la fose de retencin (1).J-L Visto de lo oclusin bucal e intraoral frontal durante lo fase de retencin.
acons
el usar
una
magn
de
fuer
mola
son
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En
el la
mo
arcores
ac
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U
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a u
e
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

mo
int
(V
R
7A
m t
Preparacin de intrusin del paciente para mecnicas

los
cua
inc
pu
m
co
u
d
cantidad de movimiento molar. intrusivas
Hay que sealar aqu que el movimiento distal de molares

Lacarac
fund
de
los
arco
de
intr
es
sim
Desde que los arcos de intrusin, son comnmente usados co-
superiores se realiza por el uso de una fuerza de intrusin ver-
tical en la regin anterior. Esto es bastante diferente de varios han sido los ms recomendados. Este permite el uso del tubo
mtodos de distalizacin molar, que aplican fuerzas recprocas

El
uso
de
se
bu
(v
R
auxiliar (0.018 x 0.025) para la activacin del resorte de intru-

y
ayrde
intru
de
beta-
rcos
(CN
La
form
bs
del
horizontales con lo cual empeora la gravedad de la relacin clase sin y la ranura principal del tubo puede ser la utilizada para
II en la regin de los caninos. segmentos bucales o arcos de alambres primarios. Adicional-
Para la intrusin de incisivos mandibulares, se recomiendan
mente el tubo auxiliar permite el uso de un mejor control de
valores de fuerza ms baja; por lo tanto, los momentos sobre anclaje extraoral.
Normalmente a los cuatro incisivos se le colocan soportes
bucales son valiosos para aumentar el anclaje posterior durante
la intrusin de incisivos.

II
mo
(R
7-
Y
7no
se
ne
d
u
s -
b
do los incisivos es ideal para la intrusin, as como minimiza el

del
mate
Ya
esort
que
el
nqu
no
es
def
Diseo de los dispositivos
tado. Sin embargo, si los incisivos estn apiados, rotados o con
espacio, inicialmente se pueden utilizar alambres livianos para
sin tomar en cuenta el material del cual estn hechos. Este captu- alinear el segmento anterior. Durante la etapa de alineamiento,

canin
y
d
prem
con
inser
en
el
tubo
aux
del
mo
lo aborda 2 versiones: arcos de intrusin de nquel-titanio (CIA*)

mo
(R
7-
La
cod
l
ro
di
a
la mecnica de intrusin puede ser ejecutada.

lar.
Una
vez
inser
la
prea
de
la
ban
es
loca
7-18C) en dientes

m
hac
me
sia
de
tu
m
Ee
psp
arco de intrusin se muestra en las Rgs. 7-12 y 7-16-7-18. posteriores depende de la oclusin, etapa de desarrollo dental

Los
alam
de
CIA
estn
disp
en
dos
dim
(ejemplo, erupcin de los premolares), y anclaje necesario en

buc
qu
pre
es
re
em
Lf7
el tratamiento individual. Segmentos bucales redistribuyen, la

moresor
y
lLos
dista
entre
el
a
sopo
los
peq
alam
extrusin reactiva y el efecto de inclinacin hacia atrs de los
Arcosdeintrusindenquel-titanio
molares a varios dientes, limitando su semblante. Para correc-

con
los
tama
ms
gran
Los
alam
tam
est
dis
Estos arcos de intrusin son fabricados de alambres de nquel-
ciones simultneas de mordida profunda y correccin de Clase
titanio, proporcionando las ventajas de una fuerza de magnitud

de
son
res
L
pfu
tca
baja y una constancia de fuerza de las caractersticas de memoria

ym Los
alam
largo
y
cde
la
CIA
and
ort
arc
int
CI
oC
cal, lo cual permite una mayor cantidad de correccin molar.
Mientras los segmentos bucales pueden reducir la extrusin y
bajo las circunstancias clnicas regulares, debido a la propiedad
movimientos de inclinacin hacia atrs del molar, no siempre
de sus materiales, estos resortes son preformados. Pasos cmo-
los eliminarn. Dentro del segmento bucal, hay un gran riesgo
dos permiten que el alambre pase por encima del soporte del
de movimiento extrusivo de los dientes, de anterior hacia los

alamb
CNA
tiene
vent
debi
a
s
md
de
elas
u
La
fue
int
en
lo
in
mpu
a
cin hacia atrs con la extrusin est aumentada en los dientes
anterior al tubo del molar.

mtico para los caninos. Excluyendo los caninos del segmento

nes (0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025). Para la activacin del mis-

pa
co
o
ees
pe
lD
y 7-26 muestran pacientes con mordida profunda e incisivos
proporcionan una magnitud de fuerza reducida en comparacin
inclinados, la mordida profunda tratada con intrusin mandi-
bular, mordida profunda con plano oclusal anterior y problemas
ponibles en tallas largas y cortas, para ambos arcos, maxilares

basados en flexiones de momento en el frente de los molares.

*Orth
Orga
lne,
San
Marc
CA.*O
Or
ln
Sa
MC
Los arcos largos son para pacientes sin extraccin, y los alambres
cortos es comn para pacientes con extracciones. Control del anclaie y correccin molar
con arco facial
Arcosdeintrusindebeta-titanio
cidad bajo, en comparacin con el acero inoxidable que retiene la de intrusin es balanceada por una fuerza de extrusin igual y
formabilidad, lo cual no es posible con los alambres de nquel-ti- opuesta y un momento de inclinacin hacia atrs en las coronas
tanio. Para la activacin equivalente del resorte (distancia vertical dstales de los molares. Cuando sea indicado, es necesario es-
entre el arco de intrusin pasivo y el punto de amarre en los inci-
sivos),los resortes de beta-titanio tienen una magnitud de fuerza mtodos de anclaje de impulso con el uso de arcos de intrusin
mayor comparada con el nquel-titanio. Ajustando las bandas de son el aparato de traccin alta y el aumento en el nmero de
preactivacin, el clnico puede controlar la magnitud de la fuerza. dientes de la unidad de anclaje.
......
 Manejo de Maloclusin de laS

intru
Eldel
mom
solo
va
a
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de mlos
mo
tracc
alta
puedhac
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un
oc
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I
(
ov
Pe
l
revJd
o
Fig. 7-19 PacienteJ K muestramordidoprofundocon un significanteposoentreel maxilaranteriory el planooclusal
posterior.(A-C). Un Arco de intrusinCIA est primero ligado al segmentoanterior slo entre los incisivosmaxilarespara
proyectarlosy luego el alambre esta ligado a tres partes (D-F).Ningn segmento bucal est colocado para permitir la
inclinacin hacia atrs del molar. A la tercerovisito unaparato de traccin alto es colocado Ntese que el plano oclusal

la
intrus
El
arco
opon
al
fuerzun
arc
ext
extr
as
y
gun10
mm
po
en
ende
ced
r
de los cspidesmolaresde los maxilaresmuestraque el aparato fue bien colocado Si la sobremordidaes corregido antes
de la correccin de los molares,el segmentoanteriores colocado paro incluira los caninos (G-I). Estoefectivamentepara

atrs
del
resor
intru
El
momde
la
fuer
pro
la intrusin,as como los 6 dientessuperiores anterioresnecesitanel doblede fuerzoque parolos incisivos.Elarcode

tad
log
el
mo
de
E
m li
p
retencin con una buena correccin del sobremordida y una oclusin molar clase l. Contina

El
centro
de
resist
de
los
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mola
La mol
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la
bifur
las es
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oajus
tuboa1mm
sup
fuerz
pued
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0(10
term
ho
basa
en
momento

la po
no
dis- cCIo
movimientos posteriores

de neutralizacin
de los dientes

en el momento
no deseados

de inclinacin

cidapor el arco depende de la distancia entre la lnea de accin

durante

delvector de fuerza del arco y el centro de resistencia del molar.

hacia
tancia del punto de unin de la parte externa del arco al centro
de resistencia de los primeros molares superiores. Por ejemplo,

del molar con una fuerza de 200 g puede librar 2000 g-mm
de momento distal de la raz. Si el arco externo esta ms cerca
del centro de resistencia del molar, la fuerza puede ser aumen-

el arco debe ser mayor que el momento del arco de intrusin,

como este es activo todo el tiempo, mientras el arco usa su in-
"""'-
 Estrategias en Ortodoncia Clnica
.I_~
Fig.
7.19
Con
M
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R
cefa
del
pac
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Fig.7
Paci
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3
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luo
lig
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esta
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pa,
l
in
fue
co
ha
lo
en una relacin Clase 11,con problemas
(A-CI.
en la altura gingival de los incisivos maxilares y los incisivosmaxilaresapiados
D-FCorreccindelamordidaprofunda.Elarcodeintrusinenestemomentosloestligadoaunpuntonico
mandibulares para prevenir cualquier inclinacin hacia atrs. Una vez que la intrusin est completa y se logra la oclusin
satisfactoria con el arco de intrusin, los alambres finalmente pueden ser colocados. (G-II. Contino

.JI
 Manejo de Maloclusin Profunda 147.

me
con
el
arc
fac
du
Enla
no
pac
Cl
1
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s
pr
a
op
Fig.7-20 Continuacin. Vistaintraoralfinalizada(J-L)mostrandola correccin de la mordida profunday la oclusinpos-
terior Bordes incisoles maxilaresen esta etapa necesitanuna construccinrestaurativadebido a su forma. M y vistas
N

frontalesde la sonrisadel paciente antesy despusdel tratamiento.

Fig.7-21 Incorporacindel canino dentro del segmento bucal pone

,"", ,,""';~ i
efe
no
de
Un
ar
pa
pa
Sa
MCc
C
a
combinando un aparato de traccin alta con la intrusin de los
incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la

*O
Or
lne
distalizacin de los molares .Generalmente un perodo de 3-4

enderezar los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el mximo de dientes po-

sibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinacin hacia atrs a 10 largo de la unidad de dientes
tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros

mejora en el control de anclaje.

enriesgoelmovimientoextrusivodelcaninosecundarioalsegmento
posterior

--
 Manejo de l~Z

terior
Bord
incis
max
en
esta
etap
nec
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pac
Cl
1
cm la
no
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s
pr
ap
o
Fig.7-20 Continuacin. Vista intraoral finalizada (J-LImostrando la correccin de la mordida profunda y la oclusin pos.

frontales de la sonrisa del paciente antes y despus del tratamiento.

efe
no
de
Un
ar
*O
Or
Mpa
lne
SaCpa
co
Ca El""" """,;"O

Fig.7-21 Incorporacindel canino dentro del segmento bucal pone

en riesgo el movimiento extrusivo del canino secundario al segmento
posterior
i
combinando un aparato de traccin alta con la intrusin de los
incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la
distalizacin de los molares .Generalmente un perodo de 3-4

enderezar los molares.

terior puede ser mantenido utilizando el mximo de dientes po-

sibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinacin hacia atrs a 10 largo de la unidad de dientes
tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros

mejora en el control de anclaje.

OOi!, Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 7-22 Pac

KM
mue
una
abe
(E)
que
mue
lainte
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de
los
inci
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11
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la
li
l.Cda
intraorallateralquemuestraunacompletarelacinmolarclase11ymordidacruzadaenlosmolares(C,D).Vistafrontal
F-H muestran que el arco de intrusin esta solamente ligado distalmente a los incisivos laterales lo que ha resultado en
retraccindelosincisivosycorreccindelamordidaprofunda.Vistabucal(F,HImuestracorreccinparcialdelarelacin
los bicspides con los molares y el plano oclusal plano de los molares, indicando cooperacin del paciente en el uso del
aparato.
--
 lo
fose
de
retencin
(L-N).OFrontalyPLateral,vistos01finaldeltratamientomuestrancontactodeloslabios.UnomejorasignificonteseveenlosonrisadelpacientecomparndoseelpretratamientoQyelpostratamientoR.
Manejo de Maloclusin
de Sobremordida

En
Fig.
7-22
Con
mu lo
estoan
yacod
lo
vist
fin
buc
etap C
de
150 Biomecnicas yI~~lftica - Estrategias en Ortodoncia Clinica

.,

Fig.
7.23
Paci
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buen
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el
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Lmso
T
anterior
molares
inmandibular
H-j
y al segmento bucal en los dientes posteriores para minimizar cualquier inclinacin hacia atrs de los

el tejido gingival en esta vista, la decisin de intruir los incisivos maxilares es primariamente basada en la cantidad de
incisivos mostrados en posicin de relax.
~
 Manejo de Maloc1usin de

Fig.
7-24
Pacie
CCmue
un
plan
gingi
de
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sup
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D-F
Co
de
la
mo
prni
ro
dm
li
oaLl
yepl
oclusin posterior est estabilizado con el segmento bucal. G-I Oclusin frontal y bucal durante la fase de retencin.

inclin
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La
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cor
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visitapor
un
arc
de
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Fig.

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in
a
Tfir
7-25
u
PacienteACmuestraplanooclusalsuperiorinclinado(A)conmordidaprofunda.Enunavistasonriendo(B)la
ideal puede ser colocado para llevar al lateral izquierdo a su plano de oclusin deseado
durante la fase de retencin. Contina
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
7-25
Cont
E
ydesp
F
V
de
la
son
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n
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Importancia

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miento.

um
a
e
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clnica con Intrusin Deshields fue incapaz de mostrar una correlacin especfica
entre intrusin y resorcin radicu1ar.36Asimismo, en un estudio

De
hecho
este
estud
most
un
prom
de
<0.
mm
depro
de
3.6
m
cU
re
ap
m od1sd
Intrusinde losincisivosy resorcinapical de la raz con 200 pacientes tratados consecutivamente, Kaley y Phillips

la
lon
la
ra
epr
pC
no mostraron ninguna causa o relacin de efecto relacionado
con intrusin y resorcin de pices radicu1ares maxilares y man-
tico es la resorcin apica1 externa de la raz.36-40 Mientras la
dibu1ares.42
prevalencia de la resorcin radicular secundaria al movimiento
Tres estudios especficamente mostraron el efecto de los ar-
incisivos superiores con 2-3% de pacientes mostrando una pr-
cos de intrusin como 10 descrito en este captulo. Goerigk y
Wehrbein usaron arcos de intrusin en 31 pacientes para un tra-
radicu1ar en respuesta a la direccin del movimiento, especial-
mente en incisivos intruidos. Muchos clnicos parecen tener una
opinin subjetiva en que la intrusin de incisivos aumenta el
riesgo de resorcin apica1 de la raz. Sin embargo, Baumrind y sin modificada Burstone con soporte Begg en 20 pacientes por
colaboradores no encontraron asociaciones significantes entre la
variable direccional de la intrusin y la resorcin de la raz.41 los incisivos maxilares fue 100 g. Ellos mostraron una intrusin

acortamiento de la raz por milmetro de intrusin.

~
 Manejode
~FG
Fig.
7-26
Pacie
de
7
m NK
mue
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la
co
mo
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so
cre
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l
ad
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ap
p
d
yectados

significonte
tratamiento.
y relacionados molar borde o borde y caninos Clase

mejora en lo sonrisa es mostrado

contro1.45Este estudio utiliz arcos de intrusin de beta-titanio

con una fuerza inicial de 60 g en los cuatro incisivos maxilares.
antes y despus

Faber, en un reciente estudio clnico usando arcos de intrusin de

de la raz de los incisivos insignificante.31 Estos estudios con-

firman que valores de fuerzas bajas proporcionan una respuesta
biolgica saludable. Basado en evidencias, el riesgo de resorcin
11 (A-C). D-F Muestro correccin

del tratamiento (G-HII

de lo maloclusin

radicu1ar en respuesta a una fuerza de intrusin

ser mayor que con otro tipo de movimiento

Estabilidad y recada de correccin de

sobremordida profunda
seguido

baja, no parece
ortodntico.46,47

depender de la naturaleza especfica de su correccin (intrusin,

extrusin o ensanchamiento). Adems, varios factores, tales co-

empear un papel en la recada. Simons y Joondeph, en un estu-

La
estab
de
extru
post
mes
154

es
con
contr
resul
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o
C
Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

En
este
estud
el
tiem
de
trata
pro
fue
de
dio de posretencin de 10 aos de la correccin de sobremordida

Resumen
fue
de
2
aLa
sobre
mos
os.
una
redu
me
profunda, sealaron que la proclinacin de los incisivos inferiores

do
Co
la
me
de
inel
dd
rp
y una rotacin en el sentido de las agujas del reloj del plano oclu-

3.5
mm
duran
totrata
y
0.8u
reca
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mm.
A
l pos
incis
max
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hiz
una
sal durante el tratamiento eran factores importantes de recada.48 que se puede abordar de muchas formas, incluyendo extrusin

intrus
prom
de
2.3
mm
sobse
reca
ins
e
enfoque especfico para la abertura de la mordida se debe selec-

cimiento y edad del paciente durante el tratamiento, fuerza mus-
cular,adaptacin y maloclusin original todos han sido sealados
como factores que contribuyen a la estabilidad a largo plazo de la
correccin de sobremordida profunda.
Burzin y Nanda investigaron especficamente la estabilidad
de intrusin de incisivos.34
2.3 aos y el perodo de observacin postratamiento
blando, la relacin corona-enca, plano oclusal y relacin es-
queletofaciales estn entre las principales consideraciones para
la planificacin del tratamiento para la correccin de mordida
de la mordida basado en estas consideraciones existe la opor-
prensin de la biomecnica de los dispositivos elegidos mejora
promedio la habilidad del odontlogo para alcanzar los resultados desea-

1.
-2.-
B
JA,
Bhat
M,
Lipt
JA.
Prev
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atencin a la magnitud de fuerza, invariabilidad de fuerza, el

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punto de aplicacin de la fuerza y el momento de inclinacin

13
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Bi
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molar hacia atrs. Se puede conseguir control adicional selec-

Derm
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Pauw
G.
Biom
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II
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nificante (0.15 mm). Este estudio demostr que la intrusin de cionando cuidadosamente el alambre y tcnicas de control del

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NaR,
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Bio
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C.
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incisivos maxilares parece ser un procedimiento estable. anclaje.

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over
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 des
dento
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mord
abier
es
ms
obvi
cuan
se
obse
un
esp
libr
a maloclusin de mordida abierta es una de las deformida- Aunque el trmino de mordida abierta generalmente se re-
fiere a la maloclusin dental, puede ser el resultado de una dis-
esta maloclusin se atribuye a una combinacin de facto- crepancia dental, discrepancia esqueltica o una combinacin de
L
con
ex
De
to
es
ca
s
h
c
res esqueltico, dentoalveolar, funcional y relacionados con hbi-
miento vertical, patrones de cara larga e hiperdivergente, se han
miento adecuado,el cual, en combinacin con mecnica especfica usado para describir mordida abierta que puede ser causada, al
al paciente, es necesario para alcanzar los resultados duraderos.

En
tr
de
ca
d
tb
lm
e
las caractersticas esquelticas y dentales que se ven comnmente

Las
incid
de
mord
ante
abie
var
ent
raz
dientes superiores e inferiores no estn en contacto y no existe en pacientes con mordida abierta fueron inicialmente descritas
superposicin vertical. Aunque este tipo de maloclusin puede

ycedad
denta
Es
ms
com
on
en
ame
yapo
fri
co
A
es
m
e
ui v
por Bjork.3 Este captulo aborda las caractersticas morfolgi-
cas asociadas con rotacin mandibular descendente y hacia atrs

les incluyen: inclinacin condilar distal, ramus corto, escotadura

asas1d
nad
se
co
un
ab
entre los incisivos superiores e inferiores de frente. Por supuesto, antagonial, ngulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal
el diagnstico clnico de una mordida abierta anterior es enton- mandibular recto, snfisis larga y delgada, plano mandibular pro-
ces bastante subjetivo,ya que se basa en el plan de evaluacin del nunciado, planos oclusales divergentes, ngulo agudo interincisal
odontlogo (Hg. 8-1), y/o la angulacin del paciente del plano e intermolar, plano palatal incluido en la parte anterior y molares
oclusal. Tomando en consideracin el plano oclusal, puede o no
ser evidente una determinada mordida abierta anterior de frente; que lo pronunciado del plano mandibular es el hallazgo esquel-
a mayor pendiente del plano oclusal, se hace menos evidente la tico vital asociado con mordida abierta anterior esqueltica.4
mordida abierta anterior. Ambas cuestiones son responsables de
las numerosas definiciones de mordida abierta en la literatura. tiene su paralelo en la de los tejidos duros (altura facial inferior
larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el tercio

(6.6%) que en caucsicos (2.9%) o hispanos (2.1%).l Cronol- grande en el examen clnico de un paciente con mordida abierta
gicamente, a medida que se desarrollan los dientes en nios, la esqueltica (Hg. 8-2).5
incidencia de mordida abierta anterior disminuye, ya que tiende Aunque todas las caractersticas esquelticas antes mencio-
a auto corregirse durante la fase de denticin mixta.2
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lun
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h
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8-3
A
inv
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c
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Manejo de Maloc1usin de Mordid

de
inc
(Fi
8-3
La
di
en
eti
v los pacientes con estas caractersticas de clara mordida abierta

fiada por una sobre erupcin de dientes anteriores. Esta cuestin

hace difcil la clasificacin de una mordida abierta ya sea es-
queltica o dentoalveolar. Con frecuencia esta maloclusin es el
resultado de una combinacin de ambos factores.
Se ha sealado que las mordidas abiertas esquelticas se
relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento vertical del
complejo dentoalveolar, especialmente en la regin molar poste-

l> les se deben bsicamente a altura vertical dentoalveolar reducida

de

Fig.8-1 Evaluacinde lo mordido abierto anterior desde diferentes

planos.De la vista superiorno es evidente la mordida abierto anterior.
la vistodel ngulo msinferiorrefleja uno mordida abierta extenso,no
evidentedesde la vista superior.la magnitud aparente de la mordida
abiertodependede lo inclinacin del plano oclusaly/o del plano de
evaluacin.

Fig.
8.2
Aber
inter
larga
1>3
mm
es
la
cara
m
significante del tejido blando en una mordido abierta esqueltico.
B
~

Fig. 8.3 A Altura vertical excesivadel segmentobucal es una caracte-

rsticocomn de pacientescon mordida anterior esqueltico.B Altura
dentoalveolar anterior reducido caracterizo o mordidas abiertas ante-
rioresdentales.
 mord
abier
tamb
se
refle
en
mE.
los
plan
tipo
oclu
El esqueltico de maloclusin
- Estrategias

generalmente
oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales sepa-
tiene

rndose en la parte anterior (Hg. 8-4A), mientras que los planos

oclusales en la mordida abierta dentoalveolar generalmente se
desvan del primer premolar hacia adelante (Hg. 8-4 B).8
An cuando las caractersticas dentales y esquelticas de la
mordida abierta anterior estn relacionadas especmcamente con
la dimensin vertical, esto tambin se refleja en la dimensin
en Ortodoncia

contactos
Clnica

ant
Lo
pa
Laco
eti
de
cum
a
tip
de
m e
utc
c
Fig. 8-5 Mordida abierta anterior puede tambin ser encontrada en
pacientescon prognatismomandibulary oclusinClase 111.

mnmente mandbulas que han rotado hacia abajo y atrs, con

mala proyeccin anterior del mentn y patrones esquelticos

Un
im
fa
de
et
qs
h qc
Clase n. Sin embargo, aunque menos comn, algunos pacientes
con mordidas abiertas anteriores esquelticas pueden presentar

ylen
mpe
V
hta
ce
ul
patrones de Clase III (Hg. 8-5).9-11

ch
el
pu
y
d
tm
tal
co
m a
se fa
e
A
Etiologa

cin de factores genticos y ambientales. Aunque el componente

gentico de mordida abierta esqueltica no est bien compren-
dido se han sealado ampliamente los factores ambientales que
pueden contribuir a esta maloclusin.

El
od
de
co
ce p
Factores ambientales

deb
ev
tan
la
fula
adl
tribuye a mordidas abiertas es una ambivalencia entre lengua

causales. Estos factores contribuyen a desarrollar una maloclu-

sin de mordida abierta, afectando negativamente el desarrollo
del complejo dentoalveolar anterior e inhibiendo la erupcin
normal de dientes.13 Concurrente resplandor de dientes ante-
riores superiores tambin se observa como un resultado de la
B fuerza de la lengua o dedos contra la superficie lingual de los
incisivos.14
Fig.8-4 Caractersticas
oclusalesde mordidasabiertasesquelticas
y
dentales. Plano oclusal generalmente diverge desde el primer mo- que desempea la lengua en la etiologa de mordida abierta. Se
A
lar anteriormente en mordidas abiertas esquelticas y B generalmente
diverge desde los primeros pre-molares anteriormente en mordidas Desde el punto de vista anatmico, una lengua grande (macro-
abiertas dentales.
glosia) puede ser responsable de dislocar los dientes anteriores y
 car
lar
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m
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l
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Manejo de Maloclusin

ma
un
po
mde
la
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extremos de estas caractersticas esquelticas se ven en pacientes

cientes con este trastorno neuromuscu1ar no pueden usar ade-

cuadamente sus msculos masticadores para cerrar las quijadas.

El
tra
de
ide
coy
e
facfa
eti
de
m ta
as
ah
a sobre erupcionar, conduciendo a una mordida anterior.
Otro factor ambiental que puede contribuir a mordidas

trau
esq
im
co h
d l
abiertas mediante un mecanismo diferente de accin es la res-

cia
com
un
mo
ab
an
T a
l a
noides o amgdalas agrandadas y/o desviacin del tabique nasal
e inflamacin de turbinados nasa1es pueden deteriorar la respi-
racin superior normal de la funcin nasa1.21 Estos pacientes

breerupcin de dientes posteriores se considera que es la causa

de la mordida abierta. Sin embargo, no se ha demostrado una
relacin directa causa-efecto entre respiracin por la boca y la

ant
La
res
co
id
2yar
mordida abierta.22

que produce graves mordidas abiertas anteriores.23 Detencin

de crecimiento condilar o anquilosis condilar produce creci-
miento vertical alterado de la mandbula, clnicamente eviden-

particularmente en los incisivos, puede acarrear mordida abierta

anterior si los dientes lesionados se han anquilosado antes de
que el paciente termine su crecimiento (Hg. 8-7).24
Finalmente, los pacientes con enfermedades degenerativas
abarcando el condilin pueden desarrollar mordidas abiertas

toidea juvenil 26 son dos condiciones patolgicas que implican

Fig.8-6 Pacientecon una larga lengua Examen clnico intraoral resorcin condilar. C1nicamente, una mordida abierta anterior
A
mostrandoindentaciones en el borde lateral de lo lengua y estn cu-
es evidente a medida que progresa la enfermedad (Fig. 8-8).
biertaslossuperficiesoclusalesdetodoslosdientesinferiores.ByeArcossuperioreinferiorrepresentanespaciogeneralizado.
posic
en
repos
de
la
lengu
es
un
facto
ms
imp
que
producir la mordida

rior
de
de
a
u
tra
pr
M aan
de esa manera abierta. Desafortunadamen-
te,esdifcildiagnosticar la macrog10sia ya que no hay un mto-
dosimpledisponible para cuantificar el tamao de la 1engua.15
Ciertascaractersticas observadas durante el examen clnico que
sonindicativasde macrog10siaincluyen: separacin y ensancha-
mientode dientes anteriores, indentacin de bordes laterales de
lalenguay extensin lateral de la lengua sobre la superficie oclu-
salde dientes inferiores (Hg. 8-6).16
Desde el punto de vista funcional, la lengua puede contri-
buiral desarrollode una mordida abierta por una posicin ante-
rior continua durante la deg1ucin.17Cierta controversia rodea
estepunto respecto a que la cantidad total de tiempo durante
el da que ocurre la deglucin es muy pequea para producir
un movimiento dental tan importante. Se ha propuesto que la
Fig. 8-7 Paciente presenta anquilosis en los incisivos laterales supe-
contribuye a la mordida abierta. Definicin neuromuscu1ar tam-
localizado debido 01 crecimiento vertical dentoalveolar retenido en
bincontribuyea las caractersticas esquelticas de una mordida
dicho rea.
abierta.Se ha sealado que los pacientes con una morfologa de
mID
El
coge
dires
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r aq cg~CasyEsttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Co
se
meanen
eC3le
contribuye a la maloclusin. Control de patrones de crecimien-

clu
de
pata
co
chd i
to vertical es difcil, solamente por medios ortodnticos. Sin
embargo, cambios en el complejo dentoalveolar puede afectar

de una mordedura abierta anterior. Por ejemplo, controlando la

erupcin vertical de molares permite a la mandbula rotar en
una direccin contraria a las agujas del reloj, reduciendo excesi-

progr
en
su
apert
El
cefa
late
reve
una
sign
vamente los patrones esqueletofaciales verticales.

confi
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Estrategias del tratamiento

ayu
Lo
ni
de
se
al
psad s
tegias de tratamiento deberan dirigirse hacia la etiologa de la
maloclusin. Factores ambientales que contribuyen a la malo-

El
comp
gen
de
una
mor
abie
se
rela
tificarse durante el examen clnico y eliminarse. Otros factores

qu
coin
pamq
ene
funcionales tales como empujar la lengua y obstruccin de vas

pacie
Los
estud
han
dem
que
los
rasg
tale
areas deben abordarse a fin de esperar estabilidad a largo plazo
de la correccin de mordida abierta anterior.

Fig.8-8 Pacientede 21 aos de edad que reporta mordidaabierta Chuparse el dedo

te mordida abierta anterior con morfologa condilar corta. Tomografas

nios dejan ese hbito por s solos, mientras que otros requieren

com
un
obmy
r Ede
cado con resorcin idioptica condilar.
hbitos antes de cumplir los 4 aos de edad. Antes de esa edad, la
mayora de los efectos adversos esquelticos y dentales del hbito
usualmente se revierten, creando un ambiente favorable para la
Genticos

ada
a
l do
ba
as
suLa c
erupcin de dientes permanentes.13 Comunicacin y refuerw

mo
un
ob m dp h
positivo por parte de los padres puede ayudar a modificar cual-
principalmente con el potencial de crecimiento inherente del

canis
de
predi
en
la pro
de
dent
prim
de
la
ten o
e 3
ms
ru
dispuesto a dejar el hbito, estos intentos no tendrn xito.33
como altura facial anterior son, en gran medida, heredados.27 Para ayudar al nio a dejar un hbito; es importante para los
Obtener una historia familiar detallada ayudar al odontlogo a padres anotar el momento del da en que ocurre el comporta-
predecir el posible crecimiento del paciente. miento, y entonces tratar de intervenir. Por ejemplo, si el hbito
ocurre durante el sueo, obstruir mecnicamente la mano con

A-B
yhde
Fran
resp
oriz
Aunque el principal objetivo en un nio es predecir las re-

Lo
paqu
em
la
le
se
p tr
dm
laciones esquelticas verticales al final del crecimiento, se ha de- un guante para dormir podra ser ti1.34Si los primeros intentos
mostrado que patrones de crecimiento se establecen temprano no tienen xito, se puede dar un dispositivo intraoral que acte
en la vida y se mantienen en la mayora de las personas.28,29

com
dis
de
h
co
esli
(8 S
Por lo tanto, los patrones de mordida abierta esqueltica po- tes dispositivos intraorales para modificacin de comportamien-
to. Estos consisten en un alambre de arco rgido con una serie

est
ala
llen
pl
O
ar
dacm
artli
dran ser evidentes en denticin mixta temprana. Se han usado,
de asas que estn cerca de la porcin anterior del paladar y se

po
deco
numerosos planos cefalomtricos individuales y combinados
para detectar patrones de mordida abierta esqueltica temprana.
Recientemente se ha sugerido que el ndice del indicador de
profundidad de sobremordida vertical (ODI) podra ser un me- Generalmente se obtiene la correccin espontnea de cualquier

de mordida abierta esqueltica en adolescencia. 30 Este ndice es ningn otro aparato (Fig. 8-9).
un componente de mediciones cefalomtricas abarcando angu-
laciones de plano palatino y mandibular en relacin a la lnea Empuje de la lengua

Otro mtodo til para ayudar a predecir patrones de cre- eficaz de igual manera que los chupadores de dedos (Fig. 8-10),
cimiento vertical son los indicadores de BjYrk mencionados aunque para estos casos se han sugerido diferentes aparatos tales
previamente. Sin embargo, es importante recordar que estos
indicadores se basan en pacientes con variaciones extremas en ha sealado que los estmulos, en vez de asas, producen mayor
crecimiento facial vertical; ellos pueden ser de valor limitado en
pacientes con patrones esquelticos de mordida abierta menos
graves.31,32 bin han demostrado ser efectivos para tratar empujes de lengua.

0
 funcin

mente.13
Terapia

y
descansonocivos.36Elresultadodeestetipodetera-piasehaconfundidoynohayestudiosalargoplazo.Adems,esdifcilevaluarestaterapiayaquelacorreccinortodnticadelamordidaabiertaanteriorpuedeproducirelcierrenecesa-rioduranteladeglucinquelalenguacompensabaoriginal-
miofuncionalayudaenlaretencinmuscularusan-dounaseriedeejerciciosdelalenguaparacorregirposturade
mostrados

hbito

desde
l!

de

los primeros
lo lengua
metido,

premolores.
D-F
Vistointraoralmostrandomordidoabiertoanteriorde3mmconplanooclusaldivergente
rrgicaparareducirsuvolumen.Lamordidaabiertapuedeen-toncescorregirseporretraccindedientesanteriores.Esmsprobablequemejorelaestabilidadpostratamiento,yaqueunmenortamaodelalenguaseajustarmejoralalongituddelarcoreducidoobtenidodespusderetraccindeincisivos(A.
ManejodeMaloclusin
lo
Macroglosia

de
lo
de
T
C
Si se diagnostica macroglosia,

18
de l
lo
se puede

Kuhlberg, comunicacin personal,2003).

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realizar reseccin qui-

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C
de
R
Sd
ra
tra el hbito con bandas en los primeros y segundos molares y diseo
de vueltas anterior para cerrar el paladar. I Vista intraoral del cemen-

posicin general mostrando ningn crecimiento mandibular o maxilar.

Choque lingual controlado de incisivos superiores e inferiores, redu-
ciendo la protrusin dentoalveolar y la mordida abierta anterior S
Superimposiciones regionales
mismos movimientos dentales
maxilares y mandibulares
descritos arriba.
mostrando los

18,8 aos

21 .5 aos
R
Fig. 8-11 Instrumento rompe hbito con espuelas linguales.

-
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m
c
n.~yEsttica-EstrategiasenOrtodonciaClnica
Obstruccin de vas areas superiores

(ciruga de los turbinados nasales, extirpacin de adenoides o

amgdalas, tratamiento de alergias) pueden ayudar a restablecer
patrones de crecimiento normal.3? Sin embargo, la investiga-
Por 10 tanto, la correccin de la maloc1usin en estos pacientes
por extrusin de incisivos superiores puede acarrear una exhibi-
cin excesiva de incisivos y tejidos gingivales comprometiendo
no solo los resultados estticos sino tambin la estabilidad a lar-

die
an
co
mef
se
p
generalmente satisfactorios.
cin ha demostrado gran variabilidad en la direccin de creci-
Se han usado diferentes mtodos para la extrusin de inci-
miento de la mandbula despus de realizar cualquiera de estos
sivos superiores e inferiores. Estos se pueden dividir en mtodos
procedimientos.38 Esta variabilidad hace que la decisin para la

exces
maxi
verti
poste
as
com
anteEl
arc
de
ex
(Fig
8-1 es
un
si
d
f(f
u
intervencin con un procedimiento quirrgico de reseccin sea
difcil. Por 10 tanto, el diagnstico de la obstruccin de las vas
arcos de extrusin se usan en pacientes que no cooperan.

ypos
fLa
int
al
se
ue
po
C e
m
r
pre debera, ser hecha por un equipo adecuado de especialistas. Arcos de extrusin

Correccinde mordida abierta por extrusin de incisivos Los arcos de extrusin* son instrumentos eficientes usados para
Extrusin de incisivos superiores e inferiores es un tratamiento corregir planos oc1usalessuperiores e inferiores que se desvan en
ortodntico comn, para mordida abierta anterior. Esta estrate- la parte anterior hacia los primeros premolares. Estos alambres
gia de tratamiento es apropiada si el paciente tiene una mordida de arco se indican (1) cuando no ocurre correccin espontnea

al
m
ni
Fi
ta
e
a
abierta con un patrn esqueltico normal; aunque este trata- de la mordida abierta anterior despus de la terapia de la lengua
miento tambin se puede aplicar a pacientes con displasias ver- en gancho; (2) cuando se desea fuerza extrusiva constante en
ticales que se presentan con deficiente exhibicin de incisivos en

fue
ex
de
un
ar
de
ex
ap
reposo y al sonrer. Sin embargo, la gran mayora de los pacientes y (3) en pacientes que no cooperan, que no llevarn elsticos
con morfologa de cara larga y mordida abierta anterior exhiben verticales anteriores.

cia
si
los
inc
su
se
eCe
ce sistem) (Fig. 8-13) que aplica una fuerza simple de extrusin a
los dientes anteriores y un momento de inclinacin hacia adelante

mento de inclinacin hacia adelante es indeseable.39 Primero, para

anular este efecto secundario, se aade un segmento bucal desde
el primer molar superior al primer premolar, Segundo, la magni-
tud de la fuerza extrnseca debera mantenerse baja (extrusin de
incisivos requiere fuerza muy leve) para mantener el momento

de elsticos verticales alejados del segmento posterior para anular

este movimiento de inclinacin hacia adelante (Fig. 8-14).40

nos oc1usal divergente anterior a premolares es favorable, espe-

fuerza se aplica hacia los labios hasta el centro de resistencia de

Fig.
8-12
A
Y
B
PconymFig
exce
verti
max
acie
abi
con
'Or
Or
Mor
fue
ex
an
yf
in
Cp
lne
Sa u
L
pe
anteriordebido a hbito de succindel contorno. Correccinde la
mordidaabierta anteriorpor extrusinde los dientes anteriorespuede
acentuarel exceso verticalanteriormaxilaren detrimentode la esttica
facial.
8-13 Sistema de arco de extrusin de fuerza, un sistema de pareja

molar produce un movimiento de punta hacia delante.

.-.
 alc
com
era
de
es
tia
(M
Lo po
es
apa
ded
e
u
ala
de
ar
co
bo
m
(b Aunque los elsticos verticales son un mtodo comn para
la extrusin de incisivos, ciertos problemas son inherentes a este
tipo de tratamiento. Primero, la respuesta a esta terapia vara
grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de
la magnitud de fuerza y diferente grados de cooperacin. Segun-
do, los objetivos especficos definidos en el plan de tratamiento

nega
la
tende
de
punt
haci
dela
por
el
sist
de
par
(plan oclusal, objetivos de posicin de los incisivos) no se pueden

control mecnico con el uso indiscriminado de los elsticos.

Co
se
me
an
au
a
p
Los aparatos de alambre de arco con borde mul-

es una combinacin de mecanismos de cooperacin y no coope-

racin donde los alambres de arco con formas especficas jun-
to con elsticos verticales corrigen la mordida abierta anterior.

ma
ade
En
es
pa
la
op
Se ha sealado recientemente que se logra la mayor parte de la
reduccin de sobremordida negativa por extrusin de dientes
anteriores con insignificante intrusin molar.41 Adems, se ob-

El
dia
ad
de
lo
cm
Fig.8.14 Elasticidadverticalaadida al segmentobucal superiorpara tiene cierta correccin del ngulo intermolar que puede ayudar
en la estabilidad postratamiento.
en el arco de extrusin.
Correccin de mordida abierta esqueltico

centr
de
resis
de
los terl
y
incis
un
mom
de
pl
plus
en
sen
de
lasm
Cn
s
me
pueden tener caractersticas de una mordida abierta esquelti-
cas, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la oclu-
sin. (Fig. 8-18). Si no es evidente la mordida abierta anterior,
estos pacientes se deben tratar con precaucin porque la mor-
dida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se

La
Hg.
8-16
mues
au
paci
con
mor
abie
n
haber camuflado los patrones de mordida abierta esqueltica por
extrusin excesiva de los incisivos superiores e inferiores.6

tran
y
u
mo
ab
an
(e
n
s
vc
m
abierta esqueltica es esencial. Caractersticas claves a conside-
rar en el tratamiento de estos pacientes son: cantidad de exhi-
bicin de incisivos en reposo y al sonrer, sobremordida, planos

abiert
Los
meca
de
inter
con
els
vert
Fig.8.15 Efectode fuerza anterioren el orco de extrusinen los incisi- oclusales superior e inferior, altura molar vertical, abertura in-

El
tra
de
mo
ab
es
v
e
p
vossuperiores.Lafuerza aplicada en el bracket puede producir en el

en
cre
y
pad
L
ed
a
t s
r
el Captulo 3, todas las dimensiones (anteroposterior, vertical
agujas del reloi y una fuerza extrusiva de igual magnitud. y transversal) estn estrechamente relacionadas entre s. Esto

cas
se
ada
ha
la
mde
crE
se evidencia entre las dimensiones: vertical y anteroposterior

8-17)
La
reduc
de pac
sobre
por ad
las
op
extr
de
inciso
m
ly
uc
i
los incisivos, el momento de fuerza producir un movimiento donde una considerable diferencia de pacientes con exceso
maxilar vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una
vertical (coronas hacia la lengua) (Fig.8-15).
mandbula que vuelve a cerrarse en la parte posterior. Adems,
es comn encontrar a pacientes que tienen una discrepancia
anteriorque fue corregida usando arcos de extrusin superior
e inferior.
frecuencia en pacientes que tienen hbitos del dedo o facies
Elsticos verticales adenoides) (Fig. 8-19).13

Tradicionalmente se han usado elsticos para cerrar mordida

Adultos versus pacientes en crecimiento

seindican en casos de mordida abierta anterior con planos oclu-

salesque se desvan en la parte anterior. Los elsticos verticales
de los incisivosinferiores hasta incisivos superiores acarrean un to en pacientes en crecimiento con mordidas abiertas esquelti-
sistemade fuerza constante de fuerzas iguales y opuestas (Fig.

es el resultado final. cin de displasia esqueltica usualmente implica ciruga.

 y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
8-16
Progr
en
un
pacie
con
arco
3
mde
extr
cios
y
u
cinen
la
hacia
delan
del
mola
deEl den
estti
desde
la
extru
de
los
arco
extrsup
incis
supe
B-D
Fot
mostr
una
sobre
nega
prime
pre-m
E-G
Arco
infe
segm e
i
A
est
am
bucal
K-M
de
supe
nque
El
arco
enman
la a
l
cua
usad
en
uni
rela
ver
direc
al ant
arco.
N
Usonr
est
bue nf
intr
pre
plan
oclu
div
ant
extru
con
segde
n
los
m
buc
par
inc
os
con
una
bas
arc
lig
as
com
los
ca
ye95%
apr
nde
l
Vista frontal en sonrisa. Slo el 50% de los incisivos se muestra en la sonrisa. Paciente con benefi-

H-j Correccin de mordida abierta anterior con mantenimiento de .10 relacin vertical en los

los incisivos se muestran en la sonrisa lograda.

-----
 Manejo de Maloclusin de

la
ma43
Otr
mLa
raz
fu
p
ind
tae
co
m t
v4r
Fig. 8-19 Dimensin transversal afectada por la postura de lengua
baia, la cual es caracterstica de pacientes con obstruccin respiratoria

tica
alv
mo
El
mpr
pa
e d
superior.Estepacientemuestraconstriccindelmaxilarconmordida
cruzada bilateral.

una
fue
ver
suf
to
sob
elva
grooc
El
re
(ap
esp
(d o
3-
m
inp
Ls
hc
e
y
Fig.8-17 Sistema de fuerza en la elasticidad anteriorvertical (fuerzas objetivo general del tratamiento en pacientes en cre-
El
iguales y opositoras).
cimiento debera ser control vertical de molares para permitir
correccin de la mordida abierta o tendencias de mordida abier-
ta.42 Algunos de los mtodos directos que se han propuesto

dire
de
ap
ver
con
mde
fu
ta
co
ap
ind
f
od
t r
son aparatos de traccin alta o aparatos de traccin cervical a

El
apa
cove
ac
(A
se
c q
es evitar erupcin de molares superiores e inferiores y permitir
autorrotacin mandibular.

y retenedor oclusal, 44 se han usado para evitar crecimiento ver-

mo
con
anBu
co
ve
tas
h
tratamiento es evitar erupcin de dientes posteriores aplicando

en
cua
a
lretr
can
dede
a
seg
mve
ta
qco
a
er
Eium
retenedor oclusal tambin se pueden usar juntos para mximo
efecto. 45 Tambin se ha sealado la combinacin de mtodos

es una frula oclusal modificada, tambin se puede usar para

par
ocl
52
yain
ha
la
le
rc
5E
lto
control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se
repelen empotrados en acrlico para producir una fuerza oclusal
AFig.8-18A
posterior adicional.47 Efectos favorables se han observado en

visto en pacientes en crecimiento, 49 aunque hubo limitaciones

sealar que estos aparatos slo producen una intrusin relativa

del molar evitando su erupcin ya que la cara crece vertical-
mente.
Otro mtodo usado indirectamente para controlar el cre-
cimiento vertical molar incluye un botn acrlico en el velo del
Cefalograma en paciente con mordida abierta anterior paladar (vase Captulo 9) 51, arcos palatales situados hacia la
esquelticacaractersticoperosinsobremordidanegativa.BDientes
anteriores supraerupcionados, compensando el patrn vertical esque-
mtodos, la lengua acta indirectamente para evitar el creci-
ltico.
miento dentoalveolar vertical de los molares.
La
intrus
mola
un
3
men
los
paci
adul
siem
tema
defund
sos.
La
mayo
de
los
primha
sid
inter
La
raz
para
este
molar
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morde
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en
la
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por
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ancl
La
mag m
resu
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La
ext
de
se
mse
h
scu
ou
~:~X,~.~t~tica

Ejerc
musc
(apre
com
un
medcer
- Estrategias en Ortodoncia Clnica

extracciones incluyen extraccin: segundos molares, primeros

cor
de
soco
(H
8U
p
molares, segundos premolares o primeros premolares.6o Las di-
tratamiento se basa en la expectativa de autorrotacin mandibu- ferentes modalidades de extraccin para la correccin de una
lar cuando se introducen los molares, dando por resultado curva mordida abierta se idearon con miras a la extrusin del seg-
de mordida abierta anterior. Por cada milmetro de intrusin mento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia
la parte anterior (efecto en cua), 61,62 una combinacin de
regin anterior. 54 Previo al anclaje absoluto con implantes, los los dos.
estudios sobre la intrusin molar se limitaban a informes de ca-

sob
cie
de
es
en
expma
Extracciones de segundos molares

les
previ
inalc
con
ancl
den
Laste)
moDe
ma
int
lo
pa
c
epd
intrusin, si es que ocurra, era muy escasa y generalmente difcil cin viable en pacientes que tienen una mordida abierta anterior
para comprobar en cefalogramas. con contacto solo en esos dientes, y planos oclusales divergentes

Los
captu
14
y
1desc
nuev
mov
5
orto
(efecto en cua).62 Aunque esto es una opcin viable, la magni-
mordidas abiertas anteriores muestran resultados favorables en
tud de la desviacin del plano oclusal es un factor limitante en la
los pacientes adultos y en crecimiento. 55 Aunque la mayora
de la literatura publicada se ha limitado a informes de casos, se potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo
ha demostrado que la fuerza muscular en patrones de cara hi-

La
decis
entre
un
enfo
quir
y
n
quir
par
el
o
continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la
perdivergente es menor.56 Aunque los ejercicios musculares no erupcin completa y posicionamiento correcto en el arco.63 Sin
fortalecen los msculos masticadores, las fuerzas intermitentes

en
un
pacie
adult
no
est
clara
La
esta
alpla
arg
embargo, este mtodo proporciona una ventaja sobre los otros
aplicadas a los dientes contrarios parece que contribuyen a abrir patrones de extraccin puesto que no requiere cierre de espacio
el cierre de mordida.19
y no es probable que se generen fuerzas verticales (vase seccin
Recientemente, ha habido creciente inters en el anclaje
esqueltico y en la variedad extendida de movimientos denta-
mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con con-
abiertas anteriores se pueden corregir exitosamente por intru- tacto solamente de segundos molares) se observan generalmente
sin de dientes posteriores con ayuda de anclaje esqueltico.57 como pacientes quirrgicos.

cos alcanzables con anclaje esqueltico.

Tratamiento quirrgico

La
cirug
prop
un
resu
cons
yeen
st
tratamiento de una mordida abierta anterior moderada a grave

ha sido un factor vital en la decisin de tratamientos usualmente

favoreciendo el enfoque quirrgico. Sin embargo, los estudios
han demostrado que los resultados de estabilidad a largo plazo

poste
En
estos
pacie
se
pued
obte
un
resu
qui
Fig
8.2
Mab
an
co
p
od
son muy similares entre las dos modalidades de tratamiento.58
Se indica generalmente la ciruga si se ha de alcanzar un objetivo

res
son
ex
pa
co
de
la
maLm
esttico (es decir, pretratamiento de exhibicin excesiva de inci-
sivos con exceso maxilar vertical)59 en pacientes en los cuales la

de
div
de
lo
pl
oc
su
eicn
magnitud de mordida abierta es tan grave que los movimientos
dentales ortodnticos estaran fuera del lmite de extrusin de
incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo),y en pacientes
donde hay que abordar un problema patolgico (predominante-
mente a nivel de la articulacin temporomandibular).

pacientes que tienen mordida abierta anterior con planos oclu-

sales divergentes, exhibicin incisal moderada a excesiva,y plano
mandibular pronunciado con una mandbula ubicada en la parte

rrgico ptimo solamente con impacto maxilar. Adems, la esta-

bilidad de este tipo de ciruga es muy buena porque el cabestrillo desde los segundos molares anteriormente. Todos los segundos mala-
pterigomasetrico y los tejidos blandos no estn estirados. 59
de la correccin de la mordida abierta es dependiente del ngulo
Extracciones para cerrar la mordida abierta
rreccin total de la mordida abierta anterior no debe ser obtenida en
Se han sugerido diferentes tipos de patrones de extraccin planos oclusales extremadamente divergentes
para corregir mordidas abiertas anteriores. Estos patrones de

---
 Las
extrac
Ende
prim
mola
se
didareali
gen
teora
esta del
pri
altern
de
abiert
anter
no
se
soluc
Com
el
mol
perma
la
mordseo
s
trata
debe
con
al
tepr
La
m
coneg
es
m
f
est
tip
de
pro
abier
anter
En
gene
si
conde
pl
o
Uc
s
Extracciones
de primeros molares en cua". Esta alternativa
pacientes con planos oclusales que se desvan en la parte anterior
de tratamiento trabaja muy bien en

Cie
de
esp
en
el
G
A
solo si estos dientes estn comprometidos por caries extendidas.
los dientes anteriores se ensanchan (como es el caso generalmen-

molar
la
extra
de
los
prim
mola
elim
la
ma-
del
de
Gr
e
md
re
p
se
i
cierre de la mordida abierta anterior, y se ha sealado que estos
fuerza distal (inclinacin controlada idealmente) producir incli-

erupc
hacia
la
nuev
altur
verti
esta
(A.
Kuh
ralo
El
uso
mo
di
pa
ma
patrones de extraccin mantienen o reducen levemente las rela-
cionesverticales esquelticas.64 Sin embargo, en la mayora de los
nacin lingual de las coronas de incisivos.Puesto que el centro de
rotacin est cerca del pice, el efecto neto es extrusin y retrac-
pacientes, el segundo molar reemplaza el primer molar y la mor-

gra
y
u
fue
ex
En
la
n
as
g
cin de los incisivos para cerrar la mordida (Hg. 8-21).
en el espacio de extraccin, la extrusin de la cara distal gene-

Las
extrac
de
prim
o
sprem
son
los
egu
pro
ralmenteresulta debido a mala mecnica, con 10 cual aumenta o Biomecnica del cierre de espacio en las mordidas

cedim
ms
comabi
consLa
Fig
8-
para
el m
qu
fu
v
trata
abiertas

ant
co
est
es
de
ci
d
e
Ua
esta opcin de extraccin, la mecnica de cierre del espacio es el Aunque la biomecnica del cierre del espacio se comenta mejor

y/o
super
horiz
La
deci
entr
extr
pri-
factor decisivo en el xito de la correccin de sobremordida.4,61 en el Captulo 10, aqu se revisarn aspectos especficos concer-

meros
o
scin
prem
depe
egun
de
la
cant
de
retr
Esta alternativa de tratamiento sera ms efectiva si se con- nientes a la mordida abierta anterior.

de
incisi
En
estos
pacie
mor
abie
se
cier
siderara adecuada inclinacin. Si los segundos molares no han
erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los primeros

yor altura vertical y los segundos molares slo seran capaces cientes con mordida abierta anterior si se desea el anclaje intrao-

berg, 2003,comunicacin personal). en este sistema de fuerza acarrea posteriormente un momento

Extracciones
de premolares un momento ms pequeo y una fuerza intrusiva. Este sistema
de fuerza es sumamente deseable en un paciente con mordida

de las mordidas abiertas anteriores asociadas con apiamiento

nativa sera usar un sistema de un solo par (arco de intrusin*)
donde un par se crea a nivel de molar y un arco de base adicional

con ayuda de extrusin del segmento anterior en vez del "efecto

'Or
Or
Inc
Sa
M
C Fig. 8-22
Sistemadefuerzaengrupoconmomentodiferencial.El
cierre del espacio es no favorable para la correccin de la mordi-
da abierta anterior. Fuerzasverticalestienden a acentuar la mordida
abierta.
Fig.8-21 Controlada inclinacin de los incisivossuperioresproducido
por lo fuerza distal que resultaen extrusinde los bordes incisoles y
reduccinde la cantidad de inclinacin de los incisivos labiales.

""'--
 y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
8-23
Mec
para
grup
B
d
ancl
SS)
se con
mom
igu
(0.01e
coloc
para
mec
de
mv
de
can
El
arc Fig. 8-24 Relacinde momento/fuerza inadecuado en un cierre de
espacio de grupo, en paciente con mordida abierta anterior.A Vista

Cierr
de
espa
en
el
Gru
B
bucal derecha preoperatoria. B Paciente que muestra choque de los

Mec
cierr
de
espa
del
grup
B
e
el
m
sim
s
primeros molares inferiores y extrusin del lomo marginal dista!. Mordi-

ple.67
No
se
gene
fuerz
verti
ys
se
req
dos
olo
da lateral abierta se est desarrollando

mom
igual
y
o(Fig
8-23
Es
esen
pue
mo
y opositores que favorecen la mordida abierta anterior en pacientes,
desde que ninguna fuerza vertical es generada. Relacin de momen-
to/fuerza adecuados de 10/1 son deseados para prevenir choques
del segmento posterior que podra acentuar la mordida abierta.

de base minimizara la fuerza intrusiva en los dientes anteriores

mientras que el arco de intrusin contribuira con el anclaje en

Cierr
de
espa
en
el
Gru
C
el extremo posterior.

La
mec
del
cierr
del
espa
en
el
grup
ele
ms
fav
consi
Hgur
8-25
mue
un
mom
del s
gra
en
el
incisi
anter
Un
ms
peq
la
par
toreo cuidadoso para asegurar que las relaciones de momento/
fuerza iguales se aplican a los segmentos anterior y posterior.

clinar
cuan
se
aplic
una
fuer
mes
Las
fuer
ver
Si una magnitud alta de fuerza en relacin con el momento se

ayuda
en
cierr
de
mord
abie
ante
La
apl
aplica en el extremo posterior, resultar una inclinacin excesiva

de
estos
meca
es
algo
ms
com
ya
que
se
req
adici
si
se
usa
un pro
un
m
m
siste
mv
El
pro
al ab
L
rpe
de la corona, con extrusin de cspides distales de los molares y

alamb
posiblemente aumentando la mordida abierta (Hg. 8-24).

para correccin de mordida abierta anterior. Anclaje intraoral por

medio de momentos diferenciales genera un sistema de fuerza

segmento anterior y una fuerza extrusiva mantendr

te posterior y una fuerza intrusiva permitir

la posicin

a este segmento in-

Fig. 8-25 Mecnica para el cierre de espacio del Grupo e es el ms
favorable para la correccin de la mordida abierta. Fuerzas verticales
son consistentes en la correccin de la mordida abierta en el segmen-
tos anterior lextrusivo)y posterior (intrusivol.

Unin de los segundos molares

Tradicionalmente se ha considerado que la unin de los segun-
dos molares en un paciente con una tendencia a mordida abierta

que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente

usar estos mecanismos se muestra en el paciente en la Hg. 8-26. es ms gingival que el primer molar en el arco superior, y ms
~
 Manejo de Maloclusin

Fig
8-2
esp
de
Gr
de
5
a
e C.
Un
ar
ba
uti
as
code
a
in
un
d
s
p 1
x
2
l7o
ala
17
x2
CN
xdm
(Cl
V
g gela
e
5
vya
fe
Cierre de mordida abierta anterior por extraccin de mola-
resymecnicodeGrupoC.ASemuestravistadesonrisainicialconcantidadadecuadadeincisivos.BVistadeperfilmostrandomandbu-
la retrognada y altura facial alargada. C-EFotografaspreoperatorias
mostrando mordida abierta molar a molar. Todos los primeros molares
tienen caries significantes a excepcin del superior izquierdo. F Cefa-
Iograma lateral inicial mostrando mandbula retrognada con mordida
abierta anterior esqueltica y planos oclusales divergentes de molar
a molar. G-I Momento diferencial de aproximacin para el cierre de

despus de la extraccin de los primeros molares cariados. Seccin

extrusivas,yunmomentocortoyfuerzasposterioresintrusivas.Elalam-
bre seccional es conectado con la base del arco por un tubo vertical
soldado a un tubo horizontal. Contina
 o
o

c)
~Q
Q
S
co
me
la
ba
R
V
m
ve
de
mGq
m
C
r
l
s
Fig.

acpu 8-26 Continuacin j-O Primer

molar superior izquierdo extrado y ca-
nino superior conducido hacia el arco
utilizando fuerzas iguales y opuestas por
sentido de elasticidad intermaxilar P Ce-
falograma lateral progresivo que muestra
el cierre de la mordida abierta anterior.

el adecuado control vertical del molar

bles del cierre de la mordida abierta an-

terior. Autorrotacin mandibular eviden-
ciada por posicionamiento anterior de

no alterandolos incisivos y correccinde

la mordida abierta a travs del control

de los segundos molares. S Vista de perfil

mostrando cambios positivos esqueletofa-
pre-

ciales con la autorrotacin mandibular y

reduccin de la altura facial anterior.
.J
molar El
pla
oc
fu
pue
ob
pon
la
po
ver
inferi
Las
fuerzEs
verti
ym
son en
un
co
or
de
enpa
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Es
est
niv
ace
de
antaqu
lo
in
ex m
pl
o
inc
su
ti
La
caq
e
re
omd
ca
fu
en
uzi
1
m
d
Manejo de Maloc1usin de

inf
Av
es
ex
ac
la
e
i n
decisin, el tratamiento ser ortodntico o una combinacin de
ciruga y ortodoncia.

ta con dos planos oclusales divergentes anteriores a los premo-

lares es el factor limitante en la cantidad de correccin que se

(pe
o
e
sen
rar
esco
a
del
ag
n
El
m d
r
ina
E
p
(r
e
se
a fin de alcanzar una sobremordida positiva. Si hay una cantidad
reducida de exhibicin de incisivos en reposo y sonrisa, la extru-
sin de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel

8-2
Lo
pa
co
ca
la
co
ex
eg
Fig.8-27 Sistema de fuerza resultando de adhesin de los segundos sobre mordida se puede alcanzar haciendo extrusin de incisivos

paro la correccin de la mordida abierta.

al
agu
de
rel
de
as
pl
oc
(v
H8E
t
Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para

molar
super
La
fuerz
extru
gene
en
los
mol
sup
evitar extrusin excesiva de incisivos superiores.

riores
puede
acent
la
mord
abie
El
mom
ante
pue
Para alcanzar una correccin vertical adicional del segmen-
to anterior, el plano oclusal funcional requiere ser modificado
ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas del reloj

oclusal empinado puede alcanzarse bastante fcilmente, aunque

tido contrario a las agujas del reloj) con frecuencia se indica en

la mordida abierta esqueltica, pero desafortunadamente raras

fuerza
que
es
ms
baja
que
el
umb
requ
para
la
intr
veces se puede obtener solamente por medios ortodnticos (Hg.

gival y mordida abierta anterior son un buen ejemplo de pacien-

te en los cuales se recomienda una rotacin en sentido contrario

En
el
arco
super
efect
es
extru
del
segu
mo
Fig. 8-28 Sistema de fuerza resultando de la adhesin de los segundos

mord
abier
El
movi
ante
gene
es
favo
causar sobreerupcin de los incisivos en detrimento de la esttica.

oclusal en la curva inferior (curva de Spee). Cuando se coloca

un alambre continuo, se genera una medida geomtrica. Esto
hace erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el
segundo molar experimenta una fuerza instrusiva, esta intrusin
ocurre raras veces, probablemente debido a la magnitud de la

Los
tres
facto
estti
impo
a
c
cua
se
ons
Adems, se genera un movimiento de inclinacin hacia adelante
en el segmento anterior que puede abrir la mordida (Fig. 8-27).

incisi
plano
oclus
ybinter
En
paci
don
rech
Si esta fuerza extrusiva no es anulada por fuerzas musculares,
la mandbula rotar hacia abajo y hacia atrs (empeorando la

para el cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable

al objetivo esttico cuando aumenta el show de los incisivos (Hg.
8-28).
Enresumen,desernecesarioelalineamientodelsegundo
molar,se debe tener cuidado al encajar el segundo molar pasiva-
mente en el segundo orden.68

Estticade mordida abierta

Rotacin en sentido contrario de las agujas del reloj del
Fig.8-29
planea la correccin de una mordida abierta son: exhibicin de plano oclusal inferior por intrusinde los molares inferiores.La ligera
rotacin del plano oclusal superior es obtenida por intrusinde los
hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, es impor- molares superiores.El resultado neto es la reduccin de la mordida
abierta anterior con autorrotacion mandibular.
tante decidir cual plano oclusal tratar.69 Dependiendo de esta
tfB
de
las
do
qu
ElLa
m
cie
au
tes
de
mo
abse
im
de
y
asp
fin
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b
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c
a
e
a
i
d
BiomecR!S,a~
-'_"k~'~,,>,
y&sttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

zo de este movimiento quirrgico, se hace generalmente ciruga

res
a
lbu
re
de
in
an
s
ppL
un centro de rotacin alrededor del borde incisal superior. Sigue

adicional de rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj

eru
mo
deU
vq
ce
c
para corregir la mordida abierta anterior. Estos movimientos
tambin se pueden alcanzar hasta un menor grado con el uso de
implantes y ortodoncia para intrusin molar.

oio
p
un
m
ge
mL
g
o
tejido blando de pacientes con mordida abierta esqueltica. Este

tic
an
sin
qu
pe
p m
a
problema se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede
reducir la brecha interlabial por retraccin de incisivos superio-
res e inferiores aunque la magnitud del cambio labial vertical en

Fig.
8-30
Planoper
se
oclus
dive
en
el no
es
un
segm
buc in
Intrde
di
evE
otra alternativa es reducir la altura facial posterior.
Durante el crecimiento, la altura facial posterior se puede
reducir por mtodos descritos anteriormente que controlan la

se puede obtener una disminucin de la brecha interlabial por

contr
de
las
aguja
del
reloj
en
el
plan
oclu
Este
mo
intrusin molar (va impacto maxilar con autorrotacin mandi-

La
tas
alt
de
re
ta
anvi
haen
pc
fru
tr
es
Lm
a
r
p
mvil proporciona una ventaja adicional a pacientes con displa-

con
a
ces
na
ta
ul
sia vertical. Este procedimiento no solo disminuye la altura ver-

del mentn (procedimiento quirrgico invasivo limitado con

Un
ret
im
pa
la
lp
dt
a
buen resultado esttico).
Rnalmente, es importante destacar que la brecha interlabial

La
plani
del si
de
inc
trata
para
un
pac
con
plaLa
re
en
dve
c
del molar con rotacin en sentido contrario de las agujas del relo en importante evaluar la longitud y caractersticas de los labios, ya
el segmento bucal, resulta en autorrotacin mandibular hacia arriba que se puede usar el procedimiento de alargar labios para reducir

cin
cuida
de
estt
y
oUn
plan
oclu
de
trat
clu
y anterior, Estticamente, la exhibicin del incisivo puede mantenerse la brecha interlabial en ausencia de exceso esqueltico vertical.7

mien
se
debeLa
selecmo
entre
plan
de ab
intetie
as
rau
o reducirse, Note que la intrusindel incisivopuede tentar en una

ma
20
de
co
qu
y
nq
5L
mordida abierta anterior por intrusinmolar y rotacin en el sentido Estabilidad y retencin

rior
eiEl
plano
oclu
nferi
infe
se
usa
rara
vec
ya
que
puede realizarse utilizando un LeFort I o implantes para intruir los mo-

pla
de
tra
no
lo
fa
eem
lares o por osteotoma,

nea de sonrisa invertida y en algunos casos, separacin anterior

nas
tem
El
re
ob
s
prp
pacientes los incisivos superiores deberan mantenerse o hacer- interproximal.

les la intrusin, y el plano oclusal superior ya sea con intrusin o

tamiento de mordida abierta anterior es la dificultad mecnica

Co
reg
ge
sem
la
rotacin en direccin en sentido contrario a las agujas del reloj
para equiparar al plano incisal (Rg. 8-30). de retener la correccin vertical, especialmente si implica extru-

nos oclusales divergentes de molar a molar requiere considera- cada ya que generalmente abarca cierta clase de acuerdo con la
mecnica intermaxilar.

inferior o superior. Generalmente, se considera el plano superior

o uno ideado que divida en dos partes los planos oclusales supe- razones para esta inestabilidad no son claras debido a la interac-
ciones complejas de todos los posibles factores etiolgicos. Si el
generalmente da por resultado una exhibicin incisal excesiva y
considerable extrusin de segmentos bucales superiores. factible que ocurra recada. Adems, an si se identifica el factor
Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una bue- etiolgico, la terapia solo puede cambiar las condiciones exter-
na relacin vertical a nivel de incisivos (exhibicin de incisivos) y
nivel molar. Se requiere un procedimiento quirrgico para rotar teriormente debido a restablecimiento de factores etiolgicos.
la manch1mlaen una direccin contraria a las agujas del reloj pa-
ra igualar al plano superior. Debido a la inestabilidad a largo pla- para este tipo de maloclusin.
 La
retenc
Lade
esta
demalo
pacie
con
plan
la abi
esq
debe
inco
premo
En
losoclu
anteri
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tipo
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nic
etiolo
mord
abie
multif
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impoante
es
disti
entr
una
mor L
cre
Co
lat
lle
de
an
d
in
pr
m
nedores fijos superiores e inferiores

problema es el alto ndice de desuniones de retencin fija supe-

rior especialmente al aumentar el nmero de dientes unidos.71
que incluyan los primeros corregir esta maloclusin
vertical molar y/o extrusin

tambin se puede obtener

dependen
de segmentos

cambios
sin molar en pacientes adultos. Si se quiere resultados estticos
en pacientes con grave morfologa de cara larga, se deben explo-
principalmente

esqueleto
anteriores

faciales
del control
en el pa-

con intru-

1.-
Praffi
WR,
Fleld
HW
ir,
Mor
LJ.16.
Wo
Prev
ofLM
Co
malDA
Dof
m a
i
Resumen rar las opciones quirrgicas. Aunque todos estos tratamientos

dic
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red
gl
A
J
OD
proporcionan la posibilidad de obtener resultados satisfactorios,

mates
fram
the
NHA
nI
surv
mt
J
AOrtdu
la estabilidad a largo plazo sigue siendo el principal reto para los

17.
Ky
WL
Ak
MR
KBl
ortodoncistas, a pesar de la terapia elegida.

2.-
Worm
F,
Mesk
LH,
3.-Isaac
RJ.
Oren
Am
Bjork
A.
Predi
4.of
crepa
AmJ J
O
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-5.-
V
JL.
Ortho
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grow
rota
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treat
of
the
patie
with
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19.
En
Orth
199
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E.
A
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bite.
evie
Br
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18.
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siglo
XX.
Esto
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Clase
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frecu
en
la
prc4E
v
d
ehi
l tratamiento

nec
sel
cu
ortoa
lpp
o
la comunidad
de sin extraccin se ha popularizado en
ortodntica desde la segunda mitad del
dentadura sobre el hueso basal sin suficiente consideracin al in-
tegumento facial. Los hallazgos de investigacin sobre retencin
a largo plazo de la denticin tratada revelaron que era comn
E
la recada tanto en la modalidad de tratamiento de extraccin

nen
maloc
n.
El
mov
dista
de
los
prim
cuidadosa de pacientes y la distribucin del tratamiento son
resultados estables para el tratamiento de pacientes sin extrac-
near un tratamiento sin extraccin, optamos por usar tratamien-
blando facial vara entre las personas y su patrn de crecimiento

El ra
de
los
mo
tratam
temp
es
la
clav
de pr
El
pa
trata
exitd
tmo
e
to temprano, cambio de direccin del crecimiento, reduciendo
la amplitud del espacio, asesoramiento de erupcin mecnica es especfico de personas durante toda su vida y no solo durante
con miras a alcanzar movimiento distal de molares maxilares.
la modalidad de tratamiento sin extraccin se convirti en un

sib
cre
Un
n
de
pl
mb
e
Para un resultado exitoso, es necesario antes de comenzar el tra-

cione
mola
En
1960
Rick
yco1
prom
la
filo
tamiento tomar en consideracin el tipo de maloclusin, tipo tratamiento de eleccin para grupos escogidos de pacientes.
facial, permetro del arco requerido, crecimiento individual y
motivacin del paciente. Seleccin de pacientes

de
cor
si
se
tra
mtR
eKy
tica. Se calcula que cerca del 35% de nios norteamericanos tie- ra tratamiento sin extraccin. Posibles pacientes a ser tratados
usando tcnicas de distalizacin molar maxilar deberan presen-
molares maxilares es un objetivo comn en el tratamiento de la tar una relacin dental de Clase n o una relacin esqueltica
relacinmolar Clase n y en la resolucin de discrepancias del menor Clase n. Se prefiere la relacin de Clase n con migracin
tamaode diente/longitud del arco en el arco maxilar. mesial de los molares maxilares debido a la prdida prematu-

de la maloclusin Clase n. Entre 1940 y 1950 Kloehn 1 sugiri no debe tener discrepancias de longitud del arco mandibular,
eluso de aparato durante denticin temporal para corregir rela- preferiblemente con tipos meso o braquifaciales y todava po-

bioprogresiva, que utiliza arcos utilitarios, quad helix y aparato
de arcos faciales cervicales entre varios sistemas de aparatos in-
novadores. Sin embargo, el incentivo real detrs del tratamiento
sin extraccin fue la comprensin de que los ortodoncistas se
haban concentrado demasiado tiempo sobre la colocacin de la
r
adecuado porque en el ngulo alto el movimiento distal de los
molares tender a abrir la mordida debido al componente de
fuerza extrusiva. Incluso una relacin completa de Clase n pue-
co1.5 han demostrado que una oclusin reconocida a una edad
-

temp
es
ms
La
enprob
los que
cont
fuerza
p
adecu
para
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crec
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de
150-
g.
El
tipo
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mo
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19
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ser 10
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ml
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- Estrategias

El
movi
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requ
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a
t ra-
en Ortodoncia Clnica

de
la
ma
Cl
11
s
qdd
e
elsticos intraorales podan producir una verdadera estimulacin
diferencial de las mandbulas. del crecimiento mandibular al tiempo que cohiban simultnea-
Se han usado una variedad de aparatos, incluyendo aque- mente el crecimiento de la maxila, no habra razn ya sea para
llos que requieren cooperacin del paciente y aquellos que no pedir al paciente que usara un aparato extraoral o comenzar el

ner
mxi
bene
la
resis
dista
(pre
de
seg
10requieren. tratamiento mientras se esperaba la erupcin de dientes perma-
nentes.

han
ex
bi
Lo
es
co
ah
d
Cuando llegaron a estar disponibles las evaluaciones ce-
Principios biomecnicos falomtricas, en 1940 no se corrobor la idea de que ocurran
considerables cambios esquelticos en respuesta a las fuerzas in-

Lo
est
ceha
d
de anclaje extraoral. Posteriormente, K1oehn 1 demostr resul-
de traslacin o inclinacin centrada seguida por verticalidad.

fun
tal
co
lo
ap
E
pqe
c
tados impresionantes con aparato en el tratamiento temprano

vs del centro de resistencia (vase Captulo 1). Por 10 tanto, al

temporal, la traccin cervical puede retrasar o incluso detener

tos
fijos
o
ropera
ei
o
e
emo
ntra
El
enfo
ext
xtr
usar cualquier tipo de aparato es necesario evaluar el sistema de
el crecimiento a futuro de la maxila y ayudar a desplazar los
fuerza de aquel aparato y estar informado acerca de los efectos

ral,
pued
usar
apara
cerv
occi
od
gran
fue
La
e
La
tra
ex
tie
ci
vim
d
dientes maxilares para corregir el desarrollo de las relaciones de
secundarios. Consideraciones de anclaje incluyen extrusin de

mec
intrao
pued
ser
inter
iDe
los
apa
ntra
Clase 11.
molares y movimiento mesial del segmento anterior. Para obte-
Mientras que el movimiento distal de los molares por apara-
to puede no ser cuestionable, los cambios que tienen lugar dentro
dos o terceros molares) se debera chequear el crecimiento en la

die
el
arc
in
El
co
d
eda
del complejo de la articulacin temporomandibular (TMJ) no se
regin de tuberosidad e interferencias funcionales.

del
pacie
El
arco
tran
reso
de
esp
remodelacin del complejo de cndilo-glenoideo, aposicin en

iman
que
se
repel
asas
de
K,
7pplan
Jon
y
nd
el compartimiento posterior y resorcin en el anterior.l1-13
Modalidades de tratamiento para
poco o ningn
distalizacin molar maxilar

usar
como
entid
nic
o
c con
otro
apa
om
cambio en el tamao de la mandbula con el uso de aparatos

Algu
de
estos
apara
se
trata
ms
ade
coo
de
pa
es
ta
ve
la
miAm
Existen diferentes modalidades de tratamiento para movimien-
grama lateral no sea 10 suficientemente sensible para aislar estos
to distal de molares maxilares. Esto se logra ya sea con apara-

var
sie
ge
ml
e e
d
cambios. Sin embargo, las fuerzas ortopdicas aplicadas por apa-
rejos no se pueden ignorar.

tracci
al
arco
maxi
a
f
de
retra
inci
in
max
De
mostrables. Esto incluye anclaje mximo, habilidad para ajustar
inter arco, el Herbst, corrector de mordida de bifuerza, puente niveles de fuerza y control de movimiento corporal o de inclina-
Jasper y resorte "Saif" constituyen aparatos funcionales fijos que

tie
lim
En
ta
ca
lo
se
mr
cin. Puede ayudar a corregir deficiencias transversales expan-
no requieren cooperacin del paciente. Los elsticos Clase 11

King
como
Angl
utiliz
apar
de
asp
aso
con plantilla y arco bimtrico (aparato de Wilson) requieren co- cervical permitir abrir la mordida en los pacientes de mordida

same
mode
apar
con
razo
xit
Al
co-
profunda. Si la preocupacin es el control vertical en un pa-

menz
el
siglo
XX,
la
intro
els
inte
mo
Ap
de
es
lim
la
tr
ee
ciente de ngulo alto, un aparato del arco facial de gran fuerza
toberas distales son aparatos intraarco. Estos aparatos se pueden
controlar el componente de fuerza extrusiva. Hay limitaciones
en el uso de traccin extraoral, entre las cuales la necesidad de

En
1920
Angl
ysdisc
esta
con
us
de
que
Un
de
ex
lo
se
ms
p
de la cooperacin, el tipo de fuerza aplicada por el aparato es
Aparatos

ci
pri
mCa
Hemos encontrado que el uso prolongado de aparato puede
Kingsley 8 introdujo primero el mtodo extraoral para aplicar retardar la erupcin de segundos molares maxilares o incluso
conducir a su impaccin. Esto puede no ser un problema si el
pus, Angle 9describie ilustrel aparatoque l us en el trata- tratamiento se comienza a edad apropiada de 9 aos y por un
miento de pacientes con maloclusin Clase 11,Divisin 1.Tanto
ren ser monitoreados si el tratamiento se completa antes de su
erupcin. Se puede considerar la extraccin de segundos mola-
res si se comprueba radiogrficamente la presencia de terceros
dieron por resultado la discontinuacin del anclaje extraoral.
Esto no se debi a su ineficacia, sino a que se consider una quizs una de las formas ms efectivas para obtener movimien-
complicacin innecesaria. to distal de molares maxilares y un plan de tratamiento exitoso
sin extraccin.
los elsticos Clase 11 y 111 no slo movan los dientes sino tam- hacer
bin producan considerables cambios esquelticos, estimulando en casos graves de Clase 11 donde se requiera mxima retrac-
el crecimiento de una quijada mientras inhiban a la otra. Si los
~
,..j
su
erupc
Un El
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labio
mand
prom
encapu
us
ef
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n.
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c
ta
ca
ab14,
ext
mh
u
a
lar
de
ar
ex
se
co
l Estrategias

la documentacin radiogrfica es importante para chequear la

presencia de terceros molares. Hg. 9-1 muestra un caso donde
Biomecnicas

ser realiz la extraccin de segundos molares maxilares antes de

das de primer molar mandibular se us para alinear y resolver

el apiamiento mandibular menor. Se permiti a los premo-
lares maxilares separarse poco a poco. Sin embargo, retraccin
del segmento anterior requiere mecnica activa y esto se realiz
usando un asa-T. Se usaron elsticos de Clase n por un mes.
Durante este proceso, el aparato se us como anclaje y el pacien-
te lo llev solamente a la hora de acostarse.
para Maloclusin Clase II sin Extraccin 179

mtrico del arco exterior, siendo un lado ms largo que el otro.

donde se desea la correccin de la relacin molar Clase n. Po-

sicionamiento asimtrico del centro de los arcos externos mien-
tras se mantengan los extremos de igual longitud puede que no
produzcan los mismos resultados que al alterar la longitud de
los arcos externos. Esto se debe a que en primer lugar, la fuerza
aplicada pasar a travs del centro, mientras que en la ltima hay
una distribucin asimtrica de los momentos. Se aplica mayor

Fig.
9.1
Trata
con
apar
A-E
Foto
intr
pre
Un
Co
de
ac
in
es
p
tada en el rea del segundo molar primario superior izquierdo exfoliado. F-j Fotografias mostrando el progreso de tope
del labio en su sitio. Contina
 y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
9-1
Cont
K-O
Foto
intr
un
me
pos
El
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de
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2m
K",.

movide
logra
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momento del lado ms largo. 14,15Sin embargo, se requiere co-

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Se debe tener cuidado para ajustar el arco facial a fin de tamiento de pacientes de ngulo alto donde haya una necesidad
importante para controlar la dimensin vertical. Se fabrica de un
se debe tener cuidado para evitar extrusin de molares mientras
que en casos de ngulo bajo del plano mandibular, extrusin de
molares puede ser una consecuencia deseada. Luego, en tales
pacientes la aplicacin de fuerza sobre el centro de resistencia
con la banda que baja y jala hacia atrs producir extrusin con
estar sobre una lnea que conecta las mrgenes mesiales de los
mientos que se pueden obtener usando el aparato del arco facial
dependiendo del punto de aplicacin de la fuerza. 16

cia
re
es
ex
mmy
m
tratamiento por medio de una fuerza intrusiva y dirigida hacia la
Aparato de contencin vertical
Algunosodontlogose investigadoreshan buscadoformaspara los molares. Esto es un aparato funcional fijo ya que las fuerzas

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2. Corona 3. Corona

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Fig. 9-2 Momentos y fuerzasgeneradas por el aparatode
arco facial. 1 La fuerza est arriba del centro de resisten-

to distalde la raz.2 Lafuerzaestapordebajodelcentro

de resistencia en unadireccinascendente-elefectoes

las agujas del reloj, y un efecto intrusivo. 3 Fuerzapor

debajo del centro de resistenciaen una direccindeseen.
dente-el efecto es de extrusin,movimientode la corona
distal, momentodireccin de las aguias del reloi.

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r Estrategias Biomecnicas para Extraccin 181

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9-4 muestra a una paciente cuyo plan de tratamiento inicial
era para el tratamiento con un aparato de arco facial de fuerza

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se cement al arco mandibular para mantener el espacio de

verticalidad durante el perodo de crecimiento.20 Despus de

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6 meses, se observ la correccin de maloclusin Clase n. Du-

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rante este perodo no se us ningn otro aparato. Aunque las

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';; 20 sugiere que estas fuerzas pueden alcanzar niveles muy altos
O
considerando el tamao del botn de Nance al cual se uni al
Fig. 9-3 Instrumento de agarrevertical(VHA):Lo primeroparte de alambre de 0.040". Chiba y col. 21 sealaron que se aplicaba
hlice es colocado distal 01 primer molar maxilar y lo segundo parte
debajo del acrlico, pero no dentro de l. Slo lo curvo en V suieta el
to se encajaba a los segundos molares maxilares. Tambin esta
alambre 0,040 hacia el acrlico.

alejado del paladar.

dio conducido en la Universidad de Ok1ahoma, 19 se lograron

Arco facial cervical con placa maxilar removible
Cetlin ha propuesto el tratamiento de relacinClasen usando
mtodos.

Aunque inicialmente recomendaron para usar en combi- maxilar movible con resortes auxiliares. Esta modalidad de tra-
tamiento requiere correccin de rotaciones molares maxilares

Fig. 9-4 Maloclusin Clase 11,Divisin 1, trotado con aparato de agarre vertical (VHA).A-E Fotografasintraoralespre-
tratamiento de lo maloclusin izquierdo Clase 11,Divisin l. Contino
 Biomecnicas YoEstt<:a,~ Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig. 9-4 ContinuacinF-j Progresode fotografas mostrandoel VHA cementado a los primeros molares maxilares,y un
arco lingual asentado y cementado a los primeros molares mandibulares. Estasfotografas fueron tomadas seis meses

(las cuales en la Clase II generalmente se rotan hacia la parte damente 150 g de fuerza. Una vez ms, los arcos externos del
mesiolingual) antes del movimiento distal y luego distalizacin. arco facial tienen que ser colocados de tal manera que los efectos

fuerzas extrusivas si la extrusin no es deseable ya que esto aca-

medio de una placa maxilar movible a la que se fijan algunos re-
hacia la parte distal de aproximadamente 30 g que es aumentada
por un aparato de arco facial con fuerza cervical con aproxima-
rrear una abertura de la mordida de la extrusin de molares y
rotacin en sentido de las agujas del reloj de la mandbula.
Aparato de arco facial cervical
Algunos estudios sobre distalizacin molar con aparatos de ar-
cos faciales cervicales han sealado efectos negativos, incluyen-
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cua Estrategias Biomecnicas para

cin del paciente con el rgimen de tratamiento es un tema serio

ya que las presiones sociales y de compaeros sobre nios les ha-
ce casi imposible aceptar el rgimen de aparato del arco facial.

Plantilla
Otro aparato que se puede usar ya sea con cooperacin del pa-

con mala cooperacin, el aparato se puede fijar usando alambre

ext
co
ex
El
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co
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en espiral de nquel-titanio largo con tubo externo para mini-
mizar la molestia del paciente. Estos resortes son muy pequeos

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de dimetro y no producen mayor incomodidad que los resortes

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Fig. 9-5 Arcos transpaladaresparo rotacin de los molaresprecedente titanio (Hg. 9-7) es abultado y se puede sujetar ya sea desde
a la distalizacin (Reproducido por cortesa del Dr. Cetlin)
el primero o segundo molar mandibular al gancho del canino

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Arco bimtrico (Wilson)
do extrusin de primeros molares maxilares, inclinacin anterior Wilson 24 introdujo el arco bimtrico en la literatura ortodn-
haciaabajo del paladar y planos oclusales, rotacin posterior de tica en 1955 al momento cuando haba considerable polmica
la mandbula con inclinacin resultante del plano mandibular

arrast
medi
la
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las
fibra
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En
un
entre los que proponan extraccin y los que abogaban por sin
y un aumento en la altura facial inferior anterior. Muchos de

de
Wi
se
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el
mcl
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estosestudios clnicos son de duracin variable, algunos tienen hecho de seccin posterior de 0.040" y una seccin anterior de
muestrasescasas de pacientes y algunos carecen de informacin

estos estudios se cuestiona adems por la poca documentacin

27
Es
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de
el
C
I
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de la magnitud de la fuerza, direccin de la fuerza, duracin de

extrac
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prot
uen
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trata
rato se activa colocando un resorte en espiral abierto entre el asa
la aplicacinde la fuerza, edad fisiolgica de los pacientes y res-

var
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FL
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omega y el primer molar maxilar. Se puede alcanzar la activacin
puestabiolgica.

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arco
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K1oehn populariz y seal el uso exitoso de aparato del

dobla
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sem
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l
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pero
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igua
dura
La
era un mtodo importante y til de distalizacin molar maxi- racin del paciente, se puede alcanzar una limitacin al uso del
lar y correccin de la relacin molar de Clase II en denticiones aparato, una relacin molar Clase 1 en apenas 6-12 semanas. 25-
en desarrollo. Junto con molares, los premolares tambin son 27 Sin cooperacin de pacientes, los efectos secundarios pueden
conducir al ensanchamiento de los incisivos. 27 Con el aparato

Con
este
rgim
de
trata
no
hubo
cam
en
la
altu
estudio retrospectivo realizado sobre las historias clnicas de pa-
cientes tratados por el Dr. John S. Kloehn, 22,23 se seleccionaron distal de molares maxilares. 25,27Despus de alcanzar la relacin
85 anotaciones pre y postratamiento de 125 pacientes basados de Clase 1, se puede permitir al segundo premolar moverse para
en la relacin de primeros molares Clase II antes del tratamien- atrs y se puede no quitar el aparato hasta alcanzar esta relacin.
to sobre la denticin provisional o permanente, tratamiento sin
lidad de molares mandibulares, que se pueden lograr en una o
comn que fue seguido por tratamiento exitoso de estos pacien- (RLH) o abundante
tes fue el ajuste alterno del arco facial externo debajo o encima
zar los molares mandibulares y resolver el apiamiento anterior
mandibular, s es que hay.

razn fundamental para este protocolo de tratamiento se puede

apreciarviendo la Hg. 9-2 que analiza las fuerzas y los momen-
tos aplicados a los primeros molares maxilares con cada ajuste.
ra del tercio anterior de la cara. Sin embargo, se observ una
inclinacin promedio del plano palatal de 1.5, una indicacin
del efecto ortopdico del aparato. Se concluy que el aparato
de fuerza cervical puede usarse efectivamente para distalizacin
molar maxilar sin efectos perjudiciales. Sin embargo, la coopera-
Aparatos fijos sin necesidad
de cooperacin
Para superar los problemas de cooperacin de pacientes, se han
introducido varios aparatos fijos que no requieren cooperacin,
especialmente en las ltimas dos dcadas. Estos incluyen el
Herbst, corrector de mordida de fuerzas gemelas, imgenes que
se repelen mutuamente, aparato de pndulo, resortes compri-
 -
=~~~~~~.%~i~sttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

rnm.
Fig.
9-6
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"ses
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v
F-j Registro final despus de 12 meses de tratamiento. Ninguna exposicin del canino no erupcionado fue ejecutada, y
el canino erupcion tan pronto que el espacio fue creado.

Fig. 9-7 Diferencia de tamao entre el "saif" (abajo) y el

resorte de nquel-titanio (arriba). Estos resortes pueden
atarse en caso de paciente no obediente para corregir la

comparado con el resorte de nquel-titanio.

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 Fig.
9-8
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Estrategias Biomecnicas para Maloc1usin Clase

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midos de acero inoxidable o nquel-titanio, plantillas de Jones

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aparejos. Ellos tambin tienen efectos secundarios que ameritan
consideracin.

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Aparatode pndulo

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de pndulo proporciona al odontlogo la habilidad para dista-

continua y requiere mnima cooperacin del paciente.

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de 0.032" de beta-titanio, que van desde el acrlico palatal y se
introducenen vainas linguales sobre las bandas del primer molar
maxilar(Hg. 9-9). Est unido a los primeros y segundos pre-
molarescon alambres engastados en acrlico. Solo requiere una gers, 28 no es raro ver unos
activacinde 60- 70, produciendo una fuerza de 230 g por lado. 3-4 meses de tratamiento con este aparato.
Produceun arco de balanceo, o pndulo de fuerza, desde el pala-
dar a los molares. Se puede ajustar un asa dentro de cada resorte hay una diferencia en respuesta entre los pacientes con erupcin

Me
mv
(mE
TI
(g(m
para permitir expansin y evitar cualquier tendencia del molar de segundos molares y aquellos con segundos molares en oclusin.

vez que los molares se distalizan, se pueden estabilizar ya sea
conbotn de Nance fijado a los primeros molares maxilares, un
aparatoo un aparato fijo,junto con un alambre de arco utilitario
maxilaro un alambre de arco continuo cerrado. Generalmente
despusde distalizacin molar, el segundo premolar se libera de
la unidad de anclaje y se le deja mover distalmente. Segn Hil-
una extrusin de estos dientes con abertura subsiguiente de la
mordida, que se observa por un aumento en el ngulo del plano
mandibular, aumento de la altura facial del tercio anterior inferior
nos de los resultados observados de un anlisis cefalomtrico de

Tabo901: Efecto del aparato pendular (adaptado de chosh NandalO).

y
Cambio sagital Cambio vertical
Diente

Primer premolar
2.55 :t 7.52 1.29 :t 7.52 1.7:t1.36
Distalmvt{mm)
Primer molar 3.37 8.36 :t 8.37 0.1 :t 1.29

Segundo molar 2.27:t 1.44 11.99 :t 1.9 0.47:t1.36

mvt; movimiento
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entre las personas con un ngulo de plano mandibular bajo y uno
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mostraron un aumento en la altura vertical del tercio anteroinfe- llave de Allen

dulo es la inclinacin distal de los primeros molares maxilares

importante de este aparato es el desplazamiento anterior inde-

seable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta
Ensamble del resorte/gancho Adams

pendencia de la cooperacin del pacientes.31 Otras ventajas in-

El
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cluyen facilidad de fabricacin, activacin una sola vez, ajuste de
resortes si fuera necesario para corregir posiciones molares ver-

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en
un
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introducido modificaciones al aparato de pndulo con extremos
removibles. 32-34Tal aparato modificado facilita ajuste y estabili-

paral
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Un
alam
zacin del aparato al terminar el movimiento distal molar.

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en
el
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pist
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de
Tobera distal

Carano y Testa 35 describieron por primera vez la tobera distal

como un aparato lingual fijo que no requera cooperacin de los

enespir
una
vez
cada
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sem mi
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dura
la de
lo
m
dist
El mA
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pacientes. Ellos sealaron que podra producir movimiento de
traslacin de los molares maxilares en 4-6 meses.

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el
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el
tub
con
37
Un
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41
o
u
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ra consiste de un pistn bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.
Fig 9-10 Reaccindistal en lo boca de un paciente esquemtico y

A
Bfotografa.
tenido por uniones a los primeros o segundos premolares. Este
tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y

de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri- el pndulo. Se observ mnima inclinacin de molares maxila-

El
ap
de
pl
de
]o
43
es
u
ad
res durante el perodo de tratamiento debido a la aplicacin de
espiral abierto de nquel-titanio sper elstico se coloca alrededor fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.
de este pistn y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti- Los pacientes evaluados estaban en su perodo de crecimiento y
vacin usado para comprimir el resorte hacia la parte dista!. Este algo de la distalizacin lograda se perdi durante la retraccin de
collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte dientes anteriores. Sin embargo, esto se compens con el movi-

los
efect
de
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apara
Los pre
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talizacin de molares y durante el resto de la fase de tratamiento,

enc
en
un
tub
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0.
so
el
p
mLa s
una pequea llave de Allen en un asa de aluminio. es necesario usar algn otro aparato para retener los molares.
Cuando se cumple la distalizacin de molares, el aparato se

del
seg
pr
La
fu
ap
e7ygY
u
transforma en un arco de contencin palatal por remocin del fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no

aunqu
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que
el
sea
para
otro
apa
tale
com
resorte de espiral (quitar rpidamente el tubo con alicates utili- requiere cooperacin del paciente.
tarios) y se cierra el collar de activacin sobre la unin del tubo
y pistn; el tornillo de presin mesial se cierra sobre el tubo y el Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presin distal se cierra sobre el pistn, con lo cual se
crea un apoyo slido desde los primeros molares hacia el botn intraoral que no requiere cooperacin (Hg. 9-11). Tiene un apa-
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y rato modificado de Nance unido a la segunda bicspide, con el
el botn de Nance con un instrumento dental y una arandela. ensamblaje de la plantilla de ]ones fijada en el lugar. Consiste en
Aparte de los informes clnicos de los usuarios sobre los un botn acrlico palatal de 0.5" de dimetro anclado al segundo
aparatos, 36-38 ninguna investigacin ha demostrado claramente
plantilla encaja en un tubo de aparato de 0.045" y el otro extremo
versidad de Oklahoma 39,40revelaronque la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxila- realiza desde el resorte en espiral de nquel-titanio hasta el bracket
res pero tambin puede haber prdida de anclaje durante su uso,
tiempo de tratamiento promedio de 6.35 :t 2.75 meses.
 Estrategias Biomecnicas para

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Fig9-11 Aparata de Jones-plantilla. Esquema del aparato de Nance modificado abrazado a los segundos bicspides

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11,

2 meses y 4 meses de aplicacin del aparato. H-j Tratamiento completo. Tiempo total del tratamiento fue de
(Omeses),
El
24 meses. La mayora del tiempo se paso distalizando los premolares, caninos e incisivos.

pesar de los informes de correccin exitosa de maloclusin

A
Clase 11 con plantilla de ones, no ha habido un estudio exhaus- J
tivode movimiento molar y prdida de anclaje durante el uso de
esteaparato. Para convalidar su efectividad se realiz un estudio
sobrepacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jo-
nes,el odontlogo al que se le atribuye el diseo y uso de este
molares maxilares tambin se desplazaron y se inclinaron hacia

muestra los movimientos sagital y vertical que acompaan al

para Clase II a la maloclusin de Clase 1 debido bsicamente a procedimiento de distalizacin molar con la plantilla de Jones.
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importante de este aparato es el desplazamiento anterior inde-

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pendencia de la cooperacin del pacientes.31 Otras ventajas in-

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pacientes. Ellos sealaron que podra producir movimiento de
traslacin de los molares maxilares en 4-6 meses.

37
Un
pu
Ja
41
ou
co
d
m cn
ra consiste de un pistn bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.
Fig 9-10 Reaccindistal en la boca de un paciente esquemtico y

A
Bfotografa.
tenido por uniones a los primeros o segundos premolares. Este
tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y

ypeltorni
de
presi
me
sial
istn
se
cier
sob
el
tub
yepla
l
de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri-

El
apa
de
pla
de
Jo
43
es
u
ad
el

res durante el perodo de tratamiento debido a la aplicacin de

espiral abierto de nquel-titanio sper elstico se coloca alrededor
de este pistn y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-
vacin usado para comprimir el resorte hacia la parte distal. Este
collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte
fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.
algo de la distalizacin lograda se perdi durante la retraccin de
dientes anteriores. Sin embargo, esto se compens con el movi-

pre
co
en
a
u
al
d
0
un
tu
deU
e
ap
Yond
l
tornillo de presin mesial en el collar se cierra sobre el tubo con talizacin de molares y durante el resto de la fase de tratamiento,

enc
en
un
tub
de
0.
so
el
pm
La s
una pequea llave de Allen en un asa de aluminio. es necesario usar algn otro aparato para retener los molares.
Cuando se cumple la distalizacin de molares, el aparato se

del
seg
pr
La
fu
e7ygY
u
transforma en un arco de contencin palatal por remocin del fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no

aunqu
meno
que
el
sea
para
otro
apa
tale
com
resorte de espiral (quitar rpidamente el tubo con alicates utili- requiere cooperacin del paciente.
tarios) y se cierra el collar de activacin sobre la unin del tubo
Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presin distal se cierra sobre el pistn, con lo cual se
crea un apoyo slido desde los primeros molares hacia el botn intraoral que no requiere cooperacin (Hg. 9-11). Tiene un apa-
Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y rato modificado de Nance unido a la segunda bicspide, con el
el botn de Nance con un instrumento dental y una arandela. ensamblaje de la plantilla de Jones fijada en el lugar. Consiste en
Aparte de los informes clnicos de los usuarios sobre los un botn acrlico palatal de 0.5" de dimetro anclado al segundo
aparatos, 36-38ninguna investigacin ha demostrado claramente
los efectos de los aparatos. Los estudios realizados en la Uni-
versidad de Oklahoma 39,40revelaron que la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxila- realiza desde el resorte en espiral de nquel-titanio hasta el bracket
res pero tambin puede haber prdida de anclaje durante su uso,
tiempo de tratamiento promedio de 6.35 :t 2.75 meses.

.-....
 Estrategias Biomecnicas para 8Z

mues
de
72 mo
paci
(26dis
de
ma
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Lay
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mo
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El
hem
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prom
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1.
L
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aos.
Los
resul
mos
corr
mo E
Cm
in
re
pd
Eo
q
Fig9-11 AparatodeJones-plantilla.

.9
A del aparato de Nance modificado abrazado a los segundosbicspides
Esquema

con el conjuntode Jones-plantillaenlazada en el sitio. B-D Fotografaspretratamientode paciente con maloclusinClase

11,Divisin1,mostrandoel aparato activado. E-G Fotografaintraoral del paladar, de izquierda a derecha: entrega inicial
2 y 4 meses de aplicacin del aparato. H-j Tratamiento completo Tiempo total del tratamiento fue de
(Omeses),
meses
El
24 meses. La mayora del tiempo se paso distalizando los premolares, caninos e incisivos.

A pesarde los informes de correccin exitosa de ma10clusin

ClaseII con plantilla de Jones, no ha habido un estudio exhaus-
tivode movimiento molar y prdida de anclaje durante el uso de de 7.53
esteaparato. Para convalidar su efectividad se realiz un estudio 4.76.
sobre pacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jo-
nes, el odontlogo al que se le atribuye el diseo y uso de este
mo1ares maxilares tambin se desplazaron y se inclinaron hacia

muestra los movimientos sagital y vertical que acompaan al

para Clase II a la ma10clusin de Clase 1 debido bsicamente a procedimiento de distalizacin molar con la plantilla de Jones.
rnm
MesDis
mv
mvt
(mm(m
TIEx
(m
(gr Biomecnicasy;Esttic~;;Estrategias
Diente
'Wi!:;",,,j;',i,'

Tob. 9.2: Cambios verticales y sagitales

en Ortodoncia

con el tratamiento
Clnica

de la plantilla de Jones.

Cambio sagital Cambio vertical

Los
camb
son
basta
varia
un
fact
que
deb
ten
Primer molar 2.16:t 1.35 7.53 :t 4.57 0.1 :t 1.3

1
d
po
res
un
re
de
oc
io
dC
1
Se
Segundo molar 1.79:t 1.55 8.03 :t 6.65 0.71 :t 1.96

lerado
en
un
corto
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de
tiem
Al de
Cla
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en
la6.
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los
fina
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lon
m
un
m
inc
disty
ua
m
sd
2
1n
Segundo premolar 2.36:t 1.99 5.89:t5.19 1.82 :t 1.44

mo
ma
1.46 :t 1.61

molar
Se
debe
usar
mec
adec
de
retr
ante
Aumentoanteriorde la parte

para
alcan
este
objet
El
uso
cobe
pala
com
baia de la cara
mvt = movimiento

segm
anter
Una
opci
que
se
debe
con
es
usa
un
antes del tirn en la pubertad con maloclusin Clase II, Divisin
en cuenta al considerar las opciones de tratamiento.
Aunque el aparato de plantilla de ]ones puede distalizar bargo, seal que las mejoras en la oclusin se deban por igual
efectivamente los primeros molares maxilares, tiene efectos ne- a cambios esqueltico s y dentoalveolares: una correccin molar
gativos sobre la unidad de anclaje.44,45Sin embargo, comparado

Ap
int
fij
ta
co
pd
]i
con el aparato tiene la ventaja de movimiento molar distal ace-

zacin, se debe usar adecuado anclaje para mantener la relacin

Pancherz y Hagg 48 encontraron que el crecimiento sagital

esq
La
co
CI
se
omI
en el cndilo en pacientes tratados con dispositivo de Herbst
combinada con elsticos cortos Clase II para reforzar anclaje en el punto culminante del crecimiento de la pubertad fue el

48
La
venta
de
estos
apar
es
que
perm
des
posterior podra posiblemente minimizar la prdida recproca doble del observado en pacientes tratados 3 aos antes o 3 aos
de anclaje de unidades de anclaje molar durante la retraccin del despus del punto mximo. Otros estudios 49,50han demostrado

ticin
mand
El
resul
neto
de era
apr
esto
tres
vec
de ig
mqW
yB
que los mayores porcentajes de correccin molar y overjet fueron

41
atr
so
38
de
co
m
a
c
dentoalveolares en naturaleza en pacientes pospuberal con ma-

fuerz
aparato durante la noche, que puede ser tolerado especialmente

es
corre
una
malo
Clas
II.
Lasesq
La
mlo
es
s h
por pacientes jvenes. yor ensanchamiento de incisivos inferiores.

Puente de Jasper
Aparatos de correccin
de la maloclusin
corporan una fuerza activa de empuje sobre molares maxilares
intermaxilar Clase 11 y denticin mandibular. Rankin 51 en un estudio clnico se-
al mayores efectos dentoalveolares en comparacin con los

El
cor
de
mo
de
fu
ge
Se han propuesto y se han usado en las ltimas dos dcadas

El
apara
Herb
se
desa
apde
190
yfper
rin
ue
varios aparatos fijos intermaxilares sin cooperacin. 6,12,41,42,46- mesial de molares inferiores y un ensanchamiento considera-
ble de incisivos. ]asper y McNamara 42 concluyeron que los

*O
Or
lne
Sa
M
C
to hacia adelante de la mandbula y una fuerza distal sobre los componentes esquelticos y dental de la correccin de Clase II
dientes maxilares, as como una fuerza anterior sobre la den-
deon

jas comunes de los aparatos intermaxilares son inclinacin inde- demostrado que correccin Clase II se atribuye a leve aumento
seable del plano oclusal con ensanchamiento concomitante de en longitud mandibular, un movimiento posterior considera-
incisivos inferiores e inclinacin distal junto con extrusin de ble del segmento maxilar posterior e inclinacin de incisivos
incisivos maxilares. inferiores. 52,53

Correctorde mordida de fuerza gemela*

Aparatos Herbst
(TFBC = Twin Force

Bite Corrector) es un aparato de tipo intermaxilar de empuje

cionado por Pancherz 46,47a mediados de los aos 70. Pancherz
mostr que un tratamiento con Herbst de 6 meses en pacientes
~
maxil
como
mand
junto
al
eje
larg
del
igual
que
adole
conapar
6,54
otros
edadAl
apara
inter
se
usan
todo
el
tiem
El
apa
entre
10
a
TFBC
es
un 1
aos
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el
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la
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c
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m
qu
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es
m
p
qt
s
Estrategias Biomecnicas para Maloclusin Clase II sin Extraccin

perod
de
3m
n.
Lasegu
de
elst
de
base
corredel
vec
Cla
mola
se yese
logr
por
cam
den
(64
fijo que aplica una fuerza desde un resorte en espiral de nquel- pensin a cambios verticales ventajosos, es decir, intrusin de
titanio a travs del punto de unin tanto a los alambres de arco dientes posteriores maxilares y anteriores mandibu1ares y ex-
trusin de dientes posteriores mandibu1ares favoreciendo una
correccin de Clase n (Fig. 9.12).
po y no estn sujetos a la cooperacin del paciente. EL TFBC
incorpora ensamblajes de 2 pistones/tubo telescpico por lado,
Resumen
cadauno de los cualescontieneun resorte en espiralde nquel-
titanio aplicando una fuerza de compresin total de aproxima-
damente 200 g. Campbell 6 us el TFBCen un ensayo clnico
maxilar si se usa al comienzo del tratamiento de la ma10clusin
prospectivoen la Universidadde Connecticut en 20 pacientes

dental Clase n entre la mitad y cspide completa durante un mantenga durante toda la vida. Basado en esto y en la premisa
de que los nios son ms adaptab1es antes de la adolescencia, el
aparato se convierte en un aparato verstil para el tratamiento
de la ma10clusin Clase n. Su efecto es doble: (1) movimiento
esqueltico (36%). Tambin seal que TFBCexhiba una pro-

Fig.
9-12
A-F
Pacie
de
13
unaos
para
trata
en
den
mi
Mo
es
pacie
perfien
el
fin
de
un
tejid
blan
conv
G-I
des
de
18
me
dedC
tra
pa
es
en1pE
manente y muestra una completa relacin Clase 11molar cspide y canina. Arcos de alambre
0.019 x 0.025 y mandibular0.021 x 0.025 fueronapretados distala los primerosmolares.
de acero inoxidable maxilar
Contina
 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 9.12 Continuacin insercinde un correctorde mordido de doble fuerzo (TFBCI,que llevo lo mandbula hacia
J-M
delante hacia uno oclusin borde a borde, un arco transpaladarpasivo de beta-titaniode 0.032 contra acto las fuerzas
distobucalesdel N-S Despusde 3 mesesde terapia con el el paciente tiene uno Clase I molar y caninos
TFBC
TFBC,
hacia la derecha e izquierdo, borde o borde y tiene uno mejoradel perfil de tejido blondo. Contino
 Estrategias Biomecnicas para Maloclusin 191

o o o

o o

z
AA
Fig. 9.12
ContinuacinT-Ydespusde28mesesdetratamiento,senotolomejoradelperfildetejidoblondo,relacin
de Clase I molar y canina coincide con lo lnea media y una sobremordida ideal. Trazados cefalomtricos y supe-
l-AR
rimposiciones.l Tl (negro)antesde insercinde TSC AA SuperimposicinT2 (azul)despusde remocinde TFSC
Contino
 Estr
en
Ort
Cl
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Lo
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mc
fin
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E
ei
se
re
a
o
u
d
pp o

o
C])
distal de molares maxilares; y (2) un efecto ortopdico
maxilar que limita el crecimiento.

ren de cooperacin de pacientes, 10 cual pueden a veces presen-

dientes mandibulares. Todas las investigaciones que han evalua-

do los aparatos sin cooperacin del arco intraoral para dista-
sobre el

duran
el
TFBC
(rojo
lizacin molar han llegado a conclusiones sorprendentemente
similares sobre el comportamiento de segmento distal y de la

que han cobrado popularidad porque no requieren cooperacin

de pacientes para distalizar molares, muestran prdida de anclaje
con 10 cual los premolares se mueven mesialmente con protru-
sin concomitante de incisivos maxilares. Esto sugiere que no
importa cual dispositivo intraoral se use, le compete al odont-

13
Vo
]C
DG
WD
e
aC
logo evitar la inclinacin completa en la retraccin de dientes
anteriores maxilares.

2.
-3.-
R
RM,
Benc
RW,
Gug
CF,
Hilg
]],
icke
Sch
RJ.
me
Pa
2.
Re
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co
A
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Hoev
A.
Non
trea
Cli
Or-
14
Ha
DC
WS.
Tm
o
ce
Fig. 9-12 Continuacin
latal de Nance o arcos transpalatales han demostrado no contra-

tric
ce
tra
A
O1
despus. Note la recada de la proyeccin del incisivo inferior (azulj

4.-
Mach
GA.
Ceph
and
cran
age
cha
in
rrestar la prdida de anclaje durante la retraccin subsiguiente

adult
huma
Ann
Hum 15
He
BioIGH
HCB
CU
f
del segmento anterior.

5.-
Kim
YE,
Nand
RS,
Sinh
6.-
A
pPK.
of
mo
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Camp
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17
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grow
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K-lo
dista
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Hag
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tra
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23
Hu
NR
CG
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a
an
un
mmse
pc d
l

e
i
cierre de espacio por extraccin es un aspecto parti-
cularmente interesante
pecto a los principios
del tratamiento
de biomecnica
ortodntico
debido a las gran-
res-
seguido de retraccin en conjunto de cuatro incisivos; el segundo
E
Clasificacin de anclaje

Ha
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una
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en
la El
an
frec
extse
pu
cl
co
tcnicas del aparato, incluyendo forma de resorte o asa, interac-

An
Gr
A.
Es
ca
d e m
ciones bracket-alambre y el tipo de fuerzas son consideraciones
importantes del tratamiento. Sin embargo, comprender la base Anclar es retener o resistir el momento de un objeto; anclaje

rio
req
75
o
m
e d (
biomecnica del cierre del espacio conduce a mejor capacidad
para determinar opciones del tratamiento, anclaje y la prognosis

B. c d
e
de diferentes alternativas y decidir sobre los ajustes especficos
que pueden mejorar el resultado de la atencin. momento del movimiento de dientes posteriores (molares, pre-
molares) para cerrar espacio de extraccin (Fig. lO-lA) a fin de

po
y
a pa
ce nCf
alcanzar determinados objetivos del tratamiento. Por 10 tanto,
las necesidades de anclaje de un plan de tratamiento individual

(Fi
10
C)
seleccin de cualquier tratamiento, implicando cualquier tcni-
ca, etapa, resorte o diseo del aparato debera basarse en el mo-

sndo
en
conc
biom
Un
enfo
emp
un
cie
An
Gr
oC:
Es
dca
deesalm
"ec
pedido de molares/premolares (o an movimiento distal reque-

tic
El
75
mci
producida por un aparato ortodntico ayuda a determinar la uti- rido de molares) para completar el cierre del espacio por pro-
lidad del aparato para corregir cualquier problema especfico. traccin de dientes posteriores.

premolar en el tratamiento ortodntico con el desarrollo de dife-

rentes modalidades sin extraccin, incluyendo distalizacin molar crtico de posicin dental posterior. Para la retraccin ante-
maxilar, aparatos fijos interarco para obtener cambios dentoalveo-
lares, expansin de arcos dentales y presin digital de dimensiones 10-1 B).

mesiodistales de los dientes. Sin embargo, la necesidad de planes

de tratamiento de extraccin premolar, siguen vigentes cuando los relativamente simtrico con igual movimiento de dientes

objetivos principales son la buena oclusin, esttica y estabilidad.

Este captulo abordar los diferentes aspectos tericos del cie- cia este es el problema menos difcil de cierre del espacio
rre del espacio y dos mtodos para cerrar sitios de extraccin ba-

de espacio de paso doble, sobre todo retraccin de un solo canino

~
 Bases de Biomecnica de Extraccin 195
AB
e
D
Fig.10-1 Clasificacin de anclaje A Dienteantes del cierre de espacio. B Grupo de anclaje A. Cierre de espacio del
grupo A es caracterizado por retraccinanterior. e Grupode anclajeB. Cierrede espaciodel grupoBenvuelve cantida-
des equivalentesde retraccin anteriory protraccin posterior.D Grupo de anclaje C. El cierre de espacio del grupo C
requiereprotraccin posterior(mantenimientodel anclaje anterior).
 Biomccnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

visua
la
clasi
Las
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El rep
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Espacio total para extraccin

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GruPo-B"J

I
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: GrulX>.
I
. Retraccin
anterior

posterior

Esta
clasif
ayud
en
el
dise
de
plan
de
me
Posterior 1i4 1/2 314 Anterior
(cara mesial del (cara distal del

espec
La
Hg.
10-2
mue
espa
extr
div
segundo premolar) canino)

Fig. 10-2 Clasificacinde anclajes. Dividiendoel espacio de extraccionestotales en cuartos de ayuda, para poder

El
cie
de
es
es
mqu
re
dif
Pac
d
an
de
gr
A
oa
pl
(25% del cierre de espacio desde el movimiento de anclaje posteriorl. Cierre de espacio del grupo B
tidades iguales de movimiento del diente anterior

El
resul
final
del
proc
de mi
cier
de
espo
n
debL
H1
me
td
protraccin posterior.

cie
de
es
ju
co
si
d
f s
u
el movimiento mesial de dientes posteriores. Esto tambin 10-4 representa el sistema de fuerza general necesaria para este
se podra considerar que es anclaje anterior "crtico" (Hg. movimiento. Puesto que momentos y fuerzas son de igual mag-
10-1 D). nitud y solo contrarias en direccin, pares de fuerzas verticales

to
radic
La
Hg.
10-3
mue
una
vist
sag
tpi
del
no estaran presentes; por lo tanto, la biomecnica de efectos

tratam
de
cierr
del
espa
En
este
caso
el
cier
es-
que son individualizados segn el requerimiento de pacientes secundarios (desde este punto de vista) sera insignificante. Los

pacio
se
mues
com
ancl
del
grup
B
o
csim
ier
ndices momento/fuerza actuando sobre los dientes anteriores y

del
espac
El
espa
se
cierr
mien
se
man
el
pla
do en estas clasificaciones.l,2 posteriores debera aproximarse a 10/1, que es el ndice necesa-
rio para movimiento dental fsico.

res
coinc
mov A
f
de
ob
dent
de
la
Hg.
10-
A
a
1 min
de
d
0-(
d
c
Cierre del espacio: Una perspectiva

B
rla
trasla
de
dien
equi
ante
y
pEl
sis-
os
biomecnica

dis
ap
La
H
1m
pe0
fuerzas mesiales actuando sobre los dientes posteriores deben

aplica
de
fuerz
ym
igua
oLa
Hgom
pu
ser vertical, dientes bien alineados con angulaciones radiculares
ideales y posiciones de acuerdo con los objetivos del tratamiento. fuerza o momento actuando sobre dientes posteriores. Desafor-
Esto implica que el movimiento dental casi siempre requerir tunadamente, el sistema de fuerza mostrada se puede obtener
cierto grado de movimiento dental fisico o incluso movimien- solo con anclaje no dental. Segn la tercera ley de Newton,
cualquier fuerza actuando sobre los dientes anteriores debe ser
contrarrestada por fuerzas iguales y opuestas actuando en alguna
otra parte, especialmente dientes posteriores, cabeza, cuello (va
uso de aparato constante). Si se usa anclaje intraoral, las fuerzas
oclusal y el paralelismo radicular de caninos-premolares-mola- y momentos deben estar presentes sobre los dientes posteriores.

de anclaje) se deben incorporar estrategias biomecnicas en los

tema de fuerza necesaria para alcanzar tal movimiento requiere
para esta estrategia.
J
 M
R=
1
Bases de Biomecnica de Extraccin para el Cierre del Espacio

tan
en
tra
an
es
de
E
sd
fn
pui
Fig.10-3 Cierre de espacio ideal. A Cierre de espacio antes de la
extraccin.8 Seguido del cierre de espacio, el canino contacto con
elsegundopremolar,las racesestnparalelas, yel plano oclusalest
nivelado.
Fig. 10-5 Sistema de fuerza ideal para el cierre de espacio del grupo
A. Parael perfecto mantenimientodel anclaje posterior,ningunafuerza
debe actuar en los dientesposteriores;slo un sistemade fuerza resul-

existiral menosque todas las unidades de anclaje sean extraoraleso

en el arco opuesto.

Como
10
mues
la
Hg.
10-6
para
mov
den
cialla
die
mxim
Amien
que an
co
po
fuerz
me
sial
runsobr
dien
pos
aume
relati
equie
en
la
relac
mom La
fle
s
rf e
Fig.10-4 Sistemade fuerza en el cierre de espacio del grupo B.
Trans!acin
de los dientes anterioresy posterioreses requerido para
alcanzarun cierre de espacio ideal. La relacin de momento/fuerza
necesoriapara la translacines de 10/1.

fuerza distal sobre los dientes anteriores

riores debe minimizarse o contrarrestarse.

debe permitir

Respecto
poten-

al sistema
de fuerza requerido para tal movimiento, el anclaje del grupo

posterior (reduciendo los resultados de fuerza en una relacin

mayor)y/o una disminucin en la relacin momento/fuerza an-
terior(aumentando los resultados de fuerza en una relacin baja).
Desafortunadamente, en un aparato intraarco simple, las fuerzas
Fig. 10-6 A Y B Maniobras alternativas para obtener anclaje en el
grupo A, a travsde variaciones en la magnitud de fuerza actuanteen

zas y momentosgenerados por el inventoalambre de arco/retraccin

(alambre de arco y cadena elstical. En A la lnea azul representa
una fuerza adicional actuando en el diente anterior elsticosClase
I1o aparato de gancho en J). En B la lnea azul representala fuerza
desde el aparato actuando en los dientes posteriores.Enambos casos
el cambio en la magnitudde fuerza resultaen una relacin momento/
fuerza baja en los dientes anterioresy una relacin momento/fuerza
en aumentoen los dientes posteriores.
no
est
exen
de
La cia
interm
(els
Clas
estrat
para
el el
tam
II).
El
uso
de
apa
o
e
cierr
del
mI3

espa
para
otroel
gru
A
s
enfoq
como
se
mue
en
la de
es
reg
otros
efecm
secu
Los
sob
Hg. de
ex
ls
r
qu
els
Clael
m
las
po
ug
(H
10-7
El
fact
cla10
L
m A
rddele
t
fm. Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

es
la
relac
mom po
No
im
dife
esq
desla
es
tosse
p
sec
bi
e a de
l
mesiodistales deben ser iguales (reglas del equilibrio esttico); de diente alrededor del centro de resistencia de la unidad de anclaje,
tal manera que las fuerzas se pueden aumentar o disminuir usan- moviendo las coronas hacia la parte distal (aumentando poten-
do solo aparatos extraorales o el arco dental opuesto. Esta es la

te
el
uso
de
apara
y/o
elst
inter
Los
mo
estrategia de fuerza diferencial alcanzada por aparatos o elsticos sin clnica de inclinacin de los movimientos de dientes ocurre

tamb
se
pued
camb
unLa
momHg.La
dif
10-7
mue
msla de
an
apli
grande
cla
sobr
losdepa
el
g
gru
dien
pos
en A.
La
di
com
con
en
"u C
es
q
ld
efr
P a
1
tlea
o
s
m
intermaxilares depende de la buena cooperacin del paciente y nera que los dientes anteriores se retraen hacia la parte distal en el
espacio antes de que se vea cualquier movimiento molar mesial.
II tambin acarrean fuerzas que actan sobre los dientes mandi- Momentos diferenciales no estn exentos de efectos secun-
bulares y ejercen una fuerza (extrusiva) vertical sobre los dientes darios. Momentos desiguales deben "equilibrarse" por un tercer
momento o acoplamiento. Este acoplamiento es un par de fuer-

poste
aume
la
relac
mom
y
delism
anteriores y superiores. Cualquiera de estos efectos secundarios
puede ser perjudicial para el resultado del tratamiento. zas verticales, intrusivas sobre los dientes anteriores y extrusivas

aume
la
relac
mom
post
fom
mo
verticales depende de diferencias entre momentos anterior

mi
de
po
ef
se
oi dlm
n
anteriormente(Hg. 10-6) obtiene una diferencia en las relaciones
momento/fuerza anterior y posterior variando la fuerza median- de los aparatos depende de los riesgos o beneficios comparativos
de estos efectos secundarios.

tra
co
la
pr
d
r e e
paracin con momentos aplicados sobre los dientes anteriores.
Aumentando el momento posterior al tiempo que se disminuye mento anterior es de mayor magnitud y los efectos secundarios
el momento anterior se produce un cambio equivalente en las re- de fuerza vertical es una fuerza de extrusin sobre los dientes

La
pla
de
tra
en
o imm q
laciones momento/fuerza. Aumentar momento sobre los dientes anteriores. Debida a la dificultad de este tipo de cierre del espa-

dec
so
la
ex
ve
n
e E s
cio en la arcada inferior se debera reevaluar cuidadosamente el

pli
pa
plde
tr
t c e a
momento sobre los dientes anteriores disminuye la relacin; la tratamiento de extraccin y se requiere gran conocimiento de los
fuerza sobre los dientes anteriores y posteriores es igual. Adems, posibles efectos secundarios.
Desde la perspectiva del sistema de fuerza biomecnica, ana-
miento radicular (relacin aproximada de 12/1) mientras que dis- lizar cualquier tcnica del cierre de espacio aumenta el conoci-
minuir la relacin momento/fuerza anterior produce un tipo de

con
m
de
in
e s g d
inclinacin del movimiento dental (relacin aproximada de 7/1). vimientos dentales. Seleccionar la mecnica que mejor se adapte
Si el momento posterior fuera 10 suficientemente grande, la rela- para obtener las metas planeadas mejora tanto la eficiencia del
cin momento/fuerza se aproximara al infinito ya que la fuerza
es insignificante en relacin con el momento, consecuentes con
la aplicacin de un acoplamiento simple sobre los dientes poste-
riores. Este acoplamiento producira movimiento rotacional del
Determinantes del cierre de espacio

Fig.
10-7
Estra
biom
po
A
u para
el
cier
momde
esp
del
gru
difer
El
tiliz
mom
est
aumepos
Ibe
relat
al
mom
ante
(alf
El
mo
La
ex
mise
ha
de
Enge
gpeaced
ca
de
ap aa
diferencial reduce la relacin momento/fuerza en los dientes ante-
riores mientras aumenta la relacin momento/fuerza en los dientes
posteriores. Fuerzas verticales ocurren debido a la diferencia entre los
momentos alfa y beta, intrusiva a los dientes anteriores y extrusiva a
los dientes posteriores.
versus no extraccin, fallan en considerar

los dientes, y la queja principal del paciente.

problemas
intereses y bienestar del paciente. Se deben considerar muchos
factores al determinar la necesidad de extraccin de dientes pa-

Muchos detalles del diagnstico y objetivos del tratamiento

determinan el movimiento dental requerido durante el cierre del
espacio, incluyendo:
Cantidad de apiamiento
Anclaje
Inclinacin axial de caninos e incisivos
Discrepancias de lnea media y simetra izquierda/derecha
Dimensin vertical

Cantidad de apiamiento
personales,

ra el tratamiento ortodntico. Junto con los siguientes factores, ~

La
clasif
del
ancla
y
e
conc
son
muyde
impoancl
dife
tenerl
(vas
anter
paraUsa
la
alcanmis
resul
orien
a
l
obje
El
mt
os
mo
result
ms en
prede
con
mni
coola
fig
del10
A
L
Tr
dere
l.
B
E
Mded
l
lar
ra
e
n a
l
clajesehacemuy importante.

par
end
el
die
dam
12La
re
es
ne
em
ina
Mantener
Bases de Biomecnica

el anclaje mientras
crea espacio para el alineamiento de incisivos es necesario a fin

co
o
de satisfacer los objetivos del tratamiento
se
de Extraccin

cierre
del
espac
La
prdi
inad
de
ancl
pue
evi-
Anclaje

por
extrac
asoci
con
corre
Clas
n.
El
mov
mecnica para satisfacer diferentes anclajes limita la habilidad

derefuerzode anclaje tradicional (aparato, aumento del nmero

de dientesen unidad de anclaje, abultamiento del labio o arcos

ocl
izq
o
dde
cota
p
e c
palatinos)pueden ser adecuados. Sin embargo, si los conceptos
debiomecnicase aplican al control de anclaje, se pueden ob- Fig. 10-9 Sistema de fuerza necesario para la retraccin del diente

La
mism
fuerz
y/o
mom
aplic
a
udien
o
u
tipos
de
movi gru
n
la
denta
La
incli
axia
de
losn
mis
me
La
fu
dienasso
lo
lai
paciente.

Control de la posicin molar es una necesidad obvia en el

tal
neces
duran
el
cierr
del
espa
La
Flg.
10-8
mue
ocurre con la relacin momento/fuerza alrededor de 7/1 .
tar correccin de maloclusiones anteroposteriores (Clase n/In).

Co
el
tra
tan
co
se
poum
Esto puede ser especialmente importante en el cierre de espacio

tes
inclin
axial
En
estos
ejem
la
raz
se
mov
mesial de dientes posteriores maxilares puede hacer muy difcil

La
Hg.
10-9
mues
sistem
de
fuerz
relat
nece
par
deobtener la correccin de maloclusin. Usando un diseo de Discrepancias de lnea media y simetra
aparato de determinado sistema de fuerza puede mejorar la po- izquierda/derecha

Es
ese
pre
ate
a
lfu
vea
pec
sibilidad de xito.
Discrepanciasde lnea media con o sin una relacinasimtrica

trol
de
la
dim
ve
en
el
ci
de
es
Lf
Inclinacin axial de caninos e incisivos
fuera posible en el tratamiento. Eliminar asimetras temprano
en el tratamiento permite que el resto de la terapia se complete

tura
fac
en
el
ter
in
ym
brinL
dedientescon diferentes inclinaciones axiales produce diferentes simtricamente (es decir, los lados izquierdo y derecho reciban

es una consideracin importante en el tipo de movimiento den- quierdo y derecho podran producir fuerzas verticales unilatera-

giv
exc
(so
"d
en
La
cod
lf a
les, desviando arco(s) dental(es) o prdida asimtrica de anclaje.
el efecto de una sola fuerza actuando sobre los dientes a diferen-
nica simtrica minimiza el impacto potencial de cualquiera de
mesialmente, contraria a la direccin de movimiento deseado. estos efectos secundarios

Dimensin vertical
retraer y enderezar estos dientes.lO

inclin
axiale
A
B
UD
ladea
dista
una
sim
mesia
simpfuer
ien
fuerz
en
un
dien
supe
tam
pue
na
extrusivas verticales indeseables sobre los dientes posteriores

result
en
inclin
ym
de
la
raz
haci
mes
eU
sim
ovina
pueden producir rotacin mandibular hacia atrs con mayor al-

En
lti
ins
zaes
la
re
ort
la
qubi
pr
el
m dal
si
edf
E
fuerzas verticales asociadas con los elsticos Clase n pueden no
slo producir stos problemas, sino tambin una exhibicin gin-

verticales asociadas con el cierre del espacio diferencial prepara

al ortodoncista a lidiar con estas dificultades.

Cierrede espacio: consideraciones para

B
Fig. 10-8Efecto de una fuerza sencilla, distal en diente con diferentes el control del anclaie y movimiento
distal puede resultar en una futura inclinacin, y la raiz movindose
dental diferencial
Variables biolgicas
ple fuerza actuando en un diente mesialmente inclinado puede resultar
en un movimiento del diente derecho; sin embargo, este sistema de
fuerza simple no controla la posicin de la raz.
mecnico que ejercen los aparatos sobre los dientes induce acti-
-

el
movi
de
La
Eldenta
sinresul
El
siste
fuerz
por
de de
fuer
unida
rea
Lasactu
tens
respu den
de
biol
se
debe
a
l PD
cara
trmi
efectoas
pre
fuerzen
ptim
es
la
idea
de
que
hay
un
niv
secun
desa
(por
ejem
com
res
- Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig
10
Co
de
si
df
pc d
eu
vidad fisiolgica que estimula la resorcin sea y/o deposicin y

ptim
Un
mmode
cons
dela
relac
denta
y entr
el
mo
fuerz
com
line
a
m ln
roj
fue
maEl
mo
agn
qu
el
moal
be
ases
se
e
m
ay
la
fu
vsimpn
do sobre los dientes produce una tensin en el periodontio (las

movi
denta
Otro
mod
repr
la
rela
com
estructuras del ligamento periodontal [PDL] "sienten" un nivel

un
punto
inicia
La
respu
de
mov
den
var
con
la
crean tirantez o deforman las clulas, fibras y otras estructuras.

Lo
ideal
es
que
las
mag
de
fuer
pro
por
el periodontio.

ord
o
psa
ma
de
fue
(FL
ce
d
en
es
psc so
fuerza que fomentar la respuesta de tratamiento ms eficiente

indiv
Los
nivel
de Mo
genalf
es
solo
se
tes
an
(cel
m
frq
a
co l
td
a
cin de la raz). Lamentablemente, se sabe poco acerca de lo

han
seal
para
poco
dise
apar
Ya
que
no
con
que constituye un nivel ptimo de fuerza. Qyinn y Yoshikawa12

be
cio. Momentos y fuerzas actuantes en los dientes anteriores estn se-
debatieron sobre modelos hipotticos que caracterizan la fuerza

po
Uees
c c
ji
alados por lneas azules, y los que actan en dientes posteriores por

y extrusivasen dientes posteriores.Si el momentoalfa es

anteriores

mayor que el beta, las fuerzas verticales deben estar en direccin

ta
so
lo
diL
fdaus
magnitud de la fuerza a un punto inicial y una vez que se alcan- opuesta.

los
die
ansi
so
ig
lfma
za, ocurre el movimiento dental a una velocidad constante, sin
consideracin de cualquier aumento en niveles de fuerza.

Un
enfoq
popu
para
mejo
el
ancl
es
aum
el
n-
los aparatos ortodnticos pudieran ser medidos con exactitud
y prescritos basndose en oDjetivos de tratamiento especfico,

Una
supo
fund
es
que
la
velo
de
mo
rior).
cen los niveles ideales de fuerza necesarios para diferentes tipos
de movimientos dentales, las descripciones de magnitudes de
fuerza especfica son de limitado valor. Sin embargo, el conoci-

veloc
del
movi
dent
La
velo
del
mo
cin hacia atrs mesial a los molares que producen un ma-
miento de los niveles de fuerza aplicadas a los dientes va apara-

los
die
poL
mdfv
yor movimiento beta.
to, por lo menos est a un paso en la direccin de comprensin
Fuerzas horizontales: estas son fuerzas mesiodistales que ac-
de las fuerzas ptimas.13-16

Tamaode unidades de anclaje siales actuando sobre los dientes posteriores.

mero de dientes en la unidad de anclaje. Aumentar el nmero
de dientes descompone la carga en un rea superficial mayor de
la raz. Esto disminuye la tensin o distorsin de las estructuras
periodontales dentro de la unidad de anclaje.
Fuerzas verticales: estas son fuerzas intrusivas-extrusivas
actuando sobre los dientes anteriores o posteriores. Estas
fuerzas generalmente resultan de momentos alfa y beta
desiguales. Cuando el momento beta es mayor que el mo-
mento alfa, una fuerza intrusiva acta sobre los dientes an-

El
sistem
de
fuerz
de
un
apar
orto
dete
el
ti-
A
p
de
la
va
de
di
d
es
ad p
teriores mientras que las fuerzas extrusivas actan sobre los

po
de
movi
denta
expr
Las
fuer
act
en
tod
vimiento dental vara con la fuerza o carga de tal manera que dientes posteriores. Cuando el momento alfa es mayor que

los
3pespac
(prim
segu
lanocon
me
otord
La
mam
oaci
erc Cttsv
aumento de la magnitud de la fuerza produce un aumento en la el momento beta, actan fuerzas extrusivas sobre los dien-
tes anteriores mientas que fuerzas intrusivas actan sobre
dental puede variar con la fuerza solo hasta un nivel de umbral
(vase anteriormente). Una vez alcanzado el nivel crtico de la depende de la diferencia entre momentos y distanciainter-
magnitud de fuerza, se produce movimiento dental. Puesto que bracket. Adems, fuerzas mayores se asocian con menores
la relacin verdadera entre niveles de fuerza y la velocidad del distancias interbracket (para diferencias de momento alfa-
movimiento dental no se conocen, este enfoque para control de beta equivalentes).
anclaje debera usarse con cuidado.

Sistema de fuerza diferencial: movimientos y fuerzas

. de aparatos para el cierre de
Diseos
variables espacIo

el ortodoncista, el cierre del espacio generalmente se acompaa

yor parte de lo que concierne al cierre del espacio es de segundo tajas y desventajas.

,
Lo
much
odon
La
impo
de
la
en del
per
atract
de
la
mec
mv
es
su ex
simp
ms,
sient
que
la
mec
mv
fricc
no
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del
todo
com
obsta
el
movi
dent
Con
mec
m
acci
de
"pega
a1
largo
del
alam
de te
cln
Ade
ofrem
tinu
fom
ve
m
uso
de
asa
deg
cie
as
co
nu
raz
par
esc
un
arco
Este
mo
0 c
S
b
d
o
d
so
L
Pl
d
ro Bases de Biomecnica de Extraccin

brack
se pro
sujeta
contr
el
alam
de bio
arco
En
la de
unide
ap
tcr
Mecnicamvil las asas de cierre proporcionan fuerzas sin friccin, los tejidos

informes histricos sugieren otra cosa, 24 los estudios actuales

sobre la invariabilidad de la fuerza sugieren que las fuerzas con-

Un
asp
im
d
la
as
de
ci
p
q
ce
f
resultados predecibles ya que el alambre de arco preformado
ayuda a mantener el plano oclusal y elegir la forma del arco. Sin
los dientes. 25-27 Sin embargo, hay varias ventajas con respecto al

La
acci
"pega
del
desp
den
du-
embargo, sin reparar en su simplicidad, se puede comprometer la
eficiencia de la mecnica mvil debido a efectos de friccin.
Si bien los diseos de asas son numerosos, 28-30 hay muchas

10-
La
raz
fun
pa
co
as
aa
l
pero basta decir que muchos odontlogos estaran de acuerdo
cia por un asa de cierre particular con frecuencia se basa en su
el cierre de espacio se retarda ya que el bracket experimenta una
simplicidad de fabricacin y entrega. Si bien la simplicidad es
una meta de manejo prctico, puede estar en desacuerdo con las
vimiento variable ocurre cuando las puntas de los dientes y del
rios importantes en el uso de asas de cierre son: (1) posicin del

pos
nec
pa
un
pa
da
A
f
d
c i
asa; (2) preactivacin del asa o gabling; y (3) diseo del asa.

difere
efecto
secun
inde
tales
com
incl
el momento cesa hasta que el alambre de arco desviado obligue
al diente a la dimensin vertical en donde comienza de nuevo la

cin
no
contr
sobre
cada
vez
ms
prof
y
p r
Posicin de asas

dida
de
ancla
(Hg.
10-1
La
frecu
y
gde
esto
rav
accin de inclinacin/unin. Adems, las fuerzas de friccin que
ocurren durante la mecnica mvil compromete la aplicacin de
niveles deseados de fuerza. cuencia pasa por alto es la posicin del asa dentro del espacio
interbracket.31,32 Tradicionalmente al retraer los dientes an-

ket.18
Estas
limita
del
mec
mv
sug
que
rante la mecnica mvil puede producir cambios rpidos en la teriores, generalmente se colocaban asas de cierre continuas
magnitud, ubicacin y direccin de las tensiones periodontales. inmediatamente distal a los incisivos laterales o caninos (Hg.
Magnitudes de tensin periodontales pueden variar conside-
rablemente y conducir a estmulos ambiguos hacia los tejidos dientes anteriores hacia el espacio de extraccin es que permiten

Asas
de
cierre
bien
dise
fome
un
tipo
ms
con
de
celulares responsables de remo delacin ortodntica. Adems, la activacin constante del asa cuando se cierra el espacio. Sin
el paciente puede no tolerar las respuestas fluctuantes de dolor embargo, investigacin reciente ha demostrado que un cambio
parecidas a inflamacin. en la ubicacin del asa puede aumentar o disminuir el anclaje
Finalmente, la mecnica mvil mal manejada se asocia con
der los efectos de colocar el asa, primero se deben considerar las
fuerzas que ocurren cuando se activa un asa de cierre.

efectos dependen de la composicin y dimensin del alambre

de arco,magnitud de la fuerza de traccin y distancia interbrac-

hay que considerar un enfoque alternativo.

de cierre
Asas
movimiento dental eliminando la aplicacin de la fuerza irregu-

per
La
for
de
on
pr
un
re
mm
lar ("pegar-soltar") vista en la mecnica mvil. Adems, ya que

bre
livian
Los
efect
ms
rema
no
dese
son
prd
de
bai
con
ina
co
de
pos
de
la
esla
ra
L
la
po
mis
ala p
v
nu
as
ela
cie
esd
l
e
~
Fig. 10-12 Onda verticalcolocada distal a los incisivoslateralessu-
Fig. 10-11Deflexin del alambre con canino en retraccin en alam-

anclaje del molar, profundizacin de la sobremordida e inclinacin

anteriorde la raz del canino.
 Posi
de
ond
en
T
o
m
cam
ent
el
prim
ed
- Estrategias en Ortodoncia Clnica

en
T
ce
m
yc
e A
Fig. 10-13

del
asa
produ
mom Fig
10
desi
(Fig
10-1
Las
ma A
Y
8
O n
molar y el canino. Lo preactivacin de las bandos provee momentos

des
de
mom
son
las
ms
gran
en
los
dien
m
cer
iguales y opuestos en esto posicin.

y
lrenci
ms
pequ
en
os
dien
ms
dist
Pue
Sistema defuerza de adivacin de asa. Cuando un asa de
cierre activada se coloca entre brackets cruzando un espacio en

36
Las
fuerz
extru
act
en
apa
m
el arco, se dan momentos de activacin iguales y opuestos hacia
los dientes adyacentes (Hg. 10-13).16 Momentos iguales esti-
mulan el cierrede espaciorecproco,

apara
ms
aleja
(va
Hg.
10-1
Las
mag
de
las
ya que los momentos ante-
riores y posteriores son iguales en magnitud, pero opuestos en
direccin. Por el contrario, colocacin asimtrica o descentrada

Hay
8

momentos diferenciales, con el momento ms alto en la parte

me
ac
co
di
de
an
L
H
1m
cortoyelmomentoopuestodemagnitudbojaenelotroextremo.Una
nos al asa
fuerzo extrusiva es encontrada en el Iodo con el momento ms largo y

Los
efect
de
colodel
gru
asim
del
asa
se
pueA
p
ce
ex-es
co
ua
T
d
a
c
que el tipo de movimiento dental (es decir, inclinacin o trasla- lo fuerzo intrusiva en el lado opuesto.
cin) se determinan por ndices momento/fuerza en el bracket,
el movimiento dental diferencial se fomenta con la colocacin
asimtrica de asas de cierre.10,31
Sin embargo, es importante tener presente los efectos verti-
cales producidos por los sistemas de fuerza de momentos dife- cin cuidadosadel asa de cierre.36Para aplicar estos conceptos
clnicamente, el espacio se puede cerrar mientras se satisfacen
cercanos al asa (momento mayor) y fuerzas intrusivas actan en los objetivos simplemente contrarrestando el asa hacia la parte
posterior para el anclajeposterior (Hg. 10-15) o inversamente,

para
crear
mom
ms en
las
gran
resp
a
t
m pa
an
yp
d
a
larg
ram(
1o
L
hacia la parte anterior para anclajeanterior.(Reflexionando sobre

Ya
que
la
magn
del
mom
(con
l
fue
de-
a
fuerzas son proporcionales al diferencial del momento y son ca-
la tcnica tradicional de colocar el asa de cierre 10 ms anterior
si constantes.32 Adems, estas fuerzas verticales se pueden usar
ventajosamente para satisfacer los objetivos del tratamiento (por posible, se puede apreciar que los dientes anteriores pueden real-

otro
se
estim
inici
para
incl
De
esta
form
mo
ejemplo, correccin de sobremordida excesiva durante el cierre
del espacio). a un paciente adulto en el cual se emple la estrategia de anclaje

plicar por el hecho de que la adicin de un asa en un alambre de
arco crea esencialmente dos secciones de alambre, una seccin
anterior y una posterior. Si el arco se coloca asimtricamente
entre los dientes anteriores y posteriores, las secciones anteriores
y posteriores del alambre se hacen desiguales en longitud (que
es inversamente proporcional al tercer poder de la longitud).
Mayor rigidez del tramo ms corto de un asa descentrada acta
colocado posteriormente.
Preactivacin de asa
Cuando se activa un asa de cierre, las partes anterior y poste-
rior del alambre de arco se desvan de una orientacin paralela.
Cuando el alambre de arco de asa de cierre se adapta en brackets,
se siente un acoplamiento (momento) de segundo y tercer orden

momentos que actan sobre el alambre de arco, a su vez, son

termina el tipo de movimiento dental, 10,14,31,37-38 un diente o
segmento de dientes se estimula inicialmente para trasladar y el
vimiento distal diferencial y anclaje anteroposterior se pueden
consolidar prodl,lciendo momentos diferenciales mediante coloca-
aplicados a los dientes cuando se desactiva el alambre.31 Depen-
diendo del diseo de asa, estos momentos (llamados momentos
de activacin) fomentan diferentes grados de control radicular
durante el cierre de espacio y son afectados directamente por la
porcin del asa dentro del espacio interbracket.
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de
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de
se
Elalt
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0
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lup
de
ex
sm
us Bases de Biomecnica de Extraccin para

Aunque estn disponibles muchos diseos de asas, pocos

satisfacen estos criterios. Por ejemplo, considere un asa vertical

ide
se
pu
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lava
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can
ded
fue
pr
cuE
se
ac
e
a
C
acero.2 Si bien esto es fcil de fabricar, este diseo proporcio-
na fuerzas muy altas (en el orden de 1000 g o ms) cuando

una
for
rel
Lo
or
ti
s
d u
causar bastante molestia al paciente y tendern a "vencer" los
momentos, produciendo prdida del anclaje y control radicular.

un efecto secundario comn. Adems, asas verticales simples se

asocian con activaciones pequeas, descomposicin rpida de
fuerza y aplicacin de fuerza intermitente. Estas caractersti-
cas pueden tener un impacto negativo sobre el rendimiento del

en
lo
ond
en
T
e
O n
tratamiento. 25,27
Para satisfacer los criterios anteriores de un asa de cierre

Sin
em
res
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su
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p
es
a
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particular, incorporar alambre adicional en el diseo reducir

hor
Co
tal
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3
consecuencia, se aplican fuerzas ms ptimas, inferiores y se
i!/) aumentan los momentos necesarios para control radicular en

'.

Asa
hon
CN
de
be
E
a
(F
1
es
... varias opciones para aumentar la cantidad de alambre en el asa:
se puede aumentar la dimensin horizontal del asa misma, se

sistem
de
fuerz
neces
para
cont
radi
De
hec
ge-
puede aumentar el dimetro del codo, se pueden aadir espirales
o se puede aumentar la altura del asa. Pruebas de Benchtop han
demostrado que esto ltimo, aumentar la altura del asa, tiene
el mayor efecto sobre la reduccin de fuerza mientras aumenta
simultneamente el momento.15

se
act
el
res
La
m
fu
y
m
mc
Fig.10-15 A Y B Preactivacindel ngulo
en posicinneutro Momentos igualesy opuestosestnpresentes
sin

per
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y
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Ae
C
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fuerzas horizontales didad del vestbulo, limita la altura a la que se puede hacer el asa.

ocurre
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activ
del
asa
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Los
dos
act
fue
m
con
porcionar cierre ptimo del espacio. Una adaptacin reciente es
Aunque la posicin del asa es crtica para proporcionar el sis-

El
asa
de
be
pu
"a
p
la forma de hongo (asa-M)', que es ms amigable al paciente ya
tema de fuerza adecuado, la investigacin en la Universidad de que disminuye la parte horizontal cerca del vestbulo.
Connecticut2,31,32sugiere que los momentos que ocurren a travs

pla
del
an
El
Ci
de
es
ce
a
de la activacin slo son insuficientes para producir un adecuado deseable porque la adicin apical del alambre en la configura-
cin de la arcada disminuye el ndice carga-desviacin, y por 10

de
espac
es
el
dise
de
asa.
Dise
idea
de
asa
deb
neraciones de ortodoncistas han reconocido esto empricamente tanto se producen fuerzas ms continuas e inferiores compara-
y han colocado codos de remate en la forma de arco adyacente a dos con diseos ms simples. Adems, la forma lograda tiene
las asas para aumentar control radicular y de esta manera, evitar el la ventaja adicional de aumentar el momento aplicado cuando
"rechazo"de los dientes cuando se cierra el espacio. Desde el punto
de vista biomecnico, los codos de remate actan para aumentar los do se activa, aumenta el ndice momento/fuerza y por 10 tanto,

*O
Or
Inc
Sa
M
C
momentos aplicados a los dientes y aumentan los momentos que
beta-titanio recomendado para usar en el asa-M tiene una rigi-
conjuntamente para fomentar el control radicular y el anclaje. dez mucho ms baja que el acero y fomenta transmisin de una

Diseo de asas

Adecuada posicin y remate son caractersticas esenciales de tes estrategias de cierre de espacio mientas satisface objetivos
cierre controlado del espacio usando mecnica de asa de cierre.
Sin embargo, la clave final para rendimiento y control del cierre se vale de los efectos de la colocacin del asa. Si el objetivo es
anclaje posterior, el asa contrarresta el posterior. Si se requiere
satisfacer diferentes criterios, sobre todo, las asas de cierre debe-
ran acomodar una activacin grande, proporcionando fuerzas
casi constantes y relativamente bajas (es decir, exhibir caracters-
ticas de cargaldeflexin baja), ser cmodos para el paciente y ser
fciles de fabricar.2,31
204 en Ortodoncia Clnica

espa
del
grup
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Fig. 10-16 Paciente adulto con maloclusin Clase 11tratada con extraccin de los primeros bicspides superiores. El
arco con onda en T continuo superior est posicionado en el centro (onda cerca del molar) para estrategia de cierre de

finalizada y lnea media coincidente. Tamaodel diente anterior con ligera discrepancia es presentecon espacio distal
en el incisivolateralsuperior izquierdo. I y J Fotografasfrontalesinicial y final mostrandoel mantenimientode la posicin
vertical de los incisivossuperioreslogrando una sonrisaesttico. Lasobremordida fue corregida a travsde intrusinde
los incisivosinferiores.

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di
uae Bases de Biomecnica de Extraccin

valores inferiores
0.022".7 Se debe
para el Cierre

de fuerza se puede preferir uno de 0.016" x

tener cuidado para hacer una activacin de

A
Y
B
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en
Mealam
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x2CNA
con
npre
nda
5
ensayo y corregir cualquier distorsin que pueda ocurrir bajo
carga inicial. Una vez encajado, se puede activar el asa hasta 5

El
cie
de
esp
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do
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a
pl
aproximadamente cada 6-8 semanas.

arc
de
ala
La
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Retraccin de una sola cspide con
retraccin masiva anterior

ala
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c

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p a
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ortodnticos multifuncionales capaces de ejecutar simultnea-
mente diferentes movimientos ortodnticos del diente. Des-

Fig.10-17 de el sistema de fuerza, adems de los efectos de uso de estos

tivacin de la curvatura dando momentos anteriores y posteriores. alambres, es fcilmente entendible la utilizacin de mecnicas
no complacientes. Estos alambres "inteligentes" minimizan la
necesidad para elsticos Clase II y arcos faciales.

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introduccin de principios biomecnicos a las mecnicas des-
lizantes comnmente usadas para la retraccin de una cspide

ser
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com
arc
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ala
pl
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frecuentemente afirma una situacin de 22 enganches. Si un

retr
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de Un
ala
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la
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movimiento producir prdida de anclaje y extrusin con posi-
ble mordida abierta, y en el segmento anterior, una prdida de
control de la inclinacin axial de los incisivos con posible mor-
dida profunda. Adicionalmente, la prdida de control en la raz
del canino, es usualmente observada. Por otra parte, un alambre

Fig 10-18 lento de los dientes.

laterales pasando por los brackets del canino y premolar y comprome- Para eliminar los efectos de lado de la mordida profunda y
tiendo los primeros molares.
la prdida de anclaje un arco de intrusin (ver Captulo 7) puede

tambin permite intrusin simultnea de los incisivos durante la

das, las retracciones anteriores pueden ser efectuadas con arcos

Las
dime
de
alam
de
arco
deasa-
yMs*Uon
WiBr
CTlt
simple movimiento dental recproco, se coloca el asa de manera
equidistante entre el bracket anterior hasta lugares de extraccin Retraccin deslizante del canino con uso simultneo de
yel tubo molar. alambres de intrusin
Para aprovechar los efectos de posicin del asa, se reco-
mienda evitar premolar(s) y encajar directamente el tubo molar Para retraer caninos, y deslizarlos distalmente, se usan arcos de
auxiliar (vase Fig. 10-18). Esta prctica permite aplicar fuerza/ alambre de acero inoxidable de base redondeada. Para preve-
momento directamente a los dientes activos (anterior) y reacti- nir los efectos de lado de los incisivos en la mordida profunda,
vos (molares) en vez de "perderse" hacia caninos y premolares. debido a cambios en la inclinacin de los caninos (Fig. 10-11),
Adems, la mayor distancia interbracket tiene el efecto de redu- un arco de intrusin es unido al alambre en plataforma en la
cir errores en la colocacin del asa y ayuda a mantener la invaria- parte superior del alambre de acero inoxidable (Fig.1O-19). Este
bilidad de la fuerza.2 Sin embargo, con frecuencia se recomienda
estabilizar los dientes posteriores con un arco transpalatino y
segmentos bucales.

de 0.017" x 0.025" CNA*; aunque, para adultos que requieren

......
 licas v<Est~!~\l)- Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig. 10-19 Retraccin del canino utilizando un arco de intrusin para controlar los efectos indeseados de lado mostrados
en la figura 10-11
A-CPacienteClase11,Divisin2tratadoconextraccindelosprimerospremolaressuperiores<Un
no
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desv
tanto
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se
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en
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alambre en arco de acero inoxidable 16 x 25 con un arco de intrusinde nquel-titanio<Una cadena elstica fue utiliza-
y
dapararetraerloscaninosseparadamente<D-FRelacindecaninosretradosaclase1<Buenasuperposicindental
sobremordida son logradas con la inclinacin apropiada en 3 orden en los incisivos superiores, y un control de anclaje

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excelente es observado<

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arco de intrusin* est ligado a nivel de los incisivos laterales y la superposicin dentaria y dando la impresin errnea de una
entre los incisivos centrales. Los arcos de intrusin liberan un discrepancia en el tamao del diente cuando el espacio distal a

ment
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En
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de
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pac
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momento de inclincin hacia atrs en la corona distal de los los laterales parece ser enorme. Para corregir este efecto secun-

Un
ve
se
el
al
d
asp
molares, para controlar efectivamente la prdida de anclaje dis- dario, se requiere reabrir la mordida o las coronas de incisivos y
tal frecuentemente asociada con mecnicas deslizantes (Fig. 10- aplicacin de torque bucal, con lo cual se produce una tensin
20). Estas mecnicas son especialmente ideales para pacientes

Si
esta
rela
es
dem
baj
po de tratamiento.

rac
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Se
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los incisivos y un momento en los molares, el arco de alambre alambres de arco preformados de asa-M para cierre de espacio.
La forma de hongo del asa no permite interferencia con tejido
de los caninos, usando alambres livianos. La fuerza intrusiva y gingival y un asa activada no distorsiona la forma, con lo cual se
el momento neutralizan la desviacin generada por el arco de
alambre por friccin durante la retraccin del canino. eleccin para una prescripcin de bracket de 0.022

esunasa-M
preformada de 0.017" x 0.025 CNA* disponible con distancias
Alambres decierredeespaciocon
asa-M
Una vez terminada la retraccin de caninos, se retrae el seg- (Fig. 10-21). Esta medida representa la distancia desde la super-
ficie distal de un incisivo lateral a otro a travs de la lnea media.
los 4 incisivos requieren traslacin o movimiento controlado
de coronas y pices radiculares. Para movimiento de traslacin fuera de la boca.
se recomienda una relacin momento/fuerza constante alta de Preactivacin de alambres de arco alcanza la relacin mo-

aproximadamente 10/1.10 mento/fuerza necesario. Esta preactivacin comienza por sepa-

(observada comnmente con mecnica de alambre continuo)

*O
Or
In
Sa
M
C
las coronas de incisivos se mueven hacia la lengua, reduciendo

Fig. 10-21 Losarco de vuelta en hongo sin preactivadoresfueron he-

chos en CNA.

Fig. 10-20 Tipback obtenido en el molar superior con intrusindel

arco El momentodel tipback ayuda en el control del anclaje
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Fig.10-22A-e Lovueltoen

traso
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primer molar hasta primer
formo

molar.
de hongo paro lo retraccindel incisivoanterior.Preactivacinde lovueltoayudo paro

0.0
x0o0x0C
c.0
.0
S
p.o
la necesidad, mesialmente para aumentar el momento anterior residua1es para correccin de una inclinacin axia1radicu1ar de
dientes anteriores y posteriores. Esto elimina completamente la
Luego, se elimina el torque en los extremos dista1es para hacer necesidad de enderezar la raz y resortes de torque y disminuye
significativamente el tiempo de tratamiento.

arco de alambre se coloca en la boca y se acopla a travs del arco

para cerrar los espacios distales a laterales superiores

Fase final

espacio se debera dejar el alambre en la boca por una o dos vi-

sitas adicionales de tal manera que se puedan utilizar momentos

no
utiliz
arco
de
intru
ycels
Arc
de
ala
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ad
vu
en
M
upore
dasFig. 10-23 Pacienteadulto trotado con extraccionesde los primerospremolaressuperioresy retraccinseparado del cani-

superiores. A y B Visto preoperativa extraoral. e-E Visto intraoral preoperativa.

sobremordidaprofundoy inclinacin lingual de los incisivossuperiores.
Relacin Clase 11molar full cuspdea con
Contino
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Fig.10-23 ContinuacinF-K Retraccin del canino separada en un arco de alambre liviano con un arco de intrusin

Divisin 2. Maloclusin en Adultos. JCO 2003; 37: 599-6061

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esp
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colocarcodos secundarios en estos alambres de beta-titanio para
Bases de Biomecnica de Extraccin para el

Resumen
detallesfinales en la alineacin y oclusin. Se debera sealar
que la etapa final generalmente es de corta duracin debido a la
posicincorrecta de los incisivos despus de la retraccin.
para alcanzar objetivos y resultados deseados del tratamiento.
Retencin

Para pacientes adultos el retenedor maxilar modificado de

Hawleyenvuelto alrededor generalmente es ideal ya que no hay claje mximo de cierre de espacio son necesarias si se desea an-
interferencia en la oclusin. Ideal para un arco inferior! Re- claje intraarco sin cooperacin. Se presenta un mtodo de cierre

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que la intrusin es un movimiento muy estable 10 y se debera de canino seguido por retraccin de incisivos). Arcos de intru-
sin y alambres de arco de asa hongo son ayudas muy tiles para

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de mordida profunda con este mtodo implica extrusin bucal
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Respecto al control de crecimiento mandibular que puede

S midad facial esqueltica caracterizada por una proyeccin

mandibu1ar hacia adelante con respecto a la base craneal
alterar posiblemente el marco esqueltico de pacientes Clase III,
nuestros estudios mencionados posteriormente sobre los efectos
y/o maxilar (Fig. 11-1). Esta disp1asia facial se puede clasificar a corto y largo plazo de la fuerza de mentonera indican que el
en prognatismo mandibu1ar, retrognatismo maxilar o una com- marco esqueltico mejora grandemente durante las etapas inicia-
binacin de ambos, dependiendo de la variacin de las relacio-

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pri
de
pr
cl
p
lcd
l
a
les de la terapia de la mentonera. Sin embargo, tales cambios casi
nes anteroposteriores de la mandbula. Verticalmente, tambin nunca se mantienen durante el perodo de crecimiento pub eral
sepueden dividir en tres tipos bsicos dependiendo de sus des- y, cuando termina el crecimiento, los resultados sugieren que el
proporciones verticales: cara larga, media y corta (Fig. 11-1). tratamiento con fuerza de la mentonera raras veces altera las
caractersticas prognticas heredadas de los perfiles Clase III.
Considerando la evidencia cientfica, hemos creado pautas
pacientes con mordida cruzada anterior y desarmona esquel- de prctica clnica para tratar a los pacientes de Clase III y las
tica de la mandbula Clase nI (Fig. 11-2). Se excluyen de esta

con
los
pri
de
la
pr
cl
L
F1m
categoralas ma10clusiones pseudoclase III, que se caracterizan principios es hacer provisiones de tal manera que casi todos los
por una mordida cruzada anterior y una relacin esqueltica pacientes alcancen oclusin funcional y denticin esttica hasta
Clase1. la edad adulta y posteriormente estabilidad durante toda la vida.
Se ha credo que la ma10clusin Clase III puede ser cau- Adems, aspira asegurar la calidad del tratamiento ortodntico y
sadapor crecimiento excesivo de la mandbula con respecto al proporcionar estrategias para el manejo de riesgos ante situacio-
maxilarsuperior y/o base craneal. Sin embargo, los resultados nes inesperadas que ocurren durante el tratamiento y la prctica.
de nuestros estudios 10ngitudina1es muestran cambios de incre-
mento similar mandibu1ar y maxilar durante el perodo de la ma10clusin Clase III que se est desarrollando se esbozan ms
prepuberal,pubera1 y pospubera1 cuando se compara con casos adelante, con consideracin particular dada al crecimiento facial
de Clase1.Por 10tanto, sera lgico suponer que el marco esque- Clase III y efecto a largo plazo de fuerza ortopdica de la men-
lticode la ma10clusin Clase III debe haberse arraigado antes tonera para controlar el crecimiento mandibu1ar Clase III. Ade-
delperodo de crecimiento prepuberal. Adems, la forma de cre- ms, se sealan el progreso del tratamiento y los resultados de
cimiento mandibu1ar durante el perodo pospubera1 parece ser pacientes representativos de Clase III que se trataron de acuerdo
bastante crtica en el tratamiento de Clase III debido a que los
cambiosen el crecimiento maxilar son casi insignificantes y solo la pauta de prctica clnica para el crecimiento y desarrollo de
la mandbula se desplaza en una direccin hacia adelante y hacia pacientes de Clase III y representa nuestro concepto actual de
abajosegn su crecimiento potencial. su tratamiento y manejo.l
aB"
Corto
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Promedio
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mixt
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la
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El
ma
11-3)co
la
4.-
La
co
yc
esp
a largo
en
la
p
rie
ca
def
s
de
la
dd
l
o
mtrmino es usualmente
Clase

recomendado
11

para
diagnosticados con Clase In esqueltica leve o moderada, y el
los pacientes

manejo es claramente separado en dos fases de tratamiento (Hg.

ra la primera fase del tratamiento ortodntico (aunque no todos

los pacientes buscan las consultas lo suficientemente temprano
para esta situacin), y la segunda fase del tratamiento

perodo de observacin del crecimiento se desarrolla

es gene-

desde el
"
Clase I

Fig.11-1Clasificacin de tipos faciales.

cin mixta temprana, los pacientes reciben un diagnstico dife-

rencial y son divididos en dos grupos de acuerdo a la proyeccin
Clase

fin de la primera fase de tratamiento

fase. '

1.- Mantener
111

al comienzo de la segunda

una buena higiene oral con la ayuda de exmenes,

2.- Corregir la desviacin funcional de la mandbula y estabili-

zar la posicin de la mandbula
3.- Mejorar en lo que se pueda, la deformidad tridimensional
de la mandbula

dental

5.- Para adaptar una oclusin anterior deseable para establecer

una gua anterior en el futuro

..
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la Maloclusin.Clase lIi 213

he-"

E"
....

~1~
....

i'J

Corto
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.,. . .. ~.\'
Prom.
11> .

Fig.
\y~ ,j." II1II
filf ,1

;~.~..

Largo

Clase 11 Clase I Clase 111

11-2 Oclusin de cada uno de los tipos faciales esquelticos.

Inicial Etapas
-
de desarrollo

Infancia
~
Muy severa Desarmona Suave-moderada
Pre-puberal
esqueltica?

Puberal

Pospuberal
S... Ciruga?

Adulto

Fig. 11.3 Lineamiento prctico clnico para el desarrollo de maloclusiones Clase 111.

........-.
Para
regul
la
artic
temp
contr
Un (AT
punto
muy y
impo
es
que
la
rpi
culm
:cn,fs;,sy Esttica - Estrategias

6.- Para establecer un soporte bilateral posterior

7.- Para ganar suficiente espacio para los dientes anteriores

Fig
11
Cu
de
cr
m lo
e
d
8.- Para normalizar y mejorar las funciones orofaciales
Por otra parte, los objetivos del tratamiento en la segunda
en Ortodoncia

014
,c:
o
'---
Clnica

16

E12
fase del tratamiento son: -'='-

Para lograr un perfil balanceado del tejido blando

~10
(])

rar
su
cir
orE
l
fi1s
mae
c
Para establecer una oclusin final funcional

E
Es
impo
recog
la
data
de
crec
de
esto
pa-
'u 8
(])
b
las funciones orales ...gs6
--o
Para prevenir las enfermedades periodontales y promover la {54
salud oral. 'u Pre-puberal
o

La
mayo
de
los
pacie
Clas
nI
son
man
de
Durante el perodo de observacin, la data de crecimiento

~2
es recopilada del paciente y su higiene oral es profesionalmente o
012345678910111213141516171819
Aos
cin de cada fase, puede motivar al paciente a complementar por

ral
La
inv
fu
baen
dgdm
todo el perodo de manejo a largo trmino.
Pacientes con maloclusiones esquelticas Clase nI extrema-
damente severas, en quienes est indicada la ciruga ortogntica,
omiten la primera fase del tratamiento y sus problemas ortodn- longitudinales7-12, utilizando registros de pacientes en que espe-
ticos no pueden ser manejados hasta el perodo pospuberal.

Las
razon
para
prop
este
man
cln
prc
par
cimiento craneofacial en la Clase nI esqueltica de muchachas
cientes para establecer una base de datos de crecimiento indivi-
japonesas durante los perodos prepuberal, puberal y pospuberal,
dual de cada paciente para determinar el momento de la ciruga y la cual es una de las fuentes de informacin del desarrollo en el
ortogntica y controlar profesionalmente la higiene oral durante
manejo clnico prctico.
el perodo de observacin.

La
tab
11
m
la
demySd
Perodo de Crecimiento Prepuberal
acuerdo, a uno de las dos vas descritas arriba, pero ocasional-
Mitani6 compar los cambios de crecimiento entre pacientes

La
mayo
parte
de
las
malo
y
dden
efo
mente el paciente es manejado de una manera modificada. Por
Clase In y Clase 1 durante el perodo de crecimiento prepube-

facial
no
resul
algu
proc
pato
per
m
ejemplo, es posible que pacientes diagnosticados en requerir una

bien
de
disto
mod
en
el
desa
norm
Las
ma
ciruga mandibular al inicio de su examen clnico, puedan ser

mo
me
de
el
ba
al
Pu
(B fm
r
encubiertos con la usual segunda fase del tratamiento ortodn- chas japonesas: un grupo experimental de 18 muchachas (grupo
Clase III) y un grupo control de 22 (grupo Clase 1).Cada grupo

entre
facto
ambi
y
f par
el
gru
Cl
inna
Un
connI
(P
actoLc ine
a
tico. Recprocamente, algunos pacientes necesitan cambiar su
manejo clnico prctico del lado derecho alIado izquierdo (Hg. de Rx. cefalomtricas laterales de la cabeza consisti en Rx. se-
11- 3) si experimentan crecimiento mandibular anormal. riadas en 4 aos desde los 7 a 10 aos de edad. Todos los sujetos
Clase ni, exhibieron maloclusin Clase nI y todos los sujetos

La
co
de
auane
t l
la correccin del crecimiento de maloclusiones Clase nI, puede Clase 1 mostraron una excelente o suave maloclusin Clase l.
ser limitado a dos puntos: crecimiento facial Clase nI y efectos Ninguno de los sujetos Clase nI sufri algn crecimiento rela-

parac
con
pacie
norm
Estu
prev
est
am
ortopdicos del casquete de barbilla. cionado con el tratamiento ortopdico antes o durante el pero-

gru
Cl
1
hlo
10
a
de
edN
h
ad
do de estudio.
Crecimiento facial Clase 111
mediciones angulares y lineales a la edad de 7 y 10 aos y sus

En
1981
Mita
6pun
estuEl
n
long
en
ubl
creAN
mugdL
csr
cambios generales durante este perodo. Ninguna diferencia sig-

en
la
con
fa
en
lo
do
nificativa fue encontrada entre los dos grupos con observacin
en el tamao del maxilar (Pun-A). Sin embargo, el maxilar, co-
loclusiones Clase In parecen desarrollarse de una interaccin

en la conducta del crecimiento craneofacial en pacientes Cla- ambos grupos para estas dos mediciones fueron relativamente
se nI ayudara en determinar la biomecnica y el momento del similares.

tratamiento. Sin embargo, poco es conocido sobre el patrn de

crecimiento craneofacial de las maloclusiones Clase In en com- mandbula muestra que el total de la longitud de la mandbula
(Ar- Pog) del grupo Clase In mantiene valores mayores que el
pliamente basados en muestras semi-longitudinales, 3 y trans-
versales 2 o datas longitudinales 4,5que encierran pocos sujetos significativa entre las medias de los dos grupos para los cambios
estadsticamente validos. incrementales totales en cualquier medicin.

miento Clase n durante el perodo prepuberal. Desde entonces

nuestro grupo de investigadores han conducido varios estudios duccin en la convexidad fue ligeramente mayor en la Clase 1

a
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la

Tob. 11.1
Resultado d? mediciones para grupos Clase 111(n= 18) y Clase I (n=22)<dr/!hB:J;;/;,p'iento puberal de
muchachasjaponesas . .. . :,',,:!.:,!,:.t'::://JJ.I/;J;;,.I!5I:kl!\;
.;."'."'.<8</<J;<.8WE.e7.!57J;,..+.,'t'y#:I;:II';tI!!t'

7 aos de edad 10 aos de edad Cambio Total

Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I

SD
X SD X SD

Sigo
X SD X SD

Sigo
X SD X
Sigo

Maxilar

426 43.1 1.7 44,0 1.9 44.7 1.8 1.7 08 1.6 1.0 NS

NS
=
N
signif

=
p
<
0H
=
P
<
0 o05;
.01 NS
NS
U
Ptm-A (mm)

** ** 14 3.7 1.7
833 2.7 85.7 2.3 861 2.9 89.4 2.3 3.0

Reim
con
perm
de
Mito
H.
Crec
prep
de
pro
mo
Am
J
O19
80
54r
NS

Ba-A (mm)

425 ** 44.6 2.5 **

40.5 2.0 2.4 42.1 2.4 1.0 2.1 1.4

U
NS
Ba-Ptm (mml

y
l
cam
ge
os
du
es
pe
L
f
1
Mandbula

**
96.6 2.8 92.5 3.6 101.6 4.3 99.4 3.9 70 15 7.1 U NS

NS
Ar-Pog (mm)

3.0 * 73.1 3.4 71.7 3.5

68.8 2.5 66.6 5.2 53 U NS

NS
U
En
concl
malo
esqu
Clas
nI,
mu
Go-Pog (mm)

38.9 2.2 38.0 2.5 41.7 2.7 41.5 2.9 3.4 13 3.4 1.4 NS
NS
NS
Ar-Go (mm)

3.0 * 83.2 3.7 819 3.8 55 2.7

79.0 3.3 76.5 3.7 2.3

NS
NS
Ba-Pog (mm)

ngulo genial
(grados) 126.5 3.8 128.4 5.3 124.8 4.1 127.8 6.5 -1.6 1.4 -0.6 25

NS
NS
NS
** *
Mand, pl (grados) 28.2 3.6 32.5 32 28.1 3.3 31.0 3.6 0.1 0.9 -105 2.3 NS

Intermaxilar

** 0.6 ** 0.9 -1.4 0.9

ANPog [grados) 1.0 1.2 6.3 1.8 0.9 4.9 1.8 -0.5

NS
El
grupo
Clase
In
comp
16
muc Cla
nI
fue
Clas
nI sig
sele
de
lam
ram
(Cp
gitu
ma
(A
-
Pm
un
La
m
cam
de (P
q
di
n
s
t
pr
e
creG
d
le
que en el grupo Clase nI con la edad, pero no hubo diferencia
significativaentre los dos grupos.

tran un cambio

fu
de
1m
e
g
en el incremento
Clase I durante el periodo prepuberal. Estos resultados sugieren
del crecimiento similar al grupo
representa los cambios longitudinales del perfil esqueltico en
cada grupo. Estos perfiles esquelticos fueron construidos con
13 trazados cefalomtricos medidos en trminos de las coorde-
nadasX-Y.
Cla
nI
yd
13
mm
en
el
gr
Cn
que los patrones morfolgicos de caras prognticas asociadas Ninguna diferencia significante entre los dos grupos fue
con exceso mandibular, estn probablemente establecidos desde encontrada en el aumento total de cualquier medicin cefalo-

perod
de
estud
El
grup
Clas
I
c18
mucom
La
pri
arm
es
d
ld
fo
temprano en la vida. Una vez establecido, el incremento de cre- mtrica o en cualquier medicin observada en la maxila entre

ma
du
pe
pu
E
p
cimiento anual es completamente similar al de un individuo con las edades de 9 y 14 aos. Aunque, la longitud media facial
una cara normal o Clase I antes de la puberal. (Cd-A) y la altura facial superior (N-ANS) de los pacientes

para
el
aline
de
los
incis
El
pico
de
crec
Perodo puberal de crecimiento

de
las
agu
de
rel
du
el
pe
cN
aquellos Clase 1, el cambio incremental promedio en la lon-

por
radio
como
resul
de
la
osifi
la
man
Bandai y colaboradores12 reportaron en patrones de crecimiento

eva
W
elo
do
grn
crneo facial de maloclusiones esquelticas Clase In durante el entre los dos grupos.

En
con
ma
Cnm
Los principales valores de la longitud (Gn-Cd) y la longitud

F11m
cefalo
latera
cabe
fuer
utili
por
periodo de crecimiento puberal (9-14 aos) en nias Japonesas.
del cuerpo (Pog' -Go) del grupo Clase nI fue significativamente
nadasde pacientes que esperaban un tratamiento quirrgico or- mayor (P<O.OOl) que el grupo Clase 1, pero no la de la altura

La
tabla
11-2
mues
las
desv
prin
ysro
tan
de
cre
pu
La
mep
todntico.Todos los pacientes mostraron una larga superposicin
horizontalinvertida y ninguna estuvo bajo terapia ortodntica
u ortopdicarelacionada con el crecimiento, antes o durante el
diferencia significante entre ambos grupos.
Clase I que sirvieron como grupo control. Unos pocos de estos
pacientes se sometieron a un tratamiento ortodnticos de primera
fase oclusal (SNOP) del grupo Clase III permaneci sin cambios.
puberal de todos los sujetos el cual fue individualmente evaluado Sin embargo, el grupo Clase I mostr una rotacin en el sentido

mueca 12,13 y la curva incremental de la altura del cuerpo, 14fue hubo diferencia significante (P<O.OOl) en total de cambios en la
observadoalrededor de la mitad del tiempo del periodo estudiado.

crecimiento mandibular excesivo ni crecimiento maxilar defi-

un perodo de 5 aos desde los 9 a 14 aos de edad.
ciente, cuando es comparada con el grupo Clase I durante el pe-
dardde mediciones lineales y angulares a la edad de 9 y 14 aos

......
Ba-S
FH
(deg
123.
-

216 en Ortodoncia Clnica

A'-Pt
(mm
N-AN
Gn-C
Imm
Cd-G
9 aos de edad
Clase 111 Clase I

XSDXSD
14 aos de edad
Clase 111 Clase I Clase 111
Cambio Total
Clase I

XSDXSD
Sigo Sigo

XSDXSD
Sigo

Base cranial

61.6 18 62.3 2.2 64.3 2.2 65.3 2.3 2.7 0.9 3.0 0.9 NS

NS
NS
SN (mm)

42.9 26 43.0 2.2 45.9 2.2 47.0 2.6 3.0 l.5 3.9 l.5

NS
NS
NS
S-Ba (mm)

4.0 124.2 3.3 123.2 4.0 123.7 3.0 -0.6 1.4 -0.4 1.3

NS
NS
NS
Maxilar

43 1 2.1 43.6 l.5 46.0 2.3 47.3 2.1 2.9 1.3 3.8 1.3 NS

NS
NS
77.4 3.3 77.4 2.5 83.2 3.4 84.7 2.6 5.8 1.9 7.2 1.8 *

NS
NS
Cd-A (mm)

*
49.4 2.3 49.5 2.1 54.5 2.3 55.7 2.4 5.1 0.8 0.2 1.0

NS
NS
80.2 l.5 80.1 3.2 811 l.5 81.0 2.7 0.9 1.3 0.9 0.9

NS
NS
NS
SNA(deg.)
SN
a
o
(deg.
clus
Mandibular

*=P<
**=P
***=
Abr
NS
No
sign
*** 4.8 1141 5.1 *** 14.9 2.5 13.1 2.6
106.8 3.9 101.0 4.1 121.7

Reim
con
perm
de
Band
(Sak
E,
Sug
Um
M,
el
al,
El
cre
cra
de
pr
mem
NS

67.5 ** 3.0 75.6 3.5 ** 8.6 1.8 8.1 1.3

70.7 2.4 3.2 79.3

NS
Pog-GO Imm)

49.2 2.3 48.2 3.2 57.7 2.4 56.2 4.3 8.6 2.1 8.0 2.1 NS
NS
NS
*** 78.6 *** 1.4 1.4
81.3 1.7 77.4 26 83.8 1.8 2.5 2.0 1.8

NS
*** ***
SNB (deg.)

SNPog (deg) 80.1 2.0 77.0 2.7 82.4 2.2 77.8 3.3 2.2 1.5 0.8 2.9

NS
* -2.1
ngulo genial (deg) 128.6 7.0 124.6 53 127.9 6.8 122.5 5.8 -0.7 2.3 3.0
NS
NS
Mand. PI. (deg) 38.0 5.5 370 3.3 37.8 5.9 36.1 4.1 -01 2.0 -0.9 2.4 NS

NS
NS
Intermaxilar

Evaluacin de
*** *** ***
Wits(mm) -8.6 2.0 -30 1.4 12.4 2.7 -3.0 1.3 -3.8 2.4 0.0 l.5
*
61.1 3.9 612 4.3 69.2 535 67.4 5.2 8.1 2.5 6.2 1.6
NS
NS
*** ***
ANS-Me(mm)
-1.1 1.7 2.7 1.6 -22 1.9 2.4 1.7 -11 1.6 -0.2 1.4

NS
ANB(deg.)
20.2 3.3 22.2 2.5 20.3 2.6 18.9 3.0 0.2 2.7 -3.3 2.5
NS
NS
japonesas duronte el periodo de crecimiento puberol- segn estudio Iongitudinal de 9 a 14 aos de edad. Orthod Waves 2000; 59: 77-89.

o
O(mm)O
Cam
long
en
perf
esq
de
gru
Cl
Ar
11
y
C
l. l
Clase 111
, Ans
I
-50 -50
I
U1

L1

B I

-100 -100
I
Pog
Me

I
I I
I (mm)

50 50
O
Fig. 11-5
1
 perod
como
se
mues
por
la
Vario
estud
7-10
han
repo
el La
tab
difer
en
el
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dos
gru
Lo
ca
crec
La
com
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lam
ram
(C
y
e no
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en
lar
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d
la
mm
las
(G
n
l
em
n
u
Principios de

PrcticasClnicasparaelDesarrollodela21Z
Los
cefalo
fuero
toma
a
l
edad
de
14
y
1
a
ao
El7
No
se
ob
dif
si
en
lo
d
g
tenerestablecidos antes del perodo de crecimiento de pubertad cas de todos los sujetos fueron evaluados individualmente por los
sucesos de osificacin tomados de las Rx. de mano-mueca.

en
el
cam
tot
en
el
n
Ay
l
ev
Wa
y mantenido tiempo despus. Mientras tanto, la desarmona

El
cre
en
el
me
mf
dentoalveolar se agrava y se convierte en ms severa durante este

cirug
ortod
y
2
sujet
feme
fuer
usad
0
com
obs
en
cad
gr
pe
lo
ca
fuL
diciones lineales y angulares para sujetos femeninos. Durante el

grupo
contr
El
criter
de
selec
para
los
caso
fue
el
mis
perodo de observacin, una comparacin de las mediciones maxi-

como
en
estud
anter
desc
con
yla
eexce
en
ladad
no oclusal y la evaluacin de Wits.
lares muestra que ningn tamao (Ptm-A) ni posicin (SNA, Ba-

etapa
de
madu
La
etapa
madfisio
Perodode Crecimiento Pospuberal Ptm) del maxilar muestra alguna diferencia significativa entre los

craneofacialen maloclusiones Clase In durante el perodo de muestran alguna diferencia significativa entre los dos grupos.
pospuberalusando datas longitudinales. Mitani y colaboradores
estudiaronvarias series de Rx. cefalomtricas laterales de malo- que el total de longitud (Gn-Cd) del grupo Clase III fue signi-
clusionesesquelticas Clase nI y Clase 1 en muchachas japone- ficativamente mayor que los de la Clase 1, por cuanto la altura de
sas sobre un perodo de 3 aos durante el perodo pospuberal.
diferencia significativa entre los dos grupos.
grupoClase In comprendi 20 sujetos femeninos seleccionados
de una lista de pacientes que esperaban por un tratamiento de

armadura esqueltica de los dos grupos fue mantenida durante

el perodo pospuberal.

Tab. 11.3 Resultado de mediciones para grupos Clase 111(n=20) y grupos Clase I (n=20) durante el perodo de crecimiento
pospuberal en muchachas japonesas.

14 aos de edad 17 aos de edad Cambio Total

Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I Clase 111 Clase I
XSDXSD
Sigo
XSDXSD
Sigo
XSDXSD
Sigo

Base craneal
3.2 63.7 65,0 2,8 NS 64,4 3,0 65,3 2,9 NS 0,7 0,5 0,3 0,4 NS
SN(mm)
2.2 45.6 45,4 1,9 NS 46,0 2,3 45,9 1,9 NS 0,4 0,5 0,5 0,5 NS
**
SoBa(mml
** -0.3 1.5 -1.0 1.0 NS
Ba-S/ngulo
FH(deg)120.7 4.0 129,9 3,4 120,0 3,8 123,8 3,6

Maxilar
44.8 3.1 46,7 3,1 45,2 2,9 47,2 3,3 0,4 0,8 0,5 1,2 NS
NS
NS
** **
Ptm-A(mm)
BoA (m m)
86.5 4.3 90,7 5,4 86,9 4,2 91,3 5,5 0,4 0,8 0,6 1,3 NS

* *
Ba-Ptm 1m m)
41.7 3.4 44,0 3,2 41,7 3,5 44,1 3,2 0,1 0,8 0,1 0,7 NS

54.9 3.3 53,8 2,4 NS 55,5 3,6 54,6 2,6 NS 0,6 1,0 0,9 1,2 NS

LE'ci
de
N-ANS (mm)

(deg.) 81.5 4.3 81,9 4,0 NS 81,3 4,3 82,0 4,2 NS -0,1 0,9 0,1 1,0 NS

Mita
H,
Sato
K,
Sug
j.Elcr
d
pA
JO
SNA
Mandibular
** **
Gn-Cd (m m)
120.1 7,8 113,4 4,9 123,0 8,6 116,2 5,0 2,9 1,9 2,8 1,8 NS

76.3 6,0 73,4 3,5 77,9 6,0 74,9 3,7 1,6 0,9 1,5 1,4 NS
NS
NS
Pog-GO (mm)

56.0 3,6 55,3 5,3 57,9 4,0 57,4 5,1 1,9 1,8 2,1 1,0
NS
NS
NS
Cd-Go Imml

*** ** NS
SNPog (deg) 83.6 5,4 77,9 4,3 84,5 5,9 78,7 4,1 0,9 1,4 0,8 0,8
** ** O NS
ngulogonial(deg.)1323 6,2 125,0 6,5 132,2 5,8 124,7 6,4 1,6 -0,3 0,8
Mand. PI. (deg) 31.2 5,7 30,0 4,9 NS 30,7 6,1 29,8 4,8 NS -0.5 1,8 -0.3 1,5 NS

Intermaxilar

** **
-11.4 4,3 -0,6 2,6 -12.7 4,9 -1,3 2,1 -1,6 1,9 -1,3 1.7 NS
WitsImm)
* ** NS
ANS-Me 75.0 5,8 70,4 4,6 77,3 6,2 72,2 4,3 2,3 1,5 1,8 1,5
(mml
** 2.5 ** -]3 -0.7 ]3 NS
Ideg.1 -2.9 2.7 3,0 1,8 -3,82 3,3 2,1 2,0
ANB
*=P<OO5; **=P<O.OI, Abreviacin; NS no significativa
Reimpresin con permisode crecimiento de prognatismo mandibulor despus de lo cresta de
Dentofac Orthop 1993; 104: 330-336.

--
En
concl
el
grup
Clas
nI
elmos
un
218

incr
camb
de en
creci
simi
al
grup
Clas
1.
Las
cara
Lo
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ort
de
lo
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mq
sc Biomecnic.s
. g';'II~?
yI~?ttica
""!!t:0h..
/,'" - Estrategias en Ortodoncia Clnica

oclus
(Hg.
11-6)
A
s
en
el
grup
Clas
1,
el
abe
plan
ocl
la cantidad de discrepancias de base apical que parece agravarse
con el crecimiento.
rsticas morfolgicas de las maloclusiones esquelticas Clase nI
son mantenidas durante el perodo pospuberal.
Efectos ortopdicos de la terapia de
Implicaciones clnicas mentonera
Los resultados de nuestros estudios longitudinales 6-12sobre el

del
reloj
del
plano
oclus
La
desa
den
eva
La
po
de
qu
es
ef
pin
c
crecimiento facial Clase In sugieren que la maloclusin Cla-
se In se arraiga temprano y antes del perodo de crecimiento mejoraran el crecimiento facial en pacientes Clase In con exceso
prepuberal. Los autores 11,12especularon sobre la razn por la mandibular, se convirtieron en objetivo de atencin de ortodon-
cual casos de Clase nI pudieron mantener una oclusin normal. cistas en los aos 60. Desde entonces, la terapia de la mentonera
Este fenmeno se puede atribuir al cambio rotacional del plano ha sido reconocida ampliamente como un mtodo para tratar el
desarrollo de la maloclusin Clase In en pacientes jvenes. Va-
se desplaza en una direccin hacia abajo y hacia adelante con rios estudios clnicos y experimentales 2,17-26han sealado que
rotacin en sentido contrario al de las agujas del reloj. Por lo la fuerza de la mentonera tiene varios efectos ortopdicos a corto
tanto, la relacin anteroposterior entre las bases apicales bimaxi- plazo: (1) redireccin del crecimiento mandibular; (2) reposicio-
lares evaluados sobre el plano oclusal (evaluacin de Wits) se namiento hacia atrs de la mandbula; (3) retardo del crecimiento
mantiene armoniosamente a pesar del crecimiento diferencial mandibular; y (4) remodelacin de la mandbula y el TMJ.
de la mandbula. Sin embargo, en los casos de Clase In el grado Sugawara y col. 27 informaron sobre cambios de crecimiento
de crecimiento diferencial maxilomandibular no se compensan a largo plazo en pacientes tratados con terapia de la mentone-
por el cambio rotacional en sentido contrario al de las agujas ra a diferentes edades y con diferentes planes de tratamiento.

luada por la evaluacin de Wits se agrava considerablemente
debido a la falta de homeostasis del sistema neuromuscular que
funciona para mantener una posicin intercuspidal estable en
oclusin normal. Estos resultados pueden enfatizar el beneficio
de la intervencin ortodntica temprana que puede minimizar
esquelticos permanentes y alterar el perfil esqueltico progn-
tico, particularmente cuando se aplicaba a edad temprana, 20,28
ha mantenido la atencin sobre la terapia de la mentonera. Sin
embargo, se sabe poco acerca de si el perfil esqueltico mejorado
se puede mantener hasta que finalice el crecimiento craneofacial.

Clase 111 Clase I

\\
I
,
,
,
, '
\
\
, .....
'.... , ......"-
"""'-. /.,.'
"--/
' " '',
,__1
Fig. 11-6 Diferenciasen los cambios de crecimiento facial entre los grupos Clase II1y Clase l.
~
 La
mayo
Ende
los
estud
se
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basa
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Ms
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de de
que
(1)
la
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fuerz
de
la
ment
es
ms
efec
para
corr ort Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la

m=J
o 50
tados relativamente a corto plazo, que son de una duracin de-

ycabez
1
aos
(alred
del
mxi
del
tirn
1
del
crec
Los
masiado corta para determinar el resultado final o los resultados
a largo plazo, que abarcaban muy pocos casos para tener validez
o o

tomad
en
serie
a
l
7,9,1
Yos
aos
para
an 7
largoplazo de la terapia de la mentonera sobre el desarrollo de
lamaloc\usin Clase In.

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la
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La
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o
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11
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14
Y
1
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En
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a
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01
L
eoc
l7
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girdiscrepanciasesquelticas; y (2) los efectos a corto plazo de la -50 -50

usaro
bsic
el
mism
tipo
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de
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ter
de
me
en
el
pe
es
dp
terapiade la mentonera se mantienen despus de que finalice el

maAm
JO
De
O19
91r
crecimiento.Este estudio abarc 63 nias japonesas que mostra-
ron patrones esquelticos de Clase nI y mordida cruzada antes
de!tratamiento y que se dividieron en 3 grupos segn su edad al
comenzarla terapia de mentonera: 7 aos (antes del tirn de cre-
-100 -100
cimientopuberal); 9 aos (al comenzar el tirn del crecimiento)

datos se obtuvieron de radiografas cefalomtricas laterales de la

El
diagra
del
perfi
esqu
prom
para
cada
gru
50

(mm)
o
de posicin intercuspidal. Todos los pacientes fueron sometidos
a terapia de mentonera al comienzo del tratamiento, pero se va- Fig. 11-7 Cambios Iongitudinalesen el perfilesqueltico del grupo

que
en
el
estud
de
Band
y
cLos
resu
se
resu
o1.1
que comenz el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de 7

por
super
los
diagr
de
perf
esqu
Las
los pacientes en la muestra global tambin se trataron con un
sistema multibracket en una etapa posterior. Todos los pacientes permiso de Sugawara J.

cadasobreel mentn se orient a lo largo de una lnea desde el

tonera
a
lLos
7,
9
Y
1
aos
os
respe
Las
Flg.
1
11-1
Y
gnatinhasta la silla turca y fluctu de 250 a 300 g por lado del
mentn.Se les indic a los pacientes que llevaran la mentonera
por lo menos 14 horas al da. Todos los casos obtuvieron una
mordidaanterior normal con el tratamiento inicial de la mento-
nera,pero dos casos exhibieron mordida anterior cruzada. Siete

perfil
esque
sd
pacie
mejo
con
e
tuvieronmordida borde a borde al finalizar la observacin. o 50

se construy de las coordenadas X-y de 14 puntos de referen-

En
respu
a
llos
fuerz
ortop
alos
perf
esqu
sd e
N
tl
cia cefalomtricos representativos usando los mismos mtodos
o s*~

l o

ron
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el
trata
a
u
eda na
~r
Rg.11-7-11-9 muestran cambios longitudinales de los perfiles \\

7amostr
un
posic
os
ms
post
de
la
\-
Ar
esque!ticos en los grupos que comenzaron la terapia de men-

9ma
apla
y
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Y
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L
eolta
11-11 representan efectos a corto y largoplazode la terapiade la -50 -50

es
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antes
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tirn
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pub
En
otra
IA
PNS
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de
me
en
el
pe
es
dp
mentonera sobre los perfiles esquelticos, respectivamente. Mo-.:-.::. -:-.:-.11

Am
JO
De
O19
91r
Efectos a corto plazo

mentey hubo retrusin de la mandbula de la etapa inicial de -100 -100

la terapia de la mentonera para cada grupo (Flg. 11-7-11 -9).

pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 aos cambia-

(mm)
o 50
mayor. Adems, los pacientes que comenzaron el tratamiento a
Fig. 11.8 Cambios longitudinales en el perfil esqueltico del grupo
mandbula que aquellos que entraron en el tratamiento a los 11 que comenz el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de
aos. Estos resultados indican que el tratamiento de mentonera
permiso de Sugawara J.
palabras,parece que los efectos de la fuerza de mentonera pueden
sercontrarrestada por el crecimiento mandibular rpido de la pu-

II1II..........
 PNS
~---- o
o 50
Estrategias en Ortodoncia

o
Clnica

o
o 50

Fig
11
Co
Ar
-50 -50 -50 -50

Am
J
ODen
Orth
199
98
127
rth
en
el
pe
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pr
mA
J
O
D
Mo-------
-100 -100 -100 -100

beral
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pacie
recib
trata
temp
de bajo
las
mis
fuerz
de
men
es
ms
efec
par
cor
50
(mm)
(mm)
o -50 o
Iongitudinalesen el perfil esqueltico del grupo de perfil esqueltico o lo edad de 11 aos
Fig.11.9Cambios
que comenzel tratamientode casquetede barbilla o lo edad de 11 entre un grupo de pacientes que comenz el tratamiento de casquete

La
Flg.
11-10
mues
difer
en
los
perf
esq
a
aos y fue observado o los 14 y 17 aos. (Reproducidocon permiso de barbilla o los 7 aos y un grupo control de pacientes que no tuvo
de Sugawaraj, Asano T, EndoN, et 01.Losefectoso largo plazo de lo tratamiento prioritario. (Reproducido con permiso de Sugawara j, Asa-
terapia del mentnen el perfil esquelticodel prognatismomandibular. no T, Endo N, et 01.Losefectoso largo plazo de lo terapia del

mentn
aos.
El
ltim
grup
no
recib
trata
has
esa
eda
Al
tofacial Orthop 1990; 98 127-133)

aprec
difer
signi
en
la
regi
max
La
ma
o 50
condiciones. Estos datos sustentan la hiptesis de que "aplicacin

ngul
gonia
La
Flg.
11-1
mue
que
el
trat
de
la
discrepancias esquelticas".
o s* o
Efectos a largoplazo

La
Flg.
11-1
mues
las
difer
en
perf
esq
ArPNS~
los 11 aos para pacientes que comenzaron el tratamiento a los
7 aos y aquellos que justo entraban en el tratamiento a los 11 -50 -50

comparar estos dos grupos, se observaron considerables diferen-

es
de
pr
m
A
JO
D
O
cias en la posicin anteroposterior de la mandbula, pero no se

del primer grupo aparentemente haba sido desplazada en una

direccin hacia atrs durante los 3 aos de tratamiento. Adems, -100 -100
durante este perodo se observ considerable disminucin en el

mentonera tuvo considerables efectos ortopdicos (corto plazo) -50

(mm)
o
sobre la mandbula en pacientes que comenzaron el tratamiento
a los 7 aos.
Fig. 11-11 de perfil esquelticoo lo edad de 17 aos
Comparacin
entreungrupode pacientesque comenz el tratamientode casquete
a los 17 aos entre los pacientes que comenzaron el tratamiento a de barbilla o los 7 aos, y un grupo de pacientesque lo comenza
los 7 aos y a los 11, comparados con el grupo control de 19 aos. los 11 aos y un grupo control de pacientes que no tuvo tratamiento
Para el grupo que comenz el tratamiento a los 11 aos, la posi- previo. (Reproducido con permiso de Sugawara j, AsanoT,EndoN,
cin de la mandbula estaba relativamente ms hacia adelante que et 01. Losefectos o largo plazo de lo terapia del mentnen el perfil
el grupo que comenz el tratamiento a los 7 aos. Estadstica-
mente, no hay diferencias significativas entre estos dos grupos con
thop 1990; 98 127-133)

....
 dismi
gradu
hasta
los
17
ficativ
en
ning
enpunto
de
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pu
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La
pac
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la
e
1
o Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la

rodo
de
crecim
pube
El
rebo
sign
obs
en
respectoa cualquier punto de referencia. Aunque se observ gran tical, bsicamente debido a rebote esqueltico durante el perodo

cam
con
freno
se
m de
ah
e
aE
diferenciaen la posicin de la mandbula a los 11, estas diferencias
la recurrencia de mordida cruzada anterior por compensacin den-
de Clase 111que no recibi el tratamiento mostr la mandbula en toalveolar en la segunda fase del tratamiento ortodntico.

ortop
de
la
ment
La
Hg.
11-1
mue
los
cam
una posicin relativamente ms hacia adelante que los otros dos
grupos, pero en la parte anteroposterior no hubo diferencia signi-
10 aos, su perfil esqueltico haba cambiado a un tipo vertical.
el perfil esqueltico, aunque representan una mejora considerable Sin embargo, a los 19 aos, se observ recurrencia de mordida

me
el
apa
de
la
me
de co
s
c
cruzada anterior, probablemente debido a rebote esqueltico y
Este hallazgo sugiere que los perfiles esquelticos tienen una ten- crecimiento diferencial pospuberal.

A
l17
aos,
despu
os
de
la
segu
fase
de
trata
con
un
dencia a regresar a sus formas originales, 10 cual puede haber sido
predeterminante morfogenticamente. 29,30Se ha especulado que Implicaciones clnicas
puedeocurrir cierto rebote esqueltico durante o despus del pe- Estudios a corto y largo plazo sobre los efectos de la fuerza de la
mentonera indican que el perfil esqueltico mejora grandemente
este estudio indica que se debera descartar la hiptesis de que "los durante las etapas iniciales de terapia de mentonera, pero tales
efectos a corto plazo de la terapia de la mentonera se mantienen
despus de que haya finalizado el crecimiento". otras palabras la fuerza de la mentonera raras veces altera las ca-
Dos casos manifiestan efectos y limitaciones de la fuerza ractersticas prognticas heredadas de perfiles Clase 111 despus
del crecimiento.
con tratamiento de un paciente femenino del grupo que comen- Basndose en estos hallazgos, se pueden hacer las siguientes
z la terapia de mentonera a los 7 aos. Ella recibi tratamiento recomendaciones sobre el uso de la terapia de la mentonera. Pri-
de mentonera por 3 aos y a los 10 aos, sus perfiles prognticos
fueron alterados drsticamente en un perfil ms bien retrogntico una opcin para corregir mordida cruzada anterior en la primera
por los efectos a corto plazo de la fuerza ortopdica de mentonera. fase del tratamiento para pacientes Clase nI que todava crecen.
Segundo, las indicaciones para la terapia de la mentonera de-
sistema de multibracket su perfil cambi de retrogntico a tipo ver- beran limitarse a maloclusiones esquelticas leve a moderada
Clase In que pueden ser camufladas por compensacin den-
toalveolar en la segunda fase del tratamiento ortodntico, an

Fig.
11-12
Supe
cefal
para
paci
obserMS
del
gru
aledad
de
10
Y 7ao
obs
1aaosaled
de
10
Y1oa9 Fig. 11-13
SuperimposicincefalomtricaparapacientesTSdelgru-
po que comenz la terapia del casquete de barbilla a la edad de 7 po que comenz lo terapia del casquete de barbilla o lo edad de 7
aos;

--
~.
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cl
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fu
M
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La
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en Ortodoncia Clnica

Los
princ
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la
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clni
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La
ev
de
ylre
deo3c
si la mordida cruzada anterior vuelve a presentarse despus de Sin embargo, hay una brecha considerable entre los principios y

sus
pacie
Los
princ
para
paci
Cla
nI
en
cre
la primera fase de tratamiento. Tercero, la terapia de mentone- medicina basada en la evidencia(MBE) porque casi todos los
ra esta contraindicada en pacientes de Clase nI con aparente
exceso mandibular. Para tales casos, se recomienda tratamiento
ortodntico quirrgico para construir oclusin estable y funcio- complementa con conocimiento emprico que se haba acumu-
nal despus del crecimiento. lado a lo largo del tiempo en la prctica ortodntica.

clnicos propuestos es evaluar estadsticamente el resultado en

LacorreccinClase111
casos de seguimiento a largo plazo porque el tratamiento orto-
dntico bsicamente aborda sntomas en vez de la causa.
de acuerdo con los principios
de prctica clnica con los principios de prctica clnica y haciendo evaluaciones

en
la
de
su
L
r d
jposu
fundamentales con los principios.
decidir las mejores opciones de tratamiento tras consultar con
sos que fueron sometidos a tratamiento ortodntico de acuerdo
miento se infirieron del estudio de numerosos informes clnicos.
con los principios que se sealan a continuacin.

inc
Un
sis
pa
de
be
ld
REPORTECASO:J-Cont.
Paciente de 7 aos de edad femenino. Sin embargo ella en los dientes inferiores y un sistema de bracker parcial
no se quej de su oclusin y perfil, su madre est muy

to.
La
sup
cedlp
preocupada por su mordida cruzada anterior y su perfil 1) Estabilizar la posicin de la mandbula; 2) levantar su
progntico. Figura 11-14 muestra su fotografa oral y fa- mordida para permitir la colocacin de los brackets en
cial al inicio del tratamiento. los incisivos superiores; 3) promover la erupcin de /os
primeros molares cortando el jumping plate en el lado
Listado de problemas distal de los segundos molares temporales; 4) inhibir la
Sus principales problemas identificados desde varios inclinacin lingual de los incisivos inferiores durante el
anlisis fueron: salto de la mordida anterior y 5) corregir suavemente la
. Posicin de la mandbula hacia delante mordida cruzada anterior sin interferencia oclusal en los
. Relacin mandibular Clase 111leve
.
..

ytratam
mprofu
El
plan
de
trata
fue
esta
ord
Tendencia a cara corta superior fue utilizado para expandir y intruir los incisivos
Interferencia oclusal en los incisivos superiores.
Recepcin de la enca del incisivo inferior izquierdo Figura 1 1-16 muestra la nia a los 8 aos de edad,

La
fig
1
mel
pa
l
-e d
.. central
Mordida cruzada anterior
inmediatamente despus de la primera fase del tratamien-

tra
La
fig
11
m la
s
.. Mordida
Dentadura
profunda
Clase 111
fase del tratamiento mostr que su mordida cruzada an-
terior fue corregida por movimientos labiales de los incisi-

ortod
Un
jump
plat
fue
colo
Interaccin excesiva entre labio superior e inferior en vos superiores y una rotacin en sentido de las manecillas
posicin intercuspidal
delrelojenlamandbula(fig.11-17).Enadicin,la
tendencia de cara corta y la excesiva interaccin de los
Ella fue diagnosticada teniendo una buena prognosis labios fueron mejoradas simultneamente.
debido a su desarmona mandibular leve anteroposterior,
permita una rotacin dirigida hacia atrs y abajo en la Periodo de observacin de crecimiento
mandbula que conecta con su mordida cruzada anterior
Despus de la primera fase de tratamiento, el control y
observacin de crecimiento de la higiene oral fue ejecu-
cido siguiendo el patrn gua en la clnica estrictamente
tado cada 6 meses hasta el perodo pospuberal.
(ver figura 11-3).
16 aos inmediatamente antes de la segunda fase del
Primera fase del tratamiento
Figura 11-15 muestra el progreso de la primera fase del cefalomtrica durante el periodo de observacin del cre-
cimiento desde los 8 hasta los 16 aos.

---
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:1]-CantoL~
Fig.
Caso
l.Foto
intra
yfalaci
11-14 7ay3m inicio del examen (edad
224 Estrategias en Ortodoncia Clnica

Coso
l.
Biom
de
lo
prim
Arco
de fase
del
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B
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La
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11-20
mues
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lue
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la
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cual
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Lace
fig
11
m
sup
ce
sist
de e
l
d
el
p1
a
d
in
c
Fig. 11-15

superior lateral derecho.

res.
Los
incis
supe
fuerno
cam
de
signto
Es
ob
qu
su
p
intro
cacin de un casquete de mentn para inhibir el creci- inferior y la nivelacin fue hecha (fig. 11-20C y D). Des-

dos
con
la
aplic
de
un
arco
basa
(fig
120A
y-
miento mandibular y alterar el perfil esqueltico, aunque pus de detallado y finalizado, todos los brackets fueron
la fuerza ortopdica de un casquete de mentn no fue despegados y un retenedor tipo envolvente y un retador
aplicado en este caso, su mandbula mostr crecimiento lingual cementado fueron utilizados en la denticin supe-
hacia atrs y una eventual relacin mandibular antero- rior y inferior respectivamente (fig. 11-20-Ey FI.
posterior que no fue agravada (fig. 11-18).
del despegue. Ella ha mantenido un status de perfil ba-
Segunda fase del tratamiento lanceado, una oclusin, funcin y caries libre.

tofaciales durante la segunda fase del tratamiento (fig.

multibracket fue primero utilizado slo para la denticin 11-21) Cambios esquelticos observados, su mandbula
superior, para intruirlos incisivos superiores y ser capaz muestra ligero crecimiento hacia abajo, pero la maxila
de la colocacin de los brackets en los incisivos inferio-
ticos fueron mejorados por intrusinde los incisivos supe-
riores e inclinacin labial de los incisivos bimaxilares.

4
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:J-Cont.
Fig.8ay3m
11-16 Caso l. Fotografa intraoral y facial despus de la primera fase de tratamiento (edad
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:
J - Canto

ln
sl
gru
me
En
mord 8
a
3
m
8i
(in
an
de
la
se
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com
una
Cla
I
Fig.11.17 Caso l. Superimposicin

esqu
En
caso
con
bue
prog
com
est
cefalomtrica que muestra los Fig. 11.18 Caso l. Superimposicncefalomtricaquemuestracam-
cambios dentofaciales durante la primera fase del tratamiento. Lnea bios dentofacales durante el periodo de observacin del crecmento.
slida gruesa, edad 7 aos, 3 meses (inical); lnea slida delgada:
8 aos, 3 meses (inmediatamente despus de la primera fase del tra- primera fase del tratamiento): lnea punteada; 11 aos, 3 meses(du-
tamiento) rante la observacin del crecimiento), lnea slida delgada 16 aos, 3
Resumen
Esta paciente exhibe mordida cruzada anterior con cara segunda fase) fue de 1 ao y 5 meses. La mnima inter-
corta, y vencin y el mximo provecho para cada paciente, es
mona de su mandbula anteroposterior es relativamente uno de los importantes modos de patrn en esta prctica
clnica, abundando esto, el tiempo de la utilizacin orto-
dntica, la cual puede lesionar dientes y tejido periodon-
la intervencin teraputica puede posiblemente mnima. tal, son agotadas para ser recortadas.

....
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la

11 - Canto
REPORTECASO:
Fig.11-19 1. Fotografointraoral y facial antesde lo segundo fase del tratamiento(edad 16 aos y 3 meses)
Caso
'A

Fig. 11-20 Coso l. Biomecnicade 10segundo fase de tratamiento.A y B Sistemade multibracketsuperiory orco basal
poro intrusinde los incisivos. Contina

---
228 v Estticai;.,Estrategias en Ortodoncia Clnica

nI>dni{'a~
Fig. 11.20 continuacin e
yDSistemamultibracketinferior.EyFSobrecorreccindelomordidoprofundo.
Fig. 11.21 Coso l.
to lnea slido
Sup
cef
mu
ca
de
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lo
an
lo
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grueso;
se
fa
sd
(inm
fa
detr
tra
lin
16 aos, 3
do;18aos,4meses(enelmomentoderemocin).
 REPORTECASO:1]-Canto
Fig. 11-22Coso l. Fotografointraoraly facial, 2 aos despus de completarlo segunda fase del tratamiento(edad 19
aos, 4 meses).

....
fIID
REPORTECASO:~
BiO111ecnicas y Esttica

Esto paciente; uno nio de 7 aos de edad se quej

de su mordido cruzado anterior y sus incisivos centrales
superiores volados (Fig. 11-23). Considerando lo historio
familiar, su madre poso por uno ciruga ortogntica paro
lo correccin de un severo prognatismo mandibular hace
30 aos.

Listado de problemas
Sus problemas ortodnticos
.
01 inicio del examen fueron:
Mandbula largo y posicin hacia delonte de lo man-
dbula.
en Ortodoncia

.
.
de
W
-8
m
Clnica

Relacin mandibular

. Tendenciao caro largo

.

.. Mordido cruzado
Dentadura

Considerando
Clase 111
Clase

anterior
111moderado

Interferenciaoclusalen los incisivos

Diastema e incisivos centrales superiores volados.

su historial de desarmona
y gentica, ello pudo haber sido manejado
soltando lo primero fase del tratamiento. Sin
decidi, tentativamente, aplicar esto primero
(Evaluacin

esqueltico
por ciruga,
embargo se
fase mec-

Fig. 11-23
Coso2.Fotografointraoralyfacial01iniciodelexamen(edad7aosy10meses)
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de
REPORTECASO:~-Canto
.
~gA
Coso
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Com
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1o
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11-24

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de
crCla
fu
Fig.

mente despus de lo primero fase de tratamiento (edad 9 aos, 4 meses).

masc
4 facia
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com
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(fig.
11-2
Un
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como
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11-2
y
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el
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o
j.a
S
d
nica, yo que ello no era un caso claro para ciruga en
el momento.

mm
y
mqu
lo
mC1
(m
e1
Observacin

oral manejado
del periodo de crecimiento

fue ejecutado cado

6mesesyningn
Primera fase del tratamiento
aparato ortodntico fue necesario ponerse. Lo figuro 11-
Despusde la erupcin de los incisivos laterales superio- 27 muestro fotografas oral y facial del paciente inme-
res,lo primero fase del tratamiento comenz a los 8 aos diatamente antes del comienzo de la segunda fase del
tratamiento o los

11-25
Su
mord
cruz
ante
fue
corr
por
tos o largo trmino de lo fuerza ortopdica del casquete superimposicin cefalomtrica durante este periodo de

paro lo barbilla, paro lo alteracin de su perfil esquel-

de
los
incis
infer
seg
o
ehac
camsto
tico fue cuestionado en este momento, fue aplicada uno del casquete de barbilla no fue aplicado paro controlar

bios
denta
lo
man
mos
un
crec
de
los
ing
-9
m
el crecimiento mandibular, su mandbula creci excesi-
maxilares [MIP]) 31 paro lo protraccin de los incisivos su-
embargo el crecimiento mandibular medido en Cd-Gn

dida crecimiento, lo cual es el mismo promedio de cambio de

cruzadaanteriorfuecorregidoenmenosde1mes
con la aplicacin de esto primero fase mecnico (fig. 11- crecimiento mandibular en lo muchacha Clase 1 (13.1

24C). Despus de la estabilizacin de la oclusin, todos

to en lo tabla 11-2.
los aparatos fueron removidos (fig. 11-24D). Lo primero
fase del tratamiento dur aproximadamente 5 meses. Listado de problemas del paciente inmediatamente
la superimposicin cefalomtrica muestra cambios antes de lo segundo fase del tratamiento.
dentofaciales durante lo primera fase del tratamiento (fig.
. Asimetra mandibular
.
movimiento labial de los incisivos superiores e inclinacin Mandbula larga y fuero de lugar hacia delante
. Relacin mandibular esqueltico Clase 111(valoracin

. Desviacin de lo lnea medio dental inferior

abajo y fuero de lugar.

--
 232 -3 Biol11ecnicas Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:~-Cont.~
camb
dento
dura
9a4mla
grues
7
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O
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11
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15
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l
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11
Cu
m
dla
pd
Fig. 11-25 Caso l. Superimposicin cefalomtrica que muestra los

En
comp
al
lista
de
prob
del
exa
cambios dentofaciales durante el perodo de observacin de creci-
miento Lnea gruesa slida; 9 aos, 4 meses (inmediatamente des-

liza
el
sis
SA
32
en
lo
c
pus de la primera fase de tratamiento); lnea punteada, 11 aos,

su
desar
esqu
no
era
tan
seve
com
pa-
meses (durante la primera fase de tratamiento), lnea delgada slida;

11-
La
de
de
la
l
m
m
tamiento).

da fase de tratamientol.

La
.
.

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la
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11-29
mues
el
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del
inicial,

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fig
1m
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ra indicar
camuflaje
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2
fo
o
-
y
en
la
su(
f
c
(SAS=Skeletal Anchorage

Segunda fase del tratamiento

Mordida cruzada anterior
Tendencia a mordida abierta
Dentadura

la asimetra

una
usado fue un sistema de anclaje
Clase

ciruga

System) (vase captulo

111

mandibular

esqueltico

31,32 utilizado en la segunda fase mecnica ortodntica

sin extraccin de los bicspides (fig. 11-28).

rante la segunda fase. Subsiguiente a la extraccin de

los 3 molares bilaterales mandibulares, comenz la ni-
15)
es obvia.

ortogntica
Sin embargo,

y el tratamiento de
velacin y alineamiento

anclaje ortodntico fueron

de la denticin

implantadas
debajo de los pices de los molares del cuerpo mandi-
bular. Luego los molares inferiores fueron distalizados uti-

anclaje

fue mejorado

11-29C
fueron

y D).
implantadas

en menos de
como

1 mes,

despus de 1 ao. Sus problemas esquelticos fueron

exitoso mente camuflajeados con la aplicacin mecnica

mtrica
distalizada
(fig.
anclajes
superior e infe-

y el mayor

11-31),la entera denticin mandibularfue

asimtricamente.
bilateralmente

absolutos

Por esto, la evaluacin

problema
(fig.

post-

.....
 PrinciJios de Pnkticas Clnicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:~-Canto
Fig.
11-27
Caso
l.
Foto
intra
yf
ante
de
lo
seg
tratam
de
este
coso
vo aci
fas
de
tra
sugir
que
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SAS
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15
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A
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E
m
est
co
Cl
nic i
11
L
p
del
SA
de
se
apf
d m
te utilizado paro lo correccin y revisin de Clase 111.
evento, que en cosos como este, lo decisin del patrn
de manejo o seguir debe estar fuero de lo decisin del

reconocer que lo segundo fase del tratamiento ortodnti-

co despus del crecimiento postpuberal coloco un gran
Resumen
de la ciruga ortogntico. Pareci que lo primero fase del ser completado rpidamente, y no permitir continuar sin
tratamiento hecho casi no signific en diferencias con el objetivo, as que lo efectividad y camuflaje real biomec-
resultado final. Sin embargo, es de notar despus de este
234 en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:~-Cont."P
Fig.
Caso
l.Siste
esqu
de
anc
A-
Mo
cru
an
ydm
11-28ae (SAS)
ca fueron corregidos por distalizacin asimtrica de los molares inferiores con placas de anclaje de titanio.

Fig.
11-2
Caso
l.
Prog
del
supe
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en
la
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al
fo
 Principios de Prcticas Clnicas para el
REPORTECASO:~-Canto
aos,
1mes)
Fig. 11.30 Caso l. Fotografa intraoral y facial 1 ao despus de completar la segunda fase del tratamiento (edad 18
--
 REPORTECASO:~-Cont.
gmlll

Fig.
11-31
Casol..Superimposicincefalomtricadeloscambiosdentofacialesdurantelasegundafasedeltratamiento.
1m
17
15
(al
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Lnea
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 La
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de
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se
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mm)
REPORTECASO:@
. Hipodoncia
mordida cruzada anterior al inicio de la consulta (fig. . Mordida cruzada total
11-32).Considerando su historial familiar, su padre tuvo . Desviacin de la lnea media dental maxilar
mordida cruzada anterior. . Dentadura Clase 111

. Alto riesgo de caries dental

Listado de problemas Considerando la severa desarmona esqueltico, su
Su lista de problemas al inicio del examen: historial gentico, su hipodoncia y el alto riesgo de ca-
ries, se propuso a los padres el manejo clnico prctico
. Mandbula extremadamente larga y posicionada ha- de mano-izquierdo (ver Fig 1 1-3), ya que se pens que
cia delante es muy difcil poder controlar su excesivo crecimiento
. Relacin mandibular Clase 111severa (Evaluacin de mandibular, ya seo con las fuerzas aplicadas por el cas-
quete de barbilla. Despus de observar el crecimiento

Fig. 11-32 Caso l. Fotografas intraorales y faciales 01 inicio de lo examen (edad 6 aos, 5 meses)
~
sin
todav
recib
una
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D
lis
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e
me
p
e
Biomecnicas y en Ortodoncia Clnica

mm
a
lde
a
REPORTECASO:@-Cont.
que su crecimiento facial casi ceso despus de los 15 aos.
ciruga ortogntica, dependi de las diferencias finales
riodo, el maxilar mostr una tendencia de crecimiento ha-
informar a los padres sobre la posibilidad de un xito cia abaio, pero la mandbula mostr un crecimiento hacia
no quirrgico. Sus padres entendieron el significado del abajo y adelante. Consecuentemente, la desarmona man-
lineamiento prctico-clnico y aceptaron el plan de trata- dibular anteroposterior pareci ponerse ms severa (fig.

. Asimetra facial suave

Periodo de observacin del crecimiento
. Relacin mandibular Clase III severa (Evaluacin de
La figura 11-33 muestrafotografa oral y facial a la edad ingenio -14.5

mm)
de 15 aos e inmediatamente antes del tratamiento orto- . Desviacin de la lnea media mandibular dental (2
dntico prequirrgico. Fue cefalomtricamente confirmado

!!

Fig. 11-33 Coso 3. Fotografo intraoral y facial antes del tratamiento ortodntico prequirrgico (edad 15 aos, 4 meses)
 Principios de Prcticas Clnicas para el Clase nI 239
REPORTECASO:@-Cont.Fig.11-34
mient
Lnea
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grues Fig
6a(dur
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l.
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15
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1
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d
5
( cambios
11-35
dentofaciales durante el tratamiento quirrgico ortodntico.

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sag
de
la
ram
(S
fu
ap
b
Coso l. Superimposicin cefalomtrico que muestro los
cambios dentofaciales durante el perodo de observacin del creci- quitar aparatos).

dn
fue
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(f
11L
del crecimiento); linea slido fino, 15 aos, 4 meses (inmediatamente

fue
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5m
de
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la
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re
antes de lo ortodoncia prequirrgico).

La
figura
11-36
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el
prog
del
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con
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El
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. Mordida cruzada total

La
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1m
su
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o-3
y
cin de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutada
. Compensacin dental de los incisivos superiores e con tratamiento ortodntico prequirrgico (fig. 11-36B)
inferiores 11-36C muestra la oclusin inmediatamente
.
Lafigura
Dentadura Clase 111
despus de la ciruga ortognatico. Osteotoma separati-
. Hipodoncia (UL2, UL5, UL7)

y segmentos proximales y distales fueron semirigidamente

Dado este listado de problemas, especialmente con-
unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Despus de
siderando la desarmona esqueltico, ella fue finalmente
la ciruga ortogntico, rehabilitacin y post-ciruga orto-
diagnosticada indicndole ciruga ortodntica.

Ciruga ortodntica nedor envolvente en la denticin superior y un retenedor

lingual cementado en la denticin inferior fueron coloca-
la ciruga ortodntica. Primero, nivelacin y alineamiento
utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego de 1 ao y 9 meses.
ganancia de espacio para los incisivos laterales supe-
riores izquierdos que estaban perdidos congnitamente, les a los 19 aos de edad, 1 ao despus de quitar los
descompensacin de los incisivos inferiores y coordina-
aparatos.Lafigura11-35muestraloscambiosdentofa-
 Principios de Prcticas Clnicas para el Desarrollo de la l\ilaloclusitl ~ChlSI

Canto
REPORTECASO:@-
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1
es a
n
d
l
5
m
( Fig. 11-35 Caso
cambios
l. Superimposicin
dentofaciales durante
cefalomtrica
el tratamiento
que muestra
quirrgico
los
ortodntico.

vo
sag
de
lo
rom
(S
fu
ap
b
Fig.11-34Caso l. Superimposicin cefalomtrica que muestra los
quitar aparatos)
cambios dentofaciales durante el perodo de observacin del creci-

dn
fue
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5ac
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qum11
deL
de
lo
c U
re
antes de lo ortodoncia prequirrgica)

dos
par
lo
ret
El
to
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dtfr
. Mordido cruzado total cin de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutado

Lo
fig
11
m
su
fo
oy
. Compensacin dental de los incisivos superiores e con tratamiento ortodntico prequirrgico (fig 11-368)
inferiores 1-36C muestro lo oclusin inmediatamente
Lofiguro1
. Dentadura Clase 1II despus de lo ciruga ortognatica. Osteotoma separati-
. Hipodoncia (UL2, UL5, UL7)

y segmentos proximales y distales fueron semirigidamente

Dado este listado de problemas, especialmente con- unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Despus de
siderando lo desarmona esqueltico, ello fue finalmente lo ciruga ortogntica, rehabilitacin y post-ciruga orto-
diagnosticado indicndole ciruga ortodntica.

Ciruga ortodntica nedor envolvente en lo denticin superior y un retenedor

Lafigura 11-36 muestro el progreso del tratamiento con lingual cementado en lo denticin inferior fueron coloca-
la ciruga ortodntica. Primero, nivelacin y alineamiento
utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego de 1 ao y 9 meses.
ganancia de espacio paro los incisivos laterales supe-
riores izquierdos que estaban perdidos congnitamente, les o los 19 aos de edad, 1 ao despus de quitar los
descompensacin de los incisivos inferiores y coordina-
aparatos.Lofiguro11-35muestroloscambiosdentofa-
 ':;&~?: .

. 240 . r. .13i().InecnicasyEsttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO:@-Canto
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la
Fig. 11-36
Coso1.Progresodeltratamientoortodnticoquirrgico.ANivelacinyalineamientodelosarcossuperiores
cales con supermposiciones

el
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pro
y
l
mor
cr amy
ld
l
n
cefalomtricas antes dnticas, la mayora
nosepreocupodesuperfilyoclusinduranteelperiododeobservacin,yaquecreyeronque
pre-crugaortodntca (15 aos, 4 meses) yelminacn
la ciruga poda solventar sus problemas ortodnticos a fu-
delosaparatos(18aosy5meses).Sepuedeobservarquesuproblemaortodntcomejorconlaaplicacindelacirugaortodntca.Enadicin,sucuidadodesusa-
turo. Como mencionamos arriba, los efectos a largo trmi-
nodelasfuerzasortopdicassoncompletamentelimitadasylacirugaortodnticadebeserlaprimeraopcinpara
lud oral fue significantemente promovido durante el largo

y los pacientes con maloclusiones severa, Clase 111.

periododemanejo,
unasbuenascondicionesdesalud
oral fueron mantenidas. precaucin contra la
Losortodoncistasdebentener
continua terapia impredecible con el sistema de multi-
Resumen
de dentales e iatro-
brackets,yaqueelriesgo
cavidades
Generalmente,
gnicas tiene efecto. El patrn de
anterior
en pacientescon severa desarmona esqueltico figura 1 1-3 para pacientes con maloclusin severa Clase
no son corregidas hasta el periodo postpuberal. Muchos pasiva,
1IIseobservacomounaestrategiarelativamente
ortodoncista critican el lineamiento prctico clnico en la pero es la ms realista considerando el costo
base
dad de eliminar mantenimiento
factoresiatrognicosyel
de que no todos los problemas ortodnticos son guia-

vida del sistema masticatorio. Naturalmente,

delarga
dosduranteelperiododecrecimientoypuedenocurrircomoresultadomuchosdesrdenespsico-sociales.Sinembargo,desdenuestroestudioclnico,despusdeentre-
este patrn no debe ser forzado en pacientes por emp-
ricos, pero si escogidos por pacientes informados sobre
vistas a pacientes con tratamientos a base de cirugas orto-
el profesional.
 PrincipiosdePrcticasClnicasparaelDesarrollodeCbREPORTECASO:@-Canto.~
_"11,..
"'IfIIIiIIi'

Fig.a
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11-37 Caso l. Fotografo intraoral y facial 1 ao despus de quitarse los aparatos (edad 19
-
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Clm
f
lo
nI
pe
sila
c
ca
fu
S
e ay muchas definiciones

cal del primer molar

de maloclusin

mandibular permanente
Clase In.l-S

presenta 6.
nar el plan de tratamiento
futura del caso.
adecuado y estimar la prognosis

Cambios funcionales: algunos pacientes con mordida cruza-

:.,. "
:,:..//
'- ,'. ..,' "",
H
oclusin mesial hacia la cspide mesiobucal del primer molar da anterior y pacientes esquelticos Clase nI sufren de un

A
vlos
pa
in
n
ec
se
dc o
cambio funcional. Esto puede ser el resultado de un contac-
to permanente entre los incisivos maxilares y mandibulares,
rior. Clnicamente, una maloclusin esqueltica Clase nI indica dando por resultado un desplazamiento hacia adelante de la

m
obv
El
fra
de
di
ad
a
ep
un perfil derecho o cncavo.
cin de pacientes con maloclusiones Clase nI y un cambio

Clase
nI
que
se
mani
com
prot
de
inci
Para obtener un diagnstico exacto de la maloclusin Clase
funcional de la mandbula que la correccin de pacientes con

cre
im
d
la
mL
dr
e
nI, es necesario evaluar exhaustivamente los datos clnicos. Se
debera evaluar la siguiente informacin:
1. Edad, sexo, historia familiar del paciente bargo, el seguimiento a largo plazo de pacientes Clase In con
2. Relacin molar: evaluacin cuidadosa de caries, dientes o sin cambio funcional muestra que algunos casos tratados
inicialmente de manera exitosa desarrollaron maloclusio-

tam
par
eso
La
mde
tr
i n
perdidos, discrepancias en el tamao de dientes o cualquier
movimiento mesial de los dientes posteriores nes esquelticas Clase In en una etapa posterior. Muchos

del
probl
esque
Clas
nI.

E
retru
max
s
3. Caractersticas morfogenticas craneofaciales: aparte de pacientes Clase In con un cambio funcional son de hecho,
determinar una relacin maxilar y mandibular del paciente casos esquelticos Clase nI verdaderos; solo unos pocos caen

El
diagn
corre
es
esen
para
dete
respecto a la base craneal, tambin es til evaluar la relacin en el grupo pseudoclase nI.
intermaxilar, ngulo del plano mandibular, ngulo gonial,
dimensin facial vertical. maloclusin Clase nI, sin embargo, con el tiempo (durante el
4. Posicin de los incisivos maxilares y mandibulares: ano- tratamiento, o an en la fase de retencin), su maloclusin se hace
malas dentales, en pacientes con relaciones esquelticas
puede deberse a inadecuado anlisis de datos pretratamiento oa
maxilares y linguoversin de incisivos mandibulares. Desde
la inclinacin de incisivos superiores e inferiores, se puede a estas situaciones se abordarn en la siguiente seccin.
identificar cualquier compensacin dental. Puesto que la mayora de los casos de Clase nI tienen una
5. Apariencia de tejido blando: evaluar la vista frontal y per- mordida cruzada anterior, se describirn varios mtodos de tra-
fillateral del paciente ayuda a identificar los componentes
Inclinacin del plano
prognatismo mandibular o una combinacin de los dos el Modificacin del plano inclinado
Mentonera
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Mscara

Aparatologa
facial

~<ni('""VenOrtodonciaClnica
fija
inferiores hasta su tercio incisal. Cuando el paciente muerde, la

mo
La
po
an
d
pip
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porcin del plano inclinado levanta la mordida y pro inclina los
Se presentarn casos clnicos para ilustrar la indicacin,

El
plano
inclin
es
fijad
dent
de
los
dien
infe
mecanismo y prognosis de estos aparatos.

ter
ha
sid
co
pe
asc
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metlico consisten en un arco labial, descansos oclusales o gan-

anter
con
un
ceme
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La
ang
apr
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su
de
ra
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chos de Adams. Los descansos oclusales y ganchos de Adams
Plano inclinado
Ellos son colocados en los primeros molares para dar retencin y

Para pacientes que tengan una mordida cruzada dental anterior,

cisivos inferiores cerca del tercio cervical, para hacer que la fuerza
con o sin desviacin funcional de la mandbula, el plano indi-
de aplicacin est cercana al centro de resistencia de los dientes
cado es una buena eleccin de tratamiento. Estos pacientes son
caracterizados por tener:

dient
anter
maxi
en
mor
cruz
La
ma
de
El
seg
de
es
pa
al
la
dto
riores debe ajustarse para permitir movimientos linguales de los
Dientes superiores anteriores lingualmente inclinados con dientes anteroinferiores cuando el arco labial est activado.
mordida cruzada anterior.
Dientes inferiores anteriores bien alineados sin labioversin Problemas de mordidas anteriores pueden ser corregidas
dentro de tres o cuatro semanas utilizando un plano inclinado
Mordida abierta de profunda a normal

1.
Los
dient
supe
ante
incl
ling
ngulo del plano mandibular de normal a bajo.
ajustado hacia fuera por el tiempo que la mordida cruzada an-

entre el plano inclinado y los dientes superiores anteriores en miento nos muestran:

lingu
aun
cuan
ellos
estn
sien
utili
com
anc
mordida cruzada puede estar determinada por la consideracin
1. Mejora en el perfil del tejido blando

3.
La
mand
rota
haci
abaj
yh
atr
y
e
ng
aci
l
de la discrepancia vertical entre los dientes en mordida cruzada y 2. Inclinacin labial de los incisivos inferiores
los dientes adyacentes, as como el grado de mordida abierta de
3. inclinacin lingual de los incisivos inferiores
los dientes en mordida cruzada. Ajustando las diferentes angula-
4. Rotacin hacia abajo y hacia atrs de la mandbula con un

Un
eje
de
pa
tr
cu
pi
ciones de contacto, es posible controlar la inclinacin labial de los
aumento en el ngulo del plano mandibular.

las mordidas cruzadas anteriores dentales pueden ser corregidas

muestra que el crecimiento mandibular retorna a su direccin
dentro de 3-4 semanas utilizando un plano inclinado.

4.
En
trmi
de
posic
incis
la
may
de
los
pac
original hacia delante y hacia abajo, y el ngulo del plano man-
Comparando radiografias cefalomtricas pre y postratamiento
dibular disminuye a su angulacin original o casi a ella. Desde

La
ter
co
el
ar
fa
ex
mei
los siguientes son los efectos del tratamiento con plano inclinado:
que varios pacientes con mordida cruzada anterior y desviacin

Un
ejem
un
paci
trata
con
un
plan
inc
funcional mandibular semejan tener un patrn craneofacial es-
te previo al tratamiento contactan ahora labialmente con
fuerza en la mordida. queltico Clase In, es sugerido la combinacin de tratamien-
to con ambos, un plano inclinado modificado y un arco facial

m
bie
red
a
l
ma
cud
2. Los dientes anteriores inferiores contactan ligeramente por
extraoral mandibular para retornar el crecimiento mandibular.

ve
Es
ca
en
la
dc
An despus de la correccin de la mordida cruzada anterior se
sugiere el uso continuo del arco facial extraoral mandibular para
del plano mandibular aumenta durante la correccin de controlar la direccin del crecimiento de la mandbula.
la mordida cruzada anterior. Despus de la correccin la
mandbula recupera su posicin original hacia abajo y hacia
modificado se muestra en la Flg. 12-2.

cado.
En
estas
circu
un
plan
incl
mo
es
delante y el ngulo del plano mandibular retorna a su angu-

la
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lacin original o muy cercana a ella.
Arcofacialextraoralmandibular
tes muestra incisivos inferiores lingualmente inclinados; y se

rior.
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dien
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exhibe una gran variacin en los incisivos superiores.
da en pacientes jvenes con prognatismo mandibular. Estudios

se muestra en la Flg. 12-1. clnicos por varios investigadores encontraron que el arco facial
extra oral mandibular no limita el crecimiento mandibular, sino

Plano inclinado modificado

Para pacientes con una mordida cruzada dental anterior, donde
los incisivos superiores e inferiores estn lingual y labialmente
inclinados respectivamente, un plano inclinado est contraindi-
mandibular ayuda a mejorar las maloclusiones esquelticas Cla-
se In. Si el tratamiento con el arco facial extraoral mandibular
es descontinuado antes que el crecimiento sea completado, la
mandbula reanudar su direccin de crecimiento original hacia
delante y hacia abajo. Despus que crecimientos mandibulares

rato removible el cual estructuralmente se semeja a un aparato mientos maxilares, no se entiende por que muchos pacientes
de Hawley con un plano inclinado colocado en la porcin ante- Clase nI reanudan su patrn de crecimiento Clase In seguido
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Estrategias

12-1
de Tratamiento para Pacientes que

A-D.Pacientede9aos,4mesesconmordidocruzadoanterior.Losdientesanteriores
anteriores inferiores. F Uno superposicin dental positivo fue logrado en pocos semanas, y el plano

estables. Este paciente no utiliz tratamiento con aparatos de ortodoncia conectados. Contina
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Fig. 12.1 Continuacin meses
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seguidosdeRxcefalomtricasysuperimposicionescefa-
lomtricas pretratamiento, los Rx. mostraron que los incisivos superiores se haban proyectado labialmente

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que
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inci
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hacia fuero, y los incisivos inferiores contactaban lingualmente, y el ngulo del plano mandibular ha
permanecido sin cambios

mendado que el paciente use el arco facial extra oral hasta que el consentimiento por parte del paciente y las caractersticas cra-
crecimiento este completado en orden para mantener cualquier
efecto que pueda lograrse durante el tratamiento. Las fuerzas miento pueden ser resumidos as: 11-13
aplicadas en el arco extraoral son orientadas a lo largo de las 1. - Desplazamiento hacia delante de la mandbula, aumento
lneas desde el punto mandibular hacia la cabeza de los cndilos
bilateralmente. La magnitud de fuerza utilizada en esta terapia 2.- Rotacin mandibular hacia abajo y hacia atrs; disminucin
estuvo entre 400 a 500 g. Los pacientes fueron orientados a
to en el largo ANS-Me.

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diarias. Debe tenerse cuidado de que el casquete de barbilla se 3.- Mejora en las relaciones intermaxilares, aumento en el n-
guloANB.
contacten lingualmente y a veces causen recesin de la enca 4.- Inclinacin labial de los incisivos superiores; aumento en el
vestibular. Aunque el casquete es utilizado para tratar nios ngulo U1-SN.
con prognatismo mandibular, su pronstico a largo trmino es 5.- Inclinacin lingual de los incisivos inferiores, disminucin
impredecible, ya que siempre hay variaciones en el crecimien- del ngulo Ll-MP.
to mandibular. Los padres de los pacientes estaban totalmente Observaciones clnicas mostraron una significativa mejora
informados antes del comienzo del tratamiento.
en el perfil facial y se logr una superposicin dentaria hori-
Ejemplo de pacientes tratados con el casquete de barbilla se zontal positiva.
muestran en las Figuras 12-3 y 12-4. Si es lograda la mejora durante la primera fase del tra-
tamiento ortopdico, muchos profesionales continan con la
Mscara facial segunda fase del tratamiento con aparatos ortodnticos fijos y
sin el uso suplementario de fuerzas ortopdicas
extraorales.El
crecimiento mandibular re asumir su original direccin hacia
delante y hacia abajo; desde aqu, muchos pacientes tienden a
factores que influyen en el tiempo del tratamiento incluyen tener ms una relacin molar Clase In, un overjet anterior ms

--
 labial
Fig.
yganchodeAdams.Laporcindelplanoinclinadotiendeacontactarelcentralsuperiorderechoylabialmentelos
inferiores
12-2
A-EMuchachode8aosy2meses,quesuprincipalquejaesunamordidocruzadaanterior.Losincisivos
estn

incisivos laterales
ligeramente
inclinados
hacia
Estrategias

labial.
F
de Tratamiento
para Pacientes
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248 Estrategias en Ortodoncia Clnica

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tratamiento, postratamiento
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y cefalogramas en serie. Contina

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Fig. 12.2 Continuacin

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los dientes anteriores superiores, inclinacin lingual de los incisivos inferiores, y rotacin de la mandbula hacia abaio y
atrs, Seguimiento a largo trmino del crecimiento mandibular regresando a su direccin original hacia delante y hacia
abajo,
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Fig.
12.3
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250 I Biomecnicas y, en Ortodoncia Clnica

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de sudenticin mixto. D Rx.cefalomtricalateral pre'tratamientoque muestroun patrn esquelticoClase IIIcon un ligero
ngulo del plano mandibularalto y proinclinacin de los incisivossuperiores.Ey F fuerzasaplicados en la barbilla estn

vertical en orden paro controlar lo dimensin vertical y el crecimiento hacia delante de la mandibula. Contina

.......
 Estrategias de Tratamiento para Pacientes que

Fig.
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descontinuado pronto despus de la correccin de la mordida cruzada, el tratamiento del casquete de barbilla contina.

superposicin dentaria
de barbilla.

incluye 3 semanas
y sobremordida

de tratamiento
en positivo fueron mantenidos
poR 3 aos y 5 meses del tratamiento.

del plano inclinado

etapa final)una oclusinideal fue lograda.
a travs de
S-U Paciente

en el comienzo
sobrelleva aparatos unidos ortodnticos

y 2 aos de tratamientode aparatos unidosen la

Contina
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 Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig.12-3 Con
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Cam de perfil durante 6 aos desde el inicio del tratamiento del casquete de barbilla, de
izquierdo a derecho; despusde 6 meses,1 ao y 10 meses,2 aos y 11 meses,3 aos y 5 meses,6 aos y 3 meses,
W-Z Rx, cefalomtricas sucesivas seguidas del tratamiento del casquete de barbilla, Contina

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 Estrategias de Tratamiento para

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rimposicin de Rx. laterales sucesivas que muestran lo mejora de lo discrepancia esqueltico y el mantenimiento de lo
proporcin facial vertical. Los incisivos superiores proyectados labialmente despus de lo terapia del plano inclinado, pero
fueroncorregidosounaposicinmasrectodurantelofasedeaparatosconectadosounidos.
Biomecnicas en Ortodoncia Clnica

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Fig. 12-4

mtrico lateral pre-tratamiento que

esqueltico Clase I11con ngulo de plano mandibular

anterior dental y uno oclusin bucol Clase 111.

muestro

F Terapia de
cosquete de barbilla fue indicado y orientado o travs de
los lneas desde el punto de lo barbilla o lo cabezo del
cndilo bilateral. Contina
discrepancia

......
 Estrategias de Tratamiento para Clase In 255

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Fig.12-4 Continuacin G-I Un ao y 3 comienzo deltratamientodel casquetede barbilla. Overjet y sobre-
mesesdesdeel
el comienzo
mordidapositivafueronlogradas.RelacindeoclusinbucalenClasel.j-KCuatroaosy6mesesdesde
del tratamiento, en etapa de denticin mixta. La superposicin dental y sobremordida positivas son mantenidas.
L-M
Ocho aos

oclusin satisfactoria fue lograda. N Cambio en el perfil lateral. De izquierda a derecha 3 meses de terapiade casquete
de barbilla,1 aoy 3 meses, 5 aos y 1 mes, 8 aos y 3 meses. Contina
 llecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

111

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12-4 Continuacin Rx. cefalomtricas con tratamiento de casquete de barbilla de 6 meses, overjet negativo corre-
Fig.
horizontal positiva logrado durante los 6 meses iniciales desde el comienza del tratamiento con casquete de barbilla.
Superimposicin de Rx. cefalomtricas laterales ilustrando la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula con los incisivos

el ngulo del plano mandibulardecreci, la cual indica tendencia de la mandbulaa crecer en su direccinoriginal. S

decrecido. Una segunda fase de tratamiento con aparatos ortodnticos unidos ayuda a camuflajear la discrepancia
mandibular con la proyeccin hacia fuera de los incisivos superiores y la rotacin de la mandbula hacia abaio y hacia
atrs,comomuestraeltrazadodesuperimposicinlateral.Contina
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Biomecnicas Y. Esttica~\Estrategias en Ortodoncia Clnica

dentales es capaz de compensar la discrepancia intermaxilar de la

manru'bula. Para aquellos que reinciden en una mordida cruzada

El
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barbilla, con aparatos ortodnticos fijos debe controlar efectiva- anterior, la cantidad de compensacin dental no es suficiente para
mente la direccin de crecimiento mandibular, mantenindolo superar la discrepancia causada por el crecimiento mandibular.
principalmente vertical, mientras la maxila mantiene su creci- Si la reincidencia es muy grande, es mejor esperar hasta que el
miento hacia delante y hacia abajo; de este modo reteniendo los
efectos de la primera fase de tratamiento con la mascara facial. severidad de las maloclusiones Clase nI, de la cantidad de mor-
dida cruzada anterior, del perfil del tejido blando, y de la queja
gunos pacientes tratados mantienen un superposicin horizon- principal del paciente ayudan en la decisin de continuar con un
tal positivo y una relacin oclusal Clase 1 de su ngulos mien- tratamiento ortodntico o una intervencin quirrgica.

protraccin maxilar y una rotacin hacia abajo y hacia atrs de observa en la Hg. 12-5.

que contina el tratamiento, la mandbula tiende a crecer ver-

ticalmente. Incluso observaciones prolongadas muestran que la
mandbula revierte hacia su original direccin de crecimiento
hacia abajo y hacia delante.
Rx. cefalomtricas post-tratamiento revelan
neofaciales de Clase In esquelticos, en todos los pacientes, des-
pus del seguimiento a largo trmino. Para aquellos que mantie-
nen una superposicin horizontal positiva, la cantidad de cambios
Aparatos ortodnticos fiios
patrones cra- ortopdicas o intervenciones quirrgicas combinadas es indica-
do para pacientes con Clase In leves, con una apariencia facial
aceptable y un crecimiento completo. Si el diagnstico es co-
rrecto, el resultado del tratamiento es bastante favorable.

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Fig. 12-5 A Y B nia de 5 aos y 7 meses con deficiencia maxilar y ngulo del plano mandibular alto. Contina

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 Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan Ch~ 259

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Fig.12-5Continuacin e Intraoralmente mordida cruzada anterior con sobremordida profunda y deficiencia maxilar trans-
versa. D y E Segmento bucal que muestro, un escaln mesial de primeros molares que corresponde a una relacin molar

media sencilla conectada con la almohadilla en la barbilla y una almohadilla en la frente, bilateralmenteelsticosson
conectados para ajustar la lnea media del arco. H-I Aparatos cementadoscon resinade acrlico cubren las superficies
oclusalesde los dientesposterioresdel maxilar. Eltornillo de expansinde la lnea media del maxilar cementadoexpansor
es activado uno vez al da hastaque el cambio deseado en la dimensintransversalseo logrado (lascspideslinguales
de los dientesposterioressuperioresse aproximan a los cspidesbucalesde los dientes posterioresinferiores).Contina
 Hiomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig.
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negativa fue corregida. Se nota mordida abierta posterior y sobremordida anterior ligera. Expansor tipo cementado y

lateral antes del tratamiento

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 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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de
osD
m
tra
usu -----
-. -.
MSCARA FACIAL
I i /:
ABFig.
12-5 Continuacin
V-y Cefalogramas sucesivos seguidos de la terapia de mscara facial y expansor cementado.

muestran la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula y retroinclinacin de los incisivos mandibulares
de tratamiento muestran desplazamiento hacia delante del maxilar, rotacin hacia atrs y debajo de la mandbula y
retroinclinacin de los incisivos mandibulares (AA).
sicin horizontal positiva es retenida, pero la mandbula se revierte a su original direccin de crecimiento hacia abajo y
hacia delante.

..........
prana
ser
exito
Laa
l
plaz
Las
deci
argo
tem
frecu
de
nio
con
Dosma1del
A
D
Cla
estudnI
en
US
evalu
la y
c
4-
es
La
relac
de se
le
at
ba
pa
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ni la
in
ap
de
han
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en
lap
an
E o
d
a
c
ue
c
g
m
-" "

1,2
Un
sea
una
incid
la
rela
mo
Cla
l tratamiento de nios que desarrollan maloclusin Cla- sin que funcione, disminucin de la gravedad y cierta mejora

ha
ad
es
bu
co
Ve
se In siempre plantea un dilema respecto a la eleccin esttica durante sus aos de formacin.
de la estrategia de tratamiento y si la intervencin tem-
E
Fundamento del aparato de
tratamiento se deberan basar en varias consideraciones que no

El
tratam
de
paci
que
desa
Cla
nI
se
La
efi
de
ap
de
prta
s
tienen ningn grado o secuencia de importancia: gentica e his- protraccin
toria familiar, gravedad del problema, diagnstico del problema,

todon
A
lmien
pacie
hay
os
info
deta
ya sea en el tercio medio de la cara, mandbula o ambos, edad

acerc
de
la
varia
resu
se
pue
esp
La
de aparato de protraccin para tratar ma10clusiones Clase III.
del paciente, queja del paciente y estado de crecimiento del pa-
ciente. Nosotros introducimos un aparato de protraccin modificado

crecim
Clase
1.
La
reali
es
que
los
resu
de
trat
en 1980,9 basado en conceptos biomecnicos.

fluct
desd
100%
de
xit
an
cam
a
lCla
ing
arg
relativamente pequea comparada con Japn, Corea y Taiwn.

plazo
El
grado
de
xito
se
basa
en
la
etio
de
patr
fuerzas sobre el tercio medio de la cara a fin de promover el

sealado incidencia de mordida cruzada anterior de 0.8-1.0%.

de tamao normal y maxi1a retrusiva, el desplazamiento de la

En
los
lt
a
se
ha
mne
nI de 3.8% en nios del1iceo.3 Sin embargo, una ma10clusin

cl
res
al
us
de
lo
ap
dpL
en las ltimas tres dcadas han mostrado que 25-41% de los
Clase nI en un nio merece atencin debido a la esttica, oclu- problemas de Clase nI en nios se deben principalmente a una
sin, funcin e imp1icaciones psicosocia1es. maxila retrogntica.10-12

basa con frecuencia en expectativas del tratamiento
ilusin es siempre convertir patrones de Clase In a patrones de
se nI, gravedad de ma10clusin, edad y estado de crecimiento,
eleccin del aparato usado y grado de cooperacin del paciente.
Otras metas a corto plazo no se deberan pasar por alto; es decir
proporcionar a los pacientes jvenes de Clase In con una oclu-
de los or- por varios estudios en primates entre 1970 y 1980.13-17
Estos estudios, usando tcnicas cefa10mtricas e histol-
gicas, demostraron que el tratamiento con una fuerza anterior
sobre la maxi1a es capaz de causar disociacin de articulaciones
suturales por una resorcin y proceso de aposicin en las inter-
faces de sutura. Nuestra propia experiencia tambin ha demos-
trado que la direccin de pro traccin del tercio medio de la cara
se puede alterar cambiando la direccin y el punto de aplicacin
de la fuerza.
plaza
laanter
Un1-3
mm
del
max
y
deu
rota
mscaimp
apara
conv na
protr
com
el
des
facial
La
brech
inter
y
llimi
la
ha-
abio
mayor parte de estos estudios muestran
Aspectos

un movimiento
de Biomecnica

ante-
de un Aparato de

caci
del
punto
de
fuerz
sobre
la
max
as
com
el
men
riorde dientes maxilares, una extrusin significativa de mo1ares

El
estud
demo
que
el
uso
de
un
apar
mod
de
superiores,desplazamiento anterior de denticin maxilar, des-

protra
lapor
4-8
mese
pued
desp
la
max
1-3
mm
y
dentic
maxi
1-4
mm.
Esto
camFig
13-
AV
lat
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y
B
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esta
Un
blo
de
estu
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pa
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ui
d
e
a
tante de la mandbula hacia abajo y hacia atrs.

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del
punt
B, ala
gru
en
el
cu
incli
1ing
lostu
de
ap
es
so
Eb
por Delaire y col. 4-8 y sus variaciones utiliza elsticos desde

El
efecto
cumu
de
estos
camb
fue
corr
mal
molares(u otros puntos en el nivel del plano oclusal) hasta

bilidad para cambiar el punto de aplicacin de la fuerza para

obtener movimiento predecib1e de la maxi1a en la direccin
anterior.
Nanda 9 introdujo un aparato modificado de pro traccin en
1980,10que permiti cambios en la direccin de la fuerza y apli-

incisivosmandibu1ares y rotacin hacia abajo de la mandbula. mordida provee disoclusin para facilitar el desplazamiento hacia delan-
te del maxilar, el cual es cementado en los dientes posteriores maxilares.

ClaseIII. Este captulo describe los aspectos biomecnicos de

ci
La
pla
acr
tie
un
br
el
cu
en
etdu
esteaparato, el que permite modificacin de fuerzas en pacientes

La
fuerza
del
apara
de
protr
se
aplic
va
els
a
l os
mo
en
un
ba
ce
La
pl
de
es
p c
ClaseIII para alcanzar cambios deseados, tales como pacientes
ClaseIII de cara larga y corta.

El
objeti
princ
es
trans
la
fuer
a
l
inte
estabi
el
maxisutu
como
una
unidas
(Fig
En
den
Componentes del aparato de
protraccinmodificado

oc1us
(vas
Capt
12).
En
paci
con
mix
Haydos componentes principales de un aparato de protraccin:
sistema intra y extraoral.

Componentes intraorales Fig. 13-2 Vistaoclusal de aparato removibleintraoralde estabiliza-

un
apara
sin
band
del
tipo
Hyra
ya
que
RPE
con
ban
dientesti otros dispositivos sostenidos por dientes y/o paladar. el aparato de protraccin esta en uso.

omostr
den
la
fase
de
erupc
Los
iente
estu
tam
han
de-
ralesdel tercio medio de la cara. Para alcanzar eso, es importante

que
una
expa
sutur
simu
un
RPE
al
tad
com
apa
de
esE
iid
den
primaria,es aconsejable usar una placa de mordida oclusal de
acrlicocementada o una placa de acrlico mvil con cobertura

y primeros dientes permanentes, se debera usar una placa re-

moviblede acrlico (Fig. 13-2) sostenida por bandas con tubos
deaparato sobre mo1ares o un arco rgido con arco pa1atal. Pro-
bablemente la mejor estabilizacin en pacientes con primeros
molaresmaxilares es proporcionada por un aparato de expan-
sinpalata1 rpida fija (RPE) (Fig. 13-3). Nosotros preferimos,

(Flg.13-4) interfiera con la exfoliacin de los dientes primarios

Fig. 13-3 Vista oclusal de un expansor rpido para el paladar inven-

comienzo del tratamiento con aparato de protraccin facilita el
movimiento anterior del maxilar. 19,20,26,27 cin es ideal si los molares estn totalmente erupcionados.

--
 tliomecnicas en Ortodoncia Clnica

Los
comp
extra
(Hg
de
El
y
m13-5
de
un
esapa
mo
difica
protr
tiene
dos
part
La
prim
es
una
apoy
de
la
frent
ajus
La
barr
hor
en
Fig. 13-4 Vista oclusal de un expansor de paladar cementado, En
pacientescon denticin mixta,suusopuede interferircon la exfoliacin
de los dientesprimariosy la erupcin de los dientespermanentes

Un
arco
apara
conv
con
arco
est
ext
Componentesextraorales
modi
para
usar
con
la
ms
faci
Es
imp
que
mscara facial y la segunda es un aparato de fuerza de conexin
Fig.13-6Vistalateralde unpacientecon el aparato mostradoenlafigu'
intraoral a extraoral que utiliza un arco de aparato modificado ra 13-5 en sulugar.Elarco exteriordel arco facial estconectado01cen,
en vez de elsticos intraorales.
tro de la barra de la mscarafacial. Elpuntode conexinde lo mscara
Mscaras faciales usadas comnmente tienen apoyo en el puede ser movido hacia arriba y hacia abajo y el arco exteriorpuede
mentn y frente conectados por un arco de metal pesado que posicionarsesimilarmentepara lograr la lnea de fuerzadeseado,
tiene una barra horizontal para unin de un mdulo de fuerza.

se deja ajustar verticalmente para variar la unin del punto de

fuerza (Flg.13-6 y 13-7).

no e interno sin asas se puede convertir fcilmente en un arco

~;)!' i
',.";'="- .'
JL",',.',

T'(
~~
Fig.13-5Arco facial de protraccin completamentemodificado, l
incluyeuna mscarafacial, unarco internodel arco facial modificado,
y elsticos, Fig. 13-7 Vista frontal del arco facial de protraccin

--01II
 Aspectos de Biomecnica de un Aparato 26~

mola
ce
unen
estar
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los
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un
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La
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p
la
ed
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qu
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mca
o
e
l
dn
j
Fig.13.8Vistode cerco del arco facial modificado Losterminaciones
lesdel arco internopueden inclinarseo encorvarseporo lograr lo

que
ter
el
cre
pe
se
ha
di
insercin

auR
distaldel aparato.

facial
La
posicA
lmn
inv
vertic
del
arco
exte
se
ajusen
ad
a
para
apliab
d
lsp
a
Fig. 13.9 Fotografohistolgica del rea de suturazigomtico maxilar

de
die
po
U
fp
rior. Note las reas tortuosas naturales de lo sutura con reas de estrs
la banda
bilizacin de acr1ico cementado, un tubo de aparato puede ser
y estiramiento y lneasde descanso.
empotrado fcilmente en acr1ico.
Paraconstruir un arco invers9 del aparato (Hg. 13-8), se ha-

puedainsertar en los conductos mo1aresdesde la parte dista!. En Articulaciones sutura1es en nios son simples; las interdigi-
laparteanterior, el arco debera despejar los incisivos y debera

De
est
ma
la
an
su
y
e
dp
difica para hacer un gancho en el rea premolar de tal forma que
loselsticosse pueden fijar a la barra horizontal de la mscara despus de 15-16 aos debido al entrelazamiento complejo de

lafuerza necesaria para un desplazamiento maxilar predecible. latina media es muy simple y se puede realzar con inclinacin

des
un
fue
de
30
g
d
ca
la
Epa
e
el maxilar requiere "desarticulacin" en numerosas suturas (Hg.
Sistema de fuerza del aparato 13-9), sobre todo suturas nasomaxilares, cigomaticomaxilar, pte-
de protraccin rigopalatina y en el tercio medio de la cara. Con la edad, estas

m
alta
(45
g)
pe
en
nu
exla
suturas no solo se hacen ms entrelazadas mecnicamente, pero
Lossiguientes4 componentes de sistemas de fuerza son impor- tambin ms entreveradas en su orientacin. Adems, para que la

de
200
aDe
8
g.
La
mayo
de
los
estu
00
no
dan
una
raz
tantespara ajustes adecuados del aparato de protraccin: mandbula avance hacia adelante en cada sutura afectada, tienen
1. Magnitud de fuerza que ocurrir numerosas reas de resorcin y aposicin debido a su
2. Direcciny punto de aplicacin de la fuerza naturaleza tortuosa, bastante diferente de sutura pa1atina media.
3. Duracin de la fuerza

hecho
no
ha
habid
estud
pros
para
dete
4. Invariabilidadde la fuerza desempean un papel fundamental para determinar la magni-
tud de fuerza necesaria para llevar la mandbula hacia adelante

m
im
dla
fu
pa
de
ead
Magnitud de la fuerza con fuerzas de protraccin. Para pacientes preado1escentes (5-8
Hickoryy Nanda28 mostraron en un estudio in vitro sobre su- aos), es adecuada una fuerza de 200-250 g de cada lado y pa-
turascranealesde una rata de dos das de nacida que las fuerzas ra pacientes de adolescencia temprana (8-11 aos), puede ser
muypequeas (0.2-0.6 g) aplicadas con resortes de alambre son
capacesde generar actividad celular junto con un aumento en final de la adolescencia (12 aos a ms), se pueden usar fuerzas
elanchode la sutura.Para estudioscon humanos,los valoresde
fuerzasusados para pro traccin del maxilar inferior han variado cin del tercio medio de la cara en el ltimo grupo es mnimo.
Se aconseja comenzar con valores de fuerza inferior que se pue-
fundamentalpara la magnitud de la fuerza elegida y en la prcti- den aumentar si fuera necesario, especialmente en pacientes de
adolescencia tarda.
caclnicala fuerza usada se basa con frecuencia en la experiencia
anecdtica.
Direcciny puntode aplicacinde la fuerza
minarla fuerza ptima para hacer pro traccin de la mandbula. Direccin de la fuerza aplicada es uno de los componentes
Sinembargo,basndose en la experiencia clnica, los estudios
enla literatura, y cambios morfolgicos suturales relacionados maxilar. Nanda17 vari el punto de aplicacin de la fuerza en
conla edad, se pueden hacer ciertas observaciones respecto a la primates y demostr que al cambiar la lnea de fuerza sobre el
magnitudde fuerza deseable. tercio medio de la cara, el centro de rotacin de la maxila podra
 m
cara
estma
tercio
medi
de
la
prob
no
maEs
es
im
5-10
mm
por
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Al
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Un
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fu
sobre
el
plan
pala
y
1
mm
sob
el m
c
a
pla
m5 cdr e
alterarse. Posteriormente, Nanda y Hickory 16hicieron conjetu- hacia atrs de la mandbula, mientras que en el segundo grupo,
ras basndose en diferentes centros de rotacin creados al variar ocurri una translacin anterior del maxilar sin o con rotacin
la lnea de fuerza de protraccin, que el centro de resistencia del

La
fue
ap
po
lap s
pueden obtener cambios predecibles en la direccin del avance
jo del orbital sobre el hueso cigomtico. Luego, Tanner y col. maxilar con cambios mandibulares deseables o indeseables.

pacie
El
prim
grup
recib
apar
de
pro
con
29,30sealaron que el centro de resistencia de la maxila estaba
ubicado entre la punta de la raz de los primeros y segundos pre- cara o arco externo del aparato, se puede controlar muy bien la.
molares maxilares. Miki 31estuvo de acuerdo con los dos autores

tn
(H
13
La
di
d
lfu
sem
ae
dimensin vertical de la cara. Esto es especialmente importante
anteriores, pero aadi que en la direccin vertical, el centro de en pacientes Clase nI con una dimensin vertical larga y un pla-

un
rot
de
la
mha
ab
yhE C
resistencia del tercio medio de la cara estaba entre el orbital y el
pice distal de la raz de los primeros molares maxilares. Hata y Clase nI con un plano mandibular liso y mordida profunda, una
col 32y Lee y col 33estudiaron los efectos de cambiar el nivel de
aplicacin de fuerza sobre crneos secos y confirmaron los ha- para rotar la mandbula hacia abajo y hacia atrs (vase Flg.13-
llazgos de Nanda 17en primates. Ellos sealaron que una lnea
tercio medio de la cara proporcionar una fuerza de traslacin
oclusal no daban por resultado movimiento en sentido contrario (Hg. 13-11) y una lnea de fuerza ms cercana al plano oclusal
al de las agujas del reloj del maxilar y denticin. tiene una fuerza de rotacin (Hg. 13-12).
Keles y col. 34estudiaron los efectos de variar la direccin de
fuerza sobre la protraccin ortopdica maxilar en dos grupos de mentn es casi una fuerza "olvidada" y raramente se menciona
en la literatura. Una fuerza anterior sobre el tercio medio de la
una fuerza aplicada por elsticos intraorales y el segundo grupo cara aplica una fuerza igual y contraria sobre la frente y el men-
recibi una fuerza aplicada con un aparato de pro traccin mo-
dificado segn se describi arriba. 9 Ellos sealaron que en el distal y casi en una lnea recta, lo cual tambin puede producir
primer grupo, la maxila rot (Hg. 13-10) en el sentido contrario
al de las agujas del reloj, produciendo una rotacin hacia abajo y

Fig
13
paroRe
mi
libra
fuer
Not
que
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mo
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loc
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lo
m l
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intraode
m
L
loli
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d
pfa
dt
o
c
a05m
Fig. 13.10 Diagrama de fuerzas del trazado de protraccin utilizando

sentido de los agujas en lo mitad de lo caro y lo denticin resultan en

uno rotacin de lo mandbula hacia abajo y atrs.
del centro de resistencia

de resistencia
del maxilar, el cual va o resultar en un movi-

(Cres!de los huesos mediosde lo caro son difcilesde

por debajo del orbital.

--
 Aspectos de Biomecnica de un Aparato de

Fig
13-
Ad
de
un
ba
ce
indo
u
sob
el
me
Um
ea
v
Fig.13-12Diagrama de fuerzas mostrando lo naturaleza de cambios

La
ma
de
los
es
cl
re
e
u
du
del maxilar y mandbula,cuando el puntode aplicacin de lo fuerzo
esta nivelde los pices radiculares de los dientes del maxilar Cres =
centro de resistencia.

Es
dif
la
co
de
pa
m
d
6m
D
e
de barbilla que puede cambiar el vector de lo fuerzo resultante del
casquete de lo mismo.

mi
m
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ta
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l
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10
hu
p
s
n
ho
E
s
6a
nI, los pacientes con cara larga se pueden aadir una mentonera
de traccin vertical (Hg. 13-13) a fin de minimizar las fuerzas

deseable en pacientes Clase nI con una dimensin

y tendencia a mordida abierta (Hg. 13-14).

Duracin de la fuerza
vertical larga

Fig.
13-13
Diagr
de
fuerz
most
lo
lne
de
fuer
de
un
aparato de protraccin en cualquier parte de 3 hasta 12 meses.

La
fue
casqu
de
barbi
aad
En
lo se
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co
el
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largo
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tes
se
les
deb d
a
de
m
c
fu
d
ind
usco
A
l
p
nu
ta
de los pacientes Clase 111,es prudente utilizar lo atraccin vertical del
casquetede barbilla paro prevenir rotacin de lo mandbula.
necesario despus de un perodo de observacin, se les pide a los
pacientes usar el aparato de nuevo por 3-4 meses.

grupo tambin puede

Invariabilidad de la fuerza
tener problema con la cooperacin.
 de
lo
pres
El
prim
Dospa-
6
a
de
de
la
pacie
ejem
Foto pr
(f

1
clnic
mue
para
el
seg
pac
270

E
a
REPORTECASOS:Jy~
ciente es nico debido a la decisin de extraerle los 4
premolares despus del uso del arco facial (fig. 13-15)
pacientes un arco facial de protraccin modificado fue
utilizado y el punto de unin y la lnea de fuerza fue cam-
biado varias veces durante el perodo de protraccin.

Fig.
13-1
A-F
Vist
intra
yffron
ylaci
de
pa
ate
ad
de
a
du
maloclusin Clase 111,despus de un examen minucioso dental,
F

facial, descubrimiento de historia familiar y anlisiscefa-

Iomtrico.eyDMordidaanteriorbordeabordeyconstriccinesquelticomaxilar.EyFVistaintraoraldearcosuperior
y inferior. Contina
~
 Aspectos de Biomecnica de un 27:1
REPORTECASOS:Jy~-Canto
Fig.

barb
es
aad
dura
la
fase
acti
del
RP
par
pre
cua
ex
de
lo
di
po
d
m 13.15 Continuacin
del maxilar. J Vista frontal y K Extraorallateral
G.I Vista intraoral mostrando aparato de expansin rpida del paladar (RPE)en la expansin
con el arco facial de protraccin en su lugares componente del casquete de
LyMVistaintraorallateraly.Contina--
REPORTECASOS:Jy~-Cont.
Fig.
Con
yesp
N
V
term
delist
cierr
de
Arc
fac
de
pro
qu
fue
uti
po
6
mad
lean
13-15 frontal con la sonrisa despus de la extraccin de los cuatro primeros premolares y

O-U Vista intraoral y facial al final del tratamiento. Contino

---0lI
 Aspectos de Bomecnca de un Aparato de

Fig. 13.15 Continuacin

VAntesyWdespusdelcefalogramayXtrazadodesuperimposicinmostrandoloscambios
acumulativos de 3 aos de tratamiento.
 ~~~~t~<.:a- Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASOS:Jy~-Canto
Fig.
A-D
Vista
intra
y
1IIe
de
losuna
mal
Cla
descu
en
un xtr
pacie
en
temp
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ado
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de
los
ivel
dien
max
La
lne
dees
ajust
varia
vece
dura
6m
de
apl
del 13-16

y F Vista lateral y frontal extraoral del aparato de arco facial de pro.

traccin en su lugar. Note que la lnea de fuerza en este paciente est

aparato para lograr los resultados deseados. Contina

)

......
 Aspectos de Biomecnica de un Aparato de Protraccin Modificado
REPORTECASOS:1]y~-Cont.
-COM
10 AOS 2 MESES

DE
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J/
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Fig. 13-16
J

K6ades
Continuacin

del
fina
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la
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o
No
la
ca
de
cr
de
la
my
G-I Vista intraoral de la denticin 6 aos seguidos a la aplicaron del arco facial de protraccin
y 3 aos del periodo de retencin. J Trazado de superimposicin cefalomtrica del paciente al final del periodo del arco
facial de protraccin.
el maxilar. Contina
 Biomecnicas

~enOrtodonciaClnicaREPORTECASOS:1]y~-Cont.
JJ~\
lOAOS2MESES-COMIENZODELAPROTRACClNCONARCOFACIALd0FINDELTRATAMIENTO'7'":::?/
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8. - Delaire V], Verdon P, Floor ]. Moglichkeiten und Grenzen Ex-

14
Jac
GW
KV
SP
E a
p
traoraler Kratie in Postereo-anterior Richtung unter Verwandung
der Orthopadischen Maske. Forsch Keiferorthop 1978; 39:27-45.

yo
M
ne
AO
1
Statistics,1973.

Delai
Verd
P.
Lum
Che
A,
Tal
15
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Boiss
M.
Note
de
Tecn
RevT.
De
Stomirbef
ch
for
inp
the
and orthodontic treatment need in the United States: Esti-

relationships as revealed by cephalometric analysis. Trans Eur

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ro-anterieures sur masque orthopedique. Rev Stomat Pars 1976; experimental response to anteriorly directed extraoral force in
77:921-930.
.........
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m
n
a importancia del anclaje en ortodoncia se puede des-

coopevim
de
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El
tipo
de
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bas
en
el E
u
i
tipoeo
obtener por mecnica convencional en cada caso. Generalmente

movi
denta
dese
mx
se
req
qumedes: "Dadme un lugar para pararme y mover el
L
claje estacionario puede no ser suficiente y para alcanzar el ob-
la tercera ley de Newton, que establece que cada accin produce jetivo del tratamiento puede ser necesario un espacio adicional
una reaccin, que es igual en magnitud y opuesta en direccin. en la arcada dental. Esto tambin se puede lograr con aparatos
extraorales o un aparato intraoral. Algunos investigadores han
anclaje en ortodoncia. demostrado que los aparatos de distalizacin molar intraoral

par
la
co
de
im
V
inh
p
mento en la inclinacin de incisivos. 4-7

El
trmi
ancla
mx
se
refie
al
tipo
de
anc
en
el
pu
el
re
re
11
y
l
re
p
2a
c
tico generalmente depende del protocolo de anclaje planeado Recientes novedades en oseointegracin han hecho posible

el
dient
dura
el
trata
A
ves
nec
ec
el uso de implantes para anclaje ortodntico. 8-13 Puesto que se

usar
100%
del
espa
de
extra
para
el
mov
de
los
debe ser lo suficientemente realista para prever la posibilidad

implica reposicin dental o apoyo de anclaje intraoral rgido en

frecuentemente en el tratamiento de casos ortodnticos y gene-
ralmente se obtiene por aparatos extraorales. Los adultos y ado-
lescentes son propensos a rechazar aparatos extraorales debido
a problemas de esttica y a la molestia que producen. 1-3 Por lo
tanto, diversos investigadores han diseado diferente mecnica
intraoral para ganar mximo anclaje.
el movimiento dental. Estudios experimentales de biomecnica,
14,15 estudios sobre modelos con animales, 15-20 e investigacio-
nes clnicas 21-23 han demostrado que los implantes dentales
colocados en el hueso alveolar son resistentes a la aplicacin de
fuerzas ortodnticas. Sin embargo, los pacientes ortodnticos
generalmente tienen una denticin intacta sin lugar disponible

cual est ocupado hasta un cuarto del espacio de extraccin por lugares anatmicos alternativos.

Este captulo aborda el uso de ciertas formas de implantes

sin raz y presenta ciertos procedimientos biomecnicos y casos
dientes anteriores a fin de alcanzar el objetivo del tratamiento. a manera de ejemplo.

....
~\~.~\\,--~\~,
En
casos
con
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gomlt
de
como
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inc
co
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lesindel nerviode incisivos

ciruja
oral.
En
caso
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prd
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dien
en
la
arc
Lugares anatmicos para colocacin de

denta
se
usan
impl
orto
solo
com
uni
de
implantes ortodnticos
de la sutura palatina media puede producir lesin del nervio (
incisivo. Bernhard y co1.32llevaron a cabo un estudio en 22 f

Co
el
gr
s
es
me
dl
s
.J la colocacin de implantes al comienzo del tratamiento es un
cientes usando tomografa axial computarizada y sealaron q
a fin de no perforar el conducto del incisivo, se debe colocar

1.
Hay
que
selec
un
luga
que
puelat
dir
usa
com
un en
la
su
pm E
e
unidades de anclaje durante el tratamiento ortodntico y lue-
lesiones de la raz

cas
co
un
su
no
os
Ce
i
exactitud antes de la ortodoncia de modo que puedan ser usados
paladar duro pueden producir lesiones en la raz de incisivos.

ose
to
se
m cci
como soportes de restauracin despus del movimiento dental.
algunos casos, el implante y raz de incisivos pueden no estar
un equipo formado por un prostodontista, un ortodoncista y un contacto, pero pueden estar muy cerca.; si se realiza retracc

ple
de
de
27
a
en
vya
mt
eh
mente lesiones de la raz.

El
palad
duro
rea
retro
man
bor
inf
ron
qu
el
gr
te
coe
l
spm
a
anclaje. Hay formas de implantar sin raz e implantes que se
Colocacin de implantepalatinoen la parte paramedial

era
0.0
m
y
egr
d
i d
l
0c
E
pueden colocar en el hueso no alveolar y explantar despus del
tratamiento. 11,24-30

Se deben evaluar varios criterios antes de seleccionar el lugar media, algunos odontlogo s recomiendan colocar implantes]

De
cuno
su
ucp
del implante para implantes no alveolares:
~/,,~
con osificacin completa de la sutura, esto no producir p
o-o.
anclaje directo o indirecto para la biomecnica planeada blema. Por otra parte, la prdida de implante puede suceder

El
palad
duro
se
usa
com
luga
de
anc
en
la
ma
de
los
2. Hay que tener cuidado para no producir ninguna lesin de

proce
biom
max
El
apa
Na
raz, nervio o arteria contacto con el tejido fibroso en la sutura, las posibilidades
3. Debe haber suficiente profundidad y grosor del material

casos
de
extra
sin
extr
pala
dur
tam
seo en el lugar del implante. Se prefieren reas con bastan- con implantacin paramedial. Melsen y co1.33 concluyeron (

bin
pued
servi
un
par
dis
te hueso cortical ya que ellas mejoran la estabilidad primaria la osificacin en la sutura palatina media es variable y se co

mola
intra
La
prd
de
ancl
se
pue
ma
com
del implante.
Schlegel y col. 34 realizaron un estudio sobre cadveres y sea

Los
imp co
el
pala
pue
usaim
co-E
ccu
h
ug
ha
del soporte cigomtico, regin de snfisis y hueso interradicular

mo
unida
de
ancl
direc
o
ipara
me
ndi
ma
labial o bucal son generalmente los lugares de eleccin para co-
locar implantes ortodnticos. llegaron a la conclusin de que sta banda estrecha de teji
conectivo no creara un problema serio para la oseointegraci

Implantes palatinos medial de los implantes palatinos a fin de evitar este mnil
efecto negativo.

El
mnim
groso
seo
nece
para
colo
imp
pal
lesin dela arteriapalatina

es
de
4
mEl
palad
duro
est
com
de
una
estr
m.
es un aparato de anclaje mediano, que se puede usar tanto en
Existe siempre la posibilidad de producir una lesin arterial
la aplicacin de la fresa del punzn. Para evitar hemorragia e

seo
no
exce
de
3m
en
el
pala
dur
La
sutu
m
Un
ma
es
de
ms
in
eu
pe
rante la operacin, se recomienda una infusin de una aneste

scp
con un agente vasoconstrictor alrededor del rea donde se piar

(F
Edm
un aumento en sobre mordida de incisivos durante distalizacin

se recomienda suturar la arteria.

Para evitar complicaciones descritas, se debe colocar un i

lar regular.
plante con mucho cuidado. Se debe usar una plantilla de resi
acrlica, incluyendo una cubierta cilndrica de metal (simila
Restriccionesanatmicas en la colocacin de implante los stents que se usan en implantologa para fines prostticos)
palatino continuacin se explica un mtodo que se desarroll para co
Grosorseo para la colocacin de implante cacin precisa de implantes palatinos.

Mtodo para la colocacin de implante palatino

sea delgada en la direccin vertical. Generalmente, el grosor
Preparacinde la plantilladeresinaacrlica

media, el rea adyacente a la sutura palatina media y la regin de resina acrlica, que cubre las superficies oclusales de los dien
incisivos son excepciones.

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280" cnicas v en Ortodonda Clnica

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2
m
o
u
hueco de insercin espreparado en la resina acrlica de la planti-

en el hueco de acceso del implante. La extensin del taladro

plano sagital, la inclinacin deseadapara el implante en relacin

del implante es ajustado entre 45 y 60 grados, del plano oclusal,

ma
la
po
de
im
U
tp e
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los pices de los incisivos. La cubierta metlica es fijada al plato

El
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plantilla quirrgica tridimensional para la angulacin correcta

de
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4
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del implante (Fig.14-2).

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Mtodo Quirrgico

coloc
el
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Se
requ
en
esta
re
por
lo
me
4
m m
Despus de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de clor-
hexidina al 0.2%, la regin del paladar es anestesiada localmente

ca
an
de
atE
iec
utilizando un agente que tambin contiene vasoconstrictor. La
plantilla quirrgica tridimensional es colocada en la boca para

hu
y
4
men
la
mde
p
ys u
em
travs de la cubierta metlica en la plantilla. Despus de esto,la

Es
obten
un
cefa
late
con
el
pac
usa
una
Fig. 14.1 Cefalograma lateralcon el modelo de acrlico incluyendoel y luego el
mucosaesremovidautilizandountaladropunzante
marcador de metal. protocolo quirrgico Standard para la colocacin del implante.

marc
del
meta
la
cual
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4
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com
m
im
eel
pam
os
es
3 re
np
l
to ms alto del paladar en la lnea media. La finalidad de colocar
un marcador de metal es calcular la ampliacin de la radiografa
al evaluar las dimensiones seasexactas del rea donde se ha de
dos los sistemas de implantes, el transportador de implante es
de grosor seo.Adems, el marcador de metal crea un punto de removido despus de la colocacin inicial del implante en la
referencia en la direccin sagital para identificar la ubicacin del

El
vacia
de
yeso
usad
para
la co
prep
de
lala
pla
pla
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e
cela
p c
l
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mucosalmente, de forma que
punto de perforacin para colocar el implante.
4mmdelimplantequedenenel
del
lado
mes
del
incis
cen
En
la
vist
rad
del
Evaluacinradiogrfica sin para alcanzar la cavidad oral (Fig.14-3F-K). La colocacin

transmucosal del implante tiene la ventaja de evitar la necesidad

de una segunda ciruga. Para evitar dolores postoperativos, un
plantilla de acrlico (ver Fig. 14-1). La profundidad sea en el

lpiz
yla
lsecc
leva
para
adel
vac
de
yes
Un
pli
co
lig
sa
e
cpsf
agente analgsico esrecomendado y el paciente esinstruido para
readonde es colocado el implante es medida en relacin con la
realizar enjuagues con un antisptico dos veces al da por dos

y durante este perodo el

adecuados para la colocacin de implantes en el paladar, y casos
implante no debe ser sobrecargado.
sin suficiente espesor seo son candidatos para la colocacin de
implantes.
Pruebade exactitud

Preparacinde la plantillaquirrgicapara la colocacin El mtodo para probar la exactitud en la colocacin del implan-
del implante te es por superimposicin del cefalograma lateral prequirrgico

plante (Fig. 14-3L-N).

cortado a lo largo de la lnea paramedia, pasando al otro lado

Evaluacin
cefalograma lateral de la maxila y el incisivo central son trazados
en el papel, y luego un corte es hecho a lo largo de la lnea del El mtodo parece ser exitoso y prctico, con muy pocas com-
 Ancleje Ortodntic? e

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incisivo.
buril piloto en la seccin frontal.

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Fig. 14-3 A
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lrv
cacin transmucosal.

del incisivo con el implante.

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 Fig.
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1,5
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de
al
d
a
di
es
te
p
cei
di
exactitud de lo posicin del implante

operacin es excelente y el procedimiento no dura ms de >10

Procedimientos de laboratorio
Despus de completar el perodo de cicatrizacin, un equipo de

norm
para
unio
ging
El
man
del
transferencia es atornillado dentro del implante y el casquete
la posibilidad de tragarse el implante, el paciente mientras es plstico es montado. Despus de la impresin las bandas mo-
lares son transferidas durante el vaciado en yeso por una tc-
y el posible reflujo para vomitar, durante la remocin, son los nica de impresin convencional. Si es necesario las bandas de
dos factores posibles de riesgo. Para evitar este riesgo un mto-

pal
var
pro
co
re
em
dl
s
do seguro fue desarrollado especialmente para remover el porta
Germany) es fijado al implante anlogo en el yeso. (Fig.14-6).
implante.
Anclaje estacionario

Desp
de
esper
3
m
por
la
oseo
un
adi-
ese
evitarel riesgo de que el porta implante sea tragado, es

lapre
con
los
pri
Lo
m
ta
ps
Para

recomendado que sea removido cuando esta fuera de la boca,

en
el
impla
Una
sema
es
usua
sufi
para
que
de anclaje al pilar ortodntico y luego las bandas son soldadas
y llevarel implante mientras este puesto en la llave para ator-
(Fig. 14-7). Debe tenerse cuidado de no sobrecalentar el alam-
nillara la cavidad. Debe tenerse cuidado de sujetar el implante
bre y no crear un alambre muerto ya que puede crear prdida
conpinzas de Weingart desde la banda pulida, la cual es desig-
del anclaje.
nada
implante es removido mientras el implante es colocado en la
llavepara atornillar. Luego, el implante es llevado a la cavidad
Mecnica ortodnticaconimplantesdel paladar
porla llavepara atornillar y atornillando directamente. (Figura Utilizandoesteanclajeestacionariosoportadopor un implantedel
14-4).
dientes anteriores, distalizacin del canino, y correccin de apia-
Aplicacindel aditamento de proteccin miento excesivopueden ser llevados a cabo sin prdida de anclaje.
durantelacicatrizacin Para distalizacin del molar con mecnica bucal, los pilares
ortodnticos del implante del paladar pueden ser conectados
tamento de proteccin de una longitud apropiada es atornillado
distalizados utilizando el tipo deslizante de Keles con mecnicas
mucosa del paladar tome su forma. (Figura 14-5). palatales, soportados con anclaje palatino.35-39

--
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Biomecnica,~x~Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig.14.4AImplante
2,BImplantesostenidodesdelasuperficiepulidadelosalicatesdeWeingart.eImplante
llevado a la cavidad,

Fig.
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Fig.14-6

La
Fig
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Distalizacin
molarcon mecnicadel paladar

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Florencia, Italia) son soldados a la parte palatina de las bandas

to
con
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en
di
de
la
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molares en orientacin paralela al surco central de la corona del

redondeado de acero inoxidable. Resortes abiertos en espiral de

fijar estos resortes montados bilateralmente del molar (Fig. 14-

zante modificado de Keles usando un anclaje en el paladar.

Extraccindel implante

implante con la ayuda de un taladro hueco y el destornillamien-

Fig.14-7 Aparato para el anclaje estacionario.
sitio del implante cicatriza rpidamente dentro de 5 das aproxi-
madamente (Fi.g.14-10).

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Fig. 14.8 A
es modificado por el implante de anclaje

---
 y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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no ha aumentado, indicandoque no hubo perdida de anclaje... Contina
 Fig.
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cin, mostrando que los molares fueron distalizados sin contacto.

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c
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Fig. 14.10
11

~
.."
111M

111
AAplicacindelperforadorhueco.BImplanteexplantadoCmucosodelpaladarcuradaluegode1semana.
Anclaiezigomtico
moda para la colocacin de implantes, debido a su localizacin
anatmica, la cual da oportunidad a un fcil y directo acceso (Flg.
14-11). Una segunda ventaja del rea zigomtica es que est dis-
detresapoyos-el apoyo posterior cierra el rea de la prominencia,
elapoyozigomtico y el apoyo nasal cierra el rea nasal. Todas sanguneos. Obviando su cercana posicin al primer molar, el
estasreas contienen una estructura de hueso slida y delgada,

anatmica del apoyo posterior previene fcilmente el acceso a

A-C
Loc
del
apo
cig
en
un
cr
se
la intrusin de segmentos dentoalveolares maxilares, los cuales
tambin pueden ser logrados por ciruga ortogntica.40

ff! .-
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Fig. 14.11
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el
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el tercio medio de la mitad maxilar, es posible llevar el ancla- la cavidad oral se dobla para hacer un paso a nivel de la incisin

fun
de
su
3
md
dl
mva
U
i
je a cualquier rea donde se requiera, simplemente inclinando horizontal. Se tiene cuidado para ajustar la longitud del paso

posib
lleva
el
ancla
al
rea
dond
nec
La
bar
de
la extensin del implante en la direccin distal o mesial. Se ha
barra redonda se dobla de manera diferente segn el objetivo del

tro
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0.9
mm
y
sreco
para
usar
dura
e
dist
unidad de anclaje ortodntico. tratamiento.

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Implante multiuso Distalizacinmolar usando anclaje
Se ha desarrollado un implante en la forma de una miniplaca de implante multiuso
quirrgica con una extensin de barra de titanio puro para uso

(Fi
14
A)
La
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co
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ext
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de
imm
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dl
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MPI tiene dos partes: una parte de retencin en forma de una

hace
una
incis
en
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de
L,
com
con
una
inc
en direccin hacia abajo hasta el nivel del conducto del primer

vertic
pasan
5m
mesi
a
l
cres
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del
a
sopm
molar y luego se inclina en direccin mesial a 10largo de la pro-
de longitud. Formalizacin de la barra de extensin hace que sea
alambre redondo de acero de

1mmdegrosoressoldadosobre
extensin tiene tipo grueso y delgado; la gruesa tiene un dime-

secci
de
la
gingi
unid
ym
El
muc
se
ele
yLav
la superficie inferior de la chapa corrediza de metal hecha por

la
parte
super
del
MPI
se
adap
curv
se
usa
encargo (Dentaurum), extendindose hacia el alambre. Se hace

adecuada para usarse durante el tratamiento de mordida abierta

mo
ab
es
un
de
la
m m
dd
y consolidacin.
da al borde inferior del alambre redondo al mismo nivel que el
alambre principal, a ser usado para comprimir la espiral abierta
Procedimiento quirrgico

Despus de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de

clorhexidina al 0.2%, se anestesia la regin de soporte cigomti- de 0.016" se adapta pasndolo a travs del conducto segmentado,
co usando un anestsico local con un agente vasoconstrictor. Se una espiralabiertasegmentadade nquel-titaniose colocasobre
el alambre despus del conducto segmentado y el alambre de
arco se ajusta en el conducto principal de la banda molar.Una
cigomtico maxilar. Esta incisin contina con una incisin chapa corrediza se desliza en la direccin distal de tal manera

En
tod
es
pr
la
maas
horizontal pequea en direccin mesial, a 10 largo de la inter- que se obtiene suficiente activacin de la espiral abierta y sefija
en aquella posicin (Fig.14-13 B).

yden
po
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y
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c
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50
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huu
m
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oc
m
do
t
Tratamientode mordida abierta

tratar y de mantener los resultados de tratamiento. Se han sea-

lado varios enfoques para el tratamiento de la mordida abierta.
Algunos investigadores usaron aparatos fijos con alambres con
multiasas y elsticos intermaxilares, 41,42 mientras que otros
usaron arcos inversos preformados de nquel-titanio y elsticos

En
la
ma
de
lo
ca
de
maal
intermaxilares.43 Otros investigadores usaron placas de mordi-
da posteriores con o sin imanes 44-47 y otros aplicaron aparatos
funcionales 48 para el tratamiento de mordida abierta anterior.
~
trat por extrusin de dientes anteriores en vez de intrusin de

al rea mandibular y los usaron como anclaje para la intrusin de

segmentos mandibulares posteriores. Fueron capaces de hacer
intrusin de segmentos dentoalveolares posteriores mandibula-
res y corregir la mordida abierta anterior. Esto puede ser una
forma efectiva de tratamiento de mordida abierta anterior en
casos con molares mandibulares con sobreerupcin.

maloclusin se caracteriza morfolgicamente por sobreerupcin

Fig. 14-12 Implante multipropsito.
de dientes posteriores maxilares y la rotacin posterior resultante

--"""""111
 289

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Fig.14-13A Extensin
A

de barradeslizantey segmentodel tubo. B La cerradura deslizante est unida en la posicin

activadel resorteespiral.

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Un
paci
que
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de la mandbula.
Eltratamientoverdaderodelamordidaabierta
anterior requiere intrusin de segmentos posteriores maxilares y

miento en la cual se puede lograr este objetivo de manera eficaz a la cavidad oral y se expona a travs de la lnea de incisin
esciruga ortogntica.40 horizontal. Entonces se aplicaban espirales cerradas de nquel-
y denticin posterior
perioren relacin con la denticin maxilar posterior es posible
usandosu suporte alcanzar intrusin dentoalveolar maxilar pos- la inclinacin bucal de molares durante la intrusin, se usaba un
teriory rotacin mandibular anterior para corregir la mordida arco transpalatino construido totalmente de alambre redondo
abierta anterior.51,52

intrusin molar.

Fig. 14-14. Pacientede 21 aos de edad con un patrn de crecimiento de ngulo elevado; relacin canina y molar
clase 11;apiamiento anterior y mordida abierta. El plan de tratamientoenvuelveextraccin de los primeros premolares
superiorespara resolverel apiamiento y la intrusindel segmentoposterior para cerrar la mordida abierta. A y B vista
extraoral. Contina
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Fig. 14-14Continuacin e-E Vista intraoral del paciente. F-H Despusde la extraccin de los primeros premolares
superiores,la intrusindel segmentoposteriorderecho y izquierdo fue iniciada utilizando el resorteespiral cerrados de
nquel-titaniolos cuales fueron colocados entre la parte final libre de las miniplacas y los tubos del primer molar. I Arco

Contina
sinposterior.M-OVistaintraoraldelpacienteluegode8mesesdetratamiento.
.
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Fig.14-14 Continuacin
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Estrategias en Ortodoncia Clnica

Evaluacin
de la modalidad
de tratamiento

en
pa
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pa
fo
un
ga
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n
ta
c
Se encontr que este mtodo de tratamiento era efectivo, pero
surgieron algunos problemas durante el procedimiento:

de
0.7
mm
gr
es
adc
problemas de higiene e incomodidad

bar
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Interferencias oclusales evitaban rotacin anterior de la

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mandbula

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M c
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cin bucal de los molares durante la intrusin

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Uso de implante multiuso en el tratamiento
de mordida abierta

YE
El
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de
Hse
c)p
Durante el tratamiento de mordida abierta, se puede usar el MPl

sea posible despus de salir del tejido blando. Una barra redonda

estacionaria (Hg. 14-15A

YB).Lareduccinenelgrosordela
tablilla del casquillo de acrlico aplicado con un tornillo abierto
de Hyrax (Hg. 14-15C).

de acrlico en el casquete de la regin del primer molar (Hg.

v 14-15D
contrarrestar el efecto de inclinacin bucal del resorte espiral.
Fig.14-14Continuacin
V Ilustracinesquemtica de los cambios
dentalesy esquelticosrelacionadosal tratamiento. Note la rotacin
mandibularen el sentidocontrario al de las agujas del reloj.

14-1
A-B
En
amb
lado
alam
de
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de
0,7
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pfu
go
11

~
Fig.
al cual un resorte espiral cerrado, de nquel-titanio puede ser conectado o unido. Contina

....
 Ancleje Ortodnco e Implantes

11

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O
r
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Ahm
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Fig.14.15Continuacin untornillo abierto de Hyrax es incorporado en lo tablilla paro contrarrestarlo inclinacin bucal
de los molares.D Vistoderecho y E Izquierda del aparato de intrusin.

oral
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l anclaje ha sido hace tiempo uno de los problemas
se ha aplicado a varios tipos de maloclusiones en la prctica

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dientes, an los molares, se mueven en respuesta a las ortodntica diaria.
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fuerzasortodnticas. Por lo tanto, en casos de anclaje mximo,

En
1983,
Creek
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Lo
mo
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l
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recuadro s 15-1 y 15-2.
reforzado con aparatos extraorales tiene graves limitaciones
porquerequiere excelente cooperacin de los pacientes. caso tpico que fue tratado con la aplicacin de SAS.

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hacer
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y c
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mandbula, los cirujanos maxilofaciales tambin han encontrado

El
con
de
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no
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p
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que los dientes no constituyen unidades de anclaje confiables.
Parasolucionar este problema, los cirujanos propusieron Cuadro 15-1 Ventajas del sistema de tratamiento

ramus
hasta
la
punta
del
mola
man
en
la
part
dist
con
el
"anclajeesqueltico" como un anclaje auxiliar en los dientes. de anclaje esqueltico

Lo
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de
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noco
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S
pu
si
a
la espina nasal anterior (ANS), borde infraorbital o arco seguros y estables.

como
un
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el
cam
dede
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dental porque son colocados fuero de lo denticin, ste es el

cirug
maxil
En
1992
noso
hem
desa
por
con alambres que rodearon el cuerpo mandibular en regiones
anteriory posterior.
de implante usado por los ortodoncistas.

grave de mordida profunda que se trat exitosamente con un anteriores tambin pueden ser movidos. Ahora es posible con-
tornillo seo sumamente quirrgico insertado justo debajo del trolar fcilmente el plano oclusol, y nivelar dicho plano.
Pacientes no requieren el uso largo de aparatos extraorales no con-
primer informe clnico de "anclaje esqueltico" para movimiento
invisible.

Rtzpatrick2 en 1985. Ellos aplicaron una gran placa sea en el servar su higiene oral.
Terapias ortodnticas basados con metas sobre el tratamiento, pue-
un alambre gua y elsticos. den llevarse adelante con un pronstico favorable.
Nuestro grupo de investigacin observ que la miniplaca
detitaniode osteosntesis haba sido evaluada exhaustivamente
mentar.

te descender.
primera vez el Sistema de Anclaje Esqueltico (SAS) utilizando

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- Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Cuadro 15-2 Problemas Caractersticas

de anclaje esqueltico

las
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or En
n pce
Infeccionespueden estar asociadas con implantacinde placas
de anclaje. Mejores mtodos necesitan ser establecidos para
prevenirinfecciones. de titanio puro lo cual es adecuado para la oseointegracin y
tambin para integracin de tejidos. Adems, se usa titanio puro

La
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br
es
tr y
t3
li
Clase 11,que es lo suficientemente fuerte para resistir las fuerzas

gra
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c(1m (1
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(
camino.

mm
ortodnticas usuales y tambin se puede doblar con facilidad

pcola
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lo tanto, evaluaciones a largo trmino es la nica manera de para adaptarse al contorno seo del lugar del implante.
confirmar su efectividad.

La
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cnicos necesitan continuamente ser mejorados y refinados. intraoral y se coloca fuera de la denticin, de tal manera que nunca

ylpo
de
se la
dsmao
molesta a ninguna Clase de movimiento dental. Cada porcin de

El
tama
de
la
mini
esrelat
gruarg
la cabeza tiene 3 ganchos continuos para aplicacin ms fcil de

primer y segundo gancho. Hay dos tipos de posicin de la cabeza

Nuevas placas de anclaie ortodntico que difieren respecto a la direccin de los ganchos y cul de ellos
se use depende del tipo del movimiento dental.
Debido a que las miniplacas de titanio de osteosntesis no
fueron diseadas como placas de anclaje ortodntico y no
necesariamente son adecuadas para el tratamiento ortodntico,
se seal que ellas tenan los siguientes defectos: y acomodar el tipo del movimiento dental (Hg. 15-3).

de la fuerza ortodntica

mucoperiostio es limpiado de modo general con chorro de crculos. Las distintas formas permiten que el cirujano tenga la
arena y es difcil de limpiar
acuerdo con el contorno seo del lugar de implantacin.
Para sol u ci o nar estos problemas,n ues tro grupo de in vestigaci n Adems, la superficie unida al hueso es limpiada con

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desarroll las nuevas placas de soporte ortodntico.4 chorro de arena (Hg. 15-4) de tal manera que se puede hacer la

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L + 3.35

IP
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BI ",p.8

L = 10.5
13.5
16.5
I Porcinde la Cabeza I

15.2
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una
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I Porcin del Cuerpo I

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o
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fcilmente.

con una superficie como espejo, de tal manera que pueden

ortod
La
placa
tipo
Y colo
en
el
max
penetrar sin ningn percance el tejido blando y son eficaces en
el control de placa para prevenir infecciones.

Posicionamiento

Lostornillos estn hechos de puro titanio. Cada tornillo tiene

unacabezacon una tuerca interna redondeada y un filete auto-
zigomtico, ya sea para intrusin o distalizacin de los molares
superiores. Aunque la pared lateral del maxilar es muy delgada
para llevar los tornillos para las placas de anclaje, el hueso del

mayora de las veces colocada en el borde anterior de la abertura

piriforme para intrusin de los dientes anteriores

los tornillos de titanio pueden ser implantados

superiores y

en el maxilar son

titanio en el cuerpo de la mandbula para intrusin, protraccin,

y distalizacin de molares inferiores, o en el borde anterior de

mandbula es suficiente para asegurar los tornillos de titanio en

cualquier punto excepto alrededor del foramen mentalis.

--
mJ
A

Fig. 15-3 Vari

en
la
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del
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unida al hueso (grabado).
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1
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l
c
E
u
oa
c
s
reo
y uno monocortical son insertados. Con la insercin de los
tornillos restantes, la placa de anclaje es firmemente colocada
en la superficie del hueso. (Fig. 15-6E
importante

herida es finalmente

anclaje.
asegurarse de que las placas de anclaje no perturben

cerrada con sutura reabsorbible (Fig. 15-

La
opera
es
lleva
bajo
anes
loca
adm
por
Tiempo del Tratamiento Ortodntico

hecha
en
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m
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S
im
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por 1 semana despus de la operacin. Esto es algo casi

obser
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Rx.
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Procedimientos

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E
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t
si
u
lm
ss
h
eo quirrgicos

sedacin intravenosa.

vertical es usualmente
la mandbula. (Fig. 15-6A
Primero, una incisin mucoperistica

hecha en la maxila, y otra horizontal

levantadoseguido de una ablacin subperiostal, y queda expuesta

lasuperficiede la cortical sea en el sito de implantacin. (Fig.
15-6Cy D). Luego, el tipo apropiado de placa de anclaje
es seleccionado de acuerdo a la distancia entre el sitio de
implantacin y la denticin. Esto debe ser completamente

seleccionada es contorneada
hueso.
para ajustar en la superficie
es

en

del
orientados para el cuidado en casa, y una limpieza profesional

Este rgimen ha reducido en gran medida las infecciones

posquirrgicas.
Fuerzas ortodnticas son usualmente aplicadas por 3 semanas
despus de la implantacin de la ciruga una vez que el manejo
posquirrgico es completado, pero antes de la oseointegracin

cargado de tornillos muestra un nivel ms alto de oseointegracin

Este fenmeno sugiere que las fuerzas ortodnticas aplicadas al

implante promueven altos niveles de oseointegracin.

Fig
15.6
y
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F para
Proc
incis
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cpla
sitio
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111

300L'~~~i<:;;l~EstrategiasenOrtodonciaClnica
Fig.
15-7
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panS
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dlcdo8
y ablacin subperistica
usando el sistema anclaje en los perros. Angle Orthod 2001; 71: 60-701

que sacar todas las placas de anclaje. Primero se realiza una

en el sitio
despus

de la implantacin (Fig. 15-8A). Luego, se expone la placa de

soporte implantada. Frecuentemente se observa que las placas
de soporte estn cubiertas con un hueso delgado (Fig. 15-

sacado los tornillos del hueso monocortical, la placa de soporte

sigue unida firmemente a la superficie sea debido a mayor
del tratamiento ortodntico, hay
oseointegracin. Despus de sacar la placa de soporte se puede
observar generalmente alrededor de la placa la formacin de
nuevo hueso (Fig. 15-8D).

Biomecnica de sistema de soporte esqueltico

movimiento molar

requirieron uno de estos tipos de movimiento dental.

para

'"

Fig. 15-8
RemocindelaplacadeanclajeAablacin,Bexposicin,eremocindetornillo,yDinmediatamenteantes
de la sutura.
 de 301

UnSistema
Mov
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SASSi
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pue D
e
us
mS
p
Y
B).5
Fig. 15-9

Distalizacin de molares superiores e inferiores se ha

intrusin de molares superiores e inferiores con mecanoterapias
ortodnticas tradicionales. Impactar especialmente la regin
molar inferior, an con ciruga ortogntica, ha planteado
verdadero problema debido al peligro de lesin del nervio
realizarla intrusin de molares, haciendo posible corregir an
casosgraves de mordida abierta sin ciruga ortogntica y sin
efectos secundarios iatrognicos (Hg. 15-9A
considerado desde hace tiempo un movimiento dental muy
difcil an usando aparatos y esto se ve especialmente en
alcanzar la distalizacin de molares, es posible ahora corregir
an el apiamiento grave, protrusin superior, mordida cruzada
anterior y denticin asimtrica sin extraccin premolar y sin la
necesidad de constante cooperacin del paciente (Hg. 15-9C y
D).9-10

--
302nicasYoEstrategiasenOrtodonciaClnicaREPORTECASO
Listado de problemas cara larga, y una abertura interlabiallarga (fig. 15-10)
Intraoralmente ella muestra una mordida abierta anterior
Muchacha japonesa de 19 aos de edad que presen- severa, apiamiento de los incisivos superiores e infe-
ta mordida abierta anterior, dificultad en cortar (con los riores, arco superior angosto y una larga superposicin
incisivos) y desrdenes de la articulacin temporoman- dental horizontal (Fig. 15-11 l. Adems, se sospecho de
dibular. (TMD). Ella presenta una suave asimetra facial, anquilosis en el primer molar inferior izquierdo.

Fig.
Foto
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al
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del
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la
15.10

~
BFig.
15.11 Fotografa intraoral al inicio del examen que muestra mordida abierta anterior severa, apiamiento de los
incisivos superiores e inferiores, orco superior angosto y una superposicin dentallorga

---
anlis
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pue
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ci
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los
inci y
u UnSistemadeAnclaje13REPORTECASO
(Fig15-12). 15-13 muestra los resultados de su Opciones de tratamiento
Lafigura
cial Standard dibujado o trazado (CDS)11 comparado Varias opciones de tratamiento estn disponibles poro

quizs la respuesta ms predecible, fue aconsejar la or-

excelente opcin de tratamiento ya que es la modalidad

fueron asociados cercana mente con su excesiva altura ms efectiva para la correccin de desarmona mandi-
facial corta. Adems de los problemas ortodnticos, ella

inferiores y tiene una lengua corta. seguro decir que el tratamiento por ciruga ortodntica

Fig.
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Suga
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T,
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H,
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Y
A
de
mo
cra
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-
Paciente
Adulto

?
Clase I
Norm
15-12 Anlisis COSo Este coso muestro uno caro largo, romo corto y exceso vertical del maxilar. (Reproducido con

do craneofacial (COS): Aplicacin paro lo ciruga ortogntica. J Jpn Orthod Soc 1988; 47:394-408)
 ,,7tWf~:t~~W
'Bi2I!1;~(;~nicas y'.~gtica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO
Fig.
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es la estrategia elegida por los ortodoncistas para este

El
SAS
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la
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de
est
pac
paciente. 12

ve mo
anterior, apiamiento
sicin dental horizontal puede ser posible utilizando un
anterior y larga superpo-
mticamente (fig. 15-14A) Luego su altura facial inferior
excesiva y su mordida abierta anterior sern simultnea-
mente corregidas. Adems los arcos superiores e inferio-
res necesitan ser expandidos ligeramente para coordinar
estos arcos dentales. La intercuspidacin fue chequeada

porci
verti
En
este
cas
el
SAS
pue
diri
sistema disyuntor mltiple, pero claramente es muy difcil
basados en las predicciones cefalomtricas y del ocluso-

por
el
trata
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cirug
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El
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lar
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grama (fig. 15-14

come
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lad
Un
ar
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do, sospechoso de anquilosis, fue coincidencialmente no

res
su
(fi
15
y
Cpe
La terapia del arco de alambre con mltiples curvas requerido para la intrusin o distalizacin.
con filo de canto 13 fue reconocida como una
(MEAW)
modalidad viable para la correccin de la mordida Implantacin de las placas de anclaje

El
pacie
esco
el
SAS
com
trata
par
intr
abierta. Sin embargo el casi no tiene impacto en
MEAW
las desarmonas mandibulares lo que significa que no es de anclaje ortodntico fueron colocadas en el maxilar
la mejor opcin. a nivel del apoyo zigomtico y otras dos implantadas
en la mandbula en el cuerpo de la mandbula (fig. 15-
con problemas ortodnticos con la excepcin de la sua- 15). Despus de colocar un alambre rgido rectangular,
fuerzas intrusivas elsticas fueron aplicadas a los molares
intruir los molares y mejorar significantemente la despro-
inferiores fueron ligaduras con placas de anclaje tipo lo.
problemas que son casi equivalentes a aquellos guiados La magnitud de las fuerzas intrusivas elsticas en los mo-

en el anlisis riesgo-beneficio.
bucal de los molares y para expandir el arco superiorcon
Metas del tratamiento la rotacin distal de los primeros molares.

sus y superiores. Seguido a la intrusin

molares inferiores Progreso del tratamiento
de los molares, la rotacin (auto-rotacin) en el sentido La figura 15-16 muestra el progreso del tratamiento de
de las agujas del reloj de la mandbula ocurrir auto- este paciente. Despus de completar la expansin de los

1IIIII
REPORTECASO-MetaA
Un
Sis
de
Fig.
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Meta
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los antero-superiores. e

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E
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arcos superior e inferior, los brackets fueron cementados

3,0
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2m
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e
o los incisivos y lo nivelacin con arcos de alambre con-
tinuo fue iniciado (fig. 15-168).

los
cor
cl
En
ot
pa hu
riores fue observado seguido de lo intrusin. Adems,
ninguno sinusitis fue observada seguida de la intrusin

claje ortodntico fue removido

Lonivelacinyalineamientodetodolodenticinfue
1mesdespusdeldes-
completado pero lo intrusin de los molares superiores montaje y el tercer molar inferior izquierdo fue extrado
esto todava en progreso (fig. 15-16C). An en esto eta- al mismo tiempo.

mordido abierto anterior ha mejorado significativamente. tratamiento, su mordida abierto anterior fue drsticamen-

mo
su(4
m
clo
aotd1S
ao
te corregido gracias o lo intrusin radical de sus molares

Lo
fig
15
mfo
el equilibrio oclusal fue aplicado paro estabilizar lo inter- inferiores y superiores, y eventualmente su caro alarga-
cuspidacin. da y su abertura interlabial larga mejoraron, debido a
la rotacin de lo mandbula en sentido contrario a las
Resultado
intrusin de los segundos molares inferiores y superiores
y faciales, respectivamente, tomados despus de 11 me-
ses del tratamiento. Ello tiene un perfil balanceado y uno ningn cambio significante fue observado en el largo de
oclusin funcional. Sus problemas ortodnticos 01 inicio
del diagnstico han sido drsticamente corregidos con so significante en lo altura del hueso alveolar, especial-
lo aplicacin del sistema SAS. Despus del desmontaje, mente seguido o lo intrusin de los molares superiores.
retenedores linguales fueron cementados de canino o ca- Adems su largo superposicin dental horizontal fue me-
nino en lo denticin superior e inferior. orado significantemente seguido o lo distalizacin de los
juzgando lo Rx. panormico, lo cual fue tomado in-
mediatamente despus del desmontaje (fig. 15-19), el
paralelismo de los races fue llevado o cabo y ninguno despus del desmontaje. Ello ha mantenido su esttica y
resorcin de los races de los molares superiores e infe- oclusin funcional.

-
REPORTECASO
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Fig. 15-17

/"

Fig.
A-E
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mo
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ba
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15-18
oclusin funcional.
308 Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

REPORTECASO
.

15-19 Rx. Panormica inmediatamente despus del desmontaje. Cuatro placas de anclaje fueron removidas y el
Fig.
tercer molar inferior izquierdo fue extrado despus del desmontaje.

B
Fig.
15-2
Supe
cefa
A.
Gen
B
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- Finalizado
-
 REPORTECASOB
Fig.
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l esttica y oclusin funcional.

1.-
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Resumen

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Ef
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mio
tn
biomecnica sumamente efectiva para la segunda fase del

2.-
Jenne
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BN.
Skel
anch
utili
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Siguiendo el desarrollo de SAS, ha sido posible mover los tratamiento en pacientes en desarrollo, para pacientes con
molares tridimensionalmente. Por lo tanto, el alcance del problemas ortodnticos complejos y para casos cuando hay que

Um
MNH
K
tratamiento de camuftaje para la correccin de apiamiento,

4.-
Sugaw
Naga
H,
Ume
M,
et
al.
SkeH.
Or
tre
Ancsy
fo
CI
m
sin extraccin premolar y maloclusin esqueltica sin ciruga del tratamiento ortodntico.

5.-
Daim
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H.Sug
1he
6.-
Umem
M,
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J, J,
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Mita
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Ka
D
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Y
A2
o
ct
REFERENCIAS
Baik
UB,
Ume
M,
et
aL
Trea
and
12.
Ep
BN
Rs
Le
Suc
chorage.J Clin Orthod 1983;17:226-269.
nasal floor and tooth root using skeletal anchorage system

13.
Kim
YH
An
op
an
it
trw
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System (SAS) for oren bite correction. mtJ Adult Orthod Or-
thognath Surg 2002:17:243-253. edgewise archwire. Angle Orthod 1987:57:290-321.

-
sione
esqu
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med
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Con
la del
sigl
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Sin
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am
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c
l
sL
cL
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l
v
a
a ciruga ortogntica se ha usado para corregir maloclu- fuerza son de vital importancia

principios biomecnicos
para minimizar

eficientes, efectivos,
complicaciones

determinados
C-::/.

por
L
la
cirug
ortop
al
esqu
cran
La
oste
perfeccionamiento en la tcnica quirrgica, comprensin biol- el operador, necesarios para producir excelentes resultados orto-

en
tod
los
tre
pl
es
Lp q
gica y la terapia de antibiticos convirtieron la ciruga en una
opcin prctica. Ahora bien, la ciruga ha estado a disposicin de principios biomecnicos son los mismos si se enfoca el movimi-
la mayora de los ortodoncistas suficiente tiempo para haberse

mand
se
est
aplic
tanto
a1
max
com
a1
ma
00
ento diente a diente o movimiento segmento seo a segmento
sometido a diferentes procedimientos existentes, pero muchos seo, no obstante pocos reconocen la fusin de estas disciplinas.

que
con
el
ni
de
osov
todava no aprecian el enfoque mecnico especial que es nece-
sario para alcanzar el resultado ortodntico-quirrgico deseado. arcada y cierre del espacio son extremadamente similares a los
descritos para la ciruga ortogntica. Por lo tanto, al abordarla

deb
ser
ad
pa
el
tip
ci
pLm
planificacin de tratamiento y uso de adecuados principios bio-
mecnicos a fin de optimizar el resultado del tratamiento. Por para resultado dental y esqueltico ideal.
ende, en este captulo se abordan los detalles respecto a los m-
todos de eficiente nivelacin, coordinacin de arcada, cierre de

La
coloc
de
apara
loca
del
cent
de
resi
roa
mo
fo
ra
Xdmed
Ciruga ortogntica maxilar
espacio y muchos otros aspectos del tratamiento ortodntico.
Actualmente se estn adaptando los recientes avances en Existen varias razones para manipulacin quirrgica del maxilar

sis de distraccin, un proceso biolgico diseado para separar cos incluyen impacto maxilar, avance maxilar, segmentalizacin
y manipular dos frentes osteognicos para estirar o expandir las del maxilar y menos frecuentemente, reposicionamiento inferior
maxilar. Adems de la direccin del movimiento, tambin hay
dibu1ar. Si bien es poco probable que la distraccin remp1ace a la desde
ciruga ortogntica tradicional, por ejemplo, no se puede usar en LeFort 1 a LeFort nI con variaciones. Con cada tipo de inter-
casos de excesivo crecimiento mandibular, ofrece un tratamiento vencin quirrgica, la mecnica ortodntica pre y posquirrgica
alternativo para corregir deficiencias esquelticas de la mand-
bula. Desafortunadamente pocos textos describen el enfoque inadecuada puede reducir el movimiento facial y en algunos ca-
biomecnico detallado necesario para alcanzar los movimien- sos impedir realizar la ciruga. Se deben obtener y examinar los
tos y vectores correctos para resultados ptimos de tratamiento. registros completos de diagnstico (cefalograma lateral y poste-

de los segmentos osteotomizados y ubicacin de aplicacin de la articulacin temporomandibu1ar) junto con el examen clnico

"""1
para
La
orcada
caso.
Acse
pres
indica
ms
com
A con
onti
para
la
cirug
;max
edefici
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(N-A
y m es
elort
exc
nferi
ng
delcir
o
meu
un
plan
NS co
ort
su
ayd
l
ef
ps
E
e
n
la
detallado para desarrollar con precisin la base de datos orto-
dnticosquirrgicos y determinar el plan de mecnica adecuada
Factores Biomecnicos en

nivelacin del arco. Deberan nivelarse los arcos antes, durante

o despus de la ciruga? Debera acompaarse la nivelacin con

(Fi
16-
La
fue
ex
en
el
se
p
y
e
biomecnicas ortodncicas para varios de los procedimientos que quirrgico para nivelar la arcada se discutir posteriormente

mand
relat
El
paci
con
frec
ten-
quirrgicos ms comunes. en la parte sobre segmentalizacin de la arcada maxilar.
Si los dientes maxilares anteriores han erupcionado con-
Impaccin siderablemente ms all del plano oclusal del tratamiento, un

igual
que
el
plan
quir
que
inclu
todo
los
3
p la-
maxilar vertical. Algunos de los indicadores cefalomtricos en arcada es el arco de base intrusiva. Se fabrican dos segmentos
la cefalometra para anlisis quirrgico ortogntico (COGS), posteriores de acero inoxidable incluyendo el segundo molar
hasta el primer premolar y un segmento anterior de acero inoxi-

tridim
Con
exce
max
verti
hay de
res
que
conUn
ve
qu
se
or
lo
se
a
y
1,2incluyen: una mayor altura facial del tercio medio superi-
dable desde el incisivo lateral hasta el incisivo lateral. Se activa

pos
al
lar
de
mo
pl
(e
pl
od
t
mandibular (MP-HP); mayor altura facial posterior (N-PNS); ya sea un arco base con espirales de acero inoxidable de 0.017 x

stante
rpid
con
la
mec
tal
com
la
colo
de
alam
; mayorndice de altura fa- 0.025 o uno de beta-titanio de 0.017 x 0.025 para aplicar apro-

bres
de
arcos
conti
de
mod
bajo
La
mec
del
arco
mayor ngulo gonial (Ar-Go-Gn)
ximadamente 20-25 g de fuerza intrusiva por incisivo maxilar

En
otr
pa
co
ex
mve
s
cial (N-ANS/ANS-Gn) y planos oclusales divergentes. Una
presentacin clnica tpica incluye una mayor relacin diente a
momento de fuerza creada por el arco base se equilibran usando

que
el
pla
oc
po
En
es
si
d
u
labio, mayor exhibicin gingival, mayor brecha interlabial y una
aparato de traccin alta orientado a travs de un punto sobre y

mina
el
apara
sino
el
oper
La
tcn
de
arco
segm
druna mordida abierta anterior, pero esto no siempre se encu- frente al centro de resistencia maxilar. Sin el aparato de trac-
cin alta para equilibrar los efectos negativos del arco base de

La
dif
es
qu
en
ve
de
ap
un
fu
i n
entradebido a compensaciones dentoalveolares e hipererupcin
dental. intrusin, se puede observar considerable inclinacin del plano
oclusal maxilar posterior, que puede exacerbar la presentacin
clnica inicial del paciente con exceso maxilar vertical. Adems

ma
de
fuerz
aprop
Gene
se
traz
un
plan
oclu
nos espaciales, la biomecnica ortodntica tambin debe evaluar

pos
Un
ve
m
cu
to
lo
ds
o
a
las necesidades del paciente y planear la manera de correccin puede no ocurrir verdadera intrusin anterior a nivel del centro

Una
vez
selec
los
dient
ante
pued
esta
sob
yen especial minimizar la extrusin ortodntica que ocurre ba-
miento), se coloca al alambre de arco continuo para mantener la
nivelacin del arco.
segmentado es una forma excelente para controlar de manera
predecibleel punto de aplicacin de la fuerza y magnitud de la anterior maxilar puede estar situado ms hacia la parte superior
fuerzaaplicada y producir un sistema de fuerza que no la deter-
sistema de fuerza ortodntica exactamente contraria. Los seg-

tienela ventaja adicional de ser capaz de nivelar cada arco sin
requerirlongitud adicional del arco.3
Cuando existen planos oclusales divergentes, se debe elegir
primeroun plan de tratamiento oclusal y luego se disea el siste-
salfuncional (perpendicular a los dientes posteriores
mentos de dientes se colocan en orientacin exactamente igual.
a los dientes maxilares anteriores, se aplica una fuerza de ex-
trusin de aproximadamente 50 g por diente a fin de producir
extrusin de los dientes anterior hasta el nivel del plano oclusal
maxilares).
lo largo del plano oclusal del tratamiento, se elimina el arco base

Fig.
16.1
Arco
base
intru
de
acer
inox
0.01
x
0lA
Vis
fro.0
bastante encima o bi~n debajo del plano oclusal del tratamien- de extrusin y se coloca un alambre de arco continuo de acero
to. Existen mltiples opciones respecto a los procedimientos de inoxidable (Fig. 16-2).

con
lo
ligad
de
acero
inox
mag
de
loolban
del
fuermo
Un
ocol
de
Do
es
ut
pa
mex y BYe Visto laterall con dos y medio
hlices inmediatamente adyacentes 01 primer molar maxilar. Poro minimizar el efecto de Iodo de proinclinacin incisal
resultante de lo aplicacin de fuerzas intrusivas labiales del centro de resistencia del diente, el arco base, est enlazado
 Un
arco
de
debase
extr
basees
esen
el
mis
extru
activqu
un
arc
pero
no de
ba
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Biom~s.~~~as
~"""7""." y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

La
hlic
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tal
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,

..,

usar
fijaci
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maxi
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de
la una
impalev
me
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exc
max
ver
ver
Po
lo
ge
ex
mccp
d
Fig. 16-2

la
ma
Cl
11
arL
con
ojo
cr
pa
des
d
la
mye
U
que resulta en una mejor deflexin de carga y ms fuerza liberada constante,

atenc
se
dirig
hacia
Ella
prof
de
la
princ
mto
de curv
de
Spe
me
corre
de clu
pre
sin
lata
def
cual
def o
tra
(e
vfi
a
d
LE
Muchos cirujanos realizarn fijacin intermaxilar, orientan-
do el maxilar hacia la mandbula y auto-rotando todo el comple-
to maxilomandibular hasta la posicin vertical deseada, y luego

m
tical, el cirujano puede o no realizar una osteotoma en la man-
dbula, pero la atencin todava debe centrarse sobre el sistema
de arco dental mandibular para asegurar adecuada coordinacin
de arco, forma de arco y nivelacin. Dentro de la mandbula, la
es ms probable que el paciente tenga una deficiencia maxilar
anteroposterior.
Muchos pacientes con deficiencia maxilar anteroposterior
tambin exhiben diferentes grados de deficiencia transversaly

cefalograma posteroanterior adems del examen

ayudar en el diagnstico de deficiencia transversal. Adems,se

clnico puede

maxil
se
ha
diagn
muc
ms
frec
que
deberan evaluar los modelos no solo en la posicin de malo-

antes
como
parte
de
la
etiol
de
la
mal
Cla
In.
dida mentn-incisivos inferiores y la cantidad relativa de pro-

Algun
indic
del
anl
COG
de El
an
de
oc
defi
ma 6,
ap
da
dm
minencia que se quiere tanto en el pogonin del tejido blando perfectamente posible que la mordida cruzada pueda ser una
como del tejido duro. Para informacin especfica respecto a la mordida cruzada relativa y no requiera correccin una vez que
nivelacin del arco mandibular, vase la parte referente a ciruga se lleve el maxilar hacia adelante. Si el paciente exhibe una mor-
mandibular ms adelante. dida cruzada absoluta, 5 o tiene una mordida cruzada tanto en
la posicin existente as como cuando se coloca en una relacin

avanc
maxi
en
vez
de
un
retro
man
incl
me
Avance
de Clase 1, se debe determinar la magnitud y clasificacinde

meno
conv
mala
y
m arc
an
surc
naso
alde
ar
y
sonl
de
ayar
ao
L
d
didas cruzadas esquelticas se corrigen mejor esquelticamente

rer.
Una
form
para
evalu
clni
al
pac
imp
importante de la mandbula implicaba una osteotoma man-
(expansin palatina rpida [RPE], osteognesis de distraccin

usar
un
objet
tal
como
una
man
dedo
oc
par
"tap
art
dibular hasta que Bell y co1.4realizaron una serie de estudios
microangiogrficos. Estos estudios demostraron la base biol- maxilar transversal, ciruga maxilar segmentada), mientras que

el
tercio
medi
de
la
cara
lexam
la
ueg
pro
del
gica para el manejo quirrgico del maxilar. Desde entonces, el la mordida cruzada dental se puede corregir desde el punto de
vista esqueltico o dental (RPE, arco palatino, elsticos de arco
cruzado o expansin de alambres de arco maxilar).

anteroposterior y posicin mandibular normal incluyen glabe-
la-subnasal (G-SN), nasion-punto A (N-A), nasion-punto B
(N-B), nasion-pogonin (N-Pg) y glabela-pogonin del teji-
do blando (G-Pg'). Otros indicadores clnicos para realizar el
nor va respiratoria farngea, excesivo tejido adiposo submental,
puede ayudar en el diagnstico diferencial de la dimensin trans-
versal. Primero, el aspecto oclusal de los dientes se indica sobre un
trozo de acetato y se articula en la oclusin anteroposterior presen-
te. Entonces la parte maxilar del oclusograma pone de manifiesto
la cantidad prevista de ciruga de avance maxilar. Luego, usando la
mandbula como arco modelo se realiza un anlisis de la forma del

entre el ancho del arco actual y el previsto representa la cantidad

requerida de expansin maxilar o constriccin mandbular.
Si la etiologa de la mordida cruzada es dental o pequea en
tercio medio inferior de la cara respecto a la glabela vertical de- magnitud, un arco transpalatino (TPA) proporciona un mtodo
terminada clnicamente. Si la posicin del mentn es aceptable, eficiente de expansin del arco dental y no requiere cooperacin

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' La diferencia maxilar esqueltica transversal generalmente

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ms estable 8,9 de correccin es la osteognesis de distraccin

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'i0i;;i'IT;"I "i;.?~
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quirrgicamente) o segmentalizacin del maxilar (vase ms

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adelante).

del
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Los
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TPA
de
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;L",. . ,;\~\~I::!"~I:)\c":;'"
.)-:,\:;,:;:\""~1: i.,.\':I;:;I;"I-;\~;-:"'i:" Algunos pacientes con hipoplasia maxilar anteroposteri-
I

inoxid
trata
con
calo
de
0.03
(Fig
16-3
El
apa
;'\' 1"\"1"1(.1"", "\I\-:"'\-i"i~:'...I""
or tambin tendrn deficiencia considerable de la longitud del
':JlclC:h,I,J\",JI'\I_b, "";')\~I~\i,Il)\"!I"'\"IP1"'fP\,:'_I,r.I~,,,,I.CI""C;II'"""",'"

fuerz
mom
o
evert
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Par
ngr
. B"c"""'-I'-l"C-I:.,t.-\'~"1 'I'-"\'--I-I-I':'>\'""'\-\-,-,"I':\"""I" "'1.'
'.~
odontlogo determinar con exactitud la cantidad de deficiencia

activa
e!
TPA,
e!
apar
no
solo
deb
ens
sino
tam
,1~~n~:;~N\~I~ll&4;1;~i,~h[~;~;:X2~i~~i,;c,~~~ti~I~;i:~::,;;,,~~~,:;jT,\~i~:.\:'Fig.16.3AArco
de longitud del arco y

requerimientode!anclaje.Esimportante
transpaladar
(TPA)paraexpansin,concurvaausta-
recordar en este punto que el oclusograma proporcionar di-

El
tip
de
la
me
de
ex
sd
da tipo omega que puede ser utilizado, La curva introduce ms flexibi-
ferente informacin respecto a los requerimientos de anclaje
lidadalTPA,peroloventajaesqueelalambrepuedesermantenidoolamismoprofundidaddentrodelpaladardespusdecodaactivacin,Sinelajustedelacurva,elTPApuededarmsoclusalidaddespusde
miembro superior se deja en posicin de pretratamiento sin

buca
Es
impre
aplic
una
can
igua
de
torq
cada activacin y aumentar el potencial paro alteracin en dilogos e avance, los requerimientos de anclaje sern con frecuencia ex-
actamente opuestos de lo que se requiere cuando el maxilar se

rable
engra
vertic
Si
se
deja
en
e!
luga
sufi
irritacindelalengua,BActivacindelTPA.
ortodnticos quirrgicos principalmente por dos razones: pa-
ra colocar los dientes en posicin ideal dentro del hueso basal

Con
frecu
la de
0.0
x0
Un
inclin
iatro
solo
pue
resve
al
se
co
u
.0
ae
"
d
y solucionar considerablemente la deficiencia de longitud de!
arco. La mecnica de extraccin generalmente no debera di-
rigirse hacia la correccin ortodntica de la clasificacin molar

ret
ini
de
ca
El
an
"N
s
lco
debera primero fijarse pasivamente para asegurar que no haya
y
obtenerunarelacinidealde!segmentobucal.Encambio,las
extracciones deberan dirigirse para hacer que la oclusin refleje

asa
"T"
y
rac
de
ec
tre
mes
binaplicar una fuerza de rotacin radicular bucal. Debido a que la magnitud de la discrepancia esqueltica.
la fuerza expansiva se aplica oclusal al centro de resistencia de!

Se
pued
cons
un
TPA
simi
para
e!
pac
con
diente se puede observar considerable inclinacin bucal. Para adaptarse para satisfacer las necesidades especficas de cada ca-

exces
dime
trans
colo
un
TPA
disminuir la tendencia a la inclinacin, se aplica torque radicular so. Los casos con considerable apiamiento maxilar anterior

el
seg
po
En
ca
an
c
ta
donde ocurrir inclinacin indeseable de dientes anteriores
con la colocacin de un alambre de arco continuo se tratan
radicular bucal a la derecha e izquierda o se produce conside-
mejor con extraccin temprana de las primeras bicspides. Los

anc
Si
se
req
sepuedeproducir una inclinacin iatrognica de! plano oclusal segmentos posteriores estn alineados y coordinados con los

acci
de
inser
el
alam
en
los
cond
buc
EL
TPA
porextrusin de! lado que tiene mayor torque radicular bucal. caninos maxilares usando una trayectoria de acero inoxidable

alam
as
como
e!
trata
trm
evit
que
se
pie
por posicionamiento vertical diferencial de! maxilar cuando se anclaje "N.' de beta-titanio de 0.017 x 0.025 parcialmente pre-
presenta.La formacin de la inclinacin iatrognica puede hacer calibrada desde el primer molar hasta el canino para realizar
un avancemaxilar vertical mucho ms difcil para e! cirujano y
si no se diagnostica puede producir una inclinacin del plano 4 activaciones del momento de 30-40 en la parte posterior de!
oclusalpostratamiento donde el paciente est descontento con
su apariencia. anterior. Los momentos diferenciales producen una relacin
momento/fuerza de 10:1 (traslacin) en e! canino versus una
relacin momento/fuerza de 13:1 (movimiento radicular) en
striccin. Esta es una forma mucho ms eficiente de reducir e!

ancho de! arco que usando un arco de alambre porque el arco de colocar aparato de alta traccin
yTPAafindeayudaraman-
alambre apretado es mucho ms pequeo en tamao y mucho tener la posicin de los dientes posteriores y evitar prdida de
de la constriccin en e! arco de alambre se pierde justo en la todo el espacio de extraccin para la
resolucin de la longitud del arco, e! canino restaura toda la
tambin deber ser sobreconstruido, pero el mayor tamao de! distancia y luego se alinean los incisivosmaxilares.Si los re-
querimientos de anclaje rigurosos y algo del espacio
sonmenos
mucha activacin en la insercin. Aparte de la constriccin, se de extraccin se quiere para exponer los dientes posteriores
debecolocar una fuerza de torsin en la raz palatina para mini- maxilares, los caninos se restauran solo lo suficiente para per-
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

con
un
asa
en
"T"
La me
segm
defic
maxi ma
verti
es
muc
men
com
que
supo
activ
por
anc
"B"
o
"mC
alt
ge
my
m
un
d
2
gLp
fE
p
Fig. 16.4 A Lacurva en T de beta-titanio0.017 x 0.025 preactivado. El trayecto anteriores msgingival debido
a la colocacin de tubosgingivales horizontalesen el canino. Lacurva est contorneadacon el arco y chequeodo
para pasividad anterior y posteriormente.
B
Luego, dependiendo
e
de los requerimientos del anclaje, los momentos
son colocados sin trayecto anteriory posterior. y D Usoclnico de la curva en T segmentariaactiva.

profu
Una
prese
clni
tpic
incl
una
rela
mitir alineacin de dientes maxilares anteriores. Una vez que
se alinea el segmento anterior, se cierran los espacios restantes arco base de extrusin posterior se fabrica de manera parecida

lon
de
ar
qu
se
ob
a
c
u fv
al arco base de intrusin; la diferencia principal es el nivelde

Al
igual
que
el
exce
max
vert
la
may
par
de
(Fig. 16-4).10 activacin. Para la intrusin, generalmente se usa fuerza de 15-
25 g a fin de producir intrusin en cada diente anterior.Parala

En
vez
de
intru
max
y
mante
ext
an
Reposicionamiento inferior (injerto descendente) extrusin de segmentos posteriores, se aplica una fuerza mucho

arc
no
se
rec
o
s
fa
co
u
"e a
b
contraparte, el exceso maxilar vertical. Algunos de los indicado- hialinizacin de dientes anteriores, intrusin anterior mnima o

res cefalomtricos dentro del anlisis COGS incluyen menor ninguna a corto plazo y erupcin ortodntica muy eficientede
altura facial inferior (ANS-Gn), menor ngulo del plano man- los segmentos posteriores.
dibular (MP-HP), menor Con maloclusiones Clase nI de cara corta, los dientes

un
asa
"T
de
ar
re
de
an
Lm c
ngulo gonial (Ar-Go-Gn), mayor
relacin de altura facial (N-ANS/ANS-Gn) y sobremordida maxilares anteriores estn frecuentemente inclinados debido
a compensaciones dentoalveolares para discrepancia esquelti-

del
hu
ba
mE
ab
d
e ts
r
menor diente a labio, menor exhibicin gingival, sin brecha in- ca. Entre las ventajas adicionales que se derivan del sistemade

dos
soluc
Un
mto
cons
en
hac
arco
bas
de
ex-
terlabial y un relativo prognatismo mandibular y/o gran promi- fuerza del arco base de extrusin est el posible aumento dela

pu
fab
co
un
ar
ba
"h
yspa
nencia mentoniana.
que se puede aplicar a los dientes maxilares anteriores. Con un
la alineacin se dirige a la relacin vertical de las mandbulas. arco base de extrusin, no slo hay considerable fuerza de extru-
sin sobre el segmento posterior, sino tambin un momento en
posterior es el principal objetivo de la biomecnica ortodntica. sentido contrario a las agujas del reloj y distal de corona. Si el
Se pueden usar alambres de arco de mdulo continuo bajo para
facilitar erupcin ortodntica; sin embargo, en muchos de estos o cuando ocurre la extrusin, se desarrollar un espacio entre los
pacientes de cara corta, ngulo bajo o convergente la extrusin segmentos (Fig. 16-5). Una vez que ocurra la nivelacin, este
ortodntica prequirrgica y no quirrgica es extremadamente espacio se puede usar para retraer los incisivos maxilares usando
difcil de alcanzar. Se puede aplicar sistemas de fuerza extrusiva
con alambres de arco continuo de mdulo bajo, pero frecuente- anterior empeorar antes de la ciruga, pero los dientes maxilares
mente la fuerza de mordida oclusal fuerte del paciente exceder anteriores so colocarn adecuadamente y se enderezarn dentro
la fuerza de erupcin aplicada por el arco de alambre. Existen

trusin (vase Fig. 16-2). Estos estn diseados para producir fuerza detrs del centro de resistencia del segmento del maxilar
una fuerza eruptiva extremadamente eficiente hacia los seg- anterior. Esto permite a los incisivos maxilares ser enderezados
~
Fig.
16-5
A-C
Arco
de
base
sonde
sepa
intr
que
per
lo
intrui
Lo
extenact
dista
del
segm
ante
01
opepre
cu
lo
se
col
lo
fu
ind
an
ha
e
o
Factores Biomecnicos en las

Un
mtod
altern
que
se
pued
utili
con
en
la
realiz
nivela
ortod
posq
A
nUnacan
de
sign
posqu
toda
exisrep
ivel
la quv
C
e

parte
ms
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la
que
no seg
curv
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Spee
el
arco
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La
ni-
oclusa
No
solo
exist
gran
fuery
oclu
de-
En n
co
vezLa
co
los
die
puco
se
alo
d
a
d
en
se
b
posterior 01 centro de resistencia del segmento Esto est permitido paro intrusin con proinclinacin, intrusin sin cambio

en
la
loc
de
la
di
de
pl
D
m
axial o intrusin simultneo recto del segmento anterior paro mejoramiento en aumento, respectivamente.

meno
oclus
de
la
mism
osteo
A
nposive
16-
Un
ve
qu
tie
un
dc
in
durantela extrusin de segmentos posteriores, an si el arco se una mordida abierta anterior, la erupcin ortodntica de los
dientes anteriores maxilares es indeseable; ya que esto pue-

mpro
si
la
pr
m
recogey no se producen espacios.
de desarrollar una inestabilidad potencial del caso y reducir

curva mandibular de Spee es una indicacin excelente para la resultado, la segmentalizacin del maxilar por diferencia de los
planos oclusales, requiere de una mecnica de arco de alambre

velacin inmediata posquirrgica es sumamente efectiva porque alambre livianos puede generar extrusiones no deseadas en los

con
un
alamb
de
arcoseg
princ
cont es
liger
Una
vez
que
se mu
mim
ee
l l
losdientes pueden erupcionar al aire en vez de grandes fuerzas dientes anteriores maxilares, dientes posteriores o en ambos.

Un
err
co
co
la
te
mda
c
bidoal espacio interoclusal entre los arcos, sino que tambin hay
caracterstico, el arco maxilar es segmentado entre el incisivo

cio
par
la
ost
El
re
ab
en
es
ea,debido a un cambio en la orientacin de las fibras muscu- lateral y el canino o entre el canino y el primer premolar. (Fig.
lares,puede disminuir la ventaja mecnica y por ende tambin
lafuerzade mordida. Adems, debido a la curacin y aumento sobre un segmento de seis incisivos es que puede ser colocado

Dos
razon
princ
exist
para
la
oste
seg
devascularizacin,hay un fenmeno regional de aceleracin.l1

inte
La
fig
16
cl
mq
u
r
Estacombinacin de factores puede producir movimiento den- xilar. Generalmente, tambin hay una divergencia natural de la

res.
La
discre
de
los
plan
oclu
pued
ser
man
talortodntico eficiente y sumamente rpido. Para ayudar a la raz entre el canino maxilar y el incisivo lateral. Para aumentar
erupcinde dientes se pueden colocar ya sea un alambre de arco la divergencia, un resorte segmentado para la raz, puede ser
continuo,ligero, de acero inoxidable con elsticos verticales en colocado desde molar a canino, para obtener la divergencia ra-
elterciomedio del arco, mecnica de arco rebajado con un arco dicular necesaria para la osteotoma (Fig. 16-7). Para la ciruga

Otr
m
pa
di
de
la
ra
e
a
c
basede extrusin o un arco base de extrusin de revestimiento

tinu
es
col
un
cu
en
V
cel
p
d
l
Voa
coronas que entre las races.14
obtiene nivelacin completa del arco, se puede colocar alambre

antes
del V
inicio
de
la
ortodecen
quir
La
segmen
el
ad
sho
dearco continuo rgido de acero inoxidable para mantener ni- es la colocacin de un resorte abierto en espiral para crear espa-
velacindel arco.
en abrir espacio a nivel de las coronas, pero actualmente puede
Segmentalizacin cerrar la proximidad entre las races de los dientes adyacentes y
aumentar o disminuir el riesgo de dao durante la osteotoma
tal maxilar, una haciendo mltiples planos oclusales maxila-
abierto en espiral genera una fuerza de separacin por encima
jadaortodntica o quirrgicamente, y la decisin depende de del centro de resistencia de los dos dientes adyacentes. Estos
cualmtodo es mejor, es mejor filosficamente y basarse en la resultados, en un momento en ambos dientes, actan para con-
estabilidad de la intervencin quirrgica vs la estabilidad del verger, y no divergir, las races.
movimiento vertical ortodntico.12,13 Cuando se presentan
diferenciassignificativas entre los planos oclusales anteriores y
posteriores,el tratamiento del plano oclusal debe ser escogido tando apicalmente, en vez de su tpica direccin oclusal. Si la

zacin permite la reposicin superior o inferior de segmen- momentos equitativos y opuestos son generados y producen
tos quirrgicos. Cuando es planeado el cierre quirrgico de divergencia de las races. Otra vez, debe tenerse cuidado, no
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

AB
yseg
en
ptre
pa
el
ma
prA
e
la
y
pre
Loc
fig
de
ri
lo
p
fr
E o
B
0e
c
n

d
l
inqm
rios

l
Fig. 16.6 Procedimiento
maneras
segmental del maxilar puede hacerse en va-

ylugares.LomscomnesloosteotomadeLeFortI
osteotoma interdental desde uno visto frontal, mirando desde arriba

del paladar debe ser cuidadosamente preservado paro mantener una

adecuado perfusin del maxilar y lo denticin. e Presentacinclnica
despus de lo segmentacin entre incisivos laterales y caninos y colo-
cacin de uno unin rgido interno.

Fig.
16.7
Reso
de
raiz
activ
com
uno
efic
va
de
ayu
demo
de
lo en
el
de
resor
o
B
uarco
alamde
lo
os
lige
de
nq
n
pue
ser
ra
posi
Eno
cin
col
lo
de
guo
lo
raz A
ar
C
e
este
pac
lo
ost
fu
pl
en
m o
lad
a
ycy
de alambre principal de acero inoxidable puede ser posicionado oclusalmente paro minimizar los efectos extrusivos del

alambre colocado en lo ranura, debe tenerse cuidado de que los arcos de alambre no nieguen los efectos del resorte de
raz. e Rx. panormico debe ser visto antes de lo osteotoma paro asegurar que lo angulacin de lo corono clnico es no

uno adecuado divergencia del diente es obtenido. Despus de lo ciruga, lo posicin de lo raz debe ser corregido paro
llevar los fuerzas sobre el eje largo de los dientes y tener paralelismo en los races.

........
 Factores Biomecnicos en las

AB
;>
~
Fig. 16.8 Sistema de fuerzo creado paro colocar un resorteespiral
abierto entre los coronas de los dientes exactamente opuesto 01 siste-
madefuerzodeseado.Conunresorteespiralabierto,losracesestn
msjuntos y cerrados que apartados. Uno osteotoma interdental apro-
piado debe todava ser desarrollado, pero uno cantidad de espacio

de
alamb
conti
con
un
TPA
para
man
no
solo
la
ni-
msgrande es necesario que seo creado, causando un ineficiente fi-
nalposquirrgicoortodntico.Elreamsimportanteenloosteotoma
interdental es lo divergencia de los races, no lo de los coronos.

zacin
En
adici
se
nece
toma
La
dasuna
Rx.
pan
par
segun
razn
para
la
segm
de
la
max
se
rela
entod
en
tre
esque
que
son
ms
mod
magpa
A
e
la
(no
ms
de y
c
B
e
cy
p
na
para la nivelacin del arco, sino para la colocacin de los pasos
verticalespasivos en el arco de alambre, para mantener los di-

5-
7m
puede
ser
adec
guia
con
oste
m)
ferentesplanos oclusales, para una correccin futura por parte

segme
LeFo
1.
La
local
de
la
oste
segm
del cirujano. Post quirrgicamente es esencial colocar un arco

velacin, sino tambin la relacin de los interarcos transversales,

y para prevenir encogimiento

evaluar la posicin de las races de los dientes adyacentes al sitio

de la osteotoma. Si el aumento en la divergencia de las races
se mantiene, sta debe ser corregida en la fase de finalizacin
posquirrgica.

ciona con la dimensin

postoperatorio durante la cicatri-

transversal del maxilar. Mordidas cruza-

Fig.
e

16.9 Procedimiento segmental maxilar puede hacerse en varias

I segmen-
manerasylugares.LomscomnesloosteotomadeLeFort
I seg-
premolor.eUnaopcinmenoscomnesloosteotomadeLeFort
mentadoencuatropartes.Consegmentosenlolneamedioyentreel
depender del sitio deseado en el arco de expansin (figura 16- canino maxilar y el primer premolor.Losegmentalizacines mostrado
aqu desde lo visto oclusal para representar lo habilidad de expandir
9). Si la expansin del canino es requerida, en el planeamiento diferencialmente sin el arco.
de una osteotoma maxilar de tres piezas, el canino debe estar
 duran
la
osteo
Una
oste
max
isin
um.
detur
dos
pued
ser cig
El
en
La
ma
cir
pie
eintent
zqui
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csp
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lo
pa
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geas
co
tp
p
nla
s
l
c
ci
qf
d
L
r
aa
I
i
u
m Biomecnicas Estrategias en Ortodoncia Clnica

para
aume
el
anch
con
el
TPA
arco
de
alam
o
en el segmento posterior. Solo si la expansin del molar y pre-
molar es requerida, el canino puede incluirse en el segmento

La
ost de
di cr
etr
anterior. Cuando en el plan de tratamiento se buscan cantidades implica un colgajo bicoronal.

neces
La
uni
inter
toda
tard
ent
10-
diferentes de expansin en el canino y el molar, una osteotoma

ea.
pri
cir
m se
re
la1
p
o
maxilar segmental de cuatro piezas puede ser ejecutada, no so-
lo para incrementar el ancho del canino maxilar, sino tambin xilar a un nivel I de LeFort o nivel I LeFort alto cuando se
el ancho diferencial del molar. Otra vez la divergencia de las desea aumento malar adicional. Muchos pacientes sindrmicos

de
6-8
sema
Lo
ms
cerc
posi
al
da
de
la
rem
races es esencial para minimizar, el riesgo de lesionar al diente con Crouzon, Apert, Binders, Pfeiffer u otras deficiencias del

pri
eje
de
os d mE
tercio medio facial implicarn ciruga a nivel n o In de LeFort.
con un corte sagital para separar la maxila en, segmento derecho Otros incluso tendrn mejora sea frontal (procedimiento de

oamarr
uTPA
o
u
alam
labia
recu
n
El
TPA
n
o
a lam
Monobloc).

ner
el
mo ne L
pq
s m
e
segmentos bucales necesiten ser expandidos.

comco
el
"p de
la
o d
Prequirrgicamente, es importante no realizar cualquier
Osteognesis de distraccin
arcos cruzados elsticos, ya que esto pudiera inducir la posibili- maxilar

en
su
sitio.
La
expa
segm
de
la
max
est
dad de una reincidencia ortodntica dentro del procedimiento
quirrgico, o que el cirujano desestime la cantidad de expan-

sem
coun
n
es (1
mp
dy
r(
tivamente en paales si se compara con la ciruga ortognti-

mm
4val
da
La
at de
Il
e
s
c p
14 das, pero posquirrgicamente estos pacientes tpicamente

quedan con una frula tipo "casquillo" con un puntal en el pa- Cheever para llegar a un carcinoma nasofarngeo.16 Se fractur

per
La
osdedi e
m
ladar, con un alambre en el arco maxilar por aproximadamente el maxilar, se elimin el carcinoma y se coloc el maxilar en
su posicin original. Martin Wassmund 17 public uno de los
de la frula (idealmente el da de remocin de la frula), se

mm
en
el
pacie
mad
esqu
son
man
colocar un arco de alambre de acero inoxidable en el maxilar los aos 20 l inform de una osteotoma de LeFort I total ala

ao
90dis
m y
mti
uv
cual l posteriormente aplic traccin ortopdica a fin de obte-
labial debe ser tratado en calor, para prevenir la expansin que
ocurre en el sobretiempo desde la memoria del alambre. Para
mantener el alambre labial recubierto, un asa de Coffin debe

El
nivel
de
osteo
se
clasi
en
base
a
esob
trau
stu
de los tiempos modernos" es Gavril Ilizarov, un cirujano orto-
ser colocado en la lnea media del maxilar para comodidad del pdico ruso que desarroll el protocolo de distraccin contem-
pornea.18 Su protocolo, desarrollado y perfeccionado en los
entre los movimientos quirrgicos menos estables y cada es- aos 50 y 60, requiere de un perodo de estado latente de una

cin
dento
del
max
De
vez
en
cua
los
pa-
com a
l
ci
orac
umd
c
fuerzo ortodntico debe realizarse para ayudar a mantener el
aumento de la dimensin del arco a lo largo de lo que queda de

adem
del
maxi
Un
proc
quir
inte
tratamiento. Adems estos pacientes deben ser informados de mente sobre los huesos largos, particularmente el fmur, tibia y
la necesidad de una retencin indefinida para mejores resulta-
dos a largo tiempo. Discrepancias transversales menores de 6-7 ms reciente, siendo McCarthy, Grayson, Chin, Molina, Guer-

La
bio or pa
la
o
rero 19-23alguno de los principales colaboradores durante los
mejor con osteognesis maxilar transversal (ver la seccin de

2.
Osteo
LeFo
n
imax
y
hnclu
nas
Un ue
distraccin debajo). sobre la ciruga ortogntica de que no solo hay all una expan-
sin esqueltica, sino potencialmente tambin una histiogne-

juntiv
Otro
enfo
quir
ms
amp
imp
el
uso
Nivel de Osteotoma
sis de distraccin concomitante que puede producir una mejor

uno
aoycre
alar
otr
E
apa
respuesta del tejido blando. Una desventaja de la osteognesis
matismos de LeFort del siglo XIX.15 de distraccin es que no se puede usar para corregir excesosde
1. Osteotomas de LeFort I abarca movimiento slo de la por- crecimiento, sino solo deficiencias. Por consiguiente, es impro-
bable que la osteognesis de distraccin alguna vez reemplace
cientes requerirn aumento anteroposterior del rea malar
regir deformidades dentofaciales.

dio es la osteotoma de LeFort I "alta" que va ligeramente

superior a la tpica LeFort I e incluye una porcin del proce-
so cigomtico del maxilar y una pequea porcin del aspecto
inferior del cigoma.
enfoque para la ciruga de LeFort n es un enfoque subcon-
de un colgajo bicoronal
3. Osteotomas de LeFort In incluye maxilar, cigoma, y hue-
sos nasales, extendindose de manera superior hasta la su-
Distraccinmaxilar anterior
cin maxilar anteroposterior es muy similar a la ya descrita para
la ciruga de avance maxilar. Se deben evaluar el maxilar y la
mandbula en el plano tridimensional para obtener la relacin
correcta transversal, anteroposterior y vertical de los dientes de
to que se debe considerar es la relacin transversal para asegurar
que cuando el maxilar se someta a distraccin hacia adelante,

.
lo
sufici
y
p anch
para
acom
Es a
l
man
terior
adap
el
hasta
que
amba
intrus
y
e
Laque
se
ser El
difca
max
oste
arcad
sean
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mos
de Los
mism
mec
usan
princen
ciru
xtru
orto
difer
en
la
distr
vers
ava
FO
=
F
Or
O
$
Cdeur
e
segundo factor es la relacin vertical de los dientes maxilares an-

La
selecc
del
vecto
de
osteo
max
de
dis-
estndar se aplican a la distraccin. Pq

Or
difere
princ
es
que
el
cent
de
resis
en
quirrgicodel maxilar es el control del vector. Mientras que en
lacirugaortogntica el maxilar experimenta un solo movimien- plano oclusal

tras
ms
alta
la
osteo
ms
alto
se
ubic
el
cen
de
tocrticode su posicin presenta a su posicin final todo duran-

resiste
El
resul
anl
del
vect
ser
nic
teun solo procedimiento, en la distraccin, el proceso es mucho
msgradual. Se requiere movimiento proceso y control del ma- resistencia

para
cada
pacie
La
inves
prev
ha
xilarpara maximizar el contacto oclusal y la esttica facial. Para
lograrestos movimientos precisos, la ubicacin del centro de
resistenciadel maxilar es esencial (Fig. 16-10)24. Una vez que se
determinala ubicacin, se puede planear el movimiento correcto
usandoprincipios acertados de planificacin de tratamiento y de

En
el
cefalo
poste
el
cent
de
resi
est
diagnsticobiomecnico.

aprox
2c
later
al
base
mala
en
m
la
a
por
traccin es muy parecida a los procedimientos usados para los
aparatos de protraccin maxilar en pacientes en crecimiento.

nar
la
direcc
de
aplic
de
la
fuer
A
upac
n
traccin variar dependiendo del nivel de osteotoma. Mien-

produ
tanto
una
fuerzmo
(hi
Le
protr
com
un 1;
Le
11
o
L
mom11
el
al
ce
d
rL
e
de resistencia del maxilar en pacientes que no han tenido una
y
disyuncin quirrgica de la porcin inferior del maxilar desde

con
per
de
Br
S;
Bo
JA
Le
KL
LH
el crneo. Por lo general en cefalograma lateral, el centro de J__\

bio
ex
su
r
de
m
AJ
O
resistencia se ubica a medio camino entre el aspecto inferior t
O.13Y

maxil
Un
pacie
con
defic
max
ante
del cigoma y la punta de la cspide bucal del molar maxilar.

infraorbital del cigoma.

Despus que se ubica el centro de resistencia de la por-

para
dismi
la
canti
de
sobr
Es
esen
mo
cindentomaxilar del maxilar movilizado, se puede determi- $ = Centros de resistencia

Fig. 16-10 Proceso paro localizar el centro de resistencia del maxilar.

xila
El
apa
dis
ex
rg
(R
uu
t
con hipoplasia maxilar anteroposterior con una mordida an-
terior abierta se le har distraccin usando un vector a travs Recordemos; sin embargo; que el nivel de distraccin puede dictar lo
posicin relativo del centro de resistencia Elnivel ms alto de osteoto-

cr
(Fl
El
ha
sir
pa
di
pP
de un punto anterior y encima del centro de resistencia. Esto

distraccin del vectar debe estar ajustado acardemente. Reproducido

to en el sentido de las agujas del reloj que actuar para traer

calcul
origin
debid
aftales
com
unio
acto
el maxilar anterior hacia abajo y hacia adelante, aumentando
la cantidad de sobremordida y proyeccin anteroposterior del Dentofacial 2000; 118 257-261)

pero mayor sobremordida ser sometido a distraccin usan-

do un vector debajo del centro de resistencia del maxilar para
producir avance maxilar y posicionamiento inferior posterior

nitorear estrechamente la distraccin semanalmente para ver

cmo se desarrolla para asegurarse de que el vector de dis-
traccin deseada sea realmente el vector de distraccin que se
obtiene. Algunos pacientes deformarn el aparato de distrac-
cin y requerirn modificacin del vector original, o el centro
de resistencia puede estar ubicado ligeramente diferente del
y tonicidad de tejido blando.
Existen en la actualidad varios aparatos de distraccin ma-
de aparato de halo ortopdico que se ancla a la placa externa del
mero es un aparato de anclaje bastante rgido a partir del cual se
avanza el maxilar. Segundo, y de igual importancia, es el hecho
queelhalosirvecomounrecordatorioconstantealpacientede
32C

ten
op
Otde
el
ha
alaen
el
ap
de
apa
pa
un
co
m
U
ap
es
eld
R
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f
e
p
e
de
ms
h
b
v
l
p
s
fa
tc
u
d
d
pa :;"m~~~picas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

que debellevar el aparato para alcanzar el movimiento deseado

antes de la consolidacin de la osteotoma. Generalmente, se
fabrica a la medida un gran marco labiolingual y se une a la
denticin maxilar. Se hace una extensin que se usa fuera de la
boca y en la parte superior para dar adecuada opcin de vector.
Una conexin desde el alambre extraoral a la barra verticalex-

Fig.
16-11
Apar
de
inter
rgid
exte
yde
mente
vers
El
halo
est
colo
en
la los
part
del
cr
sirve
como
una
unida
extre
esta
de
anc
La
clalab
lo
cu
co
fr
es
db
Cu
inferior, hacia adelante o hacia atrs durante la fase de distrac-

sea
Un
de
de
la
mfa
oc
cin para alterar el vector de distraccin. Algunos cirujanoshan
usado un alambre transcutneo desde la placa maxilar seahasta
la barra vertical en casos donde la denticin no es una buena

enfoque transcutneo es la formacin extraoral de escaras.

traccin maxilar (Fig. 16-12). Desde el punto de vista ortodn-

tico, la mscara facial puede usarse con o sin una mentonera. Sin
la mentonera, la direccin de distraccin est muy limitada por-
que el punto de aplicacin de la fuerza slo puede venir desdeel
(RED! es extremada- nivel de las coronas de los dientes y pasar a travs de la comisura

mentonera, el arco externo se puede ajustar en innumerables

vertical permite precisar la aplicacin relativa del vector de fuerza al posiciones diferentes para producir direccin de distraccinde-
centro de resistencia del maxilar movilizado.

Fig
par
lib
el
ve
de
unofu
L
f
uomo
sed
s
de
la
aga
u
tra
rpe 16.12 Arco facial de protraccin estndar que puede ser
utilizado cuando el maxilar se interrumpe hacia abajo y adelan-
te. Para mejor aplicacin de la fuerza, el arco del arcofacial es
colocado a lo largo de la denticin, con el arco externo ajustado

travs del centro de resistencia

del maxilar. Alternativamente,
por arriba o por debajo
para proveer una translacin

del centro de resistencia

en el cierre o apertura de la mordida.

pura
el arco exterior puede ser ajustado
para proveer
~
distra
es
posib
la
poca
quecoop
como
lase
pero
la del
pac
mscYa
facia
no
fija
al
crn
sinpued
quit
maxil
del 10
pacie
madu
a
nesqu
En
Bellese
tcnic
que ive
utiliz
era
muy
simi
En
esa
po
se
realiz
una
osteo
1sde
LeF
Los
mis
ubto
cor
Factores Biomecnicos en las

tura
en
un
pacie
en
creci
Una
vez
que
se
hici
los
que hace que se use menos que un aparato fijo.

cortes
se
activ
el
apara
apro
2
m
para
asem
Osteognesis de distraccin maxilar

pacien
dar
al
dos
vuel
por
la
ma
y
d
vueos
transversa
Hacialos aos 1970,Bell26desarrolluna tcnicapara expan-

entonces se saba poco acerca de la osteognesis de distraccin,

El
proto
norm
para
la
oste
de
dist
tes se hicieron como una LeFort 1 estndar, incluyendo disyun-
cinde placa pterigoidea; sin embargo, el maxilar inferior no se
fracturaba abajo ni se separaba de la cara superior del maxilar.
Adems,se aadi un corte mediosagital para estimular la su-

mana
En
perso
sanas
madu
esqu
una
sem
gurar completa movilizacin del maxilar. Luego, se le indic al

por la tarde hasta que se alcanzara la expansin deseada. Este

ral.
Lo
ost
es
he
al
m
tq
e
aie
e
c
protocolo es muy similar al de Ilizarov 18, con una diferencia

que
haya
evide
radio
de
form
sea
El
mov
importante: no hubo perodo de latencia. Debido a que ahora

ma
El
tie
tot
de
la
te
de
lo
od3
no se permita que se formara un callo blando antes de activar

sem
(1
sem
y2
s
d e
el aparato, este protocolo no podra llamarse realmente osteog-
nesis de distraccin.

maxilar transversal utiliza un protocolo similar al de Bell, pero

Una
vez
que
ha
ocurr
adec
cons
pue
seg
incorpora un perodo de latencia de aproximadamente una se-

permitir la formacin de un callo fibrocartilaginoso en los lu-

gares de osteotoma. Este callo puede luego separarse gradual-
mente, moldearse y estabilizarse posteriormente para aumentar
significativamente el alvolo maxilar natural y hueso basal (Fig.
Fig. 16.13 y B visto late-
UbicacindeloosteotomadesdeAfrontal
lab
pal
El
re
de
to
se
dr
p e
16-13). Una vez que se realiza la osteognesis de distraccin

de
torqu
Es
espec
impo
para
eval
el
torq
maxilar transversal, es importante estabilizar los dientes hasta do paro ayudar en lo propagacin de la osteotoma en la mitad del
paladar. e Paciente despus de concluir la osteognesis transversal del
ento prematuro de los dientes en la brecha de distraccin puede

much
ms
vertic
10
que
pued
crea
dific
para
obt
conducir a defecto periodontal y posible prdida de adhesin.
Losdientes pueden estabilizarse por ligacin de acero inoxidab- 2 turnos de activacin diarios).
le,colocacin de un alambre de arco maxilar con un resorte de

un
arco
pequ
ypnolarg
red
hayael
tam
oclu
corr
uedde
la
fu
vE
p
espiralabierto pasivo o colocacin de dos segmentos de alambre.

el cierre de diastema maxilar de lnea del tercio medio a 10largo

de una trayectoria del alambre de arco de acero inoxidable a fin
de minimizar la inclinacin de segundo orden.
Despus del cierre del espacio anterior, se puede iniciar la
mecnica requerida para el resto del caso, tal como la mecnica
de intrusin/extrusin, mecnica de cierre del espacio y arcos
del segmento maxilar anterior despus de expansin transver-
sal significativa. Hay una tendencia para los incisivos a hacerse
ner sobremordida ideal y superposicin dentaria horizontal. Si
los incisivos maxilares son demasiado verticales, ellos ocupan
alto (Fig. 16-14). Se coloca un alambre de arco rectangular de
tamao completo de acero inoxidable, rellenando las ranuras de
bracket de los incisivos. Luego, el alambre se coloca hacia las
encas y se ponen dos espirales para aplicar un torque de corona
evitar inclinacin de incisivos y asegurar movimiento radicular.
Se debe tener cuidado para minimizar el nivel de fuerza a fin
de minimizar la fuerza de extrusin en la parte anterior. Si el
resorte se extiende en la parte posterior hasta aproximadamente
la regin del primer molar y se saca a relucir y se engancha sobre
el alambre de arco principal, se produce un brazo de momento

con el segmento mandibular anterior. Una forma eficiente de obtener aproximadamente un momento de 2000-2500 g-mm

aplicar torque a los 4 incisivos utiliza un tornillo de torque alfa con solo 100 g de fuerza. Se hace un paso incisal en el alambre
 Estrategias en Ortodoncia Clnica

mos
los
brac
max
zar
ms
el
posib
procesp
De
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min
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cor
En
la
pa
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a
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f
ha
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em
cs
b
it
rie
po
c
Fig. 16.14 A-e Resorte de raz de resolucin alfa utilizo un acceso segmental paro liberar un momento largo sin requerir
de fuerzas verticales largos.
givalmente, y luego dos hlices y medios son enrollados con los extensiones directos posterior y anteriormente. Luego un
gancho es fabricado,
El resorte de raz es colocado dentro de lo ranura de codo diente anterior, escalonado gin-

paro que el resorte puedo ser colocado sobre el arco de alambre principal en lo regin posterior. Lo
menorfuerzorequerido,lolongituddelresorte,yelmenorchancedefuerzasverticalesindeseablessernproducidos
Los
pacie
con
defic
tanto
esqu
com
de
teji
arco distal principal en los incisivos laterales de tal manera

bland
(tal
como
micr
hem
son
can
ide
de

que el alambre se puede colocar en la parte inferior de los extre- por el aparato fuera de la boca, y el riesgo de considerable esca-

para
la
osteo
de
distr
Los
resu
son indeseables, pueden ser corregidas por un cirujano plstico

El
res
fin
pu
se
un
oc
apm
de cicatri-
quirrgica a fin de obtener el espacio necesario para alineacin ces; sin embargo, es ms difcil obtener el vector de distraccin
de denticin y obtener el ancho adecuado del arco antes de una
segunda fase quirrgica para corregir la deformidad anteropo- el aparato, menores opciones de cambio direccional y es ms
sterior de la mandbula o en conjunto con la osteognesis de difcil la visualizacin. Adems, la activacin del aparato es algo

La
inclin
pued
ser
una
incli
del
plan
oclu
fro
distraccin sinfisial mandibular. ms complicado y slo se pueden hacer un nmero limitado de
ajustes. Si el aparato no se coloca a 10 largo de la lnea de accin
Avance asimtrico/ distraccin inferior correcta, se puede hacer muy poco cambio fundamental sin rea-

Al
con
av
mel
od
lizar ciruga a fin de cambiar la orientacin del aparato. Traccin
elstica interarco 27 se puede aplicar en diferentes formas para
de distraccin ayudar a perfeccionar el vector de distraccin. Desafortunada-
en algunos casos pueden reducir la necesidad de ciruga esttica mente, siempre que se coloca elstico sobre los dientes, puede
adicional (es decir, grasa bucal e injertos aloplsticos) para ab- estar producindose movimiento dental en vez de esqueltico.

clu
lon
m(G
a
f(
ordar las deficiencias asociadas al tejido blando. Desde el punto

y
de vista diagnstico, el aspecto ms importante es determinar la
correccin de asimetra esqueltica que la prevista o deseada.
cantidad de asimetra del examen clnico y registros ortodn-

esq
(N
Pg
En
pa
c
a
ticos estndar. Se debe prestar atencin especial a la presencia,
ubicacin y magnitud de cualquier inclinacin del plano oclusal. Ciruga mandibular

cin.
Al enc
la
pro
realiz
la
distr
los
aparef
fuer
de
la
bocde
m
tie-e
my
l
i
Avance mandibular
tal, inclinacin posterior o ambas. Con solo una inclinacin del
plano oclusal frontal aislado, los arcos base de intrusin o extru- nguloalto

bul
Un
pa
co
ve
dc
sin son excelentes aparatos para obtener la correccin necesa-
ria. Se puede colocar un segmento anterior rgido, con el arco nar si hay una deficiencia anteroposterior esqueltica verdadera
base unida slo al o los dientes que ameritan intrusin. Una vez o si la deficiencia es causada por un exceso maxilar verticaly
ms, se coloca un aparato de traccin alto con un arco externo la mandbula ha rotado hacia abajo y atrs. Algunas medicio-
corto y elevado para evitar cualquier extrusin posterior o que nes cefalomtricas tiles que pueden ayudar al diagnstico in-
se desarrolle inclinacin posterior. Una vez nivelado se puede
colocar un alambre de arco continuo para obtener arcos man- ANS-Gn), ngulo gonial (Ar-Go-Gn), proyeccin mandibular
dibulares y maxilares coordinados. Luego, con arcos nivelados y (N-E), proyeccin del mentn (N-Pg) y ngulo de convexin
coordinados, se puede iniciar la distraccin maxilar.
Cuando haya la misma cantidad de inclinacin en la parte mandibular excesivo, parte rotatoria hacia atrs, etc.), con frecu-
posterior y anterior, es mejor abordar durante la fase de distrac-
mandibulares se extruyen (incisivos inferiores a la distancia del
nen una clara ventaja en que ellos se activan ms fcilmente, hay plano mandibular medido perpendicularmente al plano mandi-
posibilidades casi ilimitadas del vector distraccin y abundante

---0lIlIIII
el
pacie
con
mayo
altur
facia
as
com
plan
tendeman
indes
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a
lma
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Il,
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c
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nuev
la
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de a
m
div
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p
fre
ex
es
o
los
en
mejsaC
ca
U
la
a
i
altura facial normal pero plano mandibular excesivo se puede
tratar con frecuencia solo con ciruga mandibular. Por otra parte
Factores Biomecnicos en las

ta, la musculatura facial (mesetero, pterigoideos lateral y medi-

al) es generalmente ms fuerte y puede ser difcil de alcanzar
y mantener la extrusin dental posterior debido a la fuerza de
mordida posterior alta.28 Si bien la mandbula puede ser defi-
323

La
intrus
verda
de
dien
ante
requ
seg
excesivocon frecuencia requerir ciruga de dos mandbulas con
una impaccin maxilar y avance mandibular. Se debera dirigir ciente, la proyeccin del mentn puede ser bastante aceptable

Si
la
defic
long
del
arco
es
mn
y
l a
los esfuerzos para nivelar el arco para evitar cualquier rotacin
adicional hacia atrs de la mandbula causada por extrusin
posterior,reduciendo la proyeccin adicional del mentn. Si se objetivo del tratamiento se concentra en el aumento de la altura
esperacualquier extrusin moderada, es importante hacerla an-

Un
arco
base
de
intrus
de
acero
inox
de
0.01
x0 .02
tes de la ciruga. Cualquier extrusin posquirrgica tendra una facial es extrusin de dientes y avance de mandbula "cuesta
abajo" a lo largo del plano oclusal. Esto puede ser extremada-
centrar el enfoque en la intrusin de los dientes mandibulares mente fcil con un plano oclusal maxilar excesivo, ya que el

ban
los
el
int
en
el
te
m
da
E
anteriores.Adems, nivelacin con un arco de alambre continuo

vos
mand
Es
impo
no
inse
el
alam
dire
plano oclusal dictar la cantidad relativa de cambio mandibular
tiende a producir proclinacin de incisivos. Si la proclinacin es vertical y horizontal en la ciruga aislada de avance mandibular.
considerable,la mandbula puede no ser capaz de avanzar a una Desafortunadamente, muchos pacientes de ngulo bajo tienen

ino
de
0.0
Un
ve
qu
lo
hn
e
relacinClase 1 porque los incisivos ocupan una mayor arcada un plano oclusal normal a llano, de tal manera que se deben

El
torqu
podr
ser
aditiv
crean
un
efec
intru
may
dela que deberan. emplear otras tcnicas.

nicam
inefic
Una
vez
nive
el
arco
se
deb
colo
Determinar el momento oportuno de nivelacin puede au-
mentalizacin del arco mandibular y el uso de un arco base de mentar dramticamente la eficacia ortodntica. Una forma muy
eficaz de obtener nivelacin es realizar la ciruga de avance man-

m
fc
eru
die
al
ai
qu
en
fu
g
d
posicin de incisivos mandibulares es razonable (incisivos in- dibular temprano en el tratamiento antes de nivelar la curva de
feriores al ngulo del plano mandibular) entonces se hace un Spee. Histricamente, antes de la fijacin rgida, la mandbula
segmento anterior rgido y dos segmentos posteriores rgidos. se haca avanzar hacia una relacin de oclusin e incisivos borde
a borde en segundos molares. Se fijaba al paciente un alambre

los
mism
segm com
poste
peropar
esta
vez
el de
la
cu
segm
an-no
de
la
h
Ac
seinserta en el conducto auxiliar del molar y se fija en direccin de borde anterior y/o superior y una frula interoclusal. Despus

terior
se
pone
aprox
5
mhaci
las
enc
cuam
de las encas o simplemente de los labios a los bracket incisi- de adecuado tiempo de curacin, se retiraba la frula y se usa-

de
me
arc
La
fij
pe
el
us
ca
in
d
e
tamente en los bracket incisivos porque el torque que pudiera maxilar tendra un alambre de arco rgido, con un alambre man-
estar presente producira un sistema de fuerza indeterminado. dibular relativamente no rgido, tal como un alambre de acero

o negativo, produciendo un efecto intrusivo ms pequeo y cl- arco mandibular, se colocaba un alambre mandibular ms rgi-

de
los
diente
El
sistem
de
fuerz
aplic
prod
intr
do. Pueden estar ocurriendo dos procesos simultneamente para
un alambre de arco continuo de acero inoxidable rgido para explicar la eficacia en la nivelacin. Primero, sin duda alguna es
mantener la correccin de la sobremordida.

Al
some
ailos
dien
ntru
ante
no
solo
se
pue
Si la deficiencia de la longitud del arco es ms importante o mordida y segundo, tiene lugar un fenmeno acelerador regional
los incisivos inferiores estn sometidos a proclinacin se puede en el perodo de tiempo poco despus de la ciruga. Se especula
haceruna incisin intrusiva en la base (vase Fig. 16-5). Se usan que esto se debe al aumento de la vascularizacin que ocurre

En
pacie
de
genio
dudo
la
rota
al
mom
de
Los
pro
ais
de
re
ms
m
fijacin rgida, ocurre menos recada posquirrgica inmediata y

nos
com
ho
en
da
qu
en
el
pa
M
f r
el alambre sale del incisivo mandibular lateral. Luego, el alambre la mandbula no necesita ser colocada en una oclusin borde a
se adapta al arco y se alarga hacia la parte distal con un punto borde "trpode", pero simplemente en mordida abierta Clase 1

El
pacie
de
ngu
bajo
(plan
man
bajo
part
ro-
en la extensin distal del segmento. Luego, se puede hacer un
resorte cantilever (uno en cada lado para aplicar aproximada- sticos despus de ciruga, a diferencia de la fijacin con alambre.

Spee
profu
ym stru
alturdel
facia
Con
paci
de sue
La
m
cara
cor
enoce
qa
mente 15 g de fuerza por diente que se somete a intrusin) y Si se aplica fuerza de traccin elstica demasiado rpido al arco
colocarse detrs del centro de resistencia del segmento anterior del tercio medio con fijacin de alambre, puede ocurrir "inclina-
cin" del hueso produciendo una muesca de borde inferior. Si el
simultnea y verticalidad de los dientes anteriores. paciente tiene mucha proyeccin del mentn y todava se quiere
cierto alargamiento facial, se puede realizar una genioplastia de
de avanzar la mandbula, sino tambin rotarla en sentido contra- alargamiento vertical con avance mnimo.
rio a las agujas del reloj para aumentar la proyeccin del mentn.
Retroceso mandibular
la ciruga puede anular la necesidad de genioplastia de avance.

ngulo bajo se usa avance maxilar con o sin retroceso mandibular. Adems,
algunos aconsejan que haya pocas indicaciones para el retroceso
tatoria hacia adelante, etc.), generalmente posee una curva de mandibular debido al miedo de que pueda producir apnea ob-
 proye
3:

maxi
norm
(N-A
Uno
de
los y
GSe
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C
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I
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E
r
e
- Estrategias en OrtodonciaClnica

orden
medi
es70.
Adem
la
muc
labi
delga
La
descfrec
adec
de
inci
infe
en el diagnstico de hiperplasia mandibular incluye mayor proy- desplazado quirrgicamente en la regin posterior, cuando al
eccinmandibular(N-B), proyeccin mentoniana (N-Pg) runa

puede
ser
un
reto
cons
Un
mec
efic
par
la
paciente se le quita la fijacin intermaxilar, la mandbula rotar

atencin en el diagnstico para evaluar el revestimiento de te-

dicul
alfa
(vas
Fig.1
El
reso
radi
es
un
alam
el segmento proximal no estaba completamente engranado con
jido blando del tercio inferior de la cara y cuello, especialmente el cndilo en la fosa, pero el cndilo estaba sometido a distrac-

en
los
brack
de
incis
infer
El
alam
que
sale
de
los
el ngulo del tercio inferior del cuello cara y relacin altura/pro- cin en la parte anterior, el paciente exhibir una maloclusinde
fundidad del tercio inferior de cuello cara. Ambas mediciones

La
ma
pa
de
la
in
ch
sq
l
mordida abierta Clase n al liberar la fijacin intermaxilar.Mu-
pueden impedir un retroceso inadecuado de la arcada mandibu-
lar y evitar crear posibles problemas de conducto respiratorio.

ser
ex
a
l
pl
Ld
ar
on
p
retroceso mandibular, abarcando fijacin intermaxilar ms larga,

sible.
yA
mlong
del
alam
may
el
mom
eficie
ser
el
reso gen
ayo
radic
Con
reso
rad
s
perplasia mandibular incluye incisivos mandibulares compensa- que el segmento proximal se le permite asumir una posicin "fi-

ms
corto
se
nece
fuerz
bast
ms
alta
par
dos, que presentan retroinclinacin. Los incisivos inferiores al

del
arc
po
dis
si
Cre
l
c
siolgica" que la determina la musculatura y no el cirujano.
ngulo del plano mandibular pueden estar frecuentemente en el

indes
de
incis
manA
f
de
min
el
com
in
Osteognesis de distraccin
mandibular
correccin de torque de incisivos inferiores es el resorte alto ra-
Ensanchamiento mandibular sinfisial

mand
La
fuerz
extru
que
se
gen
por
res
aum
el
hu
al
y
bmEa

a
de arco auxiliar de tamao normal que se coloca directamente Antes de la osteognesis de distraccin, se han hecho esfuer-
zos para ensanchar el arco mandibular por otros medios.30,31
brackets, se pone hacia las encas, las espirales so colocan bilate-
ralmente y la extensin del alambre de arco distal, activado se fija esfuerzos no quirrgicos para ensanchar el arco mandibular no
entonces sobre el alambre de arco principal lo ms posterior po-
sibilidades para expansin. Desafortunadamente, una informa-

cin reciente describe la resolucin incompleta de la longitud

el mismo momento, que tiene la tendencia a producir extrusin han sugerido que la distraccin en la snfisis para ensancharla

La
ex
en
el
mse
lipp
e
a
mandbula y solucionar deficiencias en la longitud del arcoha

yte
cdenta
mnim
de
Spee
Tam
urvacho
de
la
arc
pued
exis
una
mo ahta
e
mc
l
ponente de extrusin, se coloca el alambre de arco principal en producido la proclinacin sin necesidad de incisivos mandibula-
brackets posteriores y luego se coloca en la parte incisal para que res. Otros han sugerido que la terapia de extraccin es un trata-

meno
cuan
el
pacie
se
colo
en
una
pos
de
descanse sobre la punta de las alas de los brackets de incisivos miento ms adecuado. Desde el punto de vista conceptual,la
distraccin es la nica alternativa de expansin mandibular que
radicular erupcionar los dientes anteriores hasta que el alambre

El
tratam
ortod
para
elim
com
de arco principal se ponga en contacto. Luego cesar la extru- puede proporcionar una base adecuada para la denticin.

debe
ser
la
mism
si die
ma
realan
oste A
iq
lo
g
ia
sin. Si se desea torque de corona labial de los incisivos, se debe Muchos artculos han descrito los criterios de planifica-

ramu
de
abert
sagit
bilat
(BS
o
u na
recoger el resorte radicular alto alfa para evitar que las coronas cin del diagnstico y tratamiento respecto a la osteognesisde

vertic
intra
(IVR
Tc
elreq
ad
IVR
eses
inU
rd
e
de los dientes anteriores inferiores se vayan hacia adelante. Si distraccin sinfisial mandibular.34,35 Para resumir, el paciente

un
proce
much
ms
simp
rpi
y
m
m en
se desea proclinacin de incisivos no es necesario que el resorte clsico que requiere ensanchamiento mandibular se presenta

comp
con
BSS
Al
reali
el
retro
se
deb
enf
radicular se recoja con tanta fuerza, pero se debera disminuir el con una mordida cruzada bucal que abarca completamente una
nivel de fuerza para evitar proclinacin excesiva de incisivos. mandbula estrecha. Otros pacientes que se beneficiaran de la
Muchos pacientes con hiperplasia mandibular Clase nI

Unerror
crtic
que
ocur
avabar
pos
in-
ece
expansin incluyen a aquellos con maxilar y mandbula estrecha.

pi
de
la
ra
Un
fo
pa
ola
dr
presentarn mnima deficiencia de longitud del arco mandibular

cruzada, pero con frecuencia la mordida cruzada es relativamen- mandbula se pueden ensanchar simultneamente, produciendo
hueso alveolar y basal adicional permitiendo expansin bimaxi-
y canino Clase I. Vase para discusin adicional sobre la dimen- lar esqueltica verdadera.
sin transversal la seccin de avance maxilar. Antes de la ciruga se requiere divergencia radicular de los

terdental en el maxilar, la osteotoma mandibular mediosagital

abierto comprimido producir divergencia de corona, pero pue-

de en realidad producir convergencia radicular ya que el ndice
momento/fuerza es suficiente solo para producir simple inclina-
car la atencin hacia el posicionamiento del segmento proximal. cin con el centro de rotacin entre el centro de resistenciay el

adecuado del cndilo en la fosa y fijacin rgida conjunta del lar necesaria preoperatoriamente es exagerando la posicin del
segmento proximal y distal. Si el segmento proximal ha sido bracket de segundo orden. Si se hace esto, para todos los incisi-

---""""'11
zar
la
extru
de
incis
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7).
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L
fin
ar
d
dis
Al
ige
c
la
ca
y
d
d
vosmandibulares se debe tener cuidado para evitar extrusin de
Factores Biomecnicos en las

del vector de distraccin prequirrgica es vital para obtener y

radicu
todav
ser
extre
efica
La
oste
se
incisivoscentrales mandibulares debido a la inclinacin excesi- controlar la configuracin correcta y la forma del callo de dis-

tod
la
me
ort
es
m
ps
a
va aplicada en bracket laterales. Adems, no se debera usar un traccin.

can
al
pro
de
dis
Lo
id
es
dla
p
alambresper elstico, porque no se puede colocar para minimi-

del
cen
res
de
lo
se E
delo, se fabrica una frula a la medida y se determina la can-
radicular debera hacerse con radiografa panormica, periapical,

callo
bland
Lueg
se
activ
el
apar
no
ms
de
1m
cad m
cefalomtrica posteroanterior. Una segunda forma para obtener se usa entonces de manera intraoperativa para determinar la
divergencia radicular requiere un tubo verticaVabertura en brak- posicin final de la mandbula. Con distraccin, la direccin
kets de incisivos y fabricar un resorte radicular modificado (va- del movimiento para obtener la oclusin deseada es extrema-

dame
30-60
das.
Desp
de
apro
3
o es
damente importante. Se debera hacer modelos para asegurar
una espiral y luego extenderse en la parte posterior y fijarse sobre que cuando se obtenga la posicin de distraccin final la oclu-
los alambres de arco. Este resorte radicular producir extrusin,

ver
as
co
ho
ad
E
pd
dinados, nivelados y el ajuste es posible, hay que determinar el

sin.
En
este
punto
tamb
debetrac
m
usarsim
es
alam
condi
sol
se
nec
lam
dis
an
Eu
a
efectos extrusivos. Debido al brazo de momento largo, el resorte fuerza, y el lugar de la aplicacin de fuerza son importantes en

pacio
como
si
se ori
tratar
de
cualq
otrofre
caso
de
redupa
di
lo
s
p
puede realizar en cualquiera de las dos formas, una vez que el

Una
impo
cons
dura
la
dist
se
re-
cirujano y el ortodoncista llegan a un acuerdo.

al
pla
ocl
pro
ro
de
se
d
L
r
Posquirrgicamente, se observa un perodo de latencia centro de resistencia depender, entre muchos otros factores,

cndi
mand
Un
estud
clni
recie
ha
dem
(aproximadamente 1 semana) para permitir la formacin de de la edad del paciente, geometra de la osteotoma, tamao y

dir
par
ev
cre
un
mia
A
v
forma de los segmentos distal y proximal, densidad sea y trac-
da hasta que se haya obtenido la expansin deseada. Se impide cin y fuerza muscular. Probablemente es imposible describir

articu
Amque
se
reali
el
proc
con
ms
edi
que los dientes se muevan hacia la lnea media por aproxima- un centro de resistencia para mandbulas de todos los pacientes
de distraccin.

frecue
grupo
de
ms
gran
prop
in-
a
ran
es
lim
la
co
d
a
hasta observarse evidencia radiogrfica de nuevo hueso sinfisial, Se debe elegir el aparato correcto para aplicar distraccin
el aparato se puede sacar y se coloca un arco lingual inferior de
acero inoxidable pasivo de 0.036" a fin de mantener la expan-

de acero inoxidable. Despus de sacar el aparato, se cierra el es-

avanc
de
BSSR
estn
siend
trata
ahor
con
oste
cir
una
mo
ab
A
l
pa
co
m
o
a
ralelos proximal y distal para el plano oclusal. Cualquier fuerza
de longitud de arco. de distraccin aplicada en otra direccin que no fuera la paralela

ms
recien
del
proce
Cod
fue
eldel
niv
del
cen
de
prim
en
usare
de
se
d
E
e
fiere a la magnitud y direccin del movimiento que ocurre en el acin podra ser en sentido contrario de las agujas del reloj o en
sentido de las agujas del reloj, cualquiera de las cuales se debera
do que parece que all hay translacin a nivel del cndilo sin

han
descr
la
distra
com
un
mec
exce
par
efectos clnicos significativos o desarrollo de cualquier sntoma

anom
crane
tales
micr
hem
la regeneracin se debe "moldear" con fuerza extra o intraora-
les adicionales 27 a fin de obtener el resultado deseado debido

Al
consi
losser
prin
de Un
dis
prep
la su
in
p
formacin adicional.
Con un paciente de mordida profunda, puede ser posible ori-

dentic
son
los
mism
que
aque
para
la
ciru
orto
entar la distraccin sobre el nivel del centro de resistencia en el

ca
estnd
La La
dis
difere
princ
es
que
el
cambip
esques
mm
dey
Avance mandibular

obt
segmento distal. Se generar un momento que podra producir

(H
16
La
fa
de
un
cr
p
c
Algunos pacientes que han sido histricamente tratados con una rotacin en sentido de las agujas del reloj o de abertura de
mordida. Sin embargo, una angulacin excesiva, podra produ-

ciona
agudo
en
la
cirug
ortog
La
plan
prec
sis de distraccin. Mientras que la distraccin por s misma no
es nueva, adaptada al esqueleto craneofacial es una aplicacin es posible que se les coloque el mismo distractor, pero debajo

la distraccin en 1924, pero el proceso no se hizo popular ha- forma, se produce una rotacin de cierre de mordida o en el
sta principios de 1990. Grayson y McCormick, Molina y otros sentido contrario a las agujas del reloj. Siempre que se coloque
el distractor para producir rotacin adems del desplazamiento
anteroposterior, se debera prestar mayor atencin y mayor ob-
sndrome de Goldenhar y secuencia de Pierre- Robin.19-22
avanzar rpidamente en una direccin no prevista produciendo
rotacin que amerite una correccin media.

mandibular se realizar en un perodo largo de tiempo usando

movimientos graduales pequeos en vez de un cambio posi- struido a partir de una tomografa axial computarizada puede
ser una ayuda til antes de la ciruga para determinar la ubi-
 deb
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Esttica - Estr~t,~gis en Ortodoncia

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Biomecnicas}j

agu
de
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co
la
dmc Fig. 16-15 Una Distraccinmandibular biplana exacta y precisa es difcil de lograr

los espacios anatmicos. El vector de distraccin es tan importante aqu as la

como
distraccin maxilar para lograr un resultadoptimo. Aqu, el aparato est localizada
para probar, para distraerla mandbulahacia delante con una rotacin en sentidode

reducir la mordida abierta. Ningn estudio esta disponible para determinar el centro de
resistencia del segmento proximal y distal, as que juicios clnicos, tamao relativo de
los segmentos, y variaciones anatmicas, necesitan ser considerados para estimarla
apropiada colocacin del aparato A Pretratamiento, inmediatamentedespusdela
B

colocacin del aparato, y ( cefalografa postratamiento.D Aparato utilizado

secue
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pred
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Fig.16-16 Para ayudar en la localizacin del centro de resistenciade los segmentosproximalesy distales, una recons-
truccin plstica del paciente puede ser fabricada. El paciente es enviado para una (T tridimensional, y el modelo
precisamentefresadolA y B) Lacolocacin del aparato planeado puede ser probada en el modelo para fiabilidad antes
del procedimientoen el quirfano.

cacin del aparato (Fig. 16-16). Luego, la cantidad relativa de

distraccin vertical y horizontal se puede calcular con un plan y

ciente se debe observar

do los resultados deseados.

frecuentemente para evaluar
de distraccin a fin de asegurar que el protocolo est producien-

puede producir fuerzas en muchas direcciones diferentes respec-

to al centro de resistencia, la fuerza del aparato de distraccin

mecnica de los aparatos transmucosales

el proceso

tiene un costo, a saber,

escaras, si aparecen, se pueden corregir por procedimientos de

Cambio del plano oclusal
Se pueden hacer cambios limitados en la inclinacin del plano
oclusal de tratamiento con ciruga mandibular aislada o ma-
xilar aislada. Por supuesto, la alteracin del plano oclusal est
limitada por la mandbula que no se trata quirrgicamente. Pa-
ra obtener un cambio en el plano oclusal con ciruga maxilaro
mandibular aislada, se enfoca la atencin a la posicin de los

pacientes con ngulo del plano mandibular alto se benefician

ciruga plstica, pero la mayora de los pacientes eligen recibir
aparatos intraorales, menos mrbidos y menos invasivos.
a nivel facial con la nivelacin del plano oclusal. Para realizar
este cambio, es necesario nivelar la mandbula con intrusin
anterior en vez de extrusin de dientes posteriores. Luego, la
mandbula puede rotar en sentido contrario a las agujas del reloj
cerrando el ngulo gonial y nivelando el plano oclusal mandi-

---
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la inclinacin del plano oclusal para beneficio del paciente es en

com
el paciente con un perfil muy convexo, sin embargo exhibiendo

en
un
paab
y
pl
puede nivelarse si el aspecto anterior del maxilar se eleva, pero una maloclusin Clase 1. Puesto que la mordida Clase I limita
no es sensato colocar el maxilar posterior en la parte inferior. el avance posible de la mandbula respecto a el maxilar, se pue-

estti
funci
y
eidea
Com
regl
stab
geo
Tal alargamiento produce estiramiento del msculo pterigoma- de alcanzar un cambio deseable en el perfil nivelando el plaro

ate
sob
la
niv
de
pl
oc
e
mt
oclusal maxilar es limitado porque todava se debe articular con el plano oclusal de manera no quirrgica generalmente es ine-
la mandbula inalterada. Por lo general, cuando el plano oclu- stable y tender a revertir a la posicin original. Por otro lado,
sal mandibular se cambia y no se realiza ciruga mandibular, se la ciruga, particularmente para hacer ms empinado el plano

pacien
en
crecim
Sin
emb
hace
ms
emp
el
hace una LeFort I completa (con o sin segmentalizacin), el oclusal, puede permitir considerables cambios del plano oclusal
maxilar se coloca en fijacin intermaxilar y todo el complejo

plano
oclus
tende
a
hel
perfi
facia
con
ace
(es
que pueden ser bastante estables.

vertical Clase 1, esto requiere un leve avance maxilar junto con

maloc
Clase
111
yla
discr
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base
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ms
el cambio del plano oclusal. generalmente se concentra en inclinar el plano oclusal afectando

Cla
111
Lo
pa
tp
prs
d
A
o
Para un cambio de plano oclusal mximo, se necesita
ciruga de las dos mandbulas. Luego, el maxilar, la mandbula,
y e! plano oclusal se pueden mover tridimensionalmente, de- mandbula autorrotar. Luego, se realiza ya sea un retroceso o
pendiendo del diagnstico y objetivos del plan de tratamiento avance mandibular basndose en el resultado oclusal despus de

cas
el
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fro
La
oc
pu
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una impaccin maxilar. Varios odontlogo s han concentrado su

den
Cla
1,
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es
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C
mtrica general, hacer el plano oclusal ms empinado har que

111
Al
rot
tod
el
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en
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s
e! paciente que tiene Clase 11 dental se convierta ms Clase I de pacientes para producir definicin mayor del ngulo gonial
(Fig. 16-17). Esto no es diferente de usar un aparato cervical, y aumento del mentn. Cuando los resultados faciales parecen

pro
del
ma
y
hfr
Lmu
elsticos Clase 11 o algn otro tipo de aparato funcional en el excelentes, la rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj
del complejo dentomaxilar es inestable intrnsecamente y pocos
odontlogos, si es que los hay, realizan este tipo de osteotoma
decir, ms Clase 11). de manera rutinaria.
Nivelar la inclinacin del plano oclusal tender a hacer una Otros pacientes que se benefician de los cambios del plano
oclusal son algunos pacientes con sndrome hipoplstico maxilar
Clase 1. Sin embargo, nivelacin del plano oclusal con ciruga

La
bio
ort
ap
pu
se
la
d
Crouzon, acondroplasia, labio o paladar hendido. Todos estos
pacientes se beneficiaran en cierto grado de la rotacin en sen-
tido de las agujas del reloj del maxilar y mandbula, y en algunos

dia
y
p
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trat
La
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ad
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minimiza la proyeccin mandibular relativa, permitiendo mayor

El
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en
me
laort
El
en o
inicial se puede corregir a nivel ortodntico y luego mantener
el cambio oclusal.

el
ope
De
est
fo
pu
al
la
ae
Resumen

entre simplemente tratar a un paciente y tratar a otro de manera

exitosa. Cuando se combina la ciruga mandibular con movi-
miento dental ortodntico, se debe prestar mayor atencin al

mejor esttica y mejora la funcin para los resultados de pacien-

Fig. 16-17 tica presentada aqu es un intento para proporcionar un sistema

relacin de base apical, permitiendo las relaciones dentales Clase 11 de fuerza exacta, precisa, planeada y predecible determinada por
ser corregidas La rotacin mandibular en el sentido de las agujas del
reloj resulta en un perfil ms convexo que puede impactar negativa-
componentes dentales, esquelticos y de tejido blando en el pla-
mente en la esttica facial.
no tridimensional.
 . . ..11;l8flJlJ1.iiiISiCi:

. Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig
A
Su ~::::~-~

1.-
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16-18 que represento lo manipulacin quirr-

2.-
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gico entero resultante desde el escalonado del plano oclusal en una
mordidoabiertoanteriordelpaciente.BPretratamiento,unamordida
3.-
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con mayor impaccin posterior que anterior. e Rotacin mandibulor en

4.-
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el sentido de los agujas del reloj, significante fue observado, lo que
ayud en el cierre de la mordido abierta.
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5.-
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9.-
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l1.
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2.
Al
tratar
de
cons
pequ
corr
pue
ocu
tente en percepciones individuales y pequeos detalles. las etapas de acabado con frecuencia incluyen uso indiscrimina-

3.
A
vel
tiemp
de
trata
de
eces
esta
etap
exc
al
de
Sus objetivos principales son el alcanzar excelente oclu-
E
sin, adecuada alineacin y sonrisa esttica. reduccin interproximal. Aunque hay claras indicaciones para
estos procedimientos, no se deberan usar de forma rutinaria pa-

4.
La
mayo
los Se
po
pacie
estarg
ansi
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lm
ia
del tratamiento ortodntico. Esto se debe probablemente a 10 ra compensar las deficiencias de la planificacin del tratamiento

de
las
cu
Lo
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ce
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siguiente: y/o aplicacin de la mecnica.

El
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L
rante esta fase. Los principales cambios ortodnticos ya han sin del ortodoncista promedio (Rg. 17-1). Son los pequeos

tanto
ocurrido durante la alineacin inicial y el cierre del espacio

depen
basta
de
las
etap
prev
del
trat
Es
detalles los que hacen la diferencia y estos detalles son la esencia
y pequeos movimientos dentales o correccin de raz no se
observan fcilmente ni son apreciados por el paciente pro- la de acuerdo con 4 grandes categoras: objetivos intraorales,
medio

alcan
y
lles
mec
no
se
a
ha
apli
ade
El
extraorales, radiogrficos y funcionales. Cada categora tiene
objetivos especficos que se deben satisfacer para obtener un re-
rrir efectos secundarios adversos en segmentos de la arcada sultado deseable.
dental que ya estn en posicin ideal

mnim
om(AJ
Kuh
con
per
icr
las etapas previas, especialmente cuando se requiere consi- Obetivos intraorales
derable grado de correccin de la raz

sus tratamientos despus que se obtiene la alineacin y se

completa el cierra del espacio

mayora de estos objetivos intraorales se describen en los crite-

extremadamente difcil, si no imposible, alcanzar un resultado rios de clasificacin de la Junta Norteamericana de Ortodoncia
final aceptable cuando los objetivos del tratamiento no se han (ABO).3

gran movimiento dental o macromecnica debera haberse reali-
zado adecuadamente, de tal manera que los movimientos denta-
se puedan lograr con precisin en la fase de acabado final del
Anlisis intra-arco
Para entender el tipo de micromovimientos requeridos en la ar-
cada durante la etapa de acabado, cada diente se debe evaluar
con referencia a su posicin de primer, segundo o tercer orden.

-
Al
evalu
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al
mi
prime
orden
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Estrategias 331

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interproximales estrechos
Fig. 17-1 A-e Vistofrontal y lateral de paciente terminado con un buen resultadooclusal.

y sin rotaciones.2 Adems, se debe to- Con frecuencia, cuando coinciden los bordes marginales entre

equ
Un
cu
de
M
megv
correccin radicular de dientes a fin de alcanzar paralelismo ra-
perfecta. Se usa un espejo oclusal para identificar rotaciones de dicular es importante en la retencin y estabilidad a largo plazo,
poca importancia y desplazamientos bucolinguales de dientes
las discrepancias de segundo orden. Pequeos ajustes en la an-
molar superior tiene consideraciones especiales respecto a su gulacin de segundo orden de dientes anteriores (es decir, acen-
posicin de primer orden. Se considera que es ideal una rotacin tuar la punta distal) puede ayudar a reducir cualquier espacio
mesial hacia afuera de la cspide mesiobuca1.3 Tambin se ha excesivo en la regin anterior (Fig.17-4).2
recomendado que la superficie bucal del primer molar superior
fuera paralela a la sutura palatina (Fig.17-3).4 ter-arco (es decir relacin oclusal) y para la esttica de la son-
risa (una categora extraoral que se abordar posteriormente).
y los bordes marginales. Los bordes marginales deberan es- Con respecto a los objetivos intraorales, una pequea curva de
Monson entre los segmentos bucales permite adecuada funcin
oclusal (es decir, adecuada intercuspacin sin interferencias de

equilibra interferencias, especialmente en el rea del segundo

molar.5 Esta situacin clnica se encuentra comnmente en
adultos despus de la correccin dental de mordida cruzada sin
expansin del hueso basal/sutura palatina (Fig. 17-5). Tambin
es importante para la buena oclusin la adecuada angulacin de
tercer orden de dientes anteriores (Fig.17-6). Adems~
a la categora extraoral, es importante la angulacin de tercer
orden para una buena esttica de la sonrisa (Fig. 17-7).2 Por
otra parte, algunos odontlogo s han puesto considerable nfasis

,.

.
\
Fig. 17-2 Espejo ,p
ocl~salcomounoayudoparoevaluarlosdiscrepan-
cias intra-arcodurante el finalizado. Esto vistoes utilizado en primer
orden paro identificar rotaciones, espacios y cualquier problema en Fig. 17-3 Visto oclusalde un coso finalizado donde lo superficiebucal
lo formo del arco. de los primerosmolareses paralelo 01rafe medio del paladar.
 33_2 en Ortodoncia Clnica

Fig.

17:iA-CPacientequenomuestrosuperposicindentalhorizontal,
per~ceso de espacio entre los incisivos debido o uno discrepancia
Balton. Estos espacios pueden ser cerrados o reducidos acentuan-
do el contacto de lo raz distal de los incisivos, por lo que aumentala
distancio del contacto interproximal. Aiustes incisales lenamoplostial
son hechos en lo visito de remocin de los aparatos. Diagrama

D
mostrando contacto distal y enamoplastia requerido.

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El
ob
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uclS Fig. 17-6
AYBPacientequemuestrounomejoraenlooclusindes-
pus de uno angulacin apropiado de tercer orden en los dientes
anteriores.

Fig. 17.5 Apropiado angulacin de tercer orden necesario en los seg- enJa inclinacin del canino superior y primer premo1ar de ter-
mentos bucoles posteriores no deben ser logrados en adultos despus
deberan estar casi en paralelo a la lnea facial media sagita1en
deloexpansindelarcosinciruga.Contactosoclusalesbalanceados
una sonrisa ideal.
mainferiormuestrolodiferenciodelanchoesquelticoconloposicin
vertical cuspidea logrado con lo expansin esqueltico.
desde los dientes anteriores a los segmentos buca1es posteriores.2

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 Estrategias Biomecnicas para el

desde
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anin E
e
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al
u
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n ~ependiendo de la angulacinde tercer orden en los anterioressuperiores,la luz es reflejada diferentemente

funcio
orien
hacia
los
cani
El
prin
obje
es
las cspides bucales de premolares superiores distalmente para
dida (relacin interarco) y exhibicin de incisivos (objetivo de
acabado extraoral) que se abordar posteriormente. segmento anterior, la sobremordida y la superposicin dental

una
discre
de
Bolto
Los
incis
later
sup
Anlisisinter-arco interoclusal adecuada. Estos dos rasgos oclusales determinan la
disoclusin de dientes posteriores durante los movimientos de

morfo
anorm
dient
es
ms
com
en
esto
dien
tes para evaluar la relacin interoclusal. Tradicionalmente, los protrusin. Ms del 50% de sobremordida puede ser excesiva, ya
ortodoncistas han clasificado la maloclusin en la dimensin que el contacto de incisivos inferiores sobre la superficie lingual
de incisivos superiores en estos pacientes no estaran sobre el

Se
han
consi
como
idea
dos
tipo
de
oclu
re-
anteroposterior y as el anlisis de esttica de la oclusin se ha
cngulum (la porcin ms adecuada para recibir las fuerzas oclu-

lacin
cspi
a
f
yc
a
eosa
inte
sp
En
la
spa
basado principalmente en la relacin del primer molar. Adems,
sales). Finalmente, es importante que la superficie lingual de los

dentic
natur
una
csp
es
ms
el canino es de vital importancia si se ha de alcanzar la oclusin
incisivos superiores se incline adecuadamente para permitir a los
"asentar" a los caninos en una relacin Clase 1 y obtener buen incisivos inferiores deslizarse en la parte anterior en un ngulo
acoplamiento con los caninos antagonistas. Esta relacin intero- que est en sincrona con la eminencia articular.ll
clusal ideal es difcil de alcanzar cuando existe una discrepancia
significativa del tamao dental entre los arcos dentales (es decir,

en
el
espac
interp
En
paci
Clas
11,
se
pue
y premolares secundarios inferiores generalmente son responsa-
b1es de las discrepancias del tamao dental interarco, 8 ya que la

Esto produce oclusin ideal que se evidencia al final del trata-

miento (Fig. 17-8).

caracterstica.3 Las cspides linguales en la arcada superior y las

cspides bucales en la arcada inferior bsicamente son responsa-
bles de la funcin. Las cspides bucales de premolares superiores
y las cspides linguales de premolares inferiores deberan ocluir
lograr cierta correccin anteroposterior por sobrerrotacin
Fig. 17.8 Discrepancia de Balton reflejada en la oclusin en la etapa
de finalizado. Aqu hay tendencia a una relacin de canino Clase 11
debido a lo pequeo de los laterales superiores.
de
 Fig.
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oclusin de canino Clase II1en la parte izquierda.

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La
lnea
med
en
la
etap
fina
se
eva
dif
de
co
Nem
s
ma
de
raa
en
uc
te
sa
m e
ta frontal.

coordinado
Esto permite

se revisa transversalmente
cadas superior e inferior.
visualizacin

para evitar excesiva superposicin

para coordinacin
del asiento adecuado

bucal horizontal

adecuada entre
de

ar-
Exhibicin de incisivos

estas relaciones labiales. Durante las fases de diagnstico y

tratamiento, se hace un adecuado plan para corregir cualquier

Los
objet
extra
se
basa
en
conc
de
est
re-
Las lneas medias tambin se usan para evaluar relaciones

lacion
la
mayo
de
ellos
con
la
sonr
Los
fact
cla
les de incisivos ya deberan haberse alcanzado. Detalles en esta
rea deberan limitarse a adecuado alineamiento y nivelacin de

La
can
y
cde
la
exa
g(
bordes incisales (con tal de que no sea necesario hacer restau-

de
sim
a
de
di
ad s
lti
haberse abordado en las fases macrodnticas del tratamiento.
raciones). Intentar hacer considerable intrusin o extrusin de
incisivos puede complicar y prolongar el tratamiento.
neas medias probablemente producir una relacin oclusal in-
adecuada, por lo menos en uno de los segmentos bucales (Fig.

Arco
de
sonr
moderada a excesiva de incisivos presentan un reto ya que son

El
arco
ideal
de
sonri
se
abor
en
el
Cap
3.
Enno
es
im
laL
eta
ma
1
m
dhe
po
o
gi
alp
so
Demas
tambin en la categora final extraoral, particularmente en la ar-
dida abierta todava existente en la etapa final en este tipo de
cada superior.
maloclusin. Si no se desea exhibicin adicional de incisivossu-
periores, se debera hacer una correccin de sobremordida por
Objetivos extraorales extrusin de dientes anteriores inferiores. Esto se puede lograr

esto
es
ms
o
m todo
lo
que
se
pue
real
El
dile
eno
acentuando la curva de Spee inferior.

te
1
mpo
in
o
e
los
die
an
M
fsed
c
l
b
rix
mdo
Exhibicin gingival

Un
ejem
de
esto
se
ve
cuan
la
sobr
es
per
y
ves en una sonrisa que deben abordarse son: arcada de la sonrisa,

hay
de
(F
17
L
s msef
exhibicin de incisivos, exhibicin gingival, corredores bucales,
plano incisal, lneas medias, angulaciones de incisivos superiores

de
sonri
ideal
yupodr
obje
oclu
(sob
nidea
Un
tantes a considerar en una sonrisa. Generalmente, los varones
de tercer orden y morfologa dental en la zona esttica.

soluc
interm
ser
mej
deci
M
imp
no muestran ninguna gingiva marginal cuando sonren y por lo
tanto, la relacin de altura de la gingiva de dientes adyacentes

les
(Fi
La
po
fi
dbishun
final, se puede hacer poco para afectar significativamente el ar- importantes las relaciones de simetra de la gingiva y adecuada
co de sonrisa. Algunos ngulos finales pequeos pueden hacer altura gingival (Fig. 17-10).
extrusin e intrusin diferencial de los dientes anteriores, pero Durante el acabado, la exhibicin gingival y la simetra
se pueden alterar en un margen estrecho de aproximadamen-
respecto a estas angulaciones de alambre es el potencial para
efectos antagonistas sobre los objetivos de acabado interoclusal.
reflejarn asimetras de altura gingival a condicin de que no
hay que extruir los dientes para alcanzar un arco de sonrisa ideal.
Se requiere una eleccin entre alcanzar un objetivo esttico (arco tor limitante de la magnitud de ngulos finales. Sin embargo,
si hay desgaste, la relacin de altura gingival determinar los
movimientos del acabado de dientes anteriores en la dimensin
tante an es que, se debera fijar un lmite a la cantidad de arre- vertical, en vez de ser determinada por el nivel de bordes incisa-
glo para cada caracterstica (es decir, evitar terminar con >50%
de sobremordida y un arco de sonrisa plana o inversa). desgaste incisal considerable, se determina por adecuadas pro-

--
 Estrategias

Fig.17.10Tratamiento finalizadoen unojovenfminaqueexhibelo

enca superior 01 sonrer.Uno asimetra de lo altura gingival de los
lateraleses evidente.

Fig. 17-12 A Inadecuado altura gingival en lo regin anteriorsuperior

con excesivosobremordida e incisivosdesgastados. B Intrusin mec-
nico de los cuatro dientes anterioressuperioresparo obtener uno altu-
ra gingival adecuado. Uno restauracinde los incisivoses necesario
paro lograr uno proporcin y superposicinvertical adecuado.

Se
deber
consi
proc
peri
com
1

val
asim
Los
proce
perio
que
se
pue
Fig. 17.11 A Bordes incisales reflejan lo discrepancia de lo altura

En
la
lite
se
ha
pr
po
at
a
l a
gingival, ningn abastecimiento incisal est presente. B Lo correccin

gin
de
die
in
La
si
yg
d
de los bordes incisales generalmente resulto en uno adecuado altura
gingival
17-13 Factoresenvolventesen lo posicin final del borde incisal
Fig.
Un
result
com
antie
desp
de
ging
el
bor
gin
inf
es
m
v
Ne
r
ei
Lo interrelacinde lo altura gingival, proporcional del diente, relacin
de labio con diente, relacin corono/raz y sobremordidadeterminan

mas
o
ede
coro
(real
long
excl
en
el
lo posicin en el espacio de los incisivossuperiores.
porciones dentales, alturas gingival, relacin con el labio supe-

premo
Lo
ideal
sera
reba
1m
la
altu
entr
pro
(Fi
17
m
En
pa
j
m
g
rior, ndice corona/raz y sobremordida (Fig. 17-13).

un complemento a los objetivos estticos despus de terminar

en pacientes con una exhibicin gingival excesiva o altura gingi- estos dientes. Cuando no se practican gingivectomas a premo-
lares, el exceso de gingiva queda ms marcado en las comisuras
considerar son gingivectoma o elongacin de corona (depen- de la sonrisa (Fig. 17-15).15
diendo del nivel del hueso alveolar) (Fig. 17-14). Estos procedi-
mientos tambin pueden combinarse con alternativas prostti-
cas en pacientes con bordes incisales desgastados o incisivos en dientes inferiores en relacin a los caninos son factores impor-
forma anormal (es decir laterales en clavija). tantes, especialmente en personas mayores de 30 aos, ya que

trar una discrepancia en las alturas gingivales entre caninos e

segmento anterior) se ve en el rea de transicin de caninos a incisivos inferiores, particularmente en pacientes con mordida
Hm
Asim
en
la
altur
ging
A
Ilate
sup
latera
B
G ejec
en
el der
nc
incico
ma
al
ycing
degi
co
Ei
ePeno
-

nFig. 17-14
Estrategias en Ortodoncia Clnica

central superior derecho tiene una relacin ligeramente coronal con el margen gingival comparado con su diente contra

tura
gingi
de
canin
a
c
es
la
adec
Unay
c
tran
anin
suaLa
su
El
ob de
lo
an
in
est
dein
ene
lo
co
be
e Fig. 17-16 Discrepancia

los bordes incisales

entre la altura gingival de incisivos inferiores

y es reflejadaen la sobremordida.

to
de
inc
o
a to
la
ar
mb
L
i
Corredores bucales

ortod
En
adult
las
face
desg
com
la
de-
chos, caso necesario (vase Captulo 3) deba haberse alcanzado
mucho antes de la etapa final. Cualquier tipo de expansin de
Fig. 17-15 Exceso gingival mostrado en el segmento bucal superior. Al- arcada durante etapas finales es difcil de alcanzar y es inestable

llar
una
consi
discr
en
la
altu
ging
Af in
a largo plazo.
de canino a primer premolar puede ser obtenida por procedimientos
quirrgicos periodontales. Inclinacin del incisivo

Desde el punto de vista frontal, a veces se encuentra una incli-

coron
Un
facto
adici
muy
imp
para
dec
ent
usualmente sigue los bordes incisa1esde los dientes anteriores in-
feriores. Este problema se corrige cuando los caninos y los incisi-
vos centrales se nivelan durante las fases iniciales del tratamiento
terminacin de donde se deberan localizar las alturas gingivales
adecuadas. Cuando los incisivos supra erupcionan, existir una
buena relacin de borde incisa1con los caninos, pero se desarro-
de corregir esta discrepancia, se debe tomar la decisin entre las
siguientes alternativas: gingivectoma/elongacin de corona para
igualar alturas gingiva1es sin restauraciones; gingivectoma (elon-
gacin de corona y restauracin (combinacin, revestimiento o
estas alternativas es la proporcin corona/raz. Cualquier proce-
dimiento periodontal de reseccin sea (elongacin de corona)
aumenta esta proporcin; por 10tanto, se requiere una buena eva-
luacin de estructura radicular remanente final (Fig. 17-17).
nacin en el segmento de incisivo superior durante el procedi-
miento de acabado. Esta inclinacin se puede limitar al segmen-
incisa1 puede ser el resultado de tcnicas inadecuadas de enlace
(es decir, posicin incorrecta de brackets), mecnica asimtricao
una inclinacin esqueltica mxima verdadera que pas inadver-
tida durante el diagnstico debido a compensaciones dentales.
Por 10tanto, es importante un diagnstico diferencial entre una
inclinacin dental o una incisa1 esqueltica.
Los pacientes que tienen una inclinacin incisa1 debido a
un maxilar esqueltico inclinado generalmente presentan alturas
desiguales entre las comisuras labiales y las superficies oclusa1es
de premo1ares (Fig. 17-18). Esto tambin se puede identificar
por una exhibicin gingiva1 desigual entre los lados, izquierdo
y derecho al sonrer. Se debe tener cuidado al desarrollar un
diagnstico diferencial entre una inclinacin maxilar verdadera
(etiologa esqueltica) y una sonrisa asimtrica (etiologa de te-
jido blando). Una inclinacin maxilar verdadera es difcil de co-
rregir, y cuando la discrepancia es excesiva, el mejor tratamiento

-
mien
gingi
paro
mar
lo
altu
ging
Co
el
Fig. 17.17 A Friccinsignificante con supraerupcinde los incisivos
inferiores.Diferentesmodalidades de tratamiento incluyen: B Alarga-

margen gingival est descendido uno morfologa de lo corono cnico

En
pacie
dond
la
incli
slo
abar
los
dien
es observado. De esto alternativo resultan tringulos negros; e alarga-
miento gingivectoma/ corono con restauraciones adicionales (coronas
o revestimientos). Lo morfologa de lo corono es restaurado o lo pro-
porcin normal del diente y lo relacin corono/raz es aumentado; y D
intrusin ortodntico ms los procedimientos restaurativos. Lo relacin
corono/raz es ms favorable.

lado
y
edel
lado
opue
(Fig
xtru
17-2
A).
Un
seg
Inclinacin oclusal evidenciado del maxilaren el lado
Fig.17-18
izquierdo. A Lo enca slo se observo en el Iodo izquierdode lo
comisuralabial. B Loinclinacinfuecamuflajeada contrabajosprosto-
puede ser una osteotoma maxilar de LeFort. Otras alternativas
dnticos. Lo corono fue elongada en el Iodo derecho,y acortadoen
pueden abarcar opciones periodnticas y prostodnticas para
el izquierdo. Loscontactosinterproximalesfueronhechosmsparalelos
camuflar la inclinacin (Fig.17-18B). o lo lnea medio facial.

Una
discre
entre
las
lnea
med
dent
sup
e
i n-
anteriores, las correcciones en las etapas finales son difciles pero
posibles. Una opcin es colocar una fuerza intrusiva en el rea

ma
es
ms
difci
de
corre
A
f
de
alca
lne
in
med
que requiere intrusin (Fig. 17-19).16,17 Si la rotacin del seg-
mento anterior debe estar alrededor del centro de resistencia, se

da
arcad
aprox
1
mpor
cada
lado
Incl
m
pueden colocar dos cantilevers (con fuerzas iguales y opuestas
que producen acoplamiento) a fin de alcanzar intrusin de un

correg
lneas
medi
en
la
etap
final
Es
imp
des
un
fue
meint
an
B
Cyu
m
en
e
cm
1d
rL
id
n
so
e
n
mtodo para alcanzar rotacin alrededor del centro de resisten-
cia es colocar un cantilever en un conducto auxiliar del segmen-
to anterior (Fig.17-20 B).

Lneas medias

ferior generalmente es ms perceptible al final del tratamiento.

Casualmente, es tambin en ese momento cuando este proble-
Fig. 17-19 Arco de intrusinasimtrico colocado paro corregirla in-
0.017x0.025
clinacinincisal. Arcode intrusinde nquel-titanio
A

coincidentes durante el acabado, el lmite de correccin para ca- es unido o lo parte disto!del incisivolateralsuperiorizquierdo Un seg-
mentocontinuo de acero inoxidable 0.017 x 0.025 desdeel incisivo
es el principal tipo de movimiento dental que se puede usar para central superior derecho 01incisivo lateral superiorizquierdoes unido
dentro de los bracketsde estosdientes. El sistemade fuerzaproduce
que una pequea discrepancia entre la lnea media superior es
aceptable estticamente 18-20y generalmente no tienen ningu-
nas implicaciones oclusales. fue corregido y lo discrepancia de lo lnea medio mejorado.
mi] Bi()mecl1icas}; en Ortodoncia Clnica

Fig. 17-21 Efectos verticalesproducidos por uno elsticocruzadaan-

terior. El componenteverticalde lo fuerzoelsticoparacorregirla
discrepancia de lo lnea medio debe producir inclinacindel plano
incisal.

Vista frontal

De
vez
en
cuan
B

hay
una
relac
entr
podruna
acent
Es incl
impoin-
cons
toda
las
car
Fig.17-20 A producido por dos cantileverscon lo mismo
Momento

cantidad de fuerzo en direcciones opuestos. Momento producido

B
Las
tcni
usad
para
corre
los
prob
de
lne
me
por un cantilever con lo parejo individual unido o un tubo auxiliar en
el segmento anterior. Un arco transpoladar es utilizado en ambos situa-

Fig
17
El
Cl
ciones paro uno unidad de anclaje slido paro minimizar los efectos Elstico Elstico

terior
A
vse
pued
usar
com
eces
els
Cla
de Iodos Clase 11 y-eje Clase 111

U
ereded
un
lado
Ely
CUI
en
el
otro
n
Este
mt
17-21
En
el pare
ortod
tadebefci
planoper
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prest
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al
efec
forma
de
uso
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os
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dire
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celde Un
m
arco
usodenfin
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delpa
co
la
l
eje
de
X.
al-
LaLo
un m
an
su
s
yp(sd
t e
l
cisal y una discrepancia de lnea media. Corrigiendo la inclina-
cin incisal, se puede mejorar el problema de lnea media (vase

10
lar
de c
Fig. 17-19), aunque a veces la discrepancia de la lnea media

del
eje
Y elst
Clas
U/C
on
UI
pue
seg apurpr
rsticas de la sonrisa juntas; la correccin de una caracterstica

pue
mo U
debera conservar, si no mejorar las otras.

durante la fase final dependen del uso de elsticos transversales an-

puede producir

componente
graves problemas si se usa indiscriminadamente.

que pueden ocurrir en los planos verticales y transversales con es-

vertical de fuerza elstica transversal anterior (Flg.

producir una tendencia a mordida cruzada en un segmento bucal

y una tendencia a mordida Brodie en otra (Flg. 17-22).21
un segmento

evitar momento
11.
Vista oclusal

11y Clase II1producen rotacin alrededor

del eje y. Lotendencia de mordido Brodie es vistoenel Iododeels-
ticosClase I11y lo tendenciade mordidocruzadoes vistoenel lado
de elsticosClase

etapas finales es el uso de un cantilever con una fuerza activaa

y se aplica una fuerza a nivel de bracket de ese

rotacional y fuerza lingual sobre la unidad de

""""11
 lne
me
A
deI
su
des
de
la
en
el
com
mo
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Un
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m
B
a
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U
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co
lap
c
ln
a
mD
Sd
fc
S
e
a
da
r EstrategiasBiomecnicaspar}dAcabadoOp339
Fig. 17-23Mtodo de correccin para desviacionespequeas de la

bin
desde
la
vista
front
Un
caso
com
en
las
etap
fina
base continuo pasa por los incisivos y ayuda en la prevencin de su
extrusincuando contada. Elcanrilever puede eSTar unido diredamen-

La
mo
de
en
imp
Lola
zo
es
o
a
ince
su
cm
fd
v
del paciente. e Fuerzas desde el cantilever contactan el diente en

son
movi
difc
y
migra
mesial
mola
supe
Qyi
lacia
plaz
Es
nec
mejexh
mo
argo
que
form
(Fig.17-23).

odoan
en
res
Inclinacin

de
extrac
Algu
mec
alter
en
fasey
uzo
E
pe
finaEl
fc
anclaje donde se inserta el cantilever

como de
dia
y
pde
trb
la
pn
la
de incisivossuperioresde tercerorden
Consideracionesestticasde inclinacinincisalsuperiorno so-
lo sonimportantes desde el punto de vista de perfil,pero tam-
(lado de acoplamiento) tambin tiene que prestar atencin al efecto
que se genera con la correccin radicular (Fig. 17-25) 24. Se
recomienda el uso simultneo de elsticos Clase II para evitar
este efecto. Adems, se espera un leve movimiento del arco seg-
mentado anterior con resorte de torque debido a fuerzas latera-
les intrusivas sobre el segmento posterior.

Morfologa dental
de bote de remos

los
alamb
de
arco
oajunto
con
el
arco
El
odo
tand
del tratamiento, particularmente en casos de extraccin, es la
torsin excesiva lingual de la corona. Aunque esto se visualiza
fcilmente desde una vista lateral, tambin se puede apreciar
desde la vista frontaI.22 Correcciones dentales de tercer orden
encontrar incisivos centrales en forma anormal. Se debera hacer
ocurra considerable remodelacin sea cuando se busca co- planificacin preliminar respecto a la distribucin del espacio
rreccin radicular y son comunes los efectos secundarios, tales para restaurar dientes con morfologa anormal durante la fase

para abordar este objetivo es manteniendo una adecuada re- durante la fase de planificacin del tratamiento involucrar a un
lacin momento/fuerza durante la fase de retraccin en casos
comunicacin en el equipo es vital y ayudar a determinar cual-
incluye tornillos de torsin auxiliares (Fig. 17-24). Se debe te- quier movimiento dental ortodntico final necesario preciso.
ner cuidado de evitar que se ensanchen los incisivos si solo se Muchos procedimientos de restauracin deberan hacerse junto

mom
anter
yC
ufuer
extr
nece
en
el
seg
na
ant
El
arc
su
se
at
ju
pa
pe
requiere correccin radicular. Esto se puede lograr asegurando con los procedimientos periodontales para alcanzar las mejores

espac
B desp
de
1m
eC
fin
orr
log
en
ap
3m
or
es
proporciones dentales.

El resorte de torsin produce un

Fig.17-24AIncisivossuperioresderechoscontendenciaamordidacruzadaanterior
 do
peq
de
Lapa
la
et
en
m
f
afr
26
En
esfi
(F
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fin
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cu
se
ron
see
p
pa
lo1
co
aL
e
l
re
bo
my
dy
a Biomecnicas y Esttica - Estrategias en Ortodoncia Clnica

premo1ares que sustituyen a los caninos tambin tienen que ser

Jus
an
de
co
la
et
fi
d
t s
r
contorneados en cspides 1ingua1espara evitar interferencias en
el equilibrio.

morfologa dental durante el acabado es la fosa lingua1 pronun-

sicin
del
marg
ging
as
com
por
el
anc
yl
altu
a
ciada de incisivos superiores. Esta morfologa anormal de co-

denta
El
odon
resta
junt
con
peri
puede
influi
sobre
estos
facto
La
form
de
inci
centes a la fosa son marcados y evitan una buena intercuspacin
en los segmentos buca1es. Se recomienda que la altura de estos

anorm
dentr
de
la
arcad
dent
Es
vita
imp
bordes se reduzca para alcanzar mejor la oclusin posterior.

Lo
pro
de
an
ra
o e
r
Fig. 17-25 Efecto de bote de remos producido por el momento de
correccin de la raz lingual (movimiento facial de la corona).
Obetivos radiogrficos

riores
espec
los
canin
al
fina
del
trata
Los
pre se recomienda que se tome una radiografa panormica para

El
pa
ra
es
im
pt
rPr
evaluar ngulos radicu1ares y paralelismo radicu1ar. Se encuen-

extru
previ
La
relac
de
altur
ging
al
dien
ady
Las proporciones dentales estn influenciadas por la po- tran comnmente problemas en la angu1acin de segundo orden
de incisivos laterales superiores, premo1ares inferiores y dientes
adyacentes a sitios de extraccin (Fig.17-27). Clnicamente,las
discrepancias del borde marginal son tambin un buen mtodo
opcin restaurativa (combinacin, revestimiento, aumento o para detectar posibles discrepancias de angu1acin radicu1ar. Sin
embargo, la radiografa panormica proporciona una buena evi-

En
pacie
que
tiene
prd
cong
de
inci
coronas) determinar la posicin de incisivos laterales de forma
dencia de posicin, ngulo y paralelismo radicu1ar.
para alcanzar excelentes resultados estticos que haya buena co-
municacin con el odontlogo restaurador. diografa panormica final tambin podran relacionarse con
Se ha recomendado para la mayora de los pacientes hacer morfologa dental anormal y/o errores de bracketing. Esto es es-
ligero contorno de bordes incisa1es de dientes anteriores supe- pecialmente evidente en los segmentos buca1es donde es difcil
lograr entrar para colocar bracket y son comunes los premo1ares
bordes incisales de dientes anteriores con una pequea fractura con morfologa anormal de la corona.
del borde incisa1 tambin puede ser contorneado despus de
mero, la carga oclusal de fuerzas se transmitir adecuadamente
cente se puede alterar con extrusin de incisivos; de tal modo a travs del eje 10ngitudina1 del diente. Segundo, en pacientes
que puede ser indicado una gingivectoma adicional o procedi- donde slo la corona se ha incluido y la raz no est en su posi-
miento de elongacin de corona si el paciente exhibe gingiva cin adecuada, hay mayor potencial para recada.27 Finalmen-
al sonrer. te, hay un potencial para problemas periodonta1es debido a la
proximidad radicular. Sin embargo, la razn fundamental para
laterales tratados con sustitucin de caninos, generalmente se esta afirmacin final no est bien demostrada en la literatura; no
hace la alteracin de la morfologa de caninos a fin de imitar se han encontrado efectos nocivos sobre el periodontio en casos
un incisivo lateral en las etapas iniciales del tratamiento, dejan- ortodnticos finales con proximidad radicu1ar.28 .

Fig. 17-26
A-CContorneadotempranodeloscaninosparaasemejarlamorfologadelosincisivoslaterales.--
 Estrategias Biomecnicas para el Acabado

La
radio
pano
final
tamb
es
til
para
eva
meses
del tal
tratam
29,3
gene
se com
co
re
obse
en
la
ra-
ortra
p
Sin
em
hayco
se
m
una
la
dee
C
cla
de
un
ocr
3
n
fu
id
E
g
Fig. 17-27 Terminacin de extraccin de 4 premolares (superiores primero e inferiores segundo) Paciente con pobre
alineamiento de la raz de los primeros premolares inferiores y laterales superiores.

Las
radio
peria
gene
slo
se
ind
quier hallazgo significativo observado en radiografa panormica

en
etapa
finale
para
obten
una
vista
ms
deta
de
cua
la resorcin radicular. Si se observa la resorcin radicular api-
cal externa, el ortodoncista puede desear disminuir el perodo entre los dientes adyacentes al sitio del implante o evidencia de
de tiempo empleado en la etapa final. Aunque el monitoreo de prdida del hueso periodontal.
resorcin radicu1ar se ha recomendado durante los primeros 6

Consideraciones funcionales
diografa panormica final.

Finalmente, de una radiografa panormica se pueden obte-

ner otras dos informaciones importantes: evidencia de cualquier
deterioro en la salud periodontal, y ngulo de erupcin de terce-
ros molares. Si la erupcin de segundos molares se retrasa, o el
tratamiento ortodntico finaliza antes de completar la erupcin
de segundos molares, es importante evaluar su posicin y el pa-
trn de erupcin (Fig.17-28).
Una oclusin funcional adecuada es la meta en todo tratamiento
neral, se considera objetivo ideal una oclusin protegida mutua-
mente. Para alcanzar esta oclusin ideal durante las etapas fina-
les, es importante tener cantidad mxima de contactos oclusales
normales durante la intercuspacin mxima. Aunque el objetivo
propuesto por algunos odont10gos es hacer coincidir la relacin

race
paral
de
las
race
yeesta
de
los
die
no-
lLa
Rx
pa
re
un
an Fig. 17-28 Rx. panormica que debe ser tomada antes de la remocin de los aparatos para evaluar los pices de las

en la erupcin del segundo molar, slo despus de la remocin de los aparatos.

Con
movi
later
de
po.
An
msla
man
eE..

una
disc
impo
es
que
no
debe
hab
con
de
inf
pa
mo
mel
co
m
est
de
se
deb
ha
meh
l
g
de
lo
in
an
pa
coy
d
in
la
asa
y
q 1m
el
esp
ex cLe
cntrica con oclusin cntrica, es aceptable una pequea discre- la arcada superior, se ve al final del tratamiento una buena inter-
pancia entre estas dos relaciones oclusales (cntrica larga)J2

sin
emba
estos
debe
ser
mni
ya
que
hay
un
lim
ahor
cuspacin oclusa1 con superposicin dental horizontal ideal.

de
ca
(v
FB
y1
Otro problema frecuentemente observado con extracciones
de caninos es la norma, aunque es aceptable la funcin en gru- de incisivos es que el paciente finalice con tringulos negros in-
terproximales en el segmento de incisivos inferiores (FIg.17-30).
equilibrio. Disclusin de caninos es tambin un factor preven- Para solucionar este problema, se hace una ligera reduccin in-

El
aca
tam
es
un
re
cu
fa
lo
d p
tivo importante en los pacientes que reciben cualquier tipo de terproximal de esmalte y reaproximacin radicular en los dientes
restauracin esttica anterior (revestimiento, aumento, combi-
nacin, coronas de porcelana). FInalmente, los dientes anteriores el tamao de estos tringulos negros. Hasta cierto punto este pro-
deberan discluir los dientes posteriores durante el movimiento cedimiento acentuar la superposicin horizontal porque se retira
de protrusin. Todos estos movimientos deberan evaluarse du-

con
el
mo
pr
ta
co
se
p y
r
rante la etapa final y se debera hacer adecuados ajustes en las aumenta la discrepancia del tamao dental interarco. FInalmente,
angulaciones de las coronas (respecto a la inclinacin y torsin).
Se pueden hacer pequeos ajustes despus que se retiran los
aparatos, es decir, ajustes oclusales con instrumentos giratorios; cin de incisivos inferiores tambin produce una disminucin en
la distancia entre caninos, 35 con 10 cual resulta una superposicin

En
cie
sit
cr
de
d
t la
ro
la cantidad de estructura dental que se puede eliminar.

loc
En
es
di
o m
Sobrecorrecc in Acabado con dientes primarios

Durante el acabado, el concepto de sobrecorreccin se puede nentes sucedneo s congnitamente de los dientes primarios, y

res
de
la
ra
La
Fi
17
il
la
od
aplicar al alineamiento (correcciones de primer orden) y a cier- particularmente cuando el diente primario sin un sucesor es el pri-

El
acaba
en
pacie
trata
con
extr
de
inci
in-
tas maloclusiones.ll,31-33 Algunos creen que sobrecorreccin mer o segundo molar. Algunos recomiendan extraccin de molar

nic
pa
alc
el
m
de
d c
m
de dientes rotados, especialmente en el segmento anteroinferior primario y cierre del espacio mientras que otros creen que debera
de los dientes, puede ser necesario para la estabilidad. Puesto
que la cantidad de y hasta cierto punto la direccin de recada con un implante o puente al producirse su prdida final.36
rotacional es imprevisible, 34 puede no indicarse esta prctica.
Sin embargo, sobrecorreccin en algunas maloclusiones puede Enfoqueespecialsobrelosdientesdebilitadosdurante
ser ms pertinente, es decir, problemas en la dimensin vertical, el acabado

exces
masa
denta
en
la
arcaLo
ide
es
infe
en
comqu
la
m
conpa
de
co
dlcdo
especialmente mordidas abiertas pueden tener mejor estabilidad
a largo plazo si se sobrecorrigen. panormica final, puede haber evidencia de resorcin radicu1ar

el tiempo gastado en la etapa de acabado o pasar por alto el

Situacionespococomunesdelacabado
diente afectado a fin de evitar cualquier fuerza que contine la
Extraccinde incisivosinferiores
rante el acabado. Se debera usar acertados principios biomec-

feriores es un reto. Si no hay discrepancias en cuanto al tamao

efectos secundarios (objetivo ideal durante el acabado).
de dientes (es decir, excesiva masa dental en la arcada inferior), el
paciente generalmente terminar ya sea con relacin de caninos
Clase 1 con excesiva superposicin dental horizontal, o con una Sustitucin
de incisivoslateralesperdidos

Fig.
17-2
A-C
Paci
fina
con
superposicin dental horizontal ideal y una relacin de tenden- Cuando los caninos reemplazan incisivos laterales, es difcil
cia de caninos Clase nI (FIg.17-29). Generalmente, cuando hay ajustar su morfologa para parecerse a la de incisivos laterales.

extraccin de incisivo inferior con una sobremordida ideal, pero con tendencia
Clase 111en el lado derecho e interdigitacin pobre. Contornos gingivales no ideales, especialmente en el rea de la
extraccin del incisivo.

--
 una
altu
gin
lainc
m
de
m
y
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cy
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p
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1'"
f .,
1
.
Estrategias Biomecnicas

ideales, el premolar
para el Acabado

que est reemplazando

ptimo

al canino tendr

nivel que la del incisivo central. Para alcanzar adecuada altura

343

Una
de
las
preoc
estt
ms
desa
en
es-
gingival, los caninos que sustituyen la morfologa de incisi-

D11
tas
situac
es
la
altur
ging
En
situa
est
Ii i' . vo lateral deberan excluirse ligeramente (aproximadamente

nica opcin es un procedimiento periodontal de reseccin.

Fig.17.30 Tringulosnegros son frecuentementevistos en pacientes
adultoscon extraccinde incisivo inferior.Losuperposicinvertical del
canino es excesivo.
bera haberse realizado en las fases iniciales del tratamiento. Du-
rante el acabado debera hacerse solamente contorno leve tras
consultar al odontlogo restaurador.
Sin embargo, este procedimiento periodontal requiere hacerse
con precaucin ya que la altura anatmica de la corona del
cedimiento puede terminar exponiendo el cemento en la cara
facial del premolar.
Otro reto con sustitucin de caninos tiene que ver con el
contorno lingual de la cspide del primer premolar superior.
Esta cspide debera reducirse principalmente por razones
funcionales para evitar interferencias de equilibrio durante la
disclusin. Se debe tener cuidado para no eliminar cantidad
excesiva de estructura dental a fin de evitar sensibilidad posto-
peratoria.

has
el
can
Lo
geo
res
de
es
sis
de
do
pa
pu
cd
Fig. 17.31 A Y B Pacientecon extensoresorcinde raz en los dientes lateralessuperioresde-
e
rechos. Estediente fue posado por mecnico segmentalporo posicionorel canino en el arco.
Un segmento de acero inoxidable 0.017 x 0.025 fue colocado desde el primer molor superior
derecho 01 primer premolor. Un orco transpalador (no visto! conect este segmento con la otra
parte del orco. Un segmento CNA de beta-titanio 0.017 x 0.025 fue unido desde los molares

de lo corona y fuerzo intrusivaen el canino de segundoorden. Lafuerza intrusivafue neutralizado

por uno elstico vertical. D Correccin del canino en 4 semanas Detalle de la terminacin paro el
canino fue hecho por el seccionamiento del alambre sin comprometer el lateral superior derecho.
Uno
de
los
error
esms
com
cio.
El
espac
aprox
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Sitiospara unimplante edentado
en Ortodoncia Clnica

zar
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distan
mni
de
6nuev
mpor
todo
el
luga
del
impm
edentado para recibir un implante es dejar insuficiente espa-

Es
impo
desta
quedesa
en
la
form
de
ac-
interproximal.

tropieza
37

el odontlogo restaurador sino tambin

angulacin radicular de dientes adyacentes al lugar del implante
a nivel apical. Puesto que el espacio generalmente se alcanza por
un mecanismo de desplazamiento en espiral a nivel coronal, las
races de los dientes se inclinan al espacio del implante (Flg. 17-
32). Durante el acabado, se deben colocar adecuados momentos
un problema de

a
l
die
co
re
os
de
dy
p d
para correccin radicular en estos dientes adyacentes para alcan-

en
las
etapa
de
acab
Detal
man
que
una
leve
red
cesorios de implantes (implantes en forma anatmica), permite

mayor libertad de accin a este respecto (Flg.17-33). Fig. 17.33Implantes anatmicos deben permitir uniones en los sitios
donde convergen las races adyacentes.
Reduccin durante el acabado

del
rel
Co
re
lo
in
m tc
Se ha recomendado generalmente una reduccin dental inter-
proximal donde haya discrepancias en cuanto al tamao dental
contribuyen a discrepancias, usualmente entre los incisivos la-
y a veces se ha recomendado durante el acabado. Este procedi-
terales superiores y premolares secundarios inferiores, 9 pueden
miento se usa para alcanzar mejor una relacin oclusal en las hacerse selectivamente en vez de reducir indiscriminadamente
etapas finales.25Puesto que la cantidad de reduccin interproxi-
mal de esmalte es limitada, hay que sealar que las discrepancias tratamientos inadecuados.
en tamao del diente se deberan evaluar durante la fase de diag-
nstico para evitar soluciones de ajuste rpido de ltimo minuto
Acabado con mecnica Clase 11
interproximal de ciertos dientes con morfologa anormal que
Generalmente, en mecnica Clase II usando elsticos o aparatos
interarco Clase II, se logra correccin de maloclusin rotando el
plano oclusal en una direccin en sentido contrario a las agujas

una angulacin retroinclinada (Flg. 17-34). Para abordar este

tie
pa
co
La
in
b d
s
problema, es necesario aplicar torque a los dientes anteriores.
Esto se puede realizar usando una prescripcin de bracket con

A
yMde
desp
espi
que
emp
la
co-
eca
zon
oc
yeasie
una cantidad excesiva de torque para los anteriores (es decir,16'

rona
apart
lraz
la
junta
BR
aque
repr
lo
con
de
x.
ms) o aplicando torque bucal de la corona al alambre de arco
(va inclinacin individual o aadiendo una leve curva de Spee).
Otro mtodo implica el uso de resorte de torque que aade un
momento a los dientes que corregirn la angulacin de la raz
(vase Flg.17-24).

Secuencia en el acabado
Durante el acabado se deberan abordar primero los objetivos
de tercer orden puesto que estos generalmente toman el mayor

anterior superior es importante en la etapa de acabado por 2 ra-

Fig. 17.32
un factor clave para alcanzar buena oclusin bucal y una sonrisa
las races sin espacio en lo porcin opical paro colocar un implante. esttica.

-
 Estrategias Biomecnicas para el

En
el
ap
de
ala
co
se
p
aa
de beta-titanio de 0.017 x 0.025) Por ejemplo, si un paciente tie-
ne una inclinacin lingual de las coronas de incisivos superiores,
es necesario un momento en sentido contrario a las agujas del
reloj dado por el acoplamiento entre alambre y el bracket para

Fig.
17-34
Camb
en
el
trata
con
mec
Cla
11.
Cam
CN
de
be
tita
de
0.
x
0S
c
in
.o
alcanzar una inclinacin bucolingual adecuada. Si hay una in-
clinacin entre las dos (Cuadro 17-1), la opcin es aumentar el
tamao del alambre rectangular, mientras se trata de mantener
una deflexin de carga media (alcanzando el momento deseado),
o aadiendo inclinacin al alambre de arco existente para crear

Los
princ
facto
impl
en
el
logr
de
esta
incl
un acoplamiento. Otras opciones incluyen seleccionar prescrip-
cin adecuada para pacientes en los cuales se anticipa prdida
del control de tercer orden en los incisivos, o cambiar la ranura

A
f
de
alc
ob
in
de
se
sea
el
mi
CN
beor
se
pu
y
de
0.
x
0
a
de 0.22 a una ranura de 0.018 en el segmento anterior.

cuada angulacin de tercer orden mediante alambres de arco

un
ndice
de
defle
de
carga
med
a
b
(tal
com
un
CN
aja
rectangular empleado en prescripcin de brackets que puede
entonces expresar el torque del aparato para correccin adicio-
nal de tercer orden sobre un diente especfico, se recomienda un

bios en el plano oclusal y retroinclinacin e incisivos superiores extrui-

de tercer orden en este alambre de arco que proporciona un n-
dos (cambios del tratamiento en azul) son vistos.
dice adecuado de carga-deflexin38 a fin de alcanzar adecuada

(com
perso
Dr
AJ
Kuh
inclinacin bucolingual. Despus de que se alcancen los objeti-

Tama
de
la
vos de tercer orden, se abordan movimientos de segundo orden.
Correcciones en este plano tambin toman en consideracin la
nacin adecuada de incisivos anterosuperiores son los brackets y cantidad de tiempo porque tambin implican correccin de raz.
acoplamiento de alambres. Por 10tanto, dependiendo de la incli-
nacin bucolingual existente del diente y la relacin de bracket al
plano oclusal, se puede elegir un alambre de arco especfico con de 0.016 alrededor del alambre de arco con tal de que se hallan
alcanzado los objetivos de tercer orden. Esto permite corregir las

Dim
mx
Tab. 17.1 Relacin entre abertura y dimensin del alambre en tercer orden

ranura 0.022 en la Profundidad del Dimensin mxima ngulo alambre/ ngulo Abertura
altura del alambre alambre (pulg.) del alambre (pulg.) bracket (grados) (grados) (grados)

0.016 0.022 0.0272 36.03 53.97 17.95

0.017 0.025 0.0302 34.22 46.69 12.48
1018 0.025 0.0308 33.75 45.57 9.82

*O
Orga
Inc,
San
Marc
CA.
rtho
0.019 0.025 0.0314 37.23 44.48 7.24
0.021 0.025 0.036 40.03 42.36 2.33
0.022 0.025 0.0333 41.35 41.35 0.00

Tamaode la
ranura 0.022 en la Profundidad del ngulo alambre/ ngulo Abertura
altura del alambre alambre (pulg.) del alambre (pulg.) bracket (grados) (grados) (grados)

0.016 0.016 0.0226 45.00 52.70 7.70

0.016 0.022 0.0272 36.03 41.43 5.40
0.017 0.025 0.0302 34.22 36.54 2.32
0.018 0.025 0.0308 35.75 35.75 0.00
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Biomecnicas J:f~t~~:;~&~c."Z.&strategiasen Ortodoncia Clnica

dos arriba darn por resultado una buena oclusin. Para alcanzar
buena intercuspacin final de segmentos bucales, se pueden usar
elsticos verticales por un perodo corto de tiempo, generalmen-

La
lite
qu
ab
te
de
ac
oe
te 2-3 semanas.

El
paso
final
en
el
acab
es
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corr
de
pro
dede
los
es
y
tso
e
as
a
peran que un arreglo de la oclusin ocurra durante la retencin,
la cantidad de asentamiento es impredecible, 39 y en algunos

came
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En
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cas
El
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pacientes no ocurre. Se debe tener cuidado con los elsticos en

alamb
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arco.
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conde
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e
o sin alambres de arco pueden producir deformacin de la for-

quea
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ya
sea
en
CNA
de
beta
de
0.0
x
resultado de la fuerza elstica aplicada bucalmente al centro de
Fig. 17-35 Inclinacin gradual en la finalizacin del alambre pueden
resistencia (Hg. 17-36C).
producir efectosde lateralesno deseados

bre
de
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una
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V
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Resumen

del
tra
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c
p
l
discrepancias para el borde marginal y problemas de paralelismo
radicular.

Los
objet
inter
son
los
ltim
abo
en
la
etapa
final.
En
much
caso
ajus
intra
men
dticas y de ndole subjetiva. Esto apoya la idea de que el acabado
primer orden. Generalmente estos problemas son obvios clni- ortodntico es predominantemente un arte, en vez de ciencia.

solo se requieren pequeas inclinaciones de correccin en el

criterios intraorales y no incorpora esttica y objetivos funcio-
cuas plsticas de rotacin sobre los brackets, o haciendo pe- nales. Este captulo proporciona una perspectiva general de los
aspectos ms importantes del acabado usando principios biome-
0.022 o alambre de acero de arco de 0.016. cnicos slidos. Se han descrito los objetivos para cada una de
Todas las inclinaciones de acabado colocadas en el alam- las cuatro categoras (objetivos intraorales, objetivos extraorales,

debe tener cuidado ya que todas estos recodos tendrn efectos ortodoncia depende bsicamente del diagnstico, planificacin
secundarios verticales y tendencias rotacionales en los dientes
adyacentes (Hg. 17-35). excelencia en ortodoncia estriba en la habilidad para identificar
y corregir pequeos detalles requeridos para una sonrisa perfecta
con una oclusin ideal.

Ortho
Orga
lne,
San
Marc
CA. Fig.17-36 Elsticas verticales a largo termino (6 semanas o ms) con alambre muy delgado o sin alambre usadas para
A
posicionar la oclusin pueden afectar la forma del arco superior. B Buena oclusin bucal obtenida a expensas de la forma
del arco y el tercer orden del primer premolar superior izquierdo Ic)

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tra
de
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pee
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tr
y
d
r s
a
o
L
e
oy en da la ortodoncia no es solo problema de nios

nmero de adultos han sido referidos a los ortodoncis-

Generar obetivos realistas
del tratamiento
H
pacientes maravillosos, porque cooperan, se cepillan los dientes,
vienen a las consultas y aprecian los esfuerzos del odontlogo.
Sin embargo, los adultos pueden tener otros problemas aparte do final correcto si antes del tratamiento no se han identificado

Lo
ob
de
trg
de la malposicin de dientes y mandbulas 10 que hace que
tauracin con denticin completa, los objetivos del tratamien-
los nios y adolescentes tienen denticiones intactas con pocas to ortodntico tienden a ser idealistas. Despus de todo, si los
restauraciones y periodontio sano, los adultos pueden tener pacientes tienen denticiones intactas sin restauraciones, es ade-
restauraciones viejas con defectos, espacios edentados, dien- cuado esperar esttica ideal y debera alcanzarse el tratamiento
tes sin recubrimiento externo, defectos del hueso periodon- oclusal, si el paciente coopera. Debido a esta tendencia, muchos
tal, discrepancias del nivel gingival, dientes desastrosos y una
variedad de otros problemas periodontales y de restauracin tivos idealistas a tratamiento de pacientes adultos con dientes
perdidos, dientes sin recubrimiento externo, restauraciones viejas
pasado, ortodoncistas tomaron todas las decisiones acerca del
plan de tratamiento para un nio o adolescente. Sin embargo, jetivos idealistas de tratamiento pueden que no sean adecuados
en la maloclusin comprometida del adulto, un equipo de or- para los pacientes orto-perio-restaurativos. Para estos pacientes,
todoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales, periodoncistas, es importante establecer objetivos de tratamiento realistas y no
endodoncistas y odontlogos restaurativos deben interactuar
para tomar decisiones prudentes sobre el tratamiento para el deberan ser realistas desde el punto de vista econmico, oclusal,
paciente. periodontal y restaurativo.l
Este captulo aclarar los dilemas encontrados en pacientes Si a un paciente adulto ortodntico le faltan varios dien-
ortodnticos con problemas multidisciplinarios y describir una tes, los espacios edentados creados durante el tratamiento or-
serie de 10 principios para ayudar a tratar la interrelacin de todntico requerirn restauracin despus de retirar aparatos
ortodoncia con periodoncia y odontologa restaurativa. ortodnticos. Pueden existir varias alternativas de restauracin
para
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d edla
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a
roe Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y

denta
horiz
Al
plani
el
trata
oclu
para
pa-
de trastornos temporomandibulares, dientes partidos o restau-
tratamiento de restauracin puede variar ampliamente. Adems, rados, facetas desgastadas, incisivos sin revestimiento externo u
cada tipo de restauracin puede requerir posicin levemente di- otros signos y sntomas que sugeriran que el plan de tratamien-
ferente de los dientes. Por lo tanto, es obligatorio para el equipo
establecer un plan de tratamiento que sea realista desde el punto existentes en pacientes adultos requieren ser corregidas a un

el
ortod
con
frecu
pasa
por
alto
la
info
m
de vista econmico para cada paciente. Si el equipo falla en es-

valios
tablecer objetivos realistas desde el punto de vista econmico,

es
decir
la
histo
dent
del
paci
Ha
dem
el paciente podra no completar el tratamiento de restauracin futuras desempea un gran papel en determinar la oclusinfinal
despus de la terapia ortodntica. (Fig. 18-2). Por ejemplo, puede que no sea necesario corregirla
mordida cruzada posterior en adultos que no tengan interferen-
cias oclusales y no haya cambio de la mandbula y a quienes se
Angle con sobremordida normal y relaciones de superposicin puedan restaurar adecuadamente una relacin de mordida cru-
zada posterior (Fig. 18-3).
cientes jvenes, al ortodoncista le faltan dos informaciones cru- Si al paciente le faltan muchos dientes, puede que no sea
ciales: (1) debido a su juventud, no hay historia oclusal; y (2) el prudente establecer objetivos oclusales idealistas. Una oclu-
ortodoncista desafortunadamente no puede predecir los hbitos sin posterior Clase 1 ideal de Angle es factible en un paciente
o problemas futuros que encontrar el joven paciente durante su con una denticin completa sin restauracin, sin retirar recu-
vida. Por lo tanto, en estos casos es adecuado para el ortodoncis- brimiento externo. Sin embargo, si al paciente le faltan varios
ta crear una oclusin ideal. Sin embargo, en el paciente adulto, dientes y requerir tratamiento de restauracin extensa despus
de la ortodoncia, puede ser ms prudente establecer objetivos
de tratamiento que sean realistas desde el punto de vista oclusal
el paciente adulto hbitos oclusales parafuncionales, evidencia para el paciente determinado. Por ejemplo, si el paciente reque-

yFig.
Pacie
m
lofeme
de
68
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1
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bj
ar
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fin
del
tra o
am
a
ola
tod
ob
dey
tr
ls 18-1
le). Ello no tiene

reduccin de lo sobre mordido profundo. Debido o uno discrepancia en el tamao de los dientes anteriores, proinclinocin
de los incisivos mandibulares, e incisivos maxilares rectos, el objetivo de su tratamiento no incluye lo correccin de lo

logrados, manteniendo lo relacin posterior original.

sntomas en
m!) 11 Biomecnicas )'; en Ortodoncia Clnica

mord
ante
prof
(Al,
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lnea
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Es
aprem
para
el
ortod
esta
ente
de
esta
al-
Fig. 18-2 Paciente masculino de 52 aos de edad, que presenta maloclusin bilateral Clase 11,Divisin 2, con sobre-

Un
objet
de
trata
oclu
com
en
ni
es
ali-
est sano. Los objetivos del tratamiento incluyen reduccin de la sobremordida profunda (DI, espacio abierto por prdida
del premolar, correccin de la lnea media, y establecimiento de la superposicin dental horizontal normal. Debido a la
inclinacin de los dientes anteriores y la relacin del tamao de los dientes anteriores, se ha establecido hacia la derecha
una relacin canina Clase IIEI, y una relacin Clase 1Imantenida hacia la izquierda (FI. Los objetivos fueron logrados sin

riores
maxi
y
m En
la
den
no
des
and
corregir la relacin canina Clase II del lado derecho

hab
mo
En
ot
ca
pu
se
nc
l
rira extensa restauracin despus del tratamiento ortodntico, dientes estn gastados o no tienen revestimiento externo, puede
el odontlogo restaurador puede sugerir alterar la oclusin Clase

par
reh
su
oc
Ee
pps
d
s
1 de Angle para facilitar la restauracin de dientes (Hg. 18-4). taurativa realista para facilitar una apropiada restauracin.

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teraciones antes de colocar bracket para alcanzar una relacin

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De
realista desde el punto de vista oclusal para el paciente restau-
rativo.l
Despus que el ortodoncista ha tratado varios cientos de pacien-
tes adolescentes con denticiones completas, es fcil para Vella

conta
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En
la
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de
esto
caso
de
tod
mo
neacin de bordes marginales de dientes posteriores a fin de
producir una relacin vertical uniforme entre los dientes poste- visualizar o prever el resultado ortodntico final antes de comen-
zar el tratamiento. Sin embargo, a algunos de los pacientes orto-
dnticos adultos les pueden faltar varios dientes permanentes. Si

dia
pa
es
tip
de
pa
Umd
sana, desde el punto de vista periodontal, la alineacin de bor-
han faltado dientes por varios aos, los dientes restantes pueden

espec
de
dient
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resu
los
pue
des marginales ayuda a establecer contacto uniforme de dientes
posteriores, cuando ellos estn comprometidos en la oclusin.
Sin embargo, en pacientes adultos con prdida de hueso inter- dientes en situaciones inusuales. Estos pacientes pueden reque-
proximal y desgaste desigual de dientes posteriores, los bordes rir una combinacin de ortodoncia y odontologa restaurativa
marginales son directrices inadecuadas para el posicionamiento
para el ortodoncista visualizar o prever el resultado final ya que
Vella puede que no estn conscientes de los requerimientos
del ortodoncista en el paciente periodontal es nivelar el hueso
durante el tratamiento ortodntico. Esto puede requerir equi- manera similar, puede ser difcil para el odontlogo restaurador
librio y rehacer los dientes posteriores a fin de maximizar los visualizar el resultado final ya que Vella puede no percatarse de
las posibilidades ortodnticas.
dos los dientes que han sido nivelados requerirn restauracin Sin embargo, es posible predeterminar el resultado res-
despus del tratamiento ortodntico. taurativo y la oclusin final haciendo un montaje en cera de
Algunos tipos de restauraciones requieren posicionamiento
nstico es obligatorio para cualquier paciente que le faltan
ortodoncistas no deben establecer objetivos de tratamiento idea- varios dientes permanentes 4 y requerir una combinacin de
lista para pacientes que requerirn extensa restauracin. Si los ortodoncia y odontologa restaurativa (vase Fig. 18-4). Ade-
 lnterrelacin de Ortodoncia con Periodoncia Restaurativa

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Fig. 18-3 Paciente masculino de 57 aos de edad con una Clase 111y una oclusin posterior tope-o-tope, con mordida
cruzada anterior dental (Al, la perdida de un incisivo mandibular(por falla en la terapia endodntica)
los incisivos maxilares y genero mordida cruzadas bilaterales posteriores sin ningn desvo lateral de la mandbula. (B).
da el aspecto de
EllanotienesntomasenlaATM,yelperiodontoestsano.Losobjetivosdeltratamientoincluyencorreccindelamordi-
da cruzada anterior para crear una superposicin dentaria horizontal y restaurar los incisivos maxilares abrasionados. La
correccin de la mordida cruzada bilateral dental no es un objetivo del tratamiento.
eUndiagnsticodelmodelomuestra
que el espacio de la mandibula puede ser cerrado para crear espacios restaurativos. Fotografas finales del maxilar

co
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restaurado D y E
para lograr los objetivos restaurativos.

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ms, los pacientes que tendrn implantes usados primero para gatorio para determinar si la oclusin encajar adecuadamente

inc
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18
Un
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anclaje ortodntico y luego para soportes de restauracin re- y si por lo tanto a los dientes se les puede dar forma. veces,

dient
por
otro.
Por
ejem
si
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falta
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A
querirn un plan diagnstico 5 para posicionar los implantes al paciente le falta incisivo central, 6 y la opcin de tratamiento
adecuadamente antes de comenzar la ortodoncia (Fig. 18-5).

pero debera consultar con el odontlogo restaurador cuando montaje en cera de diagnstico sera necesario para determinar

forma, el ortodoncista puede reposicionar los dientes para si- Finalmente, la maloclusin en adultos con considerable api-
mular objetivos ortodnticos realistas que estarn en armona amiento de incisivos mandibulares a veces se trata con extrac-
con las necesidades de restauracin del paciente. Tanto el mdi- cin de un solo incisivo mandibular.7 Este tipo de extraccin
mejora la estabilidad a largo plazo, elimina fcilmente el apia-
en cera de diagnstico es el anteproyecto para el tratamiento de miento, simplifica la mecnica, preserva la esttica facial y me-
estos tipos de pacientes. jora la salud periodontal en algunos adultos. Sin embargo, antes
de extraer incisivos, el ortodoncista debe saber si la oclusin en-
para pacientes que tienen combinaciones inusuales de dientes cajar adecuadamente, especialmente en la regin de canino e
perdidos y en quienes el ortodoncista est planeando sustituir un
odontlogo la informacin adecuada para tomar la decisin co-
maxilares laterales, y el ortodoncista estuviera planeando susti- rrecta al planificar la extraccin de incisivos en las maloclusiones
tucin de caninos, un montaje en cera de diagnstico sera obli- de apiamiento en adultos.
 352 Estrategias en Ortodoncia Clnica

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A-CPacientefemeninode32aosdeedadquepresentamaloclusinClase11,Divisin1,consobremordida
anterior profunda. Ella perdi congnitamente los incisivos laterales maxilares
odontlogo restaurador quiere posicionor los caninos maxilares en la posicin de los primeros premolares en orden para
restaurar el arco maxilar con tres segmentos de restauraciones conectadas con los caninos con conectores semirrgidos.

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apropiada. G-I despus que las restauracionesfinalesfueroncolocadas, el ancho del puentey soporteen el arco maxilar

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fueron funcional y estticamente los correctos, debido a la visin creada con el modelo de diagnstico.

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Establecer la secuencia del tratamiento

Muchos pacientes de restauracin

dida que aumenta

tratamiento

interaccionar
el nmero de odontlogos
de un paciente, tambin aumenta la complejidad

en diferentes

general del paciente. Por lo tanto, el equipo de especialistas no

slo debe establecer un plan de tratamiento realista, sino tam-
bin debera determinar el orden de interaccin entre los dife-
rentes especialistas (Fig. 18-8).
Este paso decisivo con frecuencia se descuida. Requiere
que los miembros del equipo se encuentren para discutir el tra-
momentos
ortodntica

durante
tambin requie-

implicados en el

el tratamiento
del
se ha determinado la secuencia de la intervencin,

tratamiento debera darse a cada uno de los odontlogos par-

ticipantes y al paciente. Luego, en cualquier momento durante
el tratamiento, uno de los miembros del equipo puede revisar la
uno de los

secuencia, determinar su punto de interaccin y estar seguro que

el plan se desarrolla adecuadamente. Adems, el paciente est
consciente de la va que conduce hacia el final del tratamiento.

dnticos depende no solo del plan de tratamiento correcto, sino

tambin del orden correcto de interaccin entre los diferentes
odontlogos durante el curso del tratamiento.

-
 Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y

Fig, 18-5 Paciente masculino de 24 aos de edad que fue victima de un robo durante el cual recibi un disparo en lo

min
qu
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el
res
de
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caroyperdiAsusincisivoslateralesmaxilaresyBlomayoradelosdientesmandibulares.Elplanrestaurativoincluye
implantes de dientes individuales en el maxilar y implantesde puente soportados en lo mandbula paro restablecerlos
dientes perdidos. Los implantes tambin se utilizaron como anclaje paro intruir el canino mandibular derecho y primer

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premolor.D-FUnmodelodediagnsticofueconstruidoparodeterminarloposicinapropiadodelosimplantesantesde
lo ortodoncia. (G)Una guo de posicin fue construido en el modelo paro que el cirujano se gue en lo colocacin de los
implantes (H). I Despus de lo ortodoncia, los mismos implantes que fueron utilizados como anclajes ortodnticos fueron
utilizados paro restaurar los dientes perdidos.

alveo
seo
inclu
crte
inte
defectos de una, dos o tres paredes, defectos de bifurcacin y
Identificar quin corregir los defectos
prdida secundaria sea horizontal generalizada o localizada
periodontales por enfermedad periodontal. Cada uno de estos defectos debe
discutirse antes de iniciar el bracketing ortodntico para deter-
Muchos pacientes ortodnticos adultos tienen defectos perio-
dontales subyacentes que tienen que ser resueltos antes, durante Recesin gingival y gingiva unida inadecuadamente re-
querirn frecuentemente la colocacin de un injerto de tejido
doncista y periodoncista discutan el manejo de estos pacientes
para determinar quin ser el responsable de corregir los pro- del tratamiento ortodntico. Esto es especialmente importante

blemas periodontales.8 Estos problemas generalmente se divi- cuando el paciente adulto tiene recesin pre existente y apia-
den en 2 categoras: discrepancias gingivales o de tejido blan- miento dental, y ser tratado sin extraccin denta1.3Si hay de-
do; y defectos seos o tejido duro. Las discrepancias gingivales hiscencia labial hacia los dientes, y ya ha ocurrido la recesin,
incluyen recesin, falta de gingiva unida y troneras gingivales. puede empeorar durante el tratamiento ortodntico. Por 10tan-
to, el periodoncista probablemente colocar un injerto de tejido
354 - Estrategias en Ortodoncia Clnica

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D
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de poseo o caballo. Ningn tratamiento fue hecho en eso poca, y los espacios edntulos se han cerrado parcialmente.
Ello presento uno maloclusin bilateral Clase 11,sin apiamiento en codo uno de los arcos dentales, y un perfil facial
bueno. Sin embargo varios opciones de tratamiento fueron considerados inicialmente, el plan final envuelve extraccin

Fg.
18.7
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y apiamiento
si lo extraccin

lograr uno interdigitacin

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moderado en los incisivos mandibulares

de un incisivo mandibular

oclusal bueno.
podra eliminar el apiamiento y permitir uno sobremordida y super-
 Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y

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Fig.18-8

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el
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paro crear uno visin para el operador y el paciente. Varios opciones de tratamiento fueron discutidos, pero el plan final

de
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forma de lomo del tejido blondo (F),
o lo complejidad del plan de tratamiento, los cuatro operadores del equipo establecieron lo secuencia de tratamiento
antes del comienzo de lo terapia. Teniendo la carta de navegacin o secuencia de tratamiento facilito la suavidad del

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tratamiento de este complicado caso por los operadores que tienen cuidado en codo uno de los etapas durante el comino
del tratamiento.

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el
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conectivo antes de la terapia ortodntica para asegurar que la el odontlogo debera evaluar una radiografa periapical. Si las
recesin no progresar y cubrir la raz expuesta con gingiva. races se desvan, hay que retirar los brackets y volver a colocar-
los con las ranuras del bracket perpendicular a los ejes largos de
rante la terapia ortodntica. Si no se corrigen, estos espacios las races. Cuando se alinean las races, los contactos interproxi-
oscuros entre los dientes crean un arreglo esttico despus de la males se alargan y se mueven en la parte apical hacia la papila.
Por lo general, las cuas incisales distales de los centrales tam-
interproximal del incisivo central puede ser producido por uno bin se mueven hacia la cara apical. Esto refleja la cantidad de
desgaste incisal que puede haber ocurrido antes del tratamiento
viadas de los incisivos centrales maxilares. Generalmente este ortodntico. Estos dientes generalmente requieren una restau-
es el resultado de colocacin inadecuada de bracket (Flg. 18-9). racin incisal para reconstruir el contorno incisal adecuado.

recubrimiento externo se pueden colocar los brackets inadverti- proximal de los incisivos centrales es la forma dental anormal.9
damente en un ngulo que no sea perpendicular al eje largo de
los incisivos centrales. Cuando los dientes se alinean, las races ms anchas en los bordes incisales que en la regin cervical (Fig.
pueden desviarse hacia la parte distal Para identificar esta causa,
I Estrategias en Ortodoncia Clnica

Fig. 18-9 A Adulto masculinojoven que presentouna maloclusinClase I1con sobremordida profundo con apiamiento
leve en ambos arcos. B Duranteel alineamientode los incisivosmaxilaressobrepuestos,se desarroll uno tronera abierto
entre los incisivoscentralesmaxilares.e Progresode Rx.periapicales que muestranque los racesde los incisivoscentrales
estndesviadosdistalmente,causando tronerasabiertas. D Porlotanto,a losdienteslescolocaronbracketsde nuevocon
lo ranura perpendiculardel bracketa lo largo del eje de las races. Ey F Estopermiteenderezar las racesde los incisivos
centrales,lo cual mueveel contacto gingival y la papila incisal para cerrar las ranurasabiertos.

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Fig. 18.10 A Pacientefemenino de 28 aos con maloclusinClase I con apiamiento leve. Cuatro premolaresfueron
extradostempranamenteen su vida. Pero ningn tratamientoortodntico fue ejecutado. Losobjetivos fueron alinear los
dientesy reducir la sobremordida. B Duranteel alineamientose desarrollo una troneraabierto entre los incisivoscentrales.
Loaltura de lo papila est normal, pero el contacto entre los centralesest muy bala, debido o la formo triangularde los
incisivoscentralesmaxilares.Lasuperficie mesialde los dientescentralesfueron reformadascon discos de diamante (C),y
el espacio fue cerrado (D),moviendoel contacto gingival hacia delantede la papila normal. Ey F Despusde ortodoncia,
los ranurasabiertos han sido eliminados, y lo oclusiny la estticoson satisfactorias.

contacto inusual ya que el contacto debera ocupar cerca de la

mitad de la distancia entre el margen gingival y el borde incisal.

superficies mesiales de incisivos centrales y cerrar el espacio (Flg.

puesto o restauracin laminada de porcelana. Si el recontornea-
do del diente 10 vuelve muy angosto, entonces la restauracin
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pt lnterrelacin de Ortodoncia

cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las super-

ficies mesiales de incisivos al nivel del borde de la papila. Por

dentina. Despus de crear el diastema, se consolida el espacio

entre los dientes. Cuando esto ocurre, el contacto se alarga y se
mueve hacia la papila.

localizada y destruccin del hueso crestal entre los dientes an-

teriores, puede faltar la papila. Esto produce una brecha grande
con Periodoncia y

antiesttica despus de la ortodoncia. Pueden requerirse varios

casos, remodelar los dientes adyacentes, alterando la angulacin

radicular, har necesario erupcionar dientes adyacentes y restau-
rar a fin de mover el hueso hacia la corona y comprimir el tejido
gingival entre las coronas adyacentes para establecer una papila
entre los dientes adyacentes despus de la terapia ortodntica.

defectos seos que podran comprometer la habilidad del pa-

ciente para cepillar sus dientes adecuadamente y esto requiere

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Pacienteadulto femenina con ranurasabiertas significantesentre incisivo central maxilar derecho e incisivo
Fig.18-11
lateral. lA causado por absceso periodontal con resultadode prdida de hueso interproximal
y B), le)correccin
La

requieremoverla papila coronal por D colocacin de bracketscerca del margengingival de los incisivos erupcinde
yE
dos dientes. Luego, en orden para corregir el problema de contacto los brackets fueron reposicionados (F), la parte mesial
del lateral fue retallada, y el la

para erupcionar el diente incisalmente. K y L Larestauracin

final miramuchomsla esttica,despusquelastroneras
abiertas han sido cerradas por ortodoncia, periodoncia, endodoncia y odontologia restauradora.
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pa- Biomecnicas~enOrtodonciaClnica
correccin antes o durante la terapia ortodntica.8 Estos defec-
tos seos incluyen crteres interproximales, defectos de una, dos la superficie facial de las coronas y perpendicular al eje largo de
y tres paredes, defectos de bifurcacin y defectos horizontales.
poner en equilibrio la corona para evitar contacto prematuro con
dientes en la arcada opuesta y mayor movilidad de los dientes

de
dient
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18-1
En
esto
cas
el
paredes restantes son las paredes bucal y lingual. Ocurre pr-
dida de adhesin en las superficies mesial y dista1 de las races fa de alcance periapica1 para determinar cuando el diente tiene
suficiente erupcin. Cuando el hueso interproximal es liso entre
crteres interproximales.8 Si el crter es leve a moderado, pero el los dientes adyacentes, y se ha eliminado el defecto de una pa-
paciente no puede mantener el rea adecuadamente, puede re-
querir eliminacin sea resectiva y recontornear antes del brac- estos dientes erupcionados y equilibrados requerirn una corona
keting ortodntico. para cubrir la dentina que puede haberse expuesto durante el
proceso de erupcin.
Efectos de dosparedes se tratan mejor con ortodoncia y ciruga
tgenas han destruido la adhesin de tres de las cuatro paredes periodontal.8 Cuando dos paredes permanecen en una regin
interproxima1es, dejando slo una pared sobrante. Estos defec- interproxima1, y el paciente no puede mantener el rea, es difcil
tos son difciles de tratar para un periodoncista porque la ciruga para un periodoncista solucionar completamente el defecto con
de reseccin podra ser demasiado destructiva y la terapia re- reseccin o tratamiento regenerativo. Estos defectos requieren
generativa es inadecuada. Sin embargo, la erupcin ortodntica frecuentemente erupcin ortodntica del diente afectado, segui-
do de alargamiento de la corona para mejorar la susceptibilidad

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me maxilar.Estedientefue pilar de un puentede 3 unidades.B LaRx.periapical muestrala primerapared ladeada en mesialen
contactocon el primermolar.El plan de tratamientoenvuelveseccionamientodel puente(c), colocando el bracketdel molar
perpendiculara lo largo del eje de la raz IDI, insertandoun alambre de arco para enderezary erupcionarel dienteIEI.Ya
que la corona fue sobrecontorneada,la superficieoclusalfue equilibrada (FIpara establecerel contactooclusalsatisfactorio

la pared [H), as que el puentefinal puede sercolocado en unosdientesperiodontalmentesanos.

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lnterrelacin de Ortodoncia con Periodoncia

fecto a fin de fomentar regeneracin de membrana periodontal,

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resuelven con ortodoncia. Si el paciente no puede mantener un mientras que la membrana bloquea el crecimiento hacia dentro

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ca
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defecto de tres paredes durante la terapia ortodntica, se debe
solucionar antes de colocar brackets. Estos defectos general- de bifurcacin Clase 3, por 10general no pueden ser conservados
mente se tratan con terapia regenerativa, usando ya sea injertos por pacientes durante la terapia ortodntica y se deben tomar

cio
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seos autgenos o aloplsticos en el rea afectada.8 General- decisiones acerca de sus resultados durante el proceso de plani-

dela
ortod
Es
ms
prob
que
el
trata
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mente, el movimiento dental ortodntico puede comenzar poco
despus de colocar injerto seo a fin de aumentar el recambio pasado, se ha intentado la hemiseccin, amputacin radicular y
fibroblstico y osteoblstico que es necesario para remediar el
defecto y mover los dientes adyacentes. tcnicas funcionaron bien. Sin embargo, hoy en da los odon-
tlogos estn ms interesados en el resultado del tratamiento a
clases: Clase 1,2 y 3. Los defectos de bifurcacin Clase 1 gene-
ralmente son muy superficiales y no penetran profundamente en importantes con extraccin del diente afectado y reemplazan
la bifurcacin molar y por lo general, se observan o se monito- con un implante.8

Clase 2 se extienden a la bifurcacin, pero no se comunican con ortodnticos es la prdida sea horizontal generalizada en la re-
el lado opuesto o regin interproximal del diente. Si el paciente
no puede mantener el defecto de bifurcacin Clase 2 y el diente rable prdida sea en todos los dientes anteriores, entonces los
es necesario para el plan de tratamiento oclusal y de restaura- dientes frecuentemente tienen ndices corona/raz despropor-
cin, entonces el periodoncista debe tratar la bifurcacin antes
colocar bracket (Hg. 18-13). Puede ser adecuado en estos casos
un enfoque regenerativo 8 usando membranas para aislar el de- reducir las longitudes de corona clnica de estos dientes para

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18-13
Pacientefemeninode61aosdeedadconAapiamientoseverodelosincisivosmandibularesyBprdida
horizontal de hueso significante sobre los incisivos mandibulares.
incisivo laterol inferior mandibular puede ser extrado paro eliminar el apiamiento. Desde que los niveles de hueso estn

una arquitectura de hueso plana durante la ortodoncia IF-H). J Despus de la remocin del bracket, el dentista restaurador
coloc revestimiento de porcelana en los dientes para cerrar las ranuras abiertos.
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-r"niras y Esttica - Estrategias

lograr dos objetivos.3,s Primero, si la longitud de la corona se re-

duce, entonces el ndice corona/raz mejorar y la movilidad del
diente despus de la terapia ortodntica se reducir. Segundo,
si ha ocurrido prdida sea horizontal solo en un rea, entonces
la reduccin de la longitud de la corona evitar la formacin de
en Ortodoncia Clnica

todntico. Sin embargo, el tratamiento ortodntico se hace ms

complicado con cada espacio edentado que se crea antes de la
ortodoncia, especialmente si ese espacio debe mantenerse du-
rante y despus de la terapia ortodntica. Adems, la mecnica

A
v
los
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se
prese
al
trata
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orto
con
defectos seos entre los dientes adyacentes cuando los dientes se del tratamiento ortodntico. Cuando menos dientes tenga el

lpiz o bolgrafo para identificar qu longitud de corona se debe

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eliminar (Flg. 18-13). Luego, se debera proceder a eliminar el dientes desastrosos en la arcada dental durante el tratamiento
diente lentamente con spray de agua para evitar daar la pulpa ortodntico (Fig. 18-14). Ellos proporcionan anclaje y mantie-

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L
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comodidad intraoral para el paciente. Por lo tanto, es deseable
extraer dientes desastrosos despus del tratamiento ortodntico
los dientes mejorar y el defecto periodontal ser eliminado. siempre y cuando se pueda mantener la salud periodontal de
dientes adyacentes.

de
col
los
br
El
eq
de
dce
Negociar la extraccin de dientes
desastrosos Rehacer/reconstruir dientes
con la forma usual de corona

dientes que son intratables desde el punto de vista periodntico Algunos pacientes ortodnticos-restaurativos tienen dientes
o restaurativo y que ameritan extraccin en algn momento du- malformados, pequeos que requerirn restauracin despus de

sos es importante que participen todos los miembros del equipo el ortodoncista debe crear espacio adicional para restaurar estos
(odontlogo restaurador, periodoncista, ortodoncista y cirujano
oral y maxilofacial) en la decisin de escoger el momento opor-
tuno para la extraccin.! Si el diente tiene una infeccin perio- cin de estos dientes pequeos y malformados debera realizarse
dontal o pulpar que no puede ser mantenida por el paciente, antes de iniciar la terapia ortodntica. Sin embargo, con fre-
el odontlogo o periodoncista durante el tratamiento, entonces cuencia no hay suficiente espacio para restaurar el diente antes
puede que haya que sacar el diente antes de colocar bracket or-

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ev Fg. 18-14 Paciente femenino de 55 aos de edad con un segundo molar derecho mandibular impactado (A), y el tercer

tiempo de lo extraccin se atraso hasta despus de lo ortodoncia, y un puente seo escogido paro restaurar el espacio

facilitar el movimiento del diente.

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an Interrelacin de Ortodoncia

crear para estas restauraciones y el momento oportuno para res-

son comunes: dientes primarios retenidos e incisivos laterales en

con Periodoncia y Odontologa

bucal con mejor forma para unir un bracket ortodntico.12 Si

las races primarias molares no se reabsorben excesivamente du-
rante la ortodoncia, estos dientes primarios pueden permanecer

sup
me
sia
ydpa
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Gis
forma de clavija. por varios aos hasta que el paciente tenga suficiente edad para
Cuando los pacientes han perdido congnitamente sus se- colocarle un implante.
gundos premolares mandibulares, el segundo molar primario Otro problema comn ortodntico-restaurativo 10 constitu-

puede no estar restaurado, no tener caries, no estar oculto y no

estar anquilosado: Si el paciente no tendr un implante colocado
por varios aos despus de la ortodoncia debido al potencial de
crecimiento mandibular adicional, entonces puede ser ventajo-
so reducir y retener el molar primario durante la ortodoncia.12
Despus de todo, ste mantendr el ancho del hueso alveolar,
evitar supererupcin de dientes opuestos y ayudar a mante-
ner el ancho mesiodistal despus de la ortodoncia. Sin embargo,
esos dientes son muy anchos y deben reducirse al tamao de
un premolar (Hg. 18-15). Despus de la reduccin, estos dien-
tes tienen cemento expuesto en las superficies mesial y distal, 10
cual con frecuencia es ventajoso para aumentar estos dientes con
compuesto. Estas restauraciones temporales, baratas ayudarn a
evitar caries interproximales y proporcionarn una superficie
nos pacientes la mejor eleccin para tratar incisivos laterales en
forma de clavija es restaurar el diente malformado a su tamao
correcto. Si existe suficiente espacio, se puede colocar una res-
tauracin de compuesto antes del tratamiento ortodntico (Hg.
18-16). Sin embargo, en la mayora de los casos, no hay sufi-
ciente espacio para restaurar los incisivos laterales malformados.
Por 10 tanto, la ortodoncia es con frecuencia necesaria para crear
espacio a fin de aumentar incisivos laterales en forma de clavi-
ja. Generalmente se logra espacio colocando resortes de espiral
abiertos a ambos lados del diente.1 Esto crear espacio en las
te es ventajoso colocar el diente ms cerca del incisivo central
que del canino, de tal manera que el perfil de prominencia de

ti!

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Fig. 18.15

mantener el ancho alveolar para el implante, paro crear el apropiado espacio paro la corona del implante, el ancho del
362 licas v Estrategias en Ortodoncia Clnica

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Fig. 18-16

la correccin ortodntica de la maloclusin IG). Cuando el paciente complete su crecimiento facial 3 aos despus, un

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obvia estticamente. Adems, el margen gingival del diente en

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forma de clavija debera alinearse con el incisivo lateral contrala-

cen
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9 e
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teral a fin de crear longitud de coronas a niveles gingivales sim-

los
im
m
es
tie
tricos despus de la restauracin. Si se siguen estos principios, el
incisivo lateral en forma de clavija restaurado igualar al incisivo
lateral contralateral en tamao y forma.

Colocar dientes para facilitar

la odontologa restaurativa

sicionamiento ortodntico de dientes por el tamao

compatible, entonces es posible la oclusin Clase 1 con completa

interdigitacin. Sin embargo, en el paciente ortodntico-restau-
rativo, puede no ser prudente colocar dientes de manera ideal.
Si se planea la restauracin para el paciente, puede ser ventajo-
y forma de
so poner los dientes para facilitar este tratamiento restaurativo.
Restauraciones especficas requieren diferentes tipos de posicio-
namiento del diente.

maxilares y tendr implantes para reemplazar l o los dientes

faltantes despus de la terapia ortodntica. Si al paciente le fal-
tara un incisivo lateral maxilar, el incisivo lateral contralateral
determinara la cantidad de espacio para el implante y corona.
Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente

sos,

estticos
ambos incisivos laterales faltan congnitamente

ideal es que el incisivo o lateral maxilar fuera aproximadamente

(Hg. 18-
 lnterrelacin de Ortodoncia con Periodoncia

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Fig. 18-17

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el nivel del margen gingival fue posicionado correctamente, relativamente 01 diente adyacente as como 01 incisivo con-

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adyacente.

Sin embargo, en ciertos casos, ortodoncista puede crear an-

chura ideal para un implante de incisivo lateral y corona debido

da de sobremordida y superposicin dental horizontal. Si se ha

logrado un oclusin correcta, y el espacio para implantar la coro-
na es demasiado estrecho, el ortodoncista debera quitar esmalte
interproximal de los caninos e incisivos centrales para propor-

algunos casos, si las superficie interproximal de caninos e incisi-

vos centrales ya estn lisos entonces el ortodoncista debe elimi-

premolares maxilares generalmente tienen coronas

suficiente grosor de esmalte, de tal manera que se pueden rebajar

cnicas con
la anchura de los dientes adyacentes anteriores o posteriores, el
ortodoncista puede crear suficiente espacio para implantes de
incisivos laterales.

laterales maxilares que faltan congnitamente es un puente

do con resina. Aunque este tipo de restauracin tiene una alta
incidencia de fracaso producido por la unin o formacin de
enlace, es una forma conservadora de reemplazar un incisivo
lateral maxilar que falta hasta que se pueda colocar posterior-
mente un implante. Si los dientes estn en posicin adecuada,
la duracin de un puente unido con resina se puede prolongar
y la tendencia para la unin puede disminuir. Puesto que un
puente unido con resina depende de la cobertura de la superfi-
cie para retencin, 18,19a mayor rea de cobertura sobre lingual
de los dientes, mayor la retencin (Hg. 18-18). Por lo tanto,
es importante colocar dientes anteriores con las relaciones de

mordida anterior no debera ser excesiva, pero suficiente para

proporcionar disoclusin de dientes posteriores cuando la man-
uni-
364 en Ortodoncia Clnica

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Fig. 18-18 A Pacientefemeninode 22 aos que congnitamenteperdi los incisivoslateralesmaxilares. El plan restou-
rativo-ortodnticoenvuelvelo apertura de espacio (BI para puentesbilateralesde resina-cementadosIc). Para mejorar lo
retenciny proveersuficienteespacio para adhesin de conectoresde metal, lo sobremordida debera ser mnimo(BI, y
solo suficienteparo permitirdisoclusinen funcin protrusiva.Sieteaos despus(D),el puenteoriginal todava estaba en
su lugar,y la apariencia estticoera satisfactorio.

vos
centra
adya
(Fig.
18-1
El
trata
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zontal anterior debera producir contacto de incisivos maxilares una gua para el posicionamiento dental y no los bordes incisa-

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maxilares anteriores debera ser recta en los bordes incisa1es se hace ms evidente (Fig.18-19). Estas
yorientadamsvertical-
mente despus del tratamiento ortodntico. Esto producir una discrepancias incisales se restauran temporalmente con restau-
fuerza de corte sobre el conector principal del puente unido con racin de compuesto y luego se restauran permanentemente con

surco
tienen
1
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la
disc
m
resina, que aumentar la retencin y la estabilidad del puente.20 restauraciones de carrilla de porcelana despus que los dientes
Si los incisivos estn proinclinados, la fuerza sobre el conector se han estabilizado. Si las discrepancias del borde gingiva1 se co-

traum
de
borde
incis
de
dien
ante
En
esto
ca-
metlico unido ser una fuerza de tensin, que podra producir rrigen nivelando los bordes gingiva1es ortodnticamente, estas
deformidad sobre el puente.
ses para evitar recada. Cuando los dientes presentan intrusin,

gingiv
ser
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(Hg.
18-1
De
ser
as,
clas
y
desgaste o abrasin de incisivos maxilares produciendo niveles la orientacin de fibras periodonta1es cambia y se hacen ms
gingiva1esdesiguales y longitud diferentes de coronas de incisi- oblicuas.23 Generalmente toma por 10 menos 6 meses para que
estas fibras se reorienten por s mismas en posicin horizontal y

desga
En
estos
caso
los
bord
ging
se
usa
com
problema podra consistir en el alargamiento periodonta1 de la estabi1icen la posicin dental.
corona para nivelar mrgenes gingiva1es, extrusin ortodnti- Abrasin de bordes incisa1es mandibu1ares es tambin un
problema comn en paciente adulto ortodntico-restaurativo
(Fig. 18-20). Cuando esto ocurre, los incisivos mandibu1ares ge-
cuadamente, el odontlogo primero debe evaluar la profundidad neralmente erupcionan a fin de mantener contacto. Esto presen-
del surco labial de incisivos maxi1ares.21Si las profundidades del ta un dilema restaurativo para el odontlogo general, porque no
deja espacio para colocar la restauracin incisal. Sin ortodoncia
cia en mrgenes gingiva1es puede deberse a desgaste desigual o para introducir los incisivos inferiores y crear espacio restaura-
tivo, el paciente requerira alargamiento periodonta1 de corona
sos, el odontlogo debe decidir si la cantidad de discrepancia con remocin sea y posicionamiento apica1 del borde gingival.
Si ha ocurrido gran desgaste, esto tambin podra requerir tra-
la alineacin de estos dientes debe realizarse en una forma que tamiento de conducto y un posterior y copiado sobre incisivos
mejore la esttica y la capacidad de rehabilitacin de dientes mandibu1ares desgastados y cortos. Sin embargo, la ortodoncia
representa una tremenda ventaja para los pacientes de restaura-

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 lnterrclacin de Ortodoncia con Periodoncia y

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Fig.18.19A-e Paciente femenina de 29 aos de edad que presenta discrepancias en el largo de la corona entre incisi-

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Eldiente anterior en la aparte derecha ha

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sido abrasionado, y el diente ha continuado erupcionando. Por lo tanto, el correcto plan de tratamiento envuelve intrusin
del incisivo central y lateral derecho y canino (DI,

monit
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con revestimiento de porcelana, la posicin intruida de los dientes anteriores era estable.

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cin con considerable desgaste de sus incisivos mandibulares.

cista puede crear espacio para la restauracin, evitar ciruga gin-

gival, eliminar necesidad de tratamiento endodntico y con ello
simplificar la restauracin de dientes desgastados.
Cuando a los pacientes les faltan congnitamente sus segun-
dos premolares permanentes mandibulares, el odontlogo debe

veces, el segundo molar primario mandibular

primario puede producir un considerable

se anquilosar

defecto
en el paciente edentado. Si se planea un implante en el lugar
edentado, el defecto vertical puede ser difcil para implantar. Si
no se extrae el molar primario anquilosado a tiempo y se produ-
ce defecto de reborde vertical, una opcin es colocar un injerto

del implante. Otra opcin es mover el primer premolar mandi-

bular a la posicin del segundo premolar 20y colocar el implante
y se

seo vertical
en posicin del primer premolar (Fig. 18-21). Estudios anterio-
res han demostrado que es posible, hasta cierto punto, mover
un diente en un reborde edentado ms estrecho 24,25para crear

que se movi. Este tipo de movimiento

Considerar implantes para facilitar el

movimiento dental difcil

mtodo

litar y
aceptado para reemplazar
da millones de implantes
ortodntico (llamado
desarrollo del lugar del implante ortodntico) puede eliminar la
necesidad de un injerto seo en el lugar edentado.

dientes faltantes.26 Hoy en

se colocan anualmente para rehabi-

pacientes, los dientes pueden estar en una posicin ideal para

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366 Biomecnicas~~:~I~i~i:h'i~strategias
en Ortodoncia Clnica

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Fig. 18-20 Pacientemasculinode 52 aos de edad con sobremordida anterior profundo lA) y hbito de bruxismoprotru-
sivo que produce desgastede los incisivosmandibulares[8 y CI. D no habia espacio para el odontlogo restaurarestos
dientes.Eltratamientoortodnticofue iniciado para intruirlos incisivosmandibulareslEy F)Y as poder ser restauradoscon

permiti la restauracin esttica y funcional de la denticin debilitada.

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aceptar la integracin de un simple implante o grupo de implan-

Est
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tes con dientes restantes. Estos pacientes se podran beneficiar
de la ortodoncia para reposicionar dientes con malposicin y
mejorar el esquema oclusal general.27 Sin embargo, si falta un incluye: intrusin intra-arco de dientes con sobreerupcin, re-
nmero considerable de dientes, el ortodoncista est en des- traccin intra-arco de diente que son proinclinados, y prolon-
ventaja, debido a la falta de anclaje para realizar el movimiento gacin intra-arco de dientes que estn colocados distalmente
dental deseado.

impla
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Existen varios sistemas de implantes para proporcionar colocarse antes de la clasificacin ortodntica. Sin embargo, el
anclaje para movimiento dental. Estos incluyen implantes implante debe colocarse apropiadamente, para que no solo sa-
subperisticos, 28,30 implantes interproximales de transicin, tisfaga los requerimientos ortodnticos, sino para que tambin
31 implantes palatinales, 32-34 mini-implantes, 35-37y placas de se encuentre en una posicin adecuada para la restauracin fi-
titanio.38-40 Generalmente estos aditamentos complementarios

se colocan entre las races de dientes, apical a las races de dien- nstico, despus de consultar con el cirujano y el odontlogo
tes o en regiones retromolares de maxila y mandbula. Aunque
ellos son anclajes eficientes para movimiento dental y son muy en una secuencia de pasos especficos para asegurar exactitud.
verstiles, tambin son fungibles. Por 10 general se retiran des-
pus del tratamiento ortodntico y se desechan. Aunque esto montaje en cera de diagnstico permite la construccin de una
puede ser un gasto adicional para el paciente, en un paciente gua de colocacin para el cirujano para proporcionar coloca-
completamente edentado, esta tecnologa puede ser apropiada. cin precisa de los implantes.
Sin embargo, en una paciente parcialmente edentado, donde los Despus de colocar los implantes deben integrarse con el

estos implantes restaurativos podran usarse inicialmente para aplicar carga para implantes individuales se determina por el

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 Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y Odont<:>h}g~Re~t:1' :36Z

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Fig.18-21 A paciente femeninade 16 aos de edad que congnitamenteperdi el segundo premolar izquierdo mandi-
bular, el molar primario anquilosado fue sumergido,B Despusde la extraccin del molar primario el ancho del reborde
alveolar decreci significantemente,Para crear un adecuado ancho de reborde para la colocacin de un implante, el
primer premolar fue movido distalmentehacia la posicin del segundo premolar (C-EI,y el implante fue colocado en la
posicin del primer premolar (Fy G), H Y I El proceso de "implante ortodntico en el sitio de desarrollo", es un excelente
mtodo para facilitar la colocacin de implantesen sitios con deficiencia sea,

much
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hueso
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tiempo requerido por el hueso adyacente para que el implante mente, ya que una carga ortodntica es continua y en la misma
direccin.

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experimente formacin secundaria de osten (remodelacin)
alrededor del imp1ante.43 Si se colocan mltiples implantes al
mismo tiempo, se les aplican cargas inmediatamente despus aplican cargas a los implantes, se desarrolla ms hueso en el lado

suf
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E
g
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de la presin o compresin del imp1ante.47 Esto es 10 opuesto a
hueso alrededor del implante no se remodela completamente, 10 que sucede alrededor de los dientes. Cuando el ligamento pe-

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la rigidez proporcionada por la colocacin de una frula de ar- riodonta1 de un diente se carga con una fuerza de compresin, el
co cruzado permite que ocurra la integracin alrededor de los hueso se reabsorbe en el lado de presin y se deposita en el lado
de tensin. Sin embargo, los implantes no tienen un ligamento
ha demostrado que cuando a los implantes se les aplican cargas periodontal y por 10 tanto el hueso que se forma en el lado de
del hueso, que se de-
sarrolla en respuesta a la carga del implante.
Despus que se haya destapado el implante, se debe hacer
plante (no es continua y en diferente direccin), se desarrolla una restauracin provisional para que se pueda ejercer sobre el

al implante se aplica carga de manera continua, se da el mismo

mensaje biomecnico a la superficie sea, 10 cual es estimular la algunas situaciones, se requiere restauracin plstica en forma de
formacin sea sobre la superficie comprimida, a fin de formar diente. Sin embargo, en otras situaciones, un soporte de metal es
ms hueso de apoyo. Cuando la fuerza sobre el implante es di-
nmico o intermitente, el mensaje biomecnico no es claro, y se ortodnticos no se van a usar, se puede colocar sobre el implante
forma menos hueso. Por 10 tanto, si se han de usar implantes
para anclaje ortodntico, se les podra aplicar cargas inmediata- adyacentes al implante se han de mover hacia el implante, es
31 Estrategias en Ortodoncia Clnica

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necesario una restauracin
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crear una gua de colocacin.

Evaluar la posicin dental antes

de quitar los bracket
Siun paciente
provisional de plstico para permitir
de estos dientes durante el proceso or-

puede determinar del montaje en cera de diagnstico usado para

ortodntico no requerir restauraciones, es ade-

cuado que el ortodoncista tome las decisiones finales respecto a
la posicin de dientes y eliminacin del aparato. Sin embargo,
si el paciente requerir restauracin despus de ortodoncia, el
odontlogo restaurador debera desempear un papel en el pro-

restaurador durante el posicionamiento final de los dientes y el

paciente debera referirse de nuevo al odontlogo restaurador

una nota o carta pidiendo informacin de un odontlogo res-

taurador o periodoncista acerca del posicionamiento dental fi-
nal, especialmente en reas donde se planean las restauraciones.

evaluando el resultado final sino que tambin el ortodoncista

aprender de esta interaccin acerca de los requerimientos indi-
viduales de ciertos tipos de pacientes restaurativos.

coronas de los dientes producir

dntico-restaurativos.
adecuada angulacin radicular.

Cuando se planea implantes para incisi-

vos laterales maxilares faltantes, es importante crear adecuado
espacio para el implante entre los dientes adyacentes.12 Cuando
el canino y el incisivo central se separan, los pices de las races
se mueven el uno hacia el otro (Flg. 18-23). Durante el acabado
ortodntico, se deben tomar radiografas para evaluar si se ha

trario, hay que sacar el alambre de arco y hay que volver a colocar
 Interrelacin de Ortodoncia con Periodoncia y Odontologa Restaurativa 369

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formado y colocacin de un implante y corona para reemplazar el incisivo lateral derecho perdido. Despus de alinear

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los bracket en los dientes o se colocan recodos en el alambre de
arco para alcanzar adecuada angulacin radicular. Si las races

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estn demasiado cercanas no se puede colocar un implante.

Determinar el tipo apropiado

de retencin

Retenedores fijos y/o removibles se usan de manera rutinaria

para mantener la posicin dental inmediatamente despus de

ortodnticos, los retenedores removibles incluyen ya sea apara-

tos maxilares o mandibulares de Hawley o retenedores de Essix
que se hacen a la medida. Los retenedores fijos generalmen-
te consisten en un alambre de oro o de acero inoxidable slido
o trenzado que se une a las superficies linguales de los dientes

ventajoso colocar combinaciones de tipos de retenedores fijos

un paciente adulto restaurativo puede haber tenido antes prdi-
da sea y los dientes implicados de manera periodontal podran

cin no solo es estabilizar los dientes y reducir la movilidad, sino

tambin mantener espacios edentados posteriores y anteriores,
hasta que sean restaurados ya sea con puentes o implantes.

riores o posteriores despus del tratamiento ortodntico, es poco

probable la retencin fija. Por 10tanto, ser necesario un retene-
dor removible con dientes protsicos para ayudar a estabilizar

punto oclusal para los dientes en la arcada opuesta (Ftg.18-24).

y removibles. Si los pacientes usan sus retenedores por suficien-
te tiempo, los dientes se estabilizarn. Sin embargo, al paciente
Sin embargo, al construir el retenedor removible, son necesarios
los puntos oclusales, a fin de evitar, que, cargas oclusales daen
el reborde edentado. Estos puntos se construyen de alambrey/o
acrlico y pueden cubrir la cngula de dientes anteriores o inser-
tarse en superficies oclusales de dientes posteriores.
Si falta un diente, y se planea un implante o puente para
restaurar el espacio edentado, es mejor un alambre pegado fi-
3Z0EstrategiasenOrtodonciaClnica
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Fig. 18-24
Unimportantepasoencualquierplandetratamientointerdisciplinarioesseleccionarelapropiadomtodo
maxilares (A-C)o mandibulares(D-F)despusdel tratamientoortodntico,debe ser prudente mantenerel diente en po-
sicin con un retenedor removible con dientes protsicos para establecer una esttica y funcionalidad satisfactoria. Si el
paciente despus del tratamiento ortodntico se colocar un puente posterior, un alambre intracoronal con entablillado
de acrlico (G-I)es un excelente mtodo para prevenir la supererupcin del diente en el arco opuesto, y para mantener
al diente rgido en posicin antes de la construccin del puente. Si un implante es utilizado para reemplazar el segundo
premolar mandibular perdido despusdel tratamiento ortodntico, es una ventaja el colocar un alambre extracoronal y
un entablillado de acrlico (J-L)para mantener el espacio rgido durante la colocacin del implante, oseointegracin y

mandibular lingual es unido con una conexin de diente, lo cual es un mtodo conveniente para retener el espacio hasta
que el puente o implante sea colocado.
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requiere cooperacin del paciente. Segundo, puede detener la
oclusin opuesta de sobreerupcin. Tercero, los dientes pueden
estar unidos a alambres fijados a fin de proporcionar una reposi-
cin esttica temporal para el paciente. Sea cual fuere la eleccin
del retenedor, el paso importante es tomar una decisin sobre la
responsabilidad para retencin en pacientes perio-restaurativos

nar las citas y aparatos si los miembros del equipo toman las
decisiones colectivamente, de tal manera que el paciente est
dotado de mtodo de retencin ptimo para su situacin orto-
perio-restaurativa

Resumen
Interre1acin de Ortodoncia

especfica despus de quitar el aparato.

Este captulo ha abordado e ilustrado una serie de 10 pautas para

tratar al paciente ortodntico con complicaciones restaurativas o
con Periodoncia y

den de tratamiento para pacientes que requeriran varios pasos

realizados por miembros del equipo multidisciplinario en diferen-
tes momentos durante su tratamiento. Esta lista estructurada de
pasos y responsabilidades se convierte en mapa de vas para tratar
al paciente. Posteriormente, hay que identificar los problemas pe-
riodontales y hay que determinar la persona responsable por el
tratamiento de estos defectos seos o de tejido blandos. Si hay
algunos dientes desastrosos, se debe fijar la secuencia para el mo-
mento oportuno de extraerlos para facilitar los requerimientos de
todos los odontlogos del equipo. Antes de colocar los aparatos,
se debe reconstruir cualquier diente con malformacin desgastado
o roto para facilitar colocar el bracket. Se debera determinar la
posicin futura de los dientes por las necesidades periodontales
o restaurativas especficas del paciente. Si hay insuficiente ancla-
je para movimiento dental, debera considerarse implantes para

movimiento dental. Antes de quitar

ta debera pedir al odontlogo restaurador y/o periodoncista que
los aparatos, el ortodoncis-

periodontales. Uno de los pasos ms importantes es generar ob- evalen la posicin dental del paciente a fin de alcanzar la posi-

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paciente, sus deseos y capacidades financieras y las metas de los y determinar el tipo de retencin necesaria, especialmente para
miembros del equipo. Luego, hay que crear una representacin dientes que faltan antes de sacar los aparatos. Si el equipo de pe-

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visual del resultado final en la forma de un montaje en cera de riodoncistas, cirujanos, ortodoncistas y odontlogos restauradores

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diagnstico. Esto proporciona un anteproyecto o punto final del siguen esos 10 principios, el tratamiento de pacientes orto-perio-
tratamiento para todo el equipo. Luego, se debe establecer el or- restaurativos se simplificar, ser predecible y agradable.

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