Artculo original

An Orl Mex dic 2015-feb 2016;61(1):35-49.

Correlacin clnica e imagenolgica

de las reas de Cottle en las
desviaciones septales
Flores-Meza B1, Caldern-Ramrez AR2, Martin-Biasotti F3

Resumen
ANTECEDENTES: la clasificacin clnica de las desviaciones del tabique
nasal se realiza clsicamente al utilizar las reas propuestas por Cottle,
quien divide al tabique nasal de acuerdo con elementos anatmicos
y tambin por consideraciones fisiolgicas, tomando en cuenta los
sitios de resistencia al flujo areo, durante la inspiracin (vlvula) y la
espiracin (vestbulo). En la bibliografa internacional no se encuentra
de manera clara la evaluacin tomogrfica de la nariz y los senos
paranasales usando la clasificacin topogrfica de las reas de Cottle.
OBJETIVO: efectuar la correlacin clnica e imagenolgica de las reas
de Cottle en las desviaciones septales.
MATERIAL Y MTODO: estudio observacional, transversal, analtico,
efectuado de marzo a julio de 2012 en el Hospital General del Cen-
tro Mdico Nacional La Raza, en el que se incluyeron pacientes con
alteraciones anatmicas septales del tipo desviacin. El anlisis esta-
dstico incluy medidas de tendencia central, medidas de frecuencia y
dispersin de los datos; la evaluacin de las desviaciones septales y la
determinacin de asociacin se realiz con una prueba de correlacin
y de c2.
RESULTADOS: se encontraron asociaciones entre la exploracin fsica
de la nariz y los hallazgos tomogrficos que fueron estadsticamente
significativas con valor de p menor de 0.05 en las reas I, II, IV y V de
Cottle, pero no en las reas II valvular y III atical.
1
Mdico adscrito al servicio de Otorrinolaringologa
peditrica.
CONCLUSIONES: las reas de Cottle II a IV que en trminos clnicos 2
Mdico residente de cuarto ao de la especialidad
pueden originar mayores alteraciones de obstruccin nasal se asociaron de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.
con la descripcin radiolgica y con la escala de dificultad respiratoria. Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Ciudad de
Mxico.
PALABRAS CLAVE: reas de Cottle, obstruccin nasal, desviacin septal, 3
Mdico radilogo de cabeza y cuello. Director de
tomografas de nariz y senos paranasales. Radiologa e Imagen, Hospital Conde de Valenciana
AC, Ciudad de Mxico.

Recibido: septiembre 2015

Aceptado: diciembre 2015
An Orl Mex Dec 2015-Feb 2016;61(1):35-49.
Correspondencia
Clinical and imaging correlation of Dra. Beatriz Flores Meza
Centro Mdico Nacional La Raza
Cottles areas in septum deviations. Seris s/n
02990 Ciudad de Mxico
Flores-Meza B1, Caldern-Ramrez AR2, Martin-Biasotti F3
Este artculo debe citarse como
Flores-Meza B, Caldern-Ramrez AR, Martin-Biasotti
Abstract
F. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas
BACKGROUND: Clinical classification of nasal septum deviations is de Cottle en las desviaciones septales. An Orl Mex.
classically done using the areas proposed by Cottle, who divides nasal 2016;61(1):35-49.

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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

septum according to anatomical elements and also by physiological

considerations taking into account the sites of resistance of air flow
during inspiration (valve) and expiration (vestibule). In international
literature is not found clearly the tomographic evaluation of nose and
paranasal sinuses using topographical classification of Cottle areas.
OBJECTIVE: To do the clinical and image correlation of Cottles areas
in septum deviations.
MATERIAL AND METHOD: And observational, cross-sectional, ana-
lytical study was done from March to July 2012 at General Hospital of
National Medical Center La Raza, Mexico City, including patients with
anatomical septum disorders of kind of deviation. Statistical analysis 1
Mdico adscrito al servicio de Otorrinola-
included central tendency measures, dispersion and frequency of dates
ringologia peditrica.
measures, evaluation of septal deviations and the determination of as- 2
Mdico residente de cuarto ao de la es-
sociation was done using a correlation test and c2. pecialidad de Otorrinolaringologa y Ciruga
de Cabeza y Cuello. Centro Mdico Nacional
RESULTS: Associations between physical exploration of nose and to-
La Raza, IMSS, Ciudad de Mxico.
mographic results were found statistically significant with p<0.05 in the 3
Mdico radilogo de cabeza y cuello.
Cottles areas I, II , IV y V, but not in the valvular II and attic III areas. Director de Radiologa e Imagen, Hospital
Conde de Valenciana AC, Ciudad de Mxico.
CONCLUSIONS: Cottles areas II-IV that clinically produce more dis- Correspondence
orders of nasal obstruction associated with radiological description and Dra. Beatriz Flores Meza
with the scale of respiratory difficulty. Centro Mdico Nacional La Raza
KEYWORDS: Cottles areas; nasal obstruction; septum deviation; Seris s/n
nose and paranasal sinuses tomography 02990 Ciudad de Mxico

ANTECEDENTES de las fosas nasales y contribuye a conformar la

Anatoma
La nariz es una estructura piramidal en la parte
central de la cara, con eje mayor longitudinal,
que se dirige hacia adelante y abajo.1,2
Las cavidades nasales de ambos lados estn
separadas por el tabique nasal. Este tabique
tambin puede ayudar a sostener la bveda sea
y cartilaginosa, as como la punta de la nariz. La
parte medial interna de la nariz est formada por
el tabique, que es una estructura vertical formada
por hueso laminar y cartlago, que divide a la
nariz en dos cavidades separadas. Esta estructura
ofrece soporte a la porcin sea y cartilaginosa
del dorso, forma una pared revestida por una
mucosa, ayuda a dirigir el flujo del aire a travs
columnela y la punta de la nariz.
El tabique est formado por 13 estructuras:1
crestas septales de los huesos nasales, espina
nasal del frontal, lmina perpendicular del et-
moides, vmer, cresta esfenoidal, cresta nasal
del palatino, cresta nasal del maxilar, premaxi-
la, espina nasal anterior del maxilar, cartlago
cuadrangular, tabique membranoso, columela,
mucopericondrio-mucoperiostio.
El cartlago septal es el componente ms impor-
tante del tabique. La unin entre el cartlago septal
y la porcin dorsal de los cartlagos laterales da
forma y sostn al tercio medio del dorso nasal.2
La porcin ms posterior de las fosas nasales
desemboca en la nasofaringe, a travs de las

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle
coanas,1 mismas que estn limitadas arriba por
las alas del vmer y el cuerpo del esfenoides, en
la parte media por el vmer, hacia abajo por la
apfisis horizontal del hueso palatino y lateral-
mente por la apfisis pterigoides del esfenoides.2
El techo de la nariz est formado por la lmina
cribosa del etmoides.1 El piso de la nariz est
compuesto, de adelante hacia atrs, por la
premaxila, la porcin palatina del maxilar y la
porcin horizontal del palatino. En el piso de la
nariz, en el ngulo que forman el tabique y el
piso, a unos 2 cm de la apertura piriforme, est
el canal incisivo (canal nasopalatino o canal de
Stensen). Por ste corre un paquete vasculoner-
vioso que comunica a las redes nasales con las
del paladar.1,3
El vmer puede ser bilaminar debido a su origen
embriolgico y a veces estar neumatizado, igual
que la lmina perpendicular del etmoides, con-
tinuando sta con la lmina cribosa por arriba,
el vmer se articula en su parte superior con la
lmina perpendicular del etmoides y la cresta del
esfenoides, por delante con el cartlago cuadran-
gular y por abajo con el hueso palatino y con la
cresta nasal del maxilar. El vmer y el cartlago
cuadrangular tienen una relacin complementa-
ria, en la que el borde fino del cartlago encaja
con el surco de vmer, el borde posterior del
vmer es libre y divide a las coanas.1,3
La porcin funcional de la nariz est compuesta
por tres reas: el tabique, las vlvulas nasales y
los cornetes.1
Fisiologa
Cottle defini las estructuras que crean resis-
tencia, direccin y forma al paso del aire en el
vestbulo nasal y que denomin grficamente
como bafles respiratorios.1,4 En el vestbulo,
en la zona del cornete inferior, existe un receso
denominado ventrculo; su funcin reside en
crear resistencias a la espiracin, de la misma
manera que las crea en la inspiracin. Estas re-
sistencias al paso del aire estaran constituidas
por los extremos libres posteriores de la crura
medial, el saco, los ventrculos, los mrgenes
inferiores de los cartlagos superiores o ngulo
valvular de Mink y las crestas piriformes seas.3,4
La vlvula se define como una estructura o
dispositivo de control que regula el flujo de un
fluido en una direccin determinada. Existen tres
pares de vlvulas inspiratorias:1,5
Vlvula liminal o nasal. Est formada por el cart-
lago lateral superior en su relacin con el tabique
nasal, formando un ngulo de aproximadamente
10 a 15; este ngulo es mayor en mesorrinos y
platirrinos. Esto es de gran importancia porque
las deformidades en esta rea pueden causar
obstruccin del flujo de aire.
Vlvula turbinal. Se encuentra entre el tabique
nasal y la parte anterior del cornete inferior.
Vlvula septal. Est formada por el tejido erctil
del tabique nasal.
El tejido erctil nasal condiciona que las cavidades
nasales se estrechen, actuando como vlvulas de
la va area, bajo el sistema nervioso autnomo.1
El trmino bafle define cualquier artificio que
sirve para desviar, guiar o regular el flujo de un
lquido o gas. Los bafles nasales son:1 inspira-
torios en los bordes libres de la crura media y
lateral, vibrisas, cul-de-sac, piso de la apertura
piriforme y los cornetes y espiratorios en el ven-
trculo nasal; ste es de gran importancia para la
recuperacin de humedad y temperatura.
Evaluacin funcional de la nariz
Esto incluye desde el estado de los vestbulos,
cicatrices, retracciones, estado del fondo de
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 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana
saco o cul-de-sac, el rea valvular, identifican-
do la funcin de cada vlvula. A la vlvula se
le estudia su ngulo con respecto al tabique,
abalonamiento, colapso, insuficiencia y en-
roscamiento. Debe palparse la espina nasal
anterior, el borde caudal del tabique, el grosor
del mismo, las caractersticas de la mucosa,
para buscar signos de alergia, disfuncin va-
somotora, atrofia o pseudoatrofia, plipos. Al
explorar el tabique deben considerarse las reas
de Cottle.1,4,6
La clasificacin clnica de las desviaciones del
tabique nasal se realiza clsicamente utilizando
las reas propuestas por Cottle, quien divide
al tabique nasal de acuerdo con elementos
anatmicos y tambin por consideraciones
fisiolgicas, tomando en cuenta los sitios de
resistencia al flujo areo durante la inspiracin
(vlvula) y la espiracin (vestbulo).1,4
reas de Cottle (Figura 1)
Con la finalidad de sistematizar mejor la descrip-
cin de las dismorfias septales, Cottle dividi a
las cavidades nasales en cinco:1
Figura 1. reas de Cottle.
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2015 diciembre-2016 febrero;61(1)
rea I (vestibular). Comprende la regin del
vestbulo nasal, desde la ventana nasal hasta el
espacio valvular.
rea II (valvular). Corresponde al rea valvular,
es un rea definida por un plano perpendicular
al margen caudal del cartlago superior.
rea III (atical). Comprende el segmento que dis-
curre entre el rea valvular y el territorio definido
por la aparicin de la cabeza de los cornetes. Se
conoce tambin como tico nasal. Dibuja en el
espacio una zona triangular de vrtice inferior
y la base craneal.
rea IV (turbinal). Este territorio se sita entre la
cabeza y la cola de los cornetes, por lo que se
denomina rea turbinal.
rea V (coanal). Consiste en el rea ms poste-
rior. Se circunscribe al espacio entre la cola de
los cornetes, el arco septal, la coana y el cavum.
La identificacin de las reas de Cottle por
tomografa computada, incluso por radilogos
capacitados en el campo de la Otorrinolarin-
gologa, se realiza de un modo que involucra
conocimientos anatmicos de estructuras que,
por una parte, son fcilmente reconocibles
a la exploracin clnica debido a pliegues
sobresalientes de la mucosa, existencia de
vello e incluso el colapso transitorio funcional
de algunas zonas durante la inspiracin y la
espiracin, estructuras que, por otra parte, al
evaluarse por tomografa, no se distinguen
fcilmente entre s o sus lmites no son tan cla-
ros, lo que crea confusin o discrepancias en
las interpretaciones del estudio de imagen. De
este modo, la experiencia del radilogo ubica
a las reas de Cottle en:7
rea I (vestibular). Se encuentra al inicio de las
fosas nasales, en el corte ms inferior de los
axiales y el corte ms anterior de los corona-
Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle
les, entre la punta nasal por delante y el inicio
de los cornetes por detrs (Figura 2).
Sin embargo, puede haber duda cuando el rea
I se convierte en rea II, porque sta tambin se
encuentra por delante de los cornetes, aunque
ms arriba.
rea II (valvular). Est en el corte axial uno o dos
cortes por arriba del rea I y en el coronal, uno o
dos cortes por detrs del rea I, delimitado por el
tabique nasal, los cartlagos laterales superiores
y por arriba y atrs por el tico, o rea III sin ver
a los huesos nasales ni la lmina perpendicular.
En el rea II los cornetes, los huesos nasales y la
lmina perpendicular an no aparecen (Figura 3).
rea III (atical). Se encuentra en el corte axial
por arriba del rea II y en el coronal, donde se
A B
Figura 2. rea I (vestibular). A. Corte ms inferior de
los axiales. B. Corte ms anterior de los coronales.
Figura 3. rea II (valvular).
ve el rea II e inmediatamente por detrs porque
el tico es la parte ms superior y anterior de la
cavidad nasal; es decir, inmediatamente por detrs
del tercio superior de los huesos nasales, la parte
ms anterior y superior de las fosas nasales, en
la regin baja de las rbitas en los cortes axiales,
en la ms alta de los dos o tres coronales ms
anteriores, segn el tamao de la nariz, limitada
posteriormente por los cornetes medios. Una
particularidad en esta rea es que difcilmente el
tabique nasal tendr una desviacin que se limite
a ella, casi siempre involucrar tambin al rea
II (Figura 4).
rea IV (turbinal). Corresponde a toda esta re-
gin del tabique nasal donde se vean los cornetes
y es conveniente dividirla en mitades anterior y
posterior y en tercios superior, medio e inferior
de los cornetes (Figuras 5 y 6 A, B y C).
rea V (coanal). El lmite anterior corresponde
a la terminacin de los cornetes superiores y
el posterior a nivel de la coana, al inicio de la
nasofaringe (Figura 5 y 6 D).
A B
C D
Figura 4. rea III (atical). A y B. Axiales. C y D.
Coronales.
39
 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana
Figura 5. reas IV y V (turbinal y coanal).
Figura 6. A. Porcin anterior del rea IV. B. Porcin
media del rea IV. C. Porcin posterior del rea IV.
D. rea V.
La descripcin actual de las reas de Cottle, aun-
que sencillas de identificar desde la exploracin
clnica, son bastante confusas incluso entre los
radilogos de mayor experiencia en el campo
de la Otorrinolaringologa, debido a que hasta
ahora no se han propuesto referencias anatmi-
cas claramente identificables por imagen que
delimiten con precisin y sencillez el plano de
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2015 diciembre-2016 febrero;61(1)
corte a utilizar y el sitio idneo para identificar
cada rea y proporcionar as uniformidad en las
descripciones de imagen.8
Patologa
Existen diferentes funciones accesorias: las
motoras, sensoriales, trficas y vasomotoras;
sin embargo, la mayor parte de las alteraciones
nasales terminan provocando diferentes grados
de insuficiencia respiratoria que se manifiesta
por distintas causas y en diversos grupos de edad,
por ejemplo, en el lactante podemos observar
lesiones mecnicas u obstructivas: hipertrofia
adenoidea, imperforacin coanal y oclusin de
las narinas (por lo general incompleta, cutnea
y unilateral); stas ocurren principalmente por
afecciones agudas, como rinitis, adenoiditis,
difteria, padecimientos crnicos como sfilis,
malformaciones, neoplasias y las relacionadas
propiamente con el desarrollo, como atresia
de las fosas nasales, que es un dismorfismo
maxilofacial que en trminos clnicos cursa con
estrechez osteocartilaginosa de las fosas nasales
con reduccin de todos los dimetros transver-
sales de la cara.7
En el adolescente, las malformaciones septales
son las ms frecuentes e incluyen las desvia-
ciones verticales, horizontales o mixtas (desvo
vertical y anteroposterior al mismo tiempo),1
crestas o salientes agudos alargados en sentido
anteroposterior que siguen la lnea articular
condroetmoidovomeriana. A veces son exclusi-
vamente seas y cuando son muy circunscritas
se denominan espolones.1,6
La luxacin es una malformacin que consiste en
la prdida de contacto del borde anteroinferior
del cartlago cuadrangular con la lnea media
del tabique, que resulta desviado a la derecha o
a la izquierda. Rara vez la luxacin se produce
en el borde cartilagovomeriano o en el cartlago
etmoidal.4,6
Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle
Las sinequias o adherencias son anomalas entre
la pared externa e interna de la fosa nasal. Las
ms comunes aparecen entre el tabique y el
cornete inferior.4
Las malformaciones externas nasales incluyen:
deformaciones por exceso de tejido osteocarti-
laginoso, rinomegalia o aumento de la nariz en
todas sus dimensiones, rinocifosis, giba osteo-
cartilaginosa en el dorso nasal e hipertrofia de
los cartlagos alares.4,6
Diagnstico
Tomografa computada
De manera habitual stas deben realizarse como
apoyo al diagnstico clnico y radiolgico en
cualquier padecimiento nasoorbitario, nasofron-
toetmoidal o de la lmina cribosa del etmoides.9,10
La tomografa computada en la evaluacin de
los padecimientos nasales es un mtodo de diag-
nstico por imagen que le ha dado al radilogo
un papel importante en el estudio, diagnstico
y seguimiento de los pacientes con afeccin en
esa regin. La tomografa computada ayuda a
determinar la existencia de enfermedad infla-
matoria, su extensin, la obstruccin de las vas
de drenaje y de complicaciones;10 sin embargo
existen vacos de informacin acerca de su re-
lacin con el aspecto clnico.11
Uno de los grandes aportes de la tomografa
computada ha sido la demostracin detallada de
la anatoma rinosinusal y sus variantes. Esto exi-
ge al radilogo un conocimiento amplio de los
patrones de drenaje mucociliar, de la anatoma
de la fosa nasal y de la existencia de variantes
anatmicas que la afectan.12 As, junto con esta-
blecer la existencia y extensin de los procesos
inflamatorios rinosinusales, es posible plantear
una causa y buscar condiciones que puedan
favorecer la inflamacin recurrente (Figura 7).9,10
Figura 7. Corte tomogrfico coronal del complejo
ostiomeatal; seno maxilar y su ostium (om), cornete
medio (cm) y meato (mm); u: proceso uncinado; i:
infundbulo etmoidal; b: bulla etmoidal.
El uso de medios no invasivos para determinar
las afecciones nasales es cada vez ms extendi-
do y de ellos destaca la tomografa computada
por ser un abordaje preciso y rpido, adems
de permitir un manejo y acceso orientado a los
sitios de exploracin, facilitando de esta manera
el tratamiento del paciente.9
El uso de medios de imagen tecnolgicos ha
revolucionado las formas de clasificacin y
abordaje, por lo que es necesario el uso de
clasificaciones incluso de las regiones anat-
micas clsicamente conocidas bajo los nuevos
esquemas de uso de tecnologas que permitan
identificar esas regiones con estos medios.10
Es importante correlacionar el aspecto anat-
mico-tomogrfico de las desviaciones septales
con los hallazgos clnicos principales, como la
rinoscopia anterior y los signos y sntomas que
padece el paciente.9
Martin y colaboradores, en un estudio de la
clasificacin por imagen de las reas de Cottle
del tabique nasal, reportaron que el diagnstico
proporcional de acuerdo con las reas de Cottle
41
 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana
al comparar las concordancias entre dos mdicos
radilogos, fue que hubo mayor concordancia
en las reas I, II y IV con el valor de kappa ms
alto, 70%, IC 95%, siendo ste de bueno a muy
bueno y logrando una concordancia todava ma-
yor cuando se observan todos los diagnsticos,
que llega a 72.5%.7
En la bibliografa internacional no se encuentra de
manera clara la evaluacin tomogrfica de la na-
riz y los senos paranasales usando la clasificacin
topogrfica de las reas de Cottle, consideramos
que es relevante conocer la asociacin que
existe en el momento de extrapolarla al m-
bito clnico debido a la repercusin funcional
que tiene el paciente con desviacin septal.
Reconocer que hay un estudio radiolgico
que demuestra una buena concordancia entre
los observadores para determinar la ubicacin
de las reas de Cottle en la afeccin septal es
un conocimiento anatmico trascendental; sin
embargo, no se ha realizado la correspondencia
clnica otorrinolaringolgica, lo que repercute
en un vaco de informacin que es importante
no ignorar.
Existen diversas herramientas para evaluar la obs-
truccin nasal; entre stas existe un cuestionario
validado para evaluar el grado de obstruccin
nasal; no obstante, se desconoce la relacin
directa entre el estudio tomogrfico de la nariz
y los senos paranasales, la rinoscopia anterior y
la aplicacin de este cuestionario.13
Desde el punto de vista clnico, la localizacin
de la afeccin nasal est fundamentada en la
ubicacin de las reas de Cottle afectadas, esta
descripcin se considera el patrn de referencia.
En la bsqueda intencionada de informacin de
las reas de Cottle utilizadas en la descripcin to-
mogrfica de la nariz y los senos paranasales no
encontramos datos asociados con la exploracin
fsica y los sntomas en el paciente con desvia-
42
2015 diciembre-2016 febrero;61(1)
cin septal, por lo que consideramos que es de
suma importancia reconocer las potenciales aso-
ciaciones sustentadas con estudios radiolgicos
y clnicos, porque la repercusin en el aspecto
funcional de pacientes con desviacin septal
podrn documentarse y ayudarn a la toma de
decisiones acertadas clnico-quirrgicas.
El objetivo general de este artculo es efectuar la
correlacin clnica e imagenolgica de las reas
de Cottle en las desviaciones septales.
Los objetivos especficos son: determinar las
reas de desviacin septal en la tomografa
computada de nariz, cuantificar los hallazgos
de la rinoscopia anterior, aplicar cuestionario
de los sntomas del paciente y correlacionar la
tomografa computada de nariz vs rinoscopia
anterior vs sntomas del paciente.
MATERIAL Y MTODO
Estudio observacional, transversal, analtico y
prospectivo, en el que de marzo a julio de 2012
se incluyeron pacientes del servicio de Otorrino-
laringologa peditrica y de adultos del Hospital
General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, del
Centro Mdico Nacional La Raza.
Anlisis estadstico
El anlisis estadstico de medidas de tendencia
central incluy medidas de frecuencia y de
dispersin de los datos; la evaluacin de las
desviaciones septales y la determinacin de
asociacin se realiz mediante una prueba de
correlacin o de c2.
Criterios de inclusin
Pacientes con alteraciones anatmicas septales
del tipo desviacin, que formaran parte de la
consulta externa del servicio de Otorrinola-
ringologa peditrica y de adultos del Hospital
Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle
General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, del
Centro Mdico Nacional La Raza. Pacientes
con estudio de tomografa computada de nariz
y senos paranasales, de uno y otro sexo, mayores
de 15 aos de edad, que supieran leer y escribir,
sin dao cognitivo y que aceptaran participar
en el estudio.
Criterios de exclusin
Pacientes con padecimientos agregados,
como neoformaciones nasosinusales y
odontognicas, enfermedades granulomato-
sas, micticas, rinosinusitis aguda, crnica
o ambas y rinitis alrgica severa. Pacientes
con intervenciones quirrgicas previas sep-
tales, nasosinusales o ambas. Pacientes con
alteraciones congnitas crneo-faciales y
mecnico-obstructivas de la nasofaringe.
Pacientes con administracin prolongada de
vasoconstrictores tpicos nasales.
Criterios de eliminacin
Hallazgo tomogrfico de neoformacin de la
nariz, los senos paranasales y la nasofaringe.
Pacientes que no cooperaran a la exploracin
fsica, que no completaran el cuestionario o que
no tuvieran estudio tomogrfico completo o con
tcnica adecuada.
Se realiz un estudio de correlacin entre los
hallazgos tomogrficos y clnicos de pacientes
con desviacin septal.
El investigador principal y asociado se coordin
con mdicos adscritos o residentes que enviaron
pacientes con afeccin septal y estudio de tomo-
grafa computada en cortes axiales y coronales
para la aplicacin de los criterios de inclusin.
Mediante el servicio de radiodiagnstico se
solicit una copia en CD de cada uno de los
pacientes estudiados, analizada por un mdico
radilogo especializado en cabeza y cuello.
El investigador principal, el asociado (o ambos)
realizaron una rinoscopia anterior a los pacientes
del servicio de Otorrinolaringologa peditrica y
de adultos del Hospital General Dr. Gaudencio
Gonzlez Garza, del Centro Mdico Nacional
La Raza. Se exploraron los pacientes antes
del estudio tomogrfico, mediante rinoscopia
anterior con rinoscopio de acero inoxidable,
con visin directa con lmpara frontal de luz
de halgeno, antes y despus de la administra-
cin de vasoconstrictor tpico (oximetazolina)
y se document la ubicacin especfica de la
desviacin.
Se aplic un cuestionario validado de obstruc-
cin nasal (anexo).
Aspectos ticos
La realizacin de este estudio no interfiere con
los aspectos ticos sealados por la Ley Gene-
ral de Salud de los Estados Unidos Mexicanos,
porque no le confiere lesin o dao al pacien-
te. Nos mantuvimos apegados a los principios
ticos para las investigaciones mdicas en seres
humanos de la Declaracin de Helsinki de la
Asociacin Mdica Mundial.
Tcnica de rinoscopia
En posicin sentado con vista al frente, mentn
a 90 con respecto al trax, a la altura de la
vista del explorador, se realiz la exploracin
nasal mediante rinoscopio de adulto, de acero
inoxidable, con visin directa con lmpara
frontal de luz de halgeno, antes y despus
de la administracin de vasoconstrictor tpico
con oximetazolina, solucin 0.50%, en aerosol
nasal, impregnando dos mechas de algodn
bilateral de 4 cm de longitud y espesor de 1
cm hasta quedar totalmente hmeda, durante
cinco minutos, con posterior retiro de las mis-
mas; se document la ubicacin especfica de
la desviacin.1
43
 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

RESULTADOS En cuanto al rea I, el radilogo encontr

seis pacientes con desviacin, mientras
Se incluyeron 20 pacientes, 6 del sexo mascu- que a la exploracin se encontr asimetra
lino, con media de edad de 35.3 aos (lmites: slo en tres, lo que resulta estadsticamente
15 y 54 aos). Figura 8 significativo, con valor de p menor a 0.002
(Cuadros 4 al 6).
Los Cuadros 1 al 3 muestran los resultados ob-
tenidos con la escala NOSE. Se encontr una correlacin estadsticamente
significativa con valor de p menor a 0 .001 en la
exploracin del rea IV con la respuesta al cues-
tionario en la escala de dificultad para respirar
4
por la nariz (Cuadros 7 al 10).

3 rea valvular
Frecuencia

En el caso del rea III hubo discrepancia entre la

2
identificacin de desviaciones a este nivel con
evidencia de ocho desviaciones para los hallaz-
gos radiolgicos y uno para los clnicos, por lo
1
que no se encontr significacin estadstica con
valor de p menor a 0.083.
0
10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00
Se encontr correlacin estadsticamente sig-
Edad
nificativa en la exploracin del rea IV con
desviaciones de la misma regin desde el punto
Figura 8. Distribucin de los pacientes por edad. de vista radiolgico (Cuadros 7 y 11).

Cuadro 1. Cuestionario para la evaluacin de obstruccin nasal

No es Problema Problema Problema Problema Total

problema muy leve moderado bastante malo severo n (%)
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Nariz congestionada o tapada - 6 (30) 10 (50) 3 (15) 1 (5) 20 (100)

Mal sentido del olfato 7 (35) 5 (25) 2 (10) 6 (30) - 20 (100)
Ronquidos 1 (5) 4 (20) 5 (25) 7 (35) 3 (15) 20 (100)
Obstruccin nasal - 3 (15) 10 (50) 5 (25) 2 (10) 20 (100)
Problema para respirar por la nariz 5 (25) 8 (40) 5 (25) 2 (10) 20 (100)
Problemas para dormir 5 (25) 3 (15) 6 (30) 4 (20) 2 (10) 20 (100)
Tener que respirar por la boca 4 (20) 7 (35) 6 (30) 3 (15) 20 (100)
Incapacidad para poder tomar suficiente aire 4 (20) 5 (25) 6 (30) 4 (20) 1 (5) 20 (100)
por la nariz en el ejercicio o esfuerzo
Sentir pnico por no poder tomar 11 (55) 4 (20) 3 (15) 1 (5) 1 (5) 20 (100)
suficiente aire por la nariz
Pena ante amigos y compaeros por tener 13 (65) 2 (10) 3 (15) 2 (10) - 20 (100)
problemas para respirar por la nariz

44
Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

Cuadro 2. Resultados de la pregunta En general mi salud es Se identific una correlacin estadsticamente

significativa (valor de p menor a 0.00) entre la
Nm. (%)
existencia de espolones en el rea IV y la escala
Regular 8 (40) de dificultad para respirar por la nariz (Cuadro
Buena 4 (20)
11).
Muy buena 6 (30)
Excelente 2 (10)
Total 20 (100) Se encontr correlacin estadsticamente signi-
ficativa en la existencia de espolones en el rea
IV radiolgica y a la exploracin (Cuadro 11).
Cuadro 3. Escala de dificultad para respirar por la nariz
Se encontr una correlacin estadsticamente
Nm. (%)
significativa en la exploracin del rea V y el
Regular 3 (15) hallazgo de desviaciones desde el punto de vista
Poco regular 2 (10) radiolgico (Cuadro 12).
Algo mal 5 (25)
Mal 1 (5)
Muy mal 4 (20)
DISCUSIN
Bastante mal 1 (5)
Severo 1 (5) Al explorar el tabique deben considerarse las
Muy severo 2 (10) reas de Cottle.1,4,6 La clasificacin clnica de
No puedo respirar por la nariz 1 (5) las desviaciones del tabique nasal clsicamente
Total 20 (100)
se realiza utilizando las reas propuestas por
Cottle, quien divide al tabique nasal de acuer-
do con elementos anatmicos y tambin por
Cuadro 4. rea I radiolgica
consideraciones fisiolgicas al tomar en cuenta
Nm. los sitios de resistencia al flujo areo durante la
inspiracin (vlvula) y la espiracin (vestbulo).1,4
Sin desviacin 14
Desviacin derecha 3
Desviacin izquierda 3 Las reas de mayor afectacin en cuanto a en-
Total 20 fermedad obstructiva nasal se refiere son el rea
II (valvular) y la IV (turbinal), porque intervienen
en la formacin de la corriente parablica.
Cuadro 5. Exploracin del rea I
El mdico especialista realiza su clasificacin
Nm. al momento de efectuar la exploracin fsica,
Simtrica 17 considerando un complemento importante el
Asimtrica 3 estudio tomogrfico de la nariz, que aunque
Total 20 pudiera considerarse el patrn de referencia
para el diagnstico, las condiciones dinmicas
de la mucosa nasal y cornetes son factores que
Cuadro 6. Datos estadsticos de contraste
dificultan el dictamen definitivo de la enferme-
rea I Exploracin del rea I dad nasal.
c2(a,b) 12.100 9.800
Gl 2 1 En este estudio se incluyeron 14 mujeres y 6
Sig. asintt. .002 .002 hombres, de edades entre 15 y 54 aos, con

45
 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana 2015 diciembre-2016 febrero;61(1)

Cuadro 7. Correlaciones

Exploracin del Escala de Exploracin del Exploracin del Exploracin del Exploracin
rea II septal-car- dificultad para rea IV- escala rea III-rea III rea IV-desvia- del rea IV es-
tlago cuadran- respirar por la de dificultad para cin del rea IV poln- escala
gular nariz-cartlago respirar por la anterior de dificultad
cuadrangular nariz para respirar
por la nariz

Z -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a) -3.133(a)

Sig. asintt. .002 .000 .001 .083 .006 .000
(bilateral)

Cuadro 8. Exploracin del rea II valvular Cuadro 11. Espoln en el rea IV radiolgica y el rea IV
a la exploracin
Nm.
Existencia de Exploracin del rea
Sin colapso 12 espoln IV, espoln
Colapso derecho 4
Colapso izquierdo 2 c2(a) 28.900 9.700
Colapso bilateral 2 Gl 2 2
Total 20 Sig. asintt. .000 .008

Cuadro 9. Obstruccin valvular del rea II Cuadro 12. Correlacin del rea V radiolgica con el rea
V exploracin
Nm.
Categora Sig. exacta
Sin obstruccin valvular 5 (bilateral)
Obstruccin bilateral 8
Obstruccin parcial 7 rea V Grupo1 Sin desviacin .000
Total 20 Total
Exploracin Grupo1 Lineal .000
del rea V
Cuadro 10. Datos estadsticos de contraste Total

Exploracin del Obstruccin valvular

problema, mientras que para la tercera parte de
rea II valvular del rea II
los encuestados result un problema bastante
c2(a,b) 13.600 .700 malo. El 35% de la poblacin consider a los
Gl 3 2
ronquidos un problema bastante malo. En el
Sig. asintt. .004 .705
caso de la obstruccin nasal, la mitad de los
estudiados lo consider un problema moderado,
mientras que la cuarta parte, un problema bas-
media de 35 aos. Al aplicar el cuestionario tante malo. En la pregunta acerca del problema
NOSE para la evaluacin de los sntomas de para respirar por la nariz, 40% de los pacientes
obstruccin nasal, en la pregunta acerca de nariz lo consider moderado y 25%, un problema
congestionada o tapada, 50% de los pacientes bastante malo. En la interrogante del problema
lo consideraron un problema moderado; en para dormir, para la tercera parte fue moderado
cuanto al mal sentido del olfato, en 35% no es y para la cuarta parte de los interrogados no fue

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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle
problema. En el aspecto de tener que respirar por
la boca, 35% lo consider un problema leve y
30% un problema moderado. En cuanto a la in-
capacidad para tomar suficiente aire por la nariz
durante el ejercicio, para 30% fue un problema
moderado y para 25%, muy leve. En el caso de
pnico por no poder tomar suficiente aire por la
nariz, ms de la mitad no tuvo problema y 20%
lo consider un problema muy leve. En cuanto
a la pena entre amigos y compaeros por tener
problemas para respirar por la nariz, 65% no
tuvo problema, mientras que 10% lo consider
un problema bastante malo. El 40% consider
su salud en general regular y 30% muy buena.
Para la escala de dificultad para respirar, 25% se
ubic en algo mal, 20% en muy mal y 5% en
imposibilidad para respirar.
Los radilogos tienden a subdividir las reas
II y IV en anterior, posterior, superior, media e
inferior; mientras que los otorrinolaringlogos
nos basamos en las reas de Cottle de manera
precisa, sin subdividirla, para facilitar la ubica-
cin de la afeccin. En este estudio unificamos
las cinco reas exploradas por el radilogo y
por el clnico para facilitar el anlisis de las
asociaciones.
En las reas I, II septal, IV septal, existencia de
espoln en el rea IV y en el rea V se encontr
una correlacin estadsticamente significativa en
los hallazgos radiolgicos y clnicos; lo que no
ocurri en las reas II valvular y III. Las reas II
valvular y III atical mostraron discordancia entre
la exploracin y los hallazgos radiolgicos, pro-
bablemente por el gran nmero de estructuras
adyacentes que se pueden valorar por imagen y
no en la exploracin fsica.
Adems, se analiz la correlacin del cuestiona-
rio en la escala de dificultad para respirar por la
nariz con los hallazgos clnicos y con los radiol-
gicos de las reas II y IV septales; se encontraron
resultados estadsticamente significativos. Por lo
que la exploracin de las reas II y IV septales
y los hallazgos radiolgicos se asociaron con
la aplicacin de la escala de dificultad para
respirar por la nariz; es decir, se relacionaron la
exploracin clnica, radiolgica y los sntomas
del paciente.
Consideramos que es de suma importancia el
reconocimiento de asociaciones sustentadas
con estudios radiolgicos y clnicos, con in-
sistencia en los sntomas obstructivos nasales,
porque la repercusin funcional de pacientes
con desviacin septal podr documentarse me-
jor y facilitar la toma de decisiones acertadas
clnico-quirrgicas.
CONCLUSIONES
Los hallazgos clnicos y radiolgicos no necesa-
riamente se relacionan proporcionalmente con
la gravedad de los sntomas de obstruccin nasal
sustentados con el cuestionario NOSE, aunque
esa obstruccin existe en algn grado en todos
los pacientes con afeccin nasal.
Tres cuartas partes de nuestros pacientes con
enfermedad nasal obstructiva refirieron que su
salud es de regular a muy buena, situacin que
refleja la poca importancia que se le otorga a la
respiracin nasal.
En la escala de dificultad para respirar por la
nariz, cerca de la mitad de los pacientes tuvieron
desde imposibilidad hasta algo mal.
Las reas de Cottle II a IV que clnicamente
pueden producir mayores alteraciones de obs-
truccin nasal se asociaron con la descripcin
radiolgica y con la escala de dificultad respi-
ratoria.
Poder relacionar los mismos criterios utilizando
el mismo lenguaje evitar discrepancias clnico-
radiolgicas.
47
 Anales de Otorrinolaringologa Mexicana
El conocimiento de la asociacin radiolgica y
clnica en la enfermedad obstructiva nasal otor-
ga una herramienta til que facilita la toma de
decisiones acertadas clnico-quirrgicas.
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Flores-Meza B y col. Correlacin clnica e imagenolgica de las reas de Cottle

Anexo

Anexo. Instrumento de evaluacin de los sntomas de obstruccin nasal

Nombre del mdico Fecha / /

Al paciente: por favor aydenos a comprender la repercusin de la obstruccin nasal en su calidad de vida completando
la siguiente encuesta, gracias!.
Durante el ltimo mes qu tan problemtico han sido las siguientes condiciones para usted?
Por favor, marque con un crculo o una X, la respuesta ms correcta
No es Problema Problema Problema Problema
problema muy leve moderado bastante malo severo

1. Nariz congestionada o tapada. 0 1 2 3 4

2. Mal sentido del olfato 0 1 2 3 4
3. Ronquidos 0 1 2 3 4
4. Obstruccin nasal 0 1 2 3 4
5. Problema para respirar por la nariz 0 1 2 3 4
6. Problemas para dormir 0 1 2 3 4
7. Tener que respirar por la boca 0 1 2 3 4
8. Incapacidad para tomar suficiente aire 0 1 2 3 4
por la nariz durante el ejercicio o esfuerzo
9. Sentir pnico por no poder tomar 0 1 2 3 4
suficiente aire por la nariz
10. Pena ante amigos y compaeros por 0 1 2 3 4
tener problemas para respirar por la
nariz
Mala Regular Buena Muy buena Excelente

11. En general mi salud es: 0 1 2 3 4

Por favor marque en esta lnea qu tan problemtica es su dificultad para respirar por la nariz, siendo 0 como respiracin
por la nariz normal sin obstruccin y 10 como imposibilidad para respirar por la nariz.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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