Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional para Pacientes

na Senescncia (Geriatria)

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio

Parenteral e Enteral
Colgio Brasileiro de Cirurgies
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: 9 de setembro de 2011
Participantes: Celano RMG, Loss SH, Negro RJN

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria) 1

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de
pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada
baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente,
Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores (Mesh
Terms): senescence nutritional replacement, senescence nutritional therapy,elderly
nutritional therapy, elderly nutritional replacement, elderly enteral nutrition, elderly
parenteral nutrition, elderly nutritional supplementation.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-
gicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas
uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente com senescncia, com
base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individu-
alizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de
cada profissional.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

2 Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)

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Introduo

A populao mundial vem, gradativamente, envelhecendo.

A literatura mostra que os idosos (indivduos com mais de 60
anos de idade) representam parcela cada vez maior da populao.
O profissional da rea da sade deve conhecer as peculiaridades
que caracterizam essas pessoas e seus mltiplos problemas. Neste
sentido, importante distinguir o que caracteriza a senescncia
alteraes funcionais e anatmicas que ocorrem naturalmente no
organismo com o decorrer do tempo; e a senilidade alteraes
produzidas pelas vrias doenas que podem acometer o idoso.

O idoso mais suscetvel a alteraes do estado nutricional

em decorrncia das mudanas compatveis com o envelhecimento.
Estado inflamatrio e nutricional, predisposio gentica, inativi-
dade fsica e comorbidades frequentemente associadas so fatores
preponderantes. De fato, as comorbidades podem ser causas do
agravo nutricional ou, ainda, serem agravadas pela desnutrio.

Assim, fundamental identificar e monitorizar o estado nutri-

cional do idoso, pois esta alterao est diretamente correlacionada
morbi-mortalidade. A sua dimenso atinge os planos fsico,
psicolgico e social. Somente com este rastreamento poder-se-
estabelecer a terapia nutricional (TN) tima, seja ela oral, enteral
ou parenteral.

1. A senescncia influencia o estado nutricional e o me-

tabolismo?

H reduo na ingesto de alimentos devido diminuio da

taxa metablica basal, da atividade fsica e da composio corporal
(pelo declnio da massa muscular esqueltica, do teor de gua e
do aumento relativo da gordura). Essas mudanas estruturais e
funcionais so agravadas pela presena de comorbidades e seus
tratamentos, representando, assim, fatores de risco importantes
para alterao do estado nutricional1(B).

Mltiplos mecanismos implicam em ingesto alimentar ina-

dequada no idoso, destacando-se a perda de apetite (especialmente
para lquidos e fibras); diminuio do paladar, predominantemente,

Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria) 3

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para alimentos cidos e amargos (atrofia das
papilas gustativas, principalmente as de pre-
domnio dos sabores cido e amargo); olfato
alterado; sade oral prejudicada (o que dificulta o
consumo de alimentos mais fibrosos e calricos);
dificuldade em mastigar e deglutir; reduo do
fluxo salivar; saciedade precoce; e deficincia de
zinco. Fatores psicossociais (isolamento social,
depresso e demncia) e econmicos tambm
interferem na ingesto alimentar. Ainda, as
mudanas fisiolgicas naturais da senescncia
interferem no apetite, no consumo e na absoro
dos nutrientes1,2(B)3(C)4-9(D).
Recomendao
Na senescncia reduo na ingesto de ali-
mentos devido diminuio da taxa metablica
basal, da atividade fsica e da composio corporal.
2. Quando aplicar a triagem nutricional
na senescncia?
Pacientes idosos esto sob risco nutricional,
portanto, devem ser submetidos triagem para
identificar aqueles que requerem avaliao nu-
tricional formal, a fim de desenvolver plano de
teraputica nutricional. Idade e estilo de vida
devem ser considerados como parmetros para
avaliar o estado nutricional de idosos8(D).
A triagem nutricional um instrumento
sensvel e fundamental para selecionar, numa
populao de idosos enfermos, aqueles que
necessitam de avaliao nutricional completa e
de TN mais imediata e agressiva8(D).
A triagem deve fazer parte da avaliao geri-
trica completa tanto ambulatorial como hospitalar.
ferramenta rpida, baseada em questes simples,
e que permite destacar sinais de alerta quanto ao
4 Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)
estado nutricional, sendo capaz de direcionar
intervenes que devam ser desenvolvidas pelos
profissionais da rea da sade10(B)11,12(D).
Um tipo de instrumento utilizado para
avaliao nutricional a Mini Avaliao Nu-
tricional (MNA). A MNA uma ferramenta
de triagem nutricional til tanto para idosos
independentes como dependentes; contm
itens geritricos especficos, como grau de
dependncia, qualidade de vida, cognio,
mobilidade e sensao subjetiva de sade. A
MNA recomendada para rotina de avaliao
geritrica pela Sociedade Europeia para a
Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)13(D).
Recomendao
A triagem nutricional na senescncia deve
ser aplicada em todos os pacientes, independen-
temente do estado nutricional.
3. Quais so os objetivos da TN?
Proporcionar estmulo funo muscular e
mental, atividade fsica e, tambm, capaci-
dade de reabilitao. Desta maneira, promover
melhora na qualidade de vida e reduo da
morbidade e da mortalidade14(B).
importante ressaltar que a qualidade de
vida est intrinsecamente ligada boa nutrio
e atividade fsica nesta faixa de idade. Quando
indicadas de forma individualizada, podem con-
tribuir para evitar e/ou retardar as consequncias
da senescncia14(B)15-17(D).
Recomendao
Ofertar energia, protenas e micronutrien-
tes em quantidade suficiente, para que haja
manuteno ou melhora do estado nutricional.
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4. Quando e de que forma a
indicada?
A TN est indicada em casos de desnutrio,
risco nutricional, ingesto oral inadequada,
perda de peso acelerada, IMC abaixo de 20
kg/m2. Aspectos como apetite comprometido,
estresse fsico e emocional tambm devem ser
considerados. Pacientes fragilizados ou seria-
mente debilitados, com distrbios de deglutio,
submetidos a grandes intervenes cirrgicas,
com quadros neurolgicos comprometendo o
estado de alerta, com distrbios do humor, como
depresso grave, anorexia e demncia, e aqueles
com neoplasias e lceras por presso apresentam
risco nutricional aumentado9,16(D).
altamente recomendado iniciar TN
no somente na vigncia de desnutrio, mas
to logo haja indicao de risco nutricional.
Sempre que possvel est indicada realiza-
o de atividade estudos sugerem que a NE
(nutrio enteral) associada a exerccios de
reabilitao pode ajudar a manter a massa
muscular18-20(B).
Recomendao
A TN est indicada quando ocorrer: desnu-
trio; risco nutricional; ingesto oral inadequa-
da (aceitao inferior a 60% da oferta ideal);
perda de peso superior a 5% em trs meses ou
maior que 10% em seis meses; ndice de massa
corporal (IMC) abaixo de 20 kg/m2.
5. Quais so as indicaes de TN
na senescncia?
As complicaes no perodo de ps-operat-
rio so debilitantes, ocasionam sequelas graves
e at a morte dos pacientes. Entende-se assim
Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)
TN est o impacto positivo de condio nutricional
otimizada para idosos que sero submetidos a
grandes operaes ortopdicas21(A)22(B). Nos
casos de operaes ortopdicas (exemplo: fratu-
ra de quadril), o uso de terapia oral pode reduzir
complicaes ps-operatrias21(A)22(B). Nos
idosos frgeis, o uso de suplementos nutricio-
nais orais pode melhorar ou manter o estado
nutricional23(D).
A desnutrio constitui problema comum
no envelhecimento, que se origina de uma
combinao de fatores. Diversos estudos
demonstram que o estado nutricional dos
idosos est diretamente relacionado imuno-
competncia do organismo durante o processo
da senescncia. Desta forma, os programas de
avaliao e interveno por meio de suplemen-
tao oral so importantes ferramentas na
promoo da sade 21,24(A)22(B)23(D).
Recomendao
Pacientes que esto sob risco ou j com
desnutrio podem se beneficiar com o uso
de terapia oral para manuteno ou melhora
do estado nutricional e da sobrevida. Esta
proporciona aumento da oferta energtica,
de protenas e de micronutrientes.
6. Quando e em que situaes est re-
comendada a TN enteral (TNE) na
senescncia?
As pessoas com quadros clnicos ou ci-
oral rrgicos ou em cuidados intensivos que esto
desnutridos ou em risco de desnutrio e com
ingesto oral inadequada e que apresentem trato
gastrointestinal acessveis devem ser alimentada
atravs de um tubo no estmago, a menos que
haja disfuno gastrointestinal superior25(D).
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Nos casos de pacientes em estado ter-
minal, nutrio enteral deve ser avaliada
individualmente25(D).
Estas situaes envolvem tambm aspec-
tos ticos e antropolgicos no sentido mais
amplo da palavra, o dilogo entre a famlia, o
paciente e o mdico assistente deve preponde-
rar sobremaneira. Em cuidados paliativos, a
atuao multiprofissional essencial para que
o paciente tenha qualidade de vida e sobrevida
digna26(A)27,28(B)29-31(D).
O idoso deve ser abordado, antes de tudo,
como um ser humano que tem suas necessi-
dades e expectativas. Assim, em determinadas
situaes as justificativas para a utilizao ou
no de uma TN mais agressiva extrapolam os
conhecimentos puramente biolgicos.
Recomendao
A TNE est indicada quando no h possi-
bilidade em atingir por via oral as necessidades
nutricionais. Assim, a opo ser o uso de
nutrio enteral por dispositivo nasogstrico,
nasoentrico, gastrostomia ou jejunostomia.
Esta situao deve ser mantida at que as con-
dies gerais do doente se restabeleam desde
que este no esteja em fase terminal da doena.
7. H indicao de realizar gastrostomia
na senescncia? Quando?
Embora esta seja uma recomendao clara,
nem sempre as famlias e os pacientes aceitam
este procedimento neste intervalo de tempo.
importante que a equipe multiprofissional esteja
preparada para isto e possa claramente expor os
benefcios do procedimento. Fatores relaciona-
dos a possveis complicaes com o uso prolon-
6 Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)
gado de sonda nasoenteral, em casos em que a
gastrostomia percutnea endoscpica (GPE)
inevitvel, devem ser ressaltados. Sobretudo,
elucidar que o procedimento tem melhor resul-
tado quando realizado no momento em que o
estado nutricional est bom e, portanto, h me-
lhores perspectivas de cicatrizao32-35(B)36(D).
Recomendao
H indicao de realizar gastrostomia em
pacientes idosos com disfagia neurolgica
devendo-se dar preferncia GPE ao invs de
cateter nasoenteral, para nutrio enteral de
longa durao. A gastrostomia est associada
a menores falhas de tratamento e melhora do
estado nutricional. Indica-se, ainda, a GPE
quando o uso de nutrio enteral por cateter
nasoenteral for superior a quatro semanas.
8. H particularidades mais observadas
no idoso em relao s indicaes e
evoluo da TN?
Tanto nos estgios iniciais como na demn-
cia moderada e na depresso, deve-se considerar
o uso de terapia oral. O cateter para TNE po-
der, ocasionalmente, ser indicado para ofertar
o suprimento adequado de nutrientes, para
prevenir a desnutrio27(B).
Recomendao
H particularidades a serem destacadas: em
pacientes com demncia e na depresso, o uso de
suplementao oral ou nutrio por cateter pode
propiciar melhoria no estado nutricional. No
estgio inicial e moderado de demncia e na de-
presso deve-se priorizar terapia nutricional oral.
9. H contraindicaes TN na senes-
cncia?
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Sim. No esto rotineiramente indicados o
uso de terapia oral ou TNE nos pacientes idosos
em fase terminal, de modo geral, e nos casos de
demncia terminal em particular.
10. Quando a alimentao exclusiva por
via oral pode ser restabelecida?
Quando a aceitao pela via oral exclusiva
atingir mais de 60% da oferta calrica e a de-
glutio for efetiva e segura, a via oral exclusiva
poder ser utilizada8,9(D).
11. Quando a TN deve ser interrompida
na senescncia?
Nas situaes citadas na questo 10.
12. Pode-se dizer que as comorbidades
e a sua teraputica potencialmente
influenciam o estado nutricional?
Isso pode ser observado melhor nos itens 6,
7 e 9. com exposio solar regular so benficos.
13. O que sndrome da fragilidade (SF)
ou frailty syndrome (FS)? Qual o
papel da nutrio na SF?
A SF no sinnimo de envelhecimento,
pois h idosos que no so caracterizados como
portadores desta sndrome. Trata-se de uma
somatria de fatores, como idade avanada,
perda de fora, comorbidades, alteraes men-
tais, problemas sociais e desnutrio. Agravam
o quadro a ausncia de dentio, a disfagia
e o isolamento. So considerados fatores de
risco: predisposio gentica, aterosclerose,
inflamao crnica, atividade fsica reduzida e
desnutrio. Alterao na regulao hormonal
mltipla parece ser a chave da SF37,38(B).
Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)
So considerados fatores de bom progns-
tico: boa acuidade visual, ausncia de quedas,
uso do lcool com moderao, exerccios regu-
lares, adequada ingesto de alimentos ricos em
protena e sono regular. Por sua vez, so fatores
de mau prognstico: o baixo peso, a obesidade,
o uso de cigarro, a depresso e o uso de lcool
em excesso. Observa-se, assim, que o consumo
moderado de lcool considerado fator preditivo
positivo37,38(B)39-41(D).
importante saber que a SF pode ser
reversvel. A interveno diettica, com uso
de maior quantidade de energia e protena,
rica em antioxidantes, cidos graxos mono e
poli-insaturados, nutrientes com atividade po-
tencialmente anti-inflamatrias e vitamina D,
uma das maneiras de evitar ou tratar a sndrome.
Assim, pode-se dizer que a dieta deve conter
quantidade aprecivel de nozes, peixes, leo de
oliva, carne, leite, legumes e vegetais. lcool
(vinho) em quantidades adequadas e exerccios
Recomendao
A SF caracterizada como a presena
de42(B):
Perda de peso no intencional ( 4,5 kg
ou 5% do peso corporal no ano anterior);
Exausto (autorelato de fadiga indicado
por duas questes da Escala de Depresso
do Centro de Estudos Epidemiolgicos);
Diminuio da fora de preenso palmar
ajustada segundo gnero e ndice de massa
corporal (IMC);
Baixo nvel de atividade fsica (dispndio
semanal de energia em quilocalorias);
Lentido de marcha (distncia de 4,6 km).
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14. Disfagia e senescncia: existe algum
papel da avaliao fonoaudiolgica?
A avaliao fonoaudiolgica exige conhe-
cimento sobre o processo da senescncia e das
funes cognitivas, pois a influncia destes fatores
no desempenho da deglutio destes indivduos
realidade. H necessidade de chamar-se ateno
para a importncia do prognstico do idoso, pois
no s a competncia neuromuscular da deglutio
deve ser avaliada, mas tambm a aceitao da ofer-
ta, o tempo gasto durante a alimentao, o nvel
cognitivo e a consistncia alcanada43(C)44(D).
Recomendao
Sim. A abordagem fonoaudiolgica faz
parte da atuao interdisciplinar.
15. Disfagia e senescncia : existe cor -
relao ?
Nas fases oral e farngea, ocorre aumento
da durao do trnsito, o mesmo observado
na fase esofgica. Neste ltimo caso, h as-
sociao com maior frequncia de contraes
no-propulsivas. Alm disto, determinados
medicamentos usados com frequncia no idoso
podem contribuir para esta alterao como:
benzodiazepnicos, neurolpticos, toxina botu-
lnica, corticoides, anticolinrgicos, e anestsi-
cos tpicos. Os mecanismos pelos quais estas
drogas causam disfagia variam do bloqueio do
mecanismo da deglutio at a miopatia43(C).
Com o avanar da idade, muitas alteraes
fisiolgicas vo ocorrendo no processo de deglu-
tio do idoso, levando possibilidade de disfagia,
e alm destas modificaes, h maior propenso a
afeces e ao uso de medicamentos44(D).
8 Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)
importante estar atento ao diagnstico
e tratamento precoces do idoso e portador de
qualquer doena que se associa a disfagia, pois
muitas vezes as consequncias, alm de clnicas,
podem culminar em excluso social ou, at
mesmo, do convvio familiar44(D).
Recomendao
Sim. O envelhecimento pode alterar as
fases oral, farngea e esofgica da deglutio.
Mesmo pacientes saudveis, sem disfagia,
podem ter alteraes quando submetidos a
exames de avaliao da deglutio.
H indicao de nutrio enteral precoce-
mente em pacientes idosos, com disfagia grave
de origem neurolgica, para assegurar o supri-
mento nutricional, alm de manter e melhorar
o estado nutricional.
16. O uso de complexos vitamnicos e de
minerais est indicado na senescncia?
Estudos recentes demonstram que, no
envelhecimento, a suplementao de micronu-
trientes especficos exerce efeitos benficos sobre
o sistema imunolgico45-48(D).
O uso de betacaroteno, vitaminas A e E,
isoladamente ou em conjunto, aumentou significa-
tivamente a mortalidade. Vitamina C e selnio no
tiveram efeitos significativos sobre a mortalidade,
porm necessitam de melhores estudos49,50(A).
Recomedao
frequente a baixa ingesto de vitaminas
(A, C, D, E, FOLATO) e de minerais como
o clcio, o iodo e o zinco. A deficincia destes
so fatores de piora do prognstico.
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