VERSIN:

CDIGO:

PGINA: 1 DE 1

FORMATO DE INSCRIPCIN ECUELA MUNICIPAL DE ARTES Y OFICIOS DE BUCARAMANGA EMA

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Da Mes Ao
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DATOS PERSONALES
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Nombres:
Documento de Identidad: Expedida en:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad:
Direccin Actual:
Barrio o Vereda: Comuna:
Municipio: Departamento:
Telfono Fijo: Telfono Celular:
E-mail:
Profesin u Oficio:
Empresa o Institucin Educativa:
EPS:
Nombre de la Madre:
Direccin: Nmero celular:
Nombre del Padre:
Direccin: Nmero celular:
Nombre del Acudiente:
E-mail Acudiente: Nmero celular acudiente:

DATOS DE LA PRCTICA FORMATIVA

rea artstica a la cual se inscribe: Msica Danza Teatro Circo Artes
Plsticas y Visuales
Prctica artstica a la que se inscribe (Marque con una X)
Banda juvenil de vientos: _____ Danza Tradicional Colombiana: ____
Banda infantil de vientos: _____ Danza Popular (Salsa) : ____
Coro infantil : _____ Danza Urbana : ____
Coro juvenil : _____ Danza Infantil : ____
Msicas Modernas : _____ Ballet Clsico : ____
Msicas Tradicionales : _____ Danza Inclusiva : ____
Msica Inclusiva : _____ Teatro Infantil : ____
Danza Contempornea : _____ Teatro Juvenil : ____
Circo Infantil : _____ Dibujo y Pintura : ____
Circo Juvenil : _____ Arte Urbano : _____
Escultura e Instalacin : _____ Tcnicas de Grabado : _____
Estudiante: NUEVO ____ ANTIGUO _____ Realiz prueba de Audicin SI: ___ NO: ___

Informacin a diligenciar por el profesor:

Nivel al que ingresa: Iniciacin ________ Intermedio: ________ Avanzado: ___________
rea de Msica:
Mencione el instrumento de prctica del estudiante: ____________________________________________

Firma Estudiante: _______________________ Firma Acudiente: _________________________

Documentacin recibida por: _______________________ Revis inscripcin: __________________________