MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

KEGIATAN :

SASARAN :

JAM :

TEMPAT :

1. Menurut anda kegiatan tersebut diatas sudahkah memenuhi ketepatan waktu atau
kedisiplinan ?

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

......................................................................................

2. Menurut anda, Materi yang disampaikan sesuai tidak dengan undangan yang disampaikan ?

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

......................................................................................

3. Menurut anda, Pemberi materi sudahkah sesuai dengan undangan yang disampaikan ?

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

......................................................................................

4.Berikan saran dan masukan untuk kegiatan tersebut

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

......................................................................................

Yosomulyo, 2016
 KUESIONER HASIL UMPAN BALIK KEGIATAN
NAMA KEGIATAN :

PELAKSANA :

UMPAN BALIK
N
URAIAN Sangat Baik Kurang Tidak
O
Baik Baik Baik
1 Penampilan
2 Cara
Penyampaian
3 Bahasa
4 Sikap
5 Waktu

KUESIONER HASIL UMPAN BALIK KEGIATAN

NAMA KEGIATAN :

PELAKSANA :

UMPAN BALIK
N
URAIAN Sangat Baik Kurang Tidak
O
Baik Baik Baik
1 Penampilan
2 Cara
Penyampaian
3 Bahasa
4 Sikap
5 Waktu
 EVALUASI DAN HARAPAN PENGGUNA
UKM UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

Nama kegiatan :

Waktu :

Tempat :

Sasaran :

Penyaji :

Materi :

Saran :

Yosomulyo, 2016