PAMEC Programa de Auditorias

PROGRAMA DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC
IPSI EITERAA JAWAPIA
DESARROLLO DOCUMENTAL
GRUPO DE TRABAJO PAMEC IPSI EITERAA JAWAPIA
Dayhana Rosas Moscote
GERENTE
CONTENIDO
INTRODUCION 4
1. MAPA DE PROCESOS 5
Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

ipsieiteraajawapia@gmail.com
Riohacha - La Guajira
1.2 MACROPROCESO DE LIDERAZGO 5
1.3 MACROPROCESO DE LIDERAZGO 6
3. PLATAFORMA ESTRATEGICA 8
3.1. MISION 8
3.2 VISIN 8
3.3 RESEA HISTORICA 8
3.4 OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD 9
3.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS 9
4. OBJETIVO GENERAL PAMEC 11
4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS 11
5. ALCANCE 12
6. DESARROLLO DEL PROGRAMA 13
6.1. IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS 13
Tabla1. Criterios de priorizacin de oportunidades de mejora. 14
6.2 IDENTIFICACIN DE LA CALIDAD ESPERADA 15
6.3 ESTANDARIZACIN DE LOS PROCESO PRIORITARIOS 16
Tabla 2. Caractersticas de calidad de los procesos prioritarios 17
6.4 DEFINICIN DE INDICADORES PAMEC 17
6.5 NIVELES DE OPERACIN DEL PAMEC 18
6.5.1 AUTOCONTROL 18
6.5.2 AUDITORA INTERNA 20
Tabla 3. Definicin del nivel de riesgo para procesos prioritarios 21
Tabla 4. Periodicidad de auditoras por nivel de riesgo para los procesos prioritarios 22
6.5.3 AUDITORIA EXTERNA 26

6.6 TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORA 26
6.6.1 ACCIONES PREVENTIVAS 27
6.6.2 ACCIONES DE SEGUIMIENTO 27
6.6.3 ACCIONES COYUNTURALES 27
6.7 ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC 28
6.8 ESTRATEGIAS DE DIVULGACIN Y CAPACITACIN 28
6.9 ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN 29
6.10 MECANISMOS DE MEJORA DEL PAMEC 29
6.11 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 29
6.12. ESTANDARIZACIN DE PROCESOS. 30
Figura 1. Estandarizacin en el ciclo PHVA 31
6.13. MINISTERIO DE LA SALUD. 31
Anexo 1. Caractersticas de Calidad de los procesos prioritarios 2015 32
Anexo 2. Frecuencia en la realizacin de las auditoras internas para los procesos

prioritarios. 33
Anexo 3. Plan de accin del PAMEC 35

INTRODUCION
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) define el

modelo para evaluar sistemticamente el nivel de cumplimiento de la IPSI
EITERAA JAWAPIA frente a los estndares de acreditacin establecidos por
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud (SOGCS), comparando
la calidad observada frente a la calidad esperada (estndares de acreditacin),
de tal forma que se identifique la existencia de brechas de desempeo, de
esta manera implementar acciones de mejoramiento que optimicen la
utilizacin de los recursos destinados a la atencin, mejorar el impacto en la
salud de los usuarios y la poblacin, y que conlleven consecuentemente la
institucin a niveles superiores de calidad.
La primera fase en la construccin del PAMEC, parte del autodiagnstico

institucional de los estndares de acreditacin. De acuerdo con los procesos
(ver mapa de procesos) de la institucin aplican los siguientes estndares:
Ambulatorios
Habilitacin y rehabilitacin
Imagenologa
Direccionamiento
Gerencia
Talento Humano
Ambiente Fsico
Tecnologa

Gerencia de la Informacin.
1. MAPA DE PROCESOS
1.2 MACROPROCESO DE LIDERAZGO
SUBSISTEMA
CONTROL DIRECCIONAMIE MERCADEO Y
ESTRATEGICO NTO COMUNIDADES
ESTRATEGICO
MACROPROCESO
MISIONAL
ATENCIN AL CONSULTA
USUARIO EXTERNA
UE U
N S
S XP E PROMOCIN Y S A
UE C
E
PREVENCIN
U
T
I
C SUBSISTE
AT S
MA FARMACUTICO ATENCIN ATENCIN A S
I F
R AT D CONTROL
ODONTOLGICA AYUDAS
R A
DIAGNSTICAS
I I A
D
DE MACROPROCESO DE I
C
I
V GESTIN
OA E APOYO
O
S GESTIN N
SS GESTIN
FINANCIERA TALENTO S
HUMANO
SISTEMA DE AMBIENTE GESTIN

INFORMACIN FSICO SUMINISTROS
MACROPROCESO DE
MEJORAMIENTO
SUBSISTEMA
CONTROL SISTEMA DE GESTIN DE LA
DE
CONTROL CALIDAD
EVALUACIN
INTERNO
MACROPROCESO DE
EVALUACIN

Una vez finalizada esta primera fase, se procede con la consolidacin de las
oportunidades de mejora a travs de la elaboracin de planes de mejoramiento,
en donde cada una de estas mismas son priorizadas de acuerdo al nivel de
riesgo que representa para los usuarios internos y externos, el costo que
representara para la organizacin en caso de no implementar dichas
oportunidades de mejora, y la amplitud o grado de alcance que tendra su
implementacin. Priorizadas las oportunidades de mejora, se procede a
desagregarlas en acciones, se asignan responsables y se estiman los tiempos
para su ejecucin e implementacin.
La priorizacin de las oportunidades de mejora, se convierten entonces en el

insumo principal de este documento, dado que stas mismas sern el punto de
partida para la identificacin de los estndares crticos y por ende de los
procesos que se encuentran involucrados directamente, procesos a los cuales
se les realizar un seguimiento detallado Mediante la aplicacin del PAMEC.
Este documento est construido siguiendo los Lineamientos de Auditora para el

Mejoramiento de la Atencin en Salud, desarrollados por el Ministerio de la
Proteccin Social, y que se constituye en un paso importante para definir de
manera especfica el camino a seguir por la IPSI EITERAA JAWAPIA frente al
componente de Auditora y mejoramiento de la Calidad dentro del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud.
1.3 MACROPROCESO DE LIDERAZGO
Una vez finalizada esta primera fase, se procede con la consolidacin de las
oportunidades de mejora a travs de la elaboracin de planes de mejoramiento,
en donde cada una de estas mismas son priorizadas de acuerdo al nivel de
riesgo que representa para los usuarios internos y externos, el costo que
representara para la organizacin en caso de no implementar dichas
oportunidades de mejora, y la amplitud o grado de alcance que tendra su
implementacin. Priorizadas las oportunidades de mejora, se procede a
desagregarlas en acciones, se asignan responsables y se estiman los tiempos
para su ejecucin e implementacin.
La priorizacin de las oportunidades de mejora, se convierten entonces en el

insumo principal de este documento, dado que stas mismas sern el punto de
partida para la identificacin de los estndares crticos y por ende de los
procesos que se encuentran involucrados directamente, procesos a los cuales
se les realizar un seguimiento detallado Mediante la aplicacin del PAMEC.
Este documento est construido siguiendo los Lineamientos de Auditora para el

Mejoramiento de la Atencin en Salud, desarrollados por el Ministerio de la
Proteccin Social, y que se constituye en un paso importante para definir de
manera especfica el camino a seguir por la IPSI EITERAA JAWAPIA frente al
componente de Auditora y mejoramiento de la Calidad dentro del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud.

3. PLATAFORMA ESTRATEGICA
3.1. MISION
La IPS EITERAA JAWAPIA es una entidad prestadora de servicios a favor de

la poblacin indgena wayuu; de baja complejidad con talento humano idneo,
capacidad instalada y tecnologa acorde a las necesidades de atencin a la
poblacin; basados en el respeto de las costumbres y tradiciones de la
comunidad indgena, asegurando el cumplimiento de los derechos de los
usuarios, para el fortalecimiento de identidad propia.
3.2 VISIN
La IPSI EITERAA JAWAPIA, buscara el posicionamiento del servicio del primer

nivel de complejidad, mediante la atencin oportuna y personalizada a la
poblacin afiliada a la entidad. Para el 2017, pretender ser pionera en la
capacitacin de los otsh en modelos propios de atencin, como
complementariedad a la medicina tradicional, para acompaar los procesos
poltico-organizativos y participativos fortaleciendo la integridad e identidad de
los pueblos indgenas.

3.3 RESEA HISTORICA
La IPSI EITERAA JAWAPIA fue creada por la necesidad de las comunidades

indgenas por un mejor bienestar haciendo parte de este la salud; en
consecuencia a esto el da 5 de mayo de 2014 se renen las autoridades del
JOPE y la comunidad PUERTO NUEVO, registradas mediante resolucin N
0165 del 6 de diciembre de 2012expedida por la direccin de etnias ROM y
minoras del ministerio del interior representadas legalmente por la comunidad
del JOPE y el seor JULIO MANUEL URIANA; y por la comunidad PUERTO
NUEVO ENRRIQUE EPINAYU y mediante asamblea general y acta N 01 se
constituye la IPSI RECUPERACION DE LA MEDICINA TRADICIONAL cuyo
objetivo es la prestacin de servicios de salud de primer y segundo nivel de
atencin. En consecuencia el da 4 de noviembre de 2014 se presentan los
requisitos ante la secretaria de salud de la Guajira donde se solicita el
reconocimiento de la personera jurdica de la IPSI, otorgndose dicho
reconocimiento el da 7 de noviembre del 2014 mediante resolucin 0920.
3.4 OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD
Prestar servicios de salud con calidad, humanidad, oportunidad y seguridad,

enfatizando estrategias de promocin, prevencin y mejoramiento de los niveles
de salud, que contribuyan al bienestar general de las partes interesadas del
proceso de salud.

3.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Realizar ciclo de mejoramiento de la IPSI en los trminos del artculo 2 de

la Resolucin 2181 de 2008, de la norma que la sustituya.
2. Efectuar auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la

atencin en salud.
3. Evaluar permanentemente el riesgo fiscal y financiero de la IPSI y tomar

medidas de mejoramiento.
4. Hacer evolucin del gasto por unidad de valor relativo producida.
5. Adquirir medicamentos y material mdico quirrgico mediante mecanismos

de compras conjuntas, a travs de Cooperativas de IPSI, formas asociativas y/o
mecanismos electrnicos.
6. Planear adecuadamente el recurso humano de tal manera que corresponda

a las necesidades y a la situacin Presupuestal de la IPSI.
7. Utilizar adecuadamente la informacin del Registro Individual de prestaciones

RIPS para tomar decisiones que tengan que ver con acciones de
mejoramiento en salud.
8. Propender por un adecuado equilibrio presupuestal.
9. Ser oportuno en la entrega del reporte de informacin en cumplimiento de

la Circular nica expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la
norma que la sustituya.
10. Ser oportuno en el reporte de informacin en cumplimiento del Decreto

2193 de 2004, o la norma que la sustituya.

11. Propender para que las gestantes sean captadas antes de la semana 12 de
gestacin.
12. Evaluar la adherencia en la aplicacin de la gua de manejo especfica y

adoptada para la enfermedad hipertensiva.
13. Evaluar la adherencia en la aplicacin de la gua de manejo especfica y

adoptada para el programa de Crecimiento y Desarrollo.
4. OBJETIVO GENERAL PAMEC
Evaluar sistemticamente el nivel de cumplimiento de los procesos

establecidos de la IPSI ETRAA JAWAPIA frente a los estndares establecidos
por Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud (SOGCS), a travs
de la aplicacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
(PAMEC).
4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar los procesos prioritarios de la IPSI ETIRAA JAWAPIA basados en

el autodiagnstico Institucional del cumplimiento normativo, como en el
manual de procesos y procedimientos
Elaborar plan de auditoras para la presente vigencia.
Enfocar los procesos definidos prioritarios hacia el cumplimiento de los

estndares de acreditacin.

Identificar las brechas en el desempeo de los procesos definidos como
prioritarios con el fin de desarrollar acciones de mejora que permitan cerrar
las brechas identificadas..
Cumplir con los parmetros establecidos del Sistema Obligatorio de la

Garanta de la Calidad por medio de la adopcin del mejoramiento continuo.
5. ALCANCE
El Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad. El Programa de

Auditoria para el mejoramiento de la calidad, aplica para los procesos de la
organizacin que se hayan definido como prioritarios; basados en el auto
diagnstico Institucional basados en los estndares normativos.
Para este ciclo se ha definido como procesos prioritarios, todos los que
pertenecen al Macro proceso Asistencial, ya que son los que presentan ms
riesgos para los usuarios y sobre los cuales se debe ejercer un control ms
estricto con el fin de garantizar la satisfaccin de los usuarios.

6. DESARROLLO DEL PROGRAMA
6.1. IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS
Para seleccionar los procesos prioritarios de la Institucin, se parte de un

primer autodiagnstico que evala el nivel de cumplimiento de los parmetros
del Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad y lo definido en los
enfoques internos.
Para llevar a cabo este autodiagnstico se hace necesario la conformacin del

grupo interdisciplinario de trabajo; quien a travs de la siguiente
metodologa determina el nivel cumplimiento de estos estndares
(fortalezas),identifican los soportes y formulan las oportunidades de mejora.
1.Tomar como calidad esperada todos los parmetros definidos dentro del
Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad y el Manual de Procesos y
Procedimientos de la IPSI EITERAA JAWAPIA antes de empezar la jornada de
autoevaluacin, con el fin de entender la globalidad y facilitar el proceso
de calificacin del estndar individual.

2.Leer el estndar que se quiere calificar y realizar por consenso del equipo la
interpretacin del estndar.
3. Registrar todas las fortalezas que el equipo considere que estn relacionadas
enfocndose en la frase estndar.
4. Una vez discutidas todas las fortalezas hay que determinar qu soportes
pueden encontrarse.
5. Redactar todas las oportunidades de mejora identificadas en el estndar.
6. Calificar el estndar por consenso del equipo. Para esta calificacin se

utilizar la escala de calificacin de la hoja radar con la definicin del avance del
enfoque, implementacin y resultados y sus diferentes variables. Ver Formato
Autoevaluacin Estndares de Acreditacin.
7. Transcribir las oportunidades y acciones de mejora al Formato Plan de

Mejoramiento.
Para cada uno los grupos de estndares se generan planes de mejoramiento,

en los cuales se consignan las oportunidades de mejora, se procede con una
priorizacin segn el riesgo, costo, volumen o frecuencia.
Se desagrega cada oportunidad de mejora en acciones de mejora, se asignan

los procesos responsables, y se estiman los tiempos promedio para la
ejecucin Formato Plan de Mejoramiento.
Tabla1. Criterios de priorizacin de oportunidades de mejora.
RIESGO
Califique como 1 cuando los usuarios y/o clientes internos no corren ningn
riesgo si no se efectu ninguna accin de mejoramiento
Califique como 3 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo
medio si no se efecta la accin de mejoramiento
Califique como 5 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo
alto de presentarse un evento adverso o incidente si no se efecta la accin de
mejoramiento
COSTO
Califique como 1 si al momento de llegarse a presentar una falla o error

(situacin originada por no efectuar la accin de mejoramiento) no se afectan
las finanzas y la imagen de la institucin.

(situacin originada por no efectuar la accin de mejoramiento) se afectan
moderadamente las finanzas y la imagen de la institucin

(situacin originada por no efectuar la accin de mejoramiento) se afectan
notablemente las finanzas y la imagen de la institucin.
VOLUMEN
Califique como 1 si la ejecucin de la accin de mejoramiento no tendra una

cobertura o alcance amplio en la institucin.
Califique como 3 si la ejecucin de la accin de mejoramiento tendra una

cobertura o alcance medio en la Institucin.
Califique como 5 si la ejecucin de la accin de mejoramiento tendra una

cobertura o alcance amplio en la Institucin
Una vez priorizadas las oportunidades de mejora se seleccionan los estndares

y por consiguiente los procesos que se encuentran relacionados, por grupos de
estndares.

6.2 IDENTIFICACIN DE LA CALIDAD ESPERADA
Para el Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad, es el paso

que va permitir a la institucin cumplir con altos estndares de calidad de
acuerdo con la calidad actual frente al esperado. La organizacin ha
determinado que para la definicin de la calidad esperada tendr como punto
de referencia los estndares de Acreditacin y lo establecido dentro de cada
uno de los documentos que conforman el Manual de Procesos y
Procedimientos. Conforme lo anterior, se tendr que para los planes de
mejoramiento especficos de acreditacin, la calidad esperada sern los
estndares de acreditacin.
6.3 ESTANDARIZACIN DE LOS PROCESO PRIORITARIOS
La estandarizacin de los procesos prioritarios de la IPSI EITERAA JAWAPIA

se realiza teniendo como base la metodologa Q.F.D o despliegue en funcin de
la calidad, el cual parte de la identificacin de las necesidades de los clientes
hasta la estandarizacin total de proceso y el desarrollo de indicadores de
gestin.( Ver manual de procesos y procedimientos.)

De igual forma, se identifican cules caractersticas de calidad deben ser
evaluadas en cada uno de los procedimientos que conforman los procesos
prioritarios. Anexo 1. Caractersticas de Calidad de los procesos prioritarios
2015.
Tabla 2. Caractersticas de calidad de los procesos prioritarios
TIPO DE COMPONENTE CARACTERISTICAS DE

PROCEDIMIENTO
DE LA ATENCION CALIDAD A EVALUAR
Oportunidad
Accesibilidad
PROCEDIMIENTO
Asistencial Administrativo Seguridad
1
Pertinencia
Continuidad
Oportunidad
Accesibilidad
PROCEDIMIENTO
Asistencial Seguridad
2
Pertinencia
Continuidad
6.4 DEFINICIN DE INDICADORES PAMEC

Los indicadores son una medicin que permite evaluar una variable
determinada. Los indicadores a desarrollar para cada proceso se establecen
desde la formulacin misma del direccionamiento estratgico, en este sentido,
el seguimiento a los mismos es realizado por el equipo medio directivo a travs
de reuniones peridicas, y por los diferentes comits institucionales.
Los indicadores que se monitorean mediante las auditoras internas, son los
que la institucin defini dentro de su MANUAL DE INDICADORES; que se
ajustan al componente del Sistema de Informacin Para la Calidad, Res 1446
6.5 NIVELES DE OPERACIN DEL PAMEC
El PAMEC de la IPSI ETIRAA JAWAPIA ha sido diseado para cumplir con los
niveles previstos en el Decreto 1011 de 2006.
6.5.1 AUTOCONTROL
Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de
acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la Organizacin. En otras palabras, el programa de auditora tiene como fin
ltimo desarrollar la capacidad de autogestin y autocontrol en todos los
miembros de la organizacin. Para contribuir al autocontrol, la institucin ha
realizado acciones como:
a. Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realiza una

revisin permanente de toda la plataforma documental con el fin de expresarla
desde la perspectiva misma del paciente, debido a que se basa en la
identificacin de las necesidades y expectativas del usuario.
b. Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La
Organizacin realiza una concienzuda revisin y actualizacin de todos sus
procesos para enfocarlos hacia la satisfaccin de las necesidades y
expectativas de sus clientes, basado en la metodologa de despliegue en
funcin de la calidad que garantiza que los procesos y procedimientos cuenten
con las siguientes caractersticas:
Especificaciones de Entrada claramente establecidas

Delimitacin precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las
actividades esenciales de cada procedimiento.
Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con
sentido para el usuario.
Capacidad de autocontrol.
La estandarizacin y actualizacin de procesos pretende aumentar la

probabilidad de obtener resultados previsibles, y as mejorar la satisfaccin de
las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos.
Para su desarrollo se tuvo como punto de partida el estudio de necesidades y

expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como
prioritarios y termin en la estandarizacin de procesos y procedimientos.
Para identificar la cadena proveedor/cliente se realiz la caracterizacin de
procesos descrita en el manual de procesos y procedimientos.

6.5.2 AUDITORA INTERNA
Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por

una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que
la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
Una vez definidos los procesos prioritarios, se realiza una priorizacin para
definir la periodicidad de revisin de los procesos y con este criterio se elabora
el cronograma anual de auditoras internas de calidad.
La frecuencia de las auditoras internas se determina de acuerdo con el nivel de

riesgo de los procesos; as, los procesos con alto riesgo normalmente se
controlan con mayor frecuencia.
Para determinar el nivel de riesgo del proceso se adopt la metodologa

propuesta por el ICONTEC (Manual de Habilidades para Auditora David
Mallen y Christine Collins) Ver Tablas 5 y 6.
El modelo considera 3 variables: Criticidad, repeticin y estabilidad.
Criticidad: Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados de la

organizacin. Calificndolo como 1 aquellos procesos no crticos y 10 como
aquellos procesos extremadamente crticos.
Estabilidad: Ausencia de problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy

estable.

Repeticin: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas
veces al da, Usual = Muchas veces al mes, Ocasional = Algunas veces al ao,
Infrecuente = una vez al ao o menos, o solamente en circunstancias
especiales.
Tabla 3. Definicin del nivel de riesgo para procesos prioritarios

REPETICION
Frecuente=muchas veces
x da
CRITICIDAD ESTABILIDAD Usual= muchas veces x
PROCESOS 1=No critico 1=Inestable mes
PRIORITARIOS 10=extremadamente 10=Muy Ocasional=algunas veces
critico estable x ao
Infrecuente= una vez x
ao o menos
PROCESO 1
PROCESO 2
PROCESO 3
PROCESO 4
Con estas tres variables se determinan el riesgo que tienen el proceso en la

organizacin, de la siguiente manera: bajo mnimo, normal, alto y extremo; as
como el periodo de revisin que es el intervalo con base en el nivel de riesgo y
que se determina en nmero de meses en un rango que va desde 1 a 24: Ver
anexo 2 Frecuencia en la realizacin de las auditorias. Con base en la
frecuencia se elabora el cronograma anual de auditoras internas de calidad.
Ver anexo 3. Cronograma anual de auditoras internas de calidad.

Tabla 4. Periodicidad de auditoras por nivel de riesgo para los procesos
prioritarios
CRITICIDAD ESTABILIDAD REPETICIN RIESGO PERIODO DE REVISIN

Frecuente Mnimo 12 meses
Usual Mnimo 15 meses
1a2 1 a 10 Ocasional Mnimo 18 meses
Infrecuente Mnimo 24 meses
Frecuente Bajo 6 meses
Usual Bajo 9 meses
1a3 Ocasional Bajo 12 meses
3 Infrecuente Bajo 18 meses
4 a 10 Ocasional Mnimo 18 meses
1a5 Usual Bajo 9 meses
Ocasional Bajo 12 meses
4 Infrecuente Bajo 18 meses
I Frecuente Mnimo 12 meses
I Frecuente Normal 3 meses
Usual Normal 6 meses
1a2 Ocasional Normal 9 meses
Infrecuente Normal 12 meses
I Frecuente Bajo 6 meses
5 Usual Bajo 9 meses
3a6 Ocasional Bajo 12 meses
Infrecuente Bajo 18 meses
I Frecuente Mnimo 12 meses

CRITICIDA ESTABILIDAD REPETICIN RIESGO PERIODO DE REVISIN
Frecuente Normal 3 meses
Ocasional Normal 9 meses
1a3 Infrecuente Normal 12 meses
Usual Bajo 9 meses
6 Ocasional Bajo 12 meses
4a6 Infrecuente Bajo 18 meses
Ocasional Mnimo 18 meses
7 a 10 Infrecuente Mnimo 24 meses
Frecuente Alto 2 meses
Usual Alto 3 meses
Ocasional Alto 6 meses
1 Infrecuente Alto 9 meses
7 Ocasional Normal 9 meses
Usual Bajo 9 meses

CRITICIDAD ESTABILIDA REPETICIN RIESGO PERIODO DE REVISIN
Usual Alto 3 meses
1a2 Infrecuente Alto 9 meses
Ocasional Normal 9 meses
Usual Bajo 9 meses
8
Frecuente Extremo 1 mes
Usual Extremo 2 meses
Ocasional Extremo 3 meses
Infrecuente Extremo 4 meses
Usual Alto 3 meses
2a3 Infrecuente Alto 9 meses
9
Infrecuente Normal 6meses
CRITICIDA ESTABILIDAD REPETICIN RIESGO PERIODO DE REVISIN

Usual Bajo 9 meses
6a7 Ocasional Bajo. 12 meses
Infrecuente Bajo 18 meses
9 Infrecuente Mnimo 24 meses
Frecuente Extremo 1 mes
Usual Extremo 2 meses
1a2 Ocasional Extremo 3 meses
Infrecuente Extremo. 4 meses
Usual Alto 3 meses
3a4 Ocasional Alto 6 meses
Infrecuente Alto 9 meses
Infrecuente Normal 12 meses
Usual Bajo 9 meses

8 a 10 Usual Mnimo 15 meses
10
Los auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes
de auditora, ejecutar y documentar las oportunidades de mejora de cada
proceso, adems verificar el cumplimiento de los planes de mejoramiento
tendientes a intervenir las posibles desviaciones. Ver Procedimiento Auditoria
Interna de Seguimiento (P_01_GC-1).
6.5.3 AUDITORIA EXTERNA

Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin,
con base en acuerdos previamente pactados y con la intencin de desarrollar
compromisos conjuntos hacia el mejoramiento institucional.
Estos acuerdos podrn referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a
los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir
tales niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin, entre otros.
Se ha pactado que estos entes externos enviarn los planes de auditora

externa con ocho das de anticipacin, los cuales deben detallar el objetivo, los
criterios, el equipo auditor y el cronograma, de esta forma la institucin
garantizar que siempre habr responsable disponible para recibir la auditoria y
aclarar todas las inquietudes que se vayan presentando.
Los planes de mejoramiento derivados de estas auditoras se consignan en el

Formato Plan de Mejoramiento General - (Auditoras Externas) (F_08_GC-1).

6.6 TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORA
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad define que la auditoria para el
mejoramiento de la calidad se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones:
Acciones Preventivas, de Seguimiento y Coyunturales, segn la parte del ciclo
de mejoramiento donde actan.
6.6.1 ACCIONES PREVENTIVAS

Estn definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la
atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Dentro de las
acciones preventivas de la IPSI ETIRAA JAWAPIA se encuentran la
concertacin, diseo, divulgacin e implementacin de la Polticas, modelos,
programas, manuales, procesos y procedimientos institucionales.
6.6.2 ACCIONES DE SEGUIMIENTO

mecanismos de auditoria, que deben realizar las personas y la organizacin,
durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad. Dentro de esta categora se incluyen
todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecucin de los
procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeo.
Estas acciones son realizadas tanto por el personal que interviene en los
procesos (autocontrol) como por los grupos de auditoria interna para velar que
el autocontrol se est llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican

brechas de desempeo sobre las cuales la organizacin formula los planes de
mejoramiento.

6.6.3 ACCIONES COYUNTURALES
mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de
intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados,
y a la prevencin de su recurrencia. Este tipo de acciones se consideran
alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la
institucin. Dentro de las acciones coyunturales de la IPSI ETIRAA JAWAPIA
se encuentran:
A. Plan de Mejoramiento la IPSI ETIRAA JAWAPIA ha desarrollado una

metodologa para desarrollar los planes de mejora basado en un anlisis de las
causas que originan el problema y el desarrollo de soluciones factibles y
centradas en el usuario.
B. Anlisis a Escucha Activa del Usuario: El programa de escucha activa busca

que la organizacin detecte oportunidades de mejora para los procesos de
atencin en todos los niveles, e igualmente identifique usuarios que fueron
atendidos superando sus expectativas. Contempla adems el trmite que se
debe efectuar para resolver inquietudes o reclamaciones de tal forma que los
usuarios perciban el inters institucional por alcanzar los ms altos estndares
de calidad. El anlisis de las causas de las reclamaciones y el diseo de planes
de mejoramiento son los que permiten mejorar la prestacin de servicios.
C. Anlisis de los eventos adversos: se ha definido la metodologa del

Protocolo de Londres como estrategia para realizar el anlisis y mejoramiento
de los eventos adversos presentados.

6.7 ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
Se han desarrollado estrategias lineamientos sinrgicos que permiten orientar
los esfuerzos de la organizacin en la implementacin del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a continuacin, las
estrategias aplicadas.
6.8 ESTRATEGIAS DE DIVULGACIN Y CAPACITACIN

Capacitacin permanente a los funcionarios de la IPSI.
Participacin activa de los funcionarios en el Comit de Calidad.
Retroalimentacin con el personal auditado sobre los planes de mejoramiento.
6.9 ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN

El Comit Calidad realiza el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la
institucin y hace seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y
cumplimiento de planes de mejoramiento y los cronogramas de trabajo
establecidos para cada grupo de estndares de acreditacin.
Anualmente, se realiza una jornada de trabajo en la cual se evala el impacto

del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se implementan los
correctivos que sean necesarios.
6.10 MECANISMOS DE MEJORA DEL PAMEC

La organizacin cuenta con un modelo de mejoramiento que busca estar
presente en el da a da empresarial, para garantizar que el sistema de calidad
avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores desempeos.
El PAMEC acta de igual forma dentro del modelo de mejoramiento, debido a

que es sensible ante cualquier cambio que se presente en las entradas del

proceso de atencin y por lo tanto es dinmico y garantiza su mejoramiento
continuo. Ver Anexo 4. Plan de Accin del Programa de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad 2015.
6.11 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Dentro los objetivos primordiales de la implementacin del Programa de
Auditoras para el Mejoramiento de la Calidad
PAMEC, se tiene la generacin de una cultura de autorregulacin y auto

organizacin en todos los niveles, no slo como producto de la ejecucin de las
auditoras internas de calidad, si no de la realizacin de acciones provenientes
de las diferentes fuentes de mejoramiento.
En este orden de ideas, uno de los caminos que sigue la organizacin, ante la
generacin de nuevas mejoras en sus actividades diarias, es la estandarizacin
de los procesos de forma tal que dicho mejoramiento no se disipe o sea
considerado como casustico.
A continuacin se exponen estrategias que la IPSI ETIRAA JAWAPIA lleva a

cabo con el fin de mantener y mejorar los procedimientos ya establecidos que
conduzcan a la calidad esperada.
6.12. ESTANDARIZACIN DE PROCESOS.

Como primera medida, la organizacin, apoyada en el Comit de Calidad, debe
programar jornadas de trabajo que tengan como objetivo principal el anlisis de
las oportunidades de mejora priorizadas, de forma tal que se puedan definirse y
establecerse los estndares a incluir dentro de los procesos y procedimientos
institucionales. Esta tarea debe llevarse a cabo de tal forma que no slo sea
visto el proceso en cuestin como un elemento aislado, sino teniendo en cuenta
su interrelacin e interdependencia con los dems procesos.

Dentro del ciclo planear, hacer, verificar y actual (PHVA), la estandarizacin de
procesos se convierte en la piedra angular, desde la concepcin del proceso
mismo, pasando por su ejecucin y puesta en marcha, verificacin y toma de
decisiones frente a los estndares establecidos. Ver Figura 1. Estandarizacin
en el ciclo PHVA.
En la etapa de la planeacin, la estandarizacin de procesos debe

fundamentarse en metodologas claras para el levantamiento de enfoques
(procedimientos, diagramas de proceso, caracterizaciones, registros y guas
entre otros), de tal forma que se logre un lenguaje unificado entre los
colaboradores.
Figura 1. Estandarizacin en el ciclo PHVA

6.13. MINISTERIO DE LA SALUD.
En la fase actuar, la revisin, mejoramiento e inclusin de nuevos estndares,
se realiza conforme las metodologas previamente establecidas. Vale la pena
resaltar, que la Institucin procura por que dichos estndares sean lo ms
simples posibles a la hora de ejecutarlos (tanto en su lenguaje como operacin),
estos son concertados por los colaboradores que intervienen en el proceso, y
por ltimo, basados en la prctica real ms no ideal del mismo.
Anexo 1. Caractersticas de Calidad de los procesos prioritarios 2015.
PROCESO SUBPROCESO TIPO DE COMPONENTE CARACTERSTICA DE CALIDAD A

DE LA ATENCIN EVALUAR
Accesibilidad, Oportunidad, Pertinencia
Consulta Externa Administrativo / Asistencial Seguridad
Hospitalizacin N/A Accesibilidad

Administrativo / Asistencial Oportunidad Pertinencia
Seguridad
Atencin al Administrativo / Asistencial Satisfaccin del usuario, Oportunidad

Usuario
Continuidad
Laboratorio Administrativo Asistencial Seguridad
Oportunidad
Imagenologa Continuidad
Ayudas Asistencial
Diagnsticas
Continuidad
Asistencial Satisfaccin del usuario, Seguridad
Oportunidad
Citologia
Administrativo / Asistencial Continuidad
Pertinencia, Oportunidad
Asistencial
Higiene oral
Oportunidad
Planificacin Accesibilidad, seguridad
familiar Asistencial

Crecimiento y
desarrollo Asistencial Pertinencia
Promocin y Atencion al
Prevencin. joven Asistencial Accesibilidad
Atencion al adulto
mayor Oportunidad, Accesibilidad
Asistencial
Deteccion de Oportunidad, Seguridad

cancer Asistencial
Control Oportunidad, Accesibilidad

prenatal y Asistencial
Atencin al recin
nacido
Atencin Administrativo / Asistencial Oportunidad, Accesibilidad, pertinencia,

Odontolgica continuidad
Servicio Administrativo / Asistencial Pertinencia, Seguridad

Farmacutico
Anexo 2. Frecuencia en la realizacin de las auditoras internas para los

procesos prioritarios.
PROCESO CRITICIDAD ESTABILIDAD FRECUENCIA RIESGO PERIODICIDAD
Consulta externa 10 8 a 10 Frecuente Mnimo 12 meses
Ayudas Diagnsticas 9 1 Infrecuente Extremo 4 meses
Atencin al usuario 9 2a3 Ocasional Alto 6 meses
Promocin y prevencin 3 1a3 frecuente Bajo 6 meses
Servicio farmacutico 9 1 Infrecuente Extremo 4 meses
Odontologa 9 2a3 Ocasional Alto 6 meses.

PGIRSS 7 2a4 Usual Normal 6 meses.
CICLO 1 Ao 2015
Verificar el cumplimiento de los procesos prioritarios frente a los estndares

establecidos por el sistema de Gestin Integral de la Calidad
IV
PROPOSITO DE LA AUDITORIA: I TRIMESTRE II TRIMESTRE IIITRIMESTRE TRIMESTRE
SEPTIEMBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
OCTUBRE
FEBRERO
AGOSTO
ENERO
MARZO
JUNIO
ABRIL
MAYO
JULIO
N PROCESO
CONSULTA EXTERNA
AYUDAS DIAGNOSTICAS 1
3 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE
ATENCION AL USUARIO
PROMOCION Y PREVENCION 2
SERVICIO FARMACEUTICO
CONSULTA EXTERNA 3
AYUDAS DIAGNOSTICAS
(LABORATORIO) 4
ATENCION AL USUARIO 5
PROMOCION YPREVENCION
SERVICIO FARMACEUTICO
ODONTOLOGIA
CONSULTA EXTERNA 9
AYUDAS DIAGNOSTICAS
(IMAGENOLOGIA)
4 TRIMESTRE
ATENCION AL USUARIO 6
PROMOCION Y PREVENCION 8
SERVICIO FARMACEUTICO 7 10
ODONTOLOGIA
Anexo 3. Plan de accin del PAMEC
EJECUTADO
FECHA DE
ACTIVIDAD RESPONSABLE OBSERVACION
TERMINACIN
SI NO
1.definicion del
1.ESTABLECIMIE responsable 1 de mayo comit de calidad
N TO DE 2. definicin de metas
RECURSOS Y 2013 de los indicadores 1 de junio Gerencia
LINEAMIENTOS PAMEC
PAMEC 1.Priorizacin de
2. procesos PAMEC 29 de mayo comit de calidad
IDENTIFICACIN
DE LOS 2. aprobacin por el
PROCESOS Comit de calidad 24 de mayo. comit de calidad
3. FINALIZACIN 1. revisin y Constante responsable

DE estandarizacin de reas
ESTANDARIZACI y caracterizacin de
N DE LOS 2. aprobacin y 10 de abril responsable
PROCESOS divulgacin de los del proceso
PRIORITARIOS procesos
4. DEFINICIN 1. definicin de 30 de mayo comit de calidad
DE LA CALIDAD cronograma de auditorias
OBSERVADA
2 ejecucin del plan de a partir del 10 de equipo auditor

auditorias junio

EJECUTADO
FASE ACTIVIDAD FECHA DE RESPONSABLE OBSERVACIONES
TERMINACI SI NO
1. capacitacin en el
desarrollo de planes 14 de junio. Comit de
de mejoramiento calidad
2. acompaamiento
en Bajo demanda. Comit de
la elaboracin de calidad
planes de mejora
3. seguimiento a la
5. PLAN DE ejecucin de planes Constante Comit de
ACCIN DE de mejora calidad
MEJORA
4 .divulgacin de 1 semana
planes de mejora despus de la Responsable
entrega del del proceso
Informe final de
auditoria.
5. entrega plan de 1 semana
Mejoramiento a despus de la
control interno. entrega del
informe final de
auditoria
6. MONITOREO Y 1. seguimiento al Mensual Comit de

EVALUACIN PAMEC calidad
DEL PAMEC
2. formulacin del enero de 2015 comit de calidad

PAMEC 2015 ciclo
2
Versin Fecha Descripcin Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Eisys DAYHANA DAYHANA
1 Salamanca ROSAS ROSAS
Desarrollo Rodriguez Gerente Gerente
1 2014-12-17 document
Calle 17 #7-89 Cel: 301 2417521. E- mail: ipsieiteraajawapia@gmail.com

Riohacha la Guajira
Calle 17 #7-89 Cel: 301 2417521. E- mail: ipsieiteraajawapia@gmail.com
Riohacha la Guajira

PAMEC Programa de Auditorias

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PROGRAMA DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

IPSI EITERAA JAWAPIA

GRUPO DE TRABAJO PAMEC IPSI EITERAA JAWAPIA

Dayhana Rosas Moscote

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

1.3 MACROPROCESO DE LIDERAZGO 6

3.3 RESEA HISTORICA 8

3.4 OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD 9

3.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS 9

4. OBJETIVO GENERAL PAMEC 11

4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS 11

6. DESARROLLO DEL PROGRAMA 13

6.1. IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS 13

Tabla1. Criterios de priorizacin de oportunidades de mejora. 14

6.2 IDENTIFICACIN DE LA CALIDAD ESPERADA 15

6.3 ESTANDARIZACIN DE LOS PROCESO PRIORITARIOS 16

Tabla 2. Caractersticas de calidad de los procesos prioritarios 17

6.4 DEFINICIN DE INDICADORES PAMEC 17

6.5 NIVELES DE OPERACIN DEL PAMEC 18

6.5.2 AUDITORA INTERNA 20

Tabla 3. Definicin del nivel de riesgo para procesos prioritarios 21

6.5.3 AUDITORIA EXTERNA 26

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

6.6.1 ACCIONES PREVENTIVAS 27

6.6.2 ACCIONES DE SEGUIMIENTO 27

6.6.3 ACCIONES COYUNTURALES 27

6.7 ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC 28

6.8 ESTRATEGIAS DE DIVULGACIN Y CAPACITACIN 28

6.9 ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN 29

6.10 MECANISMOS DE MEJORA DEL PAMEC 29

6.11 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 29

6.12. ESTANDARIZACIN DE PROCESOS. 30

Figura 1. Estandarizacin en el ciclo PHVA 31

6.13. MINISTERIO DE LA SALUD. 31

Anexo 1. Caractersticas de Calidad de los procesos prioritarios 2015 32

Anexo 2. Frecuencia en la realizacin de las auditoras internas para los procesos

Anexo 3. Plan de accin del PAMEC 35

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) define el

La primera fase en la construccin del PAMEC, parte del autodiagnstico

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

1.2 MACROPROCESO DE LIDERAZGO

SISTEMA DE AMBIENTE GESTIN

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

La priorizacin de las oportunidades de mejora, se convierten entonces en el

Este documento est construido siguiendo los Lineamientos de Auditora para el

1.3 MACROPROCESO DE LIDERAZGO

La priorizacin de las oportunidades de mejora, se convierten entonces en el

Este documento est construido siguiendo los Lineamientos de Auditora para el

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

La IPS EITERAA JAWAPIA es una entidad prestadora de servicios a favor de

La IPSI EITERAA JAWAPIA, buscara el posicionamiento del servicio del primer

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

La IPSI EITERAA JAWAPIA fue creada por la necesidad de las comunidades

3.4 OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD

Prestar servicios de salud con calidad, humanidad, oportunidad y seguridad,

Direccin: Calle 17 N 7-89 - Celular: 301 241752 - E- mail:

1. Realizar ciclo de mejoramiento de la IPSI en los trminos del artculo 2 de

2. Efectuar auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la

3. Evaluar permanentemente el riesgo fiscal y financiero de la IPSI y tomar

4. Hacer evolucin del gasto por unidad de valor relativo producida.

5. Adquirir medicamentos y material mdico quirrgico mediante mecanismos

6. Planear adecuadamente el recurso humano de tal manera que corresponda

7. Utilizar adecuadamente la informacin del Registro Individual de prestaciones