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A EFICCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA

TRATAMENTO DE PACIENTES ESQUIZONFRNICOS

1
Carina Gonzaga
2
Franciele Ribeiro
3
Joyce Souza
4
Claudia Galvo Mazoni

RESUMO

O presente artigo tem como objetivo identificar a utilizao da Terapia


Cognitivo-Comportamental para o tratamento da esquizofrenia. Realizou-se uma
reviso na literatura, embasada em artigos e livros que abrangem o tema. A
esquizofrenia um transtorno crnico que afeta o indivduo em suas esferas sociais e
ocupacionais, causando prejuzos no relacionamento interpessoal e na vida cotidiana
desses pacientes de uma formal geral. A principal funo da tcnica cognitivo-
comportamental ensinar o paciente a conviver com o transtorno. Este tipo de
abordagem se presta para tratar tanto o contedo cognitivo desordenado, quanto o
processamento cognitivo falho. Diversas estratgias cognitivo-comportamentais podem
ser teis, entre elas desam-se o treinamento em habilidades sociais, a terapia familiar
comportamental, o treinamento no enfrentamento dos sintomas psicticos e um
tratamento por etapas do transtorno por consumo de substncias psicoativas.

PALAVRAS-CHAVE: Esquizofrenia, terapia cognitivo-comportamental, tratamento.

INTRODUO

Esquizofrenia um distrbio de etiologia desconhecida, caracterizada por


sintomas psicticos que comprometem de forma significativa o desempenho e
envolvem perturbaes das sensaes e sentimentos, do pensamento e do
comportamento. O distrbio crnico, e geralmente apresenta uma fase ativa com
delrios, alucinaes ou ambos e uma fase residual, na qual o distrbio pode estar

1, 2, 3
Acadmicas do curso de Psicologia Ulbra/Guaba
4
Professora Ulbra/Guaba e orientadora do artigo
2

remetido. Sendo assim, essa patologia representa disfunes na esfera social e


ocupacional, conforme DSM-IV (2000).

Segundo Caballo (2003) a esquizofrenia caracteriza-se por dois tipos de


sintomas: os positivos que se referem s cognies, experincias sensoriais e
comportamentos presentes nos pacientes, como as alucinaes, as idias delirantes e o
comportamento estranho. J os sintomas negativos referem-se ausncia ou diminuio
das cognies, emoes ou comportamentos que normalmente esto presentes nas
pessoas sem o transtorno. Dentre esses sintomas incluem uma expressividade afetiva
embotada ou plana, pobreza da fala, anedonia, apatia, retardo psicomotor e inrcia
fsica. Pacientes com os sintomas positivos respondem melhor aos efeitos da medicao
antipsictica e j os pacientes com sintomas negativos, costumam ser estveis ao longo
do tempo, tendo uma menor resposta aos frmacos antipsicticos.

O mesmo autor refere que o modelo de vulnerabilidade-estresse-habilidades de


enfrentamento da esquizofrenia prope que a gravidade, o curso e os resultados da
esquizofrenia so determinados por trs fatores interativos: vulnerabilidade biolgica
(combinaes de influncias genticas e ambientais precoces); estresse scio-ambiental
(quanto maior o estresse mais vulnervel o paciente ser s recadas e s re-
hospitalizaes) e habilidade de enfrentamento (capacidade para reduzir ao mnimo os
efeitos negativos do estresse sobre a vulnerabilidade biolgica, ou seja, capacidade para
escapar dos estmulos estressantes).

Diferentemente da psicopatologia tradicional, que v o delrio como uma crena


irredutvel, a TCC prope uma outra abordagem para o delrio, a qual permite que o
paciente, utilizando reas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas
para sua crena delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento
disfuncional em sua vida. Segundo Beck, o fato de pacientes com diagnstico de
esquizofrenia apresentarem crenas irracionais no significa que eles sejam irracionais.
(Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007).

Desta forma, pretende-se aqui, ainda que de maneira mais sucinta, evidenciar a
eficcia da TCC para pacientes esquizofrnicos, buscando atravs disso um maior
entendimento sobre o processo teraputico, tcnicas mais utilizadas e resultados obtidos
no uso dessa abordagem.
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A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA APLICAO PARA


PACIENTES ESQUIZOFRNICOS

A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das tcnicas


psicoterpicas de melhor eficcia utilizada no tratamento das psicoses. Sero
apresentados os principais estudos clnicos, revises sistemticas e meta-anlises nas
quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do
espectropsictico e tambm as principais tcnicas utilizadas nestes estudos (Barreto;
Elkis, 2007).

Conforme Alford e Beck (2000) a farmacoterapia e outros tratamentos


concomitantes, so normalmente necessrios para o tratamento de transtornos
psicticos. Assim, a terapia cognitiva adicionada no plano de interveno a estes
pacientes para que aumente a adeso, focalizando seus esforos nos processos
cognitivos, fatores sociais, interpessoais e psicolgicos.

Ainda conforme autores citados acima, o paciente psictico normalmente no


est consciente em relao freqncia de seus pensamentos delirantes e, mais do que
isso, pode no perceber a anormalidade desse contedo. Diante disso, na avaliao
inicial, o terapeuta deve demonstrar uma posio de neutralidade em relao ao que
trazido pelo paciente, ao esta que contribui para o estabelecimento de um bom
vnculo inicial. Pode-se sugerir que o paciente mantenha um dirio e que nele
acrescente a freqncia dos pensamentos e com base nesses dados, avaliar o grau de
insistncia apresentado em relao a determinada crena especfica. Este grau pode ser
medido atravs de uma escala de 0 a 100%, mediante a este processo e da obteno
destes dados de maneira mais concreta, o processo de metacognio ativado,
diminuindo o nvel de convico. Sendo assim, o processo de avaliao e tratamento
esto inter-relacionados.

Durante o tratamento, os terapeutas cognitivos podem deparar-se com o


fenmeno de Reatncia Psicolgica (similar ao conceito de resistncia, usado pela
psicanlise) em que se evidencia uma dificuldade em fazer com que o paciente corrija as
crenas delirantes. Isso se deve ao fato de que o contedo delirante representa uma parte
importante do paciente e a alterao neste contedo pode interferir no sentido de
liberdade de pensamento deste paciente e ainda, representa ameaa no sentido de
abandonar totalmente aquele contedo, ao invs de mud-lo gradualmente. Por isso,
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importante que se encontre estratgias que minimizem a reatncia, sendo assim,


paciente e terapeuta em uma relao de cooperao determinam as crenas que devem
ser mudadas (ALFORD E BECK, 2000).

Outro aspecto importante no tratamento destes pacientes a considerao dos


processos inter-relacionados de identificar, monitorar e avaliar pensamentos e crenas.
Assim, possvel fazer com que o paciente se distancie de seus pensamentos
(ALFORD E BECK, 2000, p.129) para que assim veja seus prprios pensamentos como
construes de realidade e no como a realidade propriamente dita. Desta forma, atravs
da orientao do terapeuta a essa descoberta, o paciente pode perceber a discrepncia
entre o seu ponto de vista e o dos demais e, a partir da conduo de um dilogo entre
paciente e terapeuta, pode-se explicar a diferena.

Para uma maior eficcia da abordagem no tratamento de pacientes psicticos,


depende de os terapeutas atentarem para as emoes que so vinculadas as crenas
delirantes, pois em alguns casos, identificar o tipo de emoo que est associada
crena, pode ajudar a entender a manuteno dessa idia. No entanto, para obter um
maior entendimento das emoes evidenciadas pelos pacientes, preciso que haja com
o terapeuta uma relao de cooperao, em que possam delinear os fatores a serem
discutidos em cada sesso, bem como as expectativas e objetivos do tratamento. Sendo
assim, mais do que trabalhar focando a mudana de sintomas, a dupla terapeuta-
paciente objetiva promover um ambiente de aceitao do transtorno. Normalmente,
esses pacientes demonstram vises distorcidas sobre si mesmos, sobre o mundo e as
pessoas que o rodeiam, o que consequentemente atrapalha o seu relacionamento
interpessoal (ALFORD E BECK, 2000).

INTERVENES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Os pacientes de esquizofrenia requerem de um tratamento amplo. Alm do


tratamento farmacolgicos, a terapia cognitivo-comportamental possui diversas
estratgias aplicveis a esquizofrenia. Dentre as intervenes mais importantes citadas
por Caballo (2003) esto: treinamento em habilidades sociais, terapia familiar
comportamental, treinamento em habilidades de enfrentamento para controlar sintomas
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psicticos e um tratamento integrado para os transtornos por consumo de substncias


psicoativas.

O treinamento em habilidades sociais (THS) um conjunto de tcnicas baseadas


na teoria da aprendizagem social, que constitui-se de diversas intervenes para ensinar
novas habilidades interpessoais aos indivduos. Essas habilidades sociais podem ser
divididas em quatro categorias: habilidades no-verbais (como expresso facial, gestos,
postura e contato visual); caractersticas paralingusticas (qualidade de voz, incluindo
volume, timbre, tom, velocidade da fala e inflexes vocais); equilbrio interativo (como
se entrelaam as respostas durante uma interao ou sua latncia e tambm
quantidade de fala do paciente em comparao com seu parceiro de interao) e
contedo verbal (escolhas de palavras e construo de frases) (CABALLO, 2003).

Identificadas as reas problemticas, pode-se realizar uma avaliao mais


precisa dos dficits das habilidades sociais. A estratgia mais prtica para avaliar a
habilidade social por meio das representaes de papis que segundo Caballo: so
interaes sociais simuladas, nas quais o paciente interage como ajudante do terapeuta
durante uma situao interpessoal breve elaborada para avaliar uma rea especfica das
habilidades sociais (2003, p.595).

Pelo fato das relaes familiares estressantes terem um impacto negativo sobre o
curso da esquizofrenia, fundamental, segundo Caballo (2003), a interveno
comportamental familiar, consistindo em reduzir o estresse de todos os membros da
famlia e melhorando a capacidade da mesma para vigiar o curso da doena. Esses
objetivos so alcanados por meio de uma combinao de educao, treinamento em
comunicao e habilidades de soluo de problemas.

Na esquizofrenia, apesar do timo tratamento com farmacolgicos, para alguns


pacientes, so inevitveis os sintomas psicticos, que muitas vezes esto associados a
altos nveis de mal-estar, incluindo a depresso, ira, a ansiedade e o suicdio. Avanos
recentes no tratamento cognitivo-comportamental constataram que os pacientes podem
aprender estratgias de enfrentamento para lidar de modo mais eficaz com estes
sintomas problemticos. O objetivo de ensinar habilidades de enfrentamento de
ampliar o repertrio de habilidades que os pacientes possuem, melhorando a auto-
eficcia e diminuindo o mal-estar. fundamental para um bom resultado, a motivao e
a disposio para aprender essas estratgias (CABALLO, 2003).
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Ainda o mesmo autor refere que embora o paciente possa sofrer de vrios
sintomas psicticos, s se aborda um de cada vez ao ensinar as habilidades de
enfrentamento, iniciando trabalhando com um sintoma que ocorra com freqncia e
esteja associado a um elevado nvel de mal-estar. Na estratgia de enfrentamento esto
includas trs amplas categorias: mtodos cognitivos (como exemplo a fala positiva
consigo e desviar a ateno como montar um quebra-cabeas); comportamentos de
mudana (como dar um passeio e jogar com outra pessoa) e modificao dos estmulos
sensoriais (incluem relaxamento, escutar msica, cantar uma cano). Aps a escolha de
uma estratgia de enfrentamento se ensaia na sesso e elabora-se uma folha de avaliao
das tarefas para casa (incluir situao em que ocorreu o sintoma, emprego da estratgia
de enfrentamento e a sua eficcia).

Caballo (2003) refere que em estudos epidemiolgicos foi constatado que a


prevalncia do abuso de substncias psicoativas em pacientes com esquizofrenia
bastante superior da populao geral e esse abuso pode pr em risco os efeitos da
medicao antipsictica, provocando o reaparecimento dos sintomas e a hospitalizao.
Antes que se possa realizar tentativas para mudana do comportamento de consumo de
substncias, deve ser estabelecida uma relao com o terapeuta. O segundo objetivo
seria persuadir o paciente que abusar das substncias psicoativas um problema e logo
precisa trabalhar para reduzir esse abuso. Emprega-se neste caso, uma variedade de
tcnicas educativas e cognitivo-comportamentais, evita-se o enfrentamento, ressalta a
importncia da persistncia e se aplica tcnicas motivacionais de entrevista (entender as
discrepncias entre seus objetivos pessoais e o consumo de drogas e lcool).

PRINCIPAIS TCNICAS DE TCC PARA ESQUIZOFRENIA

Os primeiros ensaios clnicos especificamente para psicoses, com uma


metodologia mais apurada, comearam a surgir no final da dcada de 1990, e os
resultados encorajadores tm motivado novos estudos.

Trs tcnicas tm sido as mais descritas nos ensaios clnicos realizados at o


presente momento: Tcnica de Normalizao (Kingdon e Turkington, 1991 apud
Barreto; Elkis, 2007), Tcnica do Reforo das Estratgias de Enfrentamento (Tarrier,
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1987 apud Barreto; Elkis, 2007) e Tcnica dos Mdulos (Fowler et al., 1995 apud
Barreto; Elkis, 2007).

Normalizao (Kingdon e Turkington, 1991 apud Barreto; Elkis, 2007)

O ponto-chave desta teoria entender o que forma e o que mantm o fenmeno


psictico. Esta tcnica prope um elo entre o contedo delirante e a histria real de vida
do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possvel
promover mudanas ou desenvolver um processo de adaptao. Compreendendo melhor
o contexto em que o fenmeno psictico aparece, o manejo dos sintomas pode ser
facilitado.

Mdulos (Fowler et al., 1995 apud Barreto; Elkis, 2007)

Primeiramente estabelecido a aliana teraputica e avaliao; segundo:


utilizado estratgias comportamentais para manejar sintomas, reaes emocionais e
atitudes impulsivas; terceiro: discute-se novas perspectivas sobre a natureza das
experincias psicticas vividas pelo paciente; quarto: utiliza-se estratgias para o
manejo das alucinaes; quinto: avalia-se pressuposies disfuncionais a respeito de si
prprio e dos outros; sexto: estabele-se novas perspectivas para os problemas
individuais e autoregulao dos sintomas psicticos.

Tcnica do reforo das estratgias de enfrentamento (Tarrier, 1987 apud Barreto;


Elkis, 2007)

Esta tcnica baseia-se na premissa de que alucinaes e delrios ocorrem em um


contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se forem
acompanhados por uma reao emocional. proposto que se resgate o modo j
utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeioe estes mecanismos.
Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio
e/ou pelos sintomas interagem. As reaes emocionais podem, ento, serem
manipuladas com mtodos de reestruturao cognitiva, experimentos comportamentais
e testes de realidade.

CONSIDERAES FINAIS

Em suma, os estudos realizados at o momento, sugerem que a abordagem


cognitiva se mostra cada vez mais importante no manejo de sintomas psicticos. Este
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tipo de abordagem se presta para tratar tanto o contedo cognitivo desordenado, quanto
o processamento cognitivo falho. Alm disso, trabalha no entendimento das emoes do
paciente, estimulando uma relao com o terapeuta de colaborao. Ainda preocupa-se
em reestruturar o auto-conceito negativo do paciente, melhorando assim a sua qualidade
de vida, podendo conviver com o transtorno de uma maneira mais tranqila, sem tantos
prejuzos em sua vida social e relacionamentos interpessoais (ALFORD E BECK,
2000).

Diversas estratgias cognitivo-comportamentais podem ser teis no tratamento


da esquizofrenia. Entre essas estratgias destacam-se o treinamento em habilidades
sociais, a terapia familiar comportamental, o treinamento no enfrentamento dos
sintomas psicticos e um tratamento por etapas do transtorno por consumo de
substncias psicoativas. Por meio dos esforos de colaborao dos terapeutas, pacientes
e familiares, h boas razes para ser otimista sobre a capacidade para controlar com
sucesso esta doena mental crnica (CABALLO, 2003).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALFORD, Brad A.; BECK, Aaron T. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto
Alegre: Artmed, 2000.

BARRETO, E. M. P.; ELKIS, H. Evidncias de eficcia da terapia cognitiva


comportamental na esquizofrenia. Rev. Psiquiatr. Cln., So Paulo n.34, supl.2; 204-7,
2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
60832007000800011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 set. 2009.

CABALLO, Vicente. Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos


Transtornos Psicolgicos. So Paulo: Santos, 2003.

DSM-IV-TR Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. Trad. Cl

udia Dornelles; 4ed. Ver. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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