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El linfoma plasmablstico es una variedad del linfoma difuso a clulas grandes que
puede localizarse en la cavidad bucal y otros sitios extranodales, generalmente en
pacientes VIH positivos
Objetivos: Comunicar el desarrollo de Linfoma Plasmabltico despus de la extraccin
de una pieza dental en dos pacientes VIH positivos, con actualizacin del tema.
Reporte del 1 caso. Paciente sexo femenino VIH reactiva, estadio III del CDC, con
reaccin inflamatoria de mucosa alveolar, lobulada, color rojo vinoso, que rodeaba
restos radiculares de un primer molar superior derecho Se efectu la exresis de la
raz. Una masa de tejido necrtico de aproximadamente 3x3x2 cm,. Se encontr
adherida a las races. Se realiz estudio histolgico: H&E e .IHQ; fueron investigados
:CD138, CD38, CD38C, CD45, CD20, PAX5.
Resultado: Cuadro morfolgico compatible con linfoma de alto grado. IHQ: CD138+,
CD38+, CD38C- CD45,CD20 y PAX5 dbilmente positivos .Diagnstico: linfoma
plasmablstico tipo cavidad oral .
Reporte del 2 caso .Paciente masculino, de 43 aos, VIH+,estado III DEL CDC,
presentaba un aumento de tamao en la zona amigdalina derech, concomitante con la
presencia de un tercer molar en mal posicin y caries penetrante. Se observ
adenopata en regin submaxilar del mismo lado, de 2.5X2cm, firme y fija a la
palpacin. Luego de tratamiento antibitico, se realiz la exodoncia de la pieza
dentaria y biopsia en el tejido adherido. Resultados: del estudio histolgico con H-E.
se observ un denso infiltrado, difuso, monomorfo de clulas de aspecto
inmunoblstico, cuerpos apoptticos y numerosas mitosis atipicas HI: Immuno
fenotipo:CD3-; CD20-; ACL-/+KI67: 90%; CD138++; EBV++ - Diagnstico: linfoma
plasmoblstico tipo cavidad oral
Conclusin: Ambos pacientes presentaron linfoma plasmablstico tipo cavidad oral
asociados a tejidos circundantes a dos piezas dentales enfermas. En pacientes
inmunocomprometidos debe extremarse el estudio de tejidos alterados vecinos a las
piezas dentales afectadas de enfermedad...
H&E: hematoxilina-eosina; IHQ :inmunohistoqumica
Palabras clave: linfoma-plasmablstico-tejidos enfermos..
.
2
Introduccin
Los Linfomas originados en la cavidad bucal presentan una prevalencia no mayor al
5% de las enfermedades malignas .Los LNH de cabeza y cuello son de rara aparicin y
constituyen segn la bibliografa mundial el 0.4% al 2% de todos los linfomas extra
ganglionares y el 6.4% al 15% de linfoma extra nodal del rea de cabeza y cuello.
Los senos maxilares, la cavidad nasal y el seno etmoidal son los sitios ms comunes
(33%) con una sobrevida de 5 aos .Los linfomas agresivos constituyen el 50% de los
casos de LNH y se caracterizan por ser tumores en los que la evolucin natural de la
enfermedad refiere un mal pronstico en un plazo corto de tiempo, lo cual depender
del subtipo histolgico, del estadio en que se encuentra, la edad y el estado de salud en
general del paciente (1).
Existen tres circunstancias biolgicas , a menudo concurrentes, que predisponen a los
pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias al desarrollo de trastornos
linfoproliferativos: a) La incidencia endmica de la infeccin por el Virus Epstein Bar;
b) el predominio de la produccin de citocinas de tipo 2 en los huspedes susceptibles y
c) en los casos de defectos inmunitarios primarios, la prdida de las vas normales que
regulan el ciclo celular y la supervivencia de los linfocitos, a causa de las mutaciones
genticas.(2)
Se ha determinado que los pacientes con inmunodeficiencias primarias (de origen
gentico) o adquiridas, que alteran la funcin de los linfocitos T, corren un mayor
riesgo de desarrollar linfomas tras su exposicin al virus de Epstein-Barr (3). Este
grupo de riesgo est compuesto por pacientes inmunodeprimidos a causa de un
aloinjerto de un rgano slido o de un trasplante de clulas pluripotenciales
hematopoyticas o debido a una infeccin por el VIH.(4,5,6)
Aproximadamente el 3% de los casos definidos como SIDA presentan LNH en el inicio
del curso de la infeccin; en el resto son de aparicin ms tarda y es la causa de muerte
aproximadamente en el 16% de los casos de definicin de Sida.
Aunque la incidencia ha crecido enormemente en los ltimos aos, la mayora de ellos
pertenecen al grupo mediano o de alto grado de malignidad y est calculado que ms
del 10% de pacientes con Sida desarrollarn esta neoplasia maligna durante el curso de
la infeccin.
En esta poblacin el riesgo de adquirirlo est aumentado 100 veces en relacin a la
poblacin en general. El riesgo de Linfoma inmunoblstico es de 627 veces mayor, el
de Linfoma de Burkitt tiene un riesgo mayor a 220 veces ms y el difuso a clulas
grandes, de 145 veces.(7). Fue reportado en 1984 como una enfermedad marcadora de
Sida y como el segundo tumor (el de clulas B) en incidencia. El primero corresponde
al Sarcoma de Kaposi.(8)
Los Linfomas No Hodking representan aproximadamente el 30% de todos los
Linfomas y afectan con mayor frecuencia al gnero masculino, con una curva de
distribucin por edades de tipo bimodal, con un primer pico de incidencia entre los 20 a
30 aos y un segundo pico entre los 55 a 65 aos. Corresponde a esta ltima dcada, un
comportamiento clnico ms agresivo.
Slo se han reconocido formalmente linfomas No Hodking agresivos de clulas B
como enfermedad definitoria del SIDA. (9,10)
Se han citado los cambios genticos espontneos y la desregulacin inmunolgica en la
etiopatogenia, ya que se caracterizan por la elevacin de citoquinas circulantes (IL-6,
IL-10, sCD27, sCD30 y sCD44), las cuales funcionan como factores de crecimiento y
4
Fig.1 Fig.2
Fig.3
6
Fig.4
fig. 5 Lmina
propia
. Fig.6 EBV
Fig.7 CD45-/+
en donde el linfoma ya infiltr partes blandas: piel, (fig 11) mdula sea y calota
craneana. (fig.!2)
Fig 11 Fig12
3. Paciente falleci a los 3 meses del diagnstico.
CASO 2 : Datos Clnicos:
Paciente masculino de 43 aos de edad, infectado por VIH desde hace 3 ao. Inici
TARV desde hace 1 ao con 3TC, Efavirens, Abacavir, y Dapsona. A la consulta, el
paciente presentaba un recuento de CD4 de 298 clulas por /dl. 3 y una Carga Viral
de 50 copias por dl.. Se solicit inter consulta con Estomatologa por un aumento de
tamao en la zona de la amgdala derecha. Al exmen, se observ una depresin de la
amgdala derecha, ovalada, de bordes regulares y engrosados, color de mucosa normal,
con dos lceras, una mayor que la otra, cubiertas por una membrana pseudo-blanco-
amarillenta., dolorosa. Vecinas y hacia la lnea media se ubicaban dos erosiones de
aspecto similar a las lesiones descriptas (fig.13). Toda la lesin se encontraba vecina a
la presencia de un tercer molar malposicionado que presentaba una caries profunda, con
signos de inflamacin e infeccin.
Se observ adenopata presente en regin submaxilar, del mismo lado, de 2.5X2cm,
firme y fija a la palpacin. (fig.14). Se relata indicacin de antibioticoterapia ,
exodoncia del molar y realizacin de biopsia en el tejido circundante.
Fig 13 Fig.14
8
Anatoma patolgica:
Inmunohistoqumica:
el tumor present un inmunofenotipo:CD3-; CD20-; ACL-/+KI67: 90%; CD138++;
EBV++
Fig1 7
CD 138
CD 20 - ACL -/+
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Discusin
El Linfoma Plasmablstico ha sido poco reconocido por los patlogos, lo cual es
parcialmente entendible por su poca o rara frecuencia y su inmunofenotipo poco usual
Ha sido descripto el desarrollo de linfoma plasmablstico despus de la extraccin de
una pieza dentaria en el sitio de la extraccin o vecino. (143.)
Resulta interesante su amplia asociacin con la presencia de Epstein-Barr Virus y se
estima una frecuencia del 62%-90% (21)
Una de sus caractersticas ms importantes es la ausencia de marcadores de linaje,
convirtindola en una entidad de difcil abordaje.
Los estudios retrospectivos advirtieron un perfil fenotpico comn en estas lesiones que
ocurran con frecuencia en sujetos VIH+, originados en tejidos extranodales y con
mayor incidencia en cavidad oral. Existen referencias en la literatura que avalan la
presencia de Linfoma Plasmablstico en sujetos VIH reactivos.
La aparicin de grupos de Linfomas Plasmablsticos de otras topografas fuera del
mbito oral, cutneos (22), en ndulos cervicales (23), de pulmn, Lin et al (24), del
canal anal (25) y en la orbita (26),
El compromiso de Medula sea es excepcional, debiendo descartarse como condicin
para el diagnostico antecedentes de Plasmocitoma o Mieloma mltiple en sus formas
anaplsicas, ya que no se encuentra componente mieloide. El hallazgo clnico de un
Linfoma no es algo infrecuente en pacientes VIH+, sin embargo en la regin bucal es
menos habitual. Es una localizacin extranodal cuya frecuencia de afectacin en la
regin cervical y craneo-facial es muy baja .(27)
Con respecto a los tejidos de la cavidad bucal, la enca y especialmente la
correspondiente al maxilar superior, como se muestra en nuestro primer caso, es de
localizacin poco frecuente. Kawasaky y col ,(28) han publicado un caso de Linfoma
Mandibular. Segn estos autores un Linfoma primario de hueso es una presentacin
inusual de Linfoma No Hodking extra-nodal, el cual representa el 5% del total de los
Linfomas extra-nodales.(29)
Clnicamente coincidimos con los autores en relacin al aspecto que presentan estos
Linfomas, el de una hiperplasia en tejido gingival, ms o menos extensa, con
caractersticas inflamatorias y que brinda la posibilidad de confusin con otras
inflamaciones de la mucosa bucal. El color rojo vinoso en un paciente VIH+ nos puede
llevar a realizar una interpretacin de un Sarcoma de Kaposi.(30,)
Si la localizacin existiera en el hueso, podramos llegar a pensar en un osteosarcoma.
La inmunosupresin es un factor significativo, de hecho el Linfoma No Hodking es la
segunda neoplasia mas frecuente asociada con el virus de la Inmunodeficiencia Humana
Nuestro primer caso coincide con el presentado por Harwitz y cols, en asociacin con
un Linfoma hallado despus de una extraccin dental en un caso VIH+ (31), aunque
corresponda a una localizacin bilateral. El aspecto clnico de la lesin en el caso 2,
10
Referencias:
1-Airle House, Virginia, November 1997. and Oncol; 10: 1419-1432
2-Harris N, Jaffe E, Diebold J, et al. The World Health Organization Classification
of Neoplastic Diseases of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Report of
the Clinical Advisory Committee Meeting. Harris N, et al: World Health
Organization: Classification of Neoplastic Diseases of the Haematopoietic and
Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory Committee Meeting. Airle
House Virginia 1997. J Clin Oncol. 1999; 17: 3835 ( Un informe que confirma
la utilidad de la clasificacin de la OMS para las neoplasias linfoideas ).
3-Brouset P, Chittal S, Schlaifer D, et al: Detection of Epstein-Barr Virus Messenger
RNA in Reed-Sternberg cells of Hodkings Diseases Blood 1991; 77 (8): 1781-1786
4- Niedbotiek G: The rol of Epstein-Bar virus in the pathogenesis of Hodkings
11
34-Dong HY, Scadden DT, De Leval L, Tang Z, Isaacson PG, Harris NL, Plasmablastic
Lymphoma in VIH-positive patient: an aggressive Epstein-Barr Virus-associated,
Extramedular Plasmablastic Neoplasm. Department of Pathology, Massachussetts
General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA Dec. 2005; 29 (12):
1633-41