Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Ctedra de Medicina Interna II
Estudiante: Moreno Moreno Jefferson Stalin
Fecha: viernes, 06 de enero de 2017
6to semestre H.E.G.

CASO CLNICO N 1

Paciente masculino 68 aos de edad, diabtico tipo 2 bajo tratamiento irregular a base de insulina Glargina
8 unidades subcutneo 6:00 am, hipertenso bajo tratamiento con Losartn 50 mg cada 12 horas, Amlodipino
10 mg va oral QD, con antecedente de consumo de tabaco 25 unidades/da desde los 14 aos de edad hasta
la actualidad.

Paciente con cuadro de aproximadamente 2 aos de evolucin consistente en tos productiva con movilizacin
de secreciones blanquecinas acompaado de estridor inspiratorio para lo cual ha recibido mltiples
esquemas antibiticos a base de Aminopenicilinas sin disminucin de la sintomatologa, misma que hace
aproximadamente 48 se incrementa tornandose esputo amarillo cremoso y acompaandose de disnea MMRC
estadio 3 que en lapso de las ltimas 12 horas a progresado a MMRC 4, alza trmica no cuantificada y
alteracin del nivel de conciencia caracterizado por desorientacin alopsquica; motivo por el que es trado
por familiares al servicio de Emergencias, donde se recibe a paciente despierto, deshidratado con tensin
arterial 220/110, frecuencia cardaca de 126 latidos por minuto frecuencia respiratoria 38 de respiraciones
por minuto temperatura axilar 35.7 C.

PIEL: cianosis central y perifrica, CABEZA: ojos: quemosis, escleras con leve tinte ictrico.

BOCA: mucosas secas piezas dentales en regular estado. CUELLO: no adenomegalias, tiroides 0A
ingurgitacin yugular de aproximadamente 5 cm a 45, soplo carotdeo derecho.

TORAX: En tonel, expansibilidad disminuida, uso de musculatura accesoria corazn: ruidos cardacos
taquicrdicos, soplo proto sistlico en foco pulmonar grado IV/VI, con reforzamiento de segundo ruido a
nivel de foco pulmonar Pulmones: Campo izquierdo: murmullo vesicular disminuido crepitantes, sibilancias
roncus difusos bilaterales. Campo pulmonar derecho: murmullo vesicular abolido en base, se auscultan
crepitantes en tercio medio y superior.

ABDOMEN: Globoso, suave, depresible, levemente doloroso a la palpacin profunda difusa, impresiona
matidez en semiluna, edema de pared abdominal.

Extremidades: Pulsos perifricos presentes, edema +++/4 simtrico fro bilateral en miembros inferiores

Examen neurolgico afocal.

En dichas condiciones es ingresado a observacin en donde se obtiene muestra de sangre arterial cuyo
anlisis gasomtrico demuestra: pH: 7.21 PCO2: 45mmHg, PO2: 40 mmHg, Sat O2: 65%, HCO3: 14
mmol/L BE -14, con dicho resultado prescriben nebulizaciones a base de Salbutamol 1 ml en solucin salina
0.9% 2 ml cada 10 minutos con posterior a lo cual paciente presenta dolor precordial tpico, tremor fno as
como incremento de dificultad respiratoria, se reevalua al paciente quien presenta TA: 120/80, FC 186
latidos porminuto FR: 42 respiraciones por minuto. Por lo que se instaura ventilacin mecnica invasiva con
lo cual se consigue estabilidad hemodinmica y respiratoria.

Dos horas posteriores a su ingreso se reciben los siguientes resultados de laboratorio y gabinete:
Glucosa 452 mg/dl
Urea: 118 mg/dl
Creatinina: 3.5 mg/dl
Na: 122 mEq/L
K. 6.02 mEq/L
EMO: Color: pajizo, aspecto: turbio, densidad: 1.011, pH: 6, Leucocitos en orina: 500, Nitritos: (+),
Proteinas: 500 mg/dl, Glucosa en orina: 1000 mg/dl, Cetonas: Negativo, Urobilingeno: negativo,
Bilirrubinas: (+), clulas polidricas: 1, Piocitos: 26, Bacterias: Negativo, Cilindros: Cilindros hialinos +
+.
BIOMETRA HEMTICA: Leucocitos: 19.9 k/ul, neutrfilos: 18.9 k/ul, Hemoglobina: 21.5 g/dl
Hematcrito: 62%, Plaquetas: 565 000, (Parmetros hematemtricos dentro de la normalidad).

RX DE TRAX

ELECTROCARDIOGRAMA
CUESTIONARIO:

1. Elabore una lista de problemas en base al cuadro expuesto

2. Describa el diagnstico principal de ingreso del paciente incluya criterios
diagnsticos.
3. De acuerdo a su respuesta previa indique la clasificacin de dicha
entidad.
4. Realice una aproximacin al diagnstico gasomtrico.
5. Qu es la relacin PaO2/FiO2 y cul es su utilidad? Calcule dicho
parmetro en el caso.
6. Calcule el gradiente alveolo arterial, indique su utilidad.
7. Calcule el ndice tabquico y explique su importancia y utilidad.
8. Explique la causa por la cual el beta agonista administrado produjo
empeoramiento del cuadro
9. Son aplicables en el caso los criterios de FINE/CURB65/Anthoniesen?
Justifique su respuesta.
10.Posterior a la estabilizacin que exmenes son necesarios para
establecer un diagnstico etiolgico? Explique la utilidad de cada uno de
ellos.
11.Delinee una aproximacin teraputica.
12.Explique la escala de clasificacin de la disnea MMRC.
13.Cules son los grmenes ms frecuentes que esperara encontrar en un
cultivo de esputo en este paciente y cual es su tratamiento?
14.Como explica el hallazgo radiolgico en el campo derecho? Cual es su
clasificacin?
15.Que es la escala BAP 65 y para que se utiliza?
16.Qu es la escala CPI para que se utiliza?
17.Que relacin tienen los hallazgos en el sistema cardaco con la patologa
pulmonar de base?
18.Cual es la causa fisiopatolgica ms probable del borramiento parcial
del campo pulmonar?
19.Que esperara encontrar en el estudio citoqumico del lquido pleural?
20.Cuales son los criterios de Light y para que se utilizan?

FAVOR RESPONDER EL CUESTIONARIO A MANO, CON LETRA LEGIBLE DE SER

POSIBLE IMPRENTA. NO EXCEDER LAS 5 LNEAS EN CADA RESPUESTA. COLOCAR
CLARAMENTE LOS DATOS DE IDENTIFICACIN EN EL ENCABEZADO.

Dr. Roberto M. Villegas

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.