Kepada Yth,

Ketua IDI Cabang

Kabupaten Sukabumi
DI
Tempat

Perihal Permohonan untuk pindah keanggotaan IDI

Salam Sejawat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama : Meviraf Benny Tanio
Alamat Rumah : Komp. Duta Regency Blok F-4 Jl. Cihanjuang, RT/RW 004/002,
Cibabat, Cimahi Utara, 40513
Lulusan Fakultas Kedokteran : FK UNJANI
Tahun Lulus : 2013
Dokter : Umum

Dengan ini mengajukan permohonan pindah keanggotaan dari IDI Cabang Kabupaten Sukabumi ke
IDI Cabang Kota Surabaya.
Sehubungan karena melanjutkan sekolah PPDS Bedah Saraf di UNAIR, sebagai bahan pertimbangan
saya lampirkan permohonan ini :
1. Surat permohonan pindah keanggotaan IDI Cab. Kabupaten Sukabumi
2. Salinan Ijazah
3. Pas Foto 3x4 sebanyak 1 lembar
4. Bersedia melunasi iuran.

Demekian permohonan ini saya buat sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dikabulkan.

Sukabumi, 18 Maret 2016

Hormat Saya

Meviraf Benny Tanio