Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

DENUNCIA SANITARIA
(Accin Popular)

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

OOO75027
ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

LA DENUNCIA SE RECIBI: POR CORREO TELEFNICA PERSONALMENTE (CIS) x CORREO ELECTRNICO

1 DENUNCIA DE:

ESTABLECIMIENTO ETIQUETAS PRODUCTO X ESPECIFIQUE:

PUBLICIDAD ATENCIN MDICA SERVICIO ESPECIFIQUE:

2 DATOS DEL DENUNCIANTE:

NOMBRE DE PERSONA FSICA O RAZN SOCIAL SI ES PERSONA MORAL

Juan Jos Daz Bermdez

DOMICILIO (CALLE; NMERO EXTERIOR/INTERIOR; O LETRA)

Manzana 20, lote 7, calle 7.

COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

El Rosario IVO San Sebastian Tutla Oaxaca Oaxaca

CDIGO POSTAL TELFONO Y FAX CORREO ELECTRNICO

68150 (951) 51-1-05-35 juanjod777@hotmail.com

3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DENUNCIADO (LUGAR DE COMPRA, FABRICACIN, PRESTACIN DE SERVICIO):

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN

Cervecera Modelo, S. DE R.L DE C.V

DOMICILIO (CALLE; NMERO EXTERIOR/INTERIOR; O LETRA)

LAGO ALBERTO 156, COL ANAHUAC, MXICO, D.F,C.P. 11320

COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

COLONIA ANAHUAC MXICO DF/CDMX CIUDAD DE MXICO

CDIGO POSTAL GIRO O ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO:

11320 Cervecera Modelo, S. DE R.L DE C.V

ENTRE LA CALLE Y CALLE TELFONO (SI EXISTE)

01-800-466-33-56

4 DATOS DEL PRODUCTO, ETIQUETA Y/O SERVICIO Y/O SERVICIO MDICO:

NOMBRE DEL PRODUCTO O SERVICIO CONTRATADO: PRESENTACIN:

CERVEZA CLARA BARRILITO BOTELLA DE CERVEZA CLARA, DE 600 M

LOTE No: FECHA DE CADUCIDAD O DE CONSUMO PREFERENTE: MARCA:

LG146151 NO TIENE BARRILITO/MODELO

PRODUCTO ELABORADO POR: DOMICILIO DEL FABRICANTE

GRUPO MODELO LAGO ALBERTO 156, COL ANAHUAC, MXICO, D.F,C.P. 11320
NOMBRE Y DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO DONDE ADQUIRI EL PRODUCTO: FECHA DE ADQUISICIN DEL PRODUCTO:

BODEGA AURRERA /Av Circuito 1 Norte 98 68150 San Sebastin Tutla (Oaxaca) 13 DE OCTUBRE DE 2016
CUENTA CON EL PRODUCTO?
SI X NO CUENTA CON COMPROBANTE DE PAGO, RECETA MDICA, NOTA DE REMISIN O FACTURA DE LA COMPRA, PRESCRIPCIN O CONTRATACIN DEL SERVICIO?
(EN CASO AFIRMATIVO, SE DEBER ANEXAR A LA DENUNCIA EL ORIGINAL DE DICHO DOCUMENTO JUNTO CON EL PRODUCTO, SI SE CUENTA CON L)

EN CASO NEGATIVO INDICAR SI LO DEVOLVI

SI NO SI X NO

EN CASO DE HABER ACUDIDO A OTRAS INSTITUCIONES A DENUNCIAR EL HECHO, INDIQUE CUALES:

1
Procuradura Federal del Consumidor/ Delegacin Oaxaca

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE LA MUESTRA DESDE LA UTILIZACIN O CONSUMO HASTA LA PRESENTACIN DE LA

5 DENUNCIA:
SELECCIONE UNA O VARIAS OPCIONES
SE MANTUVO LA MUESTRA:
I. ENVASE ORIGINAL CERRADO REFRIGERACIN DAS HORAS III. ENVASE NO ORIGINAL REFRIGERACIN DAS HORAS

CONGELACIN DAS HORAS CONGELACIN DAS HORAS

AMBIENTE DAS HORAS AMBIENTE DAS HORAS

II. ENVASE ORIGINAL ABIERTO x REFRIGERACIN DAS 12 HORAS REFRIGERACIN DAS HORAS
IV. MUESTRA COMBINADA CON OTRA
CONGELACIN DAS HORAS CONGELACIN DAS HORAS

AMBIENTE DAS HORAS AMBIENTE DAS HORAS

OBSERVACIONES: El envase de cerveza, presenta en su interior restos no identificables; de igual forma al momento de abrirlo
olor nauseabundo.

6 DESCRIPCIN DE LA DENUNCIA:
RAZN DE LA DENUNCIA:

1. El da 13 de octubre de 2016, adquir entre otros productos un SixPac de Cerveza Clara Barralito, de la Cervecera Modelo, S. DE R.L DE C.V (Grupo Modelo). Lo cual se
demuestra con el recibo-Ticket de pago emitido por Bodega Aurrera San Sebastian/Nueva Walmart de Mxico S DE RL DE CV. (se adjunta a la presente queja). Cabe Mencionar que el
producto adquirido en mencin, fue seleccionado del refrigerador del lugar. ( se adjunta imagen a la presente queja).
2. Momentos despus de adquirirlo, me dirig a mi domicilio, el cual menciono al principio de la presente queja .
3. Aproximadamente a las 16:15 cuando me dispona a degustar los alimentos con mi familia (mi esposa, mi hijo y mi hija) decidimos acompaarlos con el Six-Pack cerveza
claraBarrilito que haba adquirido unos momentos antes.
4. Mi esposa, mi hija, mi hijo y yo agarramos cada quien una de las mencionadas, cuando me dispuse a tomar la segunda me percat de lo siguiente.
5. Al momento que abr la botella de cerveza clara Barrilito, de lote LG146151, de la Cervecera Modelo, S. DE R.L DE C.V, la cual fue adquirida en el Centro Comercial Bodega
Aurrera/San Sebastian con domicilio en Av. Circuito 1, Norte, 98, el da 13 de octubre de 2016 a las 15:50:48. Percib un olor que no era caracterstico de la cerveza y fetido.
6. Cuando verifiqu la botella de cerveza clara Barrilito, de lote LG146151, de la Cervecera Modelo, S. DE R.L DE C.V, la cual fue adquirida en el Centro Comercial Bodega
Aurrera/San Sebastian con domicilio en Av. Circuito 1, Norte, 98, el da 13 de octubre de 2016 a las 15:50:48. Me percat que a travs del cristal de la misma, se observaban lo que
parecan insectos, el contenido de la misma se encontraba turbio y haba otros elementos no identificados.

PARA EL CASO DE REACCIONES ASOCIADAS A LA INGESTA DE ALIMENTOS O AL USO DE OTROS PRODUCTOS, FAVOR DE
7 PROPORCIONAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:
No. DE PERSONAS AFECTADAS: 1 SEXO
(F) FEMENINO
EDAD DE LAS PERSONAS AFECTADAS 55 (M) MASCULINO) masculino

DESCRIPCIN DE SNTOMAS (FAVOR DE ANOTAR CUANTAS VECES SE PRESENT DICHO SNTOMA)

SNTOMA NO. SNTOMA NO. SNTOMA NO. SNTOMA NO. SNTOMA NO. SNTOMA NO.
Sensacin de calor Dificultad para
Dolor abdominal Dolor de cabeza Dolor en msculos Deshidratacin
(boca) deglutir
Dificultad para Dificultad para
Sabor a metal Diarrea Sudoracin Edema
respirar hablar

Salivacin excesiva Sanguinolenta Escalofros Ictericia Visin borrosa Delirio

Nuseas Mucoide Enrojecimiento Anorexia Hormigueo Parlisis

Vmito Lquida Comezn Urticaria Doble visin Coma

Constipacin
Fiebre Cianosis Debilidad Otros (especifique)
(Estreimiento)
DIAGNSTICO MDICO TRATAMIENTO

2
 DESCRIPCIN DEL ENTORNO
CARACTERSTICAS Y CONDICIONES DEL ENTORNO (EJEMPLO: INDUSTRIAS CERCANAS, OTRAS POSIBLES FUENTES DE CONTAMINACIN)

OTROS ALIMENTOS INGERIDOS EL MISMO DA O EL DA ANTERIOR

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL, EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS? SI x NO

OBSERVACIONES: FIRMA DEL DENUNCIANTE

8 USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS:

I. CAUSA PRESUNTIVA

II. PRUEBAS ANALTICAS ASOCIADAS A LA CAUSA

III. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DESDE LA PRESENTACIN DE LA DENUNCIA HASTA EL ENVO A CCAYAC

REFRIGERACIN DAS HORAS CONGELACIN DAS HORAS

AMBIENTE DAS HORAS OTRO DAS HORAS

IV. OBSERVACIONES

V. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE CARGO

FIRMA REA

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN LA PRESENTE SON VERIDICOS, SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE
DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIN DE ESTE TRMITE SE REALICE A TRAVS DEL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS
CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(Artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

FIRMA DEL DENUNCIANTE

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCIN TELEFNICA A LA CIUDADANA (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-
2000 EN EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-112-0584 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS
DE LA COFEPRIS EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

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