Nomor : Istimewa Tapaktuan, 24 Februari 2017

Lampiran : 1 ( satu) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah Tugas Kepada Yth:
Bupati Aceh Selatan
c/q Kepala BKPP Aceh Selatan
di
Tapaktuan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes
Nip : 198310162009042006
Tempat/tgl.lahir : Kota Fajar, 16 Oktober 1983
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / ( III/d)
Unit kerja : BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari BLUD RSUD dr. H. Yuliddin
Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan ke RSUD SIAK, Kabupaten Siak Propinsi Riau.
Alasan kepindahan saya adalah menjaga keharmonisan rumah tangga karena suami
berdomisili di siak dan sedang bertugas di Bank Riau Kepri cabang siak atas nama
DABRINUS, SP
Sebagai kelengkapan bahan, turut saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Photo Copy SK CPNS 80%

2. Photo Copy SK PNS 100%
3. Photo Copy SK Terakhir
4. Photo Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir
5. Photo Copy Kartu Pegawai Negeri ( Karpeg )
6. Surat Rekomendasi penerimaan persetujuan pindah tugas dari Bupati SIAK
7. Surat Rekomendasi penerimaan pindah tugas dari Direktur RSUD SIAK Kabupaten
SIAK
8. Surat Rekomendasi pelepasan pindah tugas dari Direktur BLUD RSUD dr. H.
Yuliddin Away Tapaktuan.
9. Photo Copy SKP 2 ( dua ) tahun
10. Photo Copy Daftar Riwayat Hidup
11. Photo Copy SK suami
12. Photo Copy Surat Nikah

Demikian Permohonan Pindah ini saya buat semoga Bapak dapat mempertimbangkannya.
Dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes

Nip : 198310162009042006
 Nomor : Istimewa Tapaktuan, 12 April 2017
Lampiran : 1 ( satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pindah Tugas Kepada Yth:
Gubernur Aceh
c/q Kepala Badan Kepegawaian
Aceh
di
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes
Nip : 198310162009042006
Tempat/tgl.lahir : Kota Fajar, 16 Oktober 1983
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / ( III/d)
Unit kerja : BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari BLUD RSUD dr. H. Yuliddin
Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan ke RSUD SIAK, Kabupaten Siak Propinsi Riau.
Alasan kepindahan saya adalah menjaga keharmonisan rumah tangga karena suami
berdomisili di siak dan sedang bertugas di Bank Riau Kepri cabang siak atas nama
DABRINUS, SP
Sebagai kelengkapan bahan, turut saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Photo Copy SK CPNS 80% yang terlegalisir

2. Photo Copy SK PNS 100% yang terlegalisir
3. Photo Copy SK Terakhir yang terlegalisir
4. Photo Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir yang terlegalisir
5. Photo Copy Kartu Pegawai Negeri ( Karpeg ) yang terlegalisir
6. Photo Copy Surat Rekomendasi penerimaan persetujuan pindah tugas dari Bupati
SIAK
7. Surat Rekomendasi penerimaan pindah tugas dari Direktur RSUD SIAK Kabupaten
SIAK
8. Photo copy Surat Rekomendasi pelepasan pindah tugas dari Direktur BLUD RSUD
dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
9. Surat Rekomendasi pelepasan persetujuan pindah tugas dari Bupati Aceh Selatan
Tapaktuan
10. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam
proses pengadilan
11. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar
12. Photo Copy SKP 2 ( dua ) tahun yang terlegalisir
13. Photo Copy Daftar Riwayat Hidup
14. Photo Copy SK suami
15. Photo Copy Surat Nikah yang terlegalisir

Demikian Permohonan Pindah ini saya buat semoga Bapak dapat mempertimbangkannya.
Dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. FATKHAULI SALVIANI, M.Kes

Nip : 198310162009042006