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Artculos Neurobiologa de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria

de revisin/actualizacin

Neurobiologa de la impulsividad y los trastornos


de la conducta alimentaria*
Luis Felipe Orozco-Cabal1
David Herin2

Resumen

Introduccin: La impulsividad es un rasgo de personalidad multidimensional relacionado


con el control del comportamiento y las emociones. Est presente de manera diversa en los
trastornos de la conducta alimentaria, particularmente, en la bulimia nerviosa (BN). Aunque
la relacin entre la impulsividad y BN ha sido objeto de numerosas investigaciones, en la
actualidad se desconocen los sustratos neurobiolgicos de esta relacin. Objetivos: Discutir
crticamente la evidencia que sugiere que las alteraciones en los sistemas neuronales relacio-
nados con las funciones ejecutivas, con la formacin de preferencias y con la regulacin de
los estados emocionales sirven como base para el rasgo de personalidad impulsiva, as como
su estado en subgrupos de pacientes con BN. Mtodos: Bsqueda selectiva de la literatura
relevante. Resultados y conclusiones: Esta discusin ilustra la complejidad de la relacin
entre la impulsividad y BN, donde la impulsividad acta como un factor de vulnerabilidad
que puede sensibilizar al sujeto con BN a estados emocionales negativos, durante los cuales
modifica el impacto de estmulos internos y externos sobre el comportamiento y su regulacin,
favoreciendo as patrones de comportamiento maladaptativos e inflexibles.

Palabras clave: Personalidad, bulimia nerviosa, neurobiologa, factor liberador de cortico-


tropina, trastornos de la conducta alimentaria.

Title: Neurobiology of Impulsivity and Eating Disorders.

* El contenido de este manuscrito fue presentado de manera parcial por Luis Felipe Oroz-
co-Cabal como ponencia en el Curso de Actualizacin de Trastornos de la Conducta
Alimentaria, entre el 7 y el 9 de febrero de 2008, Facultad de Medicina, Universidad de
los Andes, Bogot, Colombia.
1
Mdico residente de psiquiatra general, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia. PhD en
Neurociencias, University of Texas Medical Branco, Estados Unidos. Profesor asistente,
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia.
2
Mdico, PhD, Department of Psychiatry, University of Texas Health Science Center,
Houston, Estados Unidos.

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Orozco-Cabal L., Herin D.

Abstract trastornos de la conducta alimen-


taria (TCA) ha sido objeto de nu-
Introduction: Impulsivity is a complex perso- merosas investigaciones recientes
nality trait related to the control of behavior
(3-5), se desconocen parcialmente
and emotions and it is present in a wide
variety of psychiatric diseases, including
los sustratos neurobiolgicos que
eating disorders and particularly in bulimia subyacen a este rasgo de persona-
nervosa (BN). Yet, the relationship between lidad y su relacin con los TCA.
impulsivity and bulimia nervosa, as well Este manuscrito tiene como
as the neurobiological substrates of these objetivo principal hacer una revisin
disorders, are difficult to discern. Objectives: crtica (no sistemtica) de los siste-
The present manuscript reviews the neural
mas neuronales relacionados con el
substrates for impulsivity, including execu-
rasgo impulsividad y su estado en
tive function, preference formation and emo-
tional regulation, and the function of these subgrupos de pacientes con TCA.
circuits in individuals with BN. Methods: De manera especfica, se alude a
A selective review of the literature related los hallazgos en pacientes con BN,
to the subject was performed. Results and dada la fuerte asociacin entre la
Conclusions: The discussion illustrates the impulsividad y algunos comporta-
complex relationship between impulsivity mientos prevalentes en subgrupos
and BN, where impulsivity may serve as a
de pacientes con esta condicin (6).
vulnerability factor that sensitizes the sub-
jects with BN to negative emotional states
Para una revisin del vnculo exis-
that bias the impact of environmental and tente entre impulsividad y anorexia
internal stimuli over behavioral regulation nerviosa o trastorno por atracones
processes, favoring maladaptive and inflexi- se sugiere consultar los trabajos de
ble behavioral patterns. Steiger y Bruce (7) y Grillo (8).
Primero se mencionan algunos
Key words: Personality, bulimia nervosa, conceptos generales acerca del
neurobiology, corticotropin releasing factor,
rasgo de personalidad impulsiva
eating disorders
y su caracterizacin experimental.
Enseguida se discuten los hallaz-
Introduccin gos que sustentan un rol para tres
sistemas neuronales en la media-
La impulsividad es un complejo cin de la impulsividad en roedores
rasgo de la personalidad, relacionado y humanos. Luego se realiza un
con el control del comportamiento y paralelo entre el estado de estos
de las emociones (1). Esta se encuen- sistemas neuronales y los hallazgos
tra presente en grados patolgicos en algunos individuos con BN, con
en algunos subgrupos de pacientes el fin de ilustrar la complejidad de
con patologas psiquitricas preva- la relacin entre la impulsividad y
lentes, que incluyen los trastornos este tipo de trastorno psiquitrico.
de la conducta alimentaria, parti- Finalmente, se discuten las direc-
cularmente bulimia nerviosa (BN) ciones futuras de las investigacio-
y anorexia purgativa (2). Aunque la nes en este campo, a la luz de la
relacin entre la impulsividad y los discusin previa.

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Mtodos las emociones (1). Desde el punto de


vista clnico-prctico la impulsividad
Se realizaron bsquedas de lite- puede ser definida como: Una predis-
ratura mdica en las bases de datos posicin a realizar acciones rpidas y
PubMed y ISI Web of Science utili- no planeadas en respuesta a estmu-
zando como palabras clave: anorexia, los internos o externos a pesar de las
impulsivity, impulsiveness, bulimia, consecuencias negativas que puedan
neurobiology, human experimentation, tener tanto para el sujetos impulsivo,
rats, mice, serotonin, norepinephrine, como para los dems (9).
dopamine, corticotropin releasing Como constructo, la impulsivi-
factor, salience, prefrontal, eating dad no es un monolito (10,11). Exis-
disorders, neuropeptides, receptors, ten mltiples tipos y dimensiones.
amygdale, striatum, executive func- La complejidad de este rasgo de per-
tion, emotion, motivation, circuits y sonalidad es evidente en el anlisis
behavior. de los componentes principales de
La bsqueda de literatura se instrumentos de autollenado, am-
restringi a artculos originales y de pliamente utilizados en el estudio
revisin, en ingls o en espaol, pu- de este rasgo, como la Escala de
blicados en revistas indexadas entre Impulsividad de Barratt (12,13), que
1965 y la actualidad. Las publicacio- distingue tres factores o subdimen-
nes fueron seleccionadas por los au- siones principales del rasgo.
tores tomando en cuenta el impacto Primero una dimensin motora,
de sus contribuciones al campo de caracterizada con elementos como:
estudio, su relevancia y accesibilidad Hago las cosas en el momento en
(24 artculos de revisin, 29 reportes el que se me ocurren. Un segundo
de investigacin original, 6 captulos factor denominado atencional, que
de libros, libros y un pster). se relaciona con elementos como:
Adicionalmente, se tomaron en Me siento inquieto en clases o
cuenta datos de experimentacin no conferencias. Por ltimo, un fac-
publicados y conversaciones perso- tor o dimensin denominado de no
nales con el profesor Ernest Barratt, planeacin, que incluye elementos
en el Departamento de Psiquiatra como: Vivo para el momento.
de la Universidad de Texas Rama Es importante mencionar que
Mdica, antes de su deceso, y entre estas subdimensiones parecen y
sus coautores, as como comunica- pueden coexistir en diferentes gra-
ciones personales con expertos en dos, tanto en un rango normal como
este campo del conocimiento. patolgico. Segn Hollander y Stein
(10), los grados de impulsividad se
Impulsividad consideran patolgicos cuando es
imposible resistir el impulso y se
La impulsividad es un rasgo de produce un acto impulsivo.
personalidad complejo, relacionado Adems de ser un componente
con el control del comportamiento y esencial de los trastornos de des-

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control de impulsos (TDI) per se individuos impulsivos, ya que los


y de los TDI no especificados en primeros suelen tener habilidades
otros apartes, la impulsividad est de planeacin intactas, mientras
asociada, por lo menos, a subgru- que los segundos no (14).
pos de pacientes con las siguientes
condiciones psiquitricas: trastorno Circuitos neuronales asociados
afectivo bipolar (TAB), trastorno al rasgo de personalidad
por hiperactividad, BN y anorexia impulsividad
nerviosa purgativa, abuso o depen-
dencia a sustancias y trastornos de La revisin de los datos recolec-
la personalidad del grupo B (2). tados en relacin con los sustratos
Dada la complejidad del ras- neurobiolgicos de la impulsividad
go impulsividad, Barratt y otros ha permitido identificar alteracio-
grupos (1,14) han propuesto que nes en, por lo menos, tres sistemas
su caracterizacin debe incluir funcionales neuronales en estos in-
instrumentos y medidas de varias dividuos. El primero, y tal vez el ms
dimensiones, como son cognosci- evidente, es la disfuncin del sistema
tiva, biolgica, ambiental/social y que subyace a la funcin ejecutiva.
comportamental. Una aproximacin Los individuos impulsivos presentan
multidimensional de la impulsi- importantes dficits en el procesa-
vidad permite construir matrices miento de la informacin presentada
de caracterizacin del rasgo que de manera secuencial. Este dficit se
sirven para explorar los sustratos acenta cuando se aumenta la carga
neurobiolgicos de sus diferentes de informacin, la presin de tiempo
subdimensiones (14,15). Ejemplos (300 ms para realizar una respuesta)
de esta matriz se han publicado, por y la carga emocional negativa a las
ejemplo en Barrat y cols. (14). respuestas, en tareas de desempeo
Adicionalmente, permite ubicar continuo (14).
la impulsividad a largo de un espec- El segundo, el dficit atencio-
tro de la personalidad junto con el nal, consistente en una importante
rasgo compulsividad, en relacin dificultad para sostener la atencin
con la percepcin del riesgo de los en una tarea determinada, y que se
estmulos ambientales y las moti- ha documentado de forma amplia
vaciones que originan los actos. En en estos individuos (16,17). Por
general, es aceptado que los indivi- ltimo, los grados de impulsividad,
duos impulsivos suelen involucrar- relacionados con una pobre inhi-
se en comportamientos riesgosos bicin de respuestas aprendidas y
con el fin de buscar gratificacin y procesos de programacin motora
aumentar su grado de alertamien- insuficiente (18,19). Las alteracio-
to. No obstante, el autor y otros nes mencionadas ocasionan que
han llamado la atencin acerca de estos individuos manifiesten con
las diferencias entre los individuos frecuencia comportamientos inflexi-
buscadores de sensaciones y los bles y perseverativos.

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Tambin se encuentra que la Por lo tanto, para estudiar la


preferencia que exhiben los indi- impulsividad es importante recono-
viduos y animales impulsivos por cer la existencia de una alteracin
recompensas pequeas e inmedia- en la regulacin emocional frente a
tas sobre recompensas tardas y de los estmulos. La gran mayora de la
mayor magnitud (20) sugiere que la literatura en este campo de estudio
impulsividad se relaciona con alte- se refiere a dficits en la inhibicin
raciones que afectan el sistema de motora (9,21) y alteraciones en la
formacin de preferencias o circuito monitorizacin del comportamiento
de recompensa. De manera espec- (24,25), como los principales cau-
fica, la impulsividad se relaciona santes de la impulsividad. No obs-
con alteraciones en la atribucin tante, se ha sugerido que el estado
del valor emocional y motivacional emocional de los individuos se re-
a estmulos internos o externos- laciona con estados funcionales del
ambientales (21). sistema nervioso, que imprimen un
Sin embargo, el efecto de los importante sesgo al procesamiento
estmulos sobre el comportamien- de la informacin (26).
to puede no ser constante, sino En este contexto, los estados
episdico. Recientes estudios en emocionales negativos pueden
humanos sugieren que el efecto de sesgar el procesamiento de infor-
los estmulos sobre el comporta- macin en individuos impulsivos y
miento est modulado por el estado aumentar su tendencia a realizar
emocional de los individuos (22). Por actos impulsivos. Esto explicara la
ejemplo, es bien conocido que los naturaleza episdica de los actos de
estados afectivos negativos aumen- este tipo, a pesar de constituir un
tan el impacto de los estmulos en rasgo de personalidad.
el comportamiento de los individuos En la Figura 1 se encuentran
impulsivos (23), probablemente por- esquematizados los sistemas neuro-
que aumentan el estado de tensin nales asociados con diversos aspec-
que precede y que sirve de gatillo a tos del rasgo impulsividad. Incluyen
los actos impulsivos (2). estructuras neuronales, como el
Lo anterior sugiere que los in- complejo amigdalino, la corteza
dividuos impulsivos son hipersen- prefrontal, las cortezas polimodales
sibles a las emociones negativas, lo relacionadas con la imagen corporal,
que facilita un patrn de respuesta el estriado ventral, los ncleos de
impulsiva. De igual manera, sugie- tallo productores de las principales
re que existen alteraciones en los aminas bigenas, los circuitos pli-
sistemas neuronales que median do-tlamo-corticales y las estructu-
la generacin y la regulacin de los ras auxiliares (ncleo subtalmico),
emociones en estos individuos. Sin la corteza motora suplementaria y la
duda alguna, este sistema no se corteza motora primaria.
ha analizado profundamente en el Una revisin exhaustiva de
estudio de la impulsividad. las propiedades de estos circuitos

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escapa a los objetivos del presente Por ello resulta lgico conside-
manuscrito. Para este fin se remite rar especialmente los estudios sobre
al lector revisiones previas del tema cambios en la microestructura de
(27). No obstante, es importante re- la sustancia blanca que sirve de
saltar algunas caractersticas de es- sustrato a estos circuitos y sobre el
tos circuitos. Las estructuras enun- estado funcional de sus principales
ciadas conforman los circuitos de neurotransmisores moduladores
regulacin del comportamiento in- (i.e., dopamina, norepinefrina y
tencional y de las emociones, segn serotonina), para identificar los sus-
McFarland y Kalivas (28). Como se tratos neurobiolgicos del rasgo de
aprecia en la Figura 1, estas estruc- personalidad impulsividad.
turas estn ntimamente relaciona- Con respecto a la integridad mi-
das con la corteza prefrontal y, por croestructural de la sustancia blan-
lo tanto, constituyen los principales ca, se ha encontrado recientemente
circuitos crtico-lmbicos y crtico- que existen alteraciones en la inte-
estriatales descritos por Alexander gridad del cuerpo calloso anterior y
y cols. (29). En consecuencia, su de la corteza prefrontal de individuos
adecuado funcionamiento depende con una mnima inhibicin compor-
ms de la integridad funcional de tamental y pobre discriminacin de
los circuitos que de la integridad es- estmulos (31). De manera similar,
tructural de una regin anatmica Hazlett y cols. (32) han reportado
particular (30). anormalidades microestructurales

Figura 1. Sistemas neuronales asociados a diversos aspectos


del rasgo de personalidad impulsividad.

TS: corteza temporal superior; AMS: rea motora suplementaria; DA: dopamina; 5-HT: seroto-
nina; NE: norepinefrina; M1: corteza motora primaria.

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en las sustancias blanca y gris en presinpticas, alteraciones de los


la corteza prefrontal y en el cngulo receptores 5-HT1B y 5-HT2A y alte-
anterior en pacientes con trastorno raciones en los trasportadores para
de personalidad lmite. serotonina (35-39).
Sin embargo, las lesiones del As mismo, se han reportado
cngulo anterior y de la corteza alteraciones en la funcin de los
prefrontal, de manera exclusiva, receptores para la norepinefrina,
no se correlacionan con un patrn relacionados con la impulsividad
de respuesta impulsivo en anima- motora. Especficamente, una dismi-
les, medido con una prueba de nucin de la funcin de los recepto-
preferencias (33). No obstante, en res 2A o un aumento de la funcin
este mismo estudio, alteraciones de los receptores 1 se asocia con
de los circuitos relacionados con impulsividad motora (40).
la amgdala basolateral y el ncleo Finalmente, se han controver-
accumbens s se relacionaron con tido los hallazgos en favor de las
la impulsividad. alteraciones de la neurotransmisin
As mismo, Grant y cols. (34) dopaminrgica en impulsividad.
han encontrado que la impulsi- En primer lugar, se ha demostrado
vidad motora y la autoagresin que las alteraciones en la disponi-
se asocian con alteraciones en la bilidad de la dopamina presinp-
microestructura de los circuitos tica no parecen relacionarse con
orbitofrontales. Estas observaciones la impulsividad (41). No obstante,
sugieren que las alteraciones en las estudios en animales han demos-
vas que median el procesamiento trado contundentemente que una
de la informacin en estos circuitos disminucin de la disponibilidad
prefrontales median los efectos de de receptores D2/3 en el estriado
la impulsividad en la regulacin ventral se asocia con impulsividad
del comportamiento y las emocio- motora y con la transicin a un pa-
nes. Adicionalmente, apuntan a trn de comportamiento compulsivo
la comunicacin interhemisfrica y maladaptativo (42).
como un sustrato importante en la Un importante regulador de
produccin de un patrn de com- la actividad dopaminrgica en los
portamiento impulsivo. circuitos frontolmbicos es el factor
Invariablemente, la impulsivi- liberador de corticotropina (CRF)
dad se ha asociado con alteraciones (43,44). Este es un neuropptido
en la neurotransmisin serotoninr- de 41 aminocidos que sirve de in-
gica en los circuitos prefrontales. tegrador de las respuestas al estrs
De manera especfica, la impulsi- en mamferos, al actuar como un
vidad motora se relaciona con un modulador cognoscitivo de los est-
decremento de la neurotrasmisin, mulos ambientales potencialmente
mediada por este modulador, que amenazantes (26).
involucra la merma de la liberacin Su funcin como modulador
de serotonina de las terminales cognoscitivo est mediada por re-

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ceptores afines y pptidos relaciona- Estas alteraciones pueden con-


dos en la rbita extrahipotalmica. tribuir de manera significativa a mo-
En estas estructuras neuronales dificar el efecto de los estmulos en
el CRF y sus receptores afines tie- la regulacin del comportamiento,
nen un efecto modulador sobre la por medio de la formacin anormal
transmisin excitatoria e inhibitoria de estados emocionales o de un
mediada por el glutamato y el ci- aumento de la sensibilidad a los es-
do gamma-aminobutrico (GABA), tados emocionales negativos. Estas
respectivamente. Para una revisin conclusiones son consistentes con
comprehensiva de la fisiologa si- los hallazgos neurobiolgicos en
nptica del CRF, vase el estudio subgrupos de pacientes con BN, lo
de Gallagher y cols. (44). que sustenta un rol para la impul-
La elevacin de las concentra- sividad en este tipo de TCA.
ciones de CRF en el ncleo accum-
bens aumenta el valor motivacional Hallazgos neurobiolgicos en
de estmulos ambientales y es bulimia nerviosa
responsable del estado disfrico
caracterstico de la abstinencia a Invariablemente, la BN se aso-
sustancias de abuso (45,46). Lue- cia con una disminucin en el tono
go es posible que alteraciones en de la neurotransmisin serotoninr-
el sistema extrahipotalmico del gica en el sistema nervioso central.
CRF, que afecten la modulacin de As como en la impulsividad, estas
la neurotrasmisin dopaminrgica alteraciones involucran tanto la
en los circuitos prefrontales, estn liberacin de serotonina como una
relacionadas con el rasgo impulsi- modificacin en la funcin de sus
vidad, ms que alteraciones dopa- receptores, en particular el recep-
minrgicas, por s solas. tor 5-HT1A y sus transportadores.
En resumen, la impulsividad Por ello no es sorprendente que la
es un rasgo de personalidad com- hipofuncin serotoninrgica sea
plejo, relacionado con el control del ms marcada en pacientes con BN
comportamiento y las emociones, y altos grados de impulsividad, com-
al igual que con una disfuncin parados con los no impulsivos.
de los circuitos crtico-lmbicos y Sin embargo, a diferencia de
crtico-estriatales. La disfuncin de otras alteraciones neurobiolgicas
los circuitos est mediada por alte- en BN, la hipofuncin serotoninr-
raciones microestructurales en las gica persiste, a pesar de la recupe-
sustancias blanca y gris, que limi- racin sintomtica, lo cual sugiere
tan el procesamiento de informacin que es un factor de vulnerabilidad
en los circuitos; as como por alte- o de rasgo asociado al desarrollo de
raciones de los neurotransmisores una patrn de comportamiento im-
modulares principales (i. e. seroto- pulsivo en estos pacientes (6,47), al
nina, norepinefrina y dopamina) y modificar el equilibrio entre neuro-
en sus reguladores (i. e. CRF). transmisin excitatoria e inhibitoria

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en los circuitos crtico-lmbicos y cos en individuos con BN permite


crtico-estriatales (48,49). apreciar la complejidad de la rela-
Menos contundentes son los cin entre el rasgo de personalidad
hallazgos relacionados con la dis- impulsividad y BN. Si bien numero-
funcin prefrontal en BN, dada la sos estudios han demostrado que,
heterogeneidad de los paradigmas en general, los individuos con BN
comportamentales empleados y presentan altos grados de impulsi-
las diferencias en el estado de la vidad, medidos a travs de pruebas
enfermedad de los sujetos partici- de autollenado, como la Escala de
pantes. No obstante, algunos estu- Impulsividad de Barratt (12) y el
dios coinciden en alteraciones de la Cuestionario de Impulsividad de Ey-
perfusin frontal inferior derecha, senck (54-56), y un mayor nmero
temporal derecha y parietal derecha de errores de coomisin en pruebas
en pacientes con BN y un patrn de desempeo continuo, compara-
de comportamiento impulsivo (i. e. dos con controles (individuos con
purgas) (50). BN y uso de laxantes) (57), no todos
Un hallazgo prevalente en estu- los individuos con BN presentan los
dios de imagenologa funcional es mismos grados o el mismo tipo de
una prdida de la asimetra hemis- impulsividad.
frica en el patrn de distribucin Especficamente, Rosval y cols.
de las sustancias radiotrazadoras (58) demostraron en fecha recien-
en individuos con BN sintomticos te que, en general, los individuos
(51,52). Lo anterior est de acuerdo con TCA presentan alteraciones
con el hallazgo Moeller y cols. (31), atencionales, medidas por pruebas
sobre alteraciones en la microes- comportamentales e instrumentos
tructura del cuerpo calloso anterior de autollenado. En este mismo
en individuos impulsivos, que sugie- estudio, los individuos con BN y
ren la prdida de la integridad de la anorexia nerviosa purgativa pre-
comunicacin interhemisfrica con sentaron dficits especficos en la
altos grados de impulsividad. Sin inhibicin motora. Sin embargo, en
embargo, los pocos hallazgos con- BN existan de manera especfica
sistentes que sugieren disfuncin altos grados de impulsividad del
prefrontal parecen ser especficos tipo de la no planeacin.
de un estado activo de enfermedad, Los resultados de este estudio
ya que se normalizan luego de la sugieren que slo algunas de las
recuperacin sintomtica (53). dimensiones de la impulsividad,
particularmente la dimensin de no
Relacin entre el rasgo planeacin, se encuentran especfica-
de personalidad impulsividad mente en algunos individuos con BN.
y la bulimia nerviosa Estudios de este tipo son necesarios
para comprender la importante rela-
La dificultad para caracterizar cin entre el rasgo de personalidad
hallazgos neurobiolgicos especfi- impulsividad y los TCA.

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En resumen, los hallazgos su- sistemas neurales que sirvan de


gieren que la impulsividad est blancos teraputicos para el desa-
presente en grados elevados y de rrollo de estrategias de tratamiento
manera diferencial en un subgrupo a estos pacientes.
de pacientes con BN. En estos, la
impulsividad se asocia con un de- Reconocimientos
cremento de la neurotransmisin
serotoninrgica, que puede alterar el Al financiamiento del Fondo Semi-
equilibrio entre excitacin e inhibi- lla, Universidad de los Andes, Bogot,
Colombia; a LFOC, y al U. S. National
cin en los circuitos crtico-lmbicos
Institute on Drug Abuse. Agradecemos
y crtico-estriatales. La hipofuncin a las dras. Maritza Rodrguez y Juanita
serotoninrgica es un factor de vul- Gempeler y al dr. Ricardo de La Esprie-
nerabilidad constante o un rasgo que lla, por sus sugerencias y retroalimen-
tacin a este manuscrito. As mismo,
se puede relacionarse con disfuncin
deseamos agradecer al seor Juan
prefrontal y alteraciones en la regu- Romero, por su valiosa asistencia en la
lacin afectiva en estos sujetos. preparacin de este manuscrito.

Direcciones futuras Referencias

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Recibido para evaluacin: 2 de abril de 2008


Aceptado para publicacin: 20 de mayo de 2008

Correspondencia
Luis Felipe Orozco-Cabal
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana
Cra. 7 No. 40-62
Bogot, Colombia
l.orozco@javeriana.edu.co

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