Detalles Iniciales del Evento / Entendien

Tipo de Evento

Nombre del evento

Magnitud del evento

(cantidades, Tiempo, etc)

Acciones Inmediatas (Contencin del evento, que no siga ocurriendo/Correccin del ev

2
3
4
5
 Detalles Iniciales del Evento / Entendiendo el Problema

Incidente Interno de Calidad

Figura de salida no corresponde

13400 kg

mediatas (Contencin del evento, que no siga ocurriendo/Correccin del evento, asegurar que al re
Actividad Realizada, accion especfica ejecutada
Se informo a area de produccion para corregir figura de salida mediante correccion de
enhebrado
Se retuvo producto comprometido mediante etiquetas de rechazo
Se guarda producto comprometido en bodega, aislado de producto bueno
Chequeo visual de producto con correcion de figura de salida

Avanzar
 Completar
el Problema Seleccionar
No Modificar

1 Originador del documento Osvaldo Galvez

QA Asignado para seguimiento Osvaldo Galvez

Gerente de Area origen del

Juan M. Osorio
evento

Responsable de la investigacin Jorge Concha

, asegurar que al reanudar la tarea el evento no ocurrira nuevamente)

Responsable, quien ejecuto la actividad Fecha de ejecucin

Insp QA 9/27/2013

Insp QA 9/27/2013
Logistica 9/27/2013
Insp QA 9/27/2013
Alerta de calidad

Incidente Interno de Calidad

Incidente Externo de Calidad

Observacion de Auditoria

Queja de Cliente Interno

Queja de Cliente Externo

1
 Luis Vicencio
Miguel Castro

Ricardo BusFrancisco Arancibia

Osvaldo GaJuan M. Osorio

Roberto Bri Cristian Baradit

Aurora Sep Jose Concha

Patricio Canepa
Carlos Alarcon
Eduardo Prez
 Entendiendo el
(Hacer preguntas y entender que ocur
(Hacer las preguntas y contra preguntas para mejor
Descripcin Inicial del Problema:

Figura

1. Qu? (What)

Figura de salida esta en la orientacion correcta pero se visualiza la impresion por el lado interno
vez de estar por el lado externo.

2. Dnde? (Where)

En todos los rollos

 3. Cules? (Which)

En todos los productos gofrados de 240x16, 233 x 16 y 220x16 del cliente Productos Tissue del

4. Cundo? (When)

El producto es nuevo, la parte de desarrollo cubrio hasta el VB de impresin. Entro a etapa de

las 23.00 hrs y se descubrio el evento el 27/9 a las 01:50

Figura de salida esta en la orientacion correcta pero se visualiza la impresion por el lado interno
cliente Productos Tissue del Peru SA. , El producto es nuevo, la parte de desarrollo cubrio hasta
del turno de tarde , Linea KAMF 1 , Es un cambio de producto y de figura de salida. La figura de
los rollos fabricados durante 8 turnos continuos de produccion, equivalente a 13400 kg, USD$67

Nueva descripcin reenfocada del problema:

Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto n
24/9 al 27/9, con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto nuevo en
Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto n
24/9 al 27/9, con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto nuevo en
 Entendiendo el Problema /
(Hacer preguntas y entender que ocurrio en el "piso", d
(Hacer las preguntas y contra preguntas para mejor entendimiento ( ejemp
icial del Problema:

Figura de salida no corresp

Describe el fenmeno. Qu ves?Que piensas que esta teniendo un problema?Que

imperfecciones/defectos/daos tu ves en eso que piensas?

a esta en la orientacion correcta pero se visualiza la impresion por el lado interno del rollo en
or el lado externo.

Describa donde esta ocurriendo la prdida,En que parte del proceso vez que ocurre la
perdida?Donde ves daos/desviaciones en el proceso o producto?

ollos
 Que Marcas, Productos, formatos, materiales afectados estan presentando el problema?

roductos gofrados de 240x16, 233 x 16 y 220x16 del cliente Productos Tissue del Peru SA.

Cundo fue visto por 1ra vez el problema? Cundo empeoro el problema? En que etapa
del proceso ocurrio (partida de linea, cambio formato, inicio producto nuevo)?Con que
frecuencia ocurre?

nuevo, la parte de desarrollo cubrio hasta el VB de impresin. Entro a etapa de corte el 24/9 a
se descubrio el evento el 27/9 a las 01:50

a esta en la orientacion correcta pero se visualiza la impresion por el lado interno del rollo en vez de estar p
tos Tissue del Peru SA. , El producto es nuevo, la parte de desarrollo cubrio hasta el VB de impresin. Entr
rde , Linea KAMF 1 , Es un cambio de producto y de figura de salida. La figura de salida es diferente al lo que
cados durante 8 turnos continuos de produccion, equivalente a 13400 kg, USD$67000

cin reenfocada del problema:

alida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo de Tissue del Pe
, con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto nuevo en que el desarrollo cub
alida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo de Tissue del Pe
, con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto nuevo en que el desarrollo cub

Avanzar
oblema / Herramienta 6W-2H
n el "piso", donde ocurrio el problema, no en una oficina);
dimiento ( ejemplo:que ocurrio, que NO ocurrio ), compare contra el estandar)

alida no corresponde, 13400 kg

5. Quin? (Who)

El proceso de corte del turno de tarde

6. A Quin? (Whom)

Linea KAMF 1
 7. Cmo? (How)

Es un cambio de producto y de figura de salida. La figura de salida es diferente al lo que estab

que es el comun ( figura 9 es comun y requisito es fig 1 ), no se chequeo.

8. Cunto? (How
Much)

en todos los rollos fabricados durante 8 turnos continuos de produccion, equivalente a 1340

lo en vez de estar por el lado externo. , En todos los rollos , En todos los productos gofrados de 240x16, 233
de impresin. Entro a etapa de corte el 24/9 a las 23.00 hrs y se descubrio el evento el 27/9 a las 01:50 , El p
es diferente al lo que estaban trabajando y que es el comun ( figura 9 es comun y requisito es fig 1 ), no se ch

de Tissue del Peru SA en 3 formatos diferentes, equivalentes a la produccion de 8 turno

el desarrollo cubrio hasta el VB de impresion. La etapa de corte no fue chequeada.
anzar
ramienta 6W-2H
ocurrio el problema, no en una oficina);
currio, que NO ocurrio ), compare contra el estandar)

3400 kg

Quin tiene el problema ( individuos, equipos de trabajo, turnos,etc)?

corte del turno de tarde

Qu Lneas de produccion, que procesos, que Sistemas, que Operaciones estan afectadas
por el problema?
 Cmo ocurre la perdida?Qu eventos ocurrieron durante la perdida que definan el modo
de falla? En que Circunstancias ocurre la prdida?

de producto y de figura de salida. La figura de salida es diferente al lo que estaban trabajando y

n ( figura 9 es comun y requisito es fig 1 ), no se chequeo.

Cul es la magnitud de la perdida?Cuanto se esta perdiendo, cual es el monto?Cual es la

severidad de la perdida?Cual es la extensin del dao ocasionado por el problema?

rollos fabricados durante 8 turnos continuos de produccion, equivalente a 13400 kg, USD$67000

externo. , En todos los rollos , En todos los productos gofrados de 240x16, 233 x 16 y 220x16 del
de corte el 24/9 a las 23.00 hrs y se descubrio el evento el 27/9 a las 01:50 , El proceso de corte
trabajando y que es el comun ( figura 9 es comun y requisito es fig 1 ), no se chequeo. , en todos

n 3 formatos diferentes, equivalentes a la produccion de 8 turnos desde el

a el VB de impresion. La etapa de corte no fue chequeada.
33500000
67000
 Materiales Equipo

Proceso repetitivo en la practica Horario no adecuado, mu

Entregan OT blanca para producto nuevo

Gente Mtodos
 Equipo

rio no adecuado, muy tarde

Ambiente
Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del
rollo en el producto nuevo de Tissue del Peru SA en 3
formatos diferentes, equivalentes a la produccion de 8
turnos desde el 24/9 al 27/9, con un total de 13400 kg,
USD$67000. Es un producto nuevo en que el desarrollo
cubrio hasta el VB de impresion. La etapa de corte no
fue chequeada.
Analisis Porque-Porque
Descripcion del Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo
Problema producto nuevo en que el desarrollo cubrio hasta el VB de impresion. La etapa d

Que es el Problema? Por qu?

Figura de salida esta en Porque en el proceso de corte

la orientacion correcta continuaron con la fig de salida
pero se visualiza la del trabajo anterior ( fig 9)
impresion por el lado
interno del rollo en vez
de estar por el lado
externo.
por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo de Tissue del Peru SA en 3 formatos diferentes, equivalentes a la prod
arrollo cubrio hasta el VB de impresion. La etapa de corte no fue chequeada.

Por qu? Por qu?

Porque no verificaron la porque venia OT en Blanco que

especificacion tecnica del significaba Repeticion
producto nuevo

porque no se realizan chequeos porque inspector estaba

estipulados para inicio de ingresando informacion en
produccion laboratorio

Porque los chequeos normales Porque no se chequea OT de

de control de calidad y proceso producto
en linea no indican que el
producto esta mal

Porque nos se hacen los

controles de procesos y calidad
en linea

Avanzar
rmatos diferentes, equivalentes a la produccion de 8 turnos desde el 24/9 al 27/9, con un total de 13400 kg, USD$67000. E

Por qu? Por qu?

Porque fue entregada asi a el

operador ya que jefe de turno
no estaba en conocimiento

porque se equivoco en
priorizacion

porque no estaba informado de

producto nuevo

Falta de rigurosidad en la no conocen el proceso

ejecucion del sistema de control completamente como para
de procesos y calidad en linea darse cuenta del error

porque solo se completan las

planillas basadas en la OT y no
en la revision on line

nzar
n un total de 13400 kg, USD$67000. Es un

Causa Raiz

porque no se concluyo proceso

completo de desarrollo de
producto nuevo

no se siguio procedimiento de
control de producto,
procedimiento no completo

falta de entrenamiento en el
sistema de control procesos y
calidad en linea (registros)

Persona no sigue el
procedimiento de control en
linea
 Determinar Acciones C
Planes de Ac

Causas Raiz

porque no se concluyo proceso completo de desarrollo de

producto nuevo

no se siguio procedimiento de control de producto, procedimiento

no completo

falta de entrenamiento en el sistema de control procesos y calidad

en linea (registros)

Persona no sigue el procedimiento de control en linea

0
erminar Acciones Correctivas y Preventivas
Planes de Accin Correctivos

Plan de accion-Ca
Desarrollar procedimiento de iniciativas que incluya proceso de desarrollo y
entrega de iniciativa a Operaciones

Entrenar areas involucradas en procedimiento

Revision de procedimiento actual, modificar en base a aprendizajes,

incluyendo check list de traspaso de turnos

Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en Procedimiento

Revision de procedimiento actual, modificar en base a aprendizajes

Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en Procedimiento

Retroalimentacion a personal que no siguio procedimiento ( carta de

amonestacion )
ntivas

Responsable Fecha Compromiso

Carlos Alarcon / Patricio 01-11-2013

Canepa

Carlos Alarcon Dic 2013

Osvaldo Galvez 01-11-2013

Cristian Baradit/Osvaldo
Galvez Dic 2013

Osvaldo Galvez 01-11-2013

Cristian Baradit/Osvaldo
Galvez Dic 2013

Eduardo Perez
01/11/13
Cristian Baradit
 Determinar Acciones
Planes de A
Causas Raiz

porque no se concluyo proceso completo de desarrollo de

producto nuevo

no se siguio procedimiento de control de producto, procedimiento

no completo

falta de entrenamiento en el sistema de control procesos y calidad

en linea (registros)

Persona no sigue el procedimiento de control en linea

erminar Acciones Correctivas y Preventivas
Planes de Accin Preventivos
Plan de accion-PA

Procedimiento de iniciativas debe incluir las 4 plantas de Winpack

Verificar procedimientos claves de aseguramiento de la calidad

Revisar plan de entrenamiento de sistemas claves de aseguramiento de la

calidad. Asegurar registros de estos entrenamientos

Verificar sistema de recompensas de winpack

ntivas

Responsable Fecha Compromiso

P. Canepa 01/12/13

Eduardo Perez 01/12/13

Encargados de calidad 01/01/14

Patricio Quiroz 01/01/14

 Determin
Acciones de segui
Plan de Accion
Desarrollar procedimiento de iniciativas que incluya
proceso de desarrollo y entrega de iniciativa a
Operaciones

Entrenar areas involucradas en procedimiento

Revision de procedimiento actual, modificar en base
a aprendizajes, incluyendo check list de traspaso de
turnos

Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en

Procedimiento

Revision de procedimiento actual, modificar en base

a aprendizajes

Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en

Procedimiento

Retroalimentacion a personal que no siguio

procedimiento ( carta de amonestacion )

Procedimiento de iniciativas debe incluir las 4

plantas de Winpack

Verificar procedimientos claves de aseguramiento

de la calidad

Revisar plan de entrenamiento de sistemas claves

de aseguramiento de la calidad. Asegurar registros
de estos entrenamientos
Revisar plan de entrenamiento de sistemas claves
de aseguramiento de la calidad. Asegurar registros
de estos entrenamientos

Verificar sistema de recompensas de winpack

 Determinar Pruebas de Efectidad
Acciones de seguimiento y aseguramiento de efectivi
Cmo se har?

Generar POE

Mediante LUP

Generar POE

Generar POE

Mediante LUP

Reunion de informacion con las personas

involucradas, entrega de carta de amonestacion

Revision de POE

Revision de POE claves de QA

Revision de Plan
 Revision de Plan

Sistema de recompensas escrito firmado y autorizado

por gerencia
 Pruebas de Efectidad
nto y aseguramiento de efectividad
Quin lo har? Criterios de xito

Osvaldo POE firmado y autorizado

Jefes de Turno LUP firmada por personal

Osvaldo documento firmado y aprobado

Osvaldo POE firmado y autorizado

Jefes de Turno LUP firmada por personal

E. Perez
Carta de amonestacion firmada e
ingresada en archivo de RRHH
C. Baradit

E. Perez documento firmado y aprobado

Encargados de Calidad por areas Check list firmado

E. Perez documento firmado y aprobado

E. Perez documento firmado y aprobado

P. Canepa documento firmado y aprobado

Fecha Compromiso

01/12/13

02/12/13

01/12/13

01/11/13

02/12/13

02/12/13

02/12/13
02/12/13

02/12/13
 Hoja Resumen del Evento

Titulo Figura de salida no corresponde

Tipo Incidente Interno de Calidad

Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo de Tissue del Peru SA en 3 formatos
Descripcion Detallada diferentes, equivalentes a la produccion de 8 turnos desde el 24/9 al 27/9, con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto
nuevo en que el desarrollo cubrio hasta el VB de impresion. La etapa de corte no fue chequeada.

Responsabilidades
Originador del Gerente de Area origen del
Osvaldo Galvez Juan M. Osorio
documento evento
QA Asignado para Responsable de la
Osvaldo Galvez Jorge Concha
seguimiento investigacin

Acciones de Inmediatas
Accion Inmediata de Contencion Responsable Fecha
Se informo a area de produccion para corregir figura de salida mediante correccion de
Insp QA 9/27/2013
enhebrado
Se retuvo producto comprometido mediante etiquetas de rechazo Insp QA 9/27/2013

Se guarda producto comprometido en bodega, aislado de producto bueno Logistica 9/27/2013

Chequeo visual de producto con correcion de figura de salida Insp QA 9/27/2013

Investigacion
Descripcion del Evento

Figura de salida se visualiza por el lado equivocado del rollo en el producto nuevo de Tissue del Peru SA en 3 formatos diferentes, equivalentes a la produccion de 8 turnos desde el 24/9 al 27/9,
con un total de 13400 kg, USD$67000. Es un producto nuevo en que el desarrollo cubrio hasta el VB de impresion. La etapa de corte no fue chequeada.

CaPA
Respons Fecha Respons Fecha
Plan de Accion Correctivo Carlos Prueba Seguimiento Criterio xito
POE firmado y
Desarrollar procedimiento de iniciativas que incluya .
Alarcon / Ejec. .Osvaldo Ejec.
01-11-2013 Generar POE autorizado
proceso de desarrollo y entrega de iniciativa a Patricio
Operaciones Canepa 01/12/13
Osvaldo
Revision de procedimiento actual, modificar en base a Jefes de
Galvez Dic 2013 Mediante LUP LUP firmada por
aprendizajes,
Entrenarincluyendo
areas involucradas
check listen
deprocedimiento
traspaso de turnos Carlos 01-11-2013 Turno
personal
Alarcon documento firmado
Cristian Generar POE Osvaldo 02/12/13
y aprobado
Baradit/Os
Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en Dic 2013
valdo
Procedimiento
Galvez
Osvaldo
Revision de procedimiento actual, modificar en base a POE firmado y
Galvez Osvaldo
aprendizajes 01-11-2013 Generar POE autorizado
Cristian 01/12/13
Baradit/Os Jefes de
Entrenar a personal de Operaciones y Calidad en Eduardo Dic 2013 Mediante LUP LUP firmada por
valdo Turno Carta de
Procedimiento Perez E. Perez personal
Retroalimentacion a personal que no siguio Galvez Reunion de informacion con las personas involucradas, entrega amonestacion
01/11/13 01/11/13
procedimiento ( carta de amonestacion ) de carta de amonestacion firmada e ingresada
Cristian C. Baradit
en archivo de RRHH
Baradit

Respons Fecha Respons Fecha

Plan de Accion Preventivo Prueba Seguimiento Criterio xito
. Ejec. . Ejec.
Procedimiento de iniciativas debe incluir las 4 plantas de documento firmado
P. Canepa 01/12/13 Revision de POE E. Perez 02/12/13
Winpack y aprobado

Verificar procedimientos claves de aseguramiento de la Eduardo

01/12/13 Revision de POE claves de QA
calidad Perez

Revisar plan de entrenamiento de sistemas claves de Encargado

documento firmado
aseguramiento de la calidad. Asegurar registros de estos s de 01/01/14 Revision de Plan E. Perez 02/12/13
y aprobado
entrenamientos calidad

Patricio Sistema de recompensas escrito firmado y autorizado por documento firmado

Verificar sistema de recompensas de winpack 01/01/14 P. Canepa 02/12/13
Quiroz gerencia y aprobado