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Artculo original
Correspondencia: Carlos Enrique Ochoa Castro. Camino de los Quetzales N 551, Colinas de San Jernimo, C.P. 64630, Monterrey,
N.L., Mxico. Telfono: 01 (81) 8259 7735. Correo electrnico: c.enriqueochoa@gmail.com
ISSN: 2007-5057 see front matter 2014 Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Arte, diseo, composicin tipogrfica y
proceso fotomecnico por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
10 Ochoa-Castro CE et al
realidad clnica durante el proceso educativo.9 Las es- crecimiento ventricular izquierdo, infarto anterior exten-
trategias educativas relacionadas con esos sistemas de so, bloqueo completo de rama izquierda y un trazo nor-
evaluacin tienen la pretensin de crear una realidad con- mal. La validacin terica, de contenido y de constructo
trolada, pero que desvirta la realidad concreta donde se fue llevada a cabo por tres cardilogos, tres internistas y
desempean los especialistas. Se crea as, una disociacin un mdico familiar en dos rondas de validacin indepen-
entre la aptitud clnica mostrada en las evaluaciones y la diente (Delphi), quienes tambin aprobaron la pertinen-
ejercida ante situaciones clnicas reales.9 Estas limitacio- cia de la seleccin de los casos clnicos.
nes pueden atenuarse a travs de una perspectiva partici- Se defini: a) ritmo como el prevaleciente que dicta la
pativa de la educacin, la cual considera al conocimiento frecuencia cardiaca, b) medicin como los parmetros ob-
como el resultado de una elaboracin personal del alum- tenibles como longitud, tamao y amplitud de ondas para
no, donde se pone de manifiesto el grado de refinamiento el anlisis electrocardiogrfico, c) morfologa como el reco-
de la experiencia.10 nocimiento de patrones, formas, figuras, tamaos e imge-
La aptitud clnica se define como la actuacin del nes normales o caractersticas de patologas del ECG, y d)
mdico ante situaciones clnicas problematizadas,11 por conclusin diagnstica como la integracin del anlisis elec-
lo que la misma es inaccesible a la medicin bajo los sis- trocardiogrfico y el cuadro clnico. Para cada caso clnico
temas de evaluacin centrados en conductas observables se elabor un breve resumen clnico con informacin rele-
que son la base para los instrumentos de opcin mltiple vante y acorde a las caractersticas clnicas, semiolgicas y
que exploran la capacidad retentiva, por lo que estos ins- epidemiologias del trazo electrocardiogrfico. Se recolec-
trumentos revelan poco de la aptitud clnica en la resolu- taron trazos reales de ECG que cumplieran las siguientes
cin de problemas en un entorno clnico real.10 caractersticas: trazos de ECG de 12 derivaciones con ti-
Los instrumentos construidos desde una perspectiva ra de ritmo, uniformidad del papel milimtrico, velocidad
participativa de la educacin logran discriminar el efecto de registro de 25 mm por segundo, el mismo formato de
diferencial del tiempo de experiencia formativa y apre- aparicin de las derivaciones, con definicin adecuada
ciar caractersticas del ambiente donde se desenvuelve el de los trazos, y se busc muy enfticamente que no exis-
alumno, y determinar si son propias para una experiencia tieran interferencias u obstaculizaciones tcnicas. Se di-
reflexiva.10 Por lo general, los instrumentos de evaluacin gitalizaron los trazos con una fidelidad de 400 megapixe-
con reactivos de opcin mltiple se encuentran limitados les y fueron agregados a los casos clnicos seleccionados
para medir la aptitud clnica, por lo que utilizar instru- (Figura 1). En cada caso clnico se construyeron tallos,
mentos que se aproximen ms a la realidad podr ofrecer
mejores resultados.11
Por lo anterior, el objetivo del estudio es disear y
validar un instrumento de evaluacin de aptitud clnica y
evaluar la interpretacin de ECG en una muestra de m-
dicos becarios.
Material y mtodos
Encuesta comparativa en tres hospitales generales de
zona en 98 alumnos: 70 mdicos de internado de pregrado
(MIPS) y 28 residentes de tres especialidades y otro grupo
de otras especialidades de un solo hospital; en 50 mujeres
y 48 hombres. Se seleccion por conveniencia a todos los
mdicos becarios que efectuaran rotaciones en los hospita- El tipo de ritmo del trazo de ECG corresponde a un ritmo:
1. (V) Sinusal
les seleccionados, ya que representaban un grupo natural. Las siguientes mediciones son observables en el trazo de ECG:
Los criterios de seleccin fueron: mdicos becarios con ro- 5. (V) El Complejo QRS tiene una duracin mayor a 0.12 segundos.
taciones en los hospitales estudiados, que aceptaran, pre- Los siguientes patrones morfolgicos se encuentran en el trazo de
vio consentimiento informado, a participar en el estudio. ECG:
Se consider como criterio de exclusin que los mdicos 9. (V) Morfologa de RSR en V5 y V6.
Los siguientes diagnsticos electrocardiogrficos son compatibles en
becarios tuvieran incapacidad mdica, vacaciones o ausen- este trazo:
cia de las instalaciones. Se eliminaron los mdicos becarios 13. (V) Bloqueo completo rama izquierda.
que no contestaron completamente el instrumento y aque-
llos que respondieron doblemente algn reactivo. Figura 1. Paciente femenino de 77 aos de edad de profesin
La variable dependiente fue la calificacin en media- maestra jubilada, con antecedente de tabaquismo durante 40 aos
nas obtenidas en cada uno de los cuatro indicadores re- 20 paquetes ao, suspendido hace 10 aos, hipertensin arterial
de 25 aos de evolucin en tratamiento con enalapril, angina esta-
feridos en el instrumento, as como la calificacin global. ble crnica de 15 aos de evolucin en tratamiento con cido ace-
Como variables independientes se consideraron el grado tilsaliclico, nitroparche, estatinas, propanolol, amlodipino, quien
acadmico, la universidad de procedencia, el sexo y el acude a consulta de cardiologa por presentar disnea de modera-
promedio de la licenciatura. dos esfuerzos de 10 das de evolucin, hasta hacerse de pequeos
Se construy un instrumento ex profeso para el es- esfuerzos con ortopnea. Exploracin fsica: TA: 150/80 mmHg, FR:
18/min, T: 36C, IMC: 31. Neurolgicamente ntegra, campos pul-
tudio y para ello, se eligieron cinco casos clnicos de las monares con estertores crepitantes difusos, ruidos cardiacos sin
patologas ms comunes y relevantes en el anlisis del alteraciones, resto de la exploracin fsica sin alteraciones. Se
ECG en la prctica mdica general: fibrilacin auricular, realiza el siguiente ECG.
12 Ochoa-Castro CE et al
Tabla 1. Comparacin de los resultados obtenidos por los alumnos en los indicadores y casos clnicos de valoracin electrocardiogrfica.
* p U de Mann-Whitney.
FA: fibrilacin ventricular; n: normalidad; CVI: crecimiento ventricular izquierdo; IAM: infarto anterior extenso; BCRI: bloqueo completo rama
izquierda.
Tabla 3. Comparacin de resultados obtenidos por residentes de primer ao, de diferente especialidad.
Caso 5
Ritmo Mediciones Morfologa Dx. Caso 1 FA Caso 2 N Caso 3 CVI Caso 4 IAM Global
Grupos BCRI
mx. 15 mx.20 mx. 20 mx.17 mx.15 mx. 14 mx.15 mx. 14 mx. 72
mx. 15
1 R MI 13.00 7.00 12.0 15.0 8.0 10.0 9.5 10.5 8.0 48.00
(n=8) (7 a 15) (2 a 18) ( 9 a 16) (9 a 17) (2 a 14) (6 a 12) (-1 a 15) (8 a 14) (6 a 15) (29 a 64)
2 R ANE 8.0 12.0 10.0 8.0 6.0 11.0 9.0 9.0 5.0 42.0
(n=6) (1 a 11) (8 a 18) (7 a 16) (1 a 17) (-2 a 10) (8 a 14) (-1 a 13) (6 a 14) (-1 a 11) (18 a 54)
3 R UMQ 13.00 11.0 15.0 9.0 9.00 12.00 9.0 11.00 8.0 48.00
(n=6) (9 A 15) (8 A 16) (8 a 18) (7 a 13) (4 a 12) (8 a 12) (5 a 13) (8 a 14) (5 a 13) (38 a 58)
4 Otros 11.0 8.0 10.0 5.0 4.0 10.0 3.0 11.0 3.0 31.00
(n=7) (7 a 15) (0 a 13) (-5 a 12) (1 a 12) (2 a 10) (-1 a 12) (-6 a 14) (6 a 14) (2 a 9) (7 a 48)
p* 0.03 NS 0.04 0.01 NS NS NS NS NS 0.03
* Kruskal-Wallis p<0.05.
MI: medicina interna; ANE: anestesia; UMQ: urgencias mdico-quirrgicas; FA: fibrilacin ventricular; n: normalidad; CVI: crecimiento ventricular
izquierdo; IAM: infarto anterior extenso; BCRI: bloqueo completo rama izquierda.
pueden ser explicadas por el azar, 3% obtuvo un resulta- an normalidad explorada en uno de los casos. Sin em-
do muy alto mientras que la mayora (44%) se encontr bargo, no se emple un lmite estndar de suficiencia en
en nivel medio. Por otro lado, en los grupos de MIPS se los internos de pregrado y residentes. La no diferencia
obtuvieron resultados explicados por azar de 18% y 7.5% entre los promedios universitarios fortalece la idea de
para MIPS con menos de seis meses y ms de seis meses, que los alumnos tienen un rendimiento escolar adecua-
respectivamente. Ningn alumno de este grupo MIP ob- do sin alguna desventaja grupal, sin embargo la habilidad
tuvo un resultado muy alto y la mayora se encontr en de interpretar ECG es independiente de los promedios,
un nivel bajo 25% y 37%, respectivamente, para ambas sustentada en la correlacin no significativa con las me-
promociones (Tabla 4). dianas obtenidas en el instrumento. Aunque los MIPS se
observan con valores bajos entre ellos existe tambin
diferencia, sin embargo sta no se presenta cuando los
Discusin
alumnos ya han cursado seis meses de internado, lo que
La fortaleza de este estudio se fundamenta en el rigor me- traduce an una desvinculacin clnica en el uso de esta
todolgico para la elaboracin de un instrumento vlido y herramienta diagnstica en el contexto hospitalario con-
confiable siguiendo la tcnica de Delphi, con expertos de di- firmada por los valores bajos obtenidos por los residentes
versas especialidades, avalando la representatividad de casos de las diferentes especialidades que ya han cursado ocho
reales y de registros ECG tcnicamente adecuados. Por ello, meses de su primer ao de residencia, lo que fortalece
consideramos que los datos obtenidos son vlidos. la idea de un insuficiente aprendizaje para el manejo de
La estratificacin de los alumnos obtenida por el ins- esta herramienta, aunque es notoria la ventaja obtenida
trumento los coloca en los estratos medio y bajo en la en el instrumento por los residentes de Medicina Inter-
Tabla 4, en relacin a la interpretacin adecuada del ECG na, Urgencias y en menor grado Anestesiologa, lo que
vinculado con casos clnicos de patologas frecuentes y consideramos relacionado a una prctica cotidiana en la
14 Ochoa-Castro CE et al
Tabla 4. Comparacin de resultados en prueba azar*. diferenciar aspectos relevantes e irrelevantes durante la
resolucin clnica, as como tambin la poca familiariza-
MIP 1 MIP 2 Residentes cin con este tipo de evaluacin. Las aptitudes clnicas
Grupos
n=43 n=27 n=27 evaluadas se hicieron ms evidentes, porque se exploran
Muy alto (60-72) 0% 0% 0.03% a travs de instrumentos de medicin que se acercan
ms a discriminar el conocimiento y no slo el recuer-
Alto (49-60) 0.18% 0.08% 0.18%
do de la informacin, ya que tienen como caractersti-
Medio (38-49) 0.23% 0.33% 0.44% ca distintiva que el respondiente reflexione, interprete,
Bajo (27-38) 0.25% 0.37% 0.25% confronte y enjuicie, es decir, critique la informacin en
funcin de su experiencia.16
Muy bajo (16-27) 0.16% 0.15% 0.07%
Es importante vincular el aprendizaje del ECG a la cl-
Azar (0-16) 0.18% 0.08% 0.03% nica que deber continuar en el internado de pregrado y
con mayor nfasis en la residencia, para enfrentar al pro-
*Prueba Prez-Padilla y Viniegra.
blema de las enfermedades cardiovasculares. El sistema
educativo actual tiende an a la memorizacin y poco se
centra en el desarrollo de habilidades complejas para el
interpretacin de este estudio diagnstico, comparada diagnstico de normalidad y patologa cardiovascular; an
con otras especialidades. ms el uso de recursos diagnsticos como el ECG no son
En el anlisis del grupo de MIPS en ningn indicador evaluados como habilidad compleja durante la carrera y
del instrumento existi una diferencia significativa y en an durante la prctica hospitalaria de pregrado.
los casos clnicos slo hubo diferencia significativa a favor Como fortalezas del estudio se enumeran la claridad
de los internos con ms de seis meses en el hospital, en del instrumento y su capacidad de evaluar la aptitud cl-
el caso del infarto agudo al miocardio, lo cual indica que nica en la interpretacin de ECG a nivel bsico, asimismo
probablemente es la patologa en la que una experiencia es una mirada de un mdico interno de pregrado quien
hospitalaria ms frecuente pudiera permitir su identifica- elabor el protocolo y el instrumento, lo que robustece la
cin. Aunque en la calificacin global no hubo diferencias idea de que la investigacin educativa puede desarrollar-
significativas entre los dos grupos de internos. Los resul- se con rigor metodolgico en cualquier etapa del proceso
tados ms bajos se encontraron en el caso de la fibrila- educativo, siempre y cuando se introduzca a los alum-
cin auricular y en los indicadores en las mediciones, lo nos en este campo. Se pueden considerar como debilida-
que sugiere que son las principales areas de deficiente des del estudio algunas variables no consideradas como
interpretacin de ECG, es decir, la habilidad para realizar los mdicos becarios que resolvieron el instrumento des-
mediciones e identificar arritmias. Mientras que los casos pus de una guardia, que se encontraran fatigados o con
de normalidad e infarto fueron los que obtuvieron califi- limitacin de tiempo debido a responsabilidades clnico-
caciones ms altas, aunque menor a lo esperado especial- administrativas de sus servicios.
mente en el caso de la normalidad.
En el anlisis de todos los grupos respecto a los indi-
cadores del instrumento, en los nicos en los que existe Contribuciones de los autores
una diferencia significativa son morfologa y conclusin CEOC, diseo y realizacin de esta investigacin; bsque-
diagnstica, lo cual es importante porque si bien los re- da, procesamiento y anlisis de la informacin, revisin y
sultados no son los esperados, al momento de llegar a un redaccin del manuscrito.
diagnstico s existe diferencia significativa a favor del HCA, diseo de la investigacin, anlisis de la infor-
grupo de residentes, en Medicina Interna y Urgencias. macin, revisin, redaccin y aprobacin del manuscrito.
La interpretacin ECG deficiente se evidencia en el PPC, MMC y MSMG anlisis de la informacin, revisin
caso en el que se evala la normalidad, lo que indica que y redaccin.
si se dificulta identificar trazos de ECG de normalidad es
esperado que la interpretacin de patologas en general
sea deficiente, lo cual es alarmante ya que el ECG de- Agradecimientos
be ser una competencia del mdico general, que puede Agradecemos a Dr. Jos Francisco Charles Garca, Dr. Enri-
cambiar de manera transcendental el panorama del an- que Ponce de Len Martnez, Dr. Mario Alberto Carrillo P-
lisis y manejo clnico del paciente en mltiples escenarios rez, Dr. Carlos Enrique Ochoa Higareda, Dr. Luis Eduardo
clnicos. Martnez Mndez, por su colaboracin como revisores del
instrumento expertos en ECG. Al Ing. Fsico Omar Ochoa
Conclusiones Castro por su colaboracin en el vaciamiento de datos.