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Repblica de Bolivia

Ministerio de Salud y Previsin Social


Direccin General de Salud

Programa Nacional
De Control de la Tuberculosis

Manual De Normas Tchnicas


Plan Quinquenal 1999-2004

Edicin 1999

DFID Department for International Development


Escudo epidemiolgico Ministerio de Salud y Previsin Social
Pro-Salute Novi Mundi PAHO
World Health Organization
Este documento ha sido elaborado en la gestin del:

Dr. Guillertno Cuentas Y. MINISTRO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL


Dr. Julio Alfred. DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. Jos Henicke B. VICEMINISTRO DE SALUD
Dr. Virgilio Prieto DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Simeon Zeballos. DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Guido Monasterios. DIRECTOR GENERAL DE PLANIFICACION

Responsables de la edicin:

Dra. Mirtha del Granado


RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Dr. Ramn Cruz


CONSULTOR OPS/OMS- WASHINGTON

Dra. Mirtha Camacho


RESPONSABLE NACIONAL DE LA RED
DE LABORATORIO DE TUBERCULOSIS

Dr. Enrique Gil


ASESOR, OPS/OMS
COMITE DE REVISION

COMITE TECNICO ASESOR

Dr. Edgar Moreno (Sociedad Boliviana de Neumologia)


Dr Enrique Pinto (Sociedad Boliviana de Neumologia)
Dr. Edmundo Cspedez (Sociedad Boliviana de Neumologia)
Dr. Alfredo Maldonado (Sociedad Boliviana de Neumologia)
Dr. Alfredo Ajata (Sociedad Boliviana de Neumologia)
Dr. Giuliano Brunell (Sociedad Boliviana de Neumologa)
Dr. Ren Ardaya (Sociedad Boliviana de Neumologa)
Dr. Edgar Sahonero (Sociedad Boliviana de Neumologa)
Dra. Aida Jimenez
Lic. Susana Paredes

EQUIPOS DEPARTAMENTALES DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TB

La Paz
Dr. Johnny Mollinedo
Dr. Luis Snchez Bustamante
Biotec. Rosario Bustillos

Cochabamba
Lic. Clara Fernndez
Dra. Mireya Claros

Santa Cruz
Dr. Segundo Guzmn
Lic. Asunta Morales
Dra. Jhenny Snchez

Tarija
Dr. Nelson Averanga
Dra. Bertha Moscoso

Oruro
Dr Ral Torrico
Lic. Justina Linares

Potosi
Dra. Marcela Bernal
Dra. Ana Flores
Dr. Felipe Martnez

Beni
Dr. Jess Tern
Dra. Katia Rosas
Lic. Nacira Vargas
Lic. Mercedes Abrego

Pando
Dr. Edwin Saavedra

UNION INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES


RESPIRATORIAS (UICTER)

Dr. Jos Camineri Luna

OPS/OMS WASHINGTON

Dr. Rodolfo Rodriguez C.

SOCIEDAD NACIONAL DE PEDIATRIA


Dra. Rosario Pinto
Dr. Ramiro Fabiani
Dra. Renata Goldberger
Dra. Delia Robles

PROGRAMA ETS/VIH/SIDA
Dra. Maria Luisa Melgar

Agradecimiento especial a todo el equipo de salud del Distrito Norte - Montero de Santa Cruz,
por el importante aporte en la elaboracin del Sistema de Registro e Informacin.
CONTENIDO

Presentacin
Capitulo I
1. Magnitud del problema de tuberculosis en Bolivia.................................................. 1
2. Objetivos, estructura y funciones del Programa Nacional
de Control de Tuberculosis ....................................................................................1
Objetivo general del Programa Nacional de Control de tuberculosis
Objetivos especificos del PNCT ............................................................................1
Metas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis ..............................2
Estrategias del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis 2
Poblacin Objetivo .................................................................................................3
Estructura ................................................................................................................3
Funciones ................................................................................................................3

Captulo II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
1. Infeccin y enfermedad tuberculosa........................................................................... 6
2. Aspectos esenciales de la tuberculosis (TB) ............................................................. 6
3 Transmisin de los bacilos tuberculosos ................................................................... 7
4. Clinica de la TB ......................................................................................................... 7
5. Formas de la enfermedad............................................................................................ 8
6. Complicaciones de la TB............................................................................................ 9

Captulo III
NORMAS DE LOCALIZACIN EN CASOS Y DIAGNSTICO
1. Definicin de cave de tuberculosis............................................................................10
A. En funcin a la localizacin de la enfermedad .....................................................10
B. En funcin al resultado del examen-directo de esputo 10
C. En funcin a los antecedentes de tratamiento .......................................................11
2. Diagnstico ..............................................................................................................11
Bacteriologa ............................................................................................................12
Radiografia ...............................................................................................................14
La prueba de tuberculina (PPD - Derivado Protico Purificado) ..............................14
3. Deteccin pasiva y bsqueda active de caves ...........................................................14

Captulo IV
NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
1. Recomendaciones generales .....................................................................................15
2. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la TB` ..............................................15
3. Esquemas teraputicos...............................................................................................16
Esquema I (2 RHZE/6HEW) ....................................................................................16
Esquema II 0 retratamiento (2 RHZSE/IRHZE/5R3 H3 E3) ...................................16
Esquema III o peditrico (2RHZ/4 RH) ...................................................................17
Dosificacin de los medicamentos antituberculosos.................................................18
4. Seguimiento del paciente en tratamiento ..................................................................19
5. Situaciones especiales en el retratamiento especifico ...............................................20
6. Vigilancia y manejo de la toxicidad por medicamentos............................................21
7. Resistencia a los medicamentos anti TB ..................................................................22

Capitulo V
PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS........................................................................25
1. Vacunacin con BCG ....................................................................................................25
2. Control de foco y quimioprofilaxis.................................................................................25

Capitulo VI
Tuberculosis infantil ...........................................................................................................29

Capitulo VII
Tuberculosis e infeccin por VIH/SIDA ...........................................................................31
1. TB pulmonar en estadio temprano y tard~o de la infeccin VIH ...................32
2. Tratamiento antituberculoso en pacientes con TB active
asociada a VIH/SIDA ................................................................................................32
3. Conducta a seguir en casos VIH/SIDA positivo ......................................................32
4. Consecuencias de la epidemia VIH/SIDA en
el control de la tuberculosis.......................................................................................32
5. Consejeria y realizacin de pruebas pare la deteccin de infeccin VIH
en enferrnos de TB .................................................................................................33

Captulo VIII
PROGRAMACION Y SISTEMA DE INFORMACION...................................................34
1. Programacin anual del Programa de Control de TB ....................................................34

Capitulo IX
EVALUACION Y SUPERVISION....................................................................................40
1. Evaluacin .....................................................................................................................40
2. Supervisin .....................................................................................................................42

Capitulo X
El laboratorio en el control de la tuberculosis ...................................................................44
Laboratorio de Nivel I........................................................................................................45
Laboratorio de Nivel II ......................................................................................................46
Laboratorio de Nivel III .....................................................................................................46
Anexo 1
Sistema de Registro e Informacin
Anexo 2
Solicitud y control de medicamentos antituberculosos
Anexo 3
Gua de supervisin a los servicios de TB
PRESENTACION

La Tuberculosis representa una de las endemias ms severas que afecta a la poblacin boliviaria.
Sin embargo pese a tener un Programa de Control integrado a la atencin primaria y
recientemente al Seguro Bsico de Salud, con gratuidad tanto en actividades de diagnstico y
tratam ie n to es ta mos a n lejos de controla rla.

La presente edicin de las Normas Tcnicas del Programa surge como una imperiosa necesidad de
la adecuacin de las mismas a la realidad epidemiolgica actual. Es asi que hemos visto necesario
eliminar el esquema de 7 meses; por el incremento de la resistencia secundaria a la rifampicina
puesta en evidencia por el estudio de la viglancia de la farmaco-resistencia realizada por el
INLASA en 1966. Esto se debi fundamentalmente a la ausencia de un Tratamiento Estrictamente
Supervisado en la red de servicios del Ministerio de Salud y a la falta de indicaciones precisas en
su utilizacin.

Tambin se vio necesario introducir un capftulo destinado a la Prevencin de la TB con la


introduccin de la quimioprofilaxis y sus indicaciones, asi como revisar el sistema deregistro e
informacin, el cual no solo nos permita conocer en su real dimensin las actividades de despistaje
y seguimiento de caves, si no adems que sea de fcil manejo e interpretacin of reciendo al
Programa de Control informacin fidedigna, reproducible Y pro tanto vlida.

Esperamos que el presente manual ayude al personal de salud realizar un trabajo ms eficiente y
eficaz que nos permita alcanzar las mesas trazadas para el ao 2001; curar al 85% de los
pacientes baciliferos detectados y captar al 70% de los mismos. Metas que slo se lograran con el
trabajo mancomunado del Servicio de Salud, en alianza con In nrJmunidad

Dra. Mirtha del Granado


CAPITULO I

1. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA

Anualmente se diagnostica en el pas un promedio de 10.000 pacientes con tuberculosis (TB). En


1998 se diagnosticaron 10.130 caves de tuberculosis sodas las formas, correspondiendo a las
formas bacilferas 6.750 enfermos, representando una tasa de incidencia de 127 y de 8.5 x
100.000 habitantes respectivamente. Tasas de incidencia las ms elevadas del continente,
conjuntamente con las del Per, pas que en 1998 reportaba una tasa de incidencia sodas las
formas de 158 por 100.000 habitantes.

El riesgo anual de infeccin (RAI) proporcin de la poblacin que ser infectada o reinfectada
con el bacilo de Koch en un aosegn estimaciones de la OPS/OMS pare el pas, se encuentra
entre el 2 - 3%. Lo que representar que las tasas de incidencia real esperada de caves de TB
pulmonar BAAR (+) se encontrar entre 100 a 150 por 100.000 habitantes. Por lo que se deduce
que la cobertura de deteccin pare 1998 alcanz slo al 56% de los caves esperados.

Se estima que cada paciente bacilfero no diagnosticado ni tratado puede infectar a 1012
personas susceptibles en un ao. Lo que provoca una gran cantidad de personas infectadas por el
M. Tuberculosis, es as que pare 1999 se espera mas de 200.000 infecciones o reinfecciones.

2. OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PROGRAMA NACIONAL DE


CONTROL DE TUBERCULOSIS

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un programa preventivo a escala


nacional, cuyas normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas y las
prestaciones de diagnOstico y tratamiento estn garantizadas en el Seguro Bsico de Salud.

OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL


DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis.


Reducir la transmisin de la enfermedad en la comunidad.
Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PNCT

Administrar el tratamiento nico recomendado por el PNCT en todos los caves nuevos, en
forma ambulatoria, o en caves excepcionales en hospitalizacin.

Garantizar la supervisin directa de la tome del tratamiento en Servicio, en todos los


enfermos.

Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios


de baciloscopa existentes en el pais.

1
Asegurar que todos los Sintomticos Respiratorios tengan acceso al examen baciloscpico de
sus expectoraciones.

Garantizar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de los


medicamentos antituberculosos e insumos de laboratorio a todos los servicios de salud del
pais.

Realizar estudios de vigilancia epidemiolgica de la resistencia medicamentosa cada 5 aos.

Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a travs de las supervisiones.

Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e Informacin, evaluacin y anlisis


de los componentes del PNCT.

Vacunar con B.C.G. al 100% de los nios menores de 1 ao.

* Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de informacin, educacin, comunicacin


y participacin de la poblacin en ste problema de salud.

* Realizar investigaciones operatives y epidemiolgicas necesarias pare el fortalecimiento del


PNCT.

METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Curar al 85% de los caves nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopfa positive.

Detectar el 70% de los caves oe TB pulmonar baciloscop~a positive existentes. -meta


internacional de la OMS pare el ao 2000-.

ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA


TUBERCULOSIS

Obtener el compromiso del Gobierno Central y local, de apoyo decisivo al PNCT.

Realizar bsqueda pasiva de caves a travs de 3 baciloscop~as a todos los S.R. consultantes
en los servicios de salud.

Obtener y fortalecer una red de laboratorios accesible al primer nivel de atencin y sujeto a
un control de calidad peridico.

Implementar la estrategia del Tratamiento Estrictamente Supervisado (TES) en todos los


servicios tanto de primer, segundo y tercer nivel.

Descentralizar hacia las regiones, distritos y reas la ejecucin de las actividades delPNCT
pare una adecuada implementacin a nivel de atencin primaria y en el Seguro Bsico de
Salud.

2
Priorizar l as actividades del PNCT enmunicipios con tasas altas de i nc idencia donde la
comunidad a travs de las atribuciones que le otorga la ley de participacin popular ser
vigilante de la eficiencia de los servicios de salud y del cumplimiento del tratamiento de los
pacientes (control social).

Supervisar y evaluar peridicamente a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.

Contar con la competencia tcnica en actividades operatives y gerenciales del Comit


Tcnico Asesor Nacional y Regional.

Obtener el compromiso de sectores que deben involucrarse directamente o indirectamente en


la lucha contra este dao (Sociedades Mdicas Cientficas, Seguros Sociales, Facultades de
Ciencias de la Salud, ONGs, Iglesia, etc.).

POBLACION OBJETIVO

Toda la poblacin es beneficiaria de las actividades de control de la tuberculosis. Sin embargo se


priorizar a la poblacin de los municipios de mayor incidencia. Por ello las acciones del
programa estn integradas a todos los servicios de salud, al Seguro Bsico de Salud y son
GRATUITAS.

ESTRUCTURA

El PNCT depende directamente de la Direccin General de Salud, que depende a su vez del
Viceministro de Salud del Ministerio de Salud y Previsin Social.

Las actividades de control de la tuberculosis tienen una estructura con tres niveles: Central o
Normativo, Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos ) y Local en todos los
servicios de salud (distritos, reas y sectores).

El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor, UICTER
(Unidn Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y
periddicamente del apoyo del Comit Interagencial de Lucha Contra la Tuberculosis.

FUNCIONES
Nivel Central o normativo, fiscalizador y facilitador

Realizar el diagnstico de la situacin de la tuberculosis en el nas.

Elaborar normas tcnicas y de procedimientos pare el control de la tuberculosis,


actualizndolas peridicamente.

Programar y coordinar con el nivel departamental actividades de capacitacin del personal y


participar en las mismas.

3
Implementar capacitacin del personal de nivel jerrquico a travs de curves a nivel
internacional y nacional acreditados

Recolectar trimestralmente la informacin del nivel departamental, elaborar el consolidado


nacional tanto en aspectos epidemiolgicos como estadisticos y difundir los datos y las
recomendaciones que surgen de su anlisis.

Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de todo el pas.

Evaluar anualmente con los responsables departamentales del Programa las actividades
desarrolladas en el perodo.

Formular y ejecutar en coordinacin con los departamentos el presupuesto asignado por el


Tesoro General de la Nacin y otras agencies de cooperacin, garantizando la tenencia de
medicamentos e insumos pare la realizacin de las actividades de control

Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clfnicas, epidemiolgicas operacionales.

Convocar al Comit Tcnico Asesor y al Comit Interagencial.

Nivel Intermedio o Departamental

El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el responsable de que se lleven a


cabo las actividades del PNCT. La responsabilidad directa de las mismas recae

en el Responsable del PCT quin se asesorar con un equipo constituido adems de su persona,
por una Enfermera, Responsable del Laboratorio y Servicio Social donde exista, debiendo
accionar en coordinacin con el departamento de Epidemiologia del SEDES.

Las funciones del nivel departamental son:

Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis en el departamento en general y en los


distritos en particular.

Proponer segn el diagnstico, los planes y estrategias del control.

Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del programa.

Garantizar la implementacin de las actividades del PNCT en el Seguro Bsico de Salud.

Programar y efectuar actividades de supervisin debiendo supervisar como mfnimo dos


veces al ao a todos sus distritos y reas, priorizando a las localidades ubicadas en
municipios de mayor riesgo.

Programar y efectuar evaluaciones departamentales y distritales.


Capacitar tcnica y operacionalmente al personal de salud.

4
Garantizar una adecuada y oportuna distribucin trimestral de medicamentos e insumos de
laboratorio en su mbito jurisdiccional.

Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales provenientes de los distritos para
elaborar las recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel central.

Programar y elaborar en coordinacin con los distritos el Plan Operativo Anual.

Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para actividades cqn el gobierno


departamental e instituciones que trabajan a nivel local.

Desarrollar actividades de educacin y comunicacin social. Conformar y mantener vigente


el Comit Tcnico Asesor Departamental.

Nivel local

En el nivel local podemos distinguir:

Nivel Distrital:

En todos los distritos debe conformarse un equipo de Control de la Tuberculosis, que


cuente con la compete nci a de un Mdico encargado, En fermera supervisoray Encargado de
Laboratorio, debiendo cumplir las siguientes funciones:

Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades del PNCT en todos los
servicios de su jurisdiccin.

Garantizar que los instrumentos de registro estn correctamente llenados en todos los
servicios de su competencia.

Recepcionar y garantizar que la informacin proveniente de sus reas sea fidedigna y


reproducible.

Analizar y consolidar la informacin trimestral y hacer llegar oportunamente el consolidado


a nivel departamental.

Realizar la programacin y planificacin anual.

Evaluar trimestralmente en los CAIs distritales las actividades del programa.

Supervisar como minimo dos veces al ao a todas sus reas, y trimestralmente a los servicios
existentes en municipios priorizados.

Garantizar el pedido y la distribucin oportuna de los medicamentos e insumos de


laboratorio a sus servicios de salud

5
Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios de salud.

Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los servicios de salud pare cumplir
actividades del control de la tuberculosis con los municipios

Realizar actividades de capacitacin permanente del personal de salud de su dependencia.

Elaborar y ejecutar actividades de comunicacin social conjuntamente con sus servicios de


salud.

Nivel local u operativo

Este nivel est constituido por las reas y sectores encargados de la atencin primaria. En este
nivel todo el personal de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la
tuberculosis, sin embargo en cada servicio se debe nombrar un responsable quien garantice el
llenado correcto del sistema de registro e informacin, as como el anlisis del cumplimiento de
metas en forma mensual en los CATc locales.

El personal de salud con apoyo del equipo distrital, se encargar de coordinar acciones con
instituciones locales y comunitarias, interviniendo activamente en la formacin y supervisin de
las acciones de los lderes comunitarios y en la educacin comunitaria.

CAPITULO II

ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS


1. INFECCION Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA

La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la primera ocurre cuando un


individuo que est expuesto por primera vez al bacilo es infectado (infeccin tuberculosa) y b) la
segunda etapa sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (tuberculosis).
Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que
el 90% restante no enferma.

2. ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB)

La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infecto-contagiosa y curable; social


porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos, infectocontagiosa porque
est provocada por un microorganismo; el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y
curable puesto que con tratamiento estandariiado y supervisado se pueden curer el 100% de los
enfermos.

La enfermedad tambin puede ser provocada por el Mycobacterium bovis, sin embargo,
ltimamente su rol ha disminuido en la medida que la poblacin tome leche pasteurizada 0
hervida.

6
Las micobacterias atpicas no tuberculosas (MANT), tambin pueden infectar al individuo y
provocar la enfermedad, sobre todo entre las personas inmunodeprimidas, como es el cave de
pacientes VIH (+) o con SIDA, en cuyo cave se habla de Micobacteriosis.

3. TRANSMISION DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS

La contagiosidad de un cave de tuberculosis est determinada por la concentracin de los


microorganismos al interior de los pulmones y su difusin hacia el ambiente (aire). Un
paciente con TB pulmonar bacilfera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar,
gritar, canter, microgotas (gotitas de Flgge) que contienen miles de bacilos. Los cuales a
travs del aire pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determiner el
contagio.

Estos son los enfermos ms contagiosos. Sin embargo, generalmente se requiere de la exposicin
prolongada de un enfermo BAAR(+) pare infectar a otras personas, lo que ocurre principalmente
entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en el crculo de amistades. El
hacinamiento, poca ventilacin, ambientes secos y oscuros favorecen la transmisin de los
bacilos.

Si los bacilos infectan por primera vez a una persona, ocurre la "primo infeccin" la que
produce un cuadro clnico leve, que generalmente es asintomtico y a veces el "Complejo
Primario" puede ser visible en las radiografas de trax acompaado del viraje positivo de la
tuberculina (PPD).

Los microorganismos que infectan al individuo, se propagan desde su localizacin inicial en los
pulmones a otras parses del organismo mediante el sistema linftico, el flujo sanguneo, las vas
respiratorias o por extensin directa a otros rganos.

En la minora de las personas infectadas, aproximadamente en el 10% de ellos, podra


desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros aos y el otro 5% en el resto de la vida).
Para que este evento ocurra se requiere la combinacin de varios factores y riesgos como son:
edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes, inmunosunresin. VIH/SIDA.
embarazo. diabetes. silicosis v otras causes.

4. CLINICA DE LA TB

Varios signos y sntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales sntomas de la
enfermedad.pueden ser generales (sistmicos) y respiratorios:

SNTOMAS RESPIRATORIOS SNTOMAS GENERALES O


SISTMICOS
Tos y expectoracin Decaimiento, cansancio
Expectoracin manchada con sangre Perdida de apetito

7
Hemoptisis Perdida de peso
Disnea (dificultad pare respirar) Fiebre y sudoracin nocturne
Dolor en el costado Irritabilidad, malestar general

Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer : dec aim i ento, cansancio
fcil, perdida de apetito, sensacin febril, a los cuales se agregan sntomas ms significativos
como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, prdida progresiva de peso, irritabilidad fcil, dificultad
de concentrarse sin embargo uno de los aspectos ms importantes, que siempre se debe tener en
mente, es que los sintomas generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en
meses.

La tos al comienzo es ms bien seca, irritative, pronto productora de expectoracin mucosa,


mucupurulenta o francamente purulenta. El principal sntoma orientador es la tos por tanto:

Las person as qu e s uiren de to s y expectoraci n por ms de 2 sema nas (15 dfas) se


con vierten en sintomticos respiratorios (S. R. ) con posibilidad de sufrir de TB y deben
serexaminados con 3 baciloscopfas seriadas.

La expectoracin manchada con sang re puede ser vari able , de sde peq ueas manchas, haste
una gran prdida de sangre lquida, roja y espumosa en cuyo cave hablamos de hemoptisis, este
sigue siendo un signo importante de tuberculosis pulmonar por tanto si se observea sangre la
flema, en la flema, esta debe ser sometida a la baciloscopia.

El dolor en el trax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmn, es de regla


general cuando afecta la pleura (pleuresa, derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un
dolor torcico sordo, la mayora de las veces atribuible a la tos pertinaz.

La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo
de consulta posteriormente debido al extenso dao del tejido pulmonar.

5. FORMAS DE LA ENFERMEDAD

La tuberculosis puede afectar cualquier parse del organismo humano:

Tuberculosis pulmonar:

Es la forma ms frecuente de la enfermedad, observndose en ms del 80% del total de caves. Si


la TB pulmonar es BAAR (+), nos encontramos con los caves ms contagiosos

Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces menos contagiosos que
los BAAR (+).

Tuberculosis extra pulmonar:

8
Es la patologa que afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los
ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema
nervioso. etc.

En estas formas de TB el diagnstico se torna difcil por tanto pare su confirmacin los pacientes
deben ser referidos a centros de especialidad segn el rgano afectado.

Los pacientes con TB extrapulmonar, pero sin componente pulmonar, muy raramente diseminan
la enfermedad.

6. COMPLICACIONES DE LA TB

Hemoptisis: Expectoracin con sangre roja, lquida y espumosa. En todos los caves severos que
presentan hemoptisis abundante (una tasa pequea de sangre o ms), est indicado el reposo,
antitusivos y referir el paciente al hospital ms cercano.

Neumotrax secundario: Presencia de aire entre el pulmn y la pleura con colapso del mismo
con dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente.

Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmn resultante de lesiones avanzadas que


producer sensacin importante de falta de aire y a veces edema de miembros inferiores. Se
recomienda consultar con el mdico especialista.

Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformacin permanente de los bronquios que


sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos,
expectoracidn, disnea despus de la curacin. Solamente existe la terapia sintomtica.

Es importante tracer un diagnstico precoz de la tuberculosis e iniciar


tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso pare prevenir estas complicaciones.

En algunas ocasiones, en pacientes que sufren de neumona, que no mejoran con


antibiticos , es aconsej a ble real ize r el examen se riado de BAAR.

CAPITULO III

NORMAS DE LOCALIZACION DE CASOS Y DIAGNOSTICO

1. DEFINICIN DE CASO DE TUBERCULOSIS

Por diagnstico de TB se entiende la identificacin de un cave activo, es decir, de un paciente


con sntomas de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. Tuberculosis y que
ameritan por tanto tratamiento. Se debe definir el tipo de TB, esto, es afar una definicin de
caves, aplicable a todo paciente tuberculoso, nio o adulto. Para los objetivos operacionales los
caves de TB se clasifican en:

A. EN FUNCIN A LA LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD:

9
En general se recomiendan los mismos regmenes teraputicos sin tener en cuenta la
localizacin, sin embargo es importante definirla a efectos de registro v notificacin

Tuberculosis pulmonar

Enfermedad que afecta el parnquima pulmonar. Un paciente que presenta al mismo tiempo
lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar se lo debe registrar como un cave de TB pulmonar.

Tuberculosis extrapulmonar

Todo paciente que presenta una TB en otro rgano que no sea el pulmn, documentado ya sea
por estudios bacteriolgicos; histo-patolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida
(diagnsticada por mdicos especialistas).

B. EN FUNCIN AL RESULTADO DEL EXAMEN-DIRECTO DE ESPUTO:

La definicin del resultado de la baciloscopa de los caves pulmonares es importante a efectos


de.

identificacin de los casos con baciloscopia positiva (que son los ms infecciosos
-contagiantes- y presentan una mortalidad elevada),

registro y notificacin (slo en presencia de una baciloscopa positiva es posible vigilar


bacteriolgicamente la curacin).

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (BAAR+)

a) TB en un paciente con mnimo 2 baciloscopas de esputo positivas.

b) TB en un paciente con una sola baciloscopa de esputo positiva ms un cultivo positivo.

c) TB en un paciente con una sola baciloscopa de esputo positiva ms una imagen radiolgica
compatible con TB pulmonar activa (diagnsticada por mdico especialista).

d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopa es positiva en un paciente contacto de un


caso bacilfero y clinicamente compatible con tuberculosis activa.

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (BAAR-)

a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un cultivo positivo.

b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopas de esputo negativas pero con una imagen


radiolgica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista).

C. EN FUNCIN A LOS ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:

10
Definir un caso segn el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso
es important para:

la identificacin de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la


prescripcin del tratamiento apropiado.

la viailancia epidemiolgica

Caso nuevo

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso.

Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.

Caso previamente tratado:

Recaida.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquler forma
despus de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo.
Fracaso teraputico.- Paciente que despus de cinco meses de tratamiento sigue
presentando o vuelve a presentar una baciloscopa positiva.
Abandono.- Paciente que, despus de haber interrumpido el tratamiento durante mas de un
mes, regresa al servicio de salud y presenta esputo positivo.

2. DIAGNOSTICO

Los principales mtodos de diagnstico de la TB consisten en la bacteriologa, radiografa, la


prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatolgicos de tejidos. Otros mtodos ms
modernos como el cultivo radiomtrico (BACTEC), la Reaccin en Cadena de la Polimerasa
(PCR), cuantificacin de antgenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no sern
analizados en este manual.

Nos concentraremos en los 3 primeros mtodos, por ser los ms accesibles a la poblacin en
general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud.

BACTERIOLOGIA

La baciloscopia del esputo o flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible para
los consultantes y el servicio. Adems de lo arriba mencionado, la baciloscopa permite
identificar las fuentes de infeccin (BAAR +).

La bacilocopa consiste en el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que


ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Neelsen.

11
Con este mtodo se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos cido
alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin:

Negativo (-): No se observan BAAR en 100 campos


observados.
1 a 9 BAAR: Se observan a 9 BAAR en 100 campos
observados.
+: 10 a 99 BAAR por 100 campos observados.
++: 1 a 10 BAAR por campo observado.
+++: Ms de 10 BAAR por campo observado.

Tambin, la baciloscopa es muy valiosa pare efectuar el control bacteriolgico de los caves
bajo tratamiento.

Est demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada
durante 6 dfas, sin embargo, es recomendable fijar las muestras antes que dejarlas.al ambiente.

En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoracin, siempre que existan las condiciones
operatives, se deben tomar las muestras de la siguiente forma:

Primera muestra:

Se tome en la primera entrevista, solicitndole al S.R. una muestra de expectoracn "en el


momento", despus que el personal de salud hizo las explicaciones necesarias.

Segunda muestra:

Para tal efecto, se entrega al paciente un envase de esputo pare recolectar una muestra matinal,
antes de asistir a la segunda entrevista que debe efectuarse al dia siguiente.

Tercera muestra:
Durante la segunda entrevista, el paciente aporta su expectoracin matinal y una nueva muestra
de esputo es recolectada en el mismo lugar.

La recomendacin es muy til pare favorecer al paciente con procedencia rural o que reside
distante de un servicio de salud. Tambin de esta forma se reducer las oportunidades prdidas.

Si la primera muestra es positive y el paciente no acude a su segunda cite, debe


buscrsele a la brevedad pare prevenirlo de la posibilidad que se agrave y no
disemine ms bacilos en la comunidad.

Una primera baciloscopa positive siempre debe confirmarse con una segunda muestra
positiva.

Cualquier paciente cuyo BAAR es postivo en una sofa muestra, debe ser examinado por un
mdico competente, antes de iniciar el tratamiento.

12
Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopias son negativas deben ser
examinados por un mdico competente para definir la conducta a seguir.

El cultivo presenta mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa, pero tiene sus limitaciones
en los pases como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6-8
semanas).

En condiciones del Programa de Control de TB, los cultivos se realizan solo en el Laboratorio
Central de Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz, Cochabamba,
Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni.

No todo p aciente sospec hoso de TB necesita se r examin ado con cultivos. Las condiciones
cuando se debe solicitar un cultivo, son las siguientes:

Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y/o Rx de trax
sugestiva.

Enfermos con formas de TB extra pulmonar (se cultiva el lquido pleural, lquido asctico,
LCR, orina o una biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido)

En muestras de aspirado gstrico en cave de TB infantil

Ante fracasos al tratamiento (BAAR(+), al Sto. mes o ms tarde )

En estudios de resistencia a los medicamentos (previo se trace el cultivo pare efectuar la


sensibilidad).

Cuanto el paciente est correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificacin de


caves bacteriolgicamente positivos haste en un 20% ms.

No debe olvidarse que el cave solo positivo al cultivo se registra aparte del BAAR (+), ya
que es una forma menos contagiosa que la bacilfera.

RADIOGRAFIA

No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografa de trax
(Rx), ya que otras patologas pueden presenter el patrn radiolgico de la TB; por tanto es un
mtodo de diagnstico secundario.
Adems la Rx es un mtodo considerablemente ms caro, menos accesible y presenta
discordancas en la interpretacin, incluso entre los especialistas.

No obstante, la Rx de trax es un recurso importante en el cave de pacientes con sintomatologia


cltnica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR necativos.

13
En adicin, la Rx de trax no permite distinguir entre las fuentes de infeccin y los caves no
contagiosos. A menudo, en nuestro pas hen sido tratados muchas personas como TB, cuando en
realidad no la tuvieron.
Nunca inicie el tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscpico de
esouto ( BAAR)

LA PRUEBA DE TUBERCUL INA ( PPD - De rivado Protico Purific ado )

La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculacin intradrmica de un derivado protico


purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reaccin cutnea (induracin con
respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que hen sido vacunadas con
BCG.

La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la prctica clnica, en particular en los


pases donde la tuberculosis es frecuente. Una prueba positive es raramente signo de la
enfermedad y una prueba negative no exclaye totalmente la tuberculosis.

Sin embargo la reaccin de tuberculina puede establecer el diagnstico en los nios,


especialmente en los no vacunados con BCG y contactos de un paciente TB BAAR (+). Incluso
en los vacunados, sobre todo si son contactos, un PPD francamente positivo (mayor a 10 mm)
tiene mayores probabilidades de representar una infeccin reciente con el hacilo tuberculoso,

Cuando la induracin es ms grande y la edad del nio es menor, la sospecha de la enfermedad


debe ser mayor.

3. DETECCION PASIVA Y BUSQUEDA ACTIVA DE CASOS

Cuando se reconoce a un Sintomtico Respiratorio se indica recolectar tres muestras


consecutivas de esputo. Normalmente, esta actividad se realize en todas las consultas externas de
puestos, centros de salud, hospitales y en los servicios de emergencies. La accin es conocida
como "Deteccin pasiva de casos",

Contrario a la captacin pasiva, la "bsqueda active de casos TB" busca al sospechoso en su


casa, empresas de trabajo, escuelas, otras instituciones etc. (en condiciones de programa la
bsqueda active no es recomendada).

La deteccin de nuevos caves a partir de un paciente indice o fuente de infeccin (control


de foco) no es considerada como bsqueda active.

No obstante, en ciertos momentos, el Programa de TB organize la bsqueda de nuevos caves, por


ejemplo en el Sistema Penitenciario, pero esto debe considerarse una excepcin a la norma

CAPITULO IV

NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

14
El tratamiento tiene los objetivos de:

Curar al paciente tuberculoso.


Prevenir las muertes por tuberculosis active o sus secuelas graves..
Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas esenciales.
Cortar la cadena de transmisin de la enfermdad. :

1. RECOMENDACIONES GENERALES

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis a partir de 1998 aboli el esquema de 7 meses


vigente anteriormente, debido fundamentalmente a la ausencia de supervisin de la tome en
servicio de la medicacin y consecuentemente a la aparicin de resistencia secundaria a la
rifampicina.

En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina en su composicin el tratamiento debe


ser estrictamente supervisado por personal de salud y en caves excepcionales por otras
personas especialmente capacitadas. El tratamiento ser preferentemente ambulatorio.

El PNCT recomienda la utilizacin de H+R asociado en la misma tableta, con el fin de evitar la
seleccin de resistencias por abandono parcial de la medicacin.

2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB

Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales.


R=Rifampicina
H=Isoniacida
Z=Pirazinamida
E=Etambutol
S=Estreptomicina

3. ESQUEMAS TERAPEUTICOS

ESQUEMA I (2 RHZE/6HE)

Primera fase: 60 dosis de administracin diaria (incluyendo domingos donde pueda ser
supervisada la tome) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol.

Segunda fase: 180 dosis de administracin diaria (incluso domingos) de isoniacida y etambutol

15
Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopa positive, baciloscopa
negative y extrapulmonares.

Forma de Administracin: lra. fase: Tratamiento Estrictamente Supervisado (TES).

2da fase: Todo servicio de salud debe supervisar el tratamiento en su 2a fase; sta tiene que ser
Estrictamente Supervisada.
En casos excepcionales podr ser autoadministrada. (En servicios de salud donde no es
posible garantizar la asistencia diaria del paciente pare la tome de su medicacin).
El Servicio de Salud supervise indirectamente a travs del summistro de medicamentos
semanal o quincenal -interrogatorio minucioso de la tome, conteo de medicamentos
durante visitas domiciliarias- (no se recomienda afar medicamentos Dor ms tiempo).
Dosis: Ver Tablas de dosificacin No. I y 2

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZSE/lRHZE/5R3 H3 E3)

Primera fase: 60 dosis (2 meses) de administracin diaria (incluyendo domingos donde pueda
ser supervisada la tome) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y
etambutol.

Segunda fase: 30 dosis (1 mes) de administracin diaria (incluyendo domingos donde la tome
pueda ser supervisada) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.

Tercera fase: 65 dosis (5 meses) 3 tomes por semana (lunes, mircoles y viernes) de
rifampicina, isoniacida v etambutol.

Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos que regresan con


baciloscopia de esputo positive, debiendo pedirse previamente un test de
sensibilidad y resistencia, acompaado de consejera*.
Recada al Esquema I 0 al Esquema de 7 meses antes utilizado.
Fracaso teraputico al Esquema I, realizando previamente un test de sensibilidad y
resistencia.

(Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a centros
especializados).

Forma de administracin: Tratamiento Estrictamente Supervisado (TES) en sus 3 fases.

Dosis: Ver Tablas I y 3

ESQUEMA III O PEDIATRICO (2RHZ/4 RH)

Primera fase: 60 dosis de administracin diaria (incluyendo domingos donde la tome pueda ser
supervisada) de rifampicina jarabe (previamente agitado), 0 de tabletas de
rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida ( asegurndose de
administer las dosis correctas.

16
* Abandonos que regresan con baciloscopa de esputo negativo, deben continuer con las dosis
restantes del tratamiento iniciado previamente.

Segunda fase: 120 dosis de administracin diaria (incluyendo domingos donde la suprevisin es
posible) de rifampicina e isoniacida.

Indicaciones: Todas las formas de tubreculosis infantil, exceptuando las meningitism miliares y
pulmonares baciloscopa positiva, en la cuales se debe aadir una cuarta droga (estrepotomicina o
etambutol, este ultimo medicamento se utilizara solo en nios mayores de 10 aos).

Forma de administracin: Tratamiento Estricatment Supervisad (TES) en las dos fases.

Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo por tanto dosificarse por
kg/peso.

17
Tabla 1

DOSIFICATION DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Medicamento Dosis Presentacin


Diaria Intermitente 3 Veces Frasco tableta tableta asociada
por semana
Estreptomicina 15 mg/kg peso 1 frasoc/1 gr 1 tab/100mg
Isoniacida 5 mg/kg peso 10 mg/kg peso
Rifampicina 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso 1 tab RMP/INH
300/250 mg
Pirazinamida 25 mg/kg peso 1 tab/500 mg
Etambutol 15 mg/kg peso 30 mg/kg peso 1 tab/400 mg

Tabla 2

Peso antes del tratamiento Primera fase de 60 dosis de administration Segunda fase de 6 meses
Diaria, suprvisadas (2 meses) 180 dosis de administracin diaria,
supervisadas
Rifampicina 30 mg Etambutol Isoniacida Etambutol
/Isoniacida 150 mg 400 mg Pirazinamid 100 mg
a
500 mg
>55 kg 2 3 3 1/2 3 2 1/2
40 -55 kg 2 2 3 3 2
< 40 kg 1 1/2 2 2 1 1 1/2

Tabla 3
ESQUEMA II 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3
Peso Primera fase de 60 dosis de administracin diaria, suprvisadas (2 Segunda fase de 30 dosis de
antes de meses) administracin diaria, supervisadas (1
trateami mes)
ento
Estreptomicina Rifampicina Pirazinamida Etambutol
300 mg 500 mg 400 mg Rifampicin Pirazinamid Etambuto
Isoniacida a 300 mg/ a 500 mg l 400 mg
150 mg Isoniacida
150 mg
>55 kg 0.75g 2 3 1/2 3 2 3 1/2 3
40 -55 kg 0.75g 2 3 2 2 3 2
<40 kg 0.50g 1 1/2 2 2 1 1/2 2 2

Tercera fase de 65 dosis 3 veces por semana, superviadas (5 meses)


Peso inicio antes Isoniacida 100 mg Rifampicina 300 Etambuto
de la 3 fase de mg/ 400 mg
tratamiento Isoniacida 150 mg
>55 kg 3 2 4 1/2
40 - 55 kg 2 2 4
< 40 kg 2 1 1/2 3

18
19
4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

Los enfermos con baciloscopa positiva deben ser vigilados con exmenes peridicos de
expectoracin.

Los enfermos con baciloscopa negativa y extrapulmonares sern vigilados fundamentalmente


desde el punto de vista clnico.

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS

La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopa de esputo mensual, no obstante, se
recalca que las siguientes baciloscopas no pueden falter:

al final del segundo mes (final de la fase inicial),


al final del quinto mes,
al final del octavo mes (final del tratamiento).

Al final de la primera fase ms del 85% de los pacientes tendrn un examen negativo, si el caso
realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Estrictamente Supervisado.

Si la baciloscopa al final del segundo mes contina positiva:

continuar la fase inicial un mes ms.


Pedir nueva baciloscopa al final del tercer mes.

Si la baciloscopa al final del tercer mes:

es negativa (-) pasar a la segunda fase.


si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia, y
continuar con la segunda fase (6 HE).

Si la baciloscopa al final del quinto mes persiste positiva = fracaso teraputico (reiniciar con
esquema II), en caso de no contar con resultados del cultivo solicitado al final del tercer mes,
reiterar la solicitud de cultivo y sensibilidad .

Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a 2 o ms medicamentos


referir al paciente a un servicio especializado.

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO

La vigilancia bacteriolgica se debe hacer en forma mensual, no obstante, las siguientes


baciloscopas no pueden falter:

al final de la fase diaria (al final del 3er. mes),


al final del quinto mes,

20
al final del octavo mes (al final del tratamiento).

Si la baciloscopa al final del 3er mes contina positiva:

tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia


continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria con examen mensual de
baciloscopa.
Si es negativa (-) al 4to. o 5to. mes contina con 3era. fase.
Si persiste positiva (+) al 5to. mes = fracaso teraputico derivar al paciente a un
servicio especializado.
Si los resultados de sensibilidad-resistencia reportan resistencia a 2 o ms medica
mentos referir al paciente a un servicio especializado.

ESQUEMA III O PEDIATRICO

El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios con TB pulmonar BAAR (+) y
que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopas de esputo:

al final del 2do mes


al final del 5to mes
al final del 6to, mes

5. SITUACIONES ESPECIALES EN ELTRATAMIENTO ESPECIFICO

Embarazadas:

Es muy importante preguntar a una mujer si est embarazada antes de indicarle un tratamiento
antituberculoso. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante
el embarazo. La excepcin es la Estreptomicina utilizada en el sistema de retratamiento, que por
ser ototxica pare el feto, no debe ser usada en la embarazada, y se la puede reemplazar por el
etambutol. Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento
antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema nico nacional es el
recomendado pare estas pacientes (2RHZE/6HE).

Lactancia materna:

El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor mtodo para


prevenir la transmisin de la enfermedad a su hijo, cuando la madre est amamantando y sigue un
tratamiento antituberculoso. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la
lactacin y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura a su hijo. La
madre y el nio deben estar juntos, alimentndole de forma normal.

21
Contraconceptivos:

La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia
protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizer mtodos alternativos
de anticoncepcin mientras utilice rifampicina.

Alteraciones hepticas:

En ausencia de manifestaciones clnicas de enfermedad heptica crnica, los pacientes portadores


del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades
excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional.

Hepatitis agudas y crnica avanzada:

En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o
hepatopata crnica avanzada, relacionada o no al tratamiento de la TB, se requiere el juicio
clnico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la resolucin de la
hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia.

Insuficiencia renal:

La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excrecin biliar o metabolizadas en compuestos


no txicos. Por lo tanto dichas drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con
insuficiencia renal. En daos renales graves el enfermo debe ser enviado a un Centro de
Referencia.

Silicosis - tuberculosis

La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalacin de polvo de silice, siendo
por tanto frecuente entre los mineros, excavadores de tneles y obreros de la cermica. La
silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del pulmn con deterioro de las
defenses locales (alteracin de la funcin de los macrfagos alveolares), que favorece el
desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y
sospecha de tuberculosis se deben agotar los medios diagnsticos (baciloscopas seriadas,
cultivos reiterativos).

El tratamiento recomendado es: 2RHZE/6HE, debiendo ser el mismo estrictamente supervisado


en sus dos fases.

6. VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS

La mayora de los pacientes pueden completer su tratamiento sin efectos adversos de


importancia. No obstante, unos pocos desarrollan efectos adversos y por lo tanto requieren una

22
vigilancia especial, particularmente los casos con retratamientos. No es necesario hacer estudios
rutinarios de laboratorio.

Se puede vigilar la posible aparicin de efectos adversos siguiendo dos caminos: Primero, se
debe ensear a cada paciente a reconocer los sintomas ms comunes de estos efectos y que los
notifiquen de inmediato. Segundo, se debe preguntar acerca de estos sntomas cada vez que se
tiene contacto con el enfermo.

Prevencin de los efectos adversos a los medicamentos anti TB

Es posible prevenir el surgimiento de efectos adversos. Por ej. La isoniacida puede ocasionar una
neuropata perifrica que generalmente se presenta con sensacin de quemadura en el pie,
especialmente en personas VIH positivas, embarazadas y en alcohlicos. Durante el tratamiento
antituberculoso, estos pacientes deben recibir preventivamente un tratamiento con 10 mg.
diarios de piridoxina.

Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos


Los efectos adversos se detallan en la siguiente table y muestra una descripcin de los
mencionados efectos basada en los sntomas ms comunes y la gravedad de los mismos. En
general, cuando un paciente presenta efectos adversos leves, el tratamiento continua en forma
normal. Los enfermos con efectos adversos deben recibir tratamiento sintomtico. Si el paciente
desarrolla efectos adversos severos, el tratamiento o la droga involucrada debe ser suspendida.
Adems, el manejo de la complicacin depende de la naturaleza de la reaccin adversa. Por su
complejidad los pacientes con complicaciones severas al tratamiento deben ser manejados en
lugares de referencia.

7. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI TB:

El Mycobacterium tuberculosis puede presenter resistencia a uno o varios de los medicamentos


anti-TB, lo que reduce la posibilidad de curacin.

Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos:

La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren mutaciones como resultado de un
fenmeno natural. La probabilidad de resistencia natural depende del nmero de bacilos
mutantes y del medicamento especfico. Un paciente BAAR (+) siempre tiene bacilos con
resistencia natural a uno de los medicamentos.

Es raro que el mismo bacilo sea resistente a ms de un medicamento, por tal motivo, la
resistencia natural no representa ningn problema para el tratamiento, cuando los esquemas
de tratamiento son correctamente administrados.

La Resistencia Adquirida o secundaria es debida a un tratamiento inadecuado; por ejemplo, el


tratamiento de los pacientes BAAR (+) con slo un medicamento potente, o la administracin de
medicamentos potentes a un paciente portador de bacilos resistentes. Nunca utilizar la
monoterapia en los pacientes TB y especialmente si son BAAR (+).

23
La Resistencia Primaria ocurre cuando un paciente desarrolla una tuberculosis despus de
haber sido infectado por otro enfermo que portaba microorganismos resistentes.

Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomienda:


administrar esquemas de tratamiento normado y diferenciados (segn la categora del
paciente)
cumplir con las normas nacionales del Programa
supervisar el tratamiento TB en las unidades de salud, principalmente si el esquema
contiene R/H.
emplear asociaciones de frmacos en la misma tableta.
Los pacientes con BAAR (+) que han sido tratados previamente durante ms de un mes, deben
ser considerados como potenciales portadores de microorganismos resistentes a uno o ms
medicamentos.

Antes de iniciar el tratamiento es indispensable interrogar cuidadosamente a los enfermos


pare determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis.

SINTOMAS Y MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS POR MEDICACION


ANTIUBERCULOSA

EFECTOS LEVES MANEJO


Anorexia, nueas, dolor abdominal Administrar la medicacin en la noche
Dolor artiular Aspirina
Sensacin de quemadura en el pie Piridoxina 100 mg da
Orina roja o naranja Explicar al paciente que es normal
SERVERAS SUSPENDER LA DOROGA(S)
RESPONSABLE
Prurito y rash Suspender la Estrepotomicina
Sordera Usar Etambutol en lugar de
Estrepotomicina
Mareios Usar Etambutol en lugar de
(vrtigos o nistagmus) Estrepotomicina
Ictericia Suspender la medicacin
(excluir otras causas)
Vmitos y confusin (sospecha de Suspender la medicacin (realizar pruebas
insuficiencia heptica) de funcin heptica y tiempo de
protrombina)
Alteraciones visuales excluir otras causas) Suspender la Etambutol
Choque, prpura, insuficiencia renal aguda Suspender la medicacin

24
CAPITULO V

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS

1. VACUNACION CON BCG

La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis,
que al aplicarse en los nios recin nacidos, reduce el peligro de la tuberculosis miliar y la
meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general.

La BCG se aplica de forma intradrmica en la regin deltoidea del hombro derecho (en la unin
del tercio superior y medio del brazo). La poblacin blanco son los nios recin nacidos con
peso de 2.000 grs. o ms, y los menores de 3 aos. La dosis normada por el PAI es de 0.1 c.c

Una complicacin poco comn son los abscesos, ulceraciones locales, adenopatas regionales,
diseminacin de la vacuna (conocida como Becogeitis). No es recomendable inyectar
estreptomicina ni aplicar INH en el absceso. De acuerdo a las recomendaciones de
OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe aplicar a los nios con manifestaciones del SIDA,
pero si a los infantes no vacunados con BCG y solo con VIH (+).

Dado que la vacuna BCG se produce en muchos pases, se recomienda leer detenidamente el
instructivo que acompaa al biolgico pare conocer las instrucciones del fabricante.

2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS

El control de foco se realice ante un caso BAAR (+) (caso ndice o fuente), examinando a
todos los contactos. Los principales contactos de un caso ndice son los familiares, los
compaeros de trabajo o las amistades ms cercanas. Tambin se debe hacer control de foco
ante un caso peditrico, con el objeto de identificar la fuente, que por lo general es un
adulto BAAR (+).

Los principales contactos a priorizar son los nios menores de 5 aos, ya que despus de la
infeccin pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses.

La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infeccin y el desarrollo


de la enfermedad en los sujetos que han tenido contacto con el bacilo de la TB. La
quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a razn de 5 mg./ kg. (dosis mxima
de 300 mg.), durante 6 a 12 meses.

La quimioprofilaxis primaria es aquella que se aplica a los no infectados (PPD negativos) paras
evitar que se infecten, y la quimioprofilaxis secundaria, que es la que se emplea en los ya
infectados pare evitar que se enfermen.

25
Cul ser la estrategia del Programa para el Control de foco? Primero se deben priorizar
los contactos menores de 5 aos. (ver algoritmo pg. 46).

Entre los menores de 5 aos, contactos de un foco BAAR (+) que presenter una induracin
mayor de 5 mm., sin antecedentes de vacuna BCG, y que adems revelar signos y sntomas
clnicos de TB, est indicado el tratamiento especfico contra la enfermedad.

Todos los contactos menores de 5 aos que no presentar signos y sntomas de tuberculosis se les
administrar la quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses a razn de 5 mg/kg. Esta
orientacin vale para esos contactos, independientemente que tengan antecedentes de vacunacin
con BCG o no.

Si el contacto no estaba vacunado, primero se le indica la quimioprofilaxis por 6 meses y


posteriormente se le vacuna con BCG.

La conducta es diferente para los contactos mayores de 5 aos.

A los nios mayores de 5 aos y a los adultos que presentan tos y expectoracin, entonces se les
investiga como S.R., indicndoles un seriado de BAAR. Si al contacto se le diagnostica TB,
entonces se le administra el tratamiento completo (esquema I o el peditrico). Si los exmenes
son negativos, y existe expectoracin purulenta se puede indicar 10 das de antibiticos o de lo
contrario, no se ordena ningn tratamiento, pero se informa a la familia o al paciente que acuda a
la unidad de salud ms cercana si presenta los principales sntomas de TB.

En relacin a los nios recin nacidos de una madre con TB, se recomienda lo siguiente:

Si la madre es todava BAAR positivo cuando el nio nace, entonces se debe indicar
quimioprofilaxis al beb con INH durante 3 meses y despus aplicar la PPD. Si la reaccin es
negativa al PPD, entonces se suspende la INH y se vacuna con BCG. Si la reaccin al PPD es
positiva, se debe prolonger la quimioprofilaxis hasta el 6to. mes, o bien, indicar el tratamiento o
esquema peditrico.

En caso de no disponer de PPD, se administra la quimioprofilaxis por 6 meses y poste-


riormente se aplica la BCG, si el nio no estaba vacunado.

Si la madre es BAAR negativo cuando nace el nio, se vacuna con BCG al nacer de
acuerdo a las normas del PAI.

Referente a la lactancia, se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aunque
ella sea bacilfera, ya que la infeccin se trasmite por las vias respiratorias y no por la leche. No
obstante, se debe recomendar a la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o
pauelos, mientras lacta a su hijo.

Otras situaciones que ameritan indicar la Quimioprofilaxis son:

Tratamiento prolongado de corticoides o inmunosupresores.

26
En pacientes con leucemia, enfermedad de Hodgkin u otras patologas malignas.
En pacientes VIH (+) o con SIDA (solo infectados con el bacilo de Koch, pero sin la
enfermedad TB ).

27
ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIOS
CONTACTOS MENORES DE 5 AOS

Contaco < 5 aos

Sn sntomas de TB Con sntomas de TB

Independiente
vacuna BCG Tratamiento pediatrico

Quimio 6 mesese

Despus aplicar
BCG

Si el nio no estaba
vacunado antes

28
CAPITULO VI

TUBERCULOSIS INFANTIL

La primera infeccin con el bacilo tuberculoso generalmente tiene lugar en la infancia y as


siempre asienta en los pulmones. En general la primo-infeccin, no deja evidencias clnicas ni
radiolgicas y solo nos enteramos de este crucial evento porque entre 2 y 10 semanas la reaccin
tuberculina (PPD) se hace positiva.

El diagnstico de TB infantil es muy difcil, por lo que se necesita varios parmetros para su
reconocimiento:

Epidemiolgico: antecedentes de contacto estrecho con un enfermo TB bacilfero, en particular


que viva bajo el mismo techo.

Clnico: presenta de sntomas inespecficos como febrculas, perdida de apetito, irritabilidad,


desinters en los juegos, aplanamiento de la curva pondo-estatural, en algunos nios puede
encontrarse fiebre elevada, baja de peso, tos y expectoracin de variable intensidad que duran
mas de dos semanas a pesar de tratamiento con antibiticos comunes. Debido al alto riesgo de
muerte que conlleva la meningitis TB se debe buscar sntomas de compromiso menngeo
(irritabilidad, somnolencia, cambio de conducta, vmitos, etc.).

Reaccin de tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infeccin tuberculosa,
y su positividad en nios nos oblige a buscar la enfermedad.

Se considera positiva la prueba de 10 mm o ms de induracin leda a las 48 a 72 horas,


independiente de los antecedentes vacunales del nio. (En nios menores de 5 aos, no
vacunados, desnutridos o inmunodeprimidos, se considera positiva la induracin mayor de
5 mm).

Rx de trax: puede mostrar alguno de los componentes del complejo primario, lesin
parenquimatosa, consistente en un infiltrado neumnico y/o aumento de tamao de los ganglios
hiliares y mediastnicos del mismo lado.

Bacteriolgico: las lesiones son generalmente cerradas, con escasas poblaciones de bacilos,
adems los nios no producir expectoracin, siendo por tanto ms del 95% de las baciloscopas
negativas, solo es posible confirmar bacteriolgicamente cuando se recurre a los cultivos de
expectoracin o del contenido gstrico.

Diversos especialistas como Toledo, Kaplan y Stegen, para el diagnstico de la TB infantil con
los parmetros descritos han propuesto la utilizacin de un sistema basado en puntaje, que sirve
como gua para el diagnstico de TB infantil:

1. Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 puntos)


2. Anatomopatolgico: granuloma especfico (4 puntos)
3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina 210 mm. (3 puntos)

29
4. Radiolgico: patrn sugestivo de TB (2 puntos)
5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TB (2 puntos)
6. Epidemiolgico: antecedente de contacto con TB (2
puntos)

En base a la puntuacin alcanzada se establece el siguiente criterio diagnstico:

> 2 puntos : no existe TB infantil


> 2-4 puntos : nosible TB, debe estudiarse ms

> 5-6 puntos : probable TB, justifica prueba teraputica


> 7 ms puntos : diagnstico seguro

Un nio menor de 5 aos, contacto con enfermo TB BAAR (+) y que presente sntomas o
signos que sugieren una TB, debe ser considerado como enfermo de TB y recibir un
tratamiento completo. En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que
el nio presente TB.

Aquellos nios contactos menores de 5 aos, pero que no presentan signos ni sntomas de
enfermedad deben recibir quimioprofilaxis con INH por 6 meses a razn de 5mg/Kg de peso (ver
capitulo V)

Complicaciones: Seguidamente a la primo-infeccin se puede observer las siguientes


complicaciones:

Locales: compresin de un bronquio por una adenopata dando luger a capacidades


segmentarias; pleuresas en el ao que sigue a la primo-infeccin.

Hematgenas graves: producidas por las diseminaciones del bacilo por via sangunea
produciendo las formas de tuberculosis miliar y menngea.

Hematgenas menos graves o TB extrapulmonares: son aquellas que se producen en otros


rganos como son: adenitis perifricas (sobre todo cervicales), osteo-articular, peritoneal,
pericrdica y raramente la uro-genital.

Tratamiento: Ver capitulo correspondiente.

30
CAPITULO VII

TUBERCULOSIS E INFECCION POR VIH/SIDA

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), se caracteriza por provocar un deterioro en el


sistema inmunitario (sistema de defenso) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta
llegar a una etapa avanzada de inmunodepresin llamado SIDA (Sndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida).

1. TB PULMONAR EN ESTADIO TEMPRANO Y TARDIO DE LA INFECCION VIH


Estadio de la infeccin VIH
Temprano Tarda
Forma clnica Baciloscopa TB pulmonar post-primaria TB pulmonar primaria
Rx Trax Positiva Cavernas Negativa o Positiva
Infiltrados sin cavernas

Por el deterioro mencionado, el VIH es el factor ms importante hasta ahora conocido, en


aumentar el riesgo de la progresin de una infeccin TB hacia la enfermedad.

Cuando una persona se encuentra infectada tanto por el VIH y el M. Tuberculosis, el riesgo de
desarrollar TB es alrededor del 50% en toda su vida, a diferencia del VIH negativo infectado con
TB, cuyo riesgo es slo del 10%.

La presentacin de la TB asociada al VIH depender tambin del grado de inmunodepresin


(disminucin de linfocitos CD4), cuando la TB se asocia a una infeccin VIH tarda, se
incrementan los casos de TB diseminada, extrapulmonares, y los pulmonares examen directo
negativo.

1. TB PULMONAR EN ESTADIO TEMPRANO Y TARDIO DE LA INFECCION

Estadio de la infeccin VIH

Temprana Tardia

Forma clnica TB pulmonar post- primaria TB pulmonar primaria


Baciloscopa Positiva Negativa o Positiva
Rx Trax Cavernas Infiltrados sin cavernas

Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en nios infectados por el VIH depende de
la etapa de la enfermedad producida por el VIH. Al principio de la infeccin, cuando la

31
inmunidad es an buena, los signos de TB son similares a los del nio no infectado por el VIH.
A medida que la infeccin VIH progresa y la inmunidad declina, la diseminacin de la TB se
hace ms frecuente y aparecen numerosas adenopatas tuberculosas, TB menngea y miliar.

2. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN PACIENTES CON TB ACTIVA


ASOCIADA A VIH/SIDA:

El tratamiento de la tuberculosis activa en estos pacientes siguen las mismas normas que para
pacientes VIH (-) negativo.

El seguimiento del tratamiento de estos enfermos debe ser riguroso para detectar
tempranamente los efectos colaterales adversos a los medicamentos, diagnosticar enfermedades
asociadas a la infeccin VIH, sobre todo evitar el abandono del tratamiento y fracasos
teraputicos con aparicin de casos de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos. El
tratamiento que debe ser supervisado por personal de salud orientado en el manejo de estos casos
con una actitud solidaria que evitar por tanto, la discriminacin de los mismos.

3. CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS VIH/SIDA POSITIVO:

Todo caso VIH/SIDA positivo en nuestro pas, tiene el riesgo de estar infectado con el M.
tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado riesgo de infeccin que existe en nuestro
medio. Por tanto, todo paciente VIH/SIDA positivo debe tener una historia clnica detallada, un
examen fsico minucioso, Rx de trax, PPD y si presenta sntomas respiratorios (tos,
expectoracin) se le debe tomar muestras de esputo para baciloscopa, cultivo y estudios
bacteriolgicos e histopatolgicos de tejido, en casos sugerentes de TB extrapulmonar.

Si el PPD es mayor o igual a 5 mm o negativo pero con antecedentes de positividad previa y sin
evidencias clnicas ni bacteriolgicas (baciloscopa y cultivo negativo), el paciente deber
beneficiarse de quimioprofilaxis con 5 mg/kg peso de INH por un perodo de 12 meses,
pudiendo as evitarse la enfermedad en un 70 a 80% de los casos.

4. CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN EL CONTROL DE LA


TUBERCULOSIS:

Si bien la epidemia del VIH/SIDA en Bolivia est catalogada de "baja transmisin", con una
incidencia acumulada de 0.62 por 100.000 hts. para 1997, el incremento de la infeccin VIH en
la poblacin infectada con M. tuberculosis va a repercutir a travs de:

incremento de la incidencia de casos de tuberculosis


aumento de la transmisin del bacilo en la comunidad
incremento de la mortalidad por tuberculosis

Por tanto los servicios de control de la tuberculosis debern:

32
fortalecer las actividades de deteccin, fundamentalmente de curacin, descentralizando las
actividades de tratamiento de la tuberculosis.
fortalecer la coordinacin y colaboracin del PNCT, con el Programa ETS/VIH/SIDA a los
diferentes niveles.
reforzar los criterios diagnsticos pare los casos de TB pulmonar y extrapulmonar.
investigar y aplicar estrategias locales en lugares donde se incremente la TB debido a la
coinfeccin.

5. CONS EJERIA Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE


INFECCIN VIH EN ENFERMOS DE TB:

Se debe ofrecer a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de recibir asesoramiento sobre
una posible infeccin VIH y de hacerse un anlisis previa consejera confidencial antes y
despus de la bsqueda de anticuerpos anti -VIH . El paciente debe autorizar a sabiendas y
explcitamente esa bsqueda conociendo las siguientes ventajas que conlleva:

Tiene la oportunidad de conocer su serologa VIH.


Se afina el diagnstico y se tiene la posibilidad de controlar otras enfermedades
relacionadas con el VIH.
Se pueden evitar medicamentos que con mayor frecuencia producer efectos secun-
darios.
El paciente puede recurrir al preservativo, lo que disminuye la transmisin del VIH.

33
CAPITULO VIII

PROGRAMACION Y SISTEMA DE INFORMACION

1. PROGRAMACION ANUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TB

Anualmente se debe llevar acabo la programacin de las actividades del Programa y las
necesidades de insumos (mes de Octubre), sta debe realizarse de forma estratificada por
departamentos y distritos en funcin de la notificacin del perodo previo, siguiendo los
siguientes parmetros:

INCIDENCIA DE TB PULMONAR PROGRAMACION


BAAR (+)
<100/100,000 HAB. S.R.: 1.0% DE LA POB. TOTAL
BAAR(+) NUEVOS: 10% DE S.R.
100 A 150 / 100,000 HAB. S.R. 1.5% DE LAB POB. TOTAL
BAAR(+) NUEVOS : DE S.R.
>150 / 100,000 HAB. S.R. 2.5% DE LAB POB. TOTAL
BAAR(+) NUEVOS: 10% DE S.R.

2. SISTEMA DE INFORMACION DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TB

Los registros son medios prcticos para obtener informacin . Adems de brindar informacin
esencial sobre la magnitud del problema TB, ayudan en la vigilancia, programacin, supervisin
y la evaluacin de los servicios. Los registros de TB se conservan principalmente a nivel
perifrico.

Los principales registros relacionados con las actividades de control de TB en las instituciones
de salud son: la solicitud de examen bacteriolgico, los Libros de Registro del Laboratorio y del
Servicio de TB, la Ficha de Tratamiento del paciente, Formularios de Referencia y
Contra-referencia, Formulario de Solicitud de Medicamentos y los Informes de Notificacin
Mensual (SNIS) y Trimestrales sobre la Deteccin de Casos y de Resultados de Tratamiento por
cohortes.

SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLOGICO DE LA TUBERCULOSIS (BAAR)

Este formato debe ester presente en sodas las unidades de salud donde se atienden pacientes
infernos o externos.

34
ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH/SIDA
POSITIVOS

VIH positivio

Historica clnica
Examen fsico
Radiograffa trax
Examen bacteriolgico de esputo
PPD

Hallazgos anormales Hallazgos anormales

NO
Tuberculosis activa
Quimioprofilaxis

SI

Tratamiento de la tuberculosis

35
Cuando se identifica un S.R. se debe llenar este formulario indicando sus principales datos y
direccin. En caso que la baciloscopa solicitada sea de control o seguimiento del tratamiento,
entonces se indica en la casilla correspondiente.

La informacin requerida es bsica para facilitar el llenado del Registro de Laboratorio. En esa
misma hoja, el laboratorio reporta los resultados de la baciloscopa, de acuerdo a
recomendaciones internacionales.

LIBRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIAS

Se maneja en todos los laboratorios que realizan las baciloscopas de diagnstico o control.

En cuanto a su manejo y llenado, en una sola lnea se registrar los siguientes datos de cada
persona: nombre y apellidos, edad, sexo, direccidn exacta, N de la muestra. Tambin existen las
casillas diferenciadas pare indicar si el BAAR solicitado es pare el diagnstico (S.R.) o control
(seguimiento), con los casilleros correspondientes para los resultados.

El registro de laboratorio facilita los informes mensuales y trimestrales sobre la productividad y


positividad del laboratorio.

LIBRO DE REGISTRO DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

Debe ester presente en todas las reas, distritos y hospitales y es manejado por el personal
asignado al programa de control de TB.

Este registro permite clasificar la forma de TB en cada caso (nuevo, pulmonar, extra pulmonar,
recada, abandono recuperado, fracaso y transferido). Se indica el esquema de tratamiento
administrado, la fecha de registro del paciente en el servicio respectivo y fecha de inicio del
tratamiento, las que pueden ser diferentes.

En la segunda parse del libro se anotan las baciloscopas de ingreso y control y las seis
condiciones de egreso de la cohorte (curado con BK negativo, tratamiento completado, fracaso,
abandono. fallecido y transferido).

En observaciones, se anotan datos no contemplados en los prrafos anteriores, ej.: estudio de


Rx, PPD, embarazo, alcoholismo, VIH (+). reaccin adversa,etc.

Se debe registrar al inicio de cada ao los pacientes considerados como crnicos y


multirresistentes (MDR-TB) a los medicamentos.

No es aconsejable distribuir eves libros a los sectores de salud (Puestos de Salud), los enfermos
con TB que asisten a esas unidades deben ser manejados con la Ficha de Tratamiento del
paciente.

36
Para un mejor manejo de los pacientes en cada trimestre, es necesario separarlos del siguiente
trimestre, dejando un espacio prudencial.

FICHA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Contiene la informacin esencial pare el manejo del caso: N de la historia clnica, nombres,
apellidos, edad, sexo, direccin exacta, clasificacin de la enfermedad, esquema y dosis a recibir,
espacio para anotar las baciloscopas de diagnstico y control. Tambin contiene un espacio para
indicar si el paciente sufri de una reaccin medicamentosa adversa grave (ictericia, sndrome de
Stevens Johnson, prpura, schok, etc.)

Por ltimo, se dispone de un espacio para indicar la lista de contactos de un caso BAAR (+),
priorizando a los menores de 5 aos y personas que presenter signos y sntomas de TB (S.R.).

Todo paciente debe tener 2 fichas, una que es de control para el Servicio de Salud y otra
que es propia del paciente.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

Se recomienda en todos los Servicios de Salud del Sistema (reas, distritos, sectores (puestos de
salud), hospitales, instituciones de las ONG's y otras).

De esa manera se informa sobre la movilidad de los pacientes, ya sea dentro de un distrito o de
un departamento a otro.

SOLICITUD TRIMESTRAL O SEMESTRAL DE MEDICAMENTOS:

El equipo departamental y distrital del Programa de TB hace la solicitud trimestral de


medicamentos, de acuerdo a los datos disponibles de los casos obtenidos en los informes del
trimestre anterior. Para facilitar la gestin existe un formato especial con los factores de cada
medicamento y por cada esquema.

Para tal efecto, se multiplica el factor por el nmero de pacientes en cada esquema. Es
importante solicitar una reserve mnima de medicamentos ( 3 - 6 me se s) , de acuerdo a las
facilidades de transporte y almacenamiento en el departamento o en el distrito.

INFORME TRIMESTRAL DE NOTIFICACION DE DETECCION DE CASOS

Representa el informe de notificacin de los casos de cada rea y distrito. Es completado por el
equipo de trabajo en el servicio.

En primer lugar se requiere el nmero de casos clasificados de la siguiente forma:


Pulmonar nuevo BAAR (+)
Recadas BAAR (+)
Fracasos BAAR (+)
Abandonos recuperados BAAR (+)

37
Pulmonar BAAR negative
Extra pulmonar

Los casos pulmonares nuevos BAAR (+) son desglosados por grupos de edad y sexo, y
deben coincidir con la casilla de arriba.

El paciente transferido recibido se omite en el informe de la unidad que recibe el caso, ya que
este est registrado en otro centro.

Este informe se llena con los datos de ingreso en todas las reas, el distrito despus de verificar
la informacin lo condense y enva a la Regional.

El informe trimestral de ingresos por distritos es revisado por la instancia superior y se enva al
nivel central a ms tardar dos semanas despus de concluido el trimestre

INFORME TRIMESTRAL DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) DE


PACIENTES CON TB BAAR (+), TB BAAR (-), Y EXTRAPULMONARES RE-
GISTRADO 12 MESES ANTES.

La cohorte se define como un grupo de individuos con caractersticas similares y que son
seguidos en el tiempo. En el anlisis de la informacin y evaluacin en tuberculosis analizamos
las cohortes de pacientes nuevos con TB BAAR (+) que reciben el esquema I; TB BAAR (+)
previamente tratados que reciben el esquema II; TB BAAR (-) y Extrapulmonares; que inician
tratamiento en un determinado periodo de tiempo, lo que permite conocer y evaluar la eficiencia
de los servicios de salud cuyo objetivo es detectar los casos y fundamentalmente curarlos.

Los datos se obtienen del Libro de Registro de TB (al igual que el informe trimestral de
notificacin de casos) que brinda informacin actualizada sobre el destino de los pacientes que
ingresaron en un trimestre que termin meses antes. Eso significa que para evaluar el
resultado del tratamiento, se debe esperar el tiempo de duracin del mismo (tiempo
suficiente para concluir el tratamiento) y se agregan tres meses ms para que todos los
enfermos hayan tenido tiempo para efectuar el BAAR de control al final del tratamiento, o
para recuperar las dosis perdidas por inasistencia. Es importante destacar que todos los
enfermos que entran a la cohorte (informe trimestral de notificacin de casos) deben tener
resultados de egreso (cohorte trimestral de resultados de tratamiento).

Este formato es llenado por el rea (fundamentalmente las cohortes de TB BAAR(+) y el


consolidado por el equipo del distrito.

El resultado del tratamiento debe corresponder a una de las siguientes categorias de


egreso:

Curado: (tratamiento concluido con BAAR negativa) paciente que presenta baciloscopa
negativa en el ltimo mes del tratamiento y por lo menos una vez antes (ejemplo 5to. y 7mo.
mes).

38
Tratamiento completo: paciente que ha completado su tratamiento, pero no se dispone de
resultados de BAAR durante el ltimo mes de tratamiento.

Fracaso: paciente cuya baciloscopa persiste o que vuelve a ser positiva al 5to mes de
tratamiento, o despus de esa fecha.

Fallecido: paciente que falleci por cualquier causa durante el tratamiento.

Abandono: paciente que no concurre a recibir su tratamiento por ms de 30 das (un mes)
consecutivos. Para fines de anlisis de cohorte adems se considera abandonos aquellos
enfermos que al momento de evaluar los resultados de tratamiento se encuentran todava en
tratamiento despus de 12 meses.

Transferencia enviada: paciente transferido a otro servicio y del que se desconocen los
resultados del tratamiento.

Vale la pena aclarar que los enfermos ingresados como "Transferencias recibidas" deben ser
incluidos en el informe de cohortes solo si inician tratamiento en el centro informante .

Se espera que la tasa de curacin sea igual o superior al 85%, los fracasos inferiores al 2%, los
fallecidos menor al 2% y los abandonos inferiores al 5%,. El fracaso mayor del 2% puede estar
asociado a falta de un tratamiento estrictamente supervisado, o tratamiento inadecuado (mala
clasificacin del caso) o estar asociado a la multi-drogo resistencia de los bacilos TB(MDR-TB),
un alto porcentaje de fallecidos muestra una deteccin tarda de casos o asociacin con otras
patologas como el VIH (+) y por ltimo, el alto abandono nuestra deficiencias en el servicio de
salud.

FORMULARIO DE CONVERSION NEGATIVA DE PACIENTES BAAR (+) AL 2DO.


MES.

Este formulario se lo utilizar en las supervisiones que se realizan del nivel regional al distrital y
del distrital a las reas. Es muy valiosa la informacin que se obtiene al 2do. mes, sobre la
conversin negativa de los pacientes BAAR(+) que ingresaron al tratamiento, puesto que este
indicador evala tempranamente la tendencia de la cohorte

Se espera que la conversin negativa de todos los pacientes sea superior al 85%, si la
conversin es baja, ejemplo 75%, esto podra revelar un bajo cumplimiento en el tratamiento
estrictamente supervisado, o errores en la clasificacin del caso y de esquema teraputico
(nuevo/antes tratados) o la presencia de resistencia primaria entre los casos.

39
CAPITULO IX

EVALUACION Y SUPERVISION

1. EVALUACION:

La evaluacin del programa valora el grado de xito que se ha alcanzado en un momento


determinado, pare llegar a los objetivos planeados.

La evaluacin de las actividades es una tarea continua y permanente, por otro lado, la
evaluacin del cumplimiento de metas es peridica y se base en un calendario establecido que
abarca por lo general un ao.

EVALUACION EPIDEMIOLOGICA:

La evaluacin epidemiolgica miDe el impacto del control de la TB en trminos de ndices


epidemiolgicos, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo anual de infeccin
por TB (RAI).
Tambin, sta evaluacin valora la magnitud de la enfermedad y sirve para la programacin
anual.

INDICADORES EPIDEMIOLOGICAS

Tasa de incidencia de TB
= No. de casos nuevos notificados con TB x 100,000
Poblacin total del ao

Tasa de incidencia de BAAR(+) nuevos


= No. de casos BAAR (+) nuevos notificados x 100,000
Poblacin total del ao

40
Tasa de mortalidad por TB
= No. de casos fallecidos por TB x 100,000
Poblacin total del ao

Incidencia de Meningitis TB en nios < 5 aos


= No. de casos con meningitis TB en <5 aos x 100,000
Poblacin de nios < 5 aos

Proporcin de TB pulmonar (parmetro 80 % )


= No. de casos con TB pulmonar x 100
Total de casos con TB

Proporcin de casos BAAR (+) nuevos (parmetro > 65%)


= No. de casos BAAR (+) x 100
Total de casos con TB

Proporcin de casos nuevos cultivo(+)


= No. de casos nuevos cultivo (+) x100
Total de casos con TB pulmonar

El riesgo anual de infeccin por TB (RAI); es el porcentaje de personas que se infectan o


reinfectan en un ao. Se obtiene por medio de encuestas con PPD en una poblacin
representative de nios a una determinada edad.

De esa forma se establece la prevalencia de infeccin por TB, la que representa la suma total de
los RAI. conforme a los componentes de ese grupo de edad.

Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de tiempo entre 5-7 aos, se
podr estimar la tendencia del RAI (reduccin, incremento o estabilidad del indicador).

Conocer esa tendencia es muy til pare el Programa de TB, ya que permite conocer el impacto
de las actividades realizadas en el pasado reciente. Actualmente se est realizando, por primera
vez en el pas, el mencionado estudio, por lo que en la prxima gestin se contar con datos
representativos del RAI.

EVALUACION OPERATIVA:

La evaluacin operativa se dedica a tres aspectos principales del Programa de TB: deteccin de
casos, adherencia de los enfermos al tratamiento y vacunacin con BCG, principalmente
referidas en trminos de cobertura, es decir, la relacin entre la poblacin elegible pare recibir
atencin de salud, y aquella que la est recibiendo en realidad.

Los indicadores operacionales miden de forma indirecta la eficiencia y eficacia de las


actividades de control del servicio.

41
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES:

Revela la calidad de atencin a los pacientes y el xito del tratamiento supervisado, por lo tanto,
la adherencia es una responsabilidad del programa de TB. Para conocer sus resultados se realize
el anlisis de cohorte entre pacientes BAAR(+), por esquemas:

Conversin negative al segundo mes de pacientes nuevos BAAR (+) en tratamiento


= No. de pacientes nuevos que negativizaron al 2do mes de Tto. x 100
N. de nacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el tratamiento

Porcentajes de curacin (Eficiencia)


= No. de pacientes que concluyeron el tratamiento con BAAR (-) x 100
No. de pacientes nuevos BAAR(+),que iniciaron el tratamiento

Porcentaje de trmino de tratamiento


= No. de pacientes que concluyeron el tratamiento sin examen de BAAR x 100
No. de pacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el tratamiento

Porcentaje de fracasos
=No. de pacientes con BAAR (+) al 5to. mes o ms x 100
No. de pacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el Tto.

Porcentaje de fallecidos (letatidad)


=No. de pacientes que fallecieron durante el tratamiento x 100
No. de pacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el tratamiento

Porcentaje de abandonos
= No. de pacientes que abandonaron el tratamiento x 100
No. de pacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el Tto.

Porcentaje de transferidos
= No. de pacientes transferidos a otros servicios de salud x 100
No. de pacientes nuevos BAAR (+) que iniciaron el Tto.

2. SUPERVISION:

La supervisin directa constituye una inmejorable oportunidad para intercambiar opiniones,


experiencias, que permite la transferencia de conocimiento y es esencial para asegurar que el
Programa funcione bien. Se recomienda que el Responsable del Programa del nivel
Departamento supervise al distrito y del distrito al rea por lo menos una vez por trimestre.
Puede ser imperativo supervisar ms a menudo los centros con problemas especiales y los
servicios de municipios priorizados, haste que mejore la situacin.

Al responsable del Programa en el departamento se le sugiere hacer un plan de supervisin


trimestral y anual. Eso es til para organizer mejor el trabajo, coordinar con otros

42
programas y asegurar el transporte. Es muy recomendable preparer la visita de supervisin
antes de realizarla.

Como una gua general de la visita de supervisin al municipio, se propone la siguiente lista.
Cada responsable puede modificar la lista segn las necesidades y caractersticas de la zona.

Entrevista inicial con las autoridades y el responsable del P.C.T.


Destacar dos o tres problemas de salud en el municipio.
Poblacin censada o estimada
Cul es la estructura del servicio de salud y del P.C.T. en el distrito o municipio?

Captacin y resultados de tratamiento en el municipio:

Comparar el nmero de casos esperados y el nmero de casos captados en un perodo.


Comparar el nmero de casos captados en el ltimo trimestre del presente ao con el
trimestre correspondiente al ao anterior.
Revisar los resultados de tratamiento, tasa de curacin, tasa de abandono, etc.
Comparar los Informes de Ingreso y Resultados de Tratamiento con el Libro de Registro,
para controlar si los informes son confiables.

Analizar la tasa de conversin negativa al segundo mes de pacientes nuevo BAAR (+) en
tratamiento.

Revisar el Libro de Registro del Programa y las Fichas de Tratamiento:

Comparar el Libro del Laboratorio con el Libro del Programa de TB, utilizando un formato
especial (Anexo 3) pare verificar:

Si todos los pacientes BAAR positivos diagnosticados en el laboratorio en un perodo fueron


registrados en el libro de Registro de TB.
Si los casos clasificados como BAAR negativos fueron examinados con baciloscopa.
Observar si existen altos porcentajes de abandono en los casos clasificados como BAAR (+)
y en qu fase abandonan.
Verificar el manejo de los fracasos.

Revisar como est la educacin del paciente y el control de foco (entrevistar alguno pacientes si
es posible).

Controlar los insumos y existencias de medicamentos, asegurar que no estn vencidos

Visitar el laboratorio:

Preguntar sobre el estado del microscopio.


Insumos: recolectores de esputo, lminas porta-objetos, colorantes, reactivos.
Cumplimiento del control de calidad.

43
Estado de los libros de registro.
Recibir y enviar informes peridicos.

Todas las limitaciones encontradas durante la supervisin deben ser discutidas y presentar un
plan de soluciones con el objeto de facilitar el seguimiento de la supervisin y constatar el
avance del Programa de Control de TB.

Al final, es necesario hacer un informe con recomendaciones, anotando los compromisos pare
poder controlar el cumplimiento de los acuerdos en la prxima visita. Al finalizar la supervisin
es recomendable dejar una copia del informe en el municipio o distrito.

CAPITULO X

EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

El laboratorio forma parte fundamental de la estructura y gerencia del Programa de Control de la


Tuberculosis, por su valioso aporte en el diagnstico de la enfermedad mediante la identificacin
y aislamiento de la bacteria, lo que permite adems realizer el seguimiento de la sensibilidad de
las cepas.

El Instituto Nacional de Laboratorios de Salud, es la institucin responsable de la organizacin y


conduccin de la Red Nacional de Laboratorios de diagnstico y seguimiento bacteriolgico del
acente causal de la enfermedad.

ESTRUCTURA

La Red de Laboratorios de diagnstico de la Tuberculosis est conformada de acuerdo a


complejidad y descripcin de funciones.

Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de diagnstico bacteriolgico


dependientes de entidades estatales, descentralizadas, privadas, y de organizaciones no
gubernamentales que cumplen requisitos tcnicos y administrativos, estandarizados por la
entidad nacional responsable de la conduccin.

ORGANIZACION

Los laboratorios constituyentes de la Red Nacional de Laboratorios se encuentran organizados en


base a niveles de complejidad y ubicacin geogrfica, tienen asignadas funciones especificas
tanto tcnicas como administrativas y desarrollan las actividades de diagnstico en forma
coordinada y con metodologa armonizada:

Toma de muestra
Puesto diagnstico
Laboratorios de Nivel I

44
Laboratorios de Nivel II
Lahoratorins de Nivel III

UBICACIN GEOGRAFICA

Laboratorio Nacional de Referencia


Laboratorios Departamentales
Laboratorios Distritales
Laboratorios de Area

LABORATORIO DE NIVEL I

Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales. Cuentan con ambientes
mnimos, microscopio y personal auxiliar o tcnico capacitado para efectuar baciloscopa directa
de muestras de esputo.

FUNCIONES

Cumplir normas tcnicas y administrativas.


Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopa.
Enviar informacin y lminas para el control de calidad peridico de acuerdo a
programacin.
Realizar baciloscopas para los puestos de tome de muestra del rea de influencia.

PUESTO DE DIAGNOSTICO BASICO

Cuenta con microscopio y se encuentra instalado en un rea o sector sin tener necesariamente
infraestructura de NIVEL I, cumple las mismas funciones que este ltimo.

PUESTOS DE TOMA DE MUESTRA

Est ubicado en reas o sectores que no cuentan con microscopio y efectan tome de muestra y/o
extendido de la muestra.

FUNCIONES

Envo de lminas a los puesto de diagnstico y/o Laboratorios de Nivel I. Registro de muestras.
Envi de informacin a los laboratorios de nivel superior en estructura.

LABORATORIOS DE NIVEL II

45
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia tcnica del Laboratorio Nacional de
Referencia y cuentan con equipo, material, infraestructura y personal calificado para efectuar
tcnicas bsicas y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especficas dirigidas al
desarrollo de toda la red dentro del mbito geogrfico de accin.

FUNCIONES

Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopas


de su rea de influencia.

Efectuar diagnstico mediante cultivo, segn recomendaciones del presente manual.

Aplicar las normas tcnicas y administrativas de la Red.

Establecer la vigilancia de la aplicacin de las normas en todos los servicios de su


dependencia geogrfica.

Supervisar y controlar la calidad del diagnstico.

Programar en estrecha coordinacin con la Jefatura del Programa Departamental de Control


de la Tuberculosis del Servicio Departamental respectivo.

Capacitar los recursos humanos de la red.

Calificar los servicios de la red.

Suministrar materiales.

Recibir, consolidar y archivar la informacin de los diferentes servicios de la red.

Analizar la informacin.

LABORATORIO DE NIVEL III

Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, dependiente del Instituto Nacional de


Laboratorios de Salud.

Cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para desarrollar tcnicas de mayor
complejidad, que complementan el diagnstico de los Laboratorios de la Red, como test de
Resistencia. tipificacin de micobacterias y tcnicas especializadas.

FUNCIONES

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Estandarizacin de mtodos de diagnstico y sistemas de informacin. Capacitacin de personal.
Supervisin de los servicios de la Red. Evaluacin y calificacin de los servicios constituyentes.
Programacin coordinada con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Investigacin. Anlisis de la informacin. Coordinacin estrecha con laboratorios
Departamentales. Suministro de material, insumos y reactivos a los niveles departamentales.
Efectuar diagnstico mediante cultivos. Efectuar diagnstico mediante la identificacin de
especie. Realizar pruebas de sensibilidad a frmacos antituberculosos.

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