Sbado 31 de diciembre de 2016 DIARIO OFICIAL (Decimocuarta Seccin) 1

ANEXO XXII
Solicitud de Incentivos de Proyectos Productivos FAPPA

CLAVE DE REGISTRO DE SOLICITUD:

CLAVE NICA DE HABILITACIN DEL ASESOR TCNICO RESPONSABLE DEL

PROYECTO:

FECHA SOLICITUD:

TIPO DE PROYECTO:

CLAVE DE REGISTRO DE PROYECTO AMPLIADO O ESCALADO:

DATOS GENERALES DEL GRUPO

NOMBRE DEL GRUPO:

FECHA DE CONSTITUCIN:

TIPO DE CONSTITUCIN:

RFC:

NMERO DE SOCIOS:

HOMBRES:

MUJERES:

NOMBRE DEL PRESIDENTE/A:

TELEFONO CELULAR

SEGUNDO TELFONO CELULAR

CORREO ELECTRNICO

DOMICILIO DEL PROYECTO

ESTADO:

MUNICIPIO:

LOCALIDAD:

TIPO DE VIALIDAD

NOMBRE DE VIALIDAD:

No. EXTERIOR:

No. INTERIOR:

NCLEO AGRARIO*:

TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO

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* Preferentemente que se ubique en algn ncleo agrario.

DATOS GENERALES DEL ASESOR TCNICO

NOMBRE:

TELFONO:

CORREO ELECTRNICO:

FIRMA:

DATOS GENERALES DEL PROYECTO

NOMBRE:

DESCRIPCIN:

MACROSECTOR:

MICROSECTOR:

PRODUCTO:

MONTO SOLICITADO PARA INVERTIR EN EL PROYECTO:

MONTO SOLICITADO PARA ASISTENCIA TCNICA:

MONTO SOLICITADO TOTAL (SOLICITADO + ASISTENCIA TCNICA):

DATOS DE LOS/LAS INTEGRANTES DEL GRUPO

CARGO DEL APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S) FECHA SEXO CURP ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

INTEGRANTE PATERNO MATERNO NACIMIENTO

PRESIDENTE/A

SECRETARIO/A

TESORERO/A

INTEGRANTE

NOMBRE TIPO
CARGO DEL NCLEO TIPO DE NO. NO. CDIGO
MUNICIPIO/DELEGACIN LOCALIDAD DE ASENTAMIENTO
INTEGRANTE AGRARIO VIALIDAD EXTERIOR INTERIOR POSTAL
VIALIDAD HUMANO

PRESIDENTE/A

SECRETARIO/A
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TESORERO/A

INTEGRANTE

ES USTED NMERO TOTAL DE HIJOS

QUIEN TOMA
SE AUTO CUANTAS
LAS
CARGO DEL RECONOCE ES PERSONA CON PERSONAS
DECISIONES
INTEGRANTE COMO DISCAPACIDAD? VVEN EN SU MUJERES HOMBRES
SOBRE LOS
INDGENA? HOGAR?
GASTOS DE SU

HOGAR?

PRESIDENTE/A

SECRETARIO/A

TESORERO/A

INTEGRANTE

ACTIVIDAD CARACTERSTICAS DE LA
NO. DE CUNTAS
QUE LE VIVIENDA CUENTA CUENTA
CARGO DEL INGRESO CUARTOS HORAS
GENERA CON AGUA CON LUZ
INTEGRANTE MENSUAL EN SU DEDICAR AL
ESTE PISO TECHO PAREDES POTABLE ELCTRICA
VIVIENDA PROYECTO?
INGRESO

PRESIDENTE/A

SECRETARIO/A

TESORERO/A

INTEGRANTE

CUESTIONARIO DE EQUIDAD DE GNERO SI NO

CONSIDER LAS NECESIDADES, CONOCIMIENTOS, EXPERIENCIA Y

HABILIDADES DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL GRUPO PARA LA

DEFINICIN DEL GIRO DEL PROYECTO?

CONSIDER LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRAN, AS COMO LAS

OPINIONES DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO PARA LA DEFINICIN DE

LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO?

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CONSIDER EL TIEMPO QUE EMPLEAN LAS MUJERES DEL GRUPO EN

SUS RESPONSABILIDADES FAMILIARES, COMSTICAS, DE CUIDADO Y

COMUNITARIAS, A FIN DE HACERLAS COMPATIBLES CON EL TRABAJO DEL

PROYECTO?

INFORMACIN ADICIONAL

El grupo solicitante pertenece alguna organizacin? SI __ NO__

En caso afirmativo, indicar el nombre: ___________________________________

Quin gestiona la presente solicitud de incentivos? __________________________

Est de acuerdo en que la informacin de su proyecto se haga pblica respetando Lineamentos de

Proteccin de Datos Personales? SI __ NO__

El grupo solicitante pertenece alguna organizacin? SI __ NO__

En caso afirmativo, indicar el nombre: ___________________________________

Quin gestiona la presente solicitud de incentivos? __________________________

Est de acuerdo en que la informacin de su proyecto se haga pblica respetando Lineamentos de

Proteccin de Datos Personales? SI __ NO__

Los integrantes del Grupo manifiestan expresamente conocer al Asesor Tcnico y ambas partes manifiestan
conocer sus derechos y obligaciones entre s; comprometindose cada una de las partes a cumplir con los
requisitos establecidos en las Reglas de Operacin de la SAGARPA aplicables para el ejercicio 2017.

Los datos personales recabados en el Sistema de Captura de Proyectos Productivos (SICAPP) sern
protegidos, incorporados y manejados de acuerdo al Sistema de Datos, a cargo del Instituto Nacional de Acceso
a la Informacin Pblica y Datos Personales, con fundamento en los Artculos 10, fraccin II, de la Ley General
de Desarrollo Social; 77, fraccin II, inciso b), subinciso vi) de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad
Hacendaria; 18, 19 y 20 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental;
Presupuesto de Egresos de la Federacin vigente; Lineamentos de Proteccin de Datos Personales, publicado
en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 2005

Este Programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos
en el programa.