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El estante digital del Dermatologo Latinoamericano

CAPITULO 112: Enfermedades

infecciosas eruptivas
Posted on 3 abril, 2011

RESUMEN:

Se analizan las principales caractersticas de las enfermedades

infecciosas eruptivas ms comunes: sarampin, rubola, escarlatina,
eritema infeccioso, exantema sbito, enfermedad de Kawasaki y
varicela. Se incluyen las principales medidas teraputicas y de
inmunizacin. Se presenta, en un cuadro, el diagnstico diferencial
entre ellas y con otras afecciones.

INTRODUCCIN: Las enfermedades infecciosas denominadas

tradicionalmente eruptivas tienen la caracterstica comn de producir
manifestaciones cutneas tipo mculas, ppula, vescula o pstula. La
gran mayora son de origen viral. Las excepciones son la escarlatina y
la toxoplasmosis adquirida. Las inmunizaciones han modicado
signicativamente la frecuencia e importancia de este conjunto de
afecciones, las cuales en su mayor parte, eran mas frecuentes en la
infancia y constituan causas importantes de morbilidad y en algunos
casos, como sarampin y varicela, de mortalidad. Una de ellas, la ms
temible, era la viruela, que tena altsima letalidad, es la primera
enfermedad erradicada del mundo; el ltimo caso se diagnostic en
1977; por esa razn se omite aqu su descripcin. El sarampin ha
sido objeto de campaas masivas de vacunacin que han logrado
grandes xitos. El panorama no es homogneo; en muchos pases
pobres, especialmente de Asia y frica, todava constituyen problema
de salud pblica. En este captulo se tratar, en forma resumida, las
siguientes afecciones: sarampin, rubola, escarlatina, eritema
infeccioso, exantema sbito, enfermedad de Kawasaki y varicela
SARAMPIN:

Es una enfermedad aguda infectocontagiosa, causada por un virus de

ARN de la familia Paramixoviridae. El primer documento sobre esta
enfermedad se atribuye a Rhazs, mdico persa del siglo IX, quien la
distingui por primera vez de la viruela. En el siglo XVII, Sydenham, en
Inglaterra, la diferencia de la escarlatina. En 1940, Rake y Schaer
logran cultivar el virus en embriones de pollo. La existencia de una
vacuna a partir de 1963, ha permitido su casi erradicacin en algunos
pases. Epidemiologa: El sarampin era endmico en la mayor parte
del mundo antes de la utilizacin masiva de la vacuna; la incidencia del
sarampin era mucho ms alta en los nios, con predominio de los
preescolares y escolares; la mayora de los adultos era inmune. En la
poca anterior a la vacuna las epidemias ocurran en ciclos, cada 2 a 5
aos. En la actualidad, en poblaciones con programas ecaces de
vacunacin, la incidencia es nula o escasa y los casos se observan
generalmente en adolescentes y adultos jvenes que no han sido
inmunizados adecuadamente. En los pases pobres constituye an
causa importante de morbilidad y mortalidad. El reservorio habitual
del virus es el hombre y la enfermedad se transmite por la dispersin
de microgotas de saliva o por contacto directo con secreciones de la
nariz o garganta de las personas infectadas. Los pacientes son
contagiosos desde uno a dos das antes del comienzo de los sntomas
(3 a 5 das antes de la aparicin del exantema) y hasta 4 das despus
de la aparicin del exantema Casi todas las personas que no han
padecido la enfermedad o no han recibido la vacuna, son susceptibles.
La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es permanente; la
que conere la vacunacin, es duradera pero se desconoce si protege
durante toda la vida. Los lactantes adquieren inmunidad por va
transplacentaria de las madres que han padecido la enfermedad o han
sido vacunadas. Esta inmunidad suele ser completa durante los
primeros 4 a 6 meses de vida y desaparece a un ritmo variable entre
los 9 y 15 meses de edad. Patogenia: El virus del sarampin penetra
en el organismo por la va respiratoria y por el saco conjuntival, se
replica localmente en las clulas epiteliales y luego migra a los
ganglios linfticos regionales. Despus de una viremia primaria, el
virus se disemina y se siembra en las clulas del sistema retculo
endotelial. En este sitio se produce una nueva replicacin. Luego, una
segunda viremia conduce el virus a las vas respiratorias, a las
conjuntivas, a la piel y otros rganos. Aproximadamente a las dos
semanas de la inoculacin del virus en el organismo, se pueden
detectar anticuerpos en el suero; los 3 tipos de anticuerpos presentes
son: neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinacin y jadores del
complemento. El exantema es ocasionado probablemente por una
reaccin de hipersensibilidad, resultante de la interaccin de linfocitos
sensibilizados o anticuerpos jadores del complemento con el
antgeno viral presente en el plasma, en las membranas de clulas
infectadas del endotelio capilar, manifestndose en piel y mucosas.
Las manchas de Koplik, son glndulas submucosas inamadas, en las
que el endotelio de los vasos prolifera y se necrosa. La
hipersensibilidad retardada puede ser la responsable de la
encefalomielitis que puede aparecer 1 a 2 semanas despus de la
presencia del exantema.

Manifestaciones clnicas:

Las infecciones inaparentes son raras, generalmente el sarampin se

presenta en su forma clsica. En la clnica del sarampin se
consideran 3 perodos: 1.Perodo de incubacin: con signos o
sntomas escasos o inexistentes, dura de 8 a 12 das. 2.Perodo
prodrmico o catarral: Dura de 3 a 5 das; se caracteriza por ebre
baja a moderada, tos seca y metlica, rinitis y conjuntivitis intensa,
dando lugar a lagrimeo intenso y fotofobia, es la denominada cara de
nio llorn. Casi siempre estos sntomas preceden, en 2 3 das, a la
aparicin de las manchas de Koplik, las cuales son puntiforme, de
color blanco grisceo, con ligera arola rojiza en ocasiones
hemorrgica, localizadas en la mucosa bucal frente a los molares, que
desaparecen con rapidez al cabo de 12 a 18 horas. En ocasiones este
perodo puede ser aparatoso, anuncindose por ebre sbita elevada,
acompaada en algunos casos de convulsiones. 3.Perodo
exantemtico: Las manifestaciones clnicas del perodo anterior se
exacerban: la ebre se eleva alcanzando temperatura de 40 a 40,5
C., la fotofobia y la tos alcanza su mxima intensidad y aparece el
exantema mculopapular eritematoso, no pruriginoso, el cual
comienza detrs de los pabellones auriculares, se extiende a la cara, el
cuello, tronco y extremidades sin afectar palmas y plantas. Al quinto
da la erupcin es de color parduzco y descama en forma muy na,
furfurcea. En los casos no complicados los sntomas remiten
rpidamente cuando el exantema aparece en las piernas y los pies, en
aproximadamente dos das.
FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)

Formas clnicas: El sarampin presenta caractersticas clnicas

denidas, sin embargo ocasionalmente se observan casos con
comportamiento diferente, es por esto que se han considerado
diferentes formas clnicas; siendo algunas de ellas las siguientes: 1)
Sarampin abortivo: aparece en pacientes que han recibido
inmunoglobulinas en el perodo de incubacin y/ o en lactantes con
anticuerpos maternos en sangre; se caracteriza por un largo perodo
de incubacin, ausencia del perodo prodrmico y la erupcin es
apenas perceptible. 2) Sarampin hemorrgico: forma grave,
caracterizada por temperatura alta, petequias, equmosis, epistaxis y
gingivorragias. 3) Sarampin sin exantema: es raro, el prdromo es
discreto, el enantema se desarrolla, pero no aparece la erupcin
cutnea. 4) Sarampin vesiculoso: se presenta en nios con
hiperhidrosis, en estos casos la descamacin es acentuada. 5)
Sarampin atpico: ocurre en pacientes previamente inmunizados, se
caracteriza por malestar, mialgia, cefalea, vmitos, seguido por coriza,
conjuntivitis, dolor pleural y un exantema maculopapular que progresa
a vesicular y purprico, el cual se localiza inicialmente en palmas,
muecas, plantas, tobillos y se extiende en forma centrpeta; algunos
pacientes presentan trombocitopenia, elevacin de transaminasas,
miocarditis, alteraciones radiolgicas pulmonares (ndulos).
Diagnstico: Se hace habitualmente por las caractersticas clnicas
tpicas, rara vez es necesario la conrmacin de laboratorio. Durante
el perodo prodrmico se puede demostrar la presencia de clulas
gigantes multinucleadas en extendidos coloreados del moco nasal. Es
posible aislar el virus en cultivos tisulares y detectar elevaciones
diagnsticas del ttulo de anticuerpos (incremento de 4 veces el valor
en la fase aguda), entre los sueros pareados de la fase aguda y 2 a 4
semanas despus. El recuento de leucocitos suele ser bajo con una
linfocitosis relativa. Diagnstico diferencial: Con rubola, escarlatina,
eritema infeccioso, exantema sbito, infecciones por enterovirus,
adenovirus, toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki y exantemas
medicamentosos. Complicaciones: Otitis media, neumona,
bronconeumona, laringotraqueobronquitis, diarrea, sndrome de
GuillainBarr, gangrena y encefalitis aguda, esta ltima se observa en
uno de cada mil casos de sarampin y produce lesin cerebral
denitiva en una proporcin elevada. Las complicaciones que se
maniestan en el aparato respiratorio y en el digestivo, son mas
frecuentes y graves en los nios mas pequeos y en los desnutridos
moderados y graves. La panencefalitis esclerosante subaguda es una
afeccin poco comn, que produce convulsiones y secuelas
neurolgicas importantes, se debe a una infeccin persistente que se
desarrolla muchos aos despus de la infeccin original: (promedio
10,8 aos). Tratamiento: No hay tratamiento antiviral ecaz.
Sintomtico, hidratacin adecuada, antipirticos, proteccin ocular;
en caso de complicaciones, estas deben ser evaluadas por separado e
indicar tratamiento especco segn el caso. La vitamina A oral
(400.000 UI), reduce la morbilidad y mortalidad en los casos de
sarampin grave. Prolaxis: El UNICEF y la Organizacin Mundial de la
Salud han patrocinado un vasto programa de erradicacin del
sarampin en el mundo. La Organizacin Panamericana de la Salud,
junto con los Ministerios de Salud del continente han logrado la
erradicacin casi absoluta en el rea. La inmunizacin activa con la
vacuna de sarampin suele darse a los 1215 meses, pero en reas
epidmicas se puede administrar desde los 6 meses de edad; en estos
casos debe repetirse despus de los 12 a 15 meses de edad. Se
recomienda, de rutina, una segunda dosis la cual generalmente se
aplica generalmente entre los 4 y 6 aos, o en cualquier consulta
ulterior. Se realiza actualmente con la vacuna Trivalente viral para
Sarampin, Rubola y Parotiditis. Tambin existe sola para Sarampin
o combinada con Rubola, con Parotiditis u otras combinaciones. La
proteccin que produce la primera dosis es de 95% cuando es
aplicada despus de los 12 meses de edad. La segunda dosis ofrece
un 5% adicional de proteccin. La vacuna puede aplicarse con ecacia
a los no vacunados, en contacto con casos de sarampin, dentro de
las primeras 72 horas despus del contagio. La Organizacin Mundial
de la Salud la recomienda especialmente en nios de 6 meses a 2 aos
y en pacientes con factores de riesgo tales como desnutricin
moderada y grave, inmunodeciencias, reas de mortalidad alta o
signos de deciencia de vitamina A. La dosis recomendada de vitamina
A es de 100.000 unidades internacionales (UI) para nios de 6 meses
a un ao y 200.000 UI para los mayores de un ao. Puede repetirse en
casos con signos oculares de deciencia de esta vitamina.. El
sarampin puede prevenirse temporalmente mediante inmunizacin
pasiva con inmunoglobulina G. (gammaglobulina) por va
intramuscular, a una dosis de 0,25 ml/ kg., dentro de los 6 das
siguientes a la exposicin. La aplicacin de inmunoglobulinas de
cualquier tipo, o derivados de cortisona, obliga a posponer la
inmunizacin en lapsos variables de 3 a 11 meses. La cuarentena es
de poco valor debido a la gran contagiosidad durante el perodo
prodrmico

SARAMPIN. SINOPSIS.

Perodo Duracin Caractersticas clnicas

Incubacin Ocho a 12 das Pocas o ningn signo o

antes de los sntomas.
sntomas
prodrmicos.

Prodrmico o 3 a 5 das. Fiebre baja o moderada, tos

catarral seca, rinitis, conjuntivitis,
manchas de Koplik en mucosa
oral.

Exantemtico 25 das. Fiebre alta, fotofobia intensa,

erupcin mculopapular,
eritematosa, que se inicia detrs
de las orejas y se extiende
centrfugamente. Al 5 da la
erupcin es descamativa y de
color pardo
RUBEOLA POSTNATAL

La rubola es una enfermedad infecciosa, causada por un virus ARN

de la familia Togaviridae, caracterizada por sntomas generales leves,
un exantema maculopapular, parecido, pero mas leve, que el del
sarampin o la escarlatina, acompaado de aumento de tamao y
sensibilidad de los ganglios linfticos occipitales, retroauriculares y
cervicales posteriores. Su duracin es corta. Por su semejanza con
otras enfermedades eruptivas no se le consider como entidad
independiente hasta 1752 (De Bergen y Orlow). La rubola adquiri
gran relevancia en 1941 con la descripcin de Gregg sobre las
alteraciones congnitas producidas por rubola intrauterina. No es de
alta contagiosidad, se necesita exposicin estrecha para su
transmisin.

Epidemiologa:

Es una enfermedad endmica, difundida en todo el mundo. Antes de

que se instituyera la vacunacin contra la rubola, la mayor incidencia
se observaba en nios de 5 a 14 aos; ahora la mayor cantidad de
casos se observa en adolescentes y adultos no vacunados. El
reservorio del virus es el hombre. El virus se propaga por va oral
(gotas de saliva), o por va transplacentaria en el caso de la infeccin
congnita. Los pacientes son contagiosos 1 semana antes y 5 a 7 das
despus de la aparicin del exantema; los nios con sndrome
congnito por rubola pueden eliminar el virus por aos. Las personas
que no han padecido la enfermedad, o no han recibido la vacuna, son
susceptibles a la rubola. Los anticuerpos maternos protegen durante
los primeros 6 meses de vida. La inmunidad adquirida despus de la
enfermedad es permanente y la que conere la vacuna es probable
que dure toda la vida.

Patogenia:

El virus de la rubola penetra en el organismo a travs de la

nasofaringe, se multiplica localmente en las clulas epiteliales, ocurre
una primera viremia a travs de la cual alcanza las clulas del sistema
retculoendotelial, donde hay una nueva replicacin; se produce luego
una segunda viremia, que lleva el virus a diferentes tejidos,
especialmente a la piel donde produce el exantema, ganglios linfticos
donde produce linfadenopatas y a las mucosas nasofarngea.

Manifestaciones clnicas:
Del 25 a 50% de las infecciones son asintomticas. La fase
prodrmica de sntomas catarrales es corta, y puede pasar
desapercibida. La enfermedad se inicia con la aparicin de
linfadenopatas retroauriculares, cervicales y occipitales dolorosas a la
palpacin, que permanecen por una semana o ms. Antes del
comienzo del exantema puede aparecer un enantema caracterizado
por la presencia de manchas rojas en paladar blando que cuando se
localiza en el lmite entre el paladar duro y el blando se denomina
signo de Forscheimers. A las 24 horas de la aparicin de las
linfadenopatas aparece el exantema maculopapular que se inicia en
cara y se extiende rpidamente, que generalmente desaparece de la
cara cuando empieza a aparecer en el trax; durante el segundo da
tiene aspecto puntiforme, aclarndose al tercer da. Puede producir
prurito leve y la descamacin es mnima. Se ha descrito rubola sin
exantema. La ebre es leve y acompaa al perodo eruptivo. A
diferencia del sarampin, no hay conjuntivitis ni fotofobia. Las
manifestaciones articulares (poliartralgia y poliartritis) son raras en la
infancia y comunes en adultos, aparecen generalmente al nal del
perodo eruptivo y pueden durar varias semanas.

FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)

Diagnstico:

Es una enfermedad difcil de diagnosticar por la clnica dado que

muchas enfermedades virales producen sntomas y exantemas
similares. El diagnstico de laboratorio se realiza por aislamiento del
virus de secreciones nasofarngeas y por la realizacin de pruebas
serolgicas donde se demuestra un aumento de 4 ms veces los
ttulos de anticuerpos en dos muestras pareadas de suero tomadas en
el perodo agudo y convaleciente de la enfermedad.

En el anlisis de sangre perifrica se observa leucopenia con aumento

de linfocitos anormales. Se observan plasmocitos y clulas de Turk.

Diagnstico diferencial:

Se plantea con: sarampin, escarlatina, mononucleosis infecciosa,

infecciones por enterovirus y exantemas medicamentosos.

Complicaciones:

Son poco frecuentes en la infancia, en ocasiones se producen neuritis

y artritis. Se han descrito prpuras trombocitopnicas y encefalitis. El
pronstico es bueno.

Tratamiento:

El tratamiento es sintomtico salvo que se produzcan complicaciones.

Prolaxis:

La inmunizacin activa con la vacuna preparada con virus vivos

atenuados, se recomienda a los 12 meses de vida, y la proteccin que
produce puede durar toda la vida.

ESCARLATINA

Esta enfermedad es el resultado de la infeccin por estreptococos del

grupo A., productores de toxina eritrognica. Generalmente la
infeccin est ubicada en amgdalas y faringe, ocasionalmente en la
piel: (heridas accidentales o quirrgicas o en quemaduras infectadas
secundariamente por esta bacteria). La toxina eritrognica produce un
eritema que la diferencia clnicamente de las dems entidades
estreptoccicas. Se puede observar un cuadro semejante con ciertas
cepas de estalococos que producen una toxina similar. Es ms
comn en nios de edad escolar. Manifestaciones clnicas: El perodo
de incubacin oscila entre 1 a 7 das, el comienzo es agudo y se
caracteriza por ebre elevada, escalofros, vmitos, cefalea, amgdalas
hipermicas y edematosas. Muchas veces predominan el dolor
abdominal y los vmitos, lo cual ha sido sealado como orientador.
Durante los primeros das de la enfermedad el dorso de la lengua esta
cubierto por una capa blanca que respeta los bordes y la punta de la
lengua. A travs de la capa blanca de saburra se proyectan las papilas
rojas y edematosas dando el aspecto denominado lengua de fresa
blanca. Despus de varios das la capa blanca se descama,
persistiendo la lengua roja tachonada de papilas prominentes,
denominada lengua en fresa roja o tambin aframbuesada; el
paladar y la vula pueden estar rojos y edematosos, cubiertos por
petequias. El exantema tpico aparece en 12 a 48 horas, caracterizado
por piel enrojecida que, si se presiona la piel, desaparece
momentneamente y se evidencia el color original de la piel; tambin
aparecen ppulas nas, eritematosas, que al palparlas, tienen la
textura de papel de lija na. Se inicia en las axilas, ingles y cuello pero
se generaliza en 24 horas; pueden aparecer petequias como
consecuencia de la fragilidad capilar; en los pliegues de exin se
pueden formar zonas de hiperpigmentacin, a veces con petequias,
particularmente en las fosas antecubitales (lneas o signo de Pastia). A
la zona circumoral plida en contraste con las mejillas enrojecidas, se
le ha denominado facies de Filatow. En algunos pacientes pueden
aparecer lesiones vesiculares (sudamina miliar) en el abdomen, manos
y pies. La descamacin gruesa, a veces en colgajos, es caracterstica
de la enfermedad, guarda relacin con la intensidad del exantema,
comienza en la cara, hacia el nal de la primera semana, contina en
el tronco y nalmente en las manos y pies; la descamacin puede
durar hasta 6 semanas. La escarlatina puede recurrir.
FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)

Diagnstico de laboratorio:

1. El cultivo de estreptococo beta hemoltico grupo A, en la

secrecin, permite el diagnstico etiolgico, sin embargo debe
recordarse que hay muchos casos de portadores sanos en
regin farngea (15 a 40% en escolares asintomticos).
2. Pruebas serolgicas: El aumento de la antiestreptolisinas por
encima de 200 unidades Todd, durante la convalecencia, indica
 infeccin estreptoccica activa; la prueba es ms til cuando el
cultivo resulta negativo, debido a la accin de los
antimicrobianos. Diagnstico diferencial: Las enfermedades ms
comunes que pueden confundirse con escarlatina son:
sarampin, difteria farngoamigdalar, mononucleosis infecciosa,
enfermedad de Kawasaki, rubola, exantema sbito, sndrome de
piel quemada (escaldada) por estalococo, exantemas alrgicos,
quemaduras solares y exantema por calor (miliaria).
Complicaciones: Conforme al momento de presentacin, se
clasican en tempranas y tardas. Tempranas: Se presentan por
extensin de la infeccin estreptoccica; ocurren durante la
primera semana de la enfermedad y son: adenitis cervical, otitis
media, sinusitis, mastoiditis y ms raramente absceso
retrofarngeo, septicemia y osteomielitis. La bronconeumona es
una complicacin temprana, rara, del ataque estreptoccico de
las vas respiratorias al igual que la endocarditis. Tardas: Se
consideran como secuelas, aparecen despus de un perodo
latente de 1 a 3 semanas y son la ebre reumtica y la
glomerulonefritis aguda. Tratamiento: Antibioterapia: penicilina
va oral: 400.000 U (250 mg.) dos o tres veces al da durante 10
das, an cuando se observe mejora. Para los nios de 10 y ms
aos se recomienda 500 mg. dos o tres veces al da. La
penicilina benzatnica es ms segura. Se utiliza dosis nica:
(600.000 unidades si pesa menos de 27 Kg. y 1.200.000 si pesa
ms de 27 Kg.) En casos de alergia a la penicilina se recomienda
el uso de macrlidos tipo estolato de eritromicina, a 2040
mg./Kg / da o etilsuccinato a 40 mg./ Kg./ da, ambas en 2 a 4
dosis diarias por 10 das. Tambin se han utilizado otros
macrlidos como claritromicina a 15 mg./ Kg/ da en dos dosis
por 10 das o azitromicina por 5 das. Las cefalosporinas de
primera y segunda generacin tambin son ecaces. El
tratamiento de sostn consiste en reposo en cama, durante el
perodo febril se debe indicar antipirticos tipo acetaminofen.

ERITEMA INFECCIOSO Se denomina tambin quinta enfermedad, la

produce el Parvovirus B19, descubierto por Cossart y colaboradores
en 1975. El eritema infeccioso, la manifestacin ms conocida de la
infeccin por este virus, fue descubierta en 1983 (Anderson y cols.).
Epidemiologa: Se trasmite por va respiratoria. En 25% de los casos
es asintomtica. La mayora de las infecciones se produce en nios de
edad escolar. Los pacientes inmunocompetentes son contagiosos
durante la

incubacin. Los inmunosuprimidos pueden trasmitirlo durante meses

o aos. Puede contagiarse por transfusiones de sangre y
hemoderivados. La infeccin intrauterina puede daar al feto.
Manifestaciones clnicas: La incubacin puede durar entre 4 y 20 das.
La fase prodrmica es breve: (febrcula, sntomas leves del aparato
respiratorio y cefalea); luego aparece un eritema facial, especialmente
en las mejillas, el cual se describe como producido por una bofetada.
Rpidamente se disemina un exantema leve en sentido cfalocaudal
mientras desaparece de la cara dejando un aspecto reticulado, ms
evidente en las extremidades. La erupcin puede reaparecer en los
das subsiguientes, generalmente por exposicin al sol. No hay
descamacin Diagnstico: El virus causal es difcil de cultivar. Las
pruebas serolgicas no estn al alcance de los laboratorios clnicos.
Existe una prueba que utiliza la Inmunoglobulina M. anti B19.
Diagnstico diferencial: Debe hacerse clnicamente con las dems
eruptivas y con la ayuda del laboratorio con las afecciones articulares
como artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso diseminado. En
estos casos es de gran utilidad la determinacin del ttulo de
Parvovirus B19. Complicaciones: Se han descrito prpura
trombocitopnica y meningitis asptica. Se puede presentar artritis de
grandes articulaciones, especialmente en adolescentes y adultos. En
los pacientes con enfermedades hemolticas crnicas, se puede
producir una aplasia eritrocitaria transitoria. En inmunosuprimidos
puede haber supresin medular. En mujeres embarazadas que sufren
primoinfeccin, el producto puede llegar a trmino sin estar afectado,
aunque algunos nios, aparentemente sanos, son portadores
asintomticos. Se ha demostrado anemia grave e hidropesa fetal de
elevada mortalidad, especialmente en la primera mitad del embarazo.
Prolaxis: No existe vacuna. Se recomienda separar a estos pacientes
de las mujeres embarazadas. Tratamiento: No hay tratamiento
especco. En las complicaciones se ha utilizado Inmunoglobulina
endovenosa.

EXANTEMA SBITO (ROSOLA INFANTIL) Es una enfermedad viral

aguda, tambin denominada sexta enfermedad, producida por el
virus herpesvirus humano tipo 6 (HVH6). Fue descrita por primera vez
en 1921, por Zahorsky, Veeder y Hempelmann, quienes la
denominaron exantema sbito.

Epidemiologa:

La distribucin es mundial, suele producirse de forma espordica.

Afecta principalmente a lactantes y nios pequeos. El hombre es el
nico reservorio. Se desconoce el modo y el perodo de transmisin; la
dispersin viral asintomtica en la saliva de los adultos puede ser la
fuente de infeccin. Manifestaciones Clnicas: Se observa en nios
entre 6 y 24 meses de edad; la infeccin es rara antes de los 3 meses
y despus de los 3 4 aos de edad. Se maniesta, aproximadamente,
en 20 % de los nios menores de 3 aos, infectados en forma aguda
por el HVH6. El comienzo es brusco con ebre elevada, alcanzando
temperaturas de 39,5 a 40,5 C. y se mantiene alta por
aproximadamente 1 a 5 das; durante este perodo se aprecia buen
estado general y pocos hallazgos clnicos que expliquen la
hiperpirexia. Se acompaa de adenopatas cervicales y
retroauriculares, congestin timpnica y sntomas digestivos. La ebre
se puede acompaar de agitacin, irritabilidad y en algunos casos, de
convulsiones febriles (10 a 15% de los casos). Es habitual observar
hiperemia de la faringe y coriza. Algunos autores han descrito un
enantema en el paladar blando, constituido por punteado y estras
eritematosas. Al descender la ebre, lo cual sucede en forma brusca,
aparece un exantema maculopapular, que se inicia en el tronco,
extendindose a los brazos y cuello, con poca afectacin de la cara y
las piernas. El exantema desaparece rpidamente, antes de las 48
horas. No se presenta descamacin ni hiperpigmentacin residual. Se
ha descrito un edema palpebral leve que precede a la erupcin. La
rapidez con que desciende la ebre y la erupcin simultnea de
duracin muy breve son dos caractersticas claves para el diagnstico
clnico de esta enfermedad Ocasionalmente hay esplenomegalia. El
virus persiste en el organismo y puede reactivarse, especialmente en
inmunosuprimidos, produciendo supresin de mdula sea, neumona
y encefalitis.
FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)

Diagnstico:

Se orienta por las caractersticas clnicas de la enfermedad; las

pruebas diagnsticas conables no estn disponibles sino en
laboratorios de institutos de investigacin. El aumento de la
seroconversin, an al cudruple, no demuestra infeccin reciente.
Durante las primeras horas de la enfermedad, en algunos casos,
puede haber leucocitosis. En el segundo da se evidencia leucopenia
acentuada con linfocitosis; el cuadro hemtico no se normaliza hasta
una semana despus de la aparicin del exantema.

Diagnstico diferencial:

En los primeros das puede confundirse con cualquier cuadro febril.

Las caractersticas descritas permiten diferenciarla de sarampin,
rubola, eritema infeccioso y dengue entre otras.

Complicaciones:

Son raras, se han descrito otitis, encefalitis y hepatitis fulminante.

Tratamiento:

Si no hay complicaciones es exclusivamente de soporte: antipirticos,

reposo y aumentar la ingesta de lquidos. En pacientes
inmunosuprimidos infectados con el HVH6 se ha utilizado el
ganciclovir

ENFERMEDAD DE KAWASAKI Se maniesta por ebre y

manifestaciones mucocutneas; puede producir lesiones coronarias.
Fue descrita por primera vez en Japn, en 1967. Se ha identicado
casos en todo el mundo, aunque es mas frecuente en nios de origen
asitico. Epidemiologa: Afecta a nios menores de 8 aos, (80% son
menores de 5 aos). No se conoce la etiologa pero se supone su
origen infeccioso. No se conoce el perodo de incubacin.
Ocasionalmente la enfermedad puede repetir meses o aos despus,
en 1 a 3% de los casos. La mortalidad era, inicialmente de 3%, pero
ha disminuido despus del uso de aspirina e inmunoglobulina
endovenosa, a mucho menos de 1%. Manifestaciones clnicas:
Despus de varios das de ebre, aparecen los sntomas siguientes:
1.Conjuntivitis sin secrecin. 2.Adenopata cervical, generalmente
nica. 3.Congestin en la mucosa bucal y en la faringe, y/o lengua
aframbuesada y/o labios enrojecidos y surados. 4.Eritema
polimorfo que puede ser escarlatiniforme, morbiliforme o recordar el
eritema multiforme. 5.Lesiones en los miembros: induracin de palma
de las manos y planta de los pies. Posteriormente se produce
descamacin gruesa, especialmente periungueal. Para diagnosticar la
enfermedad de Kawasaki, adems de la ebre, no menor de 5 das,
debe presentar, al menos 4 de los sntomas anotados o evidencia de
alteraciones coronarias acompaado de tres de las caractersticas
citadas. Cuando el nmero de signos es insuciente, pero se
encuentra daos se habla de Kawasaki atpico.

Puede haber otros hallazgos tales como dolor abdominal, diarrea,

vmitos e irritabilidad y uretritis con piuria estril. Se ha descrito
artritis, artralgia, elevacin de transaminasas, meningitis asptica,
derrame pericrdico, hidrops de vescula biliar y miocarditis,
manifestada sta por insuciencia cardaca congestiva. Sin
tratamiento, la duracin promedio es de 12 das.
FOTO CORTESIA DR GUIDO TAT ( +)

Diagnstico: No hay pruebas especcas. El diagnstico se hace con

los criterios clnicos sealados. El laboratorio puede contribuir: VSG y
Protena C. Reactiva elevadas, trombocitosis, Diagnstico diferencial:
Se debe distinguir de sarampin, escarlatina, artritis reumatoide
juvenil, meningococcemia, exantemas por ricketsias, sndrome de piel
quemada (escaldada) por estalococo y del sndrome de Stevens
Johnson, entre otras. Complicaciones: La complicacin coronaria es
frecuente, se puede diagnosticar en 20 a 25% de los pacientes que no
reciben tratamiento; se presenta, generalmente, despus de 10 das
de ebre, ms frecuentemente entre 15 das y 1 mes del comienzo.
Los factores predisponentes que se han identicado son los
siguientes: varones, menores de 1 ao, con ms de 10 das de ebre,
con anemia y niveles bajos de albmina srica, trombocitosis y signos
de alteracin cardaca. Tambin se puede producir aneurismas en
otras arterias, generalmente de tamao mediano. Los nios pueden
fallecer por trombosis coronaria, meses o aos despus del cuadro
agudo y rara vez por ruptura de la arteria durante el perodo agudo.
Prevencin: Slo de tipo secundario, aplicando el tratamiento en
forma temprana. Tratamiento: Debe iniciarse al sospechar el
diagnstico. Se utiliza aspirina e inmunoglobulina endovenosa, ambas
en dosis altas. La aspirina a 80100 mg. por kg., en 4 dosis diarias,
posteriormente, despus de ceder la ebre por varios das, se
establece una dosis de mantenimiento. La inmunoglobulina
endovenosa (2 g./ kg.) administrada en los 10 primeros das de la
enfermedad puede disminuir la incidencia de dao coronario. Debe
recordarse que el uso de inmunoglobulina endovenosa obliga a
posponer durante 1 ao las inmunizaciones contra sarampin y
varicela.

CUADRO SINPTICO DE ALGUNAS ENFERMEDADES ERUPTIVAS

DIAGNSTICO CARACTERSTICAS DIFERENCIALES

Sarampin Perodo prodrmico largo y muy aparente,

progresa en 4 a 5 das con ebre muy alta.
Signo de Koplik, conjuntivitis, signos catarrales
intensos, cara de nio llorn, tos,
descamacin furfurcea

Rubola Poca sintomatologa inicial. Fiebre baja o

moderada Adenopatas retroauriculares
dolorosas Duracin corta. La erupcin
progresa rpidamente Dolores articulares
(adolescentes y adultos)

Escarlatina Perodo prodrmico llamativo Exantema

temprano, con predominio facial. Lengua en
fresa. Petequias en paladar Signo de Pastia.
Dolor abdominal, vmitos. Hemograma:
leucocitosis con neutrolia . Ttulo de ASTO:
ms de 200 U. Todd.

Eritema Infeccio Poca ebre de corta duracin Exantema

so (Quinta conuente en las mejillas (nio abofeteado)
enfermedad) Exantema corporal leve reticulado, esp. en
 extremidades

Exantema sbito Ms frecuente en menores de 2 3 aos.

(Sexta Buenas condiciones generales. Fiebre alta 3 a
enfermedad, 7 das. Exantema de corta duracin, que
Rosola infantil) aparece al bajar la ebre

Enfermedad de Edad menor de 8 aos. Fiebre ms de 5 das.

Kawasaki Conjuntivitis. Ganglio cervical. Labios
surados. Lengua de fresa, Eritema variado,
polimorfo. Eritema e induracin palmoplantar.
Descamacin gruesa, despus de 810 das.
Laboratorio: Aumento de la VSG. Leucocitosis
con neutrolia. Trombocitosis (tarda). Piuria
estril

Mononucleosis Antecedente de recibir Ampicilina o Amoxicilina

infecciosa incrementa la erupcin hasta 80%. Ganglios
grandes no dolorosos en varios sitios.
Esplenomegalia. Laboratorio: Linfocitos
atpicos. Inmunoglobulina M especca positiva
Debe distinguirse de toxoplasmosis congnita

Infecciones por Variable segn virus. Perodo de

Enterovirus (Coxsackie incubacin breve y ausencia de
A16, Eco 9, Enterovirus adenopatas. Revisar mucosas: Aftas.
70) Herpangina. (Coxsakie A16) Conjuntivitis
hemorrgica. Exantema palmoplantar.
Enfermedad bocamanopie.

Exantemas Antecedente de ingesta del medicamento.

medicamentosos Presencia de prurito. Ausencia de
adenopatas.

VARICELA

La varicela es una enfermedad infectocontagiosa aguda, gura como

diferente de la viruela desde 1626 (Vidus Vidius). Es causada por la
primo infeccin por un virus de ADN, denominado varicelazoster
perteneciente a la familia de los herpesvirus. Se caracteriza por la
aparicin de brotes sucesivos de vesculas en piel y mucosas,
acompaado de signos y sntomas generales, generalmente leves.

Epidemiologa:
Era una infeccin de distribucin mundial; muy comn en la infancia
hasta la aparicin de la vacuna especca; la enfermedad puede
aparecer a cualquier edad, incluso en neonatos debido a que no hay
inmunidad pasiva a travs de la placenta. El reservorio del virus es el
hombre y la enfermedad se transmite por contacto directo, por
dispersin de microgotas de saliva y por el aire. El perodo de
incubacin es de 10 a 21 das. El virus se encuentra en las vesculas;
las lesiones costrosas de varicela no son infectantes. Los enfermos
son contagiosos desde aproximadamente 5 das antes de la aparicin
del exantema hasta que todas las lesiones han formado costras (78
das). Las personas que no han recibido la vacuna o que no han
sufrido la enfermedad son susceptibles. La inmunidad adquirida
despus de la enfermedad es prolongada, siendo raro los casos de
reinfeccin, los cuales suelen ser leves. La infeccin persiste en forma
latente, alojndose en los ganglios de las races anteriores de la
mdula espinal, pudiendo reaparecer muchos aos despus como un
herpes zoster (zona o culebrilla) La inmunidad adquirida por la
vacuna es duradera pero se desconoce si protege por toda la vida.

Patogenia:

El virus penetra al organismo por la va respiratoria, en dicha mucosa

ocurre una primera replicacin, luego el virus penetra a la circulacin
sangunea y alcanza el sistema retculo endotelial, donde sufre una
segunda replicacin y se produce una segunda viremia, que ocasiona
malestar general, ebre, etc., luego se disemina el virus a otros
rganos, especialmente piel y mucosas.

Manifestaciones clnicas:

Se consideran 3 perodos:

1. Incubacin: dura de 23 semanas.

2. Prodrmico: suele preceder al exantema en 24 horas, puede
presentarse ebre poco intensa, malestar general, anorexia,
intranquilidad e insomnio, a veces se acompaa de un exantema
escarlatiniforme.
3. Exantemtico: algunas veces constituye la primera y nica
manifestacin de la enfermedad, el exantema se caracteriza por
ser de aparicin rpida, se presenta inicialmente como mculas
eritematosas, que evolucionan rpidamente a ppulas que, en
pocas horas, se convierten en vesculas llenas de un lquido
claro, rodeadas de un rea eritematosa, que da el aspecto de
gota de roco
sobre ptalo de rosa; el promedio del nmero de lesiones es de 300,
pero hay casos con menos de 10 y otros con ms de 1.500. El lquido
vesicular en pocas horas se vuelve turbio, momento en que las
vesculas se rompen fcilmente y se encostran; el prurito es constante
y molesto. Por el rascado, algunas de las vesculas pueden
transformarse en pstulas. Las vesculas tambin aparecen en la boca,
comnmente en el paladar y al romperse dejan lceras; con menos
frecuencia se afectan las mucosas genitales, la conjuntiva y la crnea.
Las lesiones de varicela aparecen por brotes, durante 3 a 4 das, lo
que permite observar una variedad de formas evolutivas en la misma
zona del cuerpo (polimorsmo regional), lo cual le diferencia de las
producidas por la viruela. El exantema se inicia en el trax, se
extienden a cara, cuero cabelludo, parte proximales de las
extremidades y en pocas ocasiones afecta palmas y plantas; dura de
10 a 15 das.

Formas clnicas:

1.Varicela congnita Se adquiere en el lapso de 5 das antes del parto

a 2 das despus. Se maniesta en los primeros 15 das de edad como
una infeccin diseminada grave. 2.Varicela del adulto: Se presenta con
ebre y sntomas generales intensos, su duracin y gravedad tambin
es mayor, la erupcin es profusa y generalmente se complica con
neumonitis.

Complicaciones:

Son mas frecuentes y graves en adolescentes, adultos e

inmunocomprometidos 1.Varicela pustulosa: Se caracteriza por gran
cantidad de pstulas con supuracin intensa, se acompaa de ebre
elevada y con frecuencia se complica con abscesos, celulitis, etc.
2.Varicela pengoide o bullosa: Se presenta con vesculas gigantes
producto de la conuencia de varias vesculas; es poco comn y se
observa fundamentalmente en nios menores de 2 aos. 3.Varicela
hemorrgica: Es muy rara y de mal pronstico; en estos casos el
contenido de las vesculas se torna hemorrgico, aparecen equmosis
y petequias, asociadas con la aparicin de trombocitopenia. 4.Varicela
gangrenosa: Las vesculas se hacen al comienzo hemticas, aumentan
de tamao hasta hacerse pengoides, con un fondo gangrenoso. Al
romperse queda una lcera con fondo necrtico. La prpura
fulminante se produce aproximadamente al nal de la primera semana
y est asociada con gangrena con infeccin secundaria por
estreptococo A (fascitis necrosante)
Diagnstico:

Se hace habitualmente por las caractersticas clnicas de la

enfermedad, rara vez se necesita la conrmacin por laboratorio que
se fundamenta en: 1.El aumento signicativo del ttulo en
inmunoglobulina G especca permite un diagnstico retrospectivo.
Esta prueba es conable en huspedes inmunocompetentes, pero no
en inmunocomprometidos. 2.Muchas de las pruebas disponibles
comercialmente no dan resultados conables en cuanto a determinar
inmunidad producida por vacunacin 3.El antgeno directo por
uorescencia a partir del raspado de la vescula es ms sensible que el
cultivo y ms especco que la prueba de Tzanck; adems distingue
entre el virus de varicelazoster y el virus del herpes

Diagnstico diferencial:

Con la viruela o su forma leve. alastrim (ambas desaparecidas de la

faz de la tierra gracias a la vacunacin, pero en riesgo de reaparicin
por guerra biolgica

o por accidentes de laboratorio), infecciones bullosas por estalococo

patgeno, herpes simple diseminado, sndrome de Stevens Johnson,
dermatitis herpetiforme, exantemas vesiculares de las infecciones por
enterovirus (coxsackie y echovirus), rickettsiosis pustulosa, eritema
multiforme, reacciones medicamentosas, picaduras de insectos, entre
otras.

Complicaciones: Neumonitis, infeccin bacteriana secundaria de las

lesiones cutneas (imptigo, celulitis, erisipela, fascitis) alteraciones
neurolgicas (encefalitis, ataxia cerebelosa), glomerulonefritis, artritis
serosa, manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, melena, equmosis,
petequias). Con menos frecuencia: sepsis bacteriana aguda,
miocarditis, neumonitis intersticial, hepatitis, orquitis, pancreatitis,
apendicitis y queratitis.

Tratamiento:

Sintomtico: Medidas de sostn: Hidratacin oral, higiene cuidadosa

de las manos y las uas, as como. antiprurticos tpicos, Los
pacientes con varicela no deben recibir salicilados, debido al riesgo de
que desarrollen sndrome de Reye, motivo por el cual debe usarse otro
antipirtico, preferiblemente acetaminofen (paracetamol) para aliviar
este sntoma. En caso de infeccin secundaria en piel, neumonas o
sepsis de origen bacteriano est indicado el uso de antibiticos
sistmicos. Especco: El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son
efectivos en el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos,
siempre que se inicie su administracin en las primeras 24 a 48 horas
despus de la aparicin del exantema y durante cinco das, en los
casos no complicados. Esta teraputica no se recomienda de rutina en
nios inmunocompetentes, aunque se ha utilizado la forma oral de
aciclovir en adolescentes y adultos sanos y en pacientes que reciben
salicilatos o esteroides. En caso de estar en tratamiento con
esteroides en dosis superiores a 2 mg por Kg, la va del aciclovir debe
ser endovenosa. Si est en tratamiento con esteroides inhalados debe
recibir aciclovir por via oral por 15 das

Prolaxis:

Inmunizacin activa. Vacunacin: La vacuna antivaricela con virus

vivos atenuados (cepa OKA y KMcC) induce inmunidad activa. En caso
de contacto con enfermos de varicela, los no inmunizados, mayores de
12 meses, deben recibir la vacuna, preferiblemente en las primeras 72
horas (mximo 5 das), despus de la exposicin, para evitar o atenuar
la enfermedad.

Inmunizacin pasiva: La gammaglobulina especca antivaricelazoster:

es ecaz para modicar o prevenir la enfermedad si se administra en
un tiempo no mayor de 96 horas despus de la exposicin. Est
indicada especialmente en nios inmuno comprometidos que no la
hayan padecido, recin nacidos hijos de madre con varicela perinatal y
recin nacidos contacto; hospitalizados, de peso muy bajo al nacer. La
dosis de inmunoglobulina especca es de 125 unidades por cada 10
Kg., de peso, (mximo 625 unidades), dosis nica va intramuscular. Si
se logra evitar la enfermedad, debe aplicarse la vacuna contra varicela
despus de un lapso de 5 meses de haber recibido la inmunoglobulina
especca.

Cuando no se disponga de la inmunoglobulina especca

antivaricelazoster, puede utilizarse la inmunoglobulina estndar, en su
presentacin especialmente elaborada para la va intravenosa, a una
dosis de 400 mg por Kg., de peso, dosis nica, por va intravenosa.

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