BAB I

PENDAHULUAN

Tumor saluran empedu merupakan sekitar 2% dari semua kanker ditemukan di

otopsi. Adenoma jinak atau papillomas yang sangat langka dibandingkan dengan
tumor ganas. Bahkan tumor jinak cenderung kambuh setelah eksisi dan telah
dilaporkan mengalami perubahan ganas. Pasien biasanya hadir dengan penyakit
kuning. Okultisme gastrointestinal (GI) perdarahan dapat terjadi.1

Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari sistem duktus biliaris yang

berasal dari hati dan berakhir pada ampulla vateri. Jadi proses keganasan ini dapat
terjadi sepanjang sistem saluran biliaris, baik intrahepatik atau ekstrahepatik.
Penyakit ini merupakan jenis tumor hati terbanyak kedua di Indonesia setelah
karsinoma hepatoseluler. Semua cholangiocarcinoma pertumbuhannya lambat,
infiltratif lokal, dan metastasenya lambat.1

Cholangiocarcinoma adalah penyakit mematikan dengan peningkatan kejadian di

seluruh dunia. Cholangiocarcinoma perihilar merupakan jenis yang paling umum
dari cholangiocarcinoma. Meskipun pengembangan utama pada strategi bedah
selama 20 tahun terakhir, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi tetap
di bawah 40%, dan sering 20% Kebanyakan cholangiocarcinomas perihilar.
Penggunaan terbaru dari pendekatan agresif berdasarkan modalitas gambar yang
lebih baik.2

Tumor perihilar adalah paling umum, dan tumor intrahepatik adalah yang paling
umum. Tumor perihilar, juga disebut tumor Klatskin (setelah penjelasan Klatskin
untuk mereka pada tahun 1965, terjadi pada bifurkasi dari kanan dan saluran hati
kiri. Tumor ekstrahepatik yang terletak di ampulla vater. Lebih dari 95% dari
tumor ini adalah adenocarcinoma duktus; banyak pasien datang dengan penyakit
dioperasi atau metastasis.3

1
Kebanyakan pasien dengan tumor saluran empedu hadir dengan penyakit kuning
karena obstruksi bilier oleh tumor. Karena tumor umumnya penelitian kecil,
standar pencitraan, seperti ultrasonografidan computed tomography (CT),
mungkin gagal untuk menunjukkan lesi. Teknik ini dapat, bagaimanapun,
memberikan petunjuk untuk tingkat obstruksi dan membantu menyingkirkan
penyakit metastasis.1

Cholangiography melalui transhepatik atau endoskopi pendekatan diperlukan

untuk menentukan anatomi empedu dan luasnya lesi. Magnetic resonance
cholangiography adalah alternative noninvasif tersedia dalam peningkatan jumlah
pusat.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI
Anatomi Kandung Empedu

Hepar (hati) adalah kelenjar terbesar dalam tubuh dengan berat sekitar 1300-
1550 gram, Hepatosit di hati disusun dalam piring anatomi disebut lamina
hepatica, yang dilapisi oleh endotelium dan terpisah satu sama lain oleh sinusoid
hati. Empedu disekresikan oleh hepatosit dikumpulkan dalam jaringan canaliculi,

2
yang mengalir ke duktus hepatika. Pada gilirannya, duktus hepatika bergabung
duktus lainnya, membentuk pohon bilier.

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan

panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya
menonjol sedikit ke luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral
musculus rektus abdominalis. Sebagian besar korpus menempel dan tertamam di
bagian dalam jaringan hati.

Duktus hepatika kanan dan kiri dari hati bersatu dekat ujung kanan porta
hepatis menjadi ductus hepatica communis, yang turun sekitar 2,5 cm sebelum
bergabung dengan duktus sistikus untuk membentuk duktus koledokus. Duktus
hepatica communis terletak di sebelah kanan arteri hepatik dan anterior ke vena
portal, duktus koledokus panjang 7,5 cm.

Secara anatomis, sepertiga atas saluran empedu dari pertemuan duktus hepatik
ke tingkat duktus sistikus, ketiga tengah memanjang dari duktus sistikus ke bagian
atas duodenum, dan sepertiga bagian bawah memanjang dari tingkat yang ke
papilla dari Vater.1

3
 Gambar 1. Anatomi Hepatobillier4

Fisiologi Kandung Empedu

Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml perhari. Di luar

waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini
mengalami pemekatan sekitar 50 persen.

Pengaliran cairan kantung empedu diatur oleh tiga factor, yaitu sekresi
empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus.
Dalam keadaan puasa, empedu yang diprodukasi akan dialih-alirkan ke dalam
kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter
relaksasi dan empedu mengalir ke arah duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu
seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih
tinggi dari pada tahanan sfingter.

Hormon sel APUD (Amin Precursor Uptake and Decarboxylation Cells)

kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus yang disekresi karena
rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus,
merangsang nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kadung empedu. Demikian
CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah
makan. 1

2.2 DEFINISI
Cholangiocarcinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran
empedu yang berasal dari sel-sel mirip dengan epitel saluran empedu. Hal ini
ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran empedu intrahepatik
dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih, merupakan tumor kelenjar
yang berasal dari epitel saluran empedu, Tumur biasanya kecil dan mungkin
timbul di mana saja sepanjang pohon bilier.5,6
Lebih dari 90 % kasus merupakan adenokarsinoma dan sisanya adalah tumor
sel squamosa. Cholangiocarcinoma ditemui dalam 3 daerah, yaitu intrahepatik,
ekstrahepatik (perihiliar) dan distal ekstrahepatik. Dari semuanya, tumor
perihilar / ekstrahepatik yang disebut dengan tumor Klatskin (terjadi pada

4
bifurcatio duktus hepatica/biliaris kanan dan kiri), adalah yang paling sering dan
tumor intrahepatik adalah yang paling jarang. 5,6

2.3 EPIDEMIOLOGI
Sekitar 15.000 kasus baru hati dan karsinoma saluran empedu yang
didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat, dengan sekitar 10% dari kasus-kasus
ini menjadi tumor Klatskin. Cholangiocarcinoma menyumbang sekitar 2% dari
seluruh diagnosis kanker, dengan keseluruhan insiden 1,2 / 100.000 orang. Dua
pertiga kasus terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 65, dengan peningkatan
sepuluh kali lipat pada pasien lebih dari 80 tahun. Insiden ini mirip baik pada pria
dan wanita, di seluruh dunia, usia rata-rata pada 50 tahun. Di negara-negara Barat,
sebagian besar kasus cholangiocarcinomas didiagnosis pada usia 65 tahun atau
lebih tua dan jarang sebelum usia 40 tahun. Dalam populasi umum, 52% - 54%
dari cholangiocarcinomas terjadi pada pasien laki-laki, Perbedaan prevalensi
cholangiocarcinoma telah dilaporkan secara global maupun antara kelompok ras
dan etnis yang berbeda. Secara global, prevalensi tertinggi telah dijelaskan di Asia
Tenggara.7,8

2.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat
ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary Sclerosing
Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam
menginduksi hyperplasia. Proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam
menginduksi hiperplasia, proliferasi seluler dan terutama transformasi maligna.
Sedangkan batu empedu, hepatitis kronis dan sirosis bukan merupakan faktor
resiko terjadinya penyakit ini.
a. Sclerosing Primer Cholangitis (PSC)
Merupakan suatu penyakit autoimun yang menyebabkan cacat jaringan
sehingga terjadi penyempitan duktus biliaris dan menghambat aliran empedu
ke usus. Kalau proses ini terjadi berulang-ulang maka akan terjadi proses
iritasi kronis sehingga kecenderungan untuk terjadinya kanker akan menigkat.
Pasien yang mengalami pencangkokan hati untuk PSC, 10-30%
mempunyai tumor Klatskin tak terduga pada spesimen hepatektomi. Antigen

5
 Carcinoembryonic (CEA) dan karbohidrat antigen 19-9 di dalam kombinasi
mempunyai suatu kepekaan 66% dan spesifitas 100% dalam mendiagnosis
cholangiocarcinoma pada pasien dengan PSC.
b. Inflamatory Bowel Disease
Ada hubungan antara tumor Klatskin dengan kolitis ulseratif. Biasanya
tumor ini dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan kolitis ulseratif kronis.
Mayoritas pasien dengan PSC yang memiliki tumor Klatskin, mempunyai
ulseratif radang usus besar. Timbulnya tumor Klastkin pada pasien dengan
ulceratif radang usus besar dan PSC, meningkat lebih lanjut jika mereka
memiliki malignansi kolorektal. Pasien dengan PSC secara klinis mengalami
pembusukan lebih cepat, jaundice, kehilangan berat/beban, dan kegelisahan
abdominal (pada kasus dilatasi biliaris intrahepatic dengan USG abdomen
suspect cholangiocarcinoma).
c. Infestasi Parasit
Di negara-negara Asia Timur (China, Hongkong, Korea, Jepang),
Clonorchis sinensis (suatu cacing trematoda hati pada domba) merupakan
penyebab terjadinya tumor Klatskin (20% dari tumor hati primer).
Di Asia Tenggara, infeksi kronis cacing pita, Clonorchis sinensis dan
Opisthorochis viverrini (sering ditemukan di Thailand, Laos, dan Malaysia
Barat) mempunyai hubungan kausal yang erat dengan tumor Klatskin.
Infeksi parasit biasanya terjadi ketika seseorang mengkonsumsi ikan yang
mengandung kista cacing pipih. Cacing pipih dewasa bermigrasi ke duktus
biliaris dimana cacing ini akan merusak dinding duktus. Jenis cacing yang
paling banyak menyebabkan sumbatan adalah Clonorchis sinensi
d. Paparan Material Beracun dan Obat-Obatan
Paparan zat kimia telah berimplikasi dalam perkembangan kanker saluran
empedu ekstrahepatik. Biasanya hal ini terjadi pada pekerja di bidang
penerbangan, plastik dan industri wood finishing. Tumor Klastkin juga dapat
terjadi beberapa tahun setelah penggunaan thorium dioxide (thorofrast) yaitu
suatu zat yang digunakan pada sinar X, pemaparan radionuklida, obat
kontrasepsi oral, methyldopa, dan isoniazid, serta segala zat karsinogenik
(misalnya, arsenic, dioxin, nitrosamine, polychlorinated biphenyls).
e. Kelainan kongenital

6
 Kelainan kongenital dari cabang-cabang bilier termasuk kista koledokal
dan Carolis disease (dilatasi kistik) juga berhubungan dengan tumor
Klatskin.5,8,9,10

2.5 KLASIFIKASI
Cholangiocarcinomas diklasifikasikan menurut lokasi anatomi mereka sebagai
intrahepatik dan ekstrahepatik. Jenis ekstrahepatik termasuk kanker yang terjadi
80% sampai 90% dari semua cholangiocarcinomas dan jenis intrahepatik untuk
5% sampai 10% dari semua cholangiocarcinomas. Morfologi dari tumor ini dibagi
menjadi tipe sclerosis, nodular, difus infiltrant, dan papiler. Cholangiocarcinoma
lebih baik diklasifikasikan secara anatomi kedalam 3 kelompok besar, yaitu
intrahepatik, perihilar, dan distal. Pengklasifikasian ini ditujukan untuk
mempermudah tatalaksana. Bismuth -Corlette juga mengklasifikasikan tumor
perihilar menjadi 4 klasifikasi:
1. Bismuth-Corlette type I
Tumor terbatas pada duktus hepatica komunis, dibawah percabangan.
2. Bismuth-Corlette type II
Lesi tumor meluas ke percabangan di muara awal duktus hepatica kanan dan
kiri.
3. Bismuth-Corlette type III-a dan III-b
a. Tipe III-a meluas ke duktus hepatica kanan.
b. Tipe III-b meluas ke duktus hepatica kiri.
4. Bismuth-Corlette type IV
Lesi tumor meluas ke duktus hepatica kanan dan kiri.5,8,11

7
 Gambar 2. Anatomi Hepatobillier dan klasifikasi Bismuth-Corlette.8,11

2.6 PATOFISIOLOGI
Dijelaskan sebelumnya faktor etiologi membuat peradangan kronis dan hal ini
merupakan predisposisi transformasi epitel saluran empedu menjadi ganas.
Peradangan kronis dan kolestasis telah dikaitkan dengan karsinogenesis di
cholangiocarcinoma. Bersama-sama, kedua kondisi ini dapat meciptakan empat
fenotipe utama kanker :
(1) Proliferasi sel otonom
(2) Invasi / metastasis
(3) Menghambat penuaan sel
(4) Tidak terjadi kematian sel.
Berbagai perubahan molekuler telah dijelaskan dalam ini fenotipe
karsinogenik. Hasil peradangan kronis melapaskan beberapa sitokin dan kemokin
oleh cholangiocytes dan sel-sel inflamasi. Salah satu sitokin kunci dalam
cholangiocarcinoma karsinogenesis adalah interleukin-6 (IL-6). Ini memperantarai
kelangsungan sel cholangiocarcinoma dengan upregulasi kuat anti-apoptosis
protein Mcl-1. Tingkat seluler protein Mcl-1 ditingkatkan oleh asam empedu yang
disebabkan epidermal-derived growth factor receptor activation. IL-6
memperantarai penghabatan penuaan sel dengan induksi telomerase. Kerusakan
lebih lanjut dimediasi oleh sitokin yang diinduksi (iNOS) dalam sel inflamasi dan
sel epitel saluran empedu. Peningkatan ekspresi iNOS telah diamati di
cholangiocytes di kolangitis sclerosing primer dan cholangiocarcinoma, dan

8
konsentrasi serum nitrat yang tinggi telah diidentifikasi pada pasien dengan
infeksi cacing hati. Peningkatan ekspresi iNOS menghasilkan peningkatan nitrat
oksida sintase yang menghambat perbaikan protein DNA dan apoptosis oleh
enzim nitrosylation sebagai bahan dasar repair enzim (misalnya, OGG1) dan
caspase-9. Beberapa perubahan tambahan molekul telah dilaporkan, yang
mengakibatkan aktivasi faktor pertumbuhan dan proto-onkogen serta
penghambatan gen supresor tumor. Selain itu, perubahan dalam gen coding untuk
molekul adhesi dan faktor anti-angiogenik memmperantarai invasi tumor dan
penyebaran.8

2.7 MANIFESTASI KLINIS

Presentasi klinis cholangiocarcinoma tergantung pada lokasi anatomi dari
tumor. Pasien dengan cholangiocarcinoma hilar, (tumor yang terletak di daerah
pertemuan saluran hepatik kanan dan kiri) paling sering hadir dengan penyakit
kuning, pruritis, sakit perut, demam, penurunan berat badan dan / atau kelemahan
progresif. Pasien dengan cholangiocarcinoma perifer (tumor yang berasal dari
saluran intrahepatik kecil) dapat hadir hanya dengan nyeri yang samar-samar
perut, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, kelemahan dan
memburuknya kelelahan. Penyakit kuning dan pruritus mungkin tidak terlihat
sampai sangat terlambat dalam perjalanan penyakit, bila ada sumbatan saluran
empedu segmental. Pasien dengan distal cholangiocarcinoma (tumor yang
melibatkan saluran-saluran empedu ekstrahepatik) biasanya memiliki onset awal
penyakit kuning dan pruritus tanpa nyeri perut. Setelah pemeriksaan fisik, pasien
ini biasanya memiliki kandung empedu teraba (tanda Courvoisier ini).6

Kebanyakan pasien memiliki sedikit gejala dan menjadi perhatian karena

penyakit kuning atau kebetulan diidentifikasi tes fungsi hati yang abnormal. Pada
beberapa pasien pruritis mungkin mendahului ikterus oleh sejumlah minggu.
Ikterus intermiten dapat terjadi dengan tumor papiler. Pada pasien dengan
penyakit kuning, tingkat bilirubin umumnya di atas 12 mg / dL yang berbeda
dengan mereka yang choledocholithiasis.9

9
2.8 DIAGNOSIS

Diagnosis harus didasarkan pada anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik,

laboratorium, dan pencitraan. Cholangiocarcinoma dapat asimtomatik pada tahap
awal dan gejala jika ada obstruksi bilier, biasanya dengan gejala seperti pruritus,
sakit perut, penurunan berat badan, demam, teacolored urin, dan feses pucat. Uji
laboratorium pada pasien dengan obstruksi bilier akan mengungkapkan
meningkatnya bilirubin langsung (> 10 mg / dl), fosfatase alkali (2-10x), dan GGT
dapat berada dalam batas normal. Pada tahap advance, bisa ada hipoalbuminemia
dan ketinggian LDH. Tidak ada penanda tumor tertentu dan tidak ada bukti bahwa
tingkat penanda tumor berkaitan dengan progresivitas tumor. Umumnya,
sensitivitas dan spesifisitas penanda tumor rendah tetapi berguna jika digunakan
sebagai kombinasi. CA 19-9, Carcinoembryonic antigen (CEA), dan CA-125was
penanda tumor yang paling sering digunakan.6

Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran yang

potensial telah dikembangkan. Umumnya USG ataupun CT-scan dilakukan lebih
dahulu diikuti dengan salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi.
a. Ultrasonografi

USG adalah salah satu lini pertama modalitas pencitraan yang dipilih untuk
evaluasi kolestasis atau disfungsi hati. Untuk terbatas identifikasi
cholangiocarcinoma. Massa tumor ekstrahepatik cholangiocarcinoma jarang
diidentifikasi oleh USG. Cholangiocarcinomas intrahepatik diidentifikasi sebagai
massa intrahepatik spesifik. Doppler ultrasonografi dapat membantu untuk
mendeteksi kompresi dan tumor pembungkus vena portal atau arteri hepatika.
Secara keseluruhan, sensitivitas dan spesifisitas USG kurang dalam diagnosis
cholangiocarcinoma, dan gambaran umumnya bergantung pada modalitas
pencitraan lain.8

Dilatasi saluran empedu intrahepatik adalah kelainan yang paling umum pada
pasien dengan duktus cholangiocarcinoma. Pada tumor intrahepatik, massa dapat

10
menjadi lesi didominasi homogen atau heterogen, dan biasanya hyperechoic di
75% kasus. Massa mungkin isoechoic (sekitar 10% dari kasus) atau hypoechoic
(15% kasus) dengan batas tidak teratur dan nodul satelit. Tumor perifer biasanya
hypoechogenic ketika mereka <3 cm, tetapi mereka hyperechoic ketika lebih
besar. Cholangiocarcinoma perifer dapat berupa infiltrasi atau nodular. Bentuk
infiltrasi dapat dimanifestasikan sebagai difus kelainan sederhana dari echotexture
hati. Dengan jenis nodular, massa mendominasi dan muncul sebagai massa soliter
dengan predileksi yang berbeda untuk lobus kanan. 12

Dengan tumor ekstrahepatik, US menunjukkan tanda utama dari massa hanya

13% dari kasus yang melibatkan tumor sclerosing dan hanya 29% dari mereka
yang melibatkan massa exophytic. Klatskin tumor klasik bermanifestasi sebagai
dilatasi segmental dan nonunion dari kanan dan saluran kiri di porta hepatis.12

Pada pasien dengan cholangiocarcinoma hilar dan obstruksi lengkap dari kedua
ductus hepatis kanan dan kiri, saluran empedu ekstrahepatik dan kantong empedu
kosong (Collaps) karena tidak ada aliran empedu dari hati. Pada pasien dengan
cholangiocarcinoma distal, USG menunjukkan dilatasi intra dan ekstrahepatik
bersama dengan dilatasi yang signifikan dari kantong empedu. Tumor perifer
terletak menyebabkan segmental atau obstruksi lobular dari kantung bilier.
Saluran empedu ekstrahepatik dan kantong empedu tampak normal (penuh
dengan empedu) pada pasien dengan cholangiocarcinoma perifer.6

USG transabdominal juga dapat mendeteksi keberadaan metastasis hati sebagai

lesi bulat satu atau beberapa dari echogenicity yang berbeda. 6

11
 Gambar 3. USG Hepar Normal

Wanita 66 tahun dengan cholangiocarcinoma

perihilar.
Periductal infiltrasi cholangiocarcinoma
terlihat pada gambar USG sebagai
massa isoechoic (area yang tanda x)
, terlihat dilatasi ductus hepatica
sinitra dan dekstra, VP = vena
porta.
Gambar 4. USG
cholangiocarcinoma perihilar13

12
 Gambar 5. USG Klatskin tumor 13

A. Longitudinal real-time gambaran dari lobus kanan hati menunjukkan banyak

duktus intrahepatik melebar.
B. Longitudinal oblik gambaran melalui porta hepatis menunjukkan dilatasi
saluran empedu intrahepatik tiba-tiba mengecil (panah) di porta hepatis ke
ukuran normal pada commond hepatic ductus. Tidak terlihat massa.

Gambar 6. USG Klatskin tumor 14

Longitudinal oblik sonogram melalui porta hepatis menunjukkan dilatasi

duktus intrahepatik dengan massa (panah) di duktus hepatica komunis.

13
 Gambar 7. USG Klatskin tumor 14

A. Longitudinal oblik sonogram dengan porta hepatis menunjukkan massa

(panah) di duktus hepatik umum.
B. Tampilan diperbesar massa intraductal.
C. Bagian transversal terlihat vena porta dan vena porta kanan, dan bagian
posteriornya terdapat massa (panah) di duktus hepatik umum.

Gambar 8. USG Sclerosing cholangitis, karsinoma metastasis.14

A. Sclerosing cholangitis. Longitudinal oblik sonogram dengan porta hepatis

menunjukkan penebalan dinding dan penyempitan dari lumen duktus
hepatik umum.
B. Koloni karsinoma metastasis ke duktus empedu. Longitudinal oblik
sonogram dengan porta hepatis menunjukkan saluran intrahepatik melebar
dengan massa dalam duktus hepatik komunis (panah).

b. Computed tomography

14
 Computed tomography dapat mendeteksi lesi dari massa low-density terkait
dengan pelebaran saluran empedu. Serupa dengan ultrasound transabdominal,
computed tomography menghasilkan gambar yang berbeda tergantung pada lokasi
tumor dan tingkat dan derajat obstruksi. Massa hilus menyebabkan dilatasi
bilateral dari saluran empedu intrahepatik. Tumor distal menghasilkan pelebaran
universal saluran empedu intra dan ekstrahepatik dan kantong empedu. Peripheral
cholangiocarcinoma mungkin hadir dengan atrofi, penurunan ukuran lobus yang
terkena hati dengan pelebaran minimal duktus intrahepatik kecil. Berbeda dengan
hepatoseluler karsinoma hypervascular, cholangiocarcinomas biasanya
hypovascular dan muncul hipodens atau isodense dibandingkan dengan parenkim
hati. Computed tomography juga mampu menunjukkan adanya metastasis ke hati
atau nodul limfatik dan pertumbuhan tumor ke organ sekitarnya.6

15
 Gambar 9. CT abdomen normal.

Gambar 10. CT Cholangiokarsinoma.6

16
 Gambar 11. CT dan Cholangiogram dari Cholangiokarsinoma6

Gambar 12. CT dari Cholangiokarsinoma. 13

Terlihat penebalan dan peningkatan dinding saluran empedu (panah) tanda

cholangiocarcinoma periductal.13

c. Magnetic resonance imaging dan magnetic resonance

cholangiopancreatography
Saat ini, MRI dengan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
adalah yang terbaik yang tersedia modalitas pencitraan untuk cholangiocarcinoma.
Ini memberikan informasi mengenai sejauh mana perkembangan tumor, empedu
dan parenkim hati, dan metastasis intrahepatik. Cholangiocarcinoma ditandai pada
MRI sebagai struktur hypointense gambar T1-wei dan struktur hyperintense. Pusat
hypointensity MRI sesuai dengan fibrosis pusat. Dalam MRI kontras ditingkatkan

17
dinamis. Saluran empedu yang terlibat diidentifikasi dari penyempitan ductus
yang ireguler dengan dilatasi proksimal.8

Gambar 13. . MRI cholangiocarcinoma hilus. 8

MRI cholangiocarcinoma hilus. Analisis MRI dari hati dengan ferumoxide

pada pasien dengan hilar cholangiocarcinoma Jenis Bismuth III-IV.
A. T2-tertimbang MRI gambar. Ada massa hyperattenuating pada pertemuan
kanan dan kiri saluran empedu, dilatasi saluran empedu intrahepatik kanan
dan kiri (panah putih).
B. MRCP dari pasien yang sama menunjukkan striktur yang dominan di
daerah pertemuan empedu dan dilatasi sistem bilier intrahepatik kiri dan
kanan (panah putih).8

d. Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography merupakan prosedur

endoskopik yang melibatkan penggunaan endoskopi fiberoptik (Gambar 14).
Endoskopi dimasukkan ke bagian kedua duodenum, dan bahan kontras
disuntikkan ke dalam saluran empedu melalui papilla duodenum utama di bawah
bimbingan fluoroscopic. Beberapa gambar x-ray diambil untuk
memvisualisasikan distribusi kontras di pohon bilier. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography dapat menunjukkan diameter normal dan struktur

18
saluran ekstrahepatik distal oklusi dan melebar saluran intrahepatik proksimal
oklusi (Gambar 15). 6

Gambar 14. Posisi endoskopi dalam duodenum selama ERCP. 6

Gambar 15. A.injeksi media kontras ke dalam saluran empedu.

B. Cholangiogram dari saluran bilier normal. 6

Cholangiocarcinoma pada ERCP akan menghasilkan filling defect atau daerah

penyempitan, dengan batas tidak teratur pada tingkat oklusi (Gambar 16). Sampel
jaringan dari tumor dapat diperoleh selama prosedur dengan kuas atau biopsi di
bawah pantauan fluoroscopic untuk mengkonfirmasi diagnosis (Gambar 17).
ERCP biasanya dapat menunjukkan bagian distal dari oklusi. Dalam kasus oklusi
lengkap, ERCP mungkin tidak dapat mengevaluasi kondisi proksimal bilier ke

19
tumor. Kelompok pasien akan mendapat manfaat dari perkutan transhepatik
cholangiography. 6

Gambar 16. A, injeksi endoskopi media kontras ke dalam saluran empedu dengan
tumor Klatskin ini; B.cholangiogram menunjukkan tumor. 6

Gambar 17. Brush biopsi cholangiocarcinoma A. cholangiogram; B. ilustrasi

pengambilan biopsy tumor. 6

e. Percutaneous Radiologi Diagnosis

Perkutaneus transhepatik cholangiography merupakan prosedur invasif yang

dilakukan oleh ahli radiologi di bawah bimbingan fluoroscopic. Sebuah jarum
kecil dimasukkan melalui hati ke dalam salah satu saluran empedu perifer. Bahan

20
kontras disuntikkan melalui gambar jarum dan x-ray yang diperoleh untuk
menggambarkan anatomi bilier. Perkutaneus transhepatik cholangiogram sama
dengan hasil yang diperoleh ERCP (saluran intrahepatik melebar, ukuran saluran
ekstrahepatik normal, filling defek, ireguler dan striktur pada tingkat oklusi). Jika
cholangiocarcinoma menyebabkan obstruksi lengkap dari pohon bilier, perkutan
cholangiography transhepatik adalah metode yang ideal untuk memvisualisasikan
obstruksi duktus proksimal . Saluran empedu distal obstruksi mungkin tidak
terlihat pada cholangiography transhepatik perkutan dalam situasi ini (Gambar
18). 6

Gambar 18. A. Teknik cholangiography perkutan transhepatik

B. Cholangiograph perkutan (setelah pemakaian kateter).6

2.9 PENATALAKSANAAN
Atropi lobus hepar dan pemanjangan duktus hepatic merupakan indikasi
hepatektomi. Semua data yang tersedia harus digunakan untuk membedakan
pasien yang bisa dilakukan reseksi dengan yang tidak bisa dilakukan reseksi.
Criteria radiografis yang menyokong ke arah tidak bisa dilakukan reseksi tumor
perihilar meliputi keterlibatan duktus hepatic bilateral, oklusi vena porta proximal

21
sampai percabangan, atropi satu lobus hepar, dan keterlibatan arteri hepatic
bilateral. Keterlibatan vena porta ipsilateral dan keterlibatan radical bilier
sekunder bukan merupakan criteria yang menghalangi reseksi. Penatalaksanaan
kuratif pada pasien dengan Cholangiocarcinoma hanya mungkin jika telah
dilakukan reseksi. 6,8

Pasien dengan bukti bahwa tidak bisa direseksi pada awal evaluasi
ditatalaksana paliatif non-operatif. Paliatif non-operatif bisa dicapai dengan
dengan endoskopi dan perkuatan. Drainase biliar perkutan mempunyai beberapa
keuntungan dibanding dengan memekai endoskopi pada pasien dengan
Cholangiocarcinoma perihilar, sedangkan untuk pasien dengan distal
Cholangiocarcinoma yang lebih dipilih adalah endoskopi paliatif. Sekarang, stent
metallic telah digunakan pada pasien dengan obstruksi biliar maligna. 6,8

Eksplorasi bedah seharusnya dilakukan pada pasien yang tidak terbukti

mengalami metastase atau yang tidak bisa direseksi. Namun, intraoperatif,
setengah dari total pasien ditemukan metastase ke peritoneum dan hepatic.
Penggunaan laparoskopi selektif pada pasien dengan perihilar
Cholangiocarcinoma yang bisa direseksi bisa menghindari laparotomi. Pada
pasien yang ditemukan mengalami metastase jauh, pemasangan stent pada duktus
biliaris harus ditinggalkan. Namun, cholecistectomi seharusnya dilakukan untuk
menghindari resiko akut cholecistitis.

Secara garis besar, panatalaksanaan Cholangiocarcinoma dapat dibagi

menjadi 3 berdasarkan region yang terkena, yaitu:

1 Distal/Ekstrahepatik Cholangiocarcinoma. lesi distal biasanya diterapi

dengan pancreaticoduodenectomy. Jika reseksi tidak memungkinkan,
cholecystectomi, Roux-en-Y hepaticojejunostomi dapat dilakukan,

2 Intrahepatik Cholangiocarcinoma. Intrahepatik Cholangiocarcinoma

diterapi dengan reseksi hepatic, dan hasilnya tergantung dari stadium
penyakit. Angka harapan hidup dapat meningkat sampai 3 tahun.

22
 3 Perihilar Cholangiocarcinoma. reseksi duktus biliaris tunggal akan
memberikan angka kekambuhan yang tinggi karena keterlibatan dari
duktus hepatikus dan cabang lobus kaudatus. Reseksi kuratif masih
dimungkinkan pada setengah dari total pasien. Terapi bedah tergantung
pada klasifikasi Bismuth-Corlette.

Perkembangan dalam reseksi curative untuk perihilar Cholangiocarcinoma

telah dilakukan. Setidaknya, beberapa perkembangan ini telah memberikan
kontribusi dalam penggunaan rutin parsial hepatektomi. Tingkat margin-negatif
reseksi secara konsisten lebih dari 75% saat hepatectomy parsial (termasuk reseksi
lobus kaudatus) ditambahkan ke reseksi saluran empedu. Pendekatan agresif telah
menghasilkan 5-tahun tingkat ketahanan hidup di atas 50% dalam beberapa seri.
Namun, perbaikan ini disertai dengan angka kematian lebih tinggi dibandingkan
dengan terapi bedah (8%-10% dibandingkan 2%-4%). Faktor-faktor prognostik
utama adalah marjin status dan stadium tumor. Selain lokasi, panggung, dan status
dari margin reseksi, faktor-faktor lain mempengaruhi hasil setelah reseksi. 6,8
Banyak laporan menunjukkan bahwa terapi radiasi meningkatkan angka
kelangsungan hidup untuk pasien dengan cholangiocarcinoma, terutama ketika
reseksi tidak mungkin dilakukan. Eksternal-beam radioterapi telah dilaporkan
dengan menggunakan berbagai teknik yang inovatif, termasuk radioterapi
intraoperatif dan brachytherapy dengan iridium-192 melalui perkutan atau stent
endoskopi. Namun, beberpa penelitian melaporkan tidak ada manfaat untuk
radiasi adjuvan pascaoperasi. Manfaat kelangsungan hidup untuk terapi radiasi
pasca operasi mungkin terbatas pada pasien dengan ekstensi lokal ke dalam
parenkim hati dan mikroskopis reseksi penyakit berikut sisa. Kemoterapi juga
belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien yang bisa direseksi
atau cholangiocarcinoma yang tidak bisa direseksi. Mengingat efek potensial
radiosensitisasi 5-fluorouracil atau gemcitabine, kombinasi radiasi dan kemoterapi
mungkin lebih efektif daripada baik agen sendiri. Sebagaimana dengan kanker
kandung empedu, peran ajuvan kemoradiasi perlu diuji pada pasien dengan
cholangiocarcinoma. Akhirnya, terapi photodynamic muncul sebagai pilihan

23
paliatif penting bagi pasien dengan cholangiocarcinoma dioperasi, meskipun tidak
banyak tersedia. 6,8

Endoskopi Terapi, Pelebaran Endoskopik bilier dapat digunakan sebagai

paliatif akhir untuk meringankan penyakit kuning pada pasien yang adalah yang
menolak bedan atau tidak mempunayi biaya, atau sebagai salah satu langkah
sebelum intervensi bedah. Prosedur ini membutuhkan penggunaan
endoskopimelihat saluran empedu dan menggunakan balon tiup atau dilator
endoskopi melalui kawat panduan. 6,8

Radiologi Terapi, perkutan transhepatik paliatif dilatasi bilier dilakukan oleh

seorang ahli radiologi intervensi dan melakukan penusukan transkutan dari
saluran-saluran empedu perifer dan penempatan 12-16 kateter polimer Perancis.
Pada pasien dengan cholangiocarcinoma hilus, tabung perkutan terpisah dapat
dimasukkan ke saluran kanan dan kiri sistem bilier dan maju melalui sisi oklusi ke
duodenum, Stent ini memungkinkan drainase empedu ke duodenum. Percutaneous
stent empedu polimer biasanya dipertukarkan secara berkala untuk mencegah
oklusi dan komplikasi infeksi.6,8

BAB III

KESIMPULAN
Kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan
cholangiocarcinoma sangat tergantung pada stadium penyakit pada presentasi dan
apakah pasien perlu diperlakukan dengan prosedur paliatif atau reseksi tumor

24
lengkap. Tingkat margin-negatif reseksi secara konsisten telah dilaporkan di atas
75% ketika hepatectomy parsial termasuk reseksi lobus kaudatus ditambahkan ke
reseksi empedu. Pendekatan agresif telah meningkatkan Angka harapan hidup 5
tahun di atas 50% dalam beberapa seri. Namun, tingkat kematian perioperatif
menyertai reseksi ini lebih luas, sedikit lebih tinggi daripada eksisi lokal yang
menyertainya (8-10% dibandingkan 2-4%). Pasien dengan kanker saluran empedu
yang dioperasi distal memiliki tingkat tertinggi reseksi. Mereka dengan kanker
saluran empedu yang dioperasi distal memiliki hidup rata-rata 32 hingga 38 bulan
dan angka harapan hidup 5 tahun meningkat 28% sampai 45%. Bahkan dengan
terapi ajuvan multimodality, survival untuk tumor intrahepatik yang telah
dioperasi hanya 6 sampai 7 bulan. Demikian pula, ketahanan hidup rata-rata untuk
pasien dengan tumor perihilar yang dioperasi bervariasi antara 5 dan 8 bulan.
Penggunaan transplantasi hati untuk pengobatan cholangiocarcinoma
adalah kontroversial dan harus dicadangkan untuk pasien pilih sebagai bagian dari
protokol penelitian. Sebagai ajuvan yang efektif dan protokol neoadjuvant yang
masih dikembangkan, transplantasi mungkin merupakan pengobatan yang lebih
berguna untuk penyakit ini. Sebagaimana ditunjukkan sebelumnya, hal ini
disarankan oleh laporan awal dari Mayo Clinic di mana kelangsungan hidup
setelah kemoradiasi neoadjuvant dan transplantasi hati secara signifikan
meningkat selama reseksi saja untuk tahap I dan II cholangiocarcinoma hilus.

25