Embarazo cervical

INTRODUCCIN - El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectpico en el

que el embarazo se implanta en el revestimiento del conducto endocervical. Representa
menos del 1 por ciento de los embarazos ectpicos [ 1 , 2 ]. La incidencia es de
aproximadamente 1 de cada 9000 partos [ 3,4 ]. El embarazo cervical puede ser ms
comn en embarazos obtenidos a travs de tecnologas de reproduccin asistida; Se
produce en el 0,1 por ciento de los embarazos de fecundacin in vitro y representa el 3,7
por ciento de las gestaciones ectpicas de FIV [ 5 ].

La causa es desconocida; La patologa local relacionada con la ciruga cervical o uterina

anterior puede desempear un papel dado una aparente asociacin con un historial previo
de curetaje o parto por cesrea [ 3 , 4 ]. Otra teora es el transporte rpido del vulo
fecundado hacia el canal endocervical antes de que sea capaz de nidacin o debido a un
endometrio no receptivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS - El sntoma ms comn de embarazo cervical es el

sangrado vaginal, que a menudo es profusa y sin dolor [ 3 , 4 ]. En menos de un tercio de
los pacientes se presentan dolor o calambres en el abdomen inferior; El dolor sin
sangrado es raro. Es importante pensar en la posibilidad de embarazo cervical en estos
pacientes, ya que el diagnstico precoz es fundamental para evitar las complicaciones y el
xito del tratamiento.

EVALUACIN - El enfoque general para la evaluacin de las mujeres embarazadas con

sangrado en el primer trimestre se discute en detalle por separado. (Ver "Informacin
general sobre la etiologa y evaluacin de la hemorragia vaginal en mujeres
embarazadas", seccin "Hemorragia en el primer trimestre" ).

En el examen del espculo, el os externo puede estar abierto, revelando las membranas
fetales o el tejido del embarazo, que aparecen azul o prpura. Con poca frecuencia, se
observa una lesin qustica en el labio cervical y representa invasin trofoblstica en el
estroma cervical.

Idealmente, si se sospecha embarazo cervical, se evita el examen bimanual hasta que los
estudios de imagen hayan excluido el diagnstico (ver "Diagnstico" a continuacin ). Si
se realiza un examen bimanual, el canal endocervical no debe ser explorado ya que es
probable que cause hemorragia. Un hallazgo prominente en el examen bimanual del
embarazo cervical es un cervix blando que es desproporcionado agrandado comparado al
tero; Esto se ha llamado "un reloj de arena" en forma de tero [ 3 ]. En comparacin, la
ampliacin del tero sin agrandamiento cervical significativo es caracterstica del
embarazo intrauterino, aunque el cuello del tero se suaviza y se vuelve ligeramente
congestionado.

DIAGNSTICO - En una mujer con una prueba de embarazo positiva, el diagnstico

clnico de embarazo cervical se basa en los hallazgos en la ecografa transvaginal
[3, 6 - 8 ]. Un diagnstico correcto es importante para evitar intervenciones que podran
conducir a una hemorragia severa que requiera histerectoma.

Los criterios ecogrficos para el diagnstico del embarazo cervical consisten en [ 8,9 ]:

elsaco gestacional o placenta dentro del cuello uterino ( imagen 1 )

raya endometrial normal
reloj de arena (figura de ocho) en forma de tero con baln de canal cervical

Otros signos incluyen la visualizacin de un embrin o un feto en el rea intracervical y el

saco gestacional por debajo del nivel de las arterias cervicales internas o uterinas. Una
impresin ecogrfica del embarazo cervical es correcta en el 87,5 por ciento de los casos
[ 3 ].

La principal consideracin diferencial para el embarazo ectpico cervical es un aborto

incompleto que es proximal al cuello uterino. Las caractersticas tpicas que diferencian un
embarazo cervical de un aborto incompleto incluyen:

la actividad cardiaca se observa a menudo en un embarazo cervical con un embrin

visible, pero no en un aborto incompleto [ 10 ]
el saco gestacional de un embarazo cervical tiene contornos regulares, mientras
que un saco abortivo incompleto suele tener contornos irregulares que pueden
cambiar de forma durante el escaneo
el seo cervical suele estar cerrado en un embarazo cervical, pero est abierto en
un aborto incompleto

La resonancia magntica puede ser til en casos inusuales o complicados cuando el

diagnstico es incierto [ 11 ].

Rubin defini criterios histolgicos para el embarazo cervical, pero un diagnstico

histolgico no es clnicamente prctico ya que requiere histerectoma. Los criterios de
Rubin consisten en: estrecha unin de la placenta con el cuello uterino, glndulas
cervicales presentes frente al sitio de implantacin, ubicacin placentaria debajo de la
insercin uterina o por debajo de las reflexiones anterior y posterior del peritoneo visceral
del tero y no hay elementos fetales en el corpus uterino [ 12 ].

Diagnstico diferencial - El trmino aborto cervical se ha utilizado para describir un

embarazo intrauterino abortante que se encuentra atrapado en el conducto endocervical
debido a la resistencia del oso cervical externo. Un embarazo intrauterino en el proceso
de abortar puede imitar un embarazo cervical si los productos de la concepcin no han
pasado a travs del os cervical externo. Este diagnstico es probable si la ecografa
revela algunos productos de la concepcin / cogulo sanguneo en la cavidad uterina, la
cavidad uterina se agranda en comparacin con el cuello uterino, la cervical interna est
abierta, o el saco gestacional se aplana y no tiene o un borde ecognico mnimo Y
contiene no o un embrin muerto [ 6 - 8 ]. Adems, un aborto cervical no debe mostrar
ningn signo de trofoblastico que invada el estroma cervical o actividad cardiaca; La
presencia de flujo sanguneo peritrofoblstico intracervical por color / ultrasonido Doppler
pulsado o actividad cardaca sugiere un verdadero embarazo cervical. El embarazo
cervical en lugar del aborto incompleto tambin es sugerido por un signo de saco
deslizante negativo: no hay movimiento del saco intracervical cuando el transductor
vaginal se utiliza para aplicar una presin suave al cuello uterino.

Si el diagnstico es incierto, repetir el ultrasonido al da siguiente para ver si el saco se ha

movido (sugestivo de un aborto cervical) o la realizacin de resonancia magntica puede
ayudar a aclarar el diagnstico.

El diagnstico diferencial tambin incluye el embarazo por cesrea o cicatriz de

histerotoma, que debe considerarse si el saco gestacional est en el segmento uterino
inferior anterior y la cavidad uterina y el canal endocervical estn vacos [ 13,14 ].

TRATAMIENTO - Tratamos mdicamente a mujeres hemodinmicamente estables con

embarazo cervical utilizando metotrexato multidosis (MTX) con o sin inyeccin
intraamnitica y / o intrafetal de cloruro de potasio local (KCL) (por ejemplo, inyeccin
intracardaca de aproximadamente 5 mEq de cloruro de potasio) cuando la actividad
cardaca fetal Est presente [ 15 ]. Este tratamiento resulta en la ablacin de la gestacin
ectpica y permite la preservacin del tero en al menos el 80 por ciento de los casos
[ 3 ]. El diagnstico y el tratamiento temprano en el embarazo son importantes ya que la
mayora de los casos de hemorragia severa y necesidad de histerectoma se han
producido en embarazos a finales del primer y principios del segundo trimestre.

Terapia mdica - Se han propuesto criterios para seleccionar pacientes que tienen ms
probabilidades de tener un resultado exitoso de la terapia mdica de embarazo ectpico
tubario, as como aquellos que deben someterse a un abordaje quirrgico
primario. (Ver "Embarazo ectpico: Eleccin de un tratamiento y tratamiento con
metotrexato" .)

Por el contrario, no hay criterios para seleccionar candidatos apropiados para el

tratamiento mdico del embarazo cervical, aparte de asegurar que el paciente es
hemodinmicamente estable. Una razn de esta diferencia es que la experiencia con el
embarazo cervical es demasiado limitada para permitir conclusiones firmes sobre los
criterios ptimos para la terapia mdica. Por ejemplo, la presencia de actividad cardaca
fetal (presente en el 60 por ciento de los embarazos cervicales en contraste con el 10 por
ciento de los embarazos tubricos) es un factor pronstico deficiente para el tratamiento
mdico exitoso del embarazo tubrico, pero si esto tambin es cierto para el embarazo
cervical no conocida. Otro factor es que cuando se pesan los riesgos y los beneficios de la
terapia mdica versus quirrgica, existe una mayor tolerancia a las complicaciones de la
terapia mdica del embarazo cervical en comparacin con el embarazo tubrico, ya que la
terapia quirrgica alternativa comporta un riesgo significativo de hemorragia cuando el
embarazo es cervical .

La experiencia con el uso de MTX para el tratamiento del embarazo cervical se limita a los
informes de casos y pequeas series [3, 6 , 16 - 23 ]. Se han utilizado diversas terapias
mdicas (MTX sistmico nico o multidosis, inyeccin intrasacal local de MTX o cloruro de
potasio , o combinaciones de estas terapias) y fueron eficaces en el 80 al 90 por ciento de
los casos. No hubo complicaciones aparte de los efectos secundarios habituales de la
terapia con MTX.

El MTX multidosis intramuscular a solas es a menudo adecuado para el tratamiento de

embarazos cervicales muy tempranos sin actividad cardiaca fetal [ 24 ]. Damos MTX por
va intramuscular, en lugar de por va intravenosa, ya que el abordaje intramuscular es
ms conveniente y no hay datos que indiquen que una va es superior a la otra. El
protocolo de medicamentos multidose MTX es el mismo que el utilizado en pacientes con
embarazo ectpico tubario y se describe por separado. (Ver "Embarazo ectpico: Eleccin
de un tratamiento y tratamiento con metotrexato" .)

Por el contrario, las gestaciones ms avanzadas donde la actividad cardaca fetal est
presente requieren un tratamiento combinado tanto con MTX intramuscular multidose
como intramnitica y / o inyeccin intrafetal de KCL para causar muerte fetal pronta y as
facilitar la reabsorcin del embarazo, lo que puede tardar unos meses [ 25-
27 ]. Realizamos intrasac inyeccin en la sala de operaciones porque hay un riesgo de
hemorragia cuando el saco se derrumba. Una aguja calibre 20-22 es avanzada
transvaginalmente en el saco gestacional y el trax fetal bajo la visualizacin directa del
ultrasonido usando un accesorio de la gua de la aguja. Cuando la punta de la aguja se
encuentra en el embrin, se inyecta KCL (1 a 5 ml de solucin de KCL al 20 por ciento)
hasta que cese la actividad cardiaca. Sin embargo, tambin hemos tratado con xito el
embarazo cervical con actividad cardiaca fetal con MTD multidose solo. Este enfoque es
prctico y elimina un posible riesgo de inyeccin intrasac KCL.

El sangrado vaginal intenso cuando el embarazo est involucionando puede requerir

embolizacin intraarterial para controlar la hemorragia. (Ver 'Embolizacin de la arteria
uterina' a continuacin .) Si esto no tiene xito, entonces la dilatacin y la evacuacin es el
siguiente paso; La histerectoma es el ltimo recurso. (Ver "Tratamiento quirrgico"
a continuacin.)

Terapia quirrgica - El tratamiento tradicional del embarazo cervical ha sido dilatacin y

curetaje, con histerectoma si hay hemorragia incontrolada. Sin embargo, creemos que
evitar la histerectoma es deseable, ya que impide la continuacin de la procreacin y es
una operacin importante.

La dilatacin y la evacuacin es una opcin quirrgica conservadora. La principal

complicacin es una alta incidencia de hemorragia grave, que puede reducirse mediante
medidas preoperatorias como la ligadura transvaginal de las ramas cervicales de las
arterias uterinas, el cerclaje cervical, la embolizacin de la arteria uterina o la
inyeccin intracervical de vasopresina. Este ltimo se administra mediante la inyeccin de
20 a 30 ml de solucin de vasopresina (0,5 U / ml) con una aguja de calibre 21 de 1,5
pulgadas circunferencialmente profunda en el estroma cervical denso. Tambin se puede
realizar la ligadura transvaginal de las ramas cervicovaginales de la arteria uterina. Esto
se hace desviando el cuello del tero a un lado y colocando una sutura a las 3 y 9 en el
lado lateral del cuello uterino. La sutura se coloca arriba justo debajo del frnix vaginal
lateral, similar a las suturas colocadas para la hemostasia durante la conizacin en
cuchillo fro. Utilizamos poligactina 2-0 (Vicryl) [ 3 , 9 ]. Sin embargo, nuestra preferencia
es la embolizacin preoperatoria de la arteria uterina (ver 'Embolizacin de la arteria
uterina' a continuacin ). Sin embargo, un estudio inform el xito del tratamiento de 13
casos de embarazo cervical con curetaje y taponamiento slo globo [ 28 ].

Si se produce sangrado en el sitio de implantacin postoperatoria, a menudo se puede

controlar colocando un catter Foley de tamao 26 con un baln de 30 ml en el cuello del
tero dilatado, con la punta extendindose hacia la cavidad uterina. Se utiliza agua estril
(hasta 95 ml) para inflar el baln y taponar los vasos sangrantes durante 24 a 48
horas. Una sutura de la correa de bolsa se puede colocar alrededor del os cervical
externo y atado despus del inflado del globo para evitar la expulsin. Despus de 24 a
48 horas, el baln se desinfla gradualmente durante un perodo de horas a das y se
elimina, pero puede reinflarse en cualquier momento si el sangrado se recoge o se
repite. El catter tambin permite el drenaje uterino constante.

Las medidas adicionales que se pueden emplear en las mujeres que siguen sangrando
incluyen la colocacin de suturas hemostticas localmente en el cuello uterino, la
embolizacin angiogrfica, la ligadura de la arteria ilaca interna bilateral y la ligacin
bilateral de la arteria uterina. Reseccin histeroscpica con un resectoscopio tambin se
ha informado de tener xito en un caso [ 29 ]. (Ver "Resumen de la hemorragia
posparto" .)

La histerectoma es una opcin para las mujeres que han completado su familia o tienen
patologa uterina adicional y no quieren asumir el riesgo de hemorragia, que puede ocurrir
en el curso de ciruga conservadora o terapia mdica.

Embolizacin de la arteria uterina - La embolizacin de la arteria uterina antes de la

evacuacin del embarazo cervical puede ser un mtodo eficaz para prevenir la
hemorragia [ 3,23,30-32 ]. En una pequea serie, este enfoque fue exitoso en evitar la
histerectoma o la laparotoma en 16/16 casos. En comparacin, una revisin de la
literatura inform que el 71 por ciento de los 41 casos tratados sin dicha preparacin
preoperatoria dio como resultado una hemorragia masiva; Siete casos terminaron en
histerectoma y cinco casos fueron tratados con ilaca interna bilateral o ligadura de la
arteria uterina [ 3 ]. La embolizacin de la arteria uterina tambin se puede realizar para
controlar la hemorragia que ocurre en el postoperatorio o junto con la terapia
mdica. (Ver "Radiologa intervencionista en el manejo de trastornos ginecolgicos" ).

Gelfoam proporciona obstruccin temporal (dos a seis semanas) de la alimentacin de los

vasos sanguneos [ 6 , 19 ] y permite el desarrollo de flujo colateral de la sangre
[ 33 ]. Debido a que el flujo colateral comienza a desarrollarse pocas horas despus del
procedimiento, la evacuacin quirrgica se debe realizar poco despus de la embolizacin
para lograr el beneficio total del procedimiento. No se ha establecido el intervalo ptimo
entre la embolizacin de la arteria uterina y la evacuacin quirrgica, se han descrito
intervalos de varias horas a 24 horas.

No ha habido informes de un efecto isqumico relacionado con el procedimiento en el

tero; Sin embargo, el reflujo de material emblico a la divisin posterior de la arteria
hipogstrica puede causar claudicacin de la parte baja del abdomen y las nalgas, que
suele ser transitoria [3, 33 ].

Aunque la embolizacin de la arteria uterina es una tcnica prometedora para reducir la

morbilidad en las mujeres con embarazo cervical, se requiere ms investigacin antes de
que este enfoque pueda recomendarse de forma rutinaria.

RESULTADO DE EMBARAZO EN GESTACIONES POSTERIORES - Una revisin de

37 embarazos de dos meses a varios aos despus de un embarazo cervical inform lo
siguiente: 21 mujeres entregadas a trmino (incluyendo un conjunto de gemelos a las 38
semanas), cuatro entregadas prematuramente (25, 28, 32 , 36 semanas de gestacin),
tres abortaron a las 8-9 semanas de gestacin, dos se sometieron a interrupcin electiva
del embarazo, dos tuvieron embarazos tubricos, uno tuvo un embarazo cervical repetido
(embarazo concebido por FIV) y cuatro tuvieron embarazos en curso en ese momento Del
informe [ 3 ]. Tres mujeres tenan un cerclage McDonald colocado debido a sospecha de
insuficiencia cervical,

Embarazo abdominal, embarazo por cicatrizacin cesrea y embarazo heterotpico

INTRODUCCIN - Se estima que el embarazo ectpico ocurre en 1 a 2 por ciento de los

embarazos [ 1,2 ]. Ms del 90 por ciento se encuentran en la trompa de Falopio, mientras
que el resto se implanta en lugares como el abdomen, cesrea (histerotoma) cicatriz,
cuello uterino y ovario [ 3 ]. Dada la rareza de la implantacin en estos sitios, gran parte
de la informacin que rodea el diagnstico y el tratamiento de estos embarazos se ha
derivado de pequeos estudios observacionales e informes de casos. Esto hace que el
enfoque ptimo de su evaluacin y gestin sea difcil de determinar.

El embarazo abdominal, el embarazo por cicatriz cesrea y el embarazo heterotpico

sern revisados aqu. El objetivo es inducir a los mdicos a pensar en estos diagnsticos
y hacer sugerencias para la gestin, especialmente para evitar la catstrofe.
El diagnstico y manejo de embarazos ectpicos en otros lugares se discuten por
separado. (Vase "Embarazo ectpico: Manifestaciones clnicas y
diagnstico" y "Embarazo ectpico: Incidencia, factores de riesgo y
patologa" y "Embarazo ectpico: eleccin de un tratamiento y metotrexato" y "Embarazo
ectpico: tratamiento quirrgico" y "Embarazo cervical" "Embarazo ectpico: manejo
expectante" .)

EMBARAZO ABDOMINAL - El embarazo abdominal se refiere a un embarazo que se ha

implantado en la cavidad peritoneal, externa a la cavidad uterina y las trompas de
Falopio. La incidencia estimada es de 1 por cada 10.000 nacimientos [ 4 ] y 1,4 por ciento
de los embarazos ectpicos [ 4 - 6 ]. Hay informes de embarazo abdominal que ocurren
despus de la histerectoma [ 7 , 8 ].

Los sitios potenciales incluyen el omentum, la pared lateral plvica, el ligamento ancho,
posterior cul-de-sac, los rganos abdominales (por ejemplo, bazo, intestino, hgado),
vasos plvicos grandes, el diafragma y la serosa uterina [ 5 , 9, 17 ].

No se sabe si los embarazos abdominales son el resultado de la implantacin secundaria

de un embarazo trombtico abortado o el resultado de la fertilizacin intraabdominal del
esperma y el vulo, con la implantacin primaria en el abdomen [ 5 , 9 ]. Un tercer
mecanismo, iatrognico fue sugerido por un informe de caso de embarazo abdominal
despus de la fecundacin in vitro (FIV) en un paciente sin oviductos debido a dos
anteriores salpingectomies [ 6 ]. La ubicacin del embarazo se atribuy a la perforacin
uterina por el catter de transferencia de FIV.

Los factores de riesgo para el embarazo abdominal incluyen dao tubario, enfermedad
inflamatoria plvica, endometriosis, tcnicas de reproduccin asistida y multiparidad
[ 13,18 ].

Manifestaciones clnicas - Debido a la ubicacin variable en el abdomen, el embarazo

abdominal se asocia con una amplia gama de signos y sntomas. En contraste con los
embarazos ectpicos tubricos, los embarazos abdominales pueden pasar
desapercibidos hasta una edad gestacional avanzada; Algunos embarazos van hasta el
final. En tales casos, el movimiento fetal puede ser apreciado y puede ser doloroso, y el
feto puede asumir una mentira inusual. Cuando el embarazo se implanta en el intestino, la
nusea y el vmito pueden ser sntomas prominentes. El sangrado vaginal es menos
frecuente que en los embarazos ectpicos tubricos; Sin embargo, el sangrado vaginal
puede ocurrir ya que el endometrio todava responde a los cambios en las hormonas del
embarazo [ 19 ]. Algunas mujeres presentan un abdomen agudo y shock debido a la
hemorragia intraabdominal severa de la separacin placentaria o ruptura de los
vasos sanguneos maternos o vsceras [ 4 , 6 , 11 , 12 , 19 ]. En raros casos, el embarazo
puede ser diagnosticado despus de una induccin fallida debido a la falta de respuesta
miometrial a la estimulacin con ocitocina [ 20 ]. La obstruccin intestinal y la formacin de
fstulas son otras presentaciones raras.
Evaluacin diagnstica - Todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal,
sangrado vaginal o anormalidades menstruales deben someterse a pruebas de
embarazo. Una vez que se establece el embarazo, la ubicacin del embarazo (intrauterino
o extrauterino) suele realizarse mediante ecografa ( imagen 1 ).

Un alto ndice de sospecha es importante para hacer un diagnstico de embarazo

abdominal. El hallazgo clsico de la ecografa es la ausencia de tejido miometrial entre la
vejiga materna y el embarazo [ 9 ]. Se puede visualizar un tero vaco. Otros hallazgos
sugerentes del diagnstico incluyen una mala definicin de la placenta, oligohidramnios y
una mentira fetal inusual.

Un embarazo abdominal temprano puede ser difcil de distinguir de un embarazo tubario

si se implanta en la vecindad de los anexos [ 10 , 11 , 21 , 22 ]. Una gestacin abdominal
avanzada puede ser mal interpretada como intrauterina si el ultrasongrafo no evala el
miometrio durante el examen. La tomografa computarizada y la resonancia magntica
pueden ser tiles para confirmar el diagnstico, distinguir las relaciones anatmicas y
potenciales conexiones vasculares, y evaluar la adherencia placentaria [ 11 , 23 - 25 ].

Los embarazos abdominales pueden causar una elevacin de la concentracin srica

materna de alfa-fetoprotena, pero esta es una causa rara de esta anomala de laboratorio
[ 26 ].

En contraste con los embarazos de trompas, las mujeres con embarazos abdominales a
menudo no tienen una tendencia anormal en los valores seriados de
hCG. (Ver "Embarazo ectpico: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)

Diagnstico diferencial - Diagnstico diferencial incluye embarazo ectpico en otros

lugares, embarazo intrauterino en un cuerno uterino rudimentario, desprendimiento de
placenta y ruptura uterina.

Tratamiento - Si el embarazo abdominal se diagnostica a una temprana edad

gestacional (primer trimestre), laparoscopia operativa es una opcin [ 5 , 22, 27
- 30 ]. Embolizacin arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a prevenir la hemorragia
durante los intentos de eliminar la placenta [24, 31 ]. Sugerimos evitar la laparoscopia
cuando el embarazo abdominal se ha implantado en una superficie vascular, debido al
riesgo de hemorragia incontrolable durante el procedimiento. El control vascular rpido
durante la hemorragia mayor es ms fcil de establecer en la laparotoma. En contraste
con los embarazos ectpicos tubricos, la terapia de metotrexato primario de las
gestaciones tempranas ha tenido un xito mnimo [ 32 ]. Esto puede deberse a la edad
gestacional ms avanzada en la que se descubren estos embarazos.

Los embarazos abdominales, incluso cuando estn avanzados, se interrumpen al

momento del diagnstico, ya que el potencial para el parto de un beb sano es pobre y el
riesgo de complicaciones maternas es alto. Si el diagnstico se hace tarde en el
embarazo, un beb viable puede ser entregado a travs de la laparotoma. La gestin
expectante para ganar la madurez fetal se ha intentado y ha tenido xito en algunos casos
[ 33 ]. Si esto se intenta, es esencial un seguimiento materno muy estrecho.

El pilar del tratamiento del embarazo abdominal avanzado es la ciruga, pero el enfoque
ptimo no ha sido determinado. El feto puede ser entregado fcilmente; La cuestin clave
es cmo manejar la placenta.

La extirpacin de la placenta puede conducir a una hemorragia materna potencialmente

mortal. Preferimos ligar el cordn umbilical y dejar la placenta in situ. El paciente puede
entonces ser seguido sin otra intervencin, o la intervencin activa mediante la
embolizacin arterial o metotrexato puede ser instituido para acelerar la involucin
[ 9 , 24 , 31 , 34 ].

En algunos casos, tanto el feto como la placenta se han dejado in situ para evitar la
ciruga y posibles trastornos placentarios y hemorragias. Un informe describi feticidio
guiado por ecografa de una gestacin de 14,5 semanas para prevenir el desarrollo
ulterior e iniciar el proceso de reabsorcin natural [ 35 ]. El saco gestacional evolucion
muy lentamente; El volumen de lquido amnitico todava pareca normal a los seis meses
despus del procedimiento, pero se redujo en el examen de nueve meses despus del
procedimiento.

Los niveles de HCG disminuyen en los primeros meses despus del parto, pero se tarda
aos en absorber la masa placentaria. Las complicaciones a largo plazo relacionadas con
los cambios inflamatorios causados por la placenta necrtica incluyen la formacin de
abscesos, sepsis, hemorragia retardada, obstruccin intestinal o ureteral, fstula con
vsceras abdominales y dehiscencia de la herida [ 19,24,36 ]. Estas complicaciones
ocurren a pesar de la prdida del flujo vascular intraplacentario.

Se ha planteado la hiptesis de que la administracin de metotrexato causa la rpida

destruccin de la placenta abdominal, lo que resulta en la acumulacin de una gran
cantidad de tejido necrtico [ 36 ]. Esto proporciona un medio favorable en el cual las
bacterias del colon pueden crecer, y aumenta la frecuencia de complicaciones
maternas. La tasa de degeneracin de la placenta en ausencia de administracin de
metotrexato es mucho ms lenta, permitiendo tericamente que la reabsorcin tenga lugar
lentamente y con menos riesgo de complicaciones graves. Sin embargo, el metotrexato se
puede administrar en casos selectos de placenta retenida (es decir, pacientes con niveles
sricos persistentemente elevados de hCG), con una estrecha vigilancia de los signos de
infeccin.

Un enfoque alternativo es ligar el suministro de sangre placentaria y luego tratar de

eliminar la placenta [ 9 , 13 , 19 ]. Sin embargo, esto slo debe hacerse si no hay otras
opciones razonables. Esto es generalmente difcil porque la placenta se puede implantar
en uno o ms rganos vitales o grandes vasos sanguneos, y el mecanismo normal para
detener la prdida de sangre desde el lecho placentario (contraccin del tero) est
ausente. Existe un riesgo significativo de hemorragia incontrolable si se altera la
placenta. La transfusin, el empaque plvico, los catteres oclusivos de la arteria uterina
[ 37 ] y el uso de los pantalones antichoque militares se han utilizado para tratar de evitar
la exanguinacin. (Ver "Manejo de la hemorragia en ciruga ginecolgica" .)

Resultado - Es difcil determinar una evaluacin precisa de la incidencia de cualquier

resultado, ya que la mayora de los informes consisten en uno o slo unos pocos casos
reunidos durante un perodo de dcadas. La muerte materna suele ser el resultado de una
hemorragia incontrolable, y se ha informado en un 20 por ciento de los casos. Las
deformaciones fetales y la muerte perinatal ocurren con ms frecuencia que la muerte
materna [ 38,39 ]. Las anomalas comunes incluyen asimetra facial y / o craneal,
anomalas en las articulaciones (por ejemplo, talipes equinovarus), extremidades
hipoplsicas y malformaciones del sistema nervioso central. Los embarazos con algn
vnculo vascular con el tero parecen estar asociados con una mayor probabilidad de
supervivencia fetal [ 9 ].

Una serie de casos de 10 embarazos abdominales revel dificultad en hacer el

diagnstico; Slo 6/10 fueron diagnosticados preoperatoriamente. La complicacin report
hemorragia que requiri transfusin en 9/10 mujeres y preeclampsia en 3/10 [ 40 ].

No hay buena informacin sobre la fertilidad futura despus del embarazo abdominal.

Raramente, el feto de un embarazo abdominal no reconocido puede morir y

calcificarse. La litopedin resultante ("nio de piedra") puede no ser detectada durante
dcadas y puede causar una variedad de complicaciones (abscesos intraabdominales,
adherencias, masa o fstula) [ 41 ]. En la mayora de los casos, la litopedin se puede
identificar en una pelcula plana del abdomen, a menudo como un hallazgo incidental.

El embarazo ectpico en una cesrea anterior (histerotoma) cicatriz se produce en

alrededor de 1 en 2000 embarazos y representa el 6 por ciento de los embarazos
ectpicos entre las mujeres con una cesrea previa [ 42-44 ]. La incidencia no parece
correlacionarse con el nmero de partos por cesrea.

El embarazo se localiza en la cicatriz y est rodeado de miometrio y tejido conectivo. Se

cree que el mecanismo de implantacin en esta localizacin es la migracin del embrin a
travs de un defecto de cua en el segmento uterino inferior o una fstula microscpica
dentro de la cicatriz [ 45,46 ].

La adenomiosis, la fecundacin in vitro, la dilatacin previa y el legrado, y la extirpacin

manual de la placenta son factores de riesgo supuestamente [ 42,45,47 ].

Manifestaciones clnicas - En pacientes sintomticos, la presentacin clnica vara

desde sangrado vaginal con o sin dolor hasta ruptura uterina y
choque hipovolmico [ 29,47,48 ].
Evaluacin diagnstica - Como se discuti anteriormente, todas las mujeres en edad
reproductiva con dolor abdominal, hemorragia uterina o anormalidades menstruales
deben ser examinadas para el embarazo. Una vez establecido el embarazo, la ubicacin
del embarazo (intrauterino o extrauterino) suele realizarse mediante ecografa. Un alto
ndice de sospecha es importante para hacer un diagnstico de embarazo por cesrea
cicatriz.

El diagnstico se realiza visualizando ecogrficamente una cicatriz de histerotoma

agrandada con una masa incrustada, que puede rebosar ms all del contorno anterior
del tero [ 49-51 ] ( imagen 2A-B ). Otros hallazgos incluyen la presencia de trofoblasto
entre la vejiga y la pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en la cavidad uterina,
ausencia de miometrio entre el saco gestacional y la vejiga, evidencia Doppler de
perfusin de la vasculatura peritrofoblstica y discontinuidad de la pared uterina anterior
En el plano sagital [ 44 , 46 , 47 ]. La atencin debe ser dirigida a determinar el grado de
invasin en las estructuras plvicas adyacentes, como la vejiga. La resonancia magntica
y la histeroscopia se han utilizado para evaluar an ms la ubicacin del embarazo, pero
no son obligatorios para hacer el diagnstico [ 42,43,52,53 ].

Diagnstico diferencial - Diagnstico diferencial incluye embarazo ectpico cervical y

placenta accreta [ 47 ].

Tratamiento - El tratamiento ptimo para un embarazo por cicatrizacin cesrea no est

claro y la terapia debe adaptarse a la presentacin clnica de los pacientes. Un paciente
que muestre signos de hemorragia o inestabilidad hemodinmica requerir intervencin
quirrgica. Esto puede incluir laparoscopia o laparotoma, o posible histerectoma. En el
paciente estable, el tratamiento puede incluir dilatacin y curetaje o tratamiento con
metotrexato . Se encontr que una combinacin de inyeccin local bajo gua ecogrfica y
metotrexato sistmico era eficaz en una serie de 26 casos de embarazo por cicatrizacin
por cesrea [ 54 ]. Sin embargo, hay evidencia insuficiente para sugerir que este enfoque
es ms eficaz, o viceversa, asociado con ms complicaciones.

Hay muy pocos casos reportados en los que basar una recomendacin de tratamiento
especfico. El tratamiento debe adaptarse a cada paciente. El deseo de fertilidad futura, el
tamao y la edad gestacional del embarazo, y la estabilidad hemodinmica deben ser
considerados al determinar un plan de tratamiento.

Las opciones incluyen la reseccin cuneiforme del embarazo ectpico mediante

laparotoma o laparoscopia, escisin histeroscpica, inyeccin local de 5 mEq de cloruro
de potasio en el saco y administracin local o sistmica de metotrexato (la administracin
local es preferible si hay actividad cardiaca fetal) [ 42-46, 48 , 55 ].

Las desventajas de la terapia mdica son la resolucin lenta del embarazo (que puede
tardar meses), con riesgo de ruptura y hemorragia; Puede ser necesaria una
histerectoma. Las ventajas de la reseccin quirrgica son que proporciona una
oportunidad para eliminar el embarazo y reparar el defecto, y evita el riesgo de
hemorragia por ruptura si falla la terapia mdica. El manejo expectante no es una buena
opcin debido al riesgo de ruptura y muerte materna [ 56 ]. (Ver "Radiologa
intervencionista en el manejo de trastornos ginecolgicos" ).

En una de las series ms grandes (n = 18 casos de embarazo por cesrea), la

administracin incluy evacuacin quirrgica transvaginal, tratamiento mdico con
inyeccin local de metotrexato 25 mg en la cavidad exocelmica y manejo
expectante 57 . Curettage tuvo xito en cinco de ocho casos (63 por ciento), pero tres
mujeres sufrieron sangrado significativo (500 a 1000 mL) que requiri la insercin de un
catter Foley para taponar la cavidad uterina para lograr la hemostasia. El metotrexato
tuvo xito en cinco de siete casos (71 por ciento), pero los dos fallos requirieron ciruga
emergente para controlar la hemorragia en ms de 1000 mL. El manejo expectante tuvo
xito en slo uno de los tres casos [ 57 ]. El mismo grupo de investigacin ha presentado
una serie adicional de pacientes tratados con una combinacin de metotrexato local (25
mg intra-sac y 25 mg en el lecho placentario) y metotrexato sistmico (50 mg
intramuscularmente para una dosis) con buenos resultados. En una serie de 33 pacientes
con actividad cardaca fetal, 2 requirieron embolizacin de la arteria uterina para una
malformacin arteriovenosa, mientras que 5 requirieron la insercin de un catter de Foley
para el taponamiento del sangrado cervical. Los 33 tuvieron una resolucin completa de
su embarazo ectpico por cesrea [ 58 ].

La embolizacin de la arteria uterina (EAU) se ha utilizado para reducir el riesgo de

hemorragia posterior en pacientes que se someten a ciruga conservadora o inyeccin
de metotrexato [ 57 , 59 - 62 ]. Dilatacin y curetaje como terapia de primera lnea, sin
EAU, puede dar lugar a perforacin y hemorragia catastrfica [ 42 , 43 ]. En un ensayo
aleatorio, 72 mujeres con cesrea embarazo cicatriz que se sometieron a curetaje de
succin fueron pretratados con EAU o metotrexato sistmico [ 63 ]. El pretratamiento de
los EAU se asoci con disminucin significativa de la prdida de sangre (37 frente a 416
mL) y duracin de la hospitalizacin (12 frente a 40 das). Un enfoque relativamente
nuevo es el uso de la histeroscopia para eliminar los embarazos de cesrea cicatriz bajo
visualizacin directa [ 55 ]. En una serie de cinco casos, slo uno tena sangrado que
requiri tamponado intrauterino de Foley y uno requera metotrexato para los niveles
plasmticos sricos de hCG. El manejo histeroscpico se ha descrito con ecografa y gua
laparoscpica [ 64 ].

Prcticamente todos los embarazos por cesrea cicatriz han sido diagnosticados y
tratados en el primer trimestre. La escisin local, si es posible, o la histerectoma pueden
ser los enfoques ms seguros, ya que la ruptura uterina y la muerte materna por
exsanguinacin pueden ocurrir durante el intento de tratamiento mdico, pero el manejo
mdico del embarazo por cesrea temprana es tambin un enfoque razonable. Incluso si
se produce una resolucin completa del embarazo por cicatriz de cesrea, el paciente
sigue en riesgo de complicaciones graves (por ejemplo, ruptura uterina, placenta acreta,
hemorragia grave) en un embarazo posterior. (Ver "Resultado" arriba).

Los embarazos por cesrea en el segundo trimestre son raros. Como en los embarazos
ectpicos tubricos avanzados, el tratamiento mdico de embarazos de cesrea de
segundo trimestre probablemente tenga una tasa de xito mucho menor que el
tratamiento mdico de embarazos de cesrea durante el primer trimestre. Por lo tanto,
sugerimos el manejo quirrgico de embarazos de cesrea avanzada de cicatriz y
considerar el tratamiento mdico un enfoque de investigacin.

Resultado - Algunos de estos embarazos pueden ser parcialmente implantados en la

cavidad uterina y proceder a trmino, mientras que otros se implantan en la profundidad
de la cicatriz y estn predispuestos a la ruptura en el primer trimestre. En una serie de 10
pacientes que decidieron continuar su embarazo, todos requeran histerectoma en el
momento del parto para la placenta percrea [ 65 ].

En embarazos posteriores, la cicatriz recurrente puede ocurrir [ 66 ]. Hay informes de

embarazo de trmino exitoso despus de un embarazo por cesrea cicatriz [ 47 , 66 ]; Sin
embargo, la ruptura uterina (resultando en la muerte materna o fetal) y placenta accreta
tambin se han informado [ 67 , 68 ]. Los pacientes deben ser aconsejados sobre el
probable debilitamiento de la cicatriz cesrea, y deben someterse a cesrea repetida de
entrega [ 57 , 66 ]. La ecografa temprana se debe realizar en posteriores embarazos con
el fin de establecer la ubicacin de la implantacin [ 69 ].

EMBARAZO HETEROTPICO - El embarazo heterotpico se refiere a la presencia de

embarazos simultneos en dos sitios de implantacin diferentes. Ms a menudo estos
sitios son una combinacin de embarazos intrauterinos y ectpicos, en lugar de dos
embarazos ectpicos [70 - 72 ]. La mayora de los embarazos ectpicos ocurren en la
trompa de Falopio (90 por ciento); Sin embargo, la implantacin en el cuello uterino,
ovario, segmento intersticial (cornual) trompas, abdomen y cesrea anterior cicatriz se
ha informado [ 27 , 73 - 78 ].

La incidencia estimada de embarazo heterotpico depende de las tasas de embarazo

ectpico y hermanamiento dizigtico. El embarazo heterotpico sola ser raro, se calcula
que ocurre en 1 de cada 30.000 embarazos [ 70 ]. Con el advenimiento de las tcnicas de
reproduccin asistida (ART), incluyendo la superovulacin, la inseminacin intrauterina y
la fecundacin in vitro, la incidencia general del embarazo heterotpico ha aumentado a
aproximadamente 1 de 3900 embarazos [ 79-81 ]. Un anlisis de todos los embarazos de
TAR registrados en los Estados Unidos de 1999 a 2002 inform una incidencia de
embarazo heterotpico de 1,5 por 1000 embarazos de TARV [ 82 ].

El aumento de la incidencia en estos embarazos puede estar relacionado con la alta

proporcin de pacientes con enfermedad tubrica, altos niveles de estradiol y
progesterona, o un gran nmero de embriones transferidos u ovocitos ovulados en esta
poblacin [ 75,79,82 ]. Otros factores, como el volumen y la viscosidad del medio de
transferencia y la tcnica de transferencia de embriones, tambin pueden desempear un
papel [ 79 ]. Una historia de enfermedad inflamatoria plvica tambin se ha citado como
un factor predisponente para el embarazo heterotpico [ 73 ].

Manifestaciones clnicas - La presentacin clnica de los embarazos heterotpicos

imita de cerca los sntomas del aborto amenazado y el embarazo ectpico en otros
lugares. Los sntomas incluyen dolor abdominal, masa anexial, irritacin peritoneal y
agrandamiento del tero [ 70 ]. Estos pacientes suelen ser diagnosticados a una edad
gestacional ms avanzada (p. Ej., 16 semanas [ 78 ]) que el embarazo tubrico aislado
porque cuando se observa una gestacin intrauterina en la ecografa, generalmente no se
considera la posibilidad de un embarazo ectpico adicional. Dado el alto potencial de
diagnstico errneo, existe una alta incidencia de ruptura en la presentacin [ 74 ]. La
ruptura puede resultar en abdomen agudo y choque hemodinmico.

Un embarazo heterotpico debe ser considerado en un paciente con un embarazo

intrauterino viable que est experimentando dolor abdominal significativo. Se debe tener
en cuenta cuando un paciente tiene antecedentes de tratamiento reproductivo asistido,
fluido libre en la pelvis o masa anexial en la ecografa, o tiene un aumento de hCG
despus del tratamiento.

Evaluacin diagnstica - Como se discuti anteriormente, todas las mujeres en edad

reproductiva con dolor abdominal, hemorragia uterina o anormalidades menstruales
deben ser examinadas para el embarazo. Una vez que el embarazo se establece, la
ubicacin del embarazo se suele realizar mediante ecografa ( imagen 3 ).

Los signos que sugieren un embarazo heterotpico son una masa o un lquido anexial
complejo en la pelvis. Si el clnico tiene una baja sospecha de embarazo heterotpico
despus de visualizar un embarazo intrauterino, el embarazo ectpico puede ser
falsamente etiquetado como un quiste del cuerpo lteo. Las gestaciones ectpicas
avanzadas que contienen un saco vitelino o un polo fetal con actividad cardiaca hacen
que este diagnstico sea ms fcil de realizar [ 80 ]. La presencia de fluido libre dentro del
abdomen puede ser un signo de rotura de trompas, pero puede ser falsamente etiquetada
ascitis asociada con el sndrome de hiperestimulacin ovrica [ 83 ]. Los niveles de HCG
no son tiles, ya que reflejan principalmente el embarazo intrauterino.

La evaluacin de ultrasonido para el embarazo heterotpico se discute en detalle por

separado. (Ver "Ultrasonografa del embarazo de localizacin desconocida" .)

La evaluacin quirrgica sigue desempeando un papel clave en el diagnstico de los

embarazos heterotpicos. Algunos pacientes presentarn dolor severo o inestabilidad
hemodinmica que hace necesaria la evaluacin quirrgica y el tratamiento. En el
paciente estable, la laparoscopia ofrece la ventaja de una evaluacin mnimamente
invasiva, limitando al mismo tiempo el impacto a un feto intrauterino coexistente.
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de hemorragia uterina y dolor en un
paciente con embarazo intrauterino debe incluir aborto amenazado, embarazo
heterotpico y ruptura del cuerpo lteo. Los pacientes sometidos a ART, con dolor
persistente y lquido libre en la pelvis a pesar de un embarazo intrauterino, deben ser
evaluados para el embarazo heterotpico. La apendicitis, la nefrolitiasis y la infeccin del
tracto urinario tambin pueden presentarse con dolor abdominal temprano en el
embarazo.

Tratamiento - El tratamiento del embarazo ectpico debe ser adaptado al sitio de

implantacin y debe utilizar la terapia menos invasiva con el fin de preservar el embarazo
intrauterino concomitante.

La terapia mdica sistmica (por ejemplo, metotrexato ) est contraindicada en presencia

de una gestacin intrauterina viable [ 83 ].

La salpingectoma es el abordaje quirrgico estndar de un embarazo tubario coexistente

y debe ser la primera lnea de tratamiento en pacientes con inestabilidad hemodinmica u
otros signos de rotura de trompas [ 73,74 ]. Un abordaje laparoscpico es deseable si el
paciente es hemodinmicamente estable. (Ver "Embarazo ectpico: tratamiento
quirrgico" .)

En manos expertas, si el embarazo no se ha roto, entonces la inyeccin local en el saco

bajo gua ecogrfica es un tratamiento eficaz. Las sustancias para inyeccin deben tener
alta eficacia teraputica con baja toxicidad para el embarazo intrauterino concurrente, y no
producir ningn dao duradero a la trompa de Falopio [ 84 ]. Dos opciones son el cloruro
de potasio (KCL) y la glucosa hiperosmolar [ 84,85 ]. Una revisin bibliogrfica de 11
casos de embarazo heterotpico tratados con inyeccin de KCL observ que seis casos
(55 por ciento) fallaron en esta terapia y requirieron intervencin quirrgica [ 73 ]. Un
informe de un embarazo cervical tratado con inyeccin de KCL se complic por sangrado
retrasado, que se control mediante la colocacin de suturas de estancia cervical [ 80 ]. El
embarazo intrauterino coexistente progres a trmino. Un embarazo heterotpico por
cesrea combinado con un embarazo intrauterino fue tratado con xito mediante
reduccin selectiva del embrin por aspiracin [ 76 ].

Resultado - Uno de cada tres embarazos intrauterinos coexistentes abortan

espontneamente; Esta tasa es superior a la de un solo embarazo intrauterino
[ 74,82,83 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Ms del 90% de los embarazos ectpicos se encuentran en la trompa de Falopio,

mientras que el resto se implanta en lugares como el abdomen, la cesrea
(histerotoma), el cuello uterino y el ovario. (Ver "Introduccin" arriba).
Los sntomas comunes de todos los embarazos ectpicos incluyen dolor abdominal
y sangrado vaginal. Los embarazos ectpicos no txicos pueden progresar a una
edad gestacional avanzada y la ruptura puede resultar en hemorragia, abdomen
agudo y shock. (Ver "Manifestaciones clnicas" arriba y "Manifestaciones
clnicas" arriba y "Manifestaciones clnicas" arriba).
Todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal, sangrado vaginal o
anormalidades menstruales deben ser examinadas para el embarazo. Una vez que el
embarazo se establece, la ubicacin del embarazo (intrauterino o extrauterino o
ambos) suele hacerse mediante ecografa. Un alto ndice de sospecha es importante
para hacer un diagnstico de embarazo ectpico. (Ver "Evaluacin
diagnstica" arriba y "Evaluacin diagnstica" arriba y "Evaluacin
diagnstica" arriba).
Losembarazos abdominales se interrumpen al momento del diagnstico, incluso en
edades gestacionales avanzadas, ya que el potencial para el parto de un beb viable
es deficiente y el riesgo de complicaciones maternas es alto. El manejo ptimo de la
placenta depende de si la placenta puede ser eliminada sin riesgo de hemorragia
materna incontrolable. Abogamos por dejar la placenta in situ con una estrecha
observacin durante la posterior reabsorcin tarda. (Ver "Embarazo
abdominal" arriba).
El embarazo por cicatrizacin cesrea puede ser tratado mediante reseccin en
cua del embarazo ectpico mediante laparotoma o laparoscopia, escisin
histeroscpica o administracin local o sistmica de metotrexato. La embolizacin de
la arteria uterina (EAU) se ha utilizado para reducir el riesgo de
hemorragia. (Vea 'Cesrea cicatrizacin embarazo' arriba.)
En mujeres con antecedentes de embarazo por cesrea, se debe realizar una
ecografa temprana en embarazos subsiguientes para establecer la ubicacin de la
implantacin. (Vea 'Cesrea cicatrizacin embarazo' arriba.)
Lasalpingectoma laparoscpica es el abordaje quirrgico estndar del embarazo
heterotpico con un embarazo tubario coexistente. Si el embarazo no se ha roto,
entonces la inyeccin local de cloruro de potasio en el saco bajo gua ecogrfica es
otra opcin. (Ver "Embarazo heterotpico" arriba).