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Caso clnico de delirio sensitivo de referencia

El trmino de delirio sensitivo de relacin o delirio sensitivo de referencia acuado por


Kretschmer, constituye un sndrome que suele aparecer en individuos tmidos, retrados, muy
sensibles, susceptibles a los comentarios o crticas de los dems y con baja autoestima
(personalidad sensitiva).

Estas personas normalmente, a partir de una situacin vital estresante, pueden desarrollar un
cuadro clnico caracterizado por la vivencia de un conflicto entre ellas y el resto del grupo,
sintindose desplazadas, menospreciadas y rechazadas.

Kretschmer, estableca como punto de partida del delirio, la experiencia cotidiana del sujeto,
especialmente tras desengaos, burlas, humillaciones y fracasos en la consecucin de metas
importantes. En un principio el sujeto lo rechaza internamente para no aceptarlo, esta
confrontacin aumenta hasta llegar a un punto de crisis en la cual los propios autorreproches
acaban originando en un primer momento la vivencia de ser observado y despus, el delirio de
ser moralmente despreciado por los dems. No puede concretarse ni el momento ni el curso
exacto de esta inversin. Solamente conocemos la situacin final, el delirio ya desarrollado
que nos cuenta el paciente.

El paciente sufre esta situacin de auto y heteromarginacin con crtica de la misma, hasta tal
punto que llegan a sufrir altos niveles de ansiedad y un estado de nimo depresivo de
caractersticas reactivas a la situacin y a su manera de interpretarla, que puede llegar a
ocasionar un cuadro psictico con predominancia de ideas e interpretaciones delirantes.

Algunas de las vivencias ms graves del delirio son las de amenaza, persecucin, prdida,
representaciones anormales y las interrelaciones mgicas con el mundo, que demuestran una
quiebra total de la autovaloracin.

Estas vivencias van desde una incomodidad general hasta llegar a la certeza incorregible de
sentirse rechazado, en este punto convirtindose en delirante.

Se puede hacer uso del esquema descrito por Kretschmer del estmulo-reaccin. Ello
explicara como la persona sensitiva tiende a no expresar al exterior sus vivencias (estmulo),
sino a retenerlas, por lo tanto, tiene una reaccin de inhibicin y de contencin emocional.

Kahn atribuy gran importancia a la autoestima en la produccin de un delirio, esto tiene que
ver con la finalidad de un delirio que ha de reconocerse a partir del sentido y significado. Se
trata de que el delirio promueve una ayuda a la supervivencia, un aumento de la autoestima y
siempre es sobrecompensador. Sirve como seguro y salvacin para la propia
autovaloracin.

Debido a la existencia de estas teoras psicogenticas causales, el autor de este delirio


recomendaba a partir de su propia experiencia, la psicoterapia como mtodo teraputico.

El delirio sensitivo de referencia como tal es poco frecuente, pero s puede presentarse dentro
del curso en un trastorno psictico crnico, como la esquizofrenia.

Caso clnico

Mujer de 33 aos que ingresa en una Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica de Agudos


procedente de Urgencias, remitida por su psiquiatra desde la Unidad de Salud Mental, por un
episodio psictico.

Historia biogrfica

Se trata de una mujer de nacionalidad espaola, soltera y sin hijos. Con padres separados y
una hermana menor, de 31 aos. Convive con su madre y hermana. No finaliz los estudios
primarios, ya que empez su actividad laboral a los 12 aos, realizando trabajos no
cualificados, y actualmente en paro desde hace unos seis meses.

Antecedentes personales mdicos

No reacciones adversas medicamentosas conocidas, no patologa orgnica de inters, no


intervenciones quirrgicas.
Consumidora de tabaco: 10 cigarrillos/da. Hace unos 5 aos consumi cocana de forma
espordica, ahora dice mantenerse abstinente. Niega consumo de otro tipo de txicos ilegales,
ni alcohol.

Antecedentes personales psiquitricos

- Personalidad premrbida: introvertida, insegura, frgil, muy vulnerable a los comentarios de


los dems y rasgos obsesivos.
- A los 12 aos se encerraba en su habitacin y dej de comer, hasta llegar a perder 12 kg.
Refiere la paciente que era obesa en su infancia. Comenta una historia familiar compleja:
padre alcohlico que abandon el domicilio familiar hace 13 aos, madre con problemas de
ludopata. Tiene buena relacin con su hermana.
- Diagnosticada hace unos 5 aos de Trastorno dismrfico corporal. El cuadro consista en la
creencia de la existencia de una desproporcin entre su cuerpo y sus piernas, as como de la
cabeza respecto al resto del cuerpo. No se gustaba a s misma, se quejaba de su acn e
hiperhidrosis y crea que por estos motivos, la gente la miraba. Se pasaba la mayor parte del
tiempo observndose ante un espejo y requiri unos meses de baja. Se le pauta Paroxetina 20
mg/da via oral y Zolpidem 5 mg/da. Permanece en seguimiento durante un ao en esta
Unidad de Salud Mental (USM) y posteriormente deja de acudir.
- Un ao anterior al ingreso hospitalario, consulta de nuevo en la misma USM por aparicin de
sintomatologa depresiva relacionada con problemas personales. La paciente afirma no haber
dejado de tomar la ltima medicacin prescrita por su psiquiatra (Paroxetina 20 mg/dia y
zolpidem 5mg/dia). Es diagnosticada de Depresin neurtica, encontrndose prcticamente
asintomtica en unos meses, tras recibir tratamiento con paroxetina 20 mg/da va oral y
loracepam 1mg/da va oral. Tambin recibe tratamiento psicolgico para mejorar la
autoestima y reducir la ansiedad. Posteriormente, reinicia un trabajo y refiere tener buenas
relaciones con sus compaeros, aunque establece pocas relaciones fuera del ambiente
laboral. No preocupaciones de tipo fsico.
- No ingresos previos en Unidades de Hospitalitzacin Psiquitrica.

Antecedentes psiquitricos familiares

Padre alcohlico que abandon el domicilio familiar hace 13 aos.


Madre con antecedentes de ludopata.

Enfermedad actual

Acude a la USM habitual de la paciente, la hermana de sta, comentando el comportamiento


extrao que presenta la paciente en la ltima semana, estando muy alterada, con dificultades
para dormir, aislada de ella y temorosa por creer que alguien le quiere hacer dao. Ha dejado
de tomar la medicacin y se ha negado a acudir a cualquier institucin sanitaria. Debido a
estas circunstancias y tras el fracaso de varios intentos de tratamiento ambulatorio, se deriva
para ingreso en Unidad de Agudos
Durante su estancia hospitalaria, la paciente cuenta que desde hace aproximadamente una
semana cree que ella puede hacer dao a sus conocidos (echarles mal de ojo) y que estos
como represalia le quieren producir algn tipo de mal (pueden hacerme vud, aunque no s
como). Cree que ella ha podido causar el aborto de una amiga ntima y compaera de su
trabajo, y una embolia cerebral al padre de esta misma amiga. Piensa que la televisin habla
de ella. Presenta elevada ansiedad, estando aislada en su habitacin, muy asustada, llorando
frecuentemente y durmiendo mal y llegando a interrumpir su actividad laboral. No parecen
haber acontecimientos vitales estresantes de forma reciente.
Exploracin psicopatolgica

Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta buen aspecto general. Se


observa una ansiedad moderada, mostrndose desconfiada y suspicaz en las primeras
entrevistas, con un discurso escaso, poco comunicativa, sin alteraciones en el tono, ritmo ni
volumen del lenguaje. Presenta ideacin delirante de perjuicio, referencia y de culpa mal
estructuradas, con ambivalencia afectiva y aislamiento social. Tambin refiere apata y
anerga, e insomnio global de tres das de evolucin. Niega ideas de muerte y planes
autolticos. Niega alteraciones sensoperceptivas. No refiere sntomas psicticos de primer
rango. No se observan trastornos del movimiento. No presenta conciencia de enfermedad
mental.

Pruebas complementarias

Durante el ingreso se realiza una analtica sangunea con un hemograma, bioqumica y


coagulacin, y hormonas tiroideas dentro de la normalidad. El ECG muestra unn ritmo sinusal
a 85 lpm, sin alteraciones en la repolarizacin.

Juicio diagnstico y tratamiento

Se podra realizar el diagnstico de: un episodio psictico con predominio de ideas


delirantes(F23.3, CIE-10). Se inicia tratamiento con Olanzapina 15mg/da va oral los primeros
das, disminuyndose los ltimos das del ingreso a 10mg/da, asociados a Paroxetina
20mg/da va oral, con buena tolerancia.

Evolucin en el mbito hospitalario

La paciente ingres de forma involuntaria debido a que no tena conciencia de enfermedad


mental, y por este motivo, no acept tomar el tratamiento farmacolgico en un principio.
Progresivamente, van disminuyendo las ideas delirantes y mejorando la afectividad, y
adquiriendo mayor conciencia de enfermedad mental al alta hospitalaria. La paciente seguir
en control ambulatorio con Olanzapina 10 mg/dia via oral y paroxetina 20 mg/dia via oral.

Evolucin en el mbito ambulatorio

En las entrevistas se muestra adecuada, con actitud y aspecto habituales, y realiza crtica
parcial de las ideas delirantes de tipo paranoide y mgicas. No presenta insomnio y no ha
habido trastornos conductuales.
En posteriores consultas, comenta haber aumentado sus relaciones sociales, retomando
antiguas amistades, lo que segn dice le est ayudando a mejorar sus autoestima, aunque
sigue siendo sensible al rechazo social, y sobrevalorando los estereotipos (nivel social,
belleza..). Mantiene una actitud positiva, con esperanza de recuperarse, ha iniciado un curso
de formacin y quiere volver a una actividad laboral normal. En las ltimas revisiones nuestra
paciente permanece estable y sin ningn tipo de ideas delirantes.

Discusin

El caso que estamos tratando impresiona de un episodio psictico con predominio de ideas
delirantes, y encuadra en el conjunto de sntomas antes definidos como Delirio sensitivo de
Kretschmer. Los rasgos de personalidad de la paciente coinciden con la llamada personalidad
sensitiva por Kretschmer, que son persistentes en el tiempo, y afectan a la cognicin,
afectividad y a la actividad interpersonal y llegando a ocasionar un deterioro social y laboral en
ciertos momentos de su vida como definen los criterios actuales de un trastorno de
personalidad. En el episodio actual se evidencia la vivencia de miedos, culpabilidad y
conflictos internos y con los dems, en especial con una amiga ntima.

Su pronstico es favorable, en cuanto a la frecuente asociacin del cuadro con un


acontecimiento vital estresante, la remisin de los sntomas posible normalmente con la ayuda
de la psicofarmacologa y psicoterapia y lo ms importante, no causa un deterioro cognitivo
significativo.

Algunos autores no lo consideran como un delirio propiamente dicho, sino como un conjunto
de sntomas originados en la base de una personalidad sensitiva predisponente que acaba
complicndose con sus interpretaciones y autoobservacin y llegando a mostrar esta
sintomatologa ansiosa, depresiva y/o psictica desarrollada anteriormente. Sin embargo, en el
CIE-10, se incluye dentro de los tipos de delirios en el Trastorno de ideas delirantes
persistentes. Por este motivo, el diagnstico diferencial se debe de hacer sobretodo con el
Trastorno de ideas delirantes persistentes (CIE-10).

Se podra incluir dentro de este trastorno psictico crnico considerando el antecedente de


Trastorno dismrfico corporal como un episodio psictico con ideas delirantes de tipo somtico
y el episodio actual como un segundo episodio psictico, en este caso, con ideas delirantes de
tipo referencial. La problemtica a la hora de aceptar este diagnstico, se da ya que no
disponemos de suficiente informacin de los antecedentes de la paciente y la escasa
comunicacin de los sntomas en este tipo de pacientes. En cuanto a los criterios a cumplir, no
se cumple el criterio temporal del episodio actual: presencia de los sintomas tres meses o ms
segn el CIE-10 o de un mes de duracin en el DSM-IV, y tampoco las caractersticas de las
ideas delirantes en este trastorno: creibilidad y sistematizacin.
Por otra parte, el carcter sensitivo es considerado por algunos autores, como el antecedente
de lo poco despus describi Bleuler en sentido ms amplio como carcter esquizoide, que
situ en la mxima proximidad del crculo de las esquizofrenias. Esto equivale al Trastorno
esquizotpico incluido en el CIE-10, que no existe en el DSM-IV. El sujeto con una
personalidad de tipo esquizoide, es insensible a la crtica y lo que les impide tener relaciones
es la falta de deseo a tenerlas.

Tambin podra tratarse de un Trastorno de personalidad evitativa con un episodio psictico


agudo, que es el tipo de trastorno de personalidad descrito en la actualidad que ms se
asemeja a la personalidad sensitiva descrita por Kretschmer.

Conclusin

La personalidad sensitiva de la paciente predisponente en este tipo de delirios referenciales, el


deterioro social y laboral consecuente, las caractersticas del cuadro actual, la evolucin de la
paciente y descartando el diagnstico de Trastorno de ideas delirantes, realizamos el
diagnstico del episodio actual como Delirio sensitivo de relacin o de referencia.

Bibliografa

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Hospital General Universitario de Elche.