Como Diagnosticar e Tratar

Infeces das vias areas superiores

Upper respiratory tract infections

Leo Mocellin
Mestre. Professor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
Endereo para correspondncia:
Av. Repblica Argentina, 2.069
Telefax: (41) 3314-1500
CEP 80620-010 - Curitiba - PR
E-mail: leaomocellin@hotmail.com

Recebido para publicao em 07/2010.

Aceito em 10/2010.

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Todos os direitos reservados.

RBM Dez 11 V 68 N 12

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642011009500009

Unitermos: infeces respiratrias, amigdalites, otites.

Unterms: respiratory infections, tonsilitis, otitis.

Numerao de pginas na revista impressa: 82 87

Resumo

Com a inteno de ajudar o diagnstico e o tratamento das infeces das vias areas superiores (IVAS), tentamos evitar o uso abusivo e
indiscriminado dos antimicrobianos. Alertamos para o diagnstico dos processos infecciosos virais que so a grande maioria das infeces das
IVAS, em especial nas crianas; e citamos para as infeces bacterianas os antimicrobianos mais comumente usados em nosso meio.

Introduo

IVAS, ou infeces das vias areas superiores, so definidas como todo e qualquer processo infeccioso viral ou bacteriano que acomete regio
nasal, seios da face, ouvido, faringe e laringe.

As viroses (resfriado e gripe) so os mais frequentes agentes causais das IVAS, em especial nas crianas menores.

No tratamento recomendamos hidratao, analgsicos, antitrmicos e repouso. Acompanhamento mdico pode evitar complicaes das viroses:
sinusite, otites ou faringolaringites, poupando o uso de antibiticos desnecessrios.
As infeces bacterianas das IVAS so responsveis pelo maior uso de antibiticos, tanto em clnica mdica como peditrica, em todo mundo. Com
o uso frequente dos antibiticos e a facilidade na disseminao de agentes bacterianos, a resistncia bacteriana tem aumentado
consideravelmente. As vrias opes teraputicas no uso dos antimicrobianos devem ser adotadas, considerando epidemiologia, microbiologia e
dados clnicos, em conjunto, de maneira racional e cuidadosa.

Otite mdia

Otite mdia aguda (OMA) a infeco da orelha mdia clinicamente identificvel, de aparecimento sbito, precedida na maioria das vezes por
infeco das vias areas superiores. a infeco de vias areas mais prevalente no mundo inteiro. Apresenta incidncia de 1,5 episdio/ano, em
crianas menores de dois anos, sendo que at os dois anos de idade, aproximadamente, dois teros das crianas tm, no mnimo, um episdio de
OMA.

No indivduo adulto, ou na criana maior, o diagnstico se baseia na presena de sinais e sintomas clnicos como otalgia, febre e disacusia,
associados s caractersticas da membrana timpnica observadas otoscopia: abaulamento, perda da transparncia e alterao na cor. Na criana
menor os sinais ou sintomas indiretos, como irritabilidade, choro e inapetncia, devem ser sempre valorizados. Na otoscopia o abaulamento da
membrana timpnica um dado de grande importncia diagnstica, independente de sua colorao.

Quanto microbiologia da OMA, os principais agentes responsabilizados mundialmente so: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus.

A crescente resistncia de micro-organismos tem sido motivo de preocupao na escolha correta do antimicrobiano. Nos ltimos anos os estudos
tm mostrado que cerca de 30% dos Haemophilus influenzae e quase 100% das Moraxella catarrhalis so produtoras de b-lactamase, portanto
resistentes s penicilinas.

No tratamento antimicrobiano da otite mdia fatores devem ser levados em considerao em relao escolha do antibitico: eficcia, segurana,
aderncia do paciente ao tratamento e custo. Para que o antibitico seja eficaz contra uma determinada bactria, sua prevalncia e seu nvel de
resistncia frente aos antibiticos na comunidade em questo devem ser conhecidos.

Nas crianas as drogas administradas uma ou duas vezes ao dia so preferidas pelos pais; outra questo levantada o paladar que a droga
apresenta. Finalmente, o custo da droga deve ser considerado.

A droga normalmente recomendada para o tratamento inicial nos casos de OMA a amoxicilina, que apresenta atividade tanto in vitro como in
vivo contra a maioria das cepas do Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. No paciente alrgico a penicilina, a eritromicina e, mais
recentemente, os novos macroldeos podem ser utilizados. Na maioria dos casos de OMA bacteriana a melhora dos sintomas se inicia de 48 a 72
horas aps a introduo do antibitico, mas se os sinais e sintomas persistem ou progridem o paciente deve ser reavaliado e a seleo de uma ou
outra droga deve ser pensada.

Para o tratamento de uma crise de agudizao da OMA importante considerar que estes pacientes habitualmente j fizeram uso de vrios
antimicrobianos, aumentando a chance de colonizao da rinofaringe por micro-organismos resistentes e produtos de b-lactamase. Por essa razo
prefervel que o antimicrobiano escolhido seja no s eficaz contra os patgenos mais frequentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis), mas tambm contra os produtores de b-lactamase, incluindo o Staphylococcus aureus, e que seja efetivo em
curto perodo de tempo; evitando-se o uso prolongado de antimicrobianos. Nesses casos, so indicados as cefalosporinas de segunda e terceira
geraes ou optar por amoxicilina + clavulanato. Em certos casos de otite mdia recorrente est indicado adenoidectomia com colocao de tubo
de ventilao. A adenoidectomia visa eliminar da rinofaringe um importante reservatrio de micro-organismos e os tubos de ventilao visam
propiciar condies adequadas de oxigenao mucosa do ouvido mdio, permitindo a diminuio do processo inflamatrio, de forma que a
mucosa retorne ao estado fisiolgico normal. Lembrar que esta uma conduta excepcional, analisando os fatores de risco em uma conduta
cirrgica, sendo individualizada a cada caso.

Otite mdia crnica

Alguns casos da otite mdia aguda podem evoluir para otite mdia crnica (OMC), caracterizada por perfurao da membrana timpnica com ou
sem supurao; quando a supurao est presente classificada de supurada e quando ausente de simples. Na otite mdia simples pode ocorrer
supurao intermitente, geralmente associada a quadros de infeces das vias areas superiores ou com a entrada de gua na orelha. De uma
maneira geral, na otite mdia crnica no h otalgia, mas pode haver perda auditiva. A otite mdia crnica supurada dividida em
colesteatomatosa e no colesteatomatosa. Na OMC colesteatomatosa a otorreia constante com odor ftido e no cede ao tratamento clnico
habitual. Na otoscopia da OMC colesteatomatosa, alm da perfurao, visualiza-se material esbranquiado disposto em camadas com secreo
purulenta e odor ftido.

As bactrias mais isoladas da secreo da orelha mdia nos casos de OMC so: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Proteus sp.

Em relao ao tratamento, nos casos de agudizao com supurao, utilizam-se gotas tpicas contendo antibiticos e corticosteroides, e aspirao
da secreo atravs do meato acstico externo. O tratamento definitivo cirrgico, pela realizao da timpanoplastia ou timpanomastoidectomia,
dependendo do tipo da otite mdia crnica.

Faringotonsilites

Denominamos faringotonsilites (faringoamigdalites) os processos inflamatrios, infecciosos que envolvem o anel linftico de Waldeyer, constitudo
pelas tonsilas farngeas, linguais, peritubrias e o tecido linfoide das paredes farngeas. As infeces recorrentes virais e bacterianas alteram tanto
a anatomia quanto a funo destas estruturas, repercutindo no sistema imunolgico local e sistmico.

Faringotonsilites agudas se caracterizam por odinofagia, febre alta, astenia, mialgia e artralgia, bem como cefaleia com surgimento do aumento
dos linfonodos cervicais. Dos casos infecciosos, dois teros tm origem viral. Estas infeces apresentam tosse, obstruo e secreo nasal, assim
como conjuntivite, estomatite e eventualmente diarreia.

As faringotonsilites bacterianas tm como manifestao clnica: febre alta, odinofagia, exudato faringotonsilar e linfoadenopatia dolorosa.
Habitualmente, o comprometimento do estado geral mais intenso.

Embora cultura da tonsila seja considerada como o ideal para diagnstico da infeco do Streptococcus beta-hemoltico do grupo A (SBH-GA), ela
no facilmente disponvel e tem resultado demorado. Testes diagnsticos da deteco rpida podem ajudar no diagnstico das tonsilites por
Streptococcus.

Reavaliao nos primeiros dois dias aps o primeiro exame pode contribuir para definir o diagnstico e iniciar o tratamento, no sentido de reduzir a
transmisso de cepas associadas, causadoras de febre reumtica ou glomerulonefrite. O risco de transmisso do SBH-GA em ambientes fechados,
escolas, estabelecimentos comerciais ou em casa alto, mas at 48 horas do incio do tratamento com antibitico esta possibilidade diminui muito.

No tratamento das faringotonsilites agudas, hidratao oral, analgsicos, antitrmicos e repouso. O uso de antimicrobianos no sentido de reduzir
as chances de complicaes associadas ao SBH-GA e reduzir a transmisso da bactria na populao.

Faringotonsilite aguda
Os quadros virais so tratados de acordo com a sintomatologia; utiliza-se associao de analgsicos, antitrmicos, hidratao e gargarejos com
antisspticos, de acordo com a intensidade do quadro. Se houver evoluo para colonizao bacteriana ou fngica, haver a necessidade de iniciar
tambm tratamento antimicrobiano ou antifngico. A escolha dos antibiticos deve sempre basear-se na sua eficcia de erradicao do principal
patgeno, que ainda o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Estudos clnicos recentes tm demonstrado que vrios antibiticos podem ser
utilizados com ndices de sucesso semelhantes. A penicilina benzatina intramuscular em dose nica ainda pode ser considerada uma opo de
tratamento, entretanto necessrio considerar o desconforto e as possveis complicaes decorrentes de sua via de administrao. A amoxicilina e
a amoxicilina-clavulanato, tomadas durante dez dias, tm mostrado ser to eficazes quanto as cefalosporinas de segunda ou terceira gerao. Nos
pacientes alrgicos s penicilinas, outras opes seriam os macroldeos ou quinolonas.

No quadro viral de mononucleose se deve evitar o uso de amoxicilina, pois frequentemente desencadeia rush cutneo.

Na difteria se utiliza soro especfico intramuscular ou subcutneo (60.000-100.000 U), penicilina ou eritromicina.

Faringotonsilite aguda com abscesso perioamigdaliano

O ideal realizar a drenagem do abscesso. Se o paciente estiver em bom estado geral, pode-se utilizar os mesmos antibiticos citados para o caso
anterior, mas associados com corticoterapia oral e analgsicos/antitrmicos; em casos de maior toxemia, o paciente deve ser hospitalizado,
iniciando-se antibioticoterapia endovenosa com penicilina cristalina ou cefalosporinas, com corticoterapia e drenagem cirrgica.

Faringotonsilite de repetio
As teorias para explicar as falhas teraputicas com as penicilinas so vrias: presena de estreptococo resistente penicilina, copatogenicidade de
bactrias produtoras de beta-lactamase, perda das bactrias protetoras, como Streptococcus viridans (alfa-hemoltico) e pelo uso constante de
antibiticos. O tratamento deve, portanto, ter como objetivo atingir principalmente bactrias produtoras de b-lactamase e, por essa razo, nas
fases de agudizao se d preferncia para a cefalosporina de segunda gerao ou a associao amoxicilina-clavulanato, por dez dias, e
eventualmente as cefalosporinas de terceira gerao. importante tambm eliminar possveis fatores predisponentes, como comunicantes,
creches e instituies fechadas, e tentar o uso de anti-histamnicos em pacientes alrgicos. Nos casos mais rebeldes ou em crianas com outras
infeces de repetio (sinusites, otites, pneumonias) se pode realizar culturas de secreo de orofaringe e antibiograma, sendo imperativo que se
investigue imunodeficincia associada.

Rinossinusites

Rinossinusite um processo inflamatrio da mucosa que reveste a cavidade nasal e seios paranasais. resposta a um agente agressor fsico,
qumico ou biolgico (viral, bacteriano ou fngico) ou decorrente de mecanismos alrgicos.

Fatores locorregionais e sistmicos esto envolvidos na etiologia das rinossinusites.

Entre os fatores locais temos a inspirao de ar frio e seco, que resulta em alteraes no transporte mucociliar. Fatores regionais, como infeces
dentrias, traumas nasais ou faciais, que alterem a anatomia do complexo ostiomeatal, obstruo mecnica por um desvio septal importante e
atresia de coana que interfere na drenagem nasal. Edema secundrio a uma infeco viral das vias areas superiores pode obstruir o stio sinusal
e favorecer uma infeco bacteriana. Outros fatores, como plipos nasais e corpos estranhos, podem alterar a ventilao nasal e produzir
rinossinusite. Tumores nasais podem ser um fator predisponente para o desenvolvimento de rinossinusite bacteriana. A sndrome do clio imvel,
uma desordem congnita, tambm pode produzir rinossinusite como resultado de baixo clearance mucociliar.

Fatores sistmicos que envolvam condies debilitantes, como desnutrio, terapia longa com corticosteroides, diabetes descontrolado,
quimioterapia e outros fatores que contribuam com um estado de depleo metablica, podem dispor a rinossinusites. Deficincias imunes como
deficincia de IgA, IgG e Aids podem manifestar-se atravs de rinossinusites. A fibrose cstica e a discinesia ciliar devem ser sempre lembradas e
pesquisadas, principalmente na vigncia de rinossinusite crnica em crianas.

Entre as classificaes aceitveis pelo tempo de evoluo da doena podem ser divididas em:
 Aguda - sintomas de incio sbito podem durar at quatro semanas, desaparecendo completamente aps o tratamento institudo;
Subaguda - continuao de uma rinossinusite aguda, diagnosticada aps a quarta semana de instalao da rinossinusite aguda, com sintomas
podendo durar at 12 semanas;
Crnica - persistncia dos sinais e sintomas por mais de 12 semanas;
Recorrente - sinais e sintomas consistentes com a rinossinusite aguda. Cada episdio dura de sete a dez dias ou mais, at quatro semanas. Por
ano ocorrem, em mdia, quatro ou mais episdios com ausncia completa de sintomas entre eles, mesmo sem qualquer tipo de tratamento;
Complicada - quando h uma complicao local, orbitria, intracraniana ou sistmica de qualquer uma das fases das rinossinusites.

Rinossinusite aguda diagnosticada pelos sintomas clnicos e sua durao. Na evoluo de uma IVAS, a suspeita de infeco bacteriana sinusal
decorrente da persistncia por mais de uma semana ou piora progressiva dos sintomas com rinorreia purulenta, obstruo nasal interna, dor facial
ou edema periorbitrio.

Os sinais e sintomas encontrados na rinossinusite aguda so: dor na arcada dentria superior, dor ou presso facial, congesto e obstruo nasal,
secreo nasal e ps-nasal, hiposmia/anosmia, febre, cefaleia, halitose, fadiga, otalgia, tosse e irritao de garganta.

O exame fsico oferece limitadas informaes para o diagnstico de rinossinusites. No exame externo podemos encontrar edema e eritema nas
regies: maxilar, orbital e frontal. Na rinoscopia anterior podemos visualizar a concha inferior, que pode estar com hiperemia, edema e aumento da
vascularizao, alm de encontrar secreo mucopurulenta na cavidade nasal drenada, principalmente do meato mdio. No exame da orofaringe
podemos encontrar secreo purulenta drenando pela parede posterior da orofaringe, produzindo ocasionalmente quadros de faringe. Na otoscopia
a retrao de membrana timpnica pela disfuno tubria decorrente da obstruo nasal e presena de secreo no ouvido mdio so achados
comuns.

Clinicamente, os sinais e sintomas de rinossinusites so os mesmos, seja ela aguda, subaguda, crnica ou recorrente, diferenciando-se estes
diversos quadros clnicos pela forma de evoluo.

A rinorreia e a obstruo nasal so sintomas muito frequentes. A rinorreia pode ser aquosa, mucoide ou mucopurulenta. A obstruo nasal
geralmente reflete um edema da mucosa nasal, mas pode ser decorrente de alteraes anatmicas nasais e ps-nasais.

A dor no um sintoma comum na rinossinuite crnica, mas pode aparecer em reagudizaes do quadro. A tosse comum, principalmente em
crianas, costumando ser seca e pior noite, quando a drenagem posterior maior e causa irritao da garganta. Cacosmia e halitose podem ser
outros sintomas relatados, assim como a hiposmia/anosmia.

A endoscopia nasal recomendada em todos os pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. Pode ser realizada utilizando-se endoscpio rgido ou
endoscpio flexvel como critrios diagnsticos: secreo nasal purulenta no meato mdio, superior e recesso esfenoetmoidal pode ser considerada
sinal patagnomnico de rinossinusite; alteraes inflamatrias e anatmicas em meato mdio, superior e recesso esfenoetmoidal, na vigncia de
histria clnica, so fortemente indicativas de rinossinusite.

Em rinossinusites agudas no complicadas, no h necessidade de exames de imagem para o diagnstico.

Raios X simples - estudos comparativos entre a radiografia simples e tomografia computadorizada tm demonstrado a sua pouca exatido. De
maneira geral, o valor diagnstico do RX simples dos seios paranasais controverso e discutvel. As alteraes radiolgicas que podem estar
presentes so: espessamento de mucosa, nvel lquido ou opacificao completa do seio. Atualmente muito pouco utilizado.

A tomografia computadorizada no plano coronal e em janela ssea a modalidade de escolha para a avaliao das rinossinusites. O plano coronal
evidencia a unidade ostiomeatal e a relao do crebro com o teto do etmoide e das rbitas com os seios paranasais. As imagens em cortes axiais
so indicadas para evidenciar as clulas etmoidais posteriores e os seios esfenoidais.

A tomografia dos seios paranasais est indicada em rinossinusites agudas que no estejam evoluindo bem, mesmo com o tratamento clnico
adequado, nas crnicas e recorrentes, nas complicaes das rinossinusites e quando houver indicao cirrgica.
A ressonncia magntica tem valor importante para a avaliao de complicaes regionais e intracranianas de doena sinusal e seu
tratamento cirrgico, bem como no diagnstico diferencial com processos neoplsicos e na suspeita de rinossinusite fngica.

O tratamento antimicrobiano das rinossinusites, sejam agudas ou crnicas, geralmente realizado de maneira emprica, baseando-se em
dados microbiolgicos de trabalhos publicados na literatura.

Nas rinossinusites agudas em adultos e crianas os agentes etiolgicos mais comuns so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis. Outras espcies de Streptococcus, bactrias anaerbicas e Staphylococcus aureus so encontradas em
uma pequena porcentagem de casos.

Na seleo do antimicrobiano a ser usado devemos considerar a severidade da doena, o risco de complicaes e o uso recente de
antibiticos. O tempo de tratamento deve ser de 10 a 14 dias. A falta de resposta em 72 horas ou mais, que um tempo arbitrrio, definiria
a falha teraputica.

As recomendaes para a teraputica inicial em adultos com doena discreta, que no receberam antibiticos nas ltimas quatro a seis
semanas, incluem: amoxicilina (1,5 a 3,5 g/dia), amoxicilina com cido clavulnico, axetil-cefuroxima ou cefpodoxima proxetil.

Em pacientes alrgicos ou intolerantes aos b-lactmicos, as quinolonas so opes teraputicas.

Em adultos que apresentem doena moderada se recomenda como terapia inicial amoxicilina com cido clavulnico, gatifloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina ou combinaes teraputicas (amoxicilina ou clindamicina com cefpodoxima proxetil ou cefixima).

Nas rinossinusites crnicas devemos ter uma cobertura eficaz contra os micro-organismos aerbicos, principalmente o Staphylococcus
aureus e os Staphylococcus coagulase-negativos e anaerbicos. A clindamicina constitui uma boa opo para os quadros crnicos. A
utilizao de metronidazol, associado a uma cefalosporina de primeira (cefalexina) ou segunda gerao ativa com Staphylococcus aureus,
pode ser considerada. O tempo de tratamento estar na dependncia de outras medidas teraputicas, mas pode ser recomendado por 20 a 30
dias.

Em pacientes imunocomprometidos a possibilidade de infeces por bacilos gram-negativos aerbicos deve ser considerada,
especialmente, Pseudomonas aeruginosa. O uso de uma cefalosporina com atividade anti-Pseudomonas ou uma fluoroquinolona
excelente opo.

Corticoides sistmicos e tpicos so usados como terapia secundria para promover reduo do edema de mucosa, facilitando a drenagem e
a manuteno da permeabilidade dos stios dos seios paranasais. Contribuem, tambm, quando juntamente ao processo infeccioso existem
plipos ou quadro de rinossinusite alrgica ou eosinoflica no alrgica. Em casos de dor intensa, os corticosteroides orais tm indicao
importante para ajudar no seu alvio, devendo ser usados por curto espao de tempo.

A irrigao da mucosa nasal com soluo salina aumenta a frequncia do batimento ciliar e reduz o edema da mucosa nasal, melhorando o
clearance mucociliar e diminuindo a obstruo nasal.

Laringites

Laringite o processo inflamatrio da mucosa larngea. A queixa mais frequente disfonia, eventualmente associada a odinofagia, tosse,
dispneia e estridor. O quadro agudo geralmente precedido por infeco no trato respiratrio superior. Nas crianas, em funo das
estruturas anatmicas menores, a evoluo da doena mais rpida.

Na avaliao dos pacientes com afeco larngea necessrio exame detalhado das estruturas da cabea e pescoo, laringoscopia e
avaliao pulmonar.

Quadros agudos geralmente ocorrem em perodo de at sete dias. Quadros bacterianos geralmente so secundrios ao acometimento da
faringe. Nos quadros virais imperativo diferenciar laringite viral de processo gripal, epiglotite ou crupe.

Epiglotite na criana pode causar obstruo respiratria progressiva, podendo ser fatal. A faixa etria mais acometida dos dois aos seis
anos de idade, sendo o agente causal mais comum o Haemophilus influenzae B. Os sinais mais frequentes so febre, dispneia e
irritabilidade. Evolui em poucas horas para toxemia com respirao lenta, estridor inspiratrio, cornagem e salivao. No tratamento,
manter via area prvia (em alguns casos com intubao oro ou nasotraqueal) antibioticoterapia (ceftriaxona 50 mg/kg uma vez ao dia) e
corticoide endovenoso.

Laringotraquete aguda (crupe) uma infeco viral das vias areas altas. a causa mais comum de estridor agudo na criana. Ocorre com
mais frequncia no outono-inverno em crianas de um a trs anos e dura at uma semana. Os agentes mais comuns so os vrus
parinfluenza 1 e 2 e influenza tipo A. O sintoma inicial tosse no produtiva, febre, congesto nasal e rinorreia. O tratamento consiste em
hidratao e umidificao das vias areas. Uso de adrenalina inalatria e corticoide sistmico em caso de dispneia intensa.

Nas laringites crnicas os sintomas dor e rouquido podem persistir durante semanas. Comuns em adultos que devem ter investigao de
doenas sistmicas como rotina. Procurar diferenciar doenas infecciosas das malignas essencial.

Edema e hiperemia larngea difusa podem ser achados nicos de causas no infecciosas, como a doena do refluxo gastroesofgico.

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