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Cirurgia
Aula 1 Trauma
Distribuio da morte
50% em segundos a minutos (apnia, trauma cardaco, artico)
30% - em at 1 dias (trax, TCE, abdome, pelve)
20% - mais de 24 horas (aps tto, j na UTI, por sepse, TEP)
ABCDE
A colar + prancha + VA (procurar fonao) + 0 12L/min
Via artificial
o Quando
1. Apnia, proteo de VA (evita broncoaspirao), incapacidade de
saturao, TCE com ECG <= 8
o Tipo
1. Definitiva: com balonete
2. Temporria: sem balonete
*IOT: usar etomidato + succinilcolina
Avaliao da intubao orotraqueal: visualizao, ausculta, capnografia, Rx de
Trax. No. Se ca < 12 anos ou no desespero, fazer crico por puno ela
aguenta 30 a 45 minutos antes de fazer valores elevados de hipercapnia. nica
indicao de traqueostomia de emergncia: fratura de laringe.
Pneumotrax Simples
< 20 a 30%: no drenar. Contudo, se o pcte for para VM ou transporte areo,
drenar.
Trax Instvel (Fx em 2 ou + arcos costais consecutivos em pelo menos 2 locais
diferentes + contuso pulmonar)
Dor e respirao paradoxal
Cd: acompanhamento + analgesia (se Sat < 90%a.a ou PaO < 65 mmHg, fazer IOT
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Contuso Miocrdica
Normalmente em VD
Clnica
o Insuf. De VD, arritmia, bloqueio de ramo D
Dx
o EcoCardio + monitorizao por 24 horas (dobutamina se insuf. De VD)
Tamponamento Cardaco
Trade de Beck: jugulares ingurgitadas, hipotenso, bulhas abafadas + pulso
paradoxal (PAS diminui mais de 10mmHg na inspirao) e sinal de Kussmaul
(aumento da turgncia jugular na inspirao)
Pericardiocentese (10 a 20 ml) + toracotomia
Duodeno
75% penetrante faz retropneumoperitneo (dor lombar que irradia para escroto
e grandes lbios e crepitao ao toque retal). Rx ou TC v-se o delineamento
renal. Tto cx!
Se contuso (bater barriga no guido) hematoma de parede, fazendo obstruo
intestinal alta. Dx por Rx com constrate: miolo em espiral ou empilhamento de
moedas. Tto: NPT ou jejunostomia.
Hematoma Retroperitoneal
Zona 1 (aorta e VCI) se contuso, explorar
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Cx de Controle de Danos
Previnir a trade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose
o Cx inicial breve
o Reanimao na UTI
o Reoperao planejada
Neurotrauma
Choque neurognico: leso medular acima de T3. Perda do simptico
cardiovascular. Vasodilatao e choque. Hipotenso, BRADICARDIA Pcte
quente e vermelho.
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TCE
Leve: ECG > 12
Moderado: ECG entre 9 e 12
Grave: ECG =< 8
1 Leses Cerebrais Difusas:
a. Concusso (nocaute): perda sbita da conscincia (por at 6 horas mas na
realidade costuma dorar poucos segundos. Cd apenas observar.
b. Leso Axional Difusa (desacelerao + rotao): cisalhamento dos axinios;
perda sbita da conscincia por > horas. Pensar em LAD em pcte rebaixado
com TC inocente.
REGIO INGUINO-FEMORAL
Anatomia
Parede posterior do canal inguinal: fascia transversalis + mm transverso e oblquo
interno
Parede anterior: aponeurose do m. Oblquo Externo
Anel Inguinal Interno (abertura na F. transversalis): o nicio do canal inguinal
Anel Inguinal Externo: final do canal inguinal
Canal femoral: sempre abaixo do ligamento inguinal, a outra abertura fisiolgica
da F. transversalis
Ligamento Inguinal (ou de Poupart): um reforo ligamentar da aponeurose do m.
oblquo externo que vai da crista ilaca ntero-superior pube
Canal inguinal
o Homem: funculo espermtico (m. cremaster; vv deferentes, plexo
pampiniforme, conduto peritneo vaginal obliterado, que nada mais do que
o peritneo que desceu junto com os testculos e fechou)
o Mulher: ligamento redondo
Hrnia Crural/Femoral
Abaixo do ligamento inguinal
Mais comum em mulheres e direita.
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Classificao de NYHUS
1. Hrnia indireta com anel interno normal < 2cm
2. Hernia indireta com anel interno dilatado, mas parede posterior preservada
3. Defeito na parede posterior
a. Hernia direta
b. Hernia indireta
c. Hernia crural
4. Recidivadas
a. Direta
b. Indireta
c. Crural
d. Mista
Tto da Hrnia Inguino-femoral
o Redutvel eletiva
o Encarcerada tentar reduzir se no houver isquemia ou sinais de obstruo
o Estrangulada cx de emergncia devido isquemia
Inguinotomia. Contudo, se houver reduo com a induo anestsica
(pelo relaxamento muscular intenso), fazer laparotomia
o Tipos de cx
Abordagem anterior + reforo posterior.
Lichtenstein (usa tela); a tcnica de escolha.
McVay boa para hrnia crural; usa o ligamento de cooper.
Shouldice: herniorrafia anterior e reforo posterior; feita a rafia
da musculatura, levando maior dor no P.O.
Abordagem posterior (vdeo cirugia)
Hrnias bilaterais ou recidivadas
Tcnica de Stoppa tela pr-peritoneal gigante.
o Hernia inguinal na ca
Indireta cx sempre e precoce pelo risco de encarceramento. No se
faz reforo posterior. H chance considervel de ser bilateral. H
quem preconize o tto em ambos lados.
Complicaes das cirurgias
o Dor crnica por entrapment de algum nervo
o Orquite isqumica
Aula 4 Pr-operatrio
Para controlar fatores com impacto na evoluo cirrgica:
o Avaliao de risco
o Exames pr-op
o Medicao de uso crnico
o Profilaxia ATB
Avaliao de Risco
Avalia-se o pcte e a agressividade da cirurgia
Temos de ver risco CV, pulmonar, renal e heptico. Mas o CV o mais abordado
Avaliao CardioVascular
No operar se arritmia grave, SCA, ICC descompensada, valvulopatia sintomtica
NDICE CARDACO REVISADO
o 1) coronariopatia grave
o 2) ICC
o 3) DRC (Cr > 2)
o 4) DM com insulinoterapia
o 5) AVC ou AIT
o 6) Cx torcica, abdominal ou vascular suprainguinal
Menos de 2, operar
2 ou mais, avaliar capacidade funcional. Se >= 4 METS (que a demanda duma
cirurgia), liberar
o >4 METS: subir lance de escada diariamente, anda rpido, tarefas
domsticas pesadas
Menos de 4 METS
o Fazer teste de stress farmacolgico (ecocardio com dobutamina). Normal,
operar; alterado, tratar
MINIMIZAO
Beta-Block se DRC com Cr >3. Iniciar, preferencialmente, com 7 dias de
antecedndia
Estatinas se cx vascular
ASA
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1. Hgido
2. Da sistmica sem limitao. HAS controlada, tabagista, etilista social, obesidade
3. Da sistmica com limitao, mas sem incapacidade. HAS e DM no controladas,
adictos, obesos mrbidos.
4. Limita e incapacite: ICC, sepse ameaa constante vida
5. Moribundo (Erasto): vai morrer dentro de 24 horas
6. Morte enceflica: transplante
Exames Pr-Op
Dependem do pcte e do tipo de cx
Com relao ao paciente sem comorbidades
o < 45 anos NADA
o 45 54 anos ECG para homens
o 55 70 anps ECG + HMG
o > 70 anos ECG + HMG + RIM + Eletrlitos + Glicemia de Jejum
Com relao a cirurgia
o Coagulograma se perda de sg estimada > 2 litros, neurocirurgia, cirurgica
carcada ou torcica
o Rx de trax se cx cardaca ou torcica
Profilaxia Antibitica
Evitar infeco de F.O. (S. aureus)
o Limpa (no penetra nenhum trato contaminado). No fazer ATB a no ser
que haja corpo estranho ou cx cardaca ou neurocx
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Complicaes
Febre
o Per-operatria
Infeco pr-existente
Reao droga ou transfuso
Hipertermia maligna
Sd Muscular Hereditria Frmaco-Induzida
o Anestsico inalatrio, succinilcolina
o Entrada de clcio na clula muscular (hipermetabolismo
muscular)
o Hipertermia (>41 em meia hora), hipercapnia (com
acidose), rabdomilise
o Tto: cessar exposio, refriamento ativo HCO3,
DANTROLENE (antdoto)
o 24-72 horas
Atelectasia
Infeco necrosante da ferida (S. pyogenes ou C. perfrigens)
o > 72 horas
Infeco F.O., ITU, PNM
Parotidite supurativa (s. aureaus)
TVP
Da Ferida Operatria
o Seroma: coleo de linfa no SC. Preveno: dreno. Tto: compresso ou
aspirao
o Hematoma: coleo de sangue e cogulo. Risco: infeco, hrnia. Tto:
reabrir se volumoso.
o Deiscncia Aponeurtica: defeito msculo-aponeurtico. Tto: reoperar
o Infeco da F.O.
At 30 dias aps o procedimento ou 1 ano se prtese (S. aureaus)
Superficial (at subcutneo): dor, febre, glogose, drenagem.
Tto: retirar pontos, drenar e lavar
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Grande Queimado
Aumento da histamina e serotonina aumento da permabilidade vascular
CHOQUE DO GRANDE QUEIMADO (evitar colide nas primeiras 24 horas!!)
Hipercatabolismo (200% do normal) liplise e protelise absurdamente intensas
REMIT absurdamente exarcebada!
Como diminuir a REMIT?
o Propanolol (diminui as aes da catecolaminas)
o Oxandrolona (anablico)
Predispe a:
o Pseudomonas, Staphylococcus, Enterobacter, Candida, Aspergilus
o Principal causa de morte tardia: infeco. Focos cutneo e pulmonar
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Primeiro Atendimento
Pr-hospitalar:
o Retirar roupa e jias. Jogar gua em temperatura ambiente at dentro de 15
minutos. Envolver o pcte num lenol ou cobertor mido
Hospitalar pcte queimado pcte vtima de trauma = ABCDE
o A: fornecer O
o B: complicaes respiratrias
Recinto fechado, com queimaduras em face ou pescoo:
1) Leso trmica de VAS (no queima pulmo)
o Hiperemia de orofaringe, rouquido, estridor, Insuf.
Respiratria Imediata (por obstruo)
o Dx: clnico
o Tto: IOT precoce
2) Leso Pulmonar por Inalao (sujeira pro pulmo)
o Sibilos, escarros carbonceos (insuf. Respiratria dentro
de 24 horas)
o Dx: broncoscopia ou cintilografia com Xe
o Tto: broncodilatadores, nebulizao com heparina,
lavagem broncoalveolar (Nikki Lauda)
Recinto fechado, sem queimaduras em face e pescoo
3) Intoxicao do Monxido de Carbono (cefalia, nusea,
vmito, diminuio da conscincia)
o PaO e SatO no adiantam para o diagnstico. Pedir
carboxihemoglobina
o Tto: aumentar FiO - hiperbrica!
4) Intoxicao por Cianeto Santa Maria (diminuio da
conscincia + acidose ltica)
o Tto com hidroxicobalamina + tiosulfato de sdio
Indicaes de IOT no queimado
Pao < 60
PaCO Aguda > 50
PaO/FiO < 200
o C: frmula de Parkland
4mLx Peso (Kg) x Superfcia Corporal Queimada. Metade do volme
em 8 horas; a outra metade em 16. Reavaliar pela diurese sempre!
o D e E: e fazer analgesia com opiide EV e anti-tetnica!
Quantificao da rea queimada (regra dos 9 ou de Wallace)
o Cabea e cada MS: 9%
o Cada MI: 18%
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Queimadura Qumica
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Anatomia
o Infrarrenal apresenta colo entre as artrias infrarrenais e o incio do saco
aneurismtico
Associaes
40% aneurismas de ilacas
12% aneurismas em trax
4% em MmIi
o Justarrenal
o Pararrenal
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Etiologia
Degenerativas 90%
Inflamatrias pancreatite aguda faz aneurisma de artria esplnica, por exemplo)
Fragilidade intrnseca, como Marfan, Klinefelter
Ps-disseco (aneurisma dissecante de aorta uma terminologia equivocada)
Infecciosas
o Micticos (endocardite por coco gram positivo)
o Infeccioso (sepse por salmonella)
o Aortite sifiltica
o Traumticas (pseudo-aneurismas)
Epidemiologia
3 a 10% da populao acima de 50 anos
2 a 6x mais comum em homens
3x mais comum em caucasianos
Incidncia atrasada em mulheres (acomete velhinhas)
Fatores de risco
1 Tabagismo
2 HMF +
E vrios outros ligados a aterosclerose e afins
DM no FR!! Na verdade, pela calcificao da artria, fator de protetor
Clnica
80% assintomtica
Massa pulstil, sintomas compressivos, dor lombar (sinal de mau prognstico),
embolia distal
Complicaes
Tombose de aneurisma
Ruptura
Fstula aorta-TGI (3 poro do duodeno
o HDA hematmese, melena, enterorragia
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Diagnstico
Sensibilidade de deteco pelo exame fsico
o 3 a 3,9 cm 30%
o 4 a 4,9 cm 50%
o > 5,0 cm 75%
Manobra de Rutherford, se positiva, indica que aneurisma infrarrenal. Tenta-se
palpar o espao entre o gradil costal e o incio do aneurisma
Lembrar da massa pulstil tridimensionalmente
USG melhor custo benefcio
o Sensibilidade de 95% e especificidade que beira os100%
AngioTomo
o Define a anatomia e faz planejamento cirrgico
Arteriografia contraindicado, porque os trmbos murais podem gerar falsos
negativos
Screening
Homem
o HMF + de AAA fazer antes dos 55 anos
o HMF negativa entre 65 e 75 anos para todos os tabagistas ou ex-
tabagistas
Acompanhamento
Quanto maior o aneurisma, menor o intervalo entre exames
Tto clnico
Cessar tabagismo, atividade fsica de 20 a 30 minutos/dia por 3 a 5 dias, beta-block,
iECAs, estatinas
Tto cirrgico
Se risco de ruptura alto:
o Dimeto > 5,5cm no homem e 5,0 cm na mulher
o Crecimento maior que 1cm/ano ou 0,5 cm/6 meses
o Sintomtico (dor lombar ou abdominal)
o Complicaes: embolizaes
Tipo
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Complicaes Ps-operatrias
IAM (3 a 16%) principal causa de mortalidade
IRA (6%) tanto pelo campleamento da aorta supra renal quanto pelo contraste da
TC
Colite isqumica (0,6 a 2%) HDB
Fstula aorto-entrica HDA
Infeco de enxerto
o Cd: bypass axilo-bifemoral ( direita e pelo subcutneo), retirada de enxerto
e ATB
Aneurismas Perifricos
Artria popltea (a mais comum entre as perifricas)
o 40% assintomtica
o Nas sintomticas, trombose com embolizao distal promovendo dor
o Dx: EcoDoppler
o Cd: investigar o outro lado e o abdome!!
50% bilateral
30% tem AAA
o Tto: aberto ou endovascular
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Etiologia
Aterosclerose (90%)
Aprisionamento homens jovens com claudicao durante atividade fsica, artria
popltea fica aprisionada entre as cabeas dos gastrocnmios
Degenerao cstica (mulher jovens)
Epidemiologia
Sexta e stimas dcadas de vida
80-90% artrias femorais e popltea
DM 40 a 50% dos aneurismas so nas tibias ou fibulares (abaixo do joelho)
Tabagistas pesados 30% dos aneurismas so na aorta ou ilacas
Sintomas
Claudicao intermitente
o De panturrilha ocluso femoro-popltea
o De panturrilha e coxas ocluso de femoral comum
o Sndrome de Leriche (obstruo aorto-ilaca bilateral)
1) Claudicao intermitente em ndegas, coxa e perna
2) mpotncia
3) Pulsos femorais ausentes ou reduzidos
o Cibras
o Diminuio da amplitude dos pulsos
o Evoluem para isquemia crtica:
Dor isqumica em repouso edema (decorre da posio antilgica de
deixar a perna em posio pendular)
Leso trfica
Sinais
Palidez, diminuio da temperatura, da pilificao
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Avaliao
Teste de Burguer elevao de ombro at 45
o 1) Palidez
o 2) Dor aps dorsiflexo
o 3) Hiperemia reativa aps paciente ficar em ortostase
ITB
o > 1 normal
o 0,5 a 0,7 claudicao
o < 0,4 isquemia crtica
*No DM, pela calcificao da artria, muito falso negativo
Diagnstico
clnico!! Avaliao complementar apenas se houver indicao cirrgica (dor em
repouso e leso trfica)
Exame Complementar
EcoDoppler
AngioTC planejamento cirrgico
Arteriografia armada (possivelmente teraputica)
Tratamento clnico
1) Retardar evoluo (tabagismo, comorbidades)
2) Melhorar fluxo (atividade fsica, proteo contro o frio e medicamentos)
a. Vasodilatador perifrico cilostazol
b. Hemorreolgico pentoxifilina
c. Antiagregantes plaquetrios AAS
3) Evitar complicaes locais e CV
a. Higiene, hidratao e proteo ao trauma
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Tratamento cirrgico
Indicao absoluta isquemia crtica de membro
Indicaes relativas claudicao limtrofe, doena aorto-ilaca refratria
Endovascular x Aberta usar a mesma lgica do tto da AAA
Etiologia
Embolia (corao)
o 40% embolizam na bifurcao femoral comum
o 15% na bifurcao das ilacas
o 10 a 15% na bifurcao aorto-ilacas
Trombtica (aterosclerose pr-existente; sintomas menos intensos)
o Trombose da femoral superficial
o Trombose de aneurisma de popltea
Dx e Avaliao
Dx clnico!
Na dvida, EcoDoppler ou AngioTC ou Arteriografia
Avaliar viabilidade do Membro
o I bacana, sem ameaa imediata
o IIa urgncia operar hoje
o IIb emergncia operar agora
o III irreversvel contratura muscular mantida
Tratamento
Embolia
o Hepariizao/aquecimento/proclive
o Localizar o ponto de embolizao porEF ou arteriografia
o Disseco arterial ou embolectomia (Fogarty)
Trombose
o Hepariizao/aquecimento/proclive
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Generalidades de Proctologia
Anatomia
Juno retossigmide 15 cm de esfncter anal
Canal anal tem epitlio escamaso; reto tem epitlio colunar
Linha pectnea diviso entre o canal anal e o reto distal
o Criptas anais com as glndulas de Chiari, cuja funo ter abscesso
Canal anal cirrgico canal anatmico + 2 a 3 centmetros do reto distal
Plexo hemorroidrio interno: est no reto distal (ainda no canal anal cirrgico)
Plexo hemorroidrio externo
Exame proctolgico
1) Inspeo Esttica
2) Inspeo Dinmica
3) Toque Retal
o a) Tnus esfincteriano
o b) Massas, protuses
o c) sangue muco ou pus
Anuscopia um especular-like
Hemorridas
1) Internas a mais frequente prolapso e sangramento
2) Externas trombose do boto
Internas
FR: construo e fezes endurecidas
Classificao e tratamento
o 1 grau: apenas sangramento indolor
Recomendao diettica (RD) e higiene local
o 2 grau: prolapso com reduo espontnea e sangramento
RD e ligadura elstica (CI em imunossuprimidos)
o 3 grau: reduo manual + sangramento
RD e ligadura elstica (se apenas 1 mamilo) ou hemorroidectomia
o 4 grau: irredutvel + sangramento
RD e hemorroidectomia
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Tcnicas
o De Milligan Morgan exciso do hemorrida + cicatrizao por 2 inteno
o Hemorroidopexia por gampreador (PPH) indicada para 4 grau com
multiplos mamilos hemorroidrios
Externas
Normalmente assintomtica. As vezes discreto prurido. Orientar a no usar papel
higinico
Trombose hemorroidria: dor latejante, progressiva, com sensao de plenitude
anal. Cd:
o At 48/72 horas exciso e cicatrizao por 2 inteno
o > 72 horas tto conservador (banho de assento com gua morna,
emoliantes fecais, AINES e anestsicos locais)
Fissura anal
lceras lineares da margem anal at a linha pectnea
Localizao
90% linha mdia posterior (mulher; no homem, 99%)
10% linha mdia anterior
o Se fora da linha mdia, secundria: TB, sfilis, Crohn
Fisiopato
Hipertonia do esfncter anal interno
Clnica
Dor evacuao (lmina cortante) e sangramento vivo
Tto
< 6 semanas (aguda) RD, banho de assento, emoliantes fecais, pomadas
anestsicas
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Abscessos anorretais
Fisiopatologia
Criptite abscedao abscessos dissecam a pelve e formam colees em
diferentes topografias
o 1) perianal (40/50%) + comum TR doloroso, febre, secreo purulenta
o 2) Interesfincteriano mimetiza fissura anal devido dor para evacuar
TR sem tanta dor; pode ser at assintomtico
o 3) Isquio-retal enduracao das ndegas pode ser bilateral (abscesso
em ferradura)
o 4) Submucoso o menos frequente
o 5) Pelverretal ou supraelevador estes decorrem de processos infecciosos
abdominais (diverticulite, apendicite)
Clnica
Febre, dor, adinam, TR doloroso mas podem ser oligo/assintomticos
*Dra Maria Cristina diz que se tem clnica condizente, mas EF negativo, fazer RNM
Tratamento
Dx de abscesso anarretal igual drenagem (no esperar flutuar!!). Pode ser
ambulatorial.
Quando levar para o CC
o Febre alta sinal de doena sistmica
o Abscesso de difcil abordagem
o Imunidade baixa, DM, celulite intensa
ATB s se for pro CC
Fisiopato
Criptite abscesso anorretal no tratado fstula anorretal
A cripta de origem da infeco o orifcio interno; tem-se o trajeto e o orifcio
externo, por onde drena a secreo
Clnica
Drenagem de secreo seropurulenta pela regio perianal de odor muito ftido
Classificao
o 1) interesfincteriana 45% (exterioriza-se entre os esfnteres interno e
externo)
o 2) Transesfincteriana 30% (atravessa o esfncter externo antes de se
exteriorizar)
o 3) Supraesfincteriana 20% (d a volta no esfncter externo)
o 4) Extraesfincteriana 5%
Regrade Goodsall-Salmon
Olhar por detrs o paciente em 6 apoios
Tratamento
Fistulotomia abertura e curetagem + resseco da cripta
A passagem do fio de Seton (sedenho ou vessel-loop) estimula granulao e
fechamento do trajeto da fstula
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Obesidade
*Pickwick Syndrome Sndrome da Obesidade-Hipoventilao Alveolar
Causas de Obesidade
Sndrome de Prader-Willi retardo mental, face sindrmica e polifagia
o Sabiston no operar!!
o Pediatria controverso
Doenas Endcrinas
o Hipotireoidismo
o Cushing
Obesidade comum fisiopato:
o Ingesta calrica excessiva
o Sedentarismo
o Em alguns superobesos, encontra-se:
No reduo de grelina ps-refeio
Resistncia de Leptina (gene MC4R defeituoso)
*Vc teve uma aula de endcrino sobre obesidade monogentica
Classificao
IMC entre 25 29,9 sobrepeso
30 34,9 obesidade grau I
35 39,9 obesidade grau II
40 49,9 obesidade mrbida
50 59,9 superobesidade
> 60 super-superobesidade
Quem operar?
IMC > 40 ou IMC > 35 com comorbidades (DM, HAS, Osteoartrite)
IMC entre 30 e 35 + comorbidade grave comprovada por especialista da rea +
falncia de tratamento clnico por endocrinologista
Cirurgias
1) Restritivas puras
2) Bastante restritivas e um pouco diabsortiva
3) Bastante diabsortiva e um pouco restritiva
Complicaes do Capella
Deiscncia de anastomose
o Se drenar pela F.O., fala-se fstula orientada
Hrnia de Peterson obstruo de delgado por entrapment dentro dos buracos
iatrognicos do mesentrio
Def. de ferro e B12 anemias ferropriva e megaloblstica
Deficincia de tiamina Wernicke