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ACTUALIZACIN ELECTROFISIOLOGA
TERAPIA ELCTRICA
EN CARDIOLOGA
Key words: electrons, electric conductivity, Fowler le aplic corriente galvnica al vago y al
electric stimulation, electricity, electroshock, heart simptico en el corazn de una rana, en asistolia,
arrest, ventricular fibrillation, tachycardia, y produjo una contraccin normal (4). Los in-
ventricular. tentos por aplicar electricidad para reanimacin
en humanos no tardaron e incluso se idearon
Terapia elctrica en cardiologa aparatos relativamente pequeos para reanima-
cin (5). En l872 T. Green report seis
Los fenmenos elctricos se caracterizan por el sobrevidas de paro cardiorrespiratorio en pacien-
flujo de electrones a travs de un medio con- tes anestesiados con cloroformo con corriente
ductor. Entre las mltiples aplicaciones de estos proveniente de bateras galvnicas (6). Pese a
fenmenos a la salud una de las ms importan- este xito dado que el conocimiento de la
tes es la terapia elctrica. En este grupo se in- fibrilacin ventricular (FV) era precario solo has-
cluyen aquellas modalidades que transfieren ta 1886 John McWilliam describi sus efectos
electrones al cuerpo y que desde el punto de hemodinmicos y sus caractersticas clnicas (7).
vista cardiovascular son: el marcapaso carda- Igualmente describi como un choque elctrico
co, la cardioversin y la desfibrilacin. En el pre- poda revertirla (8). Su experiencia fue demos-
sente artculo revisaremos los conceptos bsi- trada en mamferos y en humanos (9).
cos, indicaciones y complicaciones de los lti-
mos dos tipos de terapia elctrica. A principios del siglo XX se hacieron aportes
valiosos a la terapia elctrica al confirmar que
Historia el choque elctrico reverta la FV, al desarrollar
aparatos de desfibrilacin e introducir las tcni-
Es posible que la relacin del hombre con la elec- cas de masaje cardaco externo (10).
tricidad se haya iniciado en pocas prehistri-
cas al conocer los rayos y tener contacto con Beck y col (11) se encargaron de extender la
animales tales como el pez gato elctrico utilidad de la desfibrilacin en el mundo acuan-
(Malapterurus electricus) y la raya elctrica do la famosa frase corazones demasiado bue-
(Torpedo mamorata). Sin embargo slo hasta nos para morir, con la cual hacan referencia a
el siglo XVIII, gracias a la invencin de Germn pacientes con corazones con adecuada funcin
Otto von Gueike, se produjo la primera mquina ventricular izquierda que podan desarrollar
elctrica (1). En 1791 Galvani public Die fibrilacin ventricular y muerte sbita. Una vez
Vivibus Electricitates in Motu Commentarius, establecida la desfibrilacin como una herramien-
en esta monografa describi la relacin de co- ta teraputica til, el siguiente mayor avance fue
rriente elctrica y contraccin muscular a tra- el desarrollo del cardiodesfibrilador implantado,
ACTUALIZACIN
vs de los nervios en un espcimen de rana (2). trabajo hecho gracias a la tenacidad de Michael
Esta es la primera descripcin de la relacin de Mirowsky (12). Los avances tecnolgicos con
ELECTROFISIOLOGA
fisiologa y electricidad. Pese a ello slo hasta la aparicin de los cardiodesfibriladores implan-
la segunda guerra mundial Lneyre y Mamice tados han hecho cada vez ms efectiva la
describieron la actividad elctrica en las cma- desfibrilacin.
ras cardacas (3).
Principios bsicos
La utilidad de la terapia elctrica en reanima-
cin puede remontarse a 1796 cuando Richard La terapia elctrica se rige por las leyes de la
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electricidad. En primer trmino daremos algu- reinicia la arritmia; se ha credo que es el mismo
nas definiciones: choque elctrico el que reinduce la fibrilacin
ventricular (15). Los experimentos demostraron
Corriente: volumen de flujo de electrones que la FV se reiniciaba en zonas diferentes a
Amperios-(A) donde terminaba con el choque, en sitios de ms
Voltaje: fuerza que mueve la corriente Voltios- baja intensidad de corriente.
(V)
Carga: cantidad de electrones por tiempo Nuevos estudios demostraron que choques con
Coulumbos-(Col) un gradiente de potencial menor que un mnimo
Energa: voltaje por carga Julios-(J) valor crtico, llamado lmite superior de vulnera-
Impedancia: Resistencia al flujo Ohmios-(Ohm) bilidad (6 V/cm para choques monofsicos o 4 V/cm
La ley bsica de la electricidad es la ley de Ohm para choques bifsicos) podran inducir FV en
el miocardio durante su perodo vulnerable (16).
Voltaje Choques de baja energa sobre la onda T indu-
Corriente = _______ cen FV, mientras que choques por encima del
Impedancia lmite superior de vulnerabilidad no lo hacen. As
que choques por encima del lmite superior de
De esta forma el flujo de electrones es directa- vulnerabilidad cruzarn el miocardio sin reinducir
mente proporcional al voltaje e inversamente FV y terminarn el evento (17).
proporcional a la resistencia al flujo (13).
Teora de la despolarizacin progresiva. Es
Mecanismo de accin tambin conocida como teora de la extensin
del perodo refractario. Un estudio encontr que
El mecanismo por el cual la desfibrilacin termi- si se aplican choques de suficiente intensidad se
na la fibrilacin ventricular no est totalmente pueden despolarizar fibras miocrdicas an en
aclarado y se han desarrollado tres hiptesis para perodo refractario absoluto, de manera tal que
explicarlo. se prolonga la duracin del potencial de accin
y se extiende el perodo refractario (18). Como
Teora de la masa crtica. Esta teora propone el choque abre canales de sodio en el miocardio
que el choque necesita slo eliminar ondas en repolarizacin y tambin en despolarizacin,
fibrilatorias en una cantidad crtica de miocardio induce resincronizacin elctrica miocrdica. Al
para que la arritmia se extinga. Una forma de sincronizar la despolarizacin tambin lo hace
demostrarla es que la desfibrilacin es ms en la repolarizacin de manera tal que no hay
exitosa, en modelos experimentales en perros, miocardio excitable para sostener la FV.
ACTUALIZACIN
(Exponencial Truncada)
50 50
40 40
30 30
corriente (amps)
corriente (amps)
20 20
10 10
0
0
-10
-10
desfibrilacin sea exitosa, que la segunda fase dancia del choque, de manera tal que a alta impe-
sea ms larga que la primera (22). Si la dura- dancia la inclinacin es pequea y viceversa (25).
ELECTROFISIOLOGA
cin del choque es muy larga se produce una Para las ondas monofsicas la inclinacin ideal
cola de bajo voltaje que puede inducir es de 50-80% (24), para las ondas bifsicas con
refibrilacin, por ello las ondas usadas igual inclinacin de la primera y segunda fase la
clnicamente se truncan con lo que sbitamente inclinacin ideal es de 40-65% (22,26,27).
desaparece el flujo de electrones (por ejemplo
ondas monofsicas rectangulares truncadas) Polaridad de la onda. En general la desfibri-
para disminuir el bajo voltaje final (23). lacin es ms exitosa si el electrodo sobre el pex
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del ventrculo derecho es el nodo (28), sobre- ta el perodo refractario de la clulas miocr-
todo en ondas monofsicas. Con ondas bifsicas dicas facilitando el reclutamiento de canales de
los resultados son menos uniformes (29-31) sin sodio por la segunda fase (35). Una ltima ven-
embargo todos los estudios encontraron que en taja de la onda bifsica es que produce menor
la primera fase el nodo debe ser el ventrculo dao en los tejidos posiblemente porque al re-
derecho. vertir la polarizacin durante el choque reorien-
ta los daos de la membrana disminuyendo el
Nmero de fases. Las ondas bifsicas han de- efecto txico (36).
mostrado ser mejores, para producir adecuada
desfibrilacin, que las ondas monofsicas y ade- Tiempo. El tiempo desde el inicio de la FV y el
ms requieren menos energa (27). Un estudio momento de la descarga es uno de los factores
con 115 pacientes demostr que desfibrilar con primordiales en el xito de la desfibrilacin. Al
ondas bifsicas exponenciales truncadas de 150 realizar estudios electrofisiolgicos se puede in-
J era mejor que dosis escaladas de ondas ducir FV si la desfibrilacin ocurre a los pocos
monofsicas (200, 300 y 360 J). El xito del gru- segundos se obtiene un xito mayor al 99%. Sin
po de ondas bifsicas fue de 98%, mientras que embargo estos son pacientes que generalmente
para ondas monofsicas fue de 69% (32). Igual- estn estables y no representan necesariamen-
mente fue mayor el grupo que alcanz circula- te a aquellos que desarrollan muerte sbita en el
cin espontnea (76% vs 54% p = 0.01) y te- mbito clnico. Los pacientes a quienes se les
nan mejor rendimiento cerebral. En la implanta un cardiodesfibrilador son de alto ries-
cardioversin las ondas bifsicas son igualmen- go para muerte sbita, en este grupo tambin la
te ms efectivas, en un estudio reciente el xito desfibrilacin es muy exitosa ya sea para tratar
en cardioversin de fibrilacin auricular fue de FV o taquicardia ventricular y en ellos la des-
97% con choques de 360 J con ondas bifsicas carga sucede a los pocos segundos del inicio de
exponenciales truncadas, mientras que las on- la arritmia. En la medida que el tiempo pasa hay
das monofsicas tenan xito del 90% (33). En deterioro celular electrofisiolgico que incluye
el desfibrilador bifsico la onda rectilnea utiliza lentificacin de la frecuencia de las ondas de
menos energa que la exponencial truncada. Los despolarizacin de la FV debido a falla de la
desfibriladores que usan ondas rectilneas tie- conduccin y refractariedad posrepolarizacin
nen salidas mximas de 200 J, mientras que los (37). Igualmente se produce aumento de la re-
que usan ondas exponenciales truncada tienen sistencia tisular por desacople celular que es
salidas mximas de 360 J. En la actualidad mu- mediado por apertura de canales de potasio de-
chos de los desfibriladores externos bifsicos pendientes de ATP, sobrecarga de calcio y falla
ajustan la duracin de las ondas de acuerdo a la contrctil (38). Todos estos cambios, unidos a la
ACTUALIZACIN
impedancia transtorcica del paciente con lo cual isquemia global y la acidosis, hacen menos
ELECTROFISIOLOGA
La causa del mayor xito de las ondas bifsicas Efectos deletreos del choque
no est totalmente aclarada, se ha postulado que elctrico
la primera fase hiperpolariza el tejido cerca al
nodo reactivando canales de sodio inactivos y Cerca del electrodo de desfibrilacin se produ-
que esto facilita la excitacin de la siguiente fase ce un alto gradiente de potencial que lleva a efec-
(34). Otra hiptesis es que la primera fase acor- tos deletreos como bradicardia (39), bloqueo
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AV (40), bloqueo de conduccin (41), La posicin de las palas en el trax est estable-
taquiarritmias (42), fibrilacin (43), necrosis (44) cida, una se coloca en regin subclavia derecha
y muerte (25). Con gradientes mayores de 100 (marcada en la pala como esternn) y la otra en
V/cm se producen latidos ectpicos que pue- la regin medio axilar izquierda a la altura del
den reinducir fibrilacin (41). pex cardaco (marcada como pex). Cuando
el paciente tiene un marcapaso o un cardiodes-
La desfibrilacin produce necrosis miocrdica y fibrilador implantado, las palas deben quedar al
hace el diagnstico de infarto un poco ms dif- menos a 12 cm del dispositivo y una vez recupe-
cil. La nueva definicin de infarto (45) da un rado el paciente se debe revisar el adecuado
importante valor al hallazgo de troponina positi- funcionamiento de estos aparatos (51). Toma-
va, haciendo de ella el patrn de oro para el diag- das las medidas para disminuir la impedancia,
nstico clnico. No est totalmente aclarada la se debe elegir cual ser la energa del choque.
relacin de aumento de troponina con Las dos indicaciones de desfibrilacin son la FV
desfibrilacin pero parece que la cardioversin y la taquicardia ventricular sin pulso (52), en estos
o desfibrilacin no aumenta sus niveles (46,47). casos la dosis inicial ser 200 J en los
desfibriladores monofsicos (los ms comn-
Realizacin de la desfibrilacin mente encontrados en las salas de urgencias de
elctrica nuestro hospitales) (53). Si no hay mejora del
ritmo inicial se usar una segunda dosis, esta
La terapia elctrica tiene como objetivo llevar dosis ser ms efectiva ya que hay disminucin
electrones desde el desfibrilador hasta el de la impedancia, siempre y cuando no se reti-
miocardio, as que el mayor problema a vencer ren las palas del trax, y por ello se recomienda
es la impedancia o resistencia al flujo de estos entre 200 y 300 J (49,52). Si el ritmo de FV o
electrones. Los factores que afectan la impe- TV sin pulso persiste se realiza una tercera des-
dancia transtorcica son: nivel de energa selec- carga de 360 J, nuevamente sin retirar las palas
cionada, tamao de las palas de desfibrilacin, del trax entre cada descarga.
material de acople piel-palas (gel conductor), cho-
ques previos, fase de la ventilacin, distancia en- Si la FV o la TV sin pulso reverti y recurre se
tre electrodos (tamao del trax) y presin so- usar como carga inicial la ltima que haya sido
bre las palas (48-50). La principal fuente de au- efectiva. Si el paciente persiste en FV o TV sin
mento de la impedancia es el aire, por lo que no pulso se iniciaran otras medidas de reanimacin
se puede desfibrilar sin poner en contacto las como intubacin orotraqueal, masaje cardaco y
palas con el paciente. Para disminuir la impe- uso de drogas vasoconstrictoras y antiarrtmicas,
dancia el operador debe presionar firmemente que pretenden sensibilizar al miocardio a nue-
ACTUALIZACIN
las palas sobre el trax y usar gel o solucin vas desfibrilaciones. Para ello se debe seguir,
salina. Es importante tener en cuenta que no durante el proceso de reanimacin, la secuencia
ELECTROFISIOLOGA
debe haber contacto entre el gel de cada una de de droga masaje descarga, haciendo esta
las palas ya que los electrones pasaran por la ltima a la dosis mxima de 360 J (52).
pared del trax y no por el miocardio. En los
hombres con abundante vello torcico se debe Los desfibriladores externos bifsicos tienen
rasurar la zona donde se colocarn las palas, ya menor tiempo de uso, sin embargo es claro que
que entre los vellos se atrapa aire y esto aumen- a partir del xito de los cardiodesfibriladores
ta la impedancia. implantados, las ondas bifsicas son tan o ms
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Para la realizacin de la cardioversin se deben hay trombos se debe anticoagular por tres se-
ELECTROFISIOLOGA
tomar las mismas medidas para disminuir la im- manas con warfarina, manteniendo el INR en-
pedancia transtorcica, que las tomadas para tre 2-3, y luego cardiovertir. Si no hay disponibi-
desfibrilar. La ubicacin de las palas ser igual lidad de ecocardiograma transesofgico se
(infraclavicular derecha y en pex), aunque se anticoagula al paciente por tres semanas antes
han utilizado otras como anteroposterior (regin de la cardioversin (61). Es fundamental enten-
precordial y en la zona infraescapular derecha o der que una vez realizada la cardioversin el
izquierda) o pex infraescapular derecha (56), paciente sigue en riesgo de embolismo, ya que
sin que alguna haya demostrado una clara supe- aunque se recupera elctricamente el ritmo
Terapia elctrica en cardiologa G. MORA P.
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sinusal, la aurcula puede quedar aturdida y recu- simultnea verificando previamente en el moni-
perar su adecuada contraccin hasta cuatro se- tor que persiste el ritmo elctrico a tratar.
manas despus por lo que al menos durante este
tiempo debe continuarse la anticoagulacin (62). Complicaciones de la cardioversin
Retirarse (el operador) de la camilla para no te- especialidad que maneje. Con el advenimiento
ner contacto con ella ni con el paciente. de los cardiodesfibriladores implantados ha sur-
ELECTROFISIOLOGA
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