MINISTRIO DA SADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA
ATENO BSICA PARA A ATENO
ESPECIALIZADA

Volume II

Cardiologia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
 MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume II

Cardiologia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
2016 Ministrio da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
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MINISTRIO DA SADE Dirceu Ditmar Klitzke
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Rudi Roman
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TelessadeRS/UFRGS Clarissa Santos Ferreira Amaral
Rua Ramiro Barcelos, n 2.400, Trreo, Sala TelessadeRS Eduardo Alves Melo
Bairro Santa Ceclia Fernanda Chmelnitsky Wainberg
CEP: 90035-003 Porto Alegre/RS Jos Incio Lermen
Tel.: (51) 3308-5748/Fax: (51) 3308-5764 Marcela Souza Rodrigues
Cel.: (51) 9835-0441
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E-mail: contato@telessauders.ufrgs.br Luiz Felipe Telles

Superviso Geral:
Cleuza Rodrigues da Silveira Bernardo
Dirceu Ditmar Klitzke
Joo Gabbardo dos Reis

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade.

Cardiologia [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
23 p.: il. (Protocolos de encaminhamento da ateno bsica para a ateno especializada; v. 2)

Modo de acesso: World Wide Web <www.saude.gov.br/bvs>

ISBN

1. Planejamento em sade. 2. Equidade em sade 3. Regulao assistencial. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Ttulo. III. Srie.

CDU 614

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS

Ttulo para indexao:

Cardiology
SUMRIO

APRESENTAO 5
INTRODUO 6

1 CARDIOLOGIA ADULTO 8
1.1 Cardiopatia Isqumica 9
1.2 Insuficincia Cardaca 10
1.3 Arritmias 11
1.4 Sincope ou perda transitria 12
da conscincia
1.5 Hipertenso Arterial 13
Sistemica
1.6 Valvopatias 14

REFERNCIAS 15
ANEXO-QUADROS,TABELAS 17
E FIGURAS AUXILIARES
MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

APRESENTAO

A
ateno Bsica (AB), que se caracteriza, entre outras coisas, como porta de entrada
preferencial do SUS e como lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
cumpre papel estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade. Para isso, fundamental que a AB tenha
alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clnica e de cuidado de suas
equipes, do grau de incorporao de tecnologias duras (diagnsticas e teraputicas) e da
articulao da Ateno Bsica com outros pontos da rede de sade.

Sabemos, por outro lado, que o servio especializado, sobretudo seu componente
ambulatorial, um lugar marcado por diferentes gargalos, em especial no que se refere ao
acesso a ele. Isso decorre de elementos como o modelo de ateno adotado, o dimensionamento
e organizao das ofertas e tambm do grau de resolutividade da Ateno Bsica nos diversos
lugares. Os gargalos, anteriormente mencionados, requerem, para a sua superao, que se
constituam estratgias que impactem na Ateno Bsica, nos processos de regulao do
acesso (desde os servios solicitantes at as centrais de regulao), bem como na organizao
da ateno especializada.

Neste material, toma-se como foco a Ateno Bsica, em especial alguns aspectos
presentes no processo de referenciamento de usurios para outros servios especializados,
que so abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento. bem verdade que tais
protocolos, para se efetivarem e terem maior potncia, precisam ser articulados a processos
que aumentem a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (tais como gesto de filas prprias da UBS e dos exames e
consultas descentralizados/programados para cada UBS, por exemplo) e que propiciem a
comunicao entre UBS, centrais de regulao e servios especializados (pactuao de fluxos
e protocolos, apoio matricial presencial e/ou a distncia, entre outros). Um dos destaques
que merecem ser feitos a considerao e a incorporao, no processo de referenciamento,
das ferramentas de telessade articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do
acesso.

Neste contexto, os protocolos de encaminhamento so ferramenta, ao mesmo tempo, de

gesto e de cuidado, pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos mdicos reguladores.

com esta clareza, e contando com a parceria de um grupo de profissionais fundamentais

do SUS vinculados Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o Ministrio da Sade
(MS) oferta os protocolos de encaminhamento para os gestores e trabalhadores do SUS.
Esperamos que esta seja mais uma das estratgias que caminham no sentido de aumentar a
resolutividade, a capacidade de coordenao do cuidado e a legitimidade social da Ateno
Bsica. Mos obra!

Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/SAS/MS

Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul/SES-RS

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INTRODUO

A
regulao da assistncia sade tem a funo primordial de ordenar o acesso s aes
e aos servios de sade, em especial alocao prioritria de consultas mdicas e
procedimentos diagnsticos e teraputicos aos pacientes com maior risco, necessidade
e/ou indicao clnica oriundos dos diversos servios de sade em tempo oportuno.
Complementarmente, a regulao deve servir de filtro aos encaminhamentos desnecessrios,
devendo selecionar o acesso dos pacientes s consultas e/ou procedimentos apenas quando eles
apresentem indicao clnica para realiz-los. Essa ao de filtro deve provocar a ampliao
do cuidado clnico e da resolutividade na AB (Ateno Bsica), evitando a exposio dos
pacientes a consultas e/ou procedimentos desnecessrios (preveno quaternria). Alm
disso, otimiza o uso dos recursos em sade, impede deslocamentos desnecessrios e traz
maior eficincia e equidade gesto das listas de espera.

O cumprimento dessas funes depende, entretanto, do conhecimento de informaes

mnimas do paciente para determinar a necessidade da consulta no servio ou do
procedimento especializado, incluindo a respectiva classificao de risco do problema de
sade em questo. Neste sentido, o desenvolvimento de protocolos para os principais motivos
de encaminhamento de cada especialidade ou para os principais procedimentos solicitados
facilita a ao da regulao.

Importante ressaltar a necessidade de se estabelecer fluxo institucional de comunicao

(referncia e contrarreferncia) entre as equipes de Ateno Bsica com outros pontos de
ateno. Ao ser encaminhado para cuidados especializados temporrios ou prolongados,
interessante que as equipes de Ateno Bsica possam compartilhar informaes sobre o
itinerrio de cuidado do usurio na Rede de Ateno Sade.

Os protocolos de encaminhamento tm por objetivo responder a duas questes principais

ao mdico regulador e orientar os profissionais que atuam na AB. As duas questes-chave so:

1. O paciente tem indicao clnica para ser encaminhado ao servio

especializado?

2. Quais so os pacientes com condies clnicas ou motivos de encaminhamento

que devem ter prioridade de acesso?

Para responder primeira pergunta, fundamental que a gesto, em parceria com

a regulao e com os pontos de ateno envolvidos, estabelea quais so, dentro de cada
especialidade ou de cada motivo de encaminhamento, os pacientes que precisam ser avaliados
pelo servio especializado e aqueles que no tm necessidade de atendimento em outro nvel
de ateno e podem ser manejados na AB.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

Algumas condies clnicas so do campo de atuao de mais de uma especialidade.

Nesses casos, o mdico regulador deve conhecer as caractersticas dos servios de referncia
e, na medida do possvel, redirecionar os encaminhamentos para as especialidades com maior
resolutividade e/ou menor demanda. A, por suposto, desde que atendido o princpio de
responsabilizao clnica, economia de escala e resolutividade do servio de referncia diante
do problema encaminhado e, num plano posterior, o conforto de deslocamento do paciente.

A identificao de encaminhamentos fora dos protocolos ou imprecisos (com definio

duvidosa) deve ser acompanhada, quando possvel, de atividades de apoio matricial, a partir
dos ncleos de telessade e outras aes pedaggicas. Nesses casos, identificamos um momento
oportuno para o aprendizado e auxlio dos profissionais, por meio de teleconsultoria dirigida
ao diagnstico e/ou manejo corretos. A recusa do encaminhamento equivocado, aliada
discusso do caso clnico em questo, pode ser timo instrumento de desenvolvimento
profissional contnuo. Isso porque tal recusa centrada na observao de uma necessidade
concreta de aprendizado do mdico da AB, com potencial de aumentar sua resolutividade no
caso discutido e em questes futuras semelhantes.

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 MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

CARDIOLOGIA ADULTO

A
s informaes solicitadas nos protocolos so de presena obrigatria. Tm como
objetivo determinar se o paciente necessita do encaminhamento para o especialista e
definir a prioridade de encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame fsico
dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento, e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.

Pacientes com arritmias graves, cardiopatia isqumica sintomticos com tratamento

otimizado e insuficincia cardaca classe funcional NYHA III e IV devem ter preferncia no
encaminhamento ao cardiologista, quando comparados com outras condies clnicas. Esses
critrios devem ser readaptados conforme a necessidade da regulao local.

Algumas condies de sade mais comuns que necessitam encaminhamento para servios de
urgncia/emergncia (como sndrome coronariana aguda, fibrilao atrial de incio recente
ou repercusses hemodinmicas de risco, entre outras) so contempladas nesses protocolos.
Entretanto, ressaltamos que existem muitas outras condies que no foram contempladas.
responsabilidade do mdico assistente tomar essa deciso e orientar o encaminhamento para
o servio apropriado, conforme sua avaliao.

Ateno: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao servio especializado, o documento de
referncia com as informaes clnicas e o motivo do encaminhamento, as receita dos medicamentos que est
utilizando e os exames complementares realizados recentemente.

1.1 Cardiopatia Isqumica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

suspeita ou diagnstico de sndrome coronariana aguda.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para exames de investigao

diagnstica como ergometria, cintilografia miocrdica ou ecocardiografia de estresse:

paciente com dor torcica suspeita de cardiopatia isqumica, com probabilidade pr-teste
intermediria ou alta (probabilidade acima de 10%). Para estimar a probabilidade pr-
teste, ver quadro 1 no anexo; ou

suspeita de cardiopatia isqumica por equivalente anginoso (dispneia/diaforese que piora

com exerccio e alivia com repouso).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cardiologia:

cardiopatia isqumica estabelecida em pacientes com necessidade de estratificao de

risco aps evento agudo (quando no realizada no servio de urgncia ou emergncia); ou

cardiopatia isqumica estabelecida em paciente ainda sintomtico, mesmo com

tratamento clnico otimizado (nitrato oral, betabloqueador e/ou antagonista do canal de
clcio), ou impossibilidade de uso das medicaes por efeito adverso ou contraindicao
(ver classificao da angina estvel no quadro 2 e tratamento na tabela 1 do anexo); ou

suspeita de cardiopatia isqumica, se impossibilidade de investigao com exames no

invasivos (ergometria, ecocardiografia de estresse, cintilografia miocrdica) ou indicao
de cateterismo cardaco (ver quadro 3 no anexo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. idade e sexo1 ;

2. sinais e sintomas (descrever tambm tempo de evoluo, frequncia dos sintomas, relao
com esforo ou outros fatores desencadeantes ou de alvio, consequncias hemodinmicas);

3. medicamentos em uso, com posologia;

4. resultado do eletrocardiograma, com data;

5. resultado de outros exames complementares, como ergometria, ecocardiografia,

cintilografia miocrdica ou cateterismo cardaco, com data (se disponveis)

6. presena de fatores de risco para doena arterial coronariana (diabetes, hipertenso, tabagismo,
dislipidemia). Relatar sim ou no para os principais e informar outros se presentes;

7. histria de infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral (sim ou no). Se sim,
descreva o evento e resultado dos exames diagnsticos realizados;

8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

Idade e sexo podem ser identificados no sistema informatizado de regulao, quando existente.
1

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1.2 Insuficincia Cardaca

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para servio de urgncia
ou emergncia ou pronto atendimento:

pacientes com Insuficincia Cardaca com sinais de hipoperfuso, sncope ou com sinais
de congesto pulmonar.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ecocardiografia:

suspeita de insuficincia cardaca, com raio-x de trax ou eletrocardiograma com

alteraes compatveis; ou

suspeita de insuficincia cardaca, com raio-x de trax e eletrocardiograma normais, aps

investigao de outras causas alternativas; ou

Avaliao de paciente com Insuficincia Cardaca e mudana no quadro clnico (piora de

classe funcional (NYHA) ou nova cardiopatia estabelecida (infarto, arritmia)).

Ateno: No est indicado solicitar ecocardiografia para acompanhamento de paciente com insuficincia
cardaca controlada.

Em localidades cujo acesso ecocardiografia restrito, recomenda-se indicar o exame somente no diagnstico de
insuficincia cardaca.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cardiologia:

classe funcional (NYHA) III e IV em pacientes j com tratamento clnico otimizado em

uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, betabloqueador e diurtico, na
ausncia de intolerncia (ver no anexo: quadro 4 para definio da classe funcional,
tabela 2 para posologia dos medicamentos e figura 1 para definio das medicaes
indicadas em cada classe funcional); ou

episdio de internao hospitalar devido insuficincia cardaca descompensada no

ltimo ano; ou

suspeita de insuficincia cardaca sem possibilidade de investigao com ecocardiografia.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas (descrever tambm tempo de evoluo, frequncia dos sintomas, classe
funcional (NYHA), sinais de congesto e hipoperfuso);
2. resultado do eletrocardiograma, com data (na ausncia da ecocardiografia);
3. resultado do raio-x de trax, com data (na ausncia da ecocardiografia);
4. resultado do ecocardiografia, com data (se disponvel);
5. medicaes em uso, com posologia;
6. nmero de descompensaes e internaes hospitalares nos ltimos 12 meses, se presentes;
7. outras doenas ou condies clnicas associadas (cardiolgicas ou no);
8. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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 PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

1.3 Arritmias
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

arritmia em paciente com sinais de hipoperfuso, sncope, dispneia, fibrilao de incio

recente, suspeita de sndrome coronariana aguda, alteraes de risco em eletrocardiograma
(ver quadro 5 no anexo), entre outras.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cardiologia:

bradicardia sinusal sintomtica ou assintomtica com frequncia cardaca menor que 45

bpm (aps avaliao em servio de emergncia); ou

bloqueio bifascicular (bloqueio completo de ramo esquerdo; bloqueio completo de

ramo direito associado a hemibloqueio anterior esquerdo ou associado a hemibloqueio
posterior esquerdo); ou

fibrilao atrial com possibilidade de cardioverso (paciente com idade menor que 65
anos e trio menor que 5 cm); ou

taquicardia supraventricular sintomtica ou recorrente, sem resposta ao tratamento; ou

outras taquiarritmias ou alteraes na conduo cardaca potencialmente graves

(considerar sempre necessidade de encaminhar para servio de emergncia); ou

investigao de palpitao recorrente de origem indeterminada.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas (descrever tambm tempo de evoluo, frequncia dos sintomas, relao
com esforo, consequncias hemodinmicas);

2. tipo de arritmia, quando estabelecida;

3. medicaes em uso (todas), com posologia;

4. descrio do eletrocardiograma, com data;

5. outras doenas ou condies clnicas associadas (cardiolgicas ou no);

6. descrio do Holter, com data (se disponvel);

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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1.4 Sncope ou perda transitria da conscincia

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:

episdio de sncope em paciente com sinais de hipoperfuso, congesto pulmonar,

fibrilao de incio recente, suspeita de sndrome coronariana aguda, alteraes de risco
em eletrocardiograma (ver quadro 5 no anexo), histria familiar (pais ou irmos) de
morte sbita antes dos 40 anos, entre outras.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cardiologia (sempre

avaliar necessidade de encaminhar primeiramente para servio de emergncia):

sncope associada a sinais e sintomas de provvel origem cardiolgica (dispneia,

hipotenso, dor torcica, sopro, episdio que ocorre durante o exerccio); ou

sncope em paciente com alterao compatvel no eletrocardiograma (ver quadro 5 no anexo); ou

sncope em paciente com cardiopatia estabelecida (insuficincia cardaca, cardiopatia

isqumica, valvulopatia, miocardiopatia dilatada, doenas cardacas congnitas); ou

sncope em paciente com histria familiar (pais ou irmos) de morte sbita antes dos 40 anos; ou

sncope/pr-sncope de origem indeterminada.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para neurologia:

episdio de alterao de conscincia sugestivo de crise convulsiva. (ver quadro 6 no anexo).

Situaes associadas sncope que usualmente no necessitam avaliao em servio

especializado (sncope vaso-vagal):

postura ortosttica prolongada; ou

estresse emocional (fatores definidos como: dor, medo, fobia de sangue ou procedimentos
mdicos) ou situaes especficas (tosse, espirro, estimulao gastrintestinal, ps-miccional); ou

sintomas prodrmicos, como sudorese, calor e escurecimento da viso.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas (descrever episdio com sua frequncia e durao, associao com outros
sintomas de provvel origem cardiolgica (palpitao, dispneia, desconforto precordial),
relao com exerccio ou outros fatores desencadeantes e exame fsico neurolgico e
cardiolgico);

2. presena de cardiopatia (sim ou no). Se sim, qual;

3. histria familiar de morte sbita (sim ou no). Se sim, idade do evento e grau de parentesco;

4. resultado de eletrocardiograma com data, se realizado;

5. medicamentos que podem causar sncope (antiarrtmicos, anti-hipertensivos) (sim/no). Se sim, descreva;

6. Nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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 PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

1.5 Hipertenso Arterial Sistmica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para nefrologia ou cardiologia
ou endocrinologia (conforme a principal suspeita clnica de hipertenso secundria):

suspeita de hipertenso secundria (ver quadro 7 no anexo); ou

hipertenso mal controlada (fora do alvo teraputico) com no mnimo trs medicaes
anti-hipertensivas em dose plena, aps avaliar adeso.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. medicaes em uso, com posologia;

3. duas medidas de presso arterial, em dias diferentes;

4. alteraes em exames laboratoriais ou de imagem, se presentes;

5. avaliao clnica da adeso ao tratamento (sim ou no);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

Ateno: Para tratamento de hipertenso, veja o Caderno de Ateno Bsica n. 37,Estratgias para o cuidado da
pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica. Disponvel em:

Caderno de Ateno Bsica n.37 http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf

O clculo do risco cardiovascular pode ser realizado com o aplicativo Calculadora de Risco
Cardiovascular disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.

Clique aqui para baixar http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs

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 MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1.6 Valvopatias
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ecocardiografia:

qualquer sopro diastlico ou contnuo; ou

sopro sistlico associado a (pelo menos um):

-sintomas (dispneia, dor torcica, sncope/pr-sncope); ou

-sopro de grau elevado (3/6) ou frmito; ou

-alteraes significativas em eletrocardiograma e/ou raio-x de trax; ou

-sopro de incio recente e suspeita de valvopatia.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cardiologia ou

cirurgia cardaca:

todos pacientes com valvopatias moderadas/graves; ou

paciente sintomtico com qualquer valvopatia detectada em ecocardiografia.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para cirurgia cardaca

(quando disponvel referenciamentos para esse servio especializado):

valvopatia com indicao de correo por procedimento invasivo (cirrgico ou cateterismo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas presena de sncope, dor torcica ou dispneia, descrever tambm

tempo de evoluo; frequncia dos sintomas, classe funcional (NYHA);

2. presena de sopro (sim ou no). Se sim, descrever a localizao e as caractersticas do

sopro, intensidade, com ou sem frmito;

3. outras doenas ou condies clnicas associadas (cardiolgicas ou no);

4. descrio do eletrocardiograma e/ou raio-x de trax, quando indicado, com data;

5. descrio da ecocardiografia (rea valvar, gradiente mdio, frao de ejeo e dimetros

do ventrculo esquerdo), com data (se disponvel);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

REFERNCIAS

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guidance-quality-standard-for-the-epilepsies-in-adults-pdf>. Acessoem: 05 jun. 2015.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

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consciousness. NICE quality standard 71. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2014. Disponvel em: <https://www.nice.org.uk/guidance/qs71/resources/
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consciousness (blackouts) management in adults and young people. NICE clinical guideline 109.
London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010 [atualizadoem 2014]. Disponvel
em: <https://www.nice.org.uk/guidance/cg109/resources/guidance-transient-loss-of-consciousness-
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras
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TARASOUTCHI, F. et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz

Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,So Paulo,
v. 97, n. 5, supl. 1, p. 1-67, 2011. Disponvel em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/
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WALSH, R. A.; FUSTER, V.; FANG, J. F. Hursts the heart: heart manual of Cardiology. 13.
ed.New York: McGraw-Hill, 2011, p. 367-399.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 2 - CARDIOLOGIA

ANEXO- QUADROS, TABELAS E FIGURAS AUXILIARES

Quadro 1 - Probabilidade pr-teste de Doena Arterial Coronariana em pacientes sintomticos

de acordo com idade e sexo.

Dor no anginosa Angina atpica Angina tpica

Idade (anos) Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres
30 a 39 4 2 34 12 76 26
40 a 49 13 3 51 22 87 55
50 a 59 20 7 65 31 93 73
60 a 69 27 14 72 51 94 86

Fonte: DUNCAN et al (2013) adaptada de dados combinados de Diamond/Forrester e Registro CASS.

* A presena de fatores de risco para doena arterial coronariana (diabetes, tabagismo, hipertenso e dislipidemia)
aumenta em 2 a 3 vezes a estimativa a cima.

** No est indicado realizar ergometria em pacientes com probabilidade pr-teste baixa (dor no anginosa e sem
fatores de risco para doena arterial coronariana) na investigao de cardiopatia isqumica.

*** Classifica-se a probabilidade pr-teste para cardiopatia isqumica em baixa, intermediria e alta, respectivamente,
para valores <10%, 10-90% e >90%.

Quadro 2 - Classificao da Angina Estvel (Sociedade de Cardiologia Canadense - CCS).

Classe I Atividades comuns, como caminhar e subir escadas, no causam angina. O sintoma ocorre com
esforos extenuantes e/ ou prolongados no trabalho ou lazer.
Classe II Limitao leve s atividades comuns. Angina para caminhar mais que duas quadras no plano ou
subir mais que um lance de escadas.
Classe III Limitao marcada s atividades comuns. Angina para caminhar 1 a 2 quadras e/ou subir um
lance de escadas.
Classe IV Angina com qualquer atividade fsica, podendo estar presente mesmo em repouso.
Fonte: DUNCANet al (2013).

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Tabela 1 Principais medicamentos utilizados no tratamento farmacolgico de pacientes

com cardiopatia isqumica.

Medicamento Dose e posologia usual Principais cuidados

Betabloqueadores
Propranolol 40 - 80 mg, 3 x ao dia Broncoespasmo, bradicardia, distrbio de
conduo atrioventricular,astenia, disfuno
Atenolol 25 - 100 mg, 1 x ao dia sexual.
Metoprolol tartarato 50 a 200 mg 2 x ao dia
Metoprolol succinato 50 - 200 mg, 1 x ao dia

Carvedilol costuma ser prescrito para pacientes

Carvedilol 3,125 - 50 mg, 1 x ao dia com insuficincia cardaca associada.

Bloqueadores de canal de Clcio

Anlodipina1 5,0 - 10 mg, 1 x ao dia
Verapamil 80 - 160 mg, 3 x ao dia
Cefaleia, tontura, rubor facial, edema de
extremidades.
Verapamil associado a depresso miocrdica e
bloqueio atrioventricular.

Nitratos2
Dinitrato de isossorbida, oral 10 - 40 mg, 2-3 x ao dia Cefaleia, hipotenso, hipotenso postural,
sncope. Organizar prescrio para intervalo
Mononitrato de isossorbida, oral 1
20 - 40 mg, 2-3 x ao dia de pelo menos 12 horas sem o frmaco. Para
formulao SL, se persistncia da dor aps 3
5 mg a cada 5-10 min dose, procurar atendimento com urgncia.
Dinitrato de isossorbida,
sublingual (SL) (se necessrio)

Inibidores da ECA3
Enalapril 5,0 - 20 mg, 2 x ao dia Hipercalemia, perda de funo renal (aceitvel
at reduo em 30% na TFG), tosse.
Captopril 12,5 - 50 mg, 3 x ao dia

Antiplaquetrios
AAS 1
100 mg, 1 x ao dia Desconforto e sangramento trato digestivo.

Clopidogrel 75 mg, 1 x ao dia

Estatinas
Sinvastatina 1
20 - 40 mg, noite Atentar para hepatopatia, rabdomilise (efeitos
graves). Cuidado com associao com fibratos.
Pravastatina 20 - 80 mg, noite
Atorvastatina 10 - 80 mg, noite

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

1
Frmacos preferenciais em cada classe considerando-se interaes, posologia e disponibilidade.
2
Para evitar tolerncia ao nitrato fazer intervalo noturno de 10 a 12 horas sem o medicamento.
3
IECA no apresenta melhora dos sintomas anginosos, porm reduz novos eventos cardiovasculares. Sugere-
se uso em pacientes com cardiopatia isqumica e disfuno ventricular, ps infarto agudo do miocrdio e ps
revascularizao miocrdica

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Quadro 3 - Recomendao para angiografia coronariana em pacientes com Doena Arterial

Coronariana.

1 Angina estvel (CCS III ou IV ver quadro 2) apesar de tratamento clnico otimizado.
2 Achados em testes no invasivos sugestivos de alto risco para eventos, independente de
sintomas.

Teste de Esforo:

- baixa capacidade funcional (menor que 4 METs),

- isquemia que ocorre em baixa intensidade,

- diminuio da presso arterial sistlica com aumento de carga,

- infradesnivelamento do seguimento ST de 2 mm ou mais,

- envolvimento de mltiplas derivaes eletrocardiogrficas,

- alteraes no seguimento SR que persistem na recuperao.

Mtodo de Imagem:

- Disfuno ventricular esquerda (FE < 35%) ou queda de FE com estresse,

- Multiplos defeitos de perfuso/contratilidade ou rea de isquemia > 10%.

3 Sobreviventes de parada cardaca e arritmia ventricular, quando no realizado na unidade de
emergncia.
4 Angina e sintomas de insuficincia cardaca.
5 Diagnstico incerto aps testes no invasivos.
6 Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou
obesidade.
7 Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso.

Fonte: Cezar (2014).

Quadro 4 - Classificao funcional da New York Heart Association (NYHA)

Classe Funcional Definio

Classe I Sem limitaes. A atividade fsica rotineira no causa fadiga exagerada,
dispneia, palpitaes ou angina.
Classe II Pequena limitao na atividade fsica; esse pacientes permanecem confortveis
em repouso. A atividade fsica rotineira resulta em fadiga, palpitaes, dispneia
ou angina.
Classe III Limitao importante na atividade fsica. Atividades menores do que as
rotineiras produzem sintomas; pacientes permanecem confortveis em
repouso.
Classe IV Incapacidade de desempenhar qualquer atividade fsica sem desconforto.
Sintomas de insuficincia cardaca ou angina presentes mesmo em repouso.
Agravamento do desconforto com qualquer atividade fsica.
Fonte: DUNCAN et al (2013).

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Tabela 2 Principais medicamentos para o tratamento de Insuficincia Cardaca Crnica.

Medicamento Dose e posologia usual Principais cuidados

Inibidores da ECA 1

Enalapril 5,0 - 20 mg, 2 x ao dia

Hipercalemia, perda de funo renal (aceitvel
Captopril 12,5 - 50 mg, 3 x ao dia at reduo em 30% na TFG), tosse.

Betabloqueadores
Metoprolol tartarato 50 - 200 mg, 2 x ao dia
Metoprolol succinato 50 - 200 mg, 1 x ao dia
Carvedilol 3,125 - 50 mg, 1 x ao dia
Broncoespasmo, bradicardia, distrbio de
conduo atrioventricular,astenia, disfuno
sexual.

Diurticos
Hipotenso postural, hipocalemia, insuficincia
Hidroclorotiazida 25 a 100 mg, 1 x ao dia renal pr-renal.

Furosemida 40 a 160 mg, 1 a 3x ao dia

Hipercalemia, ginecomastia e reduo da

Espironolactona 25 mg, 1 x ao dia excreo renal de digoxina.

Digoxina
0,125 a 0,250 mg 1x ao dia ou 3 x Janela teraputica pequena. Monitorar sinais
Digoxina na semana. de intoxicao como: arritmias, distrbios
gastrointestinais e visuais e alteraes
eletrocardiogrficas.
Combinao Hidralazina +
Nitrato2
Hidralazina 12,5 - 50 mg, 3x ao dia Cefaleia, hipotenso, hipotenso postural,
sncope.
Dinitrato de Isossorbida 10 - 40 mg, 3x ao dia

Mononitrato de isossorbida 20 a 40 mg, 3x ao dia

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

1 Na intolerncia a IECA, considerar Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA) como losartana 50 a 100 mg 1 x ao dia.

2Para evitar tolerncia ao nitrato fazer intervalo noturno de 10 a 12 horas sem o medicamento.

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Figura 1 Medicamentos utilizados no tratamento de Insuficincia Cardaca Crnica,

conforme classe funcional.

Assintomtico Sintomtico Refratrio

NYHAI NYHA II e III NYHA lV

1 droga
Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (lECA)*

Considerar 2 droga
Betabloqueador (BB)**

3 droga
Diurtico (sinais de congesto)

4 droga
Digoxina (sintomticos apesar do uso de lECA. BB e diurtico)

Espironolactona
(com disfuno ventricular)

Hidralazina-Isossorbida
(negros, hipertensos ou com intolerncia IECA)

Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

* Na intolerncia ao IECA considerar utilizao de Bloqueador do Receptor de Angiotensina (ex: losartana).

** O betabloqueador (metoprolol, atenolol ou carvedilol) pode ser iniciado conjuntamente ao IECA (NYHA II-IV) ou aps
atingir dose mxima tolerada do IECA. Considerar uso de betabloqueador em paciente assintomticos (NYHA I) com
disfuno ventricular ps-infarto do miocrdio. No est indicado uso de propranolol no tratamento de ICC.

*** Considerar uso de espironolactona em pacientes com classe NYHA II que apresentam frao de ejeo inferior ou igual
a 35% e histria prvia de hospitalizao por doena cardiovascular.

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Quadro 5 - Alteraes eletrocardiogrficas compatveis com episdio de sncope que

sugerem avaliao em servio de emergncia

Taquicardia Ventricular
Taquicardia supraventricular paroxstica rpida
Taquicardia ventricular polimrfica no-sustentada/Intervalos de QT curto e longo
Disfuno de marca-passo ou cardio-desfibrilador implantvel
Bradicardia sinusal persistente com frequncia cardaca inferior a 45 bpm
Sndrome de Brugada
BAV 2 grau Mobitz II ou BAV 3 grau
Bloqueio sinoatrial repetitivo ou pausas significantes maiores que 3 segundos
Fonte: NICE quality standard 71 (2014)

Quadro 6 - Alterao de conscincia sugestiva de crise convulsiva

Lngua mordida
Desvio ceflico lateral persistente durante a crise
Posturas no usuais de tronco ou membros durante a crise
Contrao muscular prolongada de membros (atentar para o fato que pacientes com sncope
podem apresentar abalos musculares no prolongados)
Confuso mental prolongada aps a crise

Fonte: NICE quality standard 71 (2014)

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Quadro 7 Caractersticas que sugerem hipertenso secundria

Suspeita Clnica Alterao

Hipertenso grave ou com leso em rgo alvo de evoluo rpida ou resistente ao
tratamento (mal controle pressrico a despeito de uso adequado de trs medicamentos
anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo uso de diurtico).
Elevao sbita persistente da presso em pessoas com idade superior a 50 anos.

Incio antes dos 30 anos em pessoas sem fatores de risco (obesidade, histria familiar).

Doena renovascular Sopro abdominal, alterao da funo renal por medicamentos

que bloqueiam o sistema renina-angiotensina (inibidor da
enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor
da angiotensina). Suspeita-se quando houver diminuio de
30% da taxa de filtrao glomerular aps iniciar a medicao ou
incremento na creatinina basal em 0,5 a 1 mg/dL.
Doena do Elevao da creatinina, ureia, proteinria, hematria.
parnquima renal
Coarctao da aorta Pulsos femorais reduzidos ou retardados, presso sistlica em
membros superiores pelo menos 10mmHg maior que nos membros
inferiores, sopro sistlico interescapular ou sopro sistlico amplo
em crescendo-decrescendo em toda parede torcica.
Sndrome da Ronco, sonolncia diurna, apneia noturna.
Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono
Hipertireoidismo Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso
sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia.
Hiperparatireoidismo Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular.

Hiperaldosteronismo Hipocalemia e/ou com ndulo adrenal

Feocromocitoma Hipertenso paroxstica com cefaleia, sudorese e palpitaes.

Sndrome de Face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas,

Cushing obesidade central.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).

Na ausncia de suspeita clara de hipertenso secundria, deve-se avaliar:

medida inadequada da presso arterial;
hipertenso do avental branco;
tratamento inadequado;

no adeso ao tratamento;

progresso das leses nos rgos-alvo

da hipertenso;
presena de comorbidades;

interao com medicamentos.

23
 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

Atendimento para mdicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil

para esclarecer dvidas ligue:

0800 644 6543

PROJETO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL