BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : Zainudin Daud
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Remifa RT 13, RW 002 No 562, Kertapati
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Pendidikan : SMP
MRS : 13 Oktober 2016
No. Rekmed : 527699

2.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis (tanggal 24 Oktober 2016, Pukul 11.00
WIB)
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Keluhan Tambahan:
Demam.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

3 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh demam tinggi yang
timbul secara tiba-tiba, terus menerus, mual (-), muntah (-), menggigil (-),
berkeringat (+), lemas (-), sakit kepala (-). Os juga mengeluh nyeri perut (+)
sebelah kanan yang muncul secara tiba-tiba, nyeri bertambah hebat saat os
berubah posisi atau berbicara, nyeri muncul sebelum atau setelah makan (-),
saat nyeri bertambah hebat, nyeri menjalar ke punggung seperti ditusuk-
tusuk, nyeri otot (-), nyeri sendi (-), batuk (-), pilek (-), timbul bintik-bintik
merah di kulit (-), nyeri menelan (-) berat badan menurun (-), nafsu makan
menurun (+), riwayat melakukan perjalanan ke Bangka atau Baturaja (-),
sesak (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os kemudian
berobat ke klinik dokter dan diberikan 3 macam jenis obat namun os tidak
ingat nama obat tersebut. Keluhan tidak berkurang.

2
 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh nyeri perut sebelah
kanan atas yang muncul secara tiba-tiba, nyeri dirasakan semakin berat saat
os berubah posisi ataupun sedang bergerak. Nyeri juga menjalar sampai ke
bawah belikat, nyeri muncul saat os makan (-), demam (+), berkeringat (+),
mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), BAB dempul (-), BAB cair (-), BAB
darah (-), BAK gelap seperti teh (+) mata kuning (-), sesak (-), nyeri dada
(-), badan lemas (-), batuk (-), nafsu makan menurun (+), berat badan
menurun (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-). Os kemudian dibawa ke IGD
RSUD Palembang Bari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri perut kanan atas sebelumnya disangkal.
Riwayat menderita sakit kuning sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit maag lama ada
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat diare sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat keluarga yang menderita penyakit keganasan disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan

Os seorang buruh bangunan dengan pendapatan rata-rata perbulan berkisar
Rp. 2.000.000, os menikah 1x, istri os tidak bekerja, Os mempunyai 4 orang
anak, os tinggal dirumah sendiri. Os biasa merokok 1 bungkus/hari, minum
teh 3x/hari setiap minum teh 1 gelas, minum jamu 1x/minggu jamu pegal
linu, Os juga pernah mengkonsumsi alkohol 30 tahun yang lalu selama 2
tahun sebanyak 1 botol/hari. Os tidak mempunyai jam tidur yang teratur,
berkisar 5-7 jam/hari.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3x sehari. Banyaknya setiap kali makan
1 piring. Jenis makanan yang bervariasi. Nasi/lontong/ubi + lauk pauk
berupa ikan/tahu/ tempe/telur + sayur-sayuran berupa sayur bayam/ katu/
sayur asam. Minum 6 gelas sedang/hari. Nafsu makan baik dan
pencernaan dalam keadaan baik. Berat badan sebelum sakit 50 kg.

3
 Saat sakit, pasien makan 2x sehari. Banyaknya setiap kali makan 3-4
sendok makan. Minum 2 gelas belimbing/hari. Nafsu makan berkurang.
Berat badan saat sakit 48 kg.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 24 Oktober 2016, pukul 11.30 WIB)

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Sakit sedang, lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/60 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 72 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 24 x/menit, Tipe pernapasan torako-abdominal
Suhu : 36,6 0C (aksila)
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 18,75 (Normoweight)
VAS :6

KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)

Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : Edema (-), xanthelasma (+/+)
Konjungtiva palpebra : Pucat (+)
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Katarak (-)
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya (+/+)
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)

Telinga
Meatus akustikus eksternus : Lapang

4
 Nyeri tekan : Processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : Aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : Baik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : Cheilitis (+), rhagaden (-),sianosis (-),
Lidah : Kotor (-), atrofi papil (-)
Tonsil : T2-T2
Mukosa
Mulut : Basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : Hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Gigi : karies (+)
Bau Pernapasan : Fetor Hepaticum (-)

Leher
Inspeksi : Trachea deviasi (-)
Palpasi : Pembesaran kel. Tiroid/struma (-)
Auskultasi : Bruit (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cmH2O.

Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-),
ginekomastia (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+) dan nyeri ketok (+) mulai dari ICS
6, krepitasi (-)

Paru-paru (Anterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri
Dinamis : Kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stremfemitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru-paru (Posterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri
Dinamis : Kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stremfemitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

5
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis dextra,
Batas kanan linea sternalis dextra,
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
HR 72 x/menit, irama reguler

Abdomen
Inspeksi : Datar, umbilicus cekung, venektasi (-), skar (-).
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) pada regio kanan atas,
hepar teraba 3 jari dibawah arkus costae, tepi
tumpul, konsistensi lunak, permukaan licin,
fluktuasi sulit dinilai, lien tidak teraba.
Ballotement ginjal (-), Ludwig sign (+)
Perkusi :Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Auskultasi : Bising usus normal, Bruit (-)

Ekstremitas
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit
lembab, Flapping tremor (-), onikomikosis (-)
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis
(-)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pretibial (-/-), krepitasi (-/-)

ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.

Alat Kelamin
Atrofi testis : (-)
Rambut pubis : jarang (-)

Kulit
Kulit : Sawo matang
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)

6
 Jaringan parut : (-)
Turgor : Baik
Keringat : Baik
Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Lapisan lemak : Tipis
Ikterus : (-)
Lembab/kering : Kering

Kelenjar Getah Bening (KGB)

Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular,
submandibula, cervical anterior dan posterior, supraclavicula,
infraclaviculla, axilla, dan inguinal.

Pembuluh Darah
a.temporalis, a.carotis, a.brakhialis, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis
posterior, a.dorsalis pedis : teraba

Status Neurologis
Tidak diperiksa

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (tanggal 13 Oktober 2016):
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,7 g/dl 12,6-17,40 g/dL
RBC - 4,40-6,30x106/mm3
Leukosit 20,4x103/mm3 4,73-10,89x103/mm3
Hematokrit 37% 41 - 51%
Trombosit 245x103/L 170-396x103/L
Diffcount 0/2/86/9/3 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8

Laboratorium (tanggal 19 Oktober 2016):

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,5 g/dl 12,6-17,40 g/dL
RBC 4,40-6,30x106/mm3
Leukosit 24,9 4,73-10,89x103/mm3
Hematokrit 36 41 - 51%
Trombosit 435 170-396x103/L
Diffcount 0/1/1/85/6/7 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
SGOT 61 0-38 U/L
SGPT 127 0-41 U/L
Bilirubin total 1,2 <1,5 mg/dl
Bilirubin direk 0,9 0,1-0,5 mg/dl

7
 Bilirubin indirek 0,3 <1,0 mg/dl
Protein total 5,2 6,7-8,7 gr/dL
Albumin 2,9 3,8-5,1 gr/dL
Globulin 2,3 1,5-3 gr/dL

Ro. Thorax

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan:

Kualitas foto baik.
CTR sulit dievaluasi, kesan jantung tidak membesar.
Trakea tertarik ringan ke kanan. Mediastinum superior tidak
melebar.
Hilus kanan tampak elevasi.
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat.
Tidak tampak infiltrat/nodul di kedua lapangan paru.
Tampak fibrosis di suprahiler kanan disertai residual cavity di
lapangan atas paru kanan.
Tampak penebalan pleural di apical kanan.
Diafragma tenting, sudut costophrenicus kanan tumpul.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan:
2.5 Diagnosis Sementara
Abses Hepar Piogenik dengan VAS 6
2.6 Diagnosis Banding
Hepatoma dengan VAS 6
Abses Hepar Amubik dengan VAS 6
2.7 Penatalaksanaan
Non Farmakologis:

8
 Istirahat
Edukasi
Diet tinggi protein
Farmakologis:
1. IVFD NaCL 0,9 gtt xx/m
2. Injeksi Ceftriakson 2x1 gr
3. Infus Metronidazol 3x500 mg
4. Vip Albumin 3x1 tab P/O
5. Neurodex 1x1 tab P/O
6. Curcuma 3x1 tab P/O
7. PCT 3x500 mg prn

2.8 Rencana Pemeriksaan

Pemeriksaan lab AFP dan LDH
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
Biopsi

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

2.10 Follow Up
Tanggal P
25/10/2016 S : Nyeri perut kanan atas Non Farmakologi :
O:
Istirahat
Sens : compos mentis
TD : 110/70 mmHg Edukasi
Nadi : 78 x/m
Diet tinggi protein
RR : 20 x/m
Temp : 36.9C
VAS 6
Farmakologi :
Kepala :
konjungtiva palpebra pucat (+/+), IVFD aminofusin
sklera ikterik (-).
hepar gtt xx/m
Leher :
JVP (5-2) cmH2O, Inj tramadol 2x50
Pemb KGB (-)
mg (iv)
Thorax :
I : spider nevi (-), ginekomastia (-) Curcuma cap 3x1 tab
Pulmo :
Neurodex 1x1

9
I : Statis kanan sama dengan kiri, dinamis Laxadin syr 3x 1.5 C
kanan sama dengan kiri, retraksi (-) PO
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri,
Spironolakton 2x50
pelebaran sela iga (-)
mg
P : Sonor (+) di kedua lapang paru,
A : Vesikuler (+) menurun pada apex paru
dextra, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II normal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Cembung, umbilicus datar, kencang, nyeri
tekan (+) pada regio kanan atas, hepar
teraba 6 jari dibawah arkus costae, tepi
tumpul, konsistensi keras, berdungkul-
dungkul, lien tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), palmar
eritem (+/+), edema (-)
Hasil Laboratorium:
Nilai
Pemeriksaan Hasil
Normal
Waktu protombin
Kontrol 13,80
Pasien 19,1* 12-18
INR 1,62
Protein total 5,7* g/dl 6,4-8,3 g/dl
Albumin 2,9* g/dl 3,4-4,8 g/dl
LDH 751* U/L 240-480 U/L
PENANDA TUMOR
AFP 1094* ng/mL <10 ng/mL

A:
Hepatocellular carcinoma dengan cancer
pain vas 6 + Konstipasi + Bekas Tb
+malnutrisi

10
Hasil USG (27 September 2016):

Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan:

11
 Hepar : Ukuran mengecil, parenkim kasar, heterogen, tepi
tumpul, permukaan tidak rata, SOL (-), CBD tidak melebar
Asites (+)
Lien : ukuran dan bentuk normal
Gall blader : ukuran dan bentuk normal, isi kosong, dinding
tipis
Ren dex-sin : ukuran dan bentuk normal, pelebaran
pelvicocalycus (-), cortex dan medulla batas jelas, batu (-)
Kesan : Sirosis hepatis dekompensata

12