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FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIN DE DISPONIBILIDAD HDRICA


Decreto Supremo N 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador Local de Agua HUALLAGA CENTRAL


Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditacin de disponibilidad Hdrica):
Nombre o razn social MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE UCHIZA
Organizacin beneficiaria , Unidad Formuladora , Ejecutora del proyecto X , Otro(especificar)
Documento de identidad (RUC) 20160770032
Datos del representante (Persona que realiza el trmite)
Nombre y apellidos .......
con nmero de DNI / Carnet Extranjera ..... telfono de residencia N: .......
celular N.correo electrnico .......... y domiciliado en
... .distrito .. provincia ....
Departamento/regin.....
Solicito acreditacin de disponibilidad hdrica
Informacin tcnica para la acreditacin de disponibilidad hdrica
Tipo de uso: Poblacional X ; Agrario
Poblacin aproximada 3,300 habitantes: rea bajo riego hectreas

Nota: En caso contar con derecho, indicar nmero de resolucin NO CUENTA

Nombre Proyecto: INSTALACIN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LOS CENTROS POBLADOS DE BARRO
BLANCO, SAN JOS KM 02, SAN JUAN KM 04, ALTO PORONGO, EL PORVENIR KM 09, PUEBLO LIBRE, LA PARCELA, PUERTO HUICTE Y
CHONTAYAQUILLO, DISTRITO DE UCHIZA, PROVINCIA DE TOCACHE - SAN MARTN

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)

X Creacin o instalacin de servicios de saneamiento en el mbito rural,


Ampliacin del servicio de saneamiento en el mbito rural
Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
Recuperacin o rehabilitacin del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios
Mejoramiento y ampliacin del servicio de saneamiento

Ubicacin del proyecto: departamento/regin SAN MARTIN provincia TOCACHE distrito UCHIZA
centro poblado BARRO BLANCO, SAN JOS KM 02, SAN JUAN KM 04, ALTO PORONGO, EL PORVENIR KM 09, PUEBLO
LIBRE, LA PARCELA, PUERTO HUICTE Y CHONTAYAQUILLO casero .....anexo ...

Fuente de Agua:
Nota: De existir ms de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural
Superficial X , Subterrnea (*)

Tipo: Ro X ; Manantial , Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal ,


Acufero , Otro ....

Nombre de la fuente de agua:

RIO PAMPAYACU

Ubicacin geogrfica del punto de captacin, Coordenadas UTM (WGS84) Zona 17. / 18. / 19. Sur

Este: 335,582.14 m; Norte 9,060,571.66 m. Altitud 665.00 msnm

Margen: Derecha / Izquierda X ..; Cdigo del pozo (IRHS) ..

Volumen de aprovechamiento (demanda) 423,213.12 m3 /ao

Para fuente subterrnea con el siguiente rgimen de explotacin:

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:

Para fuente superficial o subterrnea con la siguiente distribucin mensual (m 3):

Ene: 18,270 Feb: 20,926 Mar: 18,210 Abr: 12,483 May: 8,087 Jun: 5,511

Jul: 4,829 Ago: 2,845 Set: 8,154 Oct: 11,996 Nov: 17,237.8 Dic: 19,472

Anexar
Vas de acceso: Breve descripcin de las vas de acceso para llegar a la fuente de agua y lugar de uso.
Planos o croquis que permita identificar el punto de captacin agua.
Nota: Para el caso de agua subterrnea, me comprometo a adjuntar los resultados, como mnimo, de dos (02) secciones geofsicas
en el trmite para autorizacin de ejecucin de obras.

Firma: . Huella ndice derecho