SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION No.

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS FORMATO No.

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS PERMISO #

Trabajo en alturas es toda labor o desplazamiento que se realice a 1,50 metros o ms sobre un nivel inferior
Seccin 1 - Especificacin del Trabajo
Fecha/Hora Inicio: / / Hrs: Fecha/Hora Fin: / / Hrs:
Localizacin del rea del Trabajo :
Descripcin del Trabajo:

Seccin 2 - Inspeccin y Verificacin de los Elementos de Proteccin Personal y/o Equipos

EPP SI NO EQUIPOS SI NO
Casco con barbuquejo Arns de Seguridad
Gafas Eslingas
Overol chaqueta/pantaln jean Mosquetones
Guantes Punto de Anclaje Fijo
Botas Puntera Lnea de vida
Proteccin Auditiva Horizontal
Chaleco Salvavidas Vertical
Inspeccin de rea y Maquina Inspeccin de Torre
Observacin:

Seccin 3 - Personas Trabajando en Alturas

Soy competente para realizar este trabajo y no sufro de ninguna condicin que afecte a mi labor.
Nombres y Apellidos Fecha Firma

Seccin 4 - Autorizacin de Trabajo

Autorizacin de permiso en el rea de trabajo en alturas.
Responsable del Trabajo Firma Supervisor de Obra Firma

Seccin 5 - Finalizacin