TRASTORNO DE LA

EXPRESIN CONDUCTUAL

Dra. Mara Paz Hdar Q.

Psiquiatra Infanto Juvenil
Octubre 2015
Trastornos de la expresin conductual

Trastorno Conductual o Disocial

Trastorno Oposicionista Desafiante. (TOD)

TRASTORNO DE CONDUCTA
DISOCIAL
(TC)
Trastorno de conducta disocial

Violacin de
los derechos
bsicos de
otros
Transgresin Participacin
de normas y consciente del
reglas nio o
sociales adolescente

Trastorno
Desviaciones ms de
pronunciada que la Conducta
simple maldad Disocial
infantil o rebelda
adolecente
Criterios diagnsticos DSM IV
Trastorno Disocial
A) Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se
violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales
importantes propias de la edad.

Se manifiesta por la presencia de 3 (o ms) de los siguientes

criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de 1 criterio
durante los ltimos 6 meses.
reas de manifestaciones

Agresin a Destruccin de la Fraudulencia o

personas y propiedad robo
animales

Violaciones graves
de normas
Agresin a personas y animales

1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2) A menudo inicia peleas fsicas
3) Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras
personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4) Ha manifestado crueldad fsica con personas
5) Ha manifestado crueldad fsica con animales
6) Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia,
arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada).
7) Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
8) Ha provocado
deliberadamente incendios con
la intencin de causar daos
graves.
9) Ha destruido deliberadamente
propiedades de otras personas
(distinto de provocar incendios).
Fraudulencia o Robo
10) Ha violentado el hogar, la casa
o el automvil de otra persona.
11) A menudo miente para obtener
bienes o favores o para evitar
obligaciones (esto es, "tima" a
otros).
12) Ha robado objetos de cierto
valor sin enfrentamiento con la
vctima (p. ej., robos en tiendas,
pero sin allanamientos o
destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas

13) A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las

prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13
aos de edad

14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,

viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez
sin regresar durante un largo perodo de tiempo).

15) Suele hacer problemas en la escuela, iniciando esta prctica antes de los
13 aos de edad
Otros criterios

B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la

actividad social, acadmica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno

antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas
criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de
trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
Especificar gravedad
Pocos o ningn problema
Los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a
Leve otros.

El nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre

otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Moderado

Varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos

para establecer el diagnstico o
Los problemas de comportamiento causan daos considerables a
Grave otros.
Subtipo INICIO INFANTIL

Se inicia generalmente en la infancia

media (5-6 aos)

Se requiere que por lo menos 1

caracterstica del trastorno est
presente antes de los 10 aos

Por lo general es antecedido por

TOD.

Implica niveles ms elevados de

agresividad
Subtipo INICIO INFANTIL

AGRESION + RECHAZO SOCIAL

ESTABILIDAD CONDUCTA
PERTURBADORA

Mayor prevalencia en varones

Cursa con mal pronstico
En una gran parte de sus casos degenera en un trastorno
antisocial de la personalidad
Subtipo DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA

Exhibicin de conductas menos agresivas y

de una mejor relacin con pares.

Menos persistente y Mejor pronstico.

Menos las posibilidades de evolucionar a

un trastorno de personalidad antisocial
durante la etapa adulta.

No tiene una diferenciacin tan

determinada entre hombres y mujeres.
Etiologa

Biolgicos

Sociales Mutifactorial Psicolgicos

Familiares
Etiologa

Biolgicos Factores genticos

Genticos Deben ser considerados en
Hormonales interaccin con otros
factores etiolgicos.
Disfuncin de NT
Aumentan el riesgo
Hallazgos neurolgicos
Impresionan que son
Exposicin a toxicas
factores genticos comunes
prenatales.
para TOD/TDAH/TCD.
Etiologa: Factores genticos

Temperamento difcil:

Calidad negativa del humor

Poca perseverancia
Poca adaptabilidad
Fcil distraccin
Reacciones emocionales intensas
Retraimiento social.
Etiologa: disfuncin de la neurotransmisin.

Serotoninas:
La disminucin de Serotonina se relaciona con agresividad
episdica y menor capacidad de inhibir el comportamiento.

Se plantea que actuara como neuromodulador que asegurara

que los sistemas motivacionales no sobre reaccionen
excesivamente a ciertas modificaciones de estmulos especficos.
Etiologa: Hallazgos neurolgicos

Psicometras con CI
Dficit en el puntaje verbal.

Alteraciones de las funciones verbales

- Retraso en la adquisicin del lenguaje, peor lxico, peor fluencia
verbal.
- Se plantea una probable disfuncin en las regiones temporales
del hemisferio izquierdo.
Etiologa: hallazgos neurolgicos

Alteracin de las funciones ejecutivas

Dificultad en el anlisis y razonamiento abstracto.
Dificultad para formular respuestas adaptadas.
Dificultad en el control motor (impulsividad).
Etiologa: Factores psicolgicos
Inmadurez en el razonamiento
lgico y razonamiento moral.
Pocas estrategias para la
resolucin de problemas
sociales.
Estrategias ms negativas
para afrontar los conflictos.
Menos habilidades de juego
en relacin con otros nios sin
TCD.
Piensan de manera rpida e
impulsiva en soluciones no
verbales.
Dificultad para encontrar
soluciones a sus problemas.
Soluciones son menos eficaces.
Prestan ms atencin a
estmulos negativos del
entorno.
Poca dependencia a las
recompensas, a menos
dependencia ms
probabilidad de delincuencia.
Etiologa: factores familiares.

Familia disfuncional y Familia disfuncional y

desorganizada desorganizada
Presencia de hermanos Separacin de padres:
mayores con TC factor de - Se relaciona con la persistencia
riesgo. del conflicto entre los padres
Presencia de hermanos posterior a la separacin y la
implicacin del nio en el conflicto.
mayores adaptados
socialmente factor VIF:
pronstico. - No hay muchos acuerdos al
respecto.
Psicopatologa parental:
- la conflictividad de los padres
- Depresin postparto dificulta la autorregulacin
vnculo inseguro o emocional de los nios (Hill
desorganizado. 2000)
Etiologa: Factores familiares

Trastorno de personalidad antisocial del padre

35 a 46% de los nios con Dg de TC tienen padres con
antecedentes de conductas antisociales, versus un 6 a 17% en los
controles.

En la madre, menos estudios, pero si existe el antecedente de

conductas antisociales precoces en la madre, asociado a
embarazo precoz, se relaciona con mayor agresividad en nios,
entonces mayor riesgo de TC.
 Etiologa: Factores sociales
Medios sociales desfavorables Educacin:

Presencia de bandas delictuales Ausentismo escolar

en el entorno.
Presencia de pares delincuentes.
Nivel socioeconmico bajo:
- Actuaria como mediador de otros
elementos como: Aislamiento, VIF
- Incapacidad parental, Estrs y
- Ausencia de factores protectores.
Fracaso escolar
Exposicin reiterada a violencia
en los medios de comunicacin:
Horas de TV.
Video juegos: violencia.
 Prevalencia
Uno de los Desrdenes psiquitricos ms comunes en la niez y es la
principal razn de referencia para tratamiento psiquitrico y
psicolgico.

Una evaluacin de la Office of National Statistics (USA) de 1999,

encontr que un 5.3% de todos los nios y adolescentes entre 5 y 15
aos tenan un TCs clnicamente significativo.

Las tasas encontradas en Inglaterra y Gales son similares; (5.4% y

5.3% respectivamente).

4,8% del total de las consultas en Servicio de Salud Mental del HRR
en 1998.
Estudio de Continuidad
Problemas de conducta tienden a ser estables a lo largo del tiempo y
la estabilidad es mayor en los que comienzan ms tempranamente.

Importantes diferencias por sexo en la estabilidad de los problemas

de conducta, siendo en los NIOS ms probable la persistencia de las
conductas.

Trastorno de la
TOD durante la TC en la personalidad
preadolescencia adolescencia antisocial en la
etapa adulta.
Factores predictivos de este continuo
En etapas tempranas
- Presencia de fracasos
escolares
- Inadecuada disciplina
parental
- Condiciones socioeconmicas
desfavorables
- Antecedentes de criminalidad
en la familia
En etapas adulta:
- adversidad en las condiciones
socioeconmicas.
- Criminalidad familiar.
- Disfuncionalidad en
subsistema parento-conyugal
 Pronstico
Es pobre, y problemas de
Alrededor del 40% de los nios de conducta en la infancia predicen
7 - 8 aos de edad con TC se una serie de resultados
convierten en delincuentes deletreos en la edad adulta.
reincidentes en la adolescencia.

Incluyen delincuencia y conductas

Ms del 90% de los delincuentes delictivas, desercin escolar y
juveniles reincidentes ha tenido TC malos logros educacionales, OH y
en la niez. drogadiccin, pobres resultados
laborales y maritales, VIF y MI y
una serie de trastornos
psiquitricos.
Diagnstico diferencial
TOD: Comparten comportamientos como desobediencia, y oposicin a
las figuras de autoridad, pero el TOD no manifiesta la persistencia, ni
la gravedad de los comportamientos antisociales del TC.

SDAH: No comparte la severidad, ni la transgresin de normas y

violacin de derechos de los otros.

Trastorno de adaptacin

Trastorno de personalidad: Se caracteriza por la internalizacin de los

comportamientos, que determinan un modo de relacionarse consigo
mismo, con los dems, y con la realidad de manera patolgica,
generalizada y sostenida en el tiempo
Hechos psicopatolgicos relevantes

Tendencia a culpabilizar a otros de sus propias acciones

(heteroresponsabilidad).
Alteraciones en el establecimiento de vnculos y de compromiso afectivo.
Dificultades en el control de los impulsos, sobretodo de los agresivos.
Falta de tolerancia a la frustracin.
Deficiencias en el desarrollo moral. En su expresin leve la presencia de
mentiras, y en su presentacin ms severa, en conductas de robo,
vandalismo, abuso sexual, sadismo, y desconsideracin por el otro.
Escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empata. Dificultades para
comprender y entender los sentimientos y deseos de los otros, como
tambin ausencia de culpa y remordimiento.
Tratamiento
Enfoque multisistmico.
Manejo de contingencias ambientales: reforzar conductas
deseables, aumento de repertorio de conductas no violentas y
socialmente aprobadas.
Entrenamiento de padres en metodologa de control.
Entrenamiento en habilidades sociocognitivas, como
desarrollo de la capacidad de toma de perspectiva,
autoinstrucciones para manejo, control de la agresividad,
conductas impulsivas y entrenamiento de resolucin de
conflictos.
Tratamiento

Uso de psicofrmacos para control de conductas agresivas e

impulsivas. (neurolpticos, estabilizadores del nimo). Uso de
antidepresivos si existen sntomas.
Terapia sistmica familiar
Coordinacin comunitaria: colegio, consultorios, etc.
TRASTORNO OPOSICIONISTA
DESAFIANTE

(TOD)
Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD)

Patrn persistente de comportamiento

marcadamente oposicionista, desafiante,
provocativo y hostil.

Tienden a ser muy hiperactivos y con baja

tolerancia a la frustracin.

Ms evidente en el hogar y en lugares en que

tiene ms confianza
.
Se puede generalizar progresivamente a otros
mbitos, como el colegio y/o la comunidad.
Criterios Diagnsticos DSM IV

A) Un patrn de comportamiento negativista, hostil, y

desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando
presentes 4 (o ms) de los siguientes comportamientos:

1) A menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2) A menudo Discute con adultos
3) A menudo Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir
sus demandas
4) A menudo Molesta deliberadamente a otras personas
5) A menudo Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6) A menudo Es susceptible o fcilmente molestado por otros
7) A menudo Es colrico y resentido
8) A menudo Es rencoroso y vengativo
Criterios diagnsticos

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en

la actividad social, acadmica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el

transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.

D. No se cumpliran los criterios de trastorno de conducta disocial, y en las

personas de 18 aos o ms, los criterios de trastorno de personalidad
antisocial.

Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se

presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de
edad y nivel de desarrollo comparables.
Epidemiologa

DSM IV: prevalencia: 2% a 16%.

Prevalencia en hombres
Se iniciara alrededor de la etapa escolar del desarrollo (6 a
8 aos).
HRR: estudio 1998, total consultantes: 1.020 nios y
adolescentes menores de 15 aos = 5,3% de las consultas
eran Dg: TOD (predominando significativamente los varones).

Se asocia la violencia con:

- reas urbanas
- Niveles socioeconmicos ms bajos
Factores participantes en la presentacin del
TOD

Factores Factores
ambientales ambientales
socioculturales familiares

Factores
individuales

TOD
 Factores individuales

Condiciones individuales como factor de riesgo:

Nios con temperamento dificil y/o
Presencia de SDAH
Trastorno lenguaje comprensivo.
Trastorno de aprendizaje

La presencia o coexistencia con un TOD facilitara la desorganizacin

de su entorno surgimiento de relaciones disfuncionales en la familia
acentuacin o magnificacin de los comportamientos propios del
trastorno.

Condiciones asociadas: Baja tolerancia a la frustracin, Baja autoestima,

Labilidad emocional, Abuso de sustancias y tabaquismo
Factores individuales

Neurolgica:

TEC lbulo frontal y temporal

Dao del lbulo frontal: provoca alteraciones de las funciones

ejecutivas (juicio, planeamientos, control de impulsos, claves
interpersonales). Afecta la modulacin de sentimientos, ya que
lbulo frontal modula a sistema lmbico.

Dao cerebral general: Aumenta la labilidad emocional, Afecta el

juicio racional. Afecta el Control de impulsos.
Factores ambientales familiares

DINAMICA FAMILIAR: se observa en el sistema parental:

- Inconsistencia de normas, desautorizaciones recprocas.
- Oscilacin entre impotencia y autoritarismo en relacin a las normas
que les imponen los padres a los hijos.
- Relaciones simtricas entre padres e hijos.
- Participacin o incorporacin de otros familiares (alianzas,
desautorizaciones).
- Disfuncin familiar.
Factores ambientales familiares
VIF
Escasa supervisin parental.
Pobre comunicacin
Psicopatologas de padres: trastorno del nimo, TOD,
trastorno de conducta disocial, SDAH. Se ha relacionado la
depresin materna con TOD en hijos.
Factores ambientales socioculturales

Maltrato fsico, autoritarismo exagerado conductas

oposicionistas y desobedientes como expresin de rabia en el
nio.

NSE bajo.

Padres delincuentes

Hacinamiento
Diagnstico Diferencial

Conductas normales para la edad:

- El oposicionismo es normal hasta los 3-4 aos

SDAH:
- Carece de carcter oposicionista y desafiante.
- No estara presenta la intencin de oponerse.
- Se manifiesta a edad ms temprana, responde mejor a
frmacos Ps., y factores familiares menos desfavorables.

RM o CI LMITROFE
Diagnstico Diferencial

Trastornos afectivos o psicticos: tienen prioridad

diagnostica.

Alteraciones del lenguaje comprensivo:

- pueden asociarse comportamientos oposicionistas en el
contexto de dificultades que presenta el nio para entender el
mundo que lo rodea.

Trastorno especfico del aprendizaje

Diagnstico
Diagnstico CLNICO

Criterios clnicos:
- anamnesis personal y familiar.
- Examen clnico: observacin de conducta y funcionamiento en distintas
reas del desarrollo. Debe incluir los estilos relacionales y el
funcionamiento familiar.
- Anlisis psicopatolgico: conduce a una mayor precisin diagnstica y
facilita los niveles de intervencin ms relevantes.

Evaluacin psicolgica:
- Pruebas grficas, proyectivas y psicometras: son un buen aporte.

Deteccin precoz y la intervencin oportuna y eficiente pueden evitar la

progresiva intensificacin y generalizacin de estas conductas.
TRATAMIENTO
Tratamiento Multidisciplinario
Intervenciones exitosas

Multidisciplinario, apuntadas al nio y familia, apoyo parental,

involucramiento de profesores y educacin en la niez
temprana.
El trabajo con la familia es esencial. Intervenciones con nios y
padres que fomenten el desarrollo de habilidades, resolucin
de problemas y afrontamiento.
Trabajo con subsistema parental.
Tratamiento psicolgico.
Intervenciones tempranas, entre los 0 y 6 aos.
Manejo individual de casos.
Colaboracin intensiva con comunidad, justicia juvenil,
escuela, familia y profesionales de salud mental
Limitaciones intervenciones psicosociales

El efecto declina en edades mayores.

La TCC vara segn la edad.
La psicopatologa parental disminuye la efectividad de las
intervenciones.
La desercin del programa de tratamiento.
Tratamiento farmacolgico

Antipsicticos Estabilizadores del nimo

- Risperidona es el mejor El Litio y AV han mostrado ser
estudiado aunque su
mecanismo para disminuir la efectivos en reducir la
agresin es poco claro. agresin en nios y
- Eficacia 25 a 50% de adolescentes con TC, no as la
disminucin de los sntomas. CBZ
- Dosis de 0.25 a 3 mg., en Otros: Estimulantes: uso para
dosis divididas y bien
tolerada. la agresin asociada a SDAH.
Antipsicticos clsicos: Haldol:
gran efectividad, poco uso
actual por RAM.
Pronstico
Oportunamente y logrando De lo contrario: evoluciona
en el nio mayor autonoma hacia
y reversin de los patrones:

Trastorno de conducta disocial

Resultado satisfactorio

Trastorno antisocial de
personalidad.
GRACIAS POR SU ATENCIN