GBPC Ictus

Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Ictus
SOM-Gua-Ictus IMC 09/04
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Ictus
Patrocinado por
N219_PORTADAS 1 21/2/05, 09:46:53

Gua de Buena Prctica Clnica en
Ictus
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Jos Castillo Snchez
Catedrtico de Neurologa.
Unidad de Ictus-Servicio de Neurologa.
Hospital Clnico Universitario. Universidad
de Santiago de Compostela. A Corua.
Autores Dr. Felipe Madruga Galn
FEA de Geriatra.
Hospital Geritrico Virgen del Valle. Toledo.
Dra. Mercedes Ricote Belinchn
Coordinadora Mdica del Centro de Salud
AP Aroca. Madrid.
Dr. Manuel Villegas Pablos
FEA de Servicio de Cuidados
Crticos y Urgencias.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,

sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-7387-X
Depsito Legal: M-30.960-2004
NDICE
Prlogos 5-7
Introduccin 9
Factores de riesgo y etiopatogenia 11
Medidas de prevencin primaria 25
Ictus agudo 29
Complicaciones 47
Rehabilitacin 57
Recurrencia del ictus y deterioro
cognitivo de origen vascular 67
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-
tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tan-
to, su contenido es eminentemente prctico y tradu-
ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-
dndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
5
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-
vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-
blecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-
suados y avalados cientficamente con el fin de mejo-
rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-
tros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-
lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-
loga correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-
pias de los mdicos que los van a utilizar, con un carc-
ter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-
fesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo

Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
7
INTRODUCCIN
La importancia del ictus como causa de muerte
e incapacidad es extraordinaria. En todos los pases
desarrollados constituye la primera o segunda cau-
sa de muerte y, sobre todo, la primera responsable de
invalidez permanente en los adultos. Adems, a pesar
de la disminucin de la tasa de mortalidad en un 30%
y de las recidivas en ms del 40% de los casos, la ten-
dencia de este padecimiento es hacia un incremen-
to en su incidencia, dada su relacin con la edad y
con el envejecimiento actual de la poblacin.
El ictus es un ataque cerebral que requiere una
asistencia urgente y especializada. Del diagnstico y
tratamiento precoz adecuado se deriva una dismi-
nucin de la mortalidad y de la intensidad de las
secuelas. La diversidad y complejidad progresivas de
las tcnicas diagnsticas y del manejo de los pacien-
tes con ictus, hacen imprescindible una continua
puesta al da.
El ictus es responsabilidad de todos. Una actitud
excluyente hacia esta patologa slo beneficiar al
peor pronstico de nuestros pacientes. El mbito de
la Atencin Primaria tiene una mxima responsabili-
dad en la prevencin primaria y secundaria, y su fun-
cin es clave para el correcto y adecuado traslado de
estos pacientes durante la fase aguda de la enfer-
medad. La poltica sanitaria de compartimentos estan-
9
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
ICTUS
cos y no relacionados no es buena para los pacien-

tes; sin embargo, para una adecuada comunicacin
e interrelacin entre los diversos colectivos mdicos
responsables de la atencin de los pacientes con
enfermedad cerebrovascular, slo podr hacerse cuan-
do todos hablemos un lenguaje comn y cuando
todos trabajemos en una misma direccin.
En este sentido, este proyecto de Guas de Bue-
na Prctica en Ictus programadas por la Organiza-
cin Mdica Colegial y el Ministerio de Sanidad, en
colaboracin con Sociedades Profesionales de Aten-
cin Primaria, es una extraordinaria iniciativa. El inte-
rs de los mdicos que han participado en la redac-
cin de este documento ha sido constante en todas
las fases del desarrollo de este proyecto, y todos tene-
mos la ilusin de que la obra sea til.
La ayuda humana y material de la Editorial IM&C
y de FERRER INTERNACIONAL ha sido decisiva para
la realizacin de este trabajo. Sin su colaboracin,
esto slo habra sido una buena idea.
Prof. Jos Castillo

Catedrtico de Neurologa
Unidad de Ictus-Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario
Universidad de Santiago de Compostela
10
Factores de riesgo
y etiopatogenia
Dr. Felipe Madruga Galn
FEA de Geriatra.
Hospital Geritrico Virgen del Valle. Toledo
FACTORES DE RIESGO
En general, los factores de riesgo de ictus son
similares a los de la arteriosclerosis. Por definicin,
las personas que presentan cualquiera de estos fac-
tores de riesgo sufren una mayor incidencia de
enfermedades cerebrovasculares que la poblacin
general; es decir, tienen una mayor probabilidad de
padecerlos.
Clsicamente, los factores de riesgo vascular se
han clasificado en dos grandes grupos: los no modi-
ficables o denominados marcadores de riesgo y los
modificables o tratables. Los factores de riesgo poten-
cialmente modificables tambin merecen un breve
comentario. Es importante recordar que todos los
factores de riesgo interactan entre s de forma adi-
tiva (tabla 1).
La importancia de un factor de riesgo se valo-
ra cuantificndolo mediante estudios epidemio-
lgicos, el riesgo relativo y el atribuible que origi-
na (tabla 2).
11
ICTUS
Tabla 1. Factores de riesgo de ictus

F. R. F. R.
no modificables modificables
Edad. HTA.
Sexo. D. mellitus.
Raza y etnia. Fibrilacin auricular.
Factores genticos. Otras cardiopatas embolgenas.
Historia familiar de Tabaco.
ictus. AIT-ictus previos.
Homocisteinuria e Estenosis carotdea asintomtica e infartos
hiperhomocisteine- cerebrales silentes.
mia. Ateroma del arco artico.
Dislipoproteinemias Hiperlipidemia.
hereditarias. Aterosclerosis perifrica.
Dficit de AT III, Prot. C Sedentarismo.
y Prot. S. Dieta inadecuada.
Otros. Obesidad.
Alcohol.
Alteraciones respiratorias durante el sueo.
Estrs.
Otros.
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Edad avanzada
Es el principal factor de riesgo, ya que se ha
demostrado que, a partir de los 55 aos, por cada
dcada que aumenta la edad, se duplica la inciden-
cia de ictus.
Mientras en la poblacin ms joven existe una
mayor diversidad etiolgica y mayor prevalencia de
ictus de causa indeterminada, en la poblacin mayor
de 45 aos se halla una mayor prevalencia de enfer-
medad aterosclertica.
12
Factores de riesgo y etiopatogenia
Tabla 2. Grado de asociacin y riesgo relativo

de los diversos factores de riesgo en relacin
con la prevalencia de ictus en la poblacin
Factores Riesgo Prevalencia
de riesgo relativo en la poblacin (%)
HTA 3-5 25-40
Cardiopata 2-4 10-20
F. auricular 6-18 1-2
Diabetes 1,5-3 4-8
Tabaquismo 1,5-2,5 20-40
Dislipemia 1-2 6-40
Alcohol 1-4 5-30
Sexo masculino
El sexo masculino condiciona un mayor porcen-
taje de ictus respecto a las mujeres, especialmente
cuando su causa es la arteriosclerosis.
Raza y etnia
Los afroamericanos, los americanos hispanos, los
japoneses y los chinos presentan una mayor inci-
dencia de ictus. Por otro lado, factores de riesgo bien
establecidos, como la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus, son ms frecuentes entre los pacientes de
raza negra.
Factores genticos
La enfermedad cerebrovascular puede deberse a
mltiples defectos monognicos que se transmiten
de forma autosmica dominante, autonmica rece-
siva o recesiva ligada al sexo, aunque en la mayora
13
ICTUS
de los casos se produce por la interaccin de facto-

res polignicos con factores ambientales.
Historia familiar de ictus

La historia paterna y/o materna de ictus se asocia
a un mayor riesgo de padecerlo, segn se observ en
el estudio de Framingham.
Homocisteinuria e hiperhomocisteinemia
La homocistena es un producto del metabolis-
mo proteico que se incrementa con la edad, la insu-
ficiencia renal crnica, hipotiroidismo, psoriasis y la
leucemia aguda. Se relacionan de forma inversa con
la vitamina B12 y cido flico, aunque an no se ha
demostrado que la administracin de suplementos
vitamnicos sea eficaz en la prevencin primaria y
secundaria del ictus.
Dislipoproteinemias hereditarias
El incremento de las cifras sricas de lipoprote-
na A, portadora del HDL-colesterol, representa un
factor de riesgo independiente de aterosclerosis pre-
matura.
Dficit de antitrombina III (AT III),

protena C y protena S
Ocasionan fundamentalmente trombosis veno-
sas, incluyendo la trombosis venosa cerebral, vin-
dose favorecidas por la ingesta de anticonceptivos
14
orales, ciruga, traumatismos, embarazo, puerperio y

edad avanzada.
Otros factores de riesgo no modificables

Mutacin factor V de Leiden, mutacin G20210A
de la protrombina, drepanocitosis o anemia de clu-
las falciformes, mutacin del gen de la enzima con-
vertidora de la angiotensina, trastornos mitocon-
driales, etc.
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

O TRATABLES
El conocimiento de estos factores es de vital impor-
tancia, pues el correcto control de los mismos nos
permite realizar una prevencin primaria precoz de la
enfermedad cerebrovascular.
Hipertensin arterial (HTA)

Es, con excepcin de la edad, el factor de riesgo
ms importante, tanto para el infarto como para la
hemorragia cerebral, incrementando de 2 a 4 veces el
riesgo de ictus. Su control reduce el riesgo y la inci-
dencia de ictus en un 38-42%. El incremento del ries-
go vascular afecta tanto a la poblacin hipertensa,
como a los pacientes con hipertensin sistlica ais-
lada con incremento de la presin de pulso, ms fre-
cuente en ancianos, y a aqullos con cifras tensio-
nales normal-alta de sistlica (de 130 a 139 mm de
Hg), diastlica (de 85 a 89 mm de Hg) o ambas. Asi-
15
ICTUS
mismo, parece existir mayor riesgo en los pacientes

hipertensos no dippers, en los que el descenso de
la TA nocturna es menor del 10% con respecto a los
hipertensos dippers.
Diabetes mellitus
Incrementa el riesgo de ictus en 3 veces, sobre
todo en mujeres. Puede incrementar el riesgo de desa-
rrollar enfermedad cardiovascular, especialmente
hipertensin arterial (HTA). El adecuado control de
la diabetes mellitus disminuye el riesgo cardiovas-
cular global.
Fibrilacin auricular (FA)

La prevalencia de FA se incrementa con la edad; as,
en menores de 65 aos es del 0,25-0,40%, y en mayo-
res de 75 aos, del 11%. Es un poderoso factor de
riesgo de ictus, especialmente en mayores de 70 aos;
en general incrementa hasta en 5 veces el riesgo de
presentarlo.
Otras cardiopatas embolgenas

La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) con des-
censo en la fraccin de eyeccin eleva de 2 a 3 veces
el riesgo de ictus.
La cardiopata isqumica, sobre todo en casos de
infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, la dis-
funcin ventricular izquierda por aneurisma o aci-
nesia, la presencia de trombo intracardaco, el mixo-
16
ma auricular, la endocarditis infecciosa, las valvulo-

patas reumticas y las prtesis valvulares, son pro-
cesos que se asocian con un riesgo incrementado de
ictus.
La enfermedad del seno tambin aumenta el ries-
go de ictus.
El foramen oval permeable incrementa entre 27-35%
el riesgo de infarto cerebral, sobre todo en jvenes.
La presencia de shunt masivo izquierda-derecha
incrementa el riesgo de ictus.
El prolapso de la vlvula mitral y la hipertrofia
ventricular izquierda tienen un discutido papel como
factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular.
Tabaco
El tabaco provoca dao directo en el endotelio
vascular, incrementa la agregabilidad plaquetaria y
el hematocrito, aumentando la viscosidad hemtica.
Todo ello contribuye al incremento en 3 veces del
riesgo de ictus en fumadores. Asimismo, parece que
los fumadores pasivos tienen un 50% ms de riesgo
de ictus que los no fumadores, y que el tabaco posee
un riesgo atribuible del 12%.
Accidentes isqumicos transitorios (AIT)

e ictus previos
El AIT aumenta 3 veces el riesgo de ictus. Prece-
de al ictus en el 10-15% de los casos, y el 33% de los
17
ICTUS
pacientes con AIT tendrn un infarto cerebral en los

5 aos siguientes. Tras un ictus, la probabilidad acu-
mulada de recurrencia durante los 5 aos posterio-
res es del 25-35%.
Estenosis carotdea asintomtica e infartos

cerebrales silentes
La estenosis de la arteria cartida interna extra-
craneal menor del 75% provoca un incremento del
riesgo anual de ictus de 1,3%, y si la estenosis es
mayor del 75%, el riesgo aumenta hasta el 10,5%
anual.
La presencia de infartos silentes demostrados por
neuroimagen (TC o RM cerebral) es un factor inde-
pendiente de riesgo de ictus sintomticos.
Ateroma del arco artico

Se asocia sobre todo a ictus de origen indetermi-
nado, especialmente cuando el ateroma es mvil y
de grosor igual o mayor de 4 mm. La ateromatosis
artica constituye tambin un factor de riesgo de
arteriosclerosis generalizada.
Hiperlipidemia
Es un factor de riesgo sobre todo para la cardio-
pata isqumica, aunque el incremento del colesterol
total y c-LDL y la disminucin del c-HDL se correla-
cionan con el grado de progresin de la aterosclero-
sis carotdea.
18
Aterosclerosis perifrica
La aterosclerosis perifrica constituye un marca-
dor de enfermedad arteriosclertica generalizada.
Alcohol
Generalmente constituye ms un factor de ries-
go de hemorragia que de infarto cerebral.
Dieta inadecuada, sedentarismo y obesidad

El sedentarismo parece ser un factor de riesgo
indirecto. Las dietas pobres en caroteno, vitamina C,
frutas y verduras parecen predisponer al ictus.
En obesos, la dieta hipersdica es un factor de
riesgo cardiovascular. Asimismo, la obesidad abdo-
minal parece constituir un factor independiente de
riesgo de ictus en varones.
Alteraciones respiratorias durante el sueo

Los trastornos respiratorios relacionados con el
sueo son un factor de riesgo de enfermedades car-
dio y cerebrovasculares, particularmente en pacien-
tes con sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS) menores de 65 aos.
Estrs
El estrs favorece la aparicin de HTA, lo que faci-
lita el desarrollo de ictus.
19
ICTUS
Otros
Hipotensin ortosttica, anticuerpos antifosfol-
pidos, estados de hiperviscosidad e hipercoagulabi-
lidad, frmacos simpaticomimticos, drogas, niveles
altos de ferritina srica (> 200 mcg/l).
ETIOPATOGENIA DEL ICTUS

Aterosclerosis
El ateroma es el resultado del crecimiento del endo-
telio y de macrfagos cargados de grasa; todas las
estructuras de la pared arterial participan en la lesin
de ateroma. La aterosclerosis es el resultado de un
proceso al que contribuyen factores plasmticos, vas-
culares y celulares. La hipertensin arterial, un flujo
sanguneo turbulento, reacciones inmunolgicas, la
hiperlipidemia con aumento de las lipoprotenas de
baja densidad (LDL) y disminucin de las liprodrote-
nas de alta densidad (HDL), la diabetes mellitus y el
tabaquismo, contribuyen al desarrollo de la placa de
ateroma. El proceso ateroesclertico comienza antes
de la adolescencia; no obstante, las manifestaciones
clnicas son mucho ms tardas, aunque, por el con-
trario, la edad tiene una influencia negativa en el desa-
rrollo de la placa de ateroma, siendo mayor su creci-
miento en personas ms jvenes.
Lipohialinosis
Se considera un estado intermedio entre la micro-
ateromatosis, relacionada con la hipertensin arterial
20
crnica y la necrosis fibrinoide, asociada a la hiper-

tensin arterial malignizada. La lipohialinosis es una
lesin focal y segmentaria del vaso, caracterizada por
una destruccin de la pared con depsito de material
fibrinoide y macrfagos cargados de grasa, ocasio-
nando un engrosamiento arterial y una oclusin trom-
btica. La hipertensin arterial crnica, no maligni-
zada, es la causa ms frecuente de este tipo de lesin
vascular.
Embolia cerebral de origen cardaco
Representan el 15-20% de todos los ictus isqu-

micos. El mbolo tiene predileccin por detenerse en
las bifurcaciones arteriales, en donde existe una reduc-
cin sbita del dimetro de la luz arterial.
Las cardiopatas que tienen riesgo de embolizar

son: fibrilacin auricular valvular (estenosis mitral) y
no valvular e infarto de miocardio de menos de cua-
tro semanas de evolucin.
Las cardiopatas que presentan menor riesgo de

embolizacin son el prolapso mitral, el foramen oval
permeable, el aneurisma septal auricular, la esteno-
sis artica calcificada las prtesis valvulares biolgi-
cas, insuficiencia cardaca congestiva, infarto de mio-
cardio antiguo, hipocinesia segmentaria ventricular
izquierda, el flutter auricular y la disfuncin ventri-
cular ligera.
21
ICTUS
FISIOPATOLOGA DEL ICTUS

El flujo sanguneo cerebral (FSC) depende de
factores vasculares (presin arterial media, pre-
sin intravenosa y el calibre de los vasos), intra-
vasculares (viscosidad sangunea) y extravascula-
res (presin intracraneal y necesidades metablicas
del rea irrigada).
Frente a cambios de la presin de perfusin que no
sean muy intensos, el FSC se mantiene constante gra-
cias a un mecanismo de autorregulacin. El FSC nor-
mal oscila entre 50 y 100 ml/mg de tejido cere-
bral/minuto permaneciendo constante mientras la
presin arterial media est entre 40 y 150 mm de Hg.
Cuando se pasan estos lmites, el mecanismo auto-
rregulador claudica y se producen alteraciones de la
circulacin cerebral que consisten bien en una hipo-
perfusin (con la subsiguiente isquemia cerebral) o
bien en una hiperemia (como en la encefalopata
hipertensiva). La isquemia puede ser global (p. ej., sn-
cope, paro cardaco) o focal (p. ej., oclusin arterial).
La isquemia cerebral focal provoca una zona cen-
tral, en la que el FSC se encuentra por debajo del umbral
para el fallo de la funcin de la membrana, que evo-
luciona hacia el infarto cerebral; una zona perifrica
limtrofe o zona de penumbra isqumica que es una
regin potencialmente recuperable. Esta viabilidad
existe slo tras un tiempo inicial variable tras la isque-
mia; si no se repermeabiliza el vaso ocluido, el infar-
to afectar a la zona de penumbra, necrosndola.
22
La muerte celular por isquemia es un proceso depen-

diente del tiempo, por lo que si se logra la repercusin
antes de que transcurran las 3-6 primeras horas ini-
ciales, es posible minimizar la lesin irreversible. Si se
retrasa ms all de las 6 horas, suele aparecer la lla-
mada lesin por reperfusin, que incluso puede empeo-
rar el dao tisular. Otros factores que pueden influir
negativamente en la supervivencia neuronal durante
el perodo de isquemia cerebral son la hiperglucemia,
la hipertermia y bajas presiones de perfusin cerebral.
BIBLIOGRAFA
Arboix A, Daz J, Prez-Sempere A, lvarez Sabin J. Por el Comi-
t ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovascu-
lares de la SEN. Ictus. Tipos etiolgicos y criterios diagnsticos.
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res cerebrales. En Zarranz, JJ (ed.), Neurologa. Elsevier Science,
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Whisnant JP, Basford JR, Bernstein EF et al. National Institute
of Neurological Disorders and Stroke. Classification of Cere-
brovascular Diseases III: Stroke 1990; 21: 637.
23
Medidas de prevencin primaria
Dr. Manuel Villegas Pablos

FEA de Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.
La identificacin y el control de los factores de

riesgo vascular son los pilares bsicos preventivos de
la ECV. Se calcula que el 50% de las ECV acontecen
sobre un 10% de la poblacin que debera beneficiarse
del adecuado tratamiento de sus factores de riesgo.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES

DE RIESGO VASCULAR
Dieta: Se recomienda dieta baja en grasas satu-

radas y colesterol, sobre todo si se sitan en
cifras > 200 mg/dl.
Ejercicio fsico: Se recomienda entre 30-60

minutos de paseo diario para mejorar el perfil
lipdico.
Abstencin tabaco: A los dos aos se iguala

el riesgo al de un paciente no fumador.
IECA y ARA-II: El tratamiento con ramipril

reduce laincidencia de ictus un 22%. Ms
recientemente, los ARA-II, como candesartan,
reducen el riesgo de ictus hasta en un 25%.
25
ICTUS
Dislipemia: Estara indicado utilizar hipolipe-

miantes tipo atorvastatina en pacientes con
LDL >115 mg/dl y con factores de riesgo vas-
cular. Si no tiene factores de riesgo cuando
est por encima de 130 mg/dl. Cuando apare-
ce hipertrigliciremia > 200 habr que tratar
con dieta y con fibratos.
HTA: Un descenso de 5-6 mmHg de la presion

diastlica reduce la incidencia de ictus en un
42%. Un descenso de la sistlica entre 10-12
reduce la incidencia de ictus al 38%. El tipo de
tratamiento viene condicionado por la inten-
sidad de la HTA y las caracteristicas del pacien-
te. Se utilizar un IECA o un ARA-II si no exis-
te contraindicacin.
Diabetes mellitus: En estos pacientes habr

que controlar las glicemias 91-120, el LDL < 100
mg/dl, la TA < 135/85 mmHg.
Estenosis carotdea asintomtica: Est indi-

cado realizar endarterectoma en pacientes con
estenosis > 60% y menores de 80 aos, redu-
ciendo la incidencia de ictus en un 66%. En el
resto se pauta tratamiento con antiagregantes.
Infartos cerebrales silentes: La deteccin de

una fuente cardioemblica obliga a pautar tra-
tamiento con anticoagulantes orales si no exis-
ten contraindicaciones. El tratamiento con anti-
coagulantes reduce el riesgo en un 68%.
26
Medidas de prevencin primaria
Microangiopata cerebral asintomtica: Debe

realizarse con un buen control de la TA con IECA
o ARA-II. Tambin siguen las mismas reco-
mendaciones de tratamiento antiagregante y
anticoagulante que los infartos silentes.
ENFERMEDAD NEUROVASCULAR
ASINTOMTICO
CONCEPTO
Se define como enfermedad neurovascular asin-
tomtico aqulla que presentan los pacientes con
marcadores clnicos, ultrasonogrficos o de imagen
de enfermedad vascular del cayado de la aorta, enfer-
medad vascular de troncos supraarticos o enfer-
medad vascular intracraneal, sin manifestaciones
neurolgicas, presentes o pasadas, relacionadas con
AIT o ictus, ni deterioro neurolgico.
PREVALENCIA LESIONES
CEREBRALES ASINTOMTICAS
La ateromatosis intracraneal tiene peor pronsti-
co que la extracraneal, con riesgo anual de ictus del
8-10% cuando afecta a la arteria cerebral media,
mientras que en el sistema vrtebro-basilar alcanza
el 10-15%.
La edad tambin influye, siendo la prevalencia de
ictus silente del 8% en pacientes con edades entre
60-65 aos, y del 35% en pacientes entre 85-90 aos.
27
ICTUS
Los ictus silentes son cinco veces ms frecuentes

que los sintomticos.
La HTA es un factor de riesgo independiente en
el desarrollo de ictus asintomtico.
La enfermedad neurovascular asintomtica es un
estadio pre-ictus y un factor de riesgo no slo para el
ictus isqumico, sino tambin para el ictus hemorr-
gico.
BIBLIOGRAFA
Accidentes cerebrovasculares. Protocolos clnicos Medicine.
Cairols M, Castillo J, Gonzlez-Juanatey JR, Mostaza JM, Pomau
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Caroils M, et al. Enfermedad arterial asintomtico. Sociedad
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Castillo J, Blanco M. Protocolo de Ictus del Complejo Hospita-
lario Universitario de Santiago de Compostela. Xunta de Gali-
cia. Servicio Galego de Sanide. Santiago de Compostela, 2003.
Martn Zurro. Atencin Primaria.
Protocolo Ictus. O61.
28
Ictus agudo
Coordinadora Mdica del Centro
de Salud AP Aroca. Madrid
CONCEPTO
La enfermedad cerebrovascular se define como
todo trastorno circulatorio cerebral que cursa con
alteracin transitoria o definitiva del funcionamien-
to de una o varias partes del encfalo.
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen
la tercera causa de muerte en Europa y en Espaa, la
primera causa de muerte en mujeres mayores de 65
aos y en los varones de ms de 75 aos y una cau-
sa importante de incapacidad.
Una rpida evaluacin diagnstica y la instaura-
cin de medidas teraputicas destinadas a la correc-
cin de los factores patognicos, evitar la progresin
de la lesin, prevenir la aparicin de complicaciones
y la recidiva de la enfermedad, son medidas alta-
mente eficaces, tanto en trminos de morbilidad como
de mortalidad.
29
ICTUS
CLASIFICACIN DEL ICTUS

Clasificacin de la ECV segn el National Institu-
te of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke (NINCDS, 1990).
1. EVC asintomtica.
2. Disfuncin cerebral focal:
a) Accidente isqumico transitorio (AIT):
Circulacin carotdea.
Circulacin vrtebro-basilar.
b) Ictus:
Isqumico:
1. Aterotrombtico.
2. Emblico.
3. Lacunar.
Hemorrgicos:
1. Intracerebral.
2. Subaracnoideos.
3. Demencia vascular.
4. Encefalopata hipertensiva.
5. Flebotrombosis intracraneal.
ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

Dficit neurolgico local causado por la hipoper-
fusin reversible de un rea del encfalo, con recu-
peracin total en menos de 24 horas. El 5% de los
pacientes que presentan AIT sufren un infarto cere-
bral en el plazo de un mes.
30
Ictus agudo
AIT DE CIRCULACIN CAROTDEA

Presenta un cuadro clnico caracterizado por signos y
sntomas lateralizados. Pueden ser, segn la afectacin:
AIT retiniano: Cuando afecta al territorio de la
arteria oftlmica, produce un cuadro de amau-
rosis fugaz ipsilateral.
AIT hemisfrico: Afectacin del territorio de la
arteria cerebral media, produciendo dficit
motor o sensitivo faciobraquial contralateral,
hemianopsia contralateral, afasia y disartria.
AIT DE CIRCULACIN VRTEBRO-BASILAR

Produce un cuadro clnico de sntomas y signos
difusos uni o bilaterales, como diplopia, disartria...
Sntomas y signos que no relacionamos con AIT

Alteracin de la conciencia o sncope.
Vrtigo o mareo.
Trastornos de la visin asociados a alteraciones de la conciencia.
Amnesia, confusin diplopia o disartria aisladas.
Actividad motora tonicoclnica.
Dficit motores o sensitivos progresivos.
Signos focales asociados con migraa.
Incontinencia rectal o urinaria.
ICTUS
ISQUMICO (85%)
Dficit neurolgico local causado por la hipoper-
fusin de un rea del encfalo, de ms de 24 horas
31
ICTUS
de duracin, con necrosis tisular. Segn la topogra-

fa vascular puede ser: carotdeo, vrtebro-basilar o
venoso cerebral. Tambin puede ser:
Aterotrombtico (60%): Secundario a estenosis
u oclusion arterial de los troncos suprarticos, por
alteracin ateroclertica de la pared de la arteria,
sobre todo de la bifurcacin carotdea.
Clnica sugestiva de infarto atero-trombtico

Historia previa de AIT.
Evolucin progresiva o intermitente del dficit neurolgico.
Comienzo durante el sueo, reposo o coincidiendo con perodos de hipo-
tensin arterial.
Evidencia de aterosclerosis coronaria o perifrica.
Edad avanzada.
Asociacin con hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o
dislipemia.
Presencia de soplo en cuello o ausencia de pulso carotdeo unilateral.
Emblico (20%): Oclusin de una arteria, habi-

tualmente intracraneal, por un mbolo de origen arte-
ria, cardaco, pulmonar o sistmico. Las causas pueden
ser: fibrilacin auricular, valvulopata reumtica...
Clnica sugestiva de infarto cardioemblico

Debut sbito sin aviso previo.
Mxima intensidad de los sntomas al debut.
Edad menor de 45 aos.
Historia de infarto de miocardio previo, prtesis o enfermedades val-
vulares o arritmia cardaca activa, o enfermedad cardaca recin diag-
nosticada.
Posible embolismo a otros nieveles.
Prdida transitoria de la conciencia en el debut.
Aparicin en cualquier momento del da.
Presencia de crisis epilpticas al debut (por infartos corticales).
32
Ictus agudo
Hemodinmico: Ocasionado por bajo gasto car-

daco o por hipotensin arterial, o por inversin del
flujo sanguneo por fenmeno de robo.
Sndrome lacunar (20%): Tiene su origen en infar-
tos de pequeo tamao lesional (< 15 mm de dime-
tro), localizados en territorio de distribucin de las
arteriolas perforantes cerebrales, principalmente por
microateromatosis o lipohialinois. Siendo el factor de
riesgo ms importante la HTA. Clnicamente presen-
tan alteraciones neurolgicas, neuropsicolgicas y
generales. Comprende cinco entidades nosolgicas:
Hemiparesia motora pura.
Sndrome sensitivo puro.
Hemiparesia atxica.
Disartria-mano torpe.
Sndrome sensitivo motriz.
Clnica sugestiva de sndrome lacunar
Ausencia de disfuncin cortical.
Historia de HTA o diabetes mellitus.
Ausencia de ateromatosis significativa carotdea o causas cardacas de
embolismo.
HEMORRGICOS (15%)
Hemorragia intracerebral por rotura de un vaso
sanguneo en el interior del parnquima cerebral. Tie-
ne relacin directa con la hipertensin arterial y en los
ancianos puede ser debida a angiopata amiloide.
Hemorragia subaracnoidea por rotura de un
vaso sanguneo sobre la superficie del cerebro. Sien-
do la causa ms frecuente la rotura de un aneurisma.
33
ICTUS
Diagnstico diferencial entre ictus isqumico

o hemorrgico
Hemorrgicos Isqumicos
Instauracin
Sbita Menos brusco
del cuadro clnico
Actividad Mxima actividad
Por la maana
y horario y en relacion con
o en reposo
del da esfuerzos fsicos
AIT previos No S
No remeda S remeda
Clnica
un territorio un territorio
vascular vascular
Presencia Cefaleas, vmitos,
al inicio convulsiones
No
de clnica o afectacin
acompaante de la conciencia
EVALUACIN CLNICA INICIAL
1. Anamnesis: Es bsica la obtencin de una

historia lo ms detallada posible, sobre todo respec-
to a la existencia de factores de riesgo cerebrovas-
cular. Conviene difenciar el posible origen del ictus, as
como el AIT de otras causas de dficit neurolgico
transitorio.
2. Examen fsico: Valoracin neurolgica y neu-
rovascular completa, incluso el uso de una escala de
gravedad del ACV, como la Escala del National Insti-
tutes of Health Stroke, que permite seleccionar los
posibles candidatos a trombolisis (< 4 y > 22 puntos)
y predice una incapacidad grave o la muerte (ms de
16 puntos).
34
Ictus agudo
Escala del National Institutes of Health Stroke

1a. Grado de conciencia 0. Alerta.
1. No alerta, pero se despierta con la esti-
mulacin.
2. No alerta, requiere estimulacin repetida.
3. Coma.
1b. Pregunte al paciente 0. Responde ambas correctamente.
mes y edad 1. Responde una correctamente.
2. Responde ambas incorrectamente.
1c. Pida al paciente que 0. Obedece ambas correctamente.
abra y cierre los ojos 1. Obedece una correctamente.
y las manos 2. No obedece a ninguna correctamente.
2. Mirada 0. Normal.
(movimiento horizontal 1. Parlisis parcial en la mirada.
de los ojos) 2. Desviacin forzada del ojo.
3. Prueba del campo visual 0. Campos visuales normales.
1. Hemianopsia parcial.
2. Hemianopsia completa.
3. Ceguera cortical.
4. Paresia facial 0. Normal.
1. Parlisis menor.
2. Parlisis facial.
5a. Funcin motora 0. Normal.
del brazo derecho 1. Movimientos lentos.
2. Algn esfuerzo frente a la gravedad.
3. Ningn esfuerzo frente a la gravedad.
4. Sin movimiento.
9. No valorable.
5b. Funcin motora 0. Normal.
del brazo izquierdo 1. Movimientos lentos.
4. Sin movimiento.
9. No valorable.
6a. Funcin motora 0. Normal.
de la pierna derecha 1. Movimientos lentos.
4. Sin movimiento.
9. No valorable.
35
ICTUS
Escala del National Institutes of Health Stroke (cont.)

6b. Funcin motora 0. Normal.
de la pierna izquierda 1. Movimientos lentos.
4. Sin movimiento.
9. No valorable.
7. Ataxia 0. Ninguna.
de las extremidades 1. En una extremidad.
2. En dos extremidades.
8. Prdida sensorial 0. Normal.
(test de la aguja) 1. Levemente disminuida.
2. Disminucin moderada a grave.
9. Lenguaje 0. No afasia.
1. Afasia leve o moderada.
2. Afasia grave.
3. Mudo.
10. Disartria 0. Normal.
(leer palabras) 1. Farfullo leve o moderado.
2. Casi ininteligible o incapaz para hablar.
9. Intubados.
11. Cese y falta 0. Normal.
de atencin 1. Casi falta de atencin a una modalidad.
3. Estudios de laboratorio y de imagen: Su

objetivo es seleccionar los posibles candidatos a trom-
bolisis.
Analtica: Hemograma, glucosa, creatinina,
iones y coagulacin sangunea.
EKG: Descartar causa embolgena.
Rx de trax.
TAC cerebral: Es imprescindible para diferen-
ciar la isquemia de la hemorragia.
36
Ictus agudo
Isquemia: Puede ser en las primeras 24

horas:
Fase aguda: Hipodensidad en el territo-
rio vascular afecto. Puede haber edema
perilesional y/o hemorragia de infarto
residual (gliosis).
Fase crnica: Imgenes lacunares.
Hemorragia: Imgenes hiperdensas.
Puncion lumbar: Descartar infeccin del SNC
o alta sospecha de HSC con TAC normal sin
signos de HT endocraneal.
Ecografa doppler: Carotdeo, transcraneal.
En infarto progresivo para descartar oclusin,
estenosis, diseccin espontnea o traumtica
de la arteria cartida o vertebral.
Estudios generales a realizar en la urgencia
TAC craneal sin contraste.
EKG.
Radiografa de trax.
Estudios hematolgicos: recuento celular, plaquetas, actividad
de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada.
Bioqumica.
Otras en funcin de la clnica: gasometra...
Estudios dirigidos a definir la etiologa

Estudio neurovascular no invasivo (ultrasonografa).
Estudio cardiolgico: ecocardiografa (trastorcico/transesofgico),
Holter, arteriografa...
Estudio inmunolgico, serolgico (sangre, LCR).
Otros...
37
ICTUS
ACTUACIN ANTE EL ATAQUE

ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)
El AIT es un sntoma de alarma y un predictor de
ictus. Aunque por definicin debe ser inferior a 24
horas, la mayora de los AIT tienen una duracin infe-
rior a 60 minutos (el 50% se resuelven en 30 minu-
to y el 90% no exceden de 4 horas).
Los AIT son atendidos principalmente en Aten-
cin Primaria y en los Servicios de Urgencias. Se deben
realizar en las primeras 24-48 horas:
Glucemia capilar, hemograma y bioqumica
elemental de sangre.
Radiografa simple de trax.
TAC craneal.
Ultrasonografa de los troncos supraarticos.
Ecocardiograma, para detectar las cardiopa-
tas embolgenas.
Resonancia magntica es el mtodo ms sensible
para confirmar la naturaleza lacunar de un AIT.
Por lo que es recomendable la hospitalizacin del
paciente.
Se pautarn antiagregantes plaquetarios: AAS
75-300 mg/da o clopidogrel 75 mg/da y anticoa-
gulacin con heparina sdica si el AIT es de origen
cardioemblico.
38
Ictus agudo
Son sntomas asociados a peor pronstico:

Duracin superior a 10 minutos.
Historia de mltiples episodios en las ltimas
dos semanas.
De dficit motores o alteracin del lenguaje
durante el episodio.
AIT hemisfrico frente a retiniano.
Patrones in crescendo.
Sndromes clnicos vasculares bien identificados.
As como la presencia de determinados facto-
res como: mayores de 60 aos, diabetes, arte-
riopata perifrica, HVI, enfermedad cardaca,
estenosis carotdea crtica sintomtica, car-
diopatas embolgenas mayores, infartos silen-
tes o leucoarainosis, disecciones arteriales, es-
tados de hipercoagulabilidad, vasculopatas
inflamatorias, uso de drogas vasoactivas, trom-
bosis venosa cerebral.
Recomendaciones de la SEN en la actuacin clnica ante un AIT
Hospitalizacin inmediata para la realizacin de pruebas exploratorias
complementarias y evaluacin neurolgica.
TAS < 140 mmHg y TAD < 90 mmHg. Si diabticos: TA < 130/85.
LDL-colesterol < 100 mg/dl.
Glucemia basal < 126 mg/dl.
Dejar de fumar completamente.
Evitar el consumo excesivo de alcohol.
Actividad fsica (30-60 minutos/3-4 veces/semana).
Control y tratamiento adecuados de las enfermedades cardacas.
Evaluacin de la terapia estrognica (bajas dosis o retirada).
39
ICTUS
ACTUACIN ANTE EL INFARTO CEREBRAL

AGUDO (ICTUS)
El ictus es una emergencia mdica que debe ser
rpidamente identificada y remitida a aquellos hos-
pitales preparados para atender coordinadamente a
estos pacientes, pues su ingreso en unidades espe-
cializadas durante el perodo agudo mejora la mor-
talidad y las secuelas del ictus.
Los criterios de ingreso hospitalario de estos
pacientes son: ictus en fase aguda < 48 horas de evo-
lucin. Siendo criterios de exclusin: dao cerebral
irreversible, demencia, enfermedades concurrentes
graves o mortales y trauma craneal agudo.
TRATAMIENTO DEL ICTUS EN SISTEMAS

EXTRAHOSPITALARIOS
Su objetivo es una rpida identificacin de signos y
sntomas y activacin de los sistemas sanitarios de
urgencias/emergencias extrahospitalarias. El transpor-
te de estos pacientes debe tener prioridad absoluta.
El transporte se realizar en ambulancia asisti-
da. En caso de indicarse transporte medicalizado,
se evitarn maniobras agresivas no imprescindibles,
las vas venosas utilizadas sern perifricas, y en caso
de necesidad imperiosa se utilizar la va femoral;
no se administrarn sueros glucosados, salvo en
situacin de hipoglucemia. No se utilizar medica-
cin antihipertensiva, salvo en presencia de insufi-
40
Ictus agudo
ciencia cardaca, angina de pecho o encefalopata

hipertensiva.
TRATAMIENTO DEL ICTUS

EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
Cuando llega el paciente a urgencias, se debe situar
en la zona de agudos; despus de comprobar el proto-
colo ABC, la primera actuacin debe ser una evaluacin
neurolgica con escalas apropiadas (p. ej., Glasgow) en
los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente.
Adems, durante este tiempo, tambin se le habr deter-
minado la presin arterial, frecuencia cardaca y respi-
ratoria, saturacin de oxgeno, glucemia capilar y tem-
peratura corporal. Y se determinarn el horario de inicio
de los sntomas y la situacin del paciente previa al ictus.
Medidas teraputicas:
1. Administrar oxgeno lquido 35-50% si la satu-
racin de oxgeno es igual o inferior a 90.
2. Administrar insulina si la glucemia es superior
a 200 mg/dl.
3. Administrar antitrmicos, como paracetamol o
metamizol, si la temperatura es superior a 37,5 C.
4. Se realizar tratamiento antihipertensivo,
slo si la media de dos medidas separadas 15
minutos da: PAS > 220 mmHG (> 180 mmHg
en hemorragia cerebral), PAD > 120 mmHg
o PAM > 130 mmHg.
41
ICTUS
El TAC craneal se deber realizar de forma inme-

diata en los primeros 30 minutos despus de la llegada
del paciente al hospital. En pacientes:
Con TAC sin hemorragia:
Pacientes con persistencia de los sntomas
y signos y con un intervalo de inicio de los
sntomas menor de 3 horas, y que cumplan
los criterios de inclusin y exclusin (ver
tabla) se evaluar la administracin de tra-
tamiento tromboltico con activador del
plasmingeno tisular (t-PA).
Pacientes con persistencia de los sntomas
y signos y con un intervalo de inicio de los
sntomas mayores de 3 horas, se recomienda
el ingreso hospitalario, monitorizando las
constantes clnicas y tratando las compli-
caciones inmediatas, como el edema cere-
bral y las crisis epilpticas.
La citicolina ha demostrado un potencial
beneficio neuroprotector, junto con la ausen-
cia de riesgo y de efectos adversos, incluso
en pacientes con hemorragia cerebral. En la
espera de nuevas evidencias neuroprotec-
toras, se aconseja la administracin de 2.000
mg de citicolina oral o iv, repartidas en dos
dosis de 1.000 mg durante 6 semanas.
Pacientes con infarto progresivo: Se pau-
tar heparina, cuando afecta al territorio
42
Ictus agudo
vascular posterior. Si se evidencia la oclu-

sin de una arteria vertebral o del tronco
basilar, puede considerarse la prctica de
una angiografa con el fin de iniciar trata-
miento fibrinoltico intraarterial, excepto
cuando el inicio de los sntomas sea supe-
rior a 24 horas.
Con hemorragia en el TAC:
Hemorragia intraparenquimatosa:
En hemorragias lobares o cerebelosas est
indicada la neurociruga cuando el dete-
rioro es progresivo, el ndice de Glasgow
est entre 5 y 13 y no existe malforma-
cin arteriovenosa en las hemorragias
lobares. En las hemorragias cerebelosas
cuando el ndice de Glasgow se halle entre
5 y 13, exista deterioro neurolgico y su
tamao sea mayor de 3 cm.
Hematomas profundos, no est indica-
da la ciruga, se ingresar al paciente en
la unidad de ictus, salvo que exista: enfer-
medad terminal, demencia, secuelas
importantes previas o coma irreversible.
Hemorragia subaracnoidea, se realizar
angiografa de forma precoz para eva-
luar los cuatro troncos y valorar el tra-
tamiento endovascular o quirrgico en
caso de hallarse un aneurisma o una mal-
43
ICTUS
formacin. Est indicado el tratamien-

to con nimodipino oral, 240 mg/da
durante 15 das o iv 1-2 mg/h, para la
prevencin del vasoespasmo.
Criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento

tromboltico en el ictus cerebral
Criterios de inclusin Criterios de exclusin
Edad 18 aos o < de 80 Hemorragia intracraneal en el TAC sin
aos. contraste.
Diagnstico clnico de Sntomas leves o mejora rpida.
ictus isqumico que Sospecha clnica de hemorragia
produce un dficit subaracnoideas, incluso con TAC normal.
neurolgico cuantificable. Hemorragia interna reciente, digestiva o
El tiempo desde el urinaria en los ltimos 21 das.
comienzo de los sntomas Diatesis hemorragia conocida.
es menor de 180, antes de Ictus previo o trauma craneal grave o
empezar el tratamiento. ciruga intracraneal en los ltimos tres
meses.
Traumatismo grave o ciruga mayor en
los ltimos 14 das.
Puncin arterial reciente en localizacin
no compresible.
Puncin lumbar en los ltimos 7 das.
Historia de hemorragia intracraneal,
malformacin arteriovenosa o
aneurisma.
Crisis convulsiva al comienzo del ictus.
IAM reciente.
PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg
en medidas repetidas en el momento del
tratamiento.
44
Ictus agudo
BIBLIOGRAFA
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Otman Fernndez C, Buergo Zuazanbar MA. Diagnstico de
la enfermedad cerebrovascular isqumica. Instituto Nacio-
nal de Neurologa y Neurociruga.
45
Complicaciones
FEA de Geriatra.
El ictus agudo predispone a mltiples complica-

ciones mdicas (tabla 1), como neumona, infeccio-
nes urinarias con sepsis secundaria o malnutricin.
Los pacientes, asimismo, pueden sufrir trombosis veno-
sa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP).
La inmovilidad puede originar estreimiento con
impactacin fecal, infecciones, contracturas y lce-
ras por presin (UPP). La asistencia precoz y la vigilancia
estrecha del paciente y de sus parmetros fisiolgi-
cos pueden evitar tales complicaciones.
MEDIDAS GENERALES
Existen una serie de cuidados generales que pueden
prevenir las complicaciones y mejorar el pronstico en
cuanto a mortalidad y morbilidad a medio plazo. Apro-
ximadamente un tercio de los pacientes con ictus se
deterioran en las primeras 48 horas, y en la prctica es
difcil predecir este deterioro, por lo que todos deben
ser considerados en riesgo. Los signos vitales y el esta-
do neurolgico del paciente deben ser examinados muy
frecuentemente en las primeras 48 horas.
Mantener la va area permeable es una de las priori-
dades en el manejo general de estos pacientes. En la mayo-
47
ICTUS
Tabla 1. Complicaciones del ictus

Tromboemblicas
Trombosis venosa profunda.
Tromboembolismo pulmonar.
Respiratorias
Broncoaspiracin.
Infeccin respiratoria.
Insuficiencia respiratoria.
Retencin de secreciones.
Msculo-esquelticas
Subluxaciones de hombro. Sndrome hombro doloroso.
Distrofia simptico refleja.
Cadas y fracturas.
Mononeuropata por compresin o atrapamiento.
Deformidades y anquilosis articulares.
Gastrointestinales
Disfagia.
Hemorragia digestiva.
Estreimiento.
Pseudooclusiones intestinales.
Isquemia mesentrica
Hipo.
Alteraciones en la cavidad bucal.
Gnito-urinarias
Retencin e incontinencia urinaria.
Infeccin urinaria.
Disfunciones sexuales.
Metablicas e hidroelectrolticas
Alteraciones de la nutricin.
Deshidratacin.
Cutneas
lceras por presin.
Psicolgicas
Trastornos de ansiedad y del estado de nimo (sndrome depresivo).
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
48
Complicaciones
ra de los casos ser suficiente con situarles en una posi-

cin semiincorporada. Sin embargo, cuando existe dis-
minucin de nivel de conciencia, o en pacientes con infar-
tos del territorio vertebrobasilar en que exista compromiso
de la funcin respiratoria, es necesaria la intubacin oro-
traqueal y pueden requerir asistencia ventilatoria.
La hipoxia debida a obstruccin parcial de la va

area, neumona o hipoventilacin puede aumentar
el rea lesionada y empeorar el pronstico. No exis-
ten datos que avalen la administracin rutinaria de
oxgeno, pero si se detecta hipoxia (<92% sat O2),
debe instaurarse oxigenoterapia.
ASPIRACIN Y NEUMONA
La neumona bacteriana es una de las complica-

ciones ms importantes de los pacientes con ictus, en
su mayor parte estn causadas por aspiracin. Duran-
te los primeros das y hasta que se compruebe que el
mecanismo de deglucin y la tos est intacto, se debe
evitar la ingesta oral. La aspiracin se observa con fre-
cuencia, tanto en pacientes con disminucin del nivel
de conciencia como en los que presentan alteraciones
de la deglucin. La alimentacin oral por sonda naso-
gstrica (SNG) es adecuada para la nutricin enteral
a corto plazo, pero, una vez que se requerir alimen-
tacin enteral prolongada, se proceder a una gas-
trostoma enteral percutnea (GEP). Como regla gene-
ral, la GEP est indicada cuando se prev una deglucin
anormal durante perodos superiores a un mes.
49
ICTUS
La alimentacin por SNG o GEP, al evitar la deglu-

cin resulta til para evitar la aspiracin. Sin embar-
go, no reduce completamente el riesgo, ya que el
reflujo de lquido por s mismo puede favorecer la
aspiracin. Otras causas que contribuyen a la apa-
ricin de neumona son la inmovilidad con la reten-
cin de secreciones, as como la disminucin de la
tos. Los cambios posturales frecuentes y la fisiote-
rapia respiratoria ayudan a evitar este tipo de neu-
mona.
INFECCIN URINARIA (ITU)
La ITU tiene una incidencia de hasta el 40% en

los pacientes con ictus. La retencin urinaria es fre-
cuente y requiere la colocacin de sonda vesical, lo
que favorece la ITU. A los pacientes incontinentes
se les coloca paal de incontinencia o colectores
tipo preservativos. La mayor parte de las ITUs en
pacientes hospitalizados son secundarias al sonda-
je vesical permanente. El tratamiento de las ITUs se
realizar con tratamiento antimicrobiano segn
antibiograma si es posible o tratamiento emprico,
debindose evitar las pautas profilcticas con anti-
microbianos.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
El TEP es la causa de hasta el 25% de los pacientes

que fallecen despus de un infarto cerebral isqumi-
50
Complicaciones
co. No obstante, la incidencia de embolia pulmonar

sintomtica y TVP actualmente es menor del 5%. El
riesgo del binomio TVP-TEP se puede reducir de mane-
ra importante con la movilizacin precoz, la correcta
hidratacin y la administracin de heparinas subcu-
tnea o de bajo peso molecular de modo profilctico,
siendo razonable su empleo en pacientes en los que
no est contraindicada. El empleo de medias de com-
presin elstica ha demostrado su eficacia en pacien-
tes quirrgicos, pero no as en enfermos con ictus.
LCERAS POR PRESIN (UPP)
La movilizacin precoz si es posible y los cambios

posturales sistemticos en pacientes inmovilizados,
son las mejores medidas para prevenir la aparicin
de UPP. Asimismo, hay que prestar especial atencin
en mantener seca la piel del paciente incontinente. En
los pacientes de alto riesgo es igualmente eficaz la
colocacin de un sistema de colchn de relleno de
aire o lquido. La presencia de UPP obligar al des-
bridamiento de las mismas mediante mtodos enzi-
mticos y/o quirrgico, y en muchos casos ser nece-
sario el uso de tratamiento antibitico asociado.
CRISIS COMICIALES
El ictus es la causa ms comn de epilepsia en

mayores de 35 aos, siendo el responsable de ms del
50% de las epilepsias en ancianos. Parecen ser ms
comunes en ictus hemorrgicos que en isqumicos.
51
ICTUS
Tras el ictus, su presentacin puede ser precoz

(dentro de las dos primeras semanas del ictus) o tar-
da. El ndice de recurrencia es bajo en las de aparicin
precoz tras el ictus, pero ms alto en las que apare-
cen de forma tarda. El tratamiento anticomicial slo
debe utilizarse en crisis recurrentes, nunca en crisis
aisladas, y menos como profilaxis en pacientes que
no tengan crisis. Se recomienda carbamacepina o
fenitona en monoterapia. Las crisis nicas no deben
tratarse. En el status epilptico, si se presenta, el tra-
tamiento no difiere al del status de cualquier otra
causa.
DELRIUM
La agitacin, confusin o delrium suelen estar
causadas por complicaciones que aparecen con el
ictus ms que por el ictus per se. Hay que descartar
ante su presencia la existencia de fiebre, deshidrata-
cin, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones, etc.
El tratamiento debe ir encaminado fundamen-
talmente al tratamiento etiolgico, siendo necesa-
rio tambin controlar los sntomas mediante el empleo
de neurolpticos.
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)

La hipertensin arterial es muy frecuente en la
fase aguda de un ictus, y puede resultar del estrs del
propio proceso, o bien de desarrollo hipertensin
52
Complicaciones
intracraneal, aparicin de dolor, hipertensin previa

o ser una respuesta fisiolgica tendente a mante-
ner la presin de perfusin en el rea isqumica. En
muchos casos se produce un descenso espontneo
de la presin arterial en los primeros das.
En la mayora de los pacientes la hipertensin no
debe ser tratada. En los casos de hipertensin grave, el
uso de antihipertensivos debe ser cauteloso. En la mayo-
ra de los casos se prefiere la va oral, con frmacos con
poco efecto sobre el flujo sanguneo regional, como
inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
sina o betabloqueantes. Si se precisa la va intraveno-
sa, deben utilizarse frmacos de accin previsible y fcil-
mente reversible, como labetalol (1-5 mg/min en infusin
continua o bien bolos de 10-20 mg cada 20 minutos
hasta 150-300 mg segn respuesta), enalapril (1 mg
en bolo seguido de 1-5 mg/6 horas segn respuesta) o
urapidil (10-50 mg seguido de 6-8 mg/h). No deben
utilizarse calcioantagonistas por va sublingual por la
hipotensin brusca que producen. Los niveles de ten-
sin arterial que precisan tratamiento no estn bien
establecidos. En el infarto cerebral se recomienda tra-
tar la TA sistlica mayor de 220, la diastlica mayor de
120 o la TA media mayor de 130. En el caso de la hemo-
rragia cerebral se recomiendan tratar por encima de
190 de sistlica.
La hipotensin es poco frecuente tras un ictus. Su
causa suele ser la deplecin de volumen y si se pre-
senta deben descartarse complicaciones, como infar-
to de miocardio, diseccin de aorta, embolia pulmo-
53
ICTUS
nar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la cau-

sa, la hipotensin debe corregirse mediante expansores
de volumen y, ocasionalmente, drogas vasopresoras.
Ante la presencia de fiebre, debe investigarse su
causa y tratar temperatura axilar superior a 37,5 C
mediante paracetamol o metamizol.
EDEMA CEREBRAL E HIPERTENSIN

INTRACRANEAL
El edema cerebral isqumico aparece en las pri-

meras 24-48 horas tras el ictus y es la principal cau-
sa de deterioro neurolgico y clnico precoz.
Los objetivos en el manejo de esta complicacin

son: disminuir la presin intracraneal, mantener una
adecuada perfusin cerebral para evitar el empeo-
ramiento de la isquemia y prevenir la herniacin
cerebral.
El edema cerebral postisqumico con hiperten-

sin intracraneal puede conducir a la herniacin cere-
bral con compresin del tronco y suele ser causa de
muerte durante la primera semana. El tratamiento
consiste inicialmente en una moderada restriccin
de lquidos, evitando soluciones hipoosmolares (como
las glucosadas al 5%), tratamiento de trastornos aso-
ciados que podran empeorar el edema (hipoxia, hiper-
capnia, hipertermia) y elevacin de la cabecera de la
cama a 30 grados, para mejorar el retorno venoso y
disminuir la hipertensin intracraneal.
54
Complicaciones
En presencia de hidrocefalia, la insercin de un

catter de drenaje ventricular reduce rpidamente
la presin.
Se recomienda tratar la hiperglucemia, intentan-
do mantener normoglucemia. La hipoglucemia pue-
de producir sntomas focales que remeden un ictus,
que sern corregidos con la administracin de sueros
glucosados.
BIBLIOGRAFA
Davenport RJ; Dennis MS et al. Complicatiuons after acute
stroke. Stroke 1996; 27: 415-20.
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The European Stroke Iniciative. Recomendaciones 2003. Cere-
brovascular Diseases 2003; Sep 16(4): 311-37.
55
Rehabilitacin
FEA de Geriatra.
El objetivo del tratamiento rehabilitador en pacien-

tes con ictus est encaminado a restaurar las habilida-
des perdidas, obtener la mxima independencia para el
paciente, tanto fsica como funcional, as como la rein-
tegracin en la familia y favorecer su reinsercin social.
Los estudios de intervencin han demostrado que
los pacientes atendidos en unidades de ictus, en las
que la rehabilitacin ocupa un lugar primordial, pre-
sentan mejores resultados que los atendidos en uni-
dades generales de hospitalizacin, donde la rehabi-
litacin es secundaria o inexistente.
La adecuada seleccin de pacientes, el estableci-
miento de metas realistas, la participacin activa, tan-
to del paciente como de la familia en el tratamiento,
y la colaboracin de un equipo interdisciplinario, son
piezas clave para el xito del tratamiento del ictus. En
el proceso de rehabilitacin tambin se incluye la pre-
vencin y el diagnstico precoz de las complicaciones,
as como la educacin de la familia respecto a las
medidas a tomar para prevenir recurrencias.
Si bien la rehabilitacin debe ser llevada a cabo
por el mdico rehabilitador y el fisioterapeuta, en
57
ICTUS
algunas circunstancias (aislamiento geogrfico, tiem-

po de demora hasta la visita del mdico rehabilita-
dor, etc.) los profesionales de Atencin Primaria son
los que deben poner en marcha estas medidas.
En la valoracin de los pacientes con ictus es nece-

sario tomar en consideracin la causa del ACV y las
reas del cerebro afectadas, el tipo y gravedad de los
dficits neurolgicos producidos, los problemas mdi-
cos asociados y los dficits funcionales actuales. Asi-
mismo, es muy importante considerar la situacin
funcional previa del paciente, su estado mental y
capacidad de aprendizaje, estado emocional y moti-
vacin, as como el apoyo familiar y social con el que
cuenta. Hay que evaluar las habilidades de comuni-
cacin del paciente y su resistencia fsica. Toda esta
informacin est encaminada a identificar a los
pacientes que ms podran beneficiarse del trata-
miento rehabilitador, teniendo en cuenta los facto-
res de bueno y malo pronstico funcional los enfer-
mos que presentan una baja capacidad de atencin
y aprendizaje (deterioro cognitivo) mejoran poco, a
pesar de un tratamiento intensivo y determinar el
nivel adecuado del programa de rehabilitacin, as
como a facilitar metas realistas de tratamiento al
paciente y a la familia. Los pacientes que potencial-
mente ms se beneficiaran del tratamiento rehabi-
litador son los pacientes ms jvenes con una buena
situacin funcional previa, sin deterioro cognitivo y
que disponen de un soporte social adecuado. La edad
per se no es un criterio de exclusin.
58
Rehabilitacin
FACTORES PRONSTICOS Y PATRONES

DE RECUPERACIN MOTORA DEL ICTUS
En la mayora de los pacientes con ictus, el patrn
de recuperacin motora sigue una secuencia continua,
relativamente fija, en la que la funcin motora del
miembro inferior se recupera de modo ms global y
precoz, seguido de la parte proximal del miembro supe-
rior y, finalmente, la mano. La recuperacin de tono
suele aparecer antes que la recuperacin de movimiento
voluntario, el control proximal es ms precoz que el
distal y los patrones de movimiento en masa preceden
a la funcin aislada coordinada y voluntaria (tabla 1).
Tabla 1. Fases de recuperacin de los ACVA

Fase I Flacidez.
Fase II Espasticidad.
Fase III Sinergias de movimiento.
Fase IV Contracciones musculares aisladas.
Fase V Aumento de fuerza muscular coordinacin y resistencia.
Fase VI Recuperacin de actividad muscular previa al ACVA.
Existen una serie de factores de mal pronstico

para la recuperacin funcional del ictus, entre los que
destacan:
Perodo flcido prolongado. La etapa flcida ini-
cial puede durar desde algunos das hasta varias
semanas, aunque como referencia tenemos la
aparicin de movimiento voluntario como final
de sta.
Retraso superior a 2-4 semanas en la apari-
cin de movimiento voluntario en miembros.
59
ICTUS
Aparicin de espasticidad proximal. El proceso

de recuperacin es continuo y se puede dete-
ner en cualquier fase. En general, la mayor pro-
porcin de recuperacin motora se produce en
los 6 primeros meses. La recuperacin tarda de
reflejos y, para la mano, la falta de aparicin
de movimiento voluntario despus de 4-6 sema-
nas, son signos de mal pronstico.
Alteraciones de la sensibilidad. La existencia de
alteraciones de la sensibilidad tctil y propio-
ceptiva y el fenmeno de heminegligencia o
hemiasomatognosia, por el cual el paciente igno-
ra y no reconoce como suyo el lado afecto, inter-
fieren negativamente en la rehabilitacin, aun-
que tengan conservada la fuerza muscular.
A la hora de establecer la evolucin pronstica del
paciente es fundamental realizar una valoracin inte-
gral del paciente, considerando la situacin basal del
paciente con una valoracin funcional, fsica, psquica
y social, as como las enfermedades concomitantes, el
control de esfnteres e historia farmacolgica (tabla 2).
Tabla 2. Factores de mal pronstico en los ACVA

Factores de mal pronstico
Incontinencia vesical y/o intestinal.
Hemiasomatognosia o heminegligencia grave.
Dficit de percepcin.
Alteraciones cognitivas graves.
Ictus previo.
Problemas mdicos complejos asociados.
Afasia global.
60
Rehabilitacin
PROBLEMAS TPICOS DEL ICTUS

Asociado a la ausencia de movilidad o debilidad
muscular tras el ictus, los problemas funcionales tpi-
cos incluyen contracturas articulares, incoordinacin
y anomalas del tono muscular, en especial la hiper-
tona. La presencia de estas alteraciones dificultan la
recuperacin funcional del enfermo.
MEDIDAS GENERALES
DURANTE EL PERODO PARTICO
El objetivo del tratamiento rehabilitador est enca-
minado a evitar las complicaciones derivadas de la
inmovilidad. Se comenzar la terapia con moviliza-
ciones pasivas de los miembros dirigidas a mantener
el recorrido articular de todas las articulaciones y evi-
tar la anquilosis. Se debe conseguir el recorrido total
de la articulacin, siendo particularmente importante
en la articulacin del hombro, por su predisposicin
a la subluxacin. La movilizacin pasiva de la extre-
midad inferior es importante no slo para mejorar el
pronstico funcional, sino tambin para prevenir la
trombosis venosa profunda.
Se deben llevar a cabo cambios posturales dirigi-
dos a mantener las articulaciones en posicin fun-
cional, evitar las lceras por presin (UPP), favorecer
el drenaje pasivo de secreciones bronquiales, as como
prevenir la aparicin de neuropatas perifricas por
compresin, rigideces y contracturas articulares. Los
cambios posturales se realizarn cada 2-4 horas, segn
61
ICTUS
la tolerancia de la piel del enfermo, dejando los cam-

bios ms espaciados durante la noche para no inter-
ferir con las horas de sueo. Hay que evitar el dec-
bito lateral sobre el hemicuerpo partico, ya que
favorece la aparicin de edemas y contracturas, as
como tener especial cuidado, durante las maniobras
de movilizacin del paciente, de no traccionarlo ni
arrastrarlo sobre la cama, pues esto provoca fuerzas de
friccin sobre su piel que favorecen la aparicin de UPP.
Por otra parte, las tracciones inadecuadas sobre los
miembros superiores particos desencadenan dolor
en el hombro y pueden producir lesiones de plexo bra-
quial. Para prevenir las UPP tambin se evitar la pre-
sin mantenida sobre los puntos de apoyo, liberando
stos mediante el uso de almohadas, cojines, etc.
Se realizar una profilaxis adecuada para la pre-
vencin de la trombosis venosa profunda y del trom-
boembolismo pulmonar mediante vigilancia diaria
de los miembros, programa de movilizacin de las
extremidades, utilizacin de medias elsticas, evi-
tando la colocacin de vas perifricas en los miem-
bros particos y mediante tratamiento farmacolgi-
co con heparinas de bajo peso molecular.
REPOSO EN CAMA
El reposo en cama debe ser el mnimo imprescindi-
ble. El reposo prolongado desmotiva al paciente y aumen-
ta el riesgo de complicaciones, como las UPP, la trom-
bosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar,
las sobreinfecciones respiratorias, el estreimiento, la
62
Rehabilitacin
osteoporosis y la litiasis renal, entre otras. Por todo ello,

es necesario estimular al paciente para que empiece a
sentarse tan pronto como el ictus se haya estabilizado.
A fin de favorecer el abandono de la cama y la deam-
bulacin posterior, es til la paulatina elevacin del
cabecero de la cama durante perodos cada vez mayo-
res, sentarse en el borde de la cama con las piernas col-
gando y, finalmente, pasar al silln. Cuando el estado del
paciente le permita sentarse, puede hacer ejercicios de
movilizacin pasiva de la extremidad inferior afecta.
Es importante que el paciente tome conciencia de
que debe vigilar la posicin de las extremidades afec-
tadas (p. ej., cuando el paciente est sentado en la
cama, debe colocar la mano sobre el regazo y no dejar-
la colgando). Algunos, tienden a considerarlos como
un obstculo y a mostrar una negligencia respecto a los
mismos que dificulta la recuperacin, actitud que debe
ser corregida mediante una reeducacin adecuada.
MARCHA
Con la aparicin del tono y la actividad volunta-
ria se inicia la reeducacin para la marcha, haciendo
especial hincapi en las actividades de equilibrio en
sedestacin, bsicas para la realizacin de transfe-
rencias y que proporcionan independencia al pacien-
te mientras depende de una silla de ruedas para sus
desplazamientos. Tambin hay que prestar atencin
a las actividades de equilibrio en bipedestacin, cuya
finalidad es preparar la marcha.
63
ICTUS
Tan pronto como el paciente haya conseguido

sentarse por s solo, se le debe animar a que empie-
ce a levantarse.
En cuanto el enfermo empiece a sostenerse en
pie, es importante animarle a iniciar la marcha, ini-
cialmente con algn sistema de soporte, como un
andador o bastones.
REHABILITACIN DE LA PARLISIS
DEL MIEMBRO SUPERIOR
Uno de los problemas ms incapacitantes y frus-
trantes para el paciente es la parlisis del miembro
superior. En este caso, el tratamiento se dirige funda-
mentalmente a la reeducacin de las actividades de la
vida diaria para mejorar su independencia, y a movili-
zaciones pasivas durante la fase pljica para evitar los
problemas dolorosos que ocurren, sobre todo en el
hombro (tendinitis, capsulitis, bursitis de hombro, etc.),
y que son difciles de tratar. Un problema frecuente de
causa desconocida es la subluxacin del hombro. Para
su control, se emplean diferentes tipos de cabestrillos,
aunque su uso es controvertido. Se prestar especial
atencin a la proteccin del miembro superior para
evitar neuropatas por compresin.
OTROS PROBLEMAS DERIVADOS DEL ICTUS

Disfagia. Se debe a la parlisis de la musculatura
orofarngea y predispone al paciente a aspiraciones y
neumonas secundarias. Para su prevencin durante la
64
Rehabilitacin
alimentacin se procede a la incorporacin del pacien-

te e introduccin progresiva de dietas con distintas tex-
turas (empezando por alimentos de consistencia pas-
tosa), y se tiene especial cuidado con los lquidos. Si el
paciente posee un bajo nivel de conciencia o es impo-
sible la alimentacin oral, se proceder a la colocacin
de una sonda nasogstrica, o si se prev que la disfagia
sea duradera, se realizar una gastrostoma.
Espasticidad. Es un problema frecuente que

favorece la aparicin de rigideces y contracturas arti-
culares. Existen diversos mtodos de tratamiento,
entre los que figuran las medicaciones antiespsti-
cas, los estiramientos, las medidas fsicas, las frulas
y bloqueos nerviosos, con pobres resultados en muchos
casos. El mejor tratamiento es el preventivo.
Incontinencia. Problema frecuente durante el

perodo agudo del ictus y que es multifactorial (lesin
de los ncleos centrales de control de esfnteres, infec-
ciones del tracto urinario, dficit motor que dificul-
ta al paciente su acceso al bao, alteraciones de la
comunicacin, alteraciones de conciencia, etc.).
Depresin. Se produce en el 30-60% de los

pacientes. Interfiere en el proceso de aprendizaje y
en el tratamiento rehabilitador. Suelen ser reactivas
por el deterioro funcional y mejorar con tratamien-
to antidepresivo y la recuperacin funcional.
Convulsiones. Se producen en el 10-15% de los

casos. Son ms comunes en ictus emblicos.
65
ICTUS
Afasia. La afasia impide al paciente comunicar-

se de forma adecuada y aumenta de forma impor-
tante su aislamiento. Por ello, es importante favore-
cer los esfuerzos del paciente por hablar, utilizar
expresiones no verbales de nimo y afecto con el
paciente y permitirle que ste se comunique a tra-
vs de gestos, expresiones faciales o sonidos. La pre-
sencia de afasia sensitiva dificulta enormemente el
tratamiento rehabilitador.
BIBLIOGRAFA
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Toni D, editors. Management of acute stroke. Springer Verlag Ib-
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cerebral. En: Gonzlez Mas et al. Rehabilitacin mdica. Bar-
celona: Masson; 1997.
66
Recurrencia del ictus y deterioro
cognitivo de origen vascular
Coordinadora Mdica del Centro
de Salud AP Aroca. Madrid
La recurrencia del ictus es un problema frecuen-

te, que causa un incremento de la mortalidad y mor-
bilidad por enfermedad cerebrovascular.
Uno de cada cinco pacientes que han sufrido un

ictus presentarn un nuevo episodio, siendo la fre-
cuencia muy alta en los primeros das. Hasta un 30%
de las recidivas en los dos primeros aos tienen lugar
en los primeros 30 das.
El nmero de recurrencias vara segn la causa

etiolgica del ictus, y en el 88% se produce el mismo
tipo de ictus que el ictus primario.
Recidivas del ictus segn los grupos etiolgicos (%)

Sacco et al. 1997
30 das 1 ao 5 aos
Aterotrombtico 14,4 26,5 36
Emblico 5,5 12,3 35,5
Lacunar 3,5 10,7 17,3
Criptognico 4,9 10 30
En la prevencin secundaria de ictus, debemos de

diferenciar dos actuaciones distintas:
67
ICTUS
Como la causa de la mayora de los ictus, ini-

ciales o recurrentes, es la formacin de un
trombo. El objetivo fisiolgico de la preven-
cin secundaria es inhibirla con tratamien-
to anticoagulante o antiagregante plaque-
tario.
Tratamiento de los factores de riesgo para un
segundo ictus.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Se ha comprobado que dosis bajas de warfarina han
sido tiles previniendo AIT emblicos e ictus asociados
a fibrilacin auricular en pacientes de alto riesgo.
El tratamiento anticoagulante actualmente est
indicado en:
Cardiopatas embolgenas:
Fibrilacin auricular con antecedentes recien-
tes de AIT o ictus menor isqumico*.
Estenosis mitral.
Prtesis valvular.
Sndrome del seno enfermo*.
Miocardiopata dilatada.
Infarto de miocardio reciente con trombo
ventricular izquierdo.
Prolapso de la vlvula mitral.
** Indicado en pacientes de alto riesgo.
68
Recurrencia del ictus y deterioro cognitivo de origen vascular
Estados protrombticos:
Dficit de protena C, protena S, antitrom-
bina III.
Sndrome antifosfolpido*.
Mutacin del factor V de Leyden*.
Foramen oval permeable*.
Aneurisma del septo auricular*.
Trombo en el ventrculo izquierdo.
Diseccin arterial (cervical y cerebral)**.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO

PARA UN SEGUNDO ICTUS
Modificacin del estilo de vida: Se recomien-
da la dieta mediterrnea, el control del peso y la rea-
lizacin de ejercicio fsico regular (recomendacin
grado C).
Hipertensin arterial: El control de la presin
arterial, incluida la presin arterial sistlica aislada
del anciano, disminuye el riesgo a parecer ictus has-
ta en un 42%.
Slo durante el accidente cerebrovascular agudo
se ha demostrado que un descenso brusco de la pre-
sin arterial es perjudicial para el paciente.
** Indicado en pacientes de alto riesgo.

** Utilidad controvertida.
69
ICTUS
Tratamiento de los factores de riesgo para un segundo ictus

Factores Factores Factores
no modificables modificables cardacos
Sexo masculino. Fumar. Fibrilacin auricular.
Edad. Ejercicio fsico. Insuficiencia cardaca.
Raza. Hiperlipemia. Valvulopata.
Carga gentica. Hipertensin. Hipertrofia de V. I.
Estenosis carotdea. C. isqumica.
Diabetes mellitus.
Estudios progress (perindropil + indapamida ver-

sus placebo) han demostrado la reduccin de riesgo
en un 43% en la prevencin secundaria del ictus.
Por tanto, se recomienda el tratamiento con IECA
en los pacientes con ictus que presentan HTA
140/90 mmHg (nivel de evidencia I, recomendacin
grado A).
Dislipemias: Las estatinas estaran indicadas en
la prevencin secundaria del AIT y del ictus isqumi-
co con antecedentes de cardiopata isqumica inde-
pendientemente de las cifras de colesterol (reco-
mendacin grado A).
Diabetes mellitus: Una terapia antihiperten-
siva agresiva para disminuir la PA a cifras < 130/85
mmHg es la mejor estrategia para la prevencin
en diabticos (recomendacin grado C). Adems,
se recomienda un estricto control de la glucemia
para disminuir las complicaciones microangiop-
ticas.
Tabaquismo: El consumo de cigarrillos aumen-
ta el riesgo de padecer ictus entre 1,5 y 5,6 veces; es
preciso insistir en la importancia del abandono del
70
hbito de fumar, especialmente entre la poblacin

de mayor riesgo (recomendacin grado C).
Alcohol: La relacin entre el consumo de alcohol
y la ECV es controvertida. Pero no podemos reco-
mendar el consumo moderado de alcohol como medi-
da de prevencin secundaria del ictus (recomenda-
cin grado C).
Estenosis carotdea: La endarterectoma caro-
tdea slo estara indicada en pacientes sintomti-
cos con estenosis ipsilateral moderada-grave. Siem-
pre que los riesgos de pruebas diagnstica y la ciruga
est realizada por expertos con bajo ndice de com-
plicaciones (recomendacin grado A).
Es necesario el tratamiento quirrgico de 8 a 10
pacientes para prevenir un accidente cerebro vascu-
lar en los tres aos siguientes. La endarterectoma en
estenosis no sintomticas, el tratamiento quirrgico
no mostr mejora con respecto al tratamiento mdi-
co (aas + tratamiento de los factores de riesgo).
Recomendaciones
La prevencin secundaria del ictus se debe fundamentar en:
1. El diagnstico del mecanismo etiopatognico del accidente cerebro-
vascular (nivel de evidencia 3).
2. El uso de antiagregantes plaquetarios: principalmente aas, y como
alternativa clopidogrel o ticlopidina o la combinacin de dipiridamol
ms aas (nivel de evidencia 1).
3. La anticoagulacin oral con warfarina en fibrilacin auricular no val-
vular (nivel de evidencia 1).
4. Endarterectoma carotdea en pacientes con estenosis superiores al
80% en la cartida ipsilateral (nivel de evidencia 1).
5. Control de los factores de riesgo vascular, principalmente la HTA (nivel
de evidencia 1) la hipercolesterolemia (nivel de evidencia 1).
71
ICTUS
DETERIORO CONGNITIVO DE ORIGEN VASCULAR

Actualmente, el concepto de demencia vascular
incluye un conjunto bastante amplio y heterogneo
de entidades clnicas que producen un deterioro cog-
nitivo como consecuencia de las lesiones vasculares
cerebrales.
Los dos principales tipos de demencia vascular son:
Demencia vascular cortical: producida por
infartos tromboemblicos territoriales ml-
tiples.
Demencia vascular subcortical: producida por
enfermedad isqumica de pequeos vasos.
EPIDEMIOLOGA
Se detecta patologa vascular en uno de cada
tres pacientes con demencia; pero slo en un 10%
de los casos se considera a la patologa cerebrovas-
cular como causa de la demencia, y en otro 10% las
lesiones vasculares estn asociadas a demencia tipo
Alzheimer, la demencia mixta.
La demencia vascular se considera la segunda
causa, en frecuencia, de demencia en el mundo occi-
dental, tras la enfermedad de Alzheimer. Su preva-
lencia aumenta con la edad y es muy variable segn
las series; su incidencia se estima en 6-12 casos por
1.000 personas /ao en mayores de 70 aos. Siendo
en la mayora de las series ms frecuentes en varones.
72
La supervivencia de estos pacientes son de unos

5 aos menos que en la enfermedad de Alzheimer y
en la poblacin general.
Los factores de riesgo para demencia vascular

son:
1. Factores de riesgo vasculares: siendo los ms

importantes la hipertensin arterial, la dia-
betes mellitus, la cardiopata y el ictus.
2. Factores de riesgo no vasculares: edad, nivel

cultual bajo y otros menos demostrados,
como la dieta oriental o la ingesta abusiva
de alcohol.
Como factores protectores se han descrito: die-

ta occidental, dieta abundante en pescado, ejercicio
fsico e ingesta de vitamina E.
CLASIFICACIN DE LA DEMENCIA VASCULAR
Demencia por infartos corticales mltiples:
Producida por infartos de diferente tama-

o y localizacin que afectan a distintas
reas de la corteza cerebral.
Pueden producir dficit cognitivos asocia-

dos a focalidad neurolgica.
Causas principales: aterotrombosis y car-

dioembolismo.
73
ICTUS
Demencia por infarto estratgico: Producen

demencia con un importante sndrome amn-
sico. Son:
Infartos talmicos bilaterales.
Infarto del hemisferio dominante.
Demencia por infartos mltiples subcortica-
les (estado lacunar): Producidos por enferme-
dad de pequeo caso arteriosclertica, en
pacientes hipertensos o diabticos.
Producen una demencia subcortical aso-
ciada a trastornos motores.
Enfermedad de Binswanger. Presenta:
Demencia leve moderada.
Factores de riesgo vascular.
Dficit motor u otros datos de afectacin
subcortical.
Imgenes compatibles con leucoaraiosis en
la TC o RMN.
Demencia vascular hemodinmica: Producida
por la disminucin de la perfusin cerebral a
valores lmites, producidas por enfermedad
cardiovascular o estenosis marcadas en terri-
torios supraarticos...
Demencia y leucoaraiosis: En sujetos con dete-
rioro cognitivo, factores de riesgo vascular y
74
signos de leucoaraiosis en la TC o RMN debe

de considerarse el diagnstico de demencia
vascular. Aunque la leucoaraiosis tambin la
podemos ver en la enfermedad de Alzheimer o
en la demencia mixta.
Demencia hemorrgica:
Las hemorragias intracerebrales pueden pro-
ducir demencia.
Los hematomas subdurales crnicos pue-
den producir alteraciones cognitivas con
dbiles o nulos signos focales neurolgicos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las principales caractersticas clnicas clsicas de
la demencia vascular y del deterioro cognitivo vas-
cular son:
Inicio brusco.
El curso fluctuante o remitente (a veces con
cuadros confusionales episdicos).
La presencia de signos y sntomas focales neu-
rolgicos sugerentes de enfermedad cerebro-
vascular: paresia o parlisis focal, parlisis
pseudobulbar, piramidalismo, labilidad emo-
cional...
El carcter no homogneo del deterioro cog-
nitivo: afectando a algunas funciones, como
el lenguaje o respetando otras, como el juicio.
75
ICTUS
Los rasgos psicopatolgicos ms clsicos son:

la relativa preservacin de la personalidad y la
labilidad, la incontinencia emocional, la con-
fusin nocturna y la depresin.
La presencia de factores vasculares asociados.
DIAGNSTICO
El diagnstico de demencia se realizar entre la
sospecha clnica, por la aparicin de determinados
signos neurolgicos, con las bateras de test rpidos
(sobre todo en Atencin Primaria), como:
1. El miniexamen cognitivo de Lobo (S 84,6% y
E 82%).
2. Cuestionario porttil del estado mental de
Pfieffer (S 100% y E 91%).
Para el diagnstico de demencia vascular se han
desarrollado los siguientes criterios diagnsticos:
Escala de isquemia de Hachinski (EIH).
EIH modificada por Rosen et al.
DSM-IV.
CIE-10.
ADDTC (Criterios de California para la demen-
cia isqumica).
NINCDS-AIREN de demencia vascular.
76
A pesar de todos estos criterios diagnsticos, la

demencia vascular sigue siendo difcil de diag-
nosticar. De todos ellos, la escala de isquemia
de Hachinski (EIH) es el criterio ms sensible,
y el DSM-IV y el NINCDS-AIREN de demencia
vascular, los ms especficos.
Escala de isquemia de Hachinski

Comienzo brusco 2
Deterioro en escalones 1
Curso fluctuante 2
Desorientacin nocturna 1
Preservacin relativa de la personalidad 1
Depresin 1
Quejas somticas 1
Labilidad emocional 1
Historia o presencia de hipertensin 1
Historia de ictus 2
Aterioesclerosis asociada 1
Sntomas focales neurolgicos 2
Signos focales neurolgicos 2
< 4 puntos: Demencia degenerativa.
4-7 puntos: Demencia mixta.
> 7 puntos: Demencia multiinfarto.
Criterios DSM-IV
Dficit cognitivo que causa desadaptacin social o ocupacional que no
ocurre en el curso del delrium.
Que se acompaa de sntomas y signos focales neurolgicos (p. ej., pare-
sia), en exploracin o pruebas complementarias.
Estos signos focales clnicos o pruebas de laboratorio se juzgan relacio-
nados etiolgicamente con el cuadro de demencia.
El curso clnico se caracteriza por perodos estables y crisis de prdida
cognitiva y funcional sbitas.
77
ICTUS
Las tcnicas de neuroimagen y pruebas funcio-

nales han revolucionado el diagnstico, y constituyen
un requisito de probabilidad diagnstica en los nue-
vos criterios internacionales:
3. Tomografa computerizada craneal (TC) nos
localiza las lesiones vasculares e informa de
su tamao y caractersticas y facilita un diag-
nstico correcto en el 85% de los casos.
4. RMN es ms sensible para la deteccin de
lesiones, como infartos lacunares o las loca-
lizadas en el tronco cerebral y cerebelo.
5. Estudios funcionales, como el SPECT (tomo-
grafa computarizada por emisin de fotn
simple), nos da en la demencia vascular el
patrn (ms caracterstico) de mltiples im-
genes de hipoperfusin, parcheadas en ambos
hemisferios o subcortical.
6. PET (tomografa por emisin de positones)
permite observar una disminucin de la glu-
cosa en las zonas infartadas.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE

CON DEMENCIA VASCULAR
La terapia ms efectiva de la demencia vascular es
la correccin de sus factores de riesgo cardiovascu-
lares (factores de riesgo del ictus).
La terapia de la hipertensin arterial, de la hiperco-
lesterolemia, de la estenosis carotdea sintomtica y de
78
la fibrilacin auricular, han demostrado su eficacia en

ensayos clnicos para reducir la incidencia de ictus.
Aunque hay pocos estudios sobre la eficacia del
control de los factores de riesgo en la demencia vas-
cular, el estudio Sist.-Eur ha demostrado que el con-
trol de la hipertensin sistlica en los ancianos se
asocia con un menor desarrollo de la demencia.
Otros estudios han demostrado la discreta efica-
cia de aas a dosis de 325 mg/da en la evolucin de
estos pacientes.
Frmacos como: vasodilatadores, neuroprotecto-
res, antagonistas del calcio, en ensayos clnicos, han
demostrado un discreto beneficio sin gran repercu-
sin clnica, aunque una reciente revisin Cochrane
de citicolina atribuye a este producto un beneficio
en memoria y conducta en pacientes con patologa
vascular cerebral crnica. Otros frmacos, como los
inhibidores de la acetilcolinesterasa y la menantina,
estn en desarrollo.
La galantamina ha demostrado beneficios, pero
est pendiente de confirmacin en otros ensayos cl-
nicos.
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y criterio diagnstico. Neurologa 2002, vol 17, Slip 3: 3-12.
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elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
80
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CLNICA en
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Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,

Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

Dr. Guillermo Sierra Arredondo

cos y no relacionados no es buena para los pacien-

Prof. Jos Castillo

Tabla 1. Factores de riesgo de ictus

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Tabla 2. Grado de asociacin y riesgo relativo

de los casos se produce por la interaccin de facto-

Historia familiar de ictus

Dficit de antitrombina III (AT III),

orales, ciruga, traumatismos, embarazo, puerperio y

Otros factores de riesgo no modificables

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Hipertensin arterial (HTA)

mismo, parece existir mayor riesgo en los pacientes

Fibrilacin auricular (FA)

Otras cardiopatas embolgenas

ma auricular, la endocarditis infecciosa, las valvulo-

Accidentes isqumicos transitorios (AIT)

pacientes con AIT tendrn un infarto cerebral en los

Estenosis carotdea asintomtica e infartos

Ateroma del arco artico

Dieta inadecuada, sedentarismo y obesidad

Alteraciones respiratorias durante el sueo

ETIOPATOGENIA DEL ICTUS

crnica y la necrosis fibrinoide, asociada a la hiper-

Embolia cerebral de origen cardaco

Representan el 15-20% de todos los ictus isqu-

Las cardiopatas que tienen riesgo de embolizar

Las cardiopatas que presentan menor riesgo de

FISIOPATOLOGA DEL ICTUS

La muerte celular por isquemia es un proceso depen-

Dr. Manuel Villegas Pablos

La identificacin y el control de los factores de

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES

Dieta: Se recomienda dieta baja en grasas satu-

Ejercicio fsico: Se recomienda entre 30-60

Abstencin tabaco: A los dos aos se iguala

IECA y ARA-II: El tratamiento con ramipril

Dislipemia: Estara indicado utilizar hipolipe-

HTA: Un descenso de 5-6 mmHg de la presion

Diabetes mellitus: En estos pacientes habr

Estenosis carotdea asintomtica: Est indi-

Infartos cerebrales silentes: La deteccin de

Microangiopata cerebral asintomtica: Debe

Los ictus silentes son cinco veces ms frecuentes

CLASIFICACIN DEL ICTUS

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

AIT DE CIRCULACIN CAROTDEA

AIT DE CIRCULACIN VRTEBRO-BASILAR

Sntomas y signos que no relacionamos con AIT

de duracin, con necrosis tisular. Segn la topogra-

Clnica sugestiva de infarto atero-trombtico

Emblico (20%): Oclusin de una arteria, habi-

Clnica sugestiva de infarto cardioemblico

Hemodinmico: Ocasionado por bajo gasto car-

Diagnstico diferencial entre ictus isqumico

EVALUACIN CLNICA INICIAL