Вы находитесь на странице: 1из 17

Journal de pdiatrie et de puriculture (2008) 21, 2036

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /

ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge de la douleur chez lenfant dun


mois 15 ans
Management of pain in child aged of one month
to 15 years old
E. Gatbois *, D. Annequin

Unit fonctionnelle danalgsie pdiatrique, centre de la migraine de lenfant, hpital Armand-Trousseau, 26,
avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France

MOTS CLS Rsum La prise en charge de la douleur de lenfant implique lensemble des acteurs du soin ;
Douleur ; elle ncessite initialement et obligatoirement dadmettre sa ralit. Cette obligation thique
Enfant ; est intgre dans un cadre lgislatif. La perception de la douleur est fonctionnelle partir de la
valuation de la douleur vingt-quatrime semaine de la vie ftale. Lvaluation avec un outil valid permet ladaptation
du traitement. partir de quatre six ans, lenfant est capable dautovaluer lintensit de la
douleur ; en dessous de cet ge, les grilles dobservation comportementale doivent tre
utilises. La prise en charge de la douleur inclut une prise en charge mdicamenteuse et non
mdicamenteuse, comme linformation, la prparation aux soins, la distraction, la relaxation ou
lhypnose. Le traitement antalgique doit tre propos de manire simultane au traitement
tiologique de toute pathologie douloureuse. Le but premier est dobtenir un soulagement
rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule ainsi que sa voie dadministration. La
standardisation et lhomognisation des pratiques antalgiques reprsentent la clef de vote
dune bonne prise en charge de la douleur.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary Management of pain in child involves all patricians who have to admit its reality. It is
KEYWORDS an ethical obligation with legal scope. Pain perception is functional from the twenty-fourth week
Pain; of foetal life. Assessing pain with validated tool allows choosing the right treatment. Since four
Child; to six years old, child can assess himself the pain intensity. Under this age, patricians must use
Pain assessment compartmental observation scales. Pain can be managed with drugs and nonpharmalogical
cares, like information, care preparation, hobbies, relaxation or hypnosis. Analgesic care and
aetiological treatment are the keys to manage pain.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.


Reprise de larticle : Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans, crit par Gatbois E, Annequin D. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Trait de mdecine, Akos, 8-1026, 2007.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : edith.gatbois@trs.ap-hop-paris.fr (E. Gatbois).

0987-7983/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jpp.2007.11.009
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 21

Introduction valuation de la douleur chez lenfant

La douleur au quotidien est un signal clignotant pour Pourquoi valuer la douleur ?


lenfant. Elle lui permet dapprendre et dintgrer les
repres, les limites de son corps et de son environnement La douleur est une perception subjective. Le traitement de la
et ainsi de structurer son schma corporel. douleur ncessite son valuation. Ce temps prliminaire est
Il en est tout autrement de la douleur due une maladie et indispensable et obligatoire. Lvaluation permet une
de toute douleur provoque. mesure chiffre et reproductible, base de ladaptation du
Selon lInternational Association for the Study of Pain traitement antalgique. Il nexiste pas de marqueur biolo-
(IASP), la douleur est une exprience dsagrable motion- gique ou physiologique spcifique de la douleur ; lvaluation
nelle et sensorielle associe un dommage tissulaire prsent est possible grce des chelles valides sensibles, repro-
ou potentiel ou dcrite par le patient en de tels termes . ductibles et spcifiques. Lors du suivi, lvaluation doit
Cette dfinition dcrite en 1988 implique un dveloppement prfrentiellement tre effectue avec le mme outil.
cognitif suffisant pour reprer et identifier cette exprience Lenfant en ge de sexprimer verbalement est le mieux
mais aussi pour la communiquer. Anand et Craig largissent plac pour parler de sa douleur (autovaluation).
la dfinition aux populations nayant pas accs au langage : la Pour lenfant qui na pas ou plus accs au langage (nour-
douleur est une qualit inhrente la vie qui apparat tt risson, enfant intub, enfant polyhandicap, enfant non
dans lontognie pour servir de signal dalarme lors dune francophone, etc.), lvaluation de la douleur par lobserva-
lsion tissulaire [1]. tion des comportements est faite par une tierce personne
La douleur nociceptive secondaire une stimulation dou- (htrovaluation).
loureuse au niveau des rcepteurs priphriques se distingue
de la douleur neuropathique lie une lsion du systme Autovaluation
nerveux. Leur traitement est diffrent.
Les circuits des influx nerveux nociceptifs sont fonction- Quand elle est possible ( partir de quatre six ans), elle est
nels entre 24 et 30 semaines de vie ftale. Limmaturit la rfrence. Lchelle choisie doit tre valide. Elle doit
des filtres inhibiteurs mdullaires centraux augmente la tre familire pour lquipe et comprise par lenfant. Il en
vulnrabilit face la douleur chez le ftus et le nou- existe plusieurs, toutes bien corrles entre elles [59]. Les
veau-n. Labsence de langage et de comprhension (peur, chelles les plus utilises sont les suivantes.
anxit, absence de sens ou de notion de temps) renforce et
amplifie la perception douloureuse. Des vnements noci- chelle visuelle analogique [5] ou EVA (Fig. 1)
ceptifs (isols ou rpts) peuvent entraner des ractions Cest loutil de rfrence chez lenfant autour de six ans. Elle
de stress considrables, laisser des traces mnsiques permet de mesurer lintensit de la douleur sur une rglette
chez le nouveau-n et le prmatur, avec conduites danti- chelonne de 0 100 : pas de douleur ou pas mal du
cipation majorant probablement la perception douloureuse tout lextrmit basse et douleur trs forte ou trs
[2,3]. Le processus de la douleur peut sautoamplifier. Un trs mal lextrmit haute.
stimulus douloureux considr comme minime peut provo-
quer une douleur significative ds la vingt-troisime
semaine dge gestationnel [4]. La douleur doit tre prise
en charge ds la naissance de lenfant, quel que soit son ge
gestationnel.
La prise en charge de la douleur implique lensemble des
soignants. Cest une obligation lgale. Le soulagement est
essentiel pour lenfant et entrane des bnfices pour
lquipe (amlioration de la qualit et du temps des soins,
meilleure relation avec lenfant et gratifications pour les
soignants).
Le contexte, lenvironnement, les expriences antrieu-
res, le sens (ou le non-sens) ont un rle dterminant pour
expliquer la diffrence de perception de la douleur pour un
stimulus donn chez deux enfants ou chez le mme enfant
des temps diffrents.
La douleur modifie lhumeur ; lenfant qui souffre peut
tre opposant, refusant tout contact, et ce, de manire
transitoire et rversible aprs le soulagement de la douleur.
Linfirmire, souvent au premier plan, joue un rle
majeur dans la prise en charge de la douleur de lenfant.
Elle intervient dans lvaluation de la douleur, dans la mise
en place et le suivi de protocoles antalgiques, dans lajuste-
ment des posologies antalgiques, dans lapplication des
moyens non mdicamenteux et dans la sensibilisation des
quipes. Figure 1 chelle visuelle analogique (daprs le site Pdiadol).
22 E. Gatbois, D. Annequin

Figure 2 chelle des visages.

Entre 4 et 6 ans, lutilisation de deux chelles diffrentes Les chelles intgrent les pleurs (cris ou plaintes), les
permet dobtenir un rsultat plus fiable. signes corporels (raideurs, attitudes antalgiques), les
comportements (consolabilit, intrt pour le jeu).
chelle des visages [8,9] faces pain scale-revised Lvaluation par les parents est prcieuse car ils dtien-
(FPS-R) (Fig. 2) nent des informations essentielles sur les comportements
partir de quatre six ans, une srie de six visages est naturels de lenfant en dehors de la situation douloureuse
propose lenfant. La consigne est la suivante : ces (sommeil, apptit, activits ludiques).
visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (celui
de gauche) montre quelquun qui na pas mal du tout. Ces Grille douleur enfant Gustave-Roussy (DEGR) [11]
visages (les montrer un un de gauche droite), montrent (Tableau 1)
quelquun qui a de plus en plus mal, jusqu celui-ci (celui de Cest une grille dobservation comportementale valide qui
droite) qui montre quelquun qui a trs trs mal. Montre-moi value la douleur prolonge chez lenfant de deux six ans
le visage qui montre combien tu as mal en ce moment (utilisable ds neuf mois et jusqu dix ans).
lintrieur de toi . Les items sont regroups en trois parties :

chelle verbale simple  les signes directs de la douleur ;


partir de quatre ans, on peut aider lenfant qualifier la  lexpression volontaire de la douleur ;
quantit de douleur. Lvaluateur, en saidant de ses mains,  latonie psychomotrice : cest un tableau souvent trom-
montre trois niveaux de douleur croissants : un peu, beau- peur car il va lencontre des repres intuitifs utiliss
coup, trs fort. Cet outil permet dadapter le vocabulaire habituellement pour identifier la douleur (cris, pleurs,
employ au dveloppement cognitif de lenfant. Il ncessite agitation, etc.).
quune mme quipe utilise les mmes mots.
Les enfants les plus douloureux apparaissent immobiles,
chelle numrique simple tristes, ne communiquent plus et ne ragissent plus aux
partir de six ans, lenfant note entre 0 et 10 le niveau de sa stimulations extrieures. Ces tableaux peuvent tre facile-
douleur. Il est ncessaire de dfinir la signification des ment confondus avec une dpression.
extrmits basse et haute (0 : pas mal, 10 : douleur la plus Le score total est compris entre 0 et 40 ; un rsultat
forte possible). Elle convient bien aux adolescents. Elle suprieur 10 ncessite une thrapeutique antalgique. La
permet dvaluer la douleur sans rglette. somme des items de chacune des trois parties est reporte
sur un graphique qui permet de visualiser lvolution de la
Localisation de la douleur sur un schma [10] (Fig. 3) douleur au cours du temps et des traitements.
partir de quatre ans, lenfant peut prciser les localisations Une version simplifie de cette grille vient dtre valide :
de la douleur sur un schma reprsentant le corps humain. score dHeden [12] (Tableau 2).
Plus g, il peut galement en donner lintensit : il choisit
une couleur diffrente pour quatre niveaux de douleur (un din [13,14] (Tableau 3)
peu, moyen, beaucoup, trs fort), puis il colorie les zones qui Cest une chelle qui permet lvaluation de la douleur
lui font mal avec la couleur correspondant lintensit. Il prolonge chez le nouveau-n terme ou prmatur jusqu
faut tenir compte des confusions droitegauche. Il est lge de trois mois. Simple et rapide, elle comporte les items
prfrable de rester auprs de lenfant quand il dessine suivants : visage, corps, sommeil, relation, rconfort. Le
car les plus petits peuvent commencer par colorier l o score maximum et de 15, la douleur doit tre traite au-del
ils ont mal, mais ensuite tout colorier par jeu. Cet outil de 5.
permet daffiner certains diagnostics en faisant apparatre
des localisations non retrouves lexamen clinique ou Evendol (Tableau 4)
linterrogatoire. Cette nouvelle chelle franaise a t teste et valide pour
mesurer rapidement la douleur du jeune enfant de moins de
Htrovaluation sept ans aux urgences. Cest un outil simple, sensible et
fiable. La dmarche comprend deux tapes : lobservation
Elle se rfre lobservation de lenfant et de la douleur distance puis lors de lexamen de la zone prsume
quil exprime par son corps et son comportement. Les douloureuse. Un score suprieur 4 lune de ces deux
chelles dhtrovaluation sont utilises lorsque lauto- valuations ncessite un antalgique avant de poursuivre les
valuation est impossible. soins.
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
Tableau 1 chelle douleur Gustave-Roussy.

Item Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2 Cotation 3 Cotation 4


Position antalgique Absence de position Lenfant semble viter Lenfant vite certaines positions Lenfant choisit une Lenfant recherche
au repos antalgique : lenfant certaines positions mais nen parat pas gn position antalgique sans succs une
peut se mettre vidente, qui lui apporte position antalgique
nimporte comment un certain soulagement et narrive pas
tre bien install
Manque dexpressivit Lenfant est vif, Lenfant parat un Au moins un des signes suivants : Plusieurs des signes Visage fig, comme
dynamique, avec peu terne, teint traits du visage peu expressifs, ci-dessus sont nets agrandi. Regard vide.
un visage anim regard morne, voix marmonne Parle avec effort
et monotone, dbit verbal lent
Protection spontane Lenfant ne montre Lenfant vite les Lenfant protge son corps, Lenfant se proccupe Toute lattention de
des zones aucun souci de heurts violents en vitant et en cartant ce visiblement de limiter lenfant est requise
douloureuses se protger qui pourrait le toucher tout attouchement dune pour protger la
rgion de son corps zone atteinte
Plaintes somatiques Pas de plainte : Plaintes neutres : Au moins un des signes suivants : En plus de la cotation 2, Cest au milieu de
lenfant na pas lenfant : gmissements, sanglots
dit quil a mal ou supplications que
lenfant dit quil a mal
sans expression affective a suscit la question Quest-ce a attir lattention
(dit en passant jai mal ) ; que tu as, tu as mal ? ; pour dire quil a mal ;
et sans effort pour le dire voix geignarde pour a demand un m
(ne se drange pas exprs) dire quil a mal ; dicament
mimique expressive
accompagnant la plainte
Attitude antalgique Lenfant ne prsente Lenfant montre une gne, Lenfant prend des prcautions Lenfant vite nettement Lenfant doit tre
dans le mouvement aucune gne bouger un manque de naturel dans pour certains gestes de faire certains gestes, aid, pour lui viter
tout son corps. certains de ses mouvements il se mobilise avec des mouvements
Ses mouvements prudence et attention trop pnibles
sont souples et aiss
Dsintrt pour le Lenfant est plein Lenfant sintresse son Lenfant sennuie facilement Lenfant se trane, Lenfant est
monde extrieur dnergie, sintresse environnement mais sans mais peut tre stimul incapable de jouer, apathique et
son environnement, enthousiasme il regarde passivement indiffrent tout
peut fixer son attention
et est capable de
se distraire
Contrle exerc par Lenfant se laisse Lenfant a un regard attentif En plus de la cotation 1, En plus de la cotation 2, Lenfant soppose
lenfant quand on le mobiliser sans y quand on le mobilize lenfant montre quil faut lenfant retient de la toute initiative
mobilise (mobilisation accorder dattention faire attention en le remuant main ou guide les gestes du soignant ou
passive) particulire du soignant obtient quaucun
geste ne soit fait
sans son accord

23
24 E. Gatbois, D. Annequin

Childrens hospital of Eastern Ontario pain scale

des ractions de lenfant


(CHEOPS) [15]

le sige de sa douleur

impossible en raison

Lenfant est comme


Cette chelle permet une htrovaluation en postopratoire

rgion douloureuse
assure et prcise,

fig, alors que rien


et lors des soins douloureux chez lenfant dun sept ans.

ne lempche de
Lexamen de la
lenfant dcrit,
dune manire

est quasiment
En plus de la
cotation 3,
Objective pain scale (OPS) [16] (Tableau 5)
Cotation 4

Cette grille est une version simplifie de lchelle CHEOPS.

bouger
Elle permet lvaluation de la douleur en postopratoire.
Elle a t labore pour lenfant de huit mois 13 ans. Elle
est utilisable ds lge de deux mois. Les items suivants sont

Score est calcul sur 40. Sous-scores : signes directs de douleur : 1 + 3 + 5 + 7 + 9 ; expression volontaire de douleur : 4 + 8 ; atonie psychomotrice : 2 + 6 + 10.
En plus de la cotation 2,
nots :
Lenfant dsigne avec

douloureuse prcise

Plusieurs des signes


lenfant change de

ci-dessus sont nets


geint ou cherche
couleur, transpire,
la main une rgion

 la pression artrielle ;
arrter lexamen
 les pleurs ;
 mouvements ;
Cotation 3

 le comportement ;
 lexpression verbale ;
 corporelle.

Le score maximum est de 10. Une prise en charge antal-


gique est ncessaire partir de 3. La majorit des quipes
brusques, blocage respiratoire
Lors de lexamen, on note au

raideur de la zone examine,

utilisent cette grille sans litem pression artrielle : il est


crispation du visage, pleurs

initiatives motrices rares


mouvements restreints ;

moins spcifique de la douleur aprs la premire heure


geste vague cette rgion
En plus de la cotation 1,
lenfant montre avec un

moins un de ces signes :

Un des signes suivants :

postopratoire.
latence du geste ;

Il existe dautres chelles en fonction de lge de lenfant


et du caractre aigu ou chronique de la douleur (Tableau 6).
gestes lents ;

Lensemble des chelles dvaluation de la douleur est


dtaill sur le site www.pediadol.org.
Cotation 2

Prescription antalgique en pdiatrie (Fig. 4)

Quand traiter une douleur ?


Lenfant signale, uniquement

Lenfant manifeste, juste au


verbalement, une sensation

Lenfant est un peu lent et


vague sans autre prcision

moment o on lexamine,

Les seuils de traitement de la douleur nociceptive sont


pnible dans une rgion

une certaine rticence

diffrents dun enfant lautre. En rgle gnrale, pour


bouge sans entrain

les autovaluations avec des chelles cotes entre 0 et 100 :

 entre 10 et 30, douleur dintensit lgre : mdicament


Cotation 1

antalgique de niveau 1 ;
 entre 30 et 50, douleur dintensit modre : mdicament
antalgique de niveau 1 ou 2 ;
 entre 50 et 70, douleur intense : mdicament antalgique
de niveau 2 ou 3 ;
varis et lui apportent
corps comme gnante

 suprieure 70, douleur trs intense : mdicament antal-


larges, vifs, rapides,
Pas de localisation :

lenfant ne dsigne

gique de niveau 3.
une partie de son
aucun moment,

un certain plaisir
Les mouvements
Aucune raction

de lenfant sont
dclenche par

Plusieurs exceptions cette rgle sont connatre : les


Cotation 0

cphales, la crise de migraine malgr des niveaux de dou-


lexamen

leur trs levs et les douleurs psychognes ne reoivent pas


de morphiniques. Les sujets souffrant de douleurs neuropa-
thiques sont traits en premire intention par des anti-
dpresseurs ou des antipileptiques.
Tableau 1 (Continued )

Lenteur et raret des


Ractions lexamen
Localisation de zones
douloureuses par

Objectifs du traitement antalgique daprs les


recommandations de lAgence nationale
douloureuses

mouvements

daccrditation et dvaluation en sant (Anaes)


des zones
lenfant

devenue Haute Autorit de sant (HAS) [17]


Item

Le traitement antalgique doit tre propos de manire


simultane au traitement tiologique de toute pathologie
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 25

Figure 3 Localisation de la douleur partir du dessin (daprs le site Pdiadol).

douloureuse (Tableau 7). Son but premier est dobtenir une Lexistence deffets secondaires doit tre systmatique-
analgsie rapide, ce qui dtermine le choix de la molcule et ment recherche. Les parents doivent en tre informs.
sa voie dadministration. Quand une analgsie correcte est obtenue, il est ncessaire
Lobjectif immdiat du traitement est de ramener linten- de prvenir la rapparition des douleurs grce des prises
sit de la douleur en dessous du seuil de 3/10 sur lchelle EVA dantalgiques systmatiques (y compris la nuit) pour la dure
ou de permettre lenfant un retour ses activits de base prvisible de la douleur.
(bouger, jouer, dormir, parler, manger). En rgle gnrale, la
prescription initiale dpend du niveau de douleur. Classification et proprits des antalgiques
Le deuxime objectif est dadapter le traitement en
fonction du niveau de douleur rsiduelle. Une rvaluation Les antalgiques sont classs en fonction des trois niveaux
doit tre effectue aprs une ou deux prises dantalgiques. Si thrapeutiques de la classification de lOMS (Organisation
la douleur est suprieure 3/10, une intensification du mondiale de la sant), selon leur mode daction ou leur
traitement antalgique doit tre programme. puissance antalgique :

Tableau 2 Grille dhtrovaluation de lenfant : score dHeden.

Signes de douleur 0 1 2
Plaintes somatiques (EVD) Aucune Se plaint davoir mal Plaintes avec geignements, cris ou
sanglots ou supplication
Intrt pour le monde Lenfant sintresse Perte denthousiasme, Inhibition totale, apathie, indiffrent
extrieur (APM) son environnement intrt pour une activit et se dsintresse de tout
en y tant pouss
Position antalgique (SDD) Lenfant peut se mettre Lenfant choisit lvidence Recherche sans succs une position
nimporte comment, aucune une position antalgique antalgique, nest jamais bien install
position ne lui est dsagrable
Lenteur et raret des Mouvements larges, vifs, Latence du geste, Enfant comme fig, immobile dans
mouvements (APM) rapides, varis mouvements restreints, son lit, alors que rien ne lempche
gestes lents et initiatives de bouger
motrices rares
Contrle exerc par Examen et mobilisation Demande de faire Accs impossible la zone
lenfant quand on sans problme attention , protge la douloureuse ou opposition
le mobilise (SDD) zone douloureuse, retient toute initiative du soignant pour
ou guide la main du soignant la mobilisation
EVD : expression volontaire de la douleur ; SDD : signes directs de la douleur ; APM : atonie psychomotrice.
26 E. Gatbois, D. Annequin

Tableau 3 chelle din.

Item Propositions Rsultat


Visage 0 Visage dtendu
1 Grimaces passagres : froncement des sourcils, lvres pinces, plissement du menton,
tremblement du menton
2 Grimaces frquentes, marques ou prolonges
3 Crispation permanente ou visage prostr, fig ou visage violac
Corps 0 Dtendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation frquente mais retour au calme possible
3 Agitation permanente : crispation des extrmits et raideur des membres ou motricit
trs pauvre et limite, avec corps fig
Sommeil 0 Sendort facilement, sommeil prolong, calme
1 Sendort difficilement
2 Se rveille spontanment en dehors des soins et frquemment, sommeil agit
3 Pas de sommeil
Relation 0 Sourire aux anges, sourire rponse, attentif lcoute
1 Apprhension passagre au moment du contact
2 Contact difficile, cri la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gmissement sans la
moindre stimulation
Rconfort 0 Na pas besoin de rconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable, succion dsespre

 niveau 1 : antalgiques non morphiniques (paractamol et Niveau 1


anti-inflammatoires non strodiens) ; Paractamol. Cest un analgsique daction priphrique et
 niveau 2 : antalgiques centraux faibles (morphiniques centrale. Par voie orale et parentrale, la posologie est de
mineurs) ; 15 mg/kg toutes les six heures. Pour des taux plasmatiques
 niveau 3 : antalgiques centraux puissants (ou morphini- efficaces par voie rectale, la posologie initiale serait de
ques puissants). 40 mg/kg, suivie de 20 mg/kg six heures plus tard [18], sans

Figure 4 Arbre dcisionnel. Prise en charge mdicamenteuse de la douleur aigu.


Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans
Tableau 4 Evendol.
tiquette Signe Signe faible Signe moyen Signe fort valuation larrive valuations
absent ou passager ou environ la ou quasi aprs
moiti du permanent antalgique c
temps
au repos lexamen
au calme a ou la
mobilisation b

Expression vocale Pleure et/ou crie et/ou 0 1 2 3


ou verbale gmit et/ou dit quil a mal

Mimique A le front pliss et/ou les 0 1 2 3


sourcils froncs et/ou
la bouche crispe

Mouvements Sagite et/ou se raidit 0 1 2 3


et/ou se crispe

Positions A une attitude inhabituelle 0 1 2 3


et/ou antalgique et/ou se
protge et/ou reste
immobile

Relation avec Peut tre consol et/ou normale = 0 diminue = 1 trs absente = 3
lenvironnement sintresse aux jeux diminue = 2
et/ou communique
avec lentourage

Remarques Score total/15


Date et heure
Initiales de lvaluateur
a
Observer lenfant avant tout soin ou examen, dans les meilleurs conditions possibles de confort et de confiance, par exemple distance, avec ses parents, quand il joue en salle dattente.
b
Il sagit de lexamen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse par linfirmire (IAO) ou le mdecin.
c
valuer de nouveau aprs antalgique, au moment du pic daction : aprs 30 45 minutes si oral ou rectal, aprs cinq dix minutes si intraveineuse.

27
28 E. Gatbois, D. Annequin

Tableau 5 OPS.

Jour
Heure
Pleurs
0 Absents
1 Prsents mais enfant consolable
2 Prsents et enfant inconsolable
Mouvements
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Agitation modre, ne tient pas en place, change de position sans cesse
2 Agitation dsordonne et intense, risque de se faire mal
Comportement
0 Enfant veill et calme ou endormi
1 Contract, voix tremblante, mais accessible aux questions et aux
tentatives de rconfort
2 Non accessible aux tentatives de rconfort, yeux carquills, accroch
aux bras de ses parents ou dun soignant
Expression verbale ou corporelle
0 Enfant veill et calme ou endormi, sans position antalgique
1 Se plaint dune douleur faible, inconfort global ou position jambes
flchies sur le tronc, bras croiss sur le corps
2 Douleur moyenne, localise verbalement ou dsigne de la main ou
position jambes flchies sur le tronc, poings serrs et porte la main
vers une zone douloureuse ou cherche la protger
Variation de la pression artrielle systolique par rapport la valeur propratoire
0 Augmentation de moins de 10 %
1 Augmentation de 10 20 %
2 Augmentation de plus de 20 %
Score global

dpasser 100 mg/kg par jour. La voie orale est privilgier ou 7,5 mg/kg toutes les six heures. Sa tolrance est trs
la voie rectale en raison de sa meilleure biodisponibilit. bonne. Son utilisation nest pas recommande en cas de
varicelle ou de dshydratation.
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Il existe proba- Le ktoprofne par voie intraveineuse (Profenid1) est
blement un intrt les associer au paractamol sans quau- administr une posologie de 1 mg/kg deux trois fois par
cune tude le dmontre. 24 heures. Malgr une AMM donne partir de 15 ans, il peut
Libuprofne par voie orale (autorisation de mise sur le tre utilis et lest de manire courante en postopratoire,
march [AMM] partir de trois mois) est disponible sous partir de 10 kg. Par voie orale, Toprec1 sirop (AMM partir
forme de sirop pdiatrique (Nureflex1, Advil1). Il existe de six mois) est prescrit pour la fivre : une mesure (soit
des comprims de 100, 200 et 400 mg (Nureflex1, Anta- 0,5 mg/kg), trois quatre fois par jour.
rene1, Upfen1, Advil1, Nurofen1, etc.). Malgr une AMM Lacide niflumique 400 mg (Nifluril1) en suppositoire
donne partir de 12 ans, les comprims de 200 mg (AMM partir de six mois) est prescrit de six 30 mois : un
peuvent tre prescrits ds 20 kg. La posologie est de demi-suppositoire deux fois par jour, puis un suppositoire
30 mg/kg par jour, soit 10 mg/kg toutes les huit heures pour 10 kg trois fois par jour.

Tableau 6 chelles dhtrovaluation en fonction de lge et du caractre aigu ou prolong de la douleur.

chelles ge de lenfant Douleur aigu Douleur prolonge


DIN Prmatur et nouveau-n Oui
DAN Nouveau-n 1 mois Oui
NFCS Nouveau-n 18 mois Oui
Amiel-Tison 1 mois 3 ans Oui
OPS 2 mois 5 ans Oui
CHEOPS 1 an 6 ans Oui
DEGR 2 ans 6 ans Oui
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 29

Tableau 7 Prise en charge de la douleur dans des pathologies mdicales (selon les recommandations de lAnaes).

Pathologie Infrieur Six mois un an Un an six ans Suprieur six ans


six mois
Otite Avis ORL Palier 1 + antalgiques Palier 1 seul puis EVA < 5/10 EVA > 5/10
locaux si tympan ferm AINS plus paractamol Palier 1 pendant Palier 1 plus
pendant 48 heures 48 heures plus codine
plus antalgiques antalgiques locaux
locaux si tympan ferm si tympan ferm
Si chec Si chec Si chec Si chec
AINS plus paractamol Ajouter codine Ajouter codine Augmenter les
posologies
jusquau
maximum
autoris
Dysphagie Palier 1 seul puis en Palier 1 seul puis en EVA < 5/10 EVA > 5/10
association association (AINS Palier 1 pendant Palier 1 + codine
plus paractamol) 48 heures
Si chec Si chec Si chec Si chec
Augmenter les posologies Ajouter codine Ajouter codine Augmenter les
jusquau maximum posologies
autoris jusquau
maximum
autoris
Gingivostomatite Palier 1 (mais insuffisant Palier 2 systmatique Palier 2 systmatique
le plus souvent) pendant 48 heures pendant 48 heures plus
plus lidocane en gel lidocane en gel sur les
sur les lvres lsions toutes les
seulement 2 mg/kg 3 heures (2 mg/kg,
toutes les 3 heures maximum 100 mg/dose)
(maximum
100 mg/dose)
Si chec Si chec Si chec
Morphine Morphine Morphine
Si chec : pour les enfants de plus de six ans capables de raliser une EVA, lchec est objectiv par une EVA non ramene en dessous de 3/10
ou pas de diminution de lEVA. Pour les enfants de moins de six ans, lchec est la persistance de la disparition des activits de base de
lenfant : bouger, jouer, dormir, parler, manger.

Le diclofnac (Voltarne1, Voldal1, etc.) existe sous ses, la sdation et la constipation. La codine serait ineffi-
forme orale ou rectale et sutilise la posologie de 2 cace chez environ 7 % de la population.
3 mg/kg par jour. LAMM est 17 kg. En association avec le paractamol, ses caractristiques
Laspirine est actuellement peu utilise comme antal- sont prsentes dans le Tableau 8.
gique en pdiatrie sauf pour certaines pathologies inflam-
matoires. Elle a un effet antalgique des doses infrieures Tramadol (Contramal1, Topalgic1) [19,20]. Le tramadol
aux doses anti-inflammatoires. La posologie est de 25 est un agoniste des rcepteurs m et un inhibiteur de la
50 mg/kg par jour en quatre prises. Ses contre-indications recapture de la srotonine et de la noradrnaline ; il a donc
comprennent les allergies, les troubles de lhmostase (ou une action mixte sur les douleurs nociceptives et neuro-
une intervention chirurgicale programme) et les ruptions gnes. Il existe une forme pdiatrique (AMM trois ans) :
fbriles virales (varicelle). Ses effets secondaires sont Topalgic1 sirop (1 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tra-
connus et plus frquents que ceux des autres AINS. madol). La posologie est de 1 mg/kg trois fois par jour,
jusqu 2 mg/kg quatre fois par jour. Ses effets secondaires
Niveau 2 sont principalement les nauses, les vomissements, la
Codine. La codine (AMM partir dun an) est un morphi- constipation et la somnolence.
nique faible, agoniste des rcepteurs m. Seule, elle est
disponible sous forme de sirop (Codenfan1) et doit tre Nalbuphine. Cest un morphinique de puissance inter-
associe un produit du niveau 1. La posologie initiale est mdiaire entre les niveaux 2 et 3, la fois agoniste et
de 0,5 mg/kg toutes les six heures, suivis dune adaptation antagoniste m. Leffet antalgique est rapide. La nalbuphine
de la posologie progressive avec un maximum de 6 mg/kg par (Nubain1, Azerty1) est disponible sous forme dampoules de
jour. Ses effets secondaires sont les vomissements, les nau- 20 mg dans 2 ml soit 10 mg/ml. Son AMM est 18 mois. Elle
30 E. Gatbois, D. Annequin

Tableau 8 Proprits des associations codine-paractamol.

Nom Dosage paractamol-codine Prsentation AMM Posologie (toutes les


4 6 heures)
Codoliprane1 400 mg/20 mg Comprims scables 6 ans 1/2 comprim/10 kg
Efferalgan codine1 500 mg/30 mg Comprims effervescents 15 kg, 4 ans 1/2 comprim/15 kg
Dafalgan codin1 500 mg/30 mg Glule 30 kg 1 gel
Multimedia (auto).
Autovaluation.

est souvent utilise en France chez des enfants plus jeunes, La patient controlled analgesia (PCA) permet lenfant
dont des prmaturs hors AMM. Il existe un effet plafond : au- partir de six ans de dclencher lui-mme linjection de
del dun certain seuil, laugmentation de la posologie ne morphine par voie intraveineuse (bolus) [21]. Il y a une dure
provoque ni augmentation des effets antalgiques, ni aug- minimum entre chaque bolus, appele priode rfractaire
mentation des effets indsirables, ce qui lui confre une (six huit minutes), au cours de laquelle le patient ne peut
grande marge de scurit. Une synergie antalgique peut tre pas recevoir de morphine mme sil le demande. Le soula-
obtenue en association au palier 1. gement du patient est trs rapide. La PCA permet de per-
Par voie intraveineuse, la posologie est de 0,2 mg/kg en sonnaliser la posologie et de mieux contrler les variations de
intraveineuse lente de 15 minutes (0,1 mg/kg chez le prma- douleur au cours du nycthmre. Elle peut tre utilise avec
tur). Si besoin, une injection de 0,1 mg/kg supplmentaire un dbit de base associ des bolus ou des bolus seuls (20 mg
dix minutes aprs est possible. Le relais est pris soit par des 100 mg/kg). Elle doit tre explique lenfant et sa famille
injections rgulires de 0,2 mg/kg toutes les quatre heures, en termes clairs. Les craintes concernant la toxicomanie
soit par une perfusion continue un dbit de 0,05 mg/kg par doivent tre anticipes en nommant la morphine et en
heure, soit 50 mg/kg par heure (1,2 mg/kg par 24 heures). expliquant que ce produit utilis lhpital ne provoque
Par voie rectale, la posologie est de 0,4 mg/kg (400 mg/ pas ce genre de complication. Un livret sur la morphine et la
kg) en une administration unique. Elle est rserve aux PCA, conu par lassociation sparadrap , est disponible
situations durgence ou lors de gestes douloureux. Le dlai pour les enfants et les familles (www.sparadrap.org).
daction est variable (cinq 20 minutes). En raison dun mtabolisme immature, des diminutions de
Les voies sous-cutanes ou intramusculaires sont pro- 50 % de la posologie sont ncessaires chez le nourrisson de
scrire en raison de la douleur induite par leffraction moins de trois mois.
cutane. Passage la voie orale. Le passage la voie orale
Effets secondaires. Une somnolence transitoire nces- ncessite le calcul de la dose totale de morphine intravei-
site une surveillance du degr de sdation de manire syst- neuse reue durant les 24 dernires heures, de la multiplier
matique pendant deux heures aprs une administration par trois quatre (biodisponibilit de 25 30 %) et de diviser
unique. la dose obtenue en six prises (forme libration immdiate)
ou deux prises (forme libration prolonge).
Passage du niveau 2 au niveau 3. Si la douleur de lenfant Par exemple, 20 mg de morphine injectable en 24 heures
est insuffisamment calme avec un niveau 2, la prescription sont relays le lendemain par six fois 10 mg de morphine
dun antalgique de niveau 3 est ncessaire sans aucun dlai libration immdiate (ou deux fois 30 mg de morphine
dattente. libration prolonge).
Morphine par voie orale. En labsence de douleurs
Niveau 3 svres et paroxystiques, la voie orale est privilgier. La
Morphine. Cest la rfrence du niveau 3. Il nexiste aucune morphine orale existe sous deux formes :
contre-indication lie lge. Elle peut tre administre par
voie orale ou intraveineuse. Il nexiste pas de posologie  libration dite immdiate avec un dlai daction de 30
maximale : la dose recommande est celle qui soulage la 60 minutes, dune dure denviron quatre heures :
douleur sans entraner deffets indsirables trop importants.  sirop de Morphine Aguettant1 1 ml = 5 mg (la premire
Morphine injectable. La morphine par voie intravei- graduation commence 2,5 mg ; en cas de dosage
neuse est administre via un dispositif antireflux. Une dose infrieur 2,5 mg, il faut utiliser une seringue de
de charge 0,1 mg/kg soit 100 mg/kg (6 mg au maximum), 1 ml la place de la pipette,
suivie dune injection de 0,025 mg/kg soit 25 mg/kg toutes  Oramorph1 : flacon compte-gouttes (20 mg/ml soit 1
les cinq minutes (titration) jusquau soulagement permet goutte = 1,25 mg) ou dosettes de 5 ml doses 10, 20
dobtenir une analgsie rapide. ou 100 mg,
La perfusion continue de morphine ou la pompe auto-  comprims scables (Sevredol1 10 et 20 mg), glules
contrle (PCA) est dbute immdiatement aprs, un (Actiskenan1 5, 10, 20 mg). Une dose de charge de
dbit initial de 0,04 mg/kg par heure (40 mg/kg par heure) 0,4 mg/kg (30 mg au maximum) est relaye par des
ajust en fonction des scores de douleur, de sdation et des interdoses de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les quatre
effets secondaires (frquence respiratoire). Si la douleur est heures. Les doses doivent tre prises heure rgulire.
mal soulage, la posologie est augmente par palier de 30 Aprs la premire dose orale de charge, si la douleur
50 %. nest pas suffisamment diminue, des prises
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 31

complmentaires de 0,2 mg/kg (200 mg/kg) toutes les  le patient recevant des produits psychotropes (ou
30 60 minutes sont donnes lenfant jusqu obten- quivalents) ;
tion dun soulagement dau moins 50 % de la douleur  le patient prsentant des voies ariennes obstructives ;
initiale et en labsence deffets indsirables gnants.  le patient ayant des troubles de conscience ;
En cas dchec aprs deux trois prises supplmentai-  le patient prsentant un ralentissement du transit
res, il est conseill de recourir la voie intraveineuse ; digestif ;
 libration prolonge (comprims de Moscontin1 ou glu-  le patient hypovolmique ou insuffisant respiratoire
les de Skenan1 10, 30, 60, 100 et 200 mg), efficace (titration doses plus faibles).
deux trois heures aprs la prise et pendant 12 heures.
Les formes retard ne peuvent ni tre croques ni tre Surveillance. Elle est systmatique et porte sur :
crases. Les glules peuvent tre ouvertes. Le passage
aux formes retard ncessite de calculer la dose de  lanalgsie, grce aux chelles dvaluation, toutes les
morphine libration immdiate reue durant les deux ou quatre heures et une heure aprs une modifica-
24 heures prcdentes, de la diviser par deux et de tion de dose, au repos et la mobilisation ;
donner cette dose toutes les 12 heures sous forme  la sdation selon un score 4 niveaux :
retard. Elle saccompagne obligatoirement de la pre-  1 : absente,
scription dinterdoses (prises supplmentaires de mor-  2 : modre : ouverture des yeux lincitation verbale,
phine libration immdiate gale un sixime de la
 3 : intense : ouverture des yeux aprs stimulation
dose journalire), donnes en cas daccs douloureux
physique,
survenant entre les deux prises de doses retard. Si plus
 4 : trs intense : impossible rveiller ;
de deux interdoses sont ncessaires entre les prises de
 la frquence respiratoire : les seuils dalerte en fonction
morphine retard, il faut augmenter les doses retard le
de lge sont les suivants :
lendemain.
 moins de 20/min si moins dun an,
La posologie est adapte en fonction des scores de douleur et  moins de 15/min entre un et cinq ans,
de sdation :  moins de 10/min aprs cinq ans ;
 les effets secondaires.
 si la douleur persiste : la posologie doit tre augmente de
50 % toutes les 24 heures jusquau soulagement de la Effets secondaires. Ils peuvent tre :
douleur ;
 si la douleur est calme sans somnolence excessive : la  digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
posologie peut tre maintenue ;  urinaires : rtention aigu durine ( globe vsical ) ;
 si la douleur est calme mais lenfant est trs somnolent :  cutans : un prurit souvent facial ;
elle doit tre diminue de 25 %.  centraux : somnolence, hallucinations, vertiges.

Larrt dun traitement morphinique prolong est toujours La prise en charge des effets secondaires comprend un
progressif (au moins en 48 heures) de manire viter la laxatif systmatique (par exemple importal ou forlax ou
rapparition de la douleur et lapparition ventuelle de movicol) et le dropridol (Droleptan1, 2,5 mg 5 mg dans
signes de sevrage (exceptionnellement observe sauf en une seringue de 50 ml de morphine) pour son action anti-
priode nonatale) : mtique. Si le traitement symptomatique est inefficace, un
antagoniste petite dose comme la naloxone (Narcan1) peut
 lagitation ; tre prescrit la posologie de 0,5 mg/kg par heure [22].
 la tachycardie ; En cas de sdation excessive, la surveillance de loxym-
 lhypertension artrielle ; tre de pouls est continue ; le dbit de morphine doit tre
 les douleurs abdominales ; diminu de 50 %. Un antalgique supplmentaire de niveau 1
 la diarrhe ; (AINS, paractamol, etc.) est alors associ.
 les sueurs profuses, etc. En cas de dpression respiratoire (avec bradypne ou
apne, cyanose, inconscience), il faut stimuler lenfant
Plus le traitement a t long, plus son arrt doit tre pro- (par la voix, la stimulation cutane, etc.), librer les voies
gressif. ariennes suprieures, oxygner sil existe une dsaturation
Prcaution demploi. Les prcautions demploi et injecter une dose initiale de naloxone de 1 2 mg/kg puis
concernent : des doses successives de 2 mg/kg toutes les cinq minutes
jusquau retour dune ventilation spontane correcte et de
 lenfant de moins de trois mois : surveillance dans un la conscience et poursuivre avec une perfusion continue de
environnement rigoureux linstauration du traitement, naloxone 2 4 mg/kg par heure.
la suite du traitement quilibr peut se poursuivre Contre-indications. Elles sont les suivantes :
domicile moyennant la possibilit de joindre trs rapide-
ment le mdecin prescripteur ;  labsence de moyens de surveillance (clinique et
 le patient insuffisant rnal : viter ladministration conti- instrumentale) ;
nue cause du risque daccumulation de mtabolite actif  les crises migraineuses et autres cphales (efficacit
et donc de surdosage ; improbable, risque daddiction, produit mtisant) ;
32 E. Gatbois, D. Annequin

 les troubles psychognes ; sitoire la conduction nerveuse au niveau des fibres nerveuses
 la survenue deffets indsirables intenses, ne rpondant du systme nerveux central ou priphrique.
pas aux moyens de contrle mis en uvre.
Crme ou patch anesthsiant (Emla1, Anesderm)
Autres morphiniques du palier 3. Ils sont les suivants : [27,28]

 lhydromorphone LP (Sophidone1) : morphinique retard Cest un mlange de lidocane et de prilocane utilisable ds


efficace en deux heures et une dure daction de 12 heu- la naissance (AMM 37 semaines damnorrhe). Lapplica-
res. Les morphiniques libration intermdiaire sont tion sous pansement occlusif doit prcder le geste dau
donns en interdoses en France (Sophidone1 libration moins 60 minutes (idalement 90 120 minutes sont prfra-
immdiate non disponible en France) ; bles). La profondeur de peau anesthsie est de 3 5 mm. La
 loxycodone : Oxycontin LP1 ou Oxynorm LI1 ; crme est insuffisante lorsque la profondeur de leffraction
 le fentanyl transdermique (Durogsic1) : patch qui agit au cutane dpasse cette zone. Elle est recommande pour
bout denviron huit heures et pendant trois jours. Il existe toute effraction cutane superficielle douloureuse. Son
un dosage 12 g/heure quivalent 30 mg de morphine per intrt est majeur chez les enfants ayant des gestes dou-
os/24 h. Son utilisation est intressante en cas de douleurs loureux rptition. Son efficacit nest pas influence par
stables et durables. Des interdoses de morphine libration la couleur de peau. La quantit de produit appliquer
immdiate doivent tre prescrites en systmatique. dpend de lge de lenfant ; elle est denviron 1 2 g sur
chaque site. Il est recommand de ne pas dpasser 2 g au
Traitement des douleurs neuropathiques total chez lenfant de trois 12 mois, 10 g chez lenfant dun
Lamitriptyline (Laroxyl1) est indiqu dans les douleurs de cinq ans et 20 g chez lenfant de six 12 ans.
fond : la posologie orale de 0,5 1 mg/kg par jour est LAnaes recommande lutilisation dEmla1 titre syst-
atteinte progressivement en commenant 0,1 mg/kg par matique pour les ponctions veineuses et pour les injections
jour. Ses principaux effets secondaires, outre la sdation, rptes jusqu lge de 11 ans.
sont de type atropinique : tachycardie, constipation, sensa-
tion de bouche sche avec soif et augmentation de lapptit Lidocane (Xylocane1)
avec prise de poids.
Le clonazpam (Rivotril1) est indiqu lors de fulgurances Elle est disponible en solution injectable (0,5, 1, 2 %) ou sous
la posologie de 0,025 mg/kg par jour avec une augmentation forme de gel (2 %). Son action est de courte dure (30
progressive 0,05 0,1 mg/kg par jour. Les effets secondaires 60 minutes). La dose maximale recommande chez lenfant
sont ceux des benzodiazpines et essentiellement la sdation. est de 7 mg/kg sans adrnaline et de 10 mg/kg avec adrna-
Certains antipileptiques comme le Tgrtol1 ou Neu- line. Une dose de 1 ml de solution 1 % contient 10 mg de
rontin1 sont indiqus aprs avis dexpert pour certaines lidocane.
douleurs neuropathiques, le plus souvent chroniques. Pour les muqueuses, la dose maximale de lidocane est de
3 mg/kg (2 mg/kg pour les enfants de moins de trois ans). Les
Placebo solutions adrnalines permettent damliorer la qualit et
la dure de lanalgsie sans majorer les effets indsirables.
Leffet placebo est un effet attribuable un mdicament, une Laddition dadrnaline est interdite lorsque lanesthsie
mdication, une exploration, un acte, un geste mais indpen- intresse une rgion dont la vascularisation artrielle est
dant de ses proprits pharmacologiques ou spcifiques. de type terminal (le bloc pnien, le bloc digital, le lobe de
Leffet placebo est rel et prsent dans toute activit thra- loreille et certains blocs de la face) en raison du risque de
peutique y compris la chirurgie. Laction du placebo est lie ncrose en cas de spasme artriel.
la libration dendorphines, la stimulation centrale des voies La lidocane peut tre utilise [29] :
inhibitrices, le conditionnement et la suggestion [23,24]. Elle
nest pas dpendante dun profil psychologique particulier. La  en infiltration :
diminution du niveau danxit intervient en modifiant (aug-  pour assurer un abord percutan indolore (ponction
mentation) le seuil de perception de la douleur. Leffet mdullaire, biopsie rnale, etc.) chez un enfant veill
placebo est trs puissant [25] et la douleur en est une cible ou sous sdation lgre,
privilgie [26]. Lutilisation du placebo est dconseille en  pour raliser le parage et la suture de petites plaies en
pratique quotidienne car elle discrdite la plainte de lenfant salle durgence ;
et altre la relation de confiance entre lenfant et lquipe  en spray pour anesthsier les muqueuses (chirurgie den-
soignante par une interprtation errone. Il na pas de valeur taire, soins de la muqueuse de la cavit buccale).
de test thrapeutique et ne doit tre utilis que dans le cadre
dune tude de recherche clinique comportant le recours un Des signes dintoxication exceptionnels apparaissent en
antalgique classique si la douleur dpasse le seuil de 3/10. cas de surdosage. Les premiers signes sont neurologiques :

Anesthsiques locaux  la logorrhe ;


 le got mtallique dans la bouche ;
Ils permettent de prvenir la douleur provoque en procurant  les paresthsies priorales ;
une anesthsie sans effets sur la conscience ni sur le contrle  les acouphnes ;
des voies ariennes du patient. Ils inhibent de manire tran-  les vertiges ;
Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 33

 la sensation dbrit, etc. puis ; Interactions mdicamenteuses


 la crise convulsive.
Le risque respiratoire li la potentialisation par un psycho-
Une prise en charge immdiate assure une gurison rapide trope (benzodiazpines) ou un morphinique reste exception-
et sans squelles. nel mais rel.
Il faut diffrencier les signes de surdosage dun malaise
vagal (pleur, sueur, bradycardie) ou dune raction aller- Modalits pratiques
gique (rougeur, tachycardie, bronchospasme).
Lors dune premire inhalation, un temps dexplication est
Mlange quimolaire oxygneprotoxyde indispensable : il peut tre associ la visualisation dune
cassette vido spcifique [33]. Il est important dtablir un
dazote : MEOPA (Kalinox1, Medimix1)
climat de confiance avec lenfant et ses parents. Le masque
ne doit pas tre appliqu de force ; il peut tre maintenu par
Il a une double action anxiolytique et antalgique. Il agit aprs un parent ou lenfant. Linhalation doit tre continue et
trois minutes dinhalation. Il peut tre utilis au lit de dune dure minimale de trois minutes avant le dbut de
lenfant. Le retour ltat initial est trs rapide en quelques lacte douloureux. Une anesthsie locale doit tre systma-
minutes aprs larrt de linhalation. Il peut tre propos tiquement associe en cas deffraction cutane.
un enfant non jeun ; il entrane une analgsie de surface En cas de non-coopration de lenfant, la contention
avec un tat de sdation consciente. (gnratrice dagitation) doit tre limite au maximum. Elle
Lautoadministration est recommande ; une coopration doit tre souple, sans bloquer la tte de lenfant, tout en lui
active est difficile obtenir avec lenfant de moins de trois appliquant le masque sur le visage et en gardant toujours le
ans chez qui le MEOPA est en gnral moins efficace. contact verbal.

Indications Modalits dadministration (texte de lAMM)


Il est indiqu pour tous les gestes et soins douloureux ou Ladministration doit tre faite dans des locaux adapts,
anxiognes de courte dure ou lors de la prise en charge par un personnel mdical ou paramdical spcifiquement
dune douleur aigu en association un traitement antal- form et dont les connaissances sont priodiquement rva-
gique mdicamenteux [30,31]. lues (. . .). Lutilisation est possible chez lenfant partir de
quatre ans (ge permettant une coopration active). Chez
Effets secondaires [32] lenfant plus jeune, ladministration devra tre faite par un
praticien familier de la mthode. Le taux de succs chez les
Des modifications des perceptions sensorielles sont parfois enfants de moins de trois ans est plus faible car la concen-
dcrites par les enfants : tration alvolaire minimum efficace est suprieure celle
des enfants plus grands .
 les paresthsies (picotements, des fourmis au niveau
buccal ou des extrmits) ; Moyens non mdicamenteux de prise en
 les auditives (sons loigns, distorsion des sons) ;
charge de la douleur
 les visuelles (vision double, floue) ;
 la sensation de chaleur ;
Les mthodes non pharmacologiques de prise en charge de la
 de lourdeur ;
douleur ne se substituent pas aux traitements antalgiques,
 de lgret. mais peuvent favoriser leur action.

Les effets indsirables sont rares (moins de 10 %), mineurs Prsence des parents auprs de leur enfant
et rversibles en quelques minutes aprs larrt de
linhalation : nauses et vomissements, excitation, sdation, Elle est souhaitable et ce dans toutes les circonstances si cela
cphale, sensation de malaise et parfois hallucinations chez rpond leur demande. Leur prsence est trs prcieuse,
les plus grands. rassurante ; elle est une aide importante dans linstauration
dune relation de confiance avec lenfant et participe au bon
Contre-indications droulement des soins.

Les contre-indications sont les suivants : Informations donnes lenfant

 les neurologiques : hypertension intracrnienne, trauma- La prparation lhospitalisation et linformation donne


tisme crnien non valu ou altration de ltat de cons- aux enfants sur le fonctionnement de lhpital (avant la
cience non value ; chirurgie) permettent de limiter les peurs et les angoisses
 les pulmonaires : pneumothorax, bulles demphysme, et diminuent la perception douloureuse. Lassociation Spa-
embolie gazeuse ; radrap (www.sparadrap.org) a pour but, par la diffusion de
 laccident de plonge ; fiches et de livrets, dinformer, conseiller, rassurer les
 la distension gazeuse abdominale ; enfants et leur famille et de proposer des outils adapts
 la fracture des os de la face. aux quipes soignantes.
34 E. Gatbois, D. Annequin

Les explications sur les soins apports lenfant lui seuil de perception de la douleur. Lenfant sapproprie cette
permettent de donner un sens ce qui lui arrive. Il est technique facilement partir de cinq ans.
ncessaire de rester le plus proche de la ralit sans bana- La sophrologie et le yoga sont des mthodes voisines de
liser ni dramatiser. lhypnose et de la relaxation.

Autres mthodes Neurostimulation transcutane

Distraction Le principe de la stimulation lectrique transcutane (NSTC ou


Le jeu et les clowns contribuent lattnuation de la per- TENS en anglais) consiste stimuler les capacits inhibitrices
ception de la douleur chez beaucoup denfants. Les inter- des fibres de gros calibre mylinises (fibres A) sur les fibres
ventions cratives, artistiques (musique, etc.) apportent fines non mylinises (fibres C) au niveau des couches superfi-
lenfant la possibilit de svader quelques instants, ce cielles de la corne postrieure de la moelle (gate control). Les
qui sassocie un rel bnfice antalgique. Des mthodes douleurs neurognes sont les indications le plus souvent rap-
simples de distraction (raconter une histoire, jouer, souffler portes. La TENS est facilement utilisable domicile.
sur des bulles de savon) permettent daccompagner lenfant
en guidant son attention et en ne le laissant pas seul face sa Solutions sucres [37]
douleur.
Des moyens simples permettent de soulager les nouveau-ns
Relaxation [34] et les nourrissons de moins de trois mois lors de gestes
Diffrentes mthodes de relaxation sont proposes douloureux brefs : ladministration orale dune solution
lenfant dans le but de lcher prise et de prendre de sucre (2 ml de saccharose 20 % ou des solutions de glucose
la distance par rapport la situation (training autogne ou 30 %) deux minutes avant le geste est renforc par la succion
mthode Schultz, mthode de Jacobson, biofeedback, etc.). dune ttine. La mthode du contact peau peau ou
lallaitement au sein apportent galement un effet antal-
Hypnose [35,36] gique significatif lors de gestes agressifs mineurs tels quune
Dans le cadre dune relation de confiance, lhypnothra- ponction veineuse.
peute accompagne lenfant vers un tat de concentration
ax sur la perception dune partie du corps. Cet tat de Organisation des soins
veille paradoxale est un moment propice limagerie
mentale, ouverture dun monde imaginaire. Lenfant peut La mise en place de protocoles antalgiques, dun comit de
trouver ses propres ressources et reprendre en partie le lutte contre la douleur et de rfrents douleur dans chaque
contrle des perceptions sensorielles quand il le souhaite service sont des mesures qui permettent de dcloisonner les
grce lapprentissage de lautohypnose. Cet tat de transe services et de mieux faire circuler les moyens antalgiques
hypnotique saccompagne dune analgsie en modifiant le existants.

Figure 5 Arbre dcisionnel. Traitement de la crise migraineuse selon lAnaes.


Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans 35

Migraine de lenfant (Fig. 5) connaissances, notre responsabilit de soignant est claire-


ment engage en matire de prise en charge de la douleur
La migraine est la cphale primaire la plus frquente chez des enfants, quel que soit leur ge. Reconnatre et admettre
lenfant : 5 10 % sont atteints entre quatre et 15 ans [38]. La la ralit de la douleur de lenfant reste encore un exercice
cphale est bilatrale ; les crises sont plus courtes que difficile pour beaucoup dquipes : la non-reconnaissance de
celles de ladulte, le sommeil est souvent rparateur. Beau- la douleur est plus facile chez lenfant que chez ladulte car
coup denfants prsentent des tableaux mixtes associant ses moyens dexpression sont limits et sa plainte est beau-
migraine et cphale de tension (moins intenses et de rso- coup moins crdible. Les phnomnes de dni sont essentiels
lution spontane), ce qui peut dsorienter le praticien peu reprer et analyser car la qualit de la prise en charge en
familier avec les cphales de lenfant. dcoule directement. Prendre en charge la douleur ncessite
La majorit des enfants arrive distinguer le petit mal initialement et obligatoirement dadmettre sa ralit. La
de tte de la grosse crise ; cest sur cette dernire entit formation du personnel soignant est fondamentale pour faire
que doit porter lanalyse smiologique pour caractriser la voluer les mentalits. La standardisation et lhomognisa-
migraine. La cphale est svre et associe selon les cas tion des pratiques et des rponses antalgiques reprsentent
des nauses voire des vomissements, une phonophobie ou la clef de vote dune bonne prise en charge de la douleur.
une photophobie. Des douleurs abdominales et des vertiges Pdiadol (www.pediadol.org) est une banque de donnes
sont galement souvent observs. Une pleur inaugurale est francophone consacre au traitement, la prvention et
trs souvent retrouve. Les facteurs dclenchants (stimula- lvaluation de la douleur de lenfant. Elle a t conue pour
tion sensorielle, sport, hypoglycmie, etc.) sont distinguer tre utilise par lensemble des quipes soignantes et par
de la cause de la migraine dont lorigine gntique et tous les acteurs impliqus dans la sant de lenfant.
familiale est maintenant mieux connue. La migraine nest
pas une maladie psychologique mme si des facteurs dclen- Rfrences
chants de nature psychologique (pression scolaire, amliora-
tion en vacances, contrarit) sont rgulirement retrouvs. [1] Anand KJ, Craig KD. New perspectives on the definition of pain.
Le stress scolaire souvent gnrateur de crises est frquem- Pain 1996;67:36.
ment mal interprt par les enseignants et les parents. [2] Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate
Beaucoup denfants prsentant dauthentiques migraines and fetus. N Engl J Med 1987;317:13219.
reoivent des diagnostics de sinusite et de trouble de la [3] Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal
rfraction de convergence. Libuprofne doit tre privilgi circumcision on pain response during subsequent routine vac-
cination. Lancet 1997;349:599603.
en traitement de crise et doit tre donn prcocement, les
[4] Anand KJ, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high-
voies rectale ou nasale sont utilises en cas dchec de la
dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in
voie orale. Les traitements de fond non pharmacologiques neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992;326:19.
(apprentissage de la relaxation, de lautohypnose, etc.) [5] Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS. Comparison of physiolo-
doivent tre privilgis. gical and a visual analogue pain scale in children. Can J Anaesth
Un livret dinformation pour les enfants et un site Internet 1988;35(Suppl.):S1378.
(www.migraine-enfant.org) ont t raliss pour les enfants [6] Tyler DC, Tu A, Douthit J, Chapman CR. Towards validation of
et les professionnels. La partie du site destine aux profes- pain measurement tools for children: a pilot study. Pain
sionnels propose une aide la consultation et un guide de 1993;52:3019.
prescription, ainsi que des textes de rfrences. [7] Suraseranivongse S, Santawat U, Kraiprasit K, Petcharatana S.
Cross-validation of a composite pain scale for preschool chil-
dren within 24 hours of surgery. Br J Anaesth 2001;87:4005.
[8] Bieri D, Reeve RA, Champin GD, Addicoat L, Ziegler JB. The
Conduite tenir faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain
On ne doit pas prescrire de me dicament morphinique experienced by children: development, initial validation. Pain
(faible ou fort) pour la crise migraineuse. 1990;41:13950.
Code ine, tramadol, dextropropoxyphe `ne (Efferalgan [9] Hicks CL, Von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goode-
nough B. The faces pain scale-revised: toward a common metric
codeine1, Codoliprane1, Di-Antalvic1, Propofan1,
in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:17383.
Topalgic1, etc.) sont `a proscrire en raison de leur [10] Savedra MC, Tesler MD, Holzemer WL, Wilkie DJ, Ward JA. Pain
frequente inefficacite et des risques dabus potentiels. location: validity and reliability of body outline markings by
Pour diminuer le nombre de crises, il faut identifier les hospitalized children and adolescents. Res Nurs Health
facteurs declenchants et privilegier les methodes non 1989;12:30714.
pharmacologiques (relaxation, hypnose, biofeedback, [11] Gauvain-Piquard A, Rodary C, Rezvani A, Serbouti S. The deve-
etc. lopment of DEGR: a scale to access pain in young children with
cancer. Eur J Pain 1999;3:16576.
[12] Marec-Berard P, Gomez F, Bergeron C. Lchelle dvaluation
de la douleur Heden comme simplification de lchelle DEGR.
Conclusion Actes XIIe Journe Unesco La douleur de lenfant. Quelles
rponses ? 2005. www.pediadol.org.
[13] Lassauge F, Gauvain-Piquard A, Paris I. Construct validity of the
Lavance des connaissances neurophysiologiques acquises EDIN scale (pain and discomfort neonatal scale). Doul Analg
ces quinze dernires annes a compltement invalid les 1998;4:1737.
dogmes mdicaux qui ont permis pendant trs longtemps de [14] Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Develop-
ne pas traiter la douleur des enfants. la lumire de ces ment and initial validation of the EDIN scale, a new tool for
36 E. Gatbois, D. Annequin

assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child [26] Turner J, Deyo RA, Loeser JD, Von Kroff M, Fordyce WA. The
2001;85:3640. importance of placebo effects in pain treatment and research.
[15] McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, Schillinger J, Dunn J, JAMA 1994;271:160914.
Chapman JA. CHEOPS: a behavioral scale for rating postope- [27] Gourrier E, Karoubi P, el Hanache A, Merbouche S, Mouchnino
rative pain in children. Adv Pain Res Ther 1985;9:395402. G, Leraillez J. Use of Emla cream in a department of neona-
[16] Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS. Testing the validity of an tology. Pain 1996;68:4314.
objective pain scale for infants and children. Anesthesiology [28] Eichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, Cunningham BB. A
1988;69:A770 [abstract]. clinical study to evaluate the efficacy of ELA-Max (4% liposomal
[17] valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu lidocaine) as compared with eutectic mixture of local anes-
chez lenfant dun mois 15 ans. Recommandations pour la thetics cream for pain reduction of venipuncture in children.
pratique clinique. Anaes; 2000. Pediatrics 2002;109:10939.
[18] Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, Henthorn TK, Hall SC, [29] Veyckemans F, Annequin A. Utilisation pratique des anesthsi-
Cote CJ. Initial and subsequent dosing of rectal acetaminophen ques locaux chez lenfant. Arch Pediatr 2001;8:9919.
in children: a 24-hour pharmacokinetic study of new dose [30] Dollfus C, Annequin D, Adam M, Nicolas C, Ouin A, Murat I, et al.
recommendations. Anesthesiology 2001;94:3859. Nitrous oxide for providing analgesia during painful procedures
[19] Finkel JC, Rose JB, Schmitz ML, Birmingham PK, Ulma GA, required for managing pediatric malignancies. Ann Pediatr
Gunter JB, et al. An evaluation of the efficacy and tolera- (Paris) 1995;42:11521.
bility of oral tramadol hydrochloride tablets for the treat- [31] Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat
ment of postsurgical pain in children. Anesth Analg 2002; I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures
94:146973. a French survey. Pediatrics 2000;105:E47.
[20] Rose JB, Finkel JC, Arquedas-Mohs A, Himelstein BP, Schreiner [32] Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I.
M, Medve RA. Oral tramadol for the treatment of pain of 730 Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen
days duration in children. Anesth Analg 2003;96:7881. for procedural sedation in children. Lancet 2001;358:
[21] Gaukroger PB, Tomkins DP, van der Walt JH. Patient controlled 15145.
analgesia in children. Anaesth Intensive Care 1989;17:2648. [33] Margot, le masque, le ballon, le proto vido de cinq minutes
[22] Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S, Jackson EV, McGready J, diffuse par lassociation sparadrap. www.sparadrap.org.
Kostbyerly S, et al. The effects of a small-dose naloxone [34] Berges J, Bounes M. La relaxation thrapeutique chez lenfant.
infusion on opioid-induced side effects and analgesia in children Paris: Masson; 1990.
and adolescents treated with intravenous patient-controlled [35] Olness K. Hypnotherapy: a cyberphysiologic strategy in pain
analgesia: a double-blind, prospective, randomized, controlled management. Pediatr Clin North Am 1989;36:87384.
study. Anesth Analg 2005;100:9538. [36] Wild MR, Espie CA. The efficacy of hypnosis in the reduction of
[23] Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of procedural pain and distress in pediatric oncology: a systematic
placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus review. Dev Behav Pediatr 2004;25:20713.
conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci 1999; [37] Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomised
19:48494. trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in
[24] Rowbotham DJ. Endogenous opioids, placebo response, and term neonates. BMJ 1999;319:13937.
pain. Lancet 2001;357:19012. [38] Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine
[25] Hrobjartsson A, Gotzche PC. Is the placebo powerless? An chez ladulte et lenfant. Aspects cliniques et conomiques.
analysis of clinical trials comparing placebo with no Recommandations pour la pratique clinique. Anaes, Fvrier
treatment. N Engl J Med 2001;345:1594602. 2003 (www.anaes.fr).

Оценить