RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

UNIT PEMELIHARAAN SARANA

FORM PEMERIKSAAN / INSPEKSI INSTALASI LISTRIK
Periode : ___________________20 _____ Metode : setiap hari ( Jam 9 pagi & 6 Sore)
Petugas inspeksi : ____________________
1 2 3
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

4 5 6
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

Area 7 8 9
CHECKSHEET INSPEKSI LISTRIK 2017
 Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

10 11 12
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

13 14 15
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
CHECKSHEET INSPEKSI LISTRIK 2017
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

16 17 18
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

19 20 21
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

22 23 24
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T

CHECKSHEET INSPEKSI LISTRIK 2017

PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

25 26 27
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

28 29 30
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T R S T R S T R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp

CHECKSHEET INSPEKSI LISTRIK 2017

Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

31
Area Jam 09.00 WIB Jam 18.00 WIB
R S T R S T
PANEL I Volt
(Keuangan) Amp
PANEL II Volt
(OK) Amp
PANEL III Volt
(Orchid) Amp
Kondisi
Baik/tidak
kabel / jumper
Nama Petugas pemeriksa &
Paraf

KEJADIAN KHUSUS :
TANGGAL JAM URAIAN / KETERANGAN NAMA PETUGAS & TTD

CHECKSHEET INSPEKSI LISTRIK 2017