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JOSEP M.

CASANELLAS BASSOLS
Mdico Estomatlogo
Profesor Asociado de Odontologa Integrada de Adultos
Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona

RECONSTRUCCIN
DE
DIENTES ENDODONCIADOS

ERRNVPHGLFRVRUJ
COLABORADORES:

Juan Cadafalch Caban Carlos Canalda Sahli


Mdico Estomatlogo Mdico Estomatlogo
Profesor Asociado de Odontologa Integrada de Adultos Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental
Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona

Xavier Mart Pan Juan Oliveres Folguera


Mdico Estomatlogo Mdico Estomatlogo
Prctica privada Prctica privada
Odontoestomatlogo de Atencin Primaria Dictante de cursos de Formacin Continuada
ISBN: 84-930161-8-7
Depsito legal: M-2741-2005

Edita: Pues, S.L.


Produccin: Yeltes, Soluciones Grficas, S.L.
C/Canillas, 2. 28002 Madrid
A mi esposa Dolors,
que siempre me ha animado y apoyado a escribir este libro.

A mis hijos, Marta y Jordi,


que con su cario me han estimulado a seguir trabajando.
NDICE

Pg. Pg.
Prlogo ........................................................................... 9 1.6. Otras tcnicas en la preparacin de los conduc-
tos radiculares .................................................... 29
1.6.1. Tcnicas snicas y ultrasnicas............. 29
PARTE I 1.6.2. Lser en la preparacin de los conductos
ENDODONCIA radiculares ............................................. 30
Captulo 1. Preparacin de los conductos radiculares .. 13 1.6.3. Mtodo automtico para la preparacin
de los conductos radiculares.................. 30
1.1. Introduccin ....................................................... 13 1.7. Bibliografa ........................................................ 31
1.2. Determinacin de la longitud de trabajo ............ 13
1.3. Instrumentacin manual:.................................... 14
Captulo 2. Obturacin en endodoncia.......................... 35
1.3.1. Instrumental........................................... 14
1.3.2. Consideraciones generales en la instru- 2.1. Definicin........................................................... 35
mentacin manual ................................. 16 2.2. Elementos de obturacin.................................... 35
1.3.3. Tcnicas apico-coronales ...................... 17 2.3. La gutapercha segn la tcnica .......................... 35
1.3.4. Tcnicas corono-apicales ...................... 17 2.3.1. Generalidades ........................................ 35
1.4. Instrumentacin mecnica rotatoria:.................. 19 2.3.2. Tcnicas de condensacin lateral .......... 36
1.4.1. Aleaciones de nquel-titanio.................. 20 2.3.3. Obturacin con tcnicas termoplsticas.
1.4.2. Diseo de instrumentos de nquel-tita- Usos de pistola y MacSpaden................ 38
nio para rotacin horaria continua......... 20 2.3.4. Condensacin vertical ........................... 38
1.4.3. Sistema Lightspeed ............................... 21 2.3.4.1. Introduccin............................. 38
1.4.4. Sistema Hero ......................................... 22 2.3.4.2. Procedimiento clnico.............. 39
1.4.5. Sistema Quantec.................................... 22 2.3.5. Tcnica de System-B o de Buchannan.. 42
1.4.6. Sistema Profile ...................................... 24 2.4. Resumen: concepto final de obturacin ............. 42
1.4.7. Sistema GT............................................ 25 2.5. Bibliografa ........................................................ 43
1.4.8. Sistema K3 Endo................................... 25
1.4.9. Sistema ProTaper................................... 25
1.4.10. Sistema FlexMaster ............................... 26 PARTE II
1.4.11. Sistema RaCe ........................................ 26 RECONSTRUCCIN DE DIENTES
1.4.12. Consideraciones generales en la instru- ENDODONCIADOS
mentacin rotatoria continua................. 27
1.5. Irrigacin:........................................................... 28 Captulo 3. Generalidades sobre los dientes endodon-
1.5.1. Propiedades de una solucin irrigado- ciados.......................................................... 47
ra............................................................ 28
1.5.2. Soluciones irrigadoras ........................... 28 3.1. Caractersticas de los dientes endodonciados .... 47
1.5.3. Tcnica .................................................. 29 3.2. Condiciones imprescindibles de la endodoncia
1.5.4. Capa residual ......................................... 29 previas a la restauracin del diente .................... 47

5
NDICE

Pg. Pg.
3.3. Principios de la restauracin del diente endo- 6.3.5. Manejo clnico de los cementos de fos-
donciado ............................................................. 48 fato de cinc ............................................ 97
3.4. Directrices a seguir para evitar las fracturas radi- 6.3.6. Indicaciones de los cementos de fosfato
culares en dientes endodonciados ...................... 54 de cinc ................................................... 97
3.5. Bibliografa ........................................................ 55 6.4. Cementos de resina ............................................ 97
6.4.1. Definicin e introduccin...................... 97
6.4.2. Composicin qumica y clasificacin de
Captulo 4. Fracturas radiculares .................................. 57 los cementos de resina........................... 97
6.4.3. Propiedades de los cementos de resina . 98
4.1. Presentacin. Particularidades de los dientes 6.4.4. Manejo clnico de los cementos de resi-
endodonciados.................................................... 57 na ........................................................... 98
4.2. Causas de las fracturas ....................................... 57 6.4.5. Indicaciones de los cementos de resina. 99
4.3. Clnica ............................................................... 58 6.5. Tcnica de cementado........................................ 99
4.4. Diagnstico ........................................................ 58 6.6. Conclusiones de los cementos para postes......... 100
4.5. Tratamiento ........................................................ 60 6.7. Bibliografa ........................................................ 101
4.6. Prevencin.......................................................... 60
4.7. Bibliografa ........................................................ 60
Captulo 7. Materiales directos usados para la recons-
truccin de dientes endodonciados............. 103
Captulo 5. Postes intrarradiculares .............................. 61
7.1. Aislamiento del campo operatorio ..................... 103
5.1. Funciones de los postes intrarradiculares........... 61 7.2. Instrumental necesario para la reconstruccin de
5.2. Retencin del poste. Clasificacin de los postes 61 muones. Matrices para muones arificiales ..... 105
5.3. Refuerzo del poste.............................................. 64 7.3. Materiales usados para la reconstruccin de
5.4. Postes activos y postes pasivos .......................... 66 dientes endodonciados ....................................... 108
5.5. Material de los postes intrarradiculares ............. 66 7.4. Reconstruccin de amalgama............................. 108
5.6. Eliminacin de la gutapercha. Instrumentacin y 7.5. Reconstruccin de resina compuesta ("composi-
preparacin del conducto radicular para la colo- te")...................................................................... 110
cacin de un poste intrarradicular ...................... 86 7.6. Reconstruccin de ionmero de vidrio y ion-
5.7. Extraccin de postes intrarradiculares ............... 86 mero de vidrio con metal ("cermet").................. 111
5.8. Bibliografa ........................................................ 89 7.7. Reconstruccin con vitroionmero-resina y
compmero......................................................... 111
7.8. Muones colados................................................ 112
Captulo 6. Cementos.................................................... 91 7.9. Otros tipos de reconstrucciones indirectas......... 112
7.10. Indicaciones de los distintos materiales de re-
6.1. Clasificacin y revisin de los cementos ........... 91
construccin coronal .......................................... 112
6.2. Cementos de ionmero de vidrio ....................... 91
7.11. Bibliografa ........................................................ 113
6.2.1. Definicin e introduccin...................... 91
6.2.2. Composicin qumica de los cementos
de ionmero de vidrio ........................... 93 Captulo 8. Materiales indirectos usados para la recons-
6.2.3. Propiedades de los cementos de ion- truccin de dientes endodonciados: muo-
mero de vidrio ....................................... 93 nes colados ................................................. 115
6.2.4. Clasificacin de los cementos de ion-
mero de vidrio ....................................... 94 8.1. Restauracin con mun colado ........................ 115
6.2.5. Manejo clnico....................................... 94 8.1.1. Ventajas del mun colado.................... 115
6.2.6. Indicaciones........................................... 94 8.1.2. Inconvenientes del mun colado ......... 115
6.2.7. Contraindicaciones ................................ 95 8.1.3. Indicaciones del mun colado ............. 115
6.3. Cementos de fosfato de cinc .............................. 95 8.1.4. Concepto y diseo actual del mun
6.3.1. Definicin e introduccin...................... 95 colado .................................................... 115
6.3.2. Composicin qumica de los cementos 8.1.5. Componentes del mun colado ........... 116
de fosfato de cinc................................... 95 8.1.6. Aleaciones metlicas empleadas para
6.3.3. Propiedades de los cementos de fosfato muones colados ................................... 116
de cinc ................................................... 96 8.1.7. Sistemas para la fabricacin de los mu-
6.3.4. Clasificacin de los cementos de fosfato ones colados ........................................ 116
de cinc ................................................... 97 8.1.8. Sistema directo ...................................... 117

6
NDICE

Pg. Pg.
8.1.9. Sistema indirecto ................................... 122 10.2. Objetivos de las sobredentaduras....................... 143
8.1.10. Bibliografa............................................ 126 10.3. Ventajas de las sobredentaduras......................... 143
8.2. Tcnicas especiales de reconstruccin emplean- 10.4. Inconvenientes de las sobredentaduras .............. 144
do muones colados ........................................... 127 10.5. Indicaciones de las sobredentaduras .................. 144
8.2.1. Pilar de prtesis fija fracturado y refor- 10.6. Planificacin del tratamiento ............................. 145
zado con espiga-mun colado ............. 127 10.7. Exploracin. Seleccin de las races, como pila-
8.2.1.1. Fractura de un pilar de prtesis res de la sobredentadura ..................................... 145
fija............................................ 127 10.8. Tipos de sobredentaduras................................... 147
8.2.1.2. Requisitos para usar esta tcni- 10.9. Anclajes individuales y uniones tipo barra ........ 148
ca ............................................. 127 10.10. Anclajes individuales ......................................... 148
8.2.1.3. Indicaciones de esta tcnica .... 128 10.11. Indicaciones de los anclajes individuales........... 148
8.2.1.4. Material necesario ................... 128 10.12. Tipos de anclajes o ataches ................................ 148
8.2.1.5. Descripcin de la tcnica......... 128 10.13. Anclajes axiales de precisin. Tipos .................. 150
8.2.1.6. Ventajas de esta tcnica ........... 128 10.14. Mecanismo de accin y eleccin de los anclajes
8.2.2. Reparacin de una prtesis fija con espi- axiales................................................................. 150
ga-mun colado ................................... 130 10.15. Barras ................................................................. 153
8.2.3. Mun de metal porcelana con corona 10.16. Indicaciones de las barras .................................. 153
jacket de recubrimiento ......................... 130 10.17. Contraindicaciones de las barras........................ 153
8.2.4. Bibliografa............................................ 131 10.18. Ventajas de las barras ......................................... 153
8.3. Muones-espigas y coronas provisionales......... 132 10.19. Requisitos para la confeccin de las barras ....... 153
8.3.1. Funciones de las prtesis provisionales 132 10.20. Tipos de barras ................................................... 154
8.3.2. Materiales y tcnicas ............................. 133 10.21. Preparacin de los pilares para sobredentadu-
8.3.3. Bibliografa............................................ 134 ras ....................................................................... 154
10.22. Primeras impresiones definitivas: impresiones
de los muones o dientes pilares........................ 159
Captulo 9. Reconstrucciones con cermica mediante 10.23. Pruebas, impresiones de arrastre y procesado
la tcnica CAD-CAM................................. 135 final de la sobredentadura .................................. 159
10.24. Revisiones y mantenimiento .............................. 160
9.1. Introduccin ....................................................... 135 10.25. Pronstico........................................................... 160
9.1.1. Historia del CAD-CAM en Odontologa 135 10.26. Casos clnicos de sobredentaduras..................... 160
9.1.2. El sistema CEREC .............................. 136 10.27. Bibliografa ........................................................ 168
9.2. Preparacin de cavidades ................................... 137
9.3. Cementado ......................................................... 138
9.4. Resultados .......................................................... 140 Captulo 11. Consideraciones finales ............................ 171
9.5. Conclusiones ...................................................... 140
9.6. Bibliografa ........................................................ 141 11.1. Conducta a seguir en la reconstruccin de los
dientes endodonciados ....................................... 171
11.2. Otras consideraciones a tener en cuenta en la
Captulo 10. Sobredentaduras ....................................... 143 reconstruccin de los dientes endodonciados .... 173
11.3. Consideraciones futuras sobre la reconstruccin
10.1. Concepto de sobredentadura .............................. 143 de dientes endodonciados................................... 173

7
PRLOGO
Mi intencin al escribir este libro es contribuir a llenar un vaco Cap.3- Generalidades; Cap.4- Fracturas radiculares; Cap.5-
en el campo de la Odontologa. Se han publicado muchos tra- Postes intrarradiculares; Cap.6- Cementos; Cap.7- Materiales
bajos y artculos en revistas sobre el tema "Reconstruccin de directos usados para la reconstruccin de dientes endodonciados;
dientes endodonciados", pero hasta la fecha no exista ningn Cap.8- Materiales indirectos usados para la reconstruccin de
libro, en lengua espaola, dedicado a este importante mbito de dientes endodonciados: muones colados; Cap.9- Reconstruc-
la Odontoestomatologa. Este libro pretende resumir y actuali- ciones con cermica mediante la tcnica CAD-CAM; Cap.10-
zar la mayor parte de conocimientos sobre esta materia. Sobredentaduras; Cap.11- Consideraciones finales. En cada cap-
La mayora de dientes muy daados por caries, precisan de tulo existen tablas, figuras y una exhaustiva bibliografa.
tratamiento endodncico y posterior reconstruccin. Pero los Quiero agradecer, en primer lugar, a todos los colaboradores
dientes desvitalizados y restaurados sufren frecuentes fracturas; de esta obra, Juan Cadafalch Caban, Carlos Canalda Sahli,
en muchas ocasiones la fractura de un diente puede ser la causa Xavier Mart Pan y Juan Oliveres Folguera, su importante con-
de fracaso de toda una gran rehabilitacin protsica. El saber tribucin. Gracias a la magnfica redaccin de sus captulos, este
restaurar correctamente un diente endodonciado de forma que libro presenta un aspecto mucho ms exhaustivo y completo.
pueda conservarse, cumpliendo su funcin en la boca y evitando La mayora de los trabajos de prtesis han sido realizados
que se fracture, es un reto para todo profesional. Demasiadas por las tcnicas protsicas dentales, Rafael y scar Fernndez.
veces la fractura de un diente desvitalizado se produce porque no Ellos han colaborado conmigo desde hace muchos aos, siem-
se ha restaurado correctamente y a tiempo. El fracaso de un dien- pre con esmero y profesionalidad.
te endodonciado causa a menudo un gran disgusto al paciente y al Tambin es obligado citar a F. Xavier Gil Mur, catedrtico
dentista; si adems ocurre en un diente que es pilar de un puente del Departamento de Ciencia de los Materiales e Ingeniera
fijo o de una gran rehabilitacin la complicacin puede llegar a Metalrgica, de la Universidad Politcnica de Catalunya (en
ser muy desagradable e importante. Para evitar estos fracasos la Escuela Tcnica Superior de Ingenieros Industriales de
deben conocerse muy bien las posibilidades de una correcta res- Bacelona). Ha colaborado conmigo supervisando algunos
tauracin. Adems cada da van surgiendo nuevas tcnicas y aspectos del libro.
comercializndose nuevos productos (salen al mercado nuevos Una gran parte de las ilustraciones han sido realizadas por
postes intrarradiculares, nuevos composites para reconstruccin Andreu Mitjans.
de muones, nuevos adhesivos, etc.), que el profesional, por falta Finalmente quiero manifestar mi agradecimiento a la edi-
de tiempo, no siempre puede conocer a fondo. Este libro intenta torial Pues S.L., por confiar en esta obra, desde hace tiempo.
responder a todas estas demandas facilitando su puesta al da. Este libro es el fruto de muchos aos de trabajo, impar-
La obra se divide en dos grandes partes. La primera parte tiendo cursos, publicando artculos cientficos, y estudiando,
corresponde a Endodoncia. La endodoncia es muy importante con detenimiento, el tema apasionante de la Reconstruccin
y bsica, puesto que si no est correctamente realizada, aunque de dientes endodonciados. En esta obra los autores intentamos
la reconstruccin del diente sea correcta, el resultado final recopilar toda nuestra experiencia, basada en la documentacin
podra ser un fracaso. Esta parte de Endodoncia consta de dos cientfica. Para ello presentamos numerosos casos clnicos,
captulos: Cap.1- Preparacin de los conductos radiculares; ilustrados con fotografas, y tambin tablas, esquemas y dibu-
Cap.2- Obturacin en endodoncia. jos, que ayudan a la fcil comprensin del texto. Esperamos
La segunda parte trata sobre, la Reconstruccin de dientes con ilusin que su consulta pueda ser de gran utilidad para
endodonciados, que es el principal propsito de este libro. Esta los estudiantes y profesionales.
segunda parte consta, a su vez, de los siguientes captulos: Josep M. Casanellas Bassols

9
PARTE I

ENDODONCIA
CAPTULO 1
PREPARACIN
DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
C. CANALDA

este nivel. La localizacin de la constriccin apical y, en con-


secuencia, la determinacin de la longitud de trabajo es difcil
1.1. INTRODUCCIN

La preparacin del conducto radicular tiene como objetivos, ya que no se aprecia en las radiografas ni la constriccin, ni
en primer lugar, la modificacin de su morfologa, respetando la localizacin del orificio apical, siendo el pice radiogrfico
al mximo la anatoma interna original, de manera que el con- una simple imagen en dos dimensiones del pice anatmico.
ducto adquiera una forma progresivamente cnica desde la La tcnica ms habitual para determinar la longitud de tra-
cmara pulpar hasta el pice, manteniendo la posicin y el bajo consiste en introducir una lima calibre 15 hasta donde
dimetro de la constriccin y del orificio apical. Con ello se creamos se sita la constriccin apical, en funcin de la radio-
favorece el segundo objetivo, la limpieza completa del conte- grafa preoperatoria y de la sensacin tctil, y efectuar una
nido del conducto (tejido pulpar, bacterias, componentes anti- radiografa. De modo arbitrario, se considera haber alcanzado
gnicos y restos tisulares necrticos) y su desinfeccin y, por la constriccin cuando la punta de la lima se halla a 0,5-1 mm
ltimo, la obturacin del mismo con un material biolgica- del pice radiogrfico, lo que representa tambin un margen
mente inerte y un sellado corono-apical lo ms hermtico de seguridad para no instrumentar el orificio apical y el peri-
posible. pice. La radiografa de conductometra tambin nos informa
La preparacin del conducto debe llegar hasta la parte de la morfologa del conducto, sus curvaturas y su orientacin.
ms estrecha del mismo, la constriccin apical, que se sita en La exactitud de esta tcnica no supera un 85% de las determi-
la zona del lmite cemento-dentinario. Segn Kuttler, la dis- naciones. Por otra parte, en los casos de periodontitis crnicas,
tancia entre el orificio y la constriccin apical es de 0,5 mm existen reabsorciones del cemento y la dentina apicales y la
en individuos jvenes, aumentando ligeramente con la edad. constriccin puede estar destruida. Para asegurar la elimina-
cin de las bacterias del interior del conducto, en estos casos
con frecuencia deberemos instrumentar hasta el lmite del
mismo en el pice, labrando posteriormente un tope apical.
1.2. DETERMINACIN DE LA LONGITUD Para permitir una mejor localizacin de la constriccin
DE TRABAJO apical existen unos dispositivos electrnicos. Las ltimas
generaciones de los mismos disponen de corrientes elctricas
La longitud de trabajo es la distancia entre un punto de refe- alternas de dos o ms frecuencias, sin utilizar filtros entre las
rencia (una cspide, un borde incisal) y la constriccin apical. mismas que separen las distintas frecuencias. Se basan en el
Est situada en el conducto radicular, prxima al orificio api- principio del valor relativo o de la proporcin. Se determinan
cal, cuya apertura por lo general se dispone lateralmente al los valores de las impedancias y se calcula su cociente.
pice anatmico. Los mejores resultados clnicos se obtienen Cuando la punta del instrumento alcanza la zona ms estrecha
limitando la preparacin y la obturacin del conducto hasta del conducto el cociente se aproxima a 0,67, valor que no se

Parte I: Endodoncia 13
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

altera por la presencia de lquidos o restos pulpares. Si se


Tamao D 0 mm D 16 mm Color del mango
introduce el instrumento ms all de la constriccin, el valor
cambia de sbito ya que se modifica bruscamente la concen- 06 0,06 0,38 Rosa
tracin de iones y el dispositivo nos advierte de ello.
08 0,08 0,40 Gris
Recientemente se ha presentado un localizador que determi-
na los valores del ngulo de fase de las impedancias; el test 10 0,10 0,42 Morado
determina los cambios desde una impedancia bsicamente
15 0,15 0,47 Blanco
reactiva a una fundamentalmente resistiva. Sin embargo su
fiabilidad no supera a los que se basan en el principio del 20 0,20 0,52 Amarillo
valor relativo. La fiabilidad de los dispositivos electrnicos es
aproximadamente de un 90%. Por ello, es aconsejable su uti- 25 0,25 0,57 Rojo
lizacin. El anlisis de los datos que nos suministra, junto con 30 0,30 0,62 Azul
la informacin proporcionada por la radiografa de conducto-
metra y la sensacin tctil, nos permiten determinar el lmi- 35 0,35 0,67 Verde
te apical de la instrumentacin con bastante exactitud. Para 40 0,40 0,72 Negro
obtener datos fiables, los conductos deben ser permeables, no
influyendo la humedad o la existencia de tejido pulpar en su 45 0,45 0,77 Blanco
interior. El diente debe estar bien aislado, los conductos 50 0,50 0,82 Amarillo
hmedos, la cmara pulpar hmeda pero no inundada en los
plurirradiculares y la lima no debe contactar con restauracio- 55 0,55 0,87 Rojo
nes metlicas. 60 0,60 0,92 Azul
70 0,70 1,02 Verde

1.3. INSTRUMENTACIN MANUAL 80 0,80 1,12 Negro


90 0,90 1,22 Blanco
1.3.1. Instrumental 100 1,00 1,32 Amarillo

Desde la dcada de los aos sesenta, el instrumental para el 110 1,10 1,42 Rojo
tratamiento de los conductos radiculares se rige por unas nor- 120 1,20 1,52 Azul
mas de estandarizacin dictadas por la ISO (International
Standard Organization): referencia 3630 para ensanchadores, 130 1,30 1,62 Verde
limas K y limas H, y la ANSI/ADA (American National 140 1,40 1,72 Negro
Standard Institute/American Dental Association): especifica-
cin n. 28 para instrumentos tipo K y n. 58 para limas H. Los Dimensiones en milmetros de los instrumentos tipo
instrumentos de corte tienen unas dimensiones establecidas: K de acuerdo con la especificacin n. 28 de la ADA
Tabla 1.1.

(American Dental Association). La tolerancia de los


dimetro en su extremo apical (D0, antes D1) y en el otro dimetros es de 0,02 mm.
extremo del segmento cortante de 16 mm de longitud (D16,
antes D2). El incremento del dimetro D1 para cada instru-
mento es de cinco centsimas de milmetro desde el calibre 10 unos valores mnimos de resistencia a la fractura por torsin
al 60 y de diez centsimas en los calibres superiores, admi- (momento de torsin y ngulo de giro).
tindose una tolerancia de dos centsimas en las dimensiones Los tres instrumentos bsicos son los ensanchadores, las
del dimetro D1 (Tabla 1.1). La conicidad es del 2% lo que limas K y las limas H o Hedstrm. Los dos primeros se fabri-
significa que, por cada milmetro desde D0 hasta D16, el di- can por torsin de un vstago o, actualmente, tambin por tor-
metro del instrumento aumenta en dos centsimas, siendo la neado como ya se haca con las limas H. Los ensanchadores
diferencia entre D0 y D16 de 0,320 mm. El ngulo en la punta tienen una seccin de perfil triangular y las limas K cuadran-
del instrumento es de 75, con una tolerancia de 15, aun- gular hasta el calibre 25 y triangular a partir de l, aunque la
que la tendencia actual es suavizar o eliminar el ngulo de tendencia actual es de que en todos los calibres la seccin sea
transicin entre la punta y el segmento cortante. La longitud triangular para mejorar la flexibilidad y dejar ms espacio
de ste ms el vstago puede ser de 21, 25 y 31 mm, lo que para eliminar los restos del interior del conducto. El ngulo de
significa que las diferentes longitudes del instrumento se corte, es decir el que forman las aristas de corte con el eje del
deben a la magnitud del vstago. Los mangos estn estandari- instrumento, es de unos 20 en los ensanchadores, de unos 40
zados mediante colores en funcin del calibre en D0. Las en las limas K y de unos 60-65 en las limas H. Cuando el
especificaciones incluyen unos valores mximos de resisten- ngulo de corte es menor de 45 (ensanchadores y limas K),
cia de los instrumentos a la flexin (momento de flexin) y los instrumentos son ms efectivos mediante rotacin; cuando

14 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

supera este valor (limas H), son ms eficaces mediante lima-


do lineal. Los instrumentos idneos para las tcnicas manua-
les se fabrican con acero inoxidable.
En la fabricacin de instrumentos manuales se advierten
una serie de tendencias desde hace unos aos. En primer lugar,
se incrementa la flexibilidad de los mismos mediante modifi-
caciones en el perfil de su seccin desde los dimetros meno-
res (triangular: Flexofile de Maillefer, romboidal: K-Flex de
Kerr) o utilizando aleaciones de nquel-titanio (nquel 56%,
titanio 44%) como las limas Sensor y MAC de NT, las Nitiflex
de Maillefer, las Naviflex de Brasseler, o titanio-aluminio (tita-
nio 95%, aluminio 5%) como las Microtitane de MicroMega.
Por otra parte, se crearon instrumentos de calibres inter-
medios (12, 17, 22, etc.) para favorecer la progresin de los
mismos, como los Golden Medium de Maillefer. Schilder pro-
puso en 1994 modificar el incremento del dimetro D0, de
modo que no aumentara de cinco en cinco centsimas sino
que, a partir del calibre 10, cada instrumento tuviera un incre- Extremo apical inactivo de un instrumento Canal
mento proporcional del 29,2%. Master U.
Figura 1.2.

Otra tendencia desarrollada por Roane en 1985 fue la eli-


minacin de las aristas cortantes del extremo apical del ins- teriormente, se modific el perfil de la seccin triangular de
trumento, desapareciendo el ngulo de transicin entre la estos instrumentos; los lados rectos del tringulo se tallaron
punta y el segmento cortante (Fig. 1.1), con la intencin de cncavos para disminuir la masa del metal, de acuerdo con el
disminuir las deformaciones de la zona apical del conducto y concepto expuesto por Heath en 1988, y los vrtices del
permitir la rotacin de las limas, siendo as ms eficaces y mismo, que proporcionaban un ngulo de corte positivo, se
manteniendo mejor la anatoma original del conducto. Las aplanaron para obtener un ngulo de corte neutro (Fig. 1.3);
primeras limas con este diseo fueron las Flex-R (Union con ello los instrumentos, denominados Canal Master U
Broach). Posteriormente, otros fabricantes han modificado (Brasseler), eran eficaces con un movimiento de rotacin
tambin el extremo apical para que fuera inactivo al corte horaria. Unos instrumentos similares eran los Flexogate
como las limas Flexofile. (Maillefer). Ambos instrumentos se han fabricado con acero
Otra modificacin, propuesta por Wildey y Senia en inoxidable y con nquel-titanio.
1989, consisti en unos instrumentos elaborados a partir de Las limas H tambin han experimentado variaciones en
una lima K en los que se limit el segmento cortante a dos o su diseo. McSpadden modific la seccin del instrumento,
tres milmetros, con el extremo apical inactivo y un vstago de modo que presentaba un perfil en forma de S con dos hojas
liso largo (Fig.1.2). Ello proporcionaba a estos instrumentos de corte en vez de una como las limas H. La firma MicroMega
una gran flexibilidad, minimizando el transporte apical. Pos- present las limas Helifile cuya seccin es una hlice de tres
aristas. Buchanan modific las limas H alisando una zona a lo
largo de todo el segmento cortante (Safety Hedstrm, Kerr).
Esta zona se dispona orientada hacia la parte convexa de la
curva del conducto para no ocasionar transporte apical. Pos-
teriormente, McSpadden introdujo un nuevo diseo a partir de

Evolucin del perfil de la seccin a partir de una


lima K, de seccin triangular. A, Lima K: B, Seccin
Figura 1.3.

en U; C, Aplanamiento de las aristas originando los


Figura 1.1. Extremo apical inactivo de una lima Flex-R. planos estabilizadores radiales.

Parte I: Endodoncia 15
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

una lima H con tres espirales denominada NT Sensor; una ensanchar, slo pasar. Raramente la terminacin apical del
ulterior modificacin y su fabricacin en nquel-titanio les dio conducto es impermeable por estar calcificada; la dificultad de
el nombre de limas MAC. paso se puede atribuir con ms frecuencia a un bloqueo. La
Existen instrumentos especficos para facilitar la permea- permeabilizacin de la constriccin apical con estas limas de
bilizacin de los conductos. Los Pathfinder K1 y K2 (Kerr) paso o de permeabilizacin evitar los bloqueos y permitir la
estn fabricados con acero al carbono para incrementar la rigi- accin de la solucin irrigadora hasta la proximidad del orifi-
dez en la punta. El K1 presenta las dimensiones de un instru- cio apical. En general, se recomienda sobrepasar unos 0,5 mm
mento calibre 06, pero con un D0 de 08; el K2 las dimensio- la constriccin apical. La sensacin tctil es importante al
nes de un 08 y un D0 de 0. MicroMega tiene unos instrumen- empezar a trabajar en la zona final del conducto con limas
tos calibres 08,10 y 15 denominados MMC y MME. El pri- finas. Si con la lima encontramos una resistencia blanda, pen-
mero se asemeja a una lima K y el segundo a una H, ambos saremos en un bloqueo por restos pulpares; lo eliminaremos
con las espiras poco pronunciadas y ms espaciadas. Los ins- con las limas de paso. Si hallamos una resistencia floja, lo ms
trumentos Canal + (Dentsply/Maillefer) son limas de seccin probable es que la lima no ajusta en la zona final del conducto
cuadrada, con la punta piramidal para conseguir una mayor porque no alcanza la constriccin; precurvaremos una lima 15
penetracin y con longitudes de 18, 21 y 25 mm. o 10 e intentaremos llegar a la constriccin.
La casi totalidad de los conductos presentan curvaturas
de orientacin e intensidad diversas y muchas veces imposi-
bles de conocer mediante las radiografas. La zona ms dif-
cil de preparar es la apical. En ella son frecuentes las curva-
1.3.2. Consideraciones generales en la

turas abruptas, los conductos secundarios y una mayor facili-


instrumentacin manual

Podemos clasificar las distintas tcnicas en dos grandes gru- dad para ocasionar deformaciones. Para poder alcanzar la
pos: tcnicas apico-coronales, en las que se inicia la prepara- constriccin, sobre todo al iniciar la instrumentacin, se
cin del conducto en la zona apical, tras determinar la longi- deben precurvar las limas, mejor con dispositivos diseados
tud de trabajo, y luego se va progresando hacia coronal y tc- con esta finalidad, como el Flexobend (Dentsply/Maillefer),
nicas corono-apicales en las que se prepara al principio la que con las pinzas, para no daar las espiras. De esta forma
zona coronal y media del conducto, posponiendo la determi- se consigue que las limas ejerzan presin slo en su punta y
nacin de la longitud de trabajo, para ir progresando la instru- no en toda su extensin, lo que proporciona una mejor sensa-
mentacin hasta alcanzar la constriccin apical. El objetivo cin tctil, permite sortear las irregularidades de las paredes,
del segundo grupo es disminuir la extrusin de bacterias y res- se evita la enclavacin del instrumento y la aparicin de
tos tisulares al peripice y permitir que las limas alcancen la transporte apical. ste consiste en una deformacin de la por-
zona apical del conducto sin interferencias ya que se demos- cin apical del conducto. Podemos incluir con este trmino
tr que esta zona no es tan estrecha como se pensaba. Por otra una serie de irregularidades ocasionadas en los ltimos 3-4
parte, se consigue poder irrigar de modo precoz la zona apical mm del conducto, tales como la formacin de un escaln, el
del conducto y se facilita la posterior obturacin. Actualmen- desplazamiento de la pared convexa del conducto junto con la
te, la mayora de tcnicas apico-coronales son combinadas y consiguiente acodadura hacia coronal, el ensanchamiento de
van precedidas de un ensanchamiento previo de las zonas la constriccin y del orificio apical e, incluso, la perforacin
coronales del conducto, una vez permeabilizado ste aunque del pice (Fig. 1.4). La aparicin de estas deformidades se
no lo sea en su totalidad.
Hasta hace poco tiempo se consideraba por muchos auto-
res intocable la zona ms all de la constriccin. Durante la
instrumentacin se generan virutas de dentina y restos pulpa-
res que pueden ocasionar un bloqueo u obstruccin de la parte
terminal del conducto. Buchanan recomend mantener abierta
la luz de la constriccin apical, sin ensancharla, con una lima
de calibre pequeo (08, 10), impregnada al principio en un gel
lubricante o una pasta quelante hidrosoluble para emulsionar y
eliminar los restos pulpares que obstruyen la luz del conducto
ya que, al principio, la solucin irrigadora no puede alcanzar la
constriccin. Posteriormente, son las virutas de dentina las que
pueden bloquear la luz del conducto. Por lo general, el bloqueo
se produce en las fases iniciales con restos pulpares y es el ms
difcil de eliminar. El bloqueo con virutas de dentina es ms A, Forma original del conducto; B, Conducto de
conicidad progresiva que mantiene la morfologa
Figura 1.4.
fcil de superar. El movimiento de las limas de permeabiliza- inicial tras ser instrumentado; C, Transporte apical,
cin apical es similar al de dar cuerda a un reloj, pequeos con ensanchamiento de la zona final del conducto y
movimientos oscilatorios entre 30 y 60, suaves, sin pretender acodadura hacia coronal.

16 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

debe al uso de instrumentos de calibre excesivo en esta zona, lima apical inicial (LAI). El conducto deber ensancharse 3-4
demasiado rgidos, a no precurvar los instrumentos, a emple- calibres ms mediante limado circunferencial. La ltima lima
ar instrumentos con el extremo apical activo, a la formacin que instrumenta toda la longitud del conducto se llama lima
de bloqueos apicales y a la falta de irrigacin adecuada. maestra apical (LMA). La parte ms coronal del conducto se
Segn el calibre de la primera lima que alcanza la cons- instrumenta en retrocesos progresivos o step-back. A cada
triccin, tendremos una idea de hasta que calibre debemos lima de calibre superior, se le ajusta el tope de silicona un
ensanchar la zona apical. Por lo general, los autores estn de milmetro ms corto, de modo que se va formando una mor-
acuerdo en aumentar tres o cuatro calibres ms que la lima ini- fologa cnica con escasa deformacin del conducto. Tras el
cial. En conductos curvos, es suficiente, por lo general, con paso de cada nueva lima, se recapitular con la LMA para
alcanzar un dimetro 25 en la zona prxima a la constriccin mantener la permeabilidad del conducto (Fig. 1.5). No hay
para conseguir una limpieza del conducto y un calibre sufi- que olvidar el uso de la lima de permeabilizacin apical (LPA)
ciente para poder obturarlo de manera correcta. Las limas sir- calibre 08 o 10 que deber permeabilizar la constriccin y
ven para dar forma al conducto y mantenerlo permeable, mantener abierta la luz entre la constriccin y el orificio api-
mientras que la limpieza y desinfeccin del mismo lo consi- cal. Ello garantiza la limpieza de esta zona. Las zonas ms
guen las soluciones irrigadoras. Un conducto bien preparado coronales del conducto se pueden ensanchar ms con limas H
es fcil de obturar con la mayora de las tcnicas; las dificul- o con trpanos de Gates-Glidden nmeros 1, 2 y 3. Calibres
tades en la obturacin suelen ser la consecuencia de una pre- superiores slo se pueden emplear en la entrada cameral del
paracin deficiente del conducto. conducto.
El ensanchamiento excesivo del conducto conduce a la
aparicin de transporte en la zona apical del conducto y al
peligro de perforaciones en la zona media al nivel de la pared
cncava del mismo. Para paliar ambos peligros, en 1980
1.3.3. Tcnicas apico-coronales

En 1974, Schilder propuso una tcnica seriada, secuencial, Abou-Rass, Frank y Glick presentaron la tcnica de limado
mediante instrumentos manuales precurvados y una recapitu- anticurvatura indicada en races curvas. En vez de efectuar
lacin constante para mantener la permeabilidad del orificio un limado circunferencial a lo largo de todas las paredes del
apical y conseguir una conicidad suficiente para poder obtu- conducto, cuando ste es curvo propusieron efectuar la accin
rar los conductos con la tcnica de la gutapercha caliente. de limado lineal ejerciendo presin hacia la pared convexa del
En la dcada de los aos setenta, se populariz la tcnica mismo (Fig. 1.6). Con ello se va suavizando la curvatura, se
de step-back que permite mantener un dimetro apical del minimiza la aparicin de transporte apical y se evita el riesgo
conducto de escaso calibre, creando una conicidad suficiente de adelgazar o perforar la pared cncava del mismo.
para conseguir la limpieza y desinfeccin de los conductos,
sin deformar en exceso la anatoma original, y poder obturar-
lo tras crear un adecuado tope apical o, mejor an, una zona
cnica de ajuste apical. La tcnica se inicia permeabilizando
1.3.4. Tcnicas corono-apicales

el conducto con una lima K precurvada de escaso calibre. A la En la primera mitad de los aos ochenta se propusieron tres
primera lima que alcanza la constriccin apical se la llama tcnicas que se han denominado como preparacin corono-

A, Los pequeos escalones creados en los retrocesos de la preparacin en step-back se alisan con el paso de la lima
maestra apical; B, Conformacin del conducto radicular tras una preparacin en step-back en la que se muestran los retro-
Figura 1.5.

cesos de 1 mm de magnitud al incrementar el calibre de la lima y el paso de la lima maestra apical tras cada retroceso.

Parte I: Endodoncia 17
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

A, Esquema de un primer molar inferior; la raz distal permite un limado circunferencial; en la mesial, este tipo de limado
adelgaza en exceso la pared cncava prxima a la bifurcacin radicular; B, Las lneas de puntos indican las zonas de la
Figura 1.6.

raz mesial donde se ejerce presin en el limado anticurvatura, las situadas en la pared convexa del conducto.

apical. En 1982, Goerig y cols. presentaron la tcnica step- Fava, en 1983, present su tcnica de doble conicidad
down en la que, por primera vez, se pona el nfasis en ensan- realizada con limas K. En funcin de la longitud de trabajo
char las porciones coronales del conducto antes de preparar la estimada en la radiografa preoperatoria, se elige una lima de
zona apical, con la intencin de evitar interferencias de la lima un calibre elevado, por ejemplo, un 50 o 60. Se inicia la ins-
a lo largo de las paredes del conducto y permitir su accin con trumentacin de la zona coronal; cuando se halla resistencia,
libertad en la zona apical, por lo general curva y estrecha. se escoge otra de un calibre inferior que progresa ms hacia
Adems, se consegua una descontaminacin progresiva del apical y as sucesivamente hasta que una lima de calibre
conducto, una mayor luz para el paso de las agujas de irriga- pequeo alcanza la constriccin apical, confirmado mediante
cin hasta el final del mismo y una obturacin ms fcil. Se la conductometra. Termina la preparacin del segmento api-
inicia el ensanchamiento de la zona coronal del conducto, una cal del conducto hasta un calibre adecuado a su morfologa y
vez permeabilizada esta zona con una lima K calibre 20, acaba de dar conicidad al mismo mediante una tcnica de
mediante taladros Gates-Glidden nmeros 1, 2 y 3 hasta step-back.
donde encuentren cierta resistencia. Luego se prosigue ensan- En 1983, Marshall y Pappin presentaron la tcnica de
chando hacia apical con limas K o H. Antes de alcanzar la crown-down o preparacin del conducto sin presin desde la
zona apical se determina la longitud de trabajo. Se prepara la corona hacia apical. Se inicia la preparacin con una lima K
misma con limas finas, dando conicidad a esta porcin calibre 35 hasta donde se encuentre resistencia, comprobando
mediante una tcnica de step-back (Fig. 1.7). mediante una radiografa si la resistencia se debe a un estre-
chamiento o a una curvatura. Se instrumenta con la citada
lima hasta que trabaje de forma holgada, evitando la forma-
cin de escalones. Se aumenta el acceso radicular con taladros
Gates-Glidden 2 y 3, irrigando profusamente. Se escoge una
lima dimetro 30 y se penetra con ella hasta encontrar resis-
tencia; entonces se gira dos veces en sentido horario de modo
pasivo, sin ejercer presin hacia el pice. Se contina con
limas 25, 20, 15, etc., con el mismo movimiento de giro, hasta
llegar a la constriccin. Antes de esto, cuando creamos estar a
unos 3 mm de la constriccin, determinaremos la longitud de
trabajo. A continuacin, se vuelve a repetir la secuencia empe-
zando con la lima 25, hasta conseguir alcanzar este dimetro
al nivel de la constriccin.
Tres aspectos hay que destacar en la preparacin corono-
apical: el acceso inicial a la zona apical no es difcil porque
sea de un dimetro excesivamente pequeo, sino por las inter-
Diente 26 con los conductos preparados mediante ferencias que sufre el instrumento a lo largo de las paredes
la tcnica step-down. coronales del conducto; la eliminacin de los restos del inte-
Figura 1.7.

18 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

rior del conducto hay que llevarla a cabo antes de conseguir el zndose como Canal Master U. Se trata de una tcnica com-
acceso a la zona apical para permitir una descontaminacin binada. En primer lugar, se permeabiliza la totalidad del con-
progresiva y evitar la extrusin de bacteria y tejidos necrosa- ducto hasta alcanzar un dimetro 15 y se determina la longi-
dos al peripice y la posibilidad de crear un bloqueo; y, por tud de trabajo. Se inicia la preparacin corono-apical
ltimo, la irrigacin debe efectuarse de modo precoz lo ms mediante los taladros Canal Master rotatorios calibres 50, 60,
cerca posible de la constriccin apical, como complemento de 70, 80 hasta conseguir una cavidad de acceso adecuada al
la instrumentacin mecnica, sin olvidarse de mantener abier- tamao y curvatura del conducto. Tras copiosa irrigacin, se
ta la luz desde la constriccin hasta el orificio apical median- empieza a instrumentar de forma manual con el Canal Master
te limas de permeabilizacin apical de calibre mnimo. Se U calibre 20 con presin suave, con un movimiento rpido y
define as el concepto de cavidad de acceso radicular a la constante en sentido horario hasta alcanzar la longitud de tra-
zona apical del conducto, como complemento de la cavidad bajo. Se repite la misma accin con el calibre 22,5, 25, 27,5,
de acceso cameral. etc. hasta que se consigue una completa limpieza de la zona
La tcnica crown-down introdujo de nuevo la rotacin apical. Debido a la gran flexibilidad de estos instrumentos, se
en la instrumentacin. La eliminacin del extremo cortante puede alcanzar con facilidad un dimetro 40 al nivel apical.
de las limas y la constatacin de que los instrumentos con un Para dar mayor conicidad a la preparacin, se efecta una
ngulo de corte inferior a 45 eran ms eficaces usados con preparacin en step-back con los retrocesos necesarios para
un movimiento de rotacin, impuls a Roane y cols. a pre- conseguir una continuidad con la zona instrumentada de
sentar su tcnica de fuerzas equilibradas. Se inicia la pre- modo mecnico. Mediante esta tcnica se consiguen unos
paracin permeabilizando la porcin coronal del conducto conductos centrados, de seccin circular y escaso transporte
para ensancharla luego mediante taladros de Gates-Glidden apical. En caso de conductos elpticos, habr zonas que debe-
y permitir un mejor acceso a la zona apical. La tcnica de rn prepararse con los taladros rotatorios o bien complemen-
fuerzas equilibradas propiamente dicha se inicia entonces y tar la preparacin con limado circunferencial. En la zona
tiene tres fases. En la primera, se introduce la lima con un final del conducto, no obstante, es suficiente el uso de estos
movimiento de rotacin horaria, con presin apical suave, instrumentos por ser bastante circular la anatoma original de
con una magnitud variable en funcin de la curvatura del los mismos.
conducto, pero siempre inferior a 180 para evitar que el ins- Esta tcnica sent las bases para la instrumentacin rota-
trumento pueda doblarse. La segunda fase es en la que se toria continua de los conductos radiculares por medios
produce el corte de la dentina; se realiza mediante un giro de mecnicos.
la lima en sentido antihorario, con una cierta presin hacia
apical y una magnitud no inferior a los 120. La presin
hacia apical coincidir con la fuerza aplicada a la lima al
hacerla girar, siendo mayor cuanto ms grande sea el calibre 1.4. INSTRUMENTACIN MECNICA
de la lima empleada. Una vez ensanchado el conducto, se ROTATORIA
procede a la tercera fase, consistente en efectuar una rotacin
horaria completa de la lima para extraer las virutas de denti- Desde hace un siglo, se han intentado desarrollar sistemas
na alojadas en los canales existentes entre las espiras, segui- mecanizados para instrumentar los conductos radiculares. La
da de una irrigacin. La secuencia se repite con limas de cali- poca moderna de estos sistemas se inici en 1958 con el con-
bre menor hasta alcanzar la constriccin, ensanchando al trangulo Racer, que transmita un movimiento lineal a los
nivel de la terminacin apical hasta un dimetro suficiente. instrumentos y, en 1964, con el Giromatic (MicroMega) que
Aunque originalmente Roane preconizaba alcanzar calibre efectuaba un movimiento alternativo horario-antihorario de
elevados en este nivel, estudios posteriores han recomenda- 45. Posteriormente se han desarrollado diversos sistemas. El
do no superar un 30-35 en conductos curvos. Con esta tcni- contrangulo M4 posee un movimiento alternativo de 30, el
ca se consiguen mejores resultados en cuanto a la morfolo- Endolift rotacin combinada con movimiento lineal, el Canal
ga del conducto que con el limado lineal y la preparacin Finder movimiento lineal con posibilidad de rotacin libre, el
con step-back. Recientemente Charles y Charles han demos- Excalibur con oscilaciones laterales. Los instrumentos aco-
trado, mediante un modelo matemtico, los movimientos y plados a estos contrangulos eran derivados de las limas K o
efectos de las limas con esta tcnica, demostrando y confir- H. Los resultados en cuanto a la conformacin conseguida
mando su eficacia. Con ella se generan bastantes restos den- con estos sistemas no superaba en calidad a los obtenidos
tinarios por lo que no hay que olvidar el trabajo a realizar mediante las tcnicas manuales. La causa principal era que se
con las finas limas de permeabilizacin apical, junto con una utilizaban instrumentos diseados para el uso manual y que,
irrigacin abundante. al ser accionados de forma mecnica, no desarrollaban de
En 1989, Wildey y Senia presentaron los instrumentos ya modo adecuado la funcin para la que fueron diseados. Por
mencionados con un segmento cortante de escasos milme- otra parte, la sensacin tctil que se transmita de ese modo
tros, un extremo apical inactivo, dimetros intermedios, sec- dificultaba el control de la instrumentacin, sobre todo en la
cin en U y ngulo de corte neutro que termin comerciali- zona final del conducto.

Parte I: Endodoncia 19
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

mental utilizado y, adems, permite obtener un mejor sellado


apical. Al tener menor capacidad de corte, el tiempo de traba-
1.4.1. Aleaciones de nquel-titanio

Las aleaciones de nquel-titanio (NiTi) se desarrollaron en los jo ser mayor. El precio de estos instrumentos tambin es ms
laboratorios de la Marina Norteamericana en los aos sesen- elevado, debido a la naturaleza de la aleacin y, especialmen-
ta. La aleacin recibi el nombre de Nitinol y, comparada con te, por el proceso de fabricacin por torneado, laborioso con
las aleaciones de acero inoxidable, posea una mayor flexibi- estas aleaciones.
lidad y una mayor resistencia a la fractura por torsin. La pro- Tambin se manufacturaron instrumentos Canal Master U
porcin entre ambos metales es de alrededor de 56% de nquel y Flexogate con aleaciones de nquel-titanio. Las investiga-
y 44% de titanio con ligeras modificaciones segn el fabri- ciones en torno a sus propiedades fsicas ofrecen resultados
cante. Durante aos se utiliz en ortodoncia en forma de similares a los de las limas K, aumentando de modo signifi-
alambres con muy escasa rigidez. En 1988, Walia y cols. ana- cativo el tiempo de trabajo.
lizaron las caractersticas de unas limas experimentales de Los instrumentos de titanio-aluminio tambin son ms
calibre 15 elaboradas con Nitinol, hallando una excelente fle- flexibles que los de acero inoxidable, pero menos que los de
xibilidad y resistencia a la fractura comparadas con las de nquel-titanio, mientras que la resistencia a la fractura por tor-
acero inoxidable. sin y la capacidad de corte muestran valores intermedios a
Los instrumentos endodncicos fabricados con aleacio- los de las otras aleaciones. No obstante, presentan una notable
nes de nquel-titanio se caracterizan por unas buenas propie- deformacin permanente, sin seudoelasticidad, cortando mal
dades fsicas cuando se los compara con los de acero inoxida- en conductos curvos.
ble: gran flexibilidad, aceptable resistencia a la fractura por El uso manual de limas K o Canal Master U de nquel-
torsin, buena capacidad de corte con un diseo adecuado del titanio o titanio-aluminio no ha representado un avance
instrumento y memoria de forma, o sea, capacidad para defor- importante en la obtencin de una mejor conformacin del
marse de modo reversible ante una presin y recuperar su conducto radicular. Las limas K de acero inoxidable siguen
forma inicial al desaparecer aquella (seudoelasticidad), por lo siendo las de eleccin en las tcnicas manuales de preparacin
que no se pueden precurvar. Si la fuerza ejercida sobrepasa el de conductos.
lmite elstico, la deformacin ser plstica, es decir, irrever- De la misma forma que las limas K y H de acero inoxi-
sible. Estas aleaciones poseen dos formas cristalogrficas, dable accionadas por contrangulos diversos no dieron el
austenita y martensita. La transformacin desde la fase auste- resultado esperado, las limas K y H de nquel-titanio tampoco
nita a la martensita se produce cuando se aplica un estrs al respondieron a las expectativas creadas porque las caracters-
instrumento (presin, calor). Al iniciarse esta transformacin, ticas de la aleacin obligaban a modificar la morfologa del
el instrumento se vuelve frgil, pudindose romper con facili- instrumental y su modo de uso. Los instrumentos de nquel-
dad. Por este motivo, cuando se trabaja con instrumentos de titanio requieren nuevos diseos para conseguir una mayor
nquel-titanio, no se debe ejercer presin, ni mantenerlos efectividad clnica. Su mejor indicacin es la fabricacin de
girando mucho tiempo en el mismo punto (fatiga cclica), ni instrumentos para ser utilizados en rotacin horaria continua
modificar bruscamente la velocidad o el sentido del giro. por medios mecnicos.
Al principio, los fabricantes se interesaron en la fabrica-
cin de limas K y H con estas nuevas aleaciones. Diversas
investigaciones han demostrado que estos instrumentos tienen 1.4.2. Diseo de instrumentos de nquel-titanio
un momento de flexin y un mdulo de elasticidad muy infe-
riores a las de acero inoxidable. Sin embargo su resistencia a
para rotacin horaria continua

la fractura por torsin es inferior a las de acero cuando esta Existen distintos tipos de instrumentos de nquel-titanio
propiedad se evala mediante el momento de torsin, siendo fabricados para ser utilizados en rotacin mecnica horaria
equiparable cuando se evala con el parmetro ngulo de giro. continua, con diseos diferentes. Con todo, las modificacio-
Por otra parte, su capacidad de corte es notablemente inferior, nes principales se refieren a dos aspectos: la conicidad varia-
casi la mitad que las de acero inoxidable. Las propiedades ble del segmento cortante y el perfil de la seccin del instru-
fsicas de estos instrumentos no se alteran tras su esteriliza- mento.
cin mediante autoclave o calor seco. Hasta hace pocos aos, la conicidad del segmento cor-
Algunos estudios han hallado una mejor conformacin de tante de los instrumentos endodncicos, de acuerdo con las
los conductos radiculares preparados con los instrumentos de normas ISO, era del 2%, indicado muchas veces como .02.
nquel-titanio. Sin embargo, cuando el dimetro apical se Por cada milmetro desde D1 hasta D16 en el segmento cor-
limita a calibres moderados, como 25 o 30, varias investiga- tante, el incremento de dimetro es de dos centsimas. El
ciones no hallan diferencias significativas instrumentando inters por conseguir una preparacin del conducto ms cni-
conductos curvos con ambos tipos de aleaciones. Por otra ca, que permita una mejor preparacin de la zona apical y una
parte, no olvidemos que mantener un dimetro apical mode- mayor facilidad para que alcancen esta zona las soluciones
rado, como el que hemos citado, disminuye la posibilidad de irrigadoras, junto a una mayor facilidad de obturacin, ha
producir transporte apical sea el que fuere el tipo de instru- estimulado el inters por la aparicin de instrumentos de

20 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

conicidades superiores, gracias a las aleaciones de nquel-tita-


nio que permiten conservar una aceptable flexibilidad a pesar
del incremento de volumen del metal. Entre los primeros ins-
trumentos con conicidades mltiples destacamos los McXIM
propuestos por McSpadden, con un mismo calibre apical de
25 y cinco conicidades y los Greater Taper propuestos por
Buchanan, tambin con un mismo calibre apical y cuatro
conicidades.
Actualmente, existen instrumentos de conicidades ms
elevadas que el dictado en las normas ISO: .04, .05, .06, .07,
.08, .10 y .12. En estos instrumentos, el aumento de dimetro
por cada milmetro del segmento cortante a partir de D0 es
respectivamente de 4, 5, 6, 7, 8, 10 y 12 centsimas. De este
modo, si efectuamos una preparacin corono-apical, los ins-
trumentos cortan lateralmente, quedando su extremo apical
casi pasivo, sin grandes presiones en su punta. Al encontrar
resistencia, se elige un instrumento de conicidad o dimetro
apical inferior, con lo que paulatinamente avanzamos hacia la
constriccin apical sin interferencias, pudiendo mantener un
dimetro apical pequeo y una conicidad elevada del con-
ducto. El aumento de conicidad permite mejorar la capacidad
de corte, al mismo tiempo que se reduce la superficie de
corte, que depender tambin del perfil de la seccin del ins-
trumento.
Los instrumentos de nquel-titanio, para ser utilizados en
rotacin horaria continua, deben tener un diseo peculiar, dis-
tinto al de los instrumentos tipo lima K o H. Todos ellos pre-
sentan un extremo apical inactivo o de seguridad, con un Esquema en el que se muestran los diversos ngu-
ngulo de transicin suave entre el extremo no cortante y el los de corte. A, negativo; B, neutro; C, positivo.
Figura 1.8.

inicio de las espiras.


Aunque los instrumentos manufacturados por los distin-
tos fabricantes presentan un diseo diferente, podemos iden- conducto. Otra caracterstica consiste en el reparto del volu-
tificar una serie de tendencias comunes. Es frecuente la sec- men del metal para favorecer la resistencia y minimizar el
cin en U para disminuir la masa de metal e incrementar el riesgo de fractura. En algunos instrumentos de conicidad
espacio de los canales o vas de escape para los residuos, de variable, al aumentar mucho la conicidad se disminuye la lon-
modo que se facilite su evacuacin hacia coronal y se dificul- gitud del segmento cortante, limitando el calibre mximo a 1-
te la formacin de un taponamiento o bloqueo apical. El ngu- 1,5 mm para no ensanchar en exceso el conducto.
lo de corte de una lima K, utilizado en limado lineal, es nega- Se puede hablar de sistemas de instrumentos por el
tivo por lo que se debe ejercer bastante presin sobre la den- hecho de que, las distintas firmas comerciales presentan con-
tina para que sea efectivo. Un ngulo de corte positivo es ms juntos de instrumentos elaborados con nquel-titanio, para
eficaz, requiriendo una presin sobre las paredes del conduc- poder efectuar con todos ellos una preparacin del conducto
to menor, pero puede facilitar la formacin de transporte mediante rotacin continua mecnica. Describiremos sucinta-
segn el modo como se utilice. Un ngulo de corte neutro pre- mente los que han alcanzado mayor difusin y los ms nove-
senta una capacidad intermedia, entre los antes citados, res- dosos.
pecto a la eficacia en el corte de la dentina y la posibilidad de
producir deformaciones indeseables (Fig. 1.8). El ngulo de
corte del filo de la arista de los nuevos instrumentos es menos
agresivo; la tendencia se encamina a disear ngulos neutros
1.4.3. Sistema Lightspeed

o ligeramente positivos. Es frecuente la tendencia a aplanar el El sistema Lightspeed (Lightspeed Technology) est formado
filo de la arista o zona que va a contactar con las paredes del por una serie de instrumentos similares al Canal Master U de
conducto, de modo que se forman los llamados planos estabi- nquel-titanio, a los que se ha cambiado el mango para poder
lizadores radiales, para conciliar una capacidad de corte sufi- ser accionados de forma mecnica. El segmento cortante es de
ciente con un efecto limitado de la posibilidad de que el ins- escasos milmetros y el vstago liso largo, lo que le confiere
trumento se clave en la dentina y se fracture, contribuyendo gran flexibilidad. El perfil de la seccin es en U, con tres aris-
adems a mantener el instrumento centrado en el interior del tas aplanadas, un ngulo de corte neutro, el extremo apical

Parte I: Endodoncia 21
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

inactivo y una conicidad del 2%. El dimetro apical sigue la del 4% y finalizando con los del 2%, recomendando el fabri-
norma ISO, existiendo dimetros intermedios para facilitar la cante tres secuencias en funcin de la dificultad del conduc-
progresin del instrumento ya que, aunque es una tcnica to. Pumarola propuso una secuencia clnica con independen-
combinada, predominantemente es apico-coronal. cia de la dificultad del conducto y totalmente coronopical
La tcnica es similar a la manual. En primer lugar, se per- (Tabla 1.2). Las zonas ms coronales del conducto se pueden
meabiliza el conducto con limas finas hasta la constriccin ampliar con un instrumento de diseo similar denominado
apical y se determina la longitud de trabajo con una del cali- Endoflare .12/25. Desde el punto de vista clnico se obtienen
bre 15. Si se desea, se puede aumentar el calibre de las zonas buenos resultados con esta tcnica (Fig. 1.10), corroborados
coronales del conducto con taladros como en la tcnica por trabajos de investigacin.
manual. Con la cmara bien irrigada, se introduce en el con- Recientemente se han presentado los instrumentos
ducto un instrumento calibre 20, ya en rotacin, a una veloci- HERO Shapers con un paso de rosca ms amplio que le con-
dad entre 750 y 1.500 r.p.m., con una presin hacia apical fiere mayor flexibilidad y permite utilizar solo conicidades
muy ligera y movimientos lineales, progresando hasta llegar a de 6 y 4%.
la constriccin. Se van utilizando calibres sucesivamente
superiores, sin olvidar los intermedios, hasta prepara adecua-
damente la zona apical. Gracias a su gran flexibilidad, con
frecuencia se pueden alcanzar calibres bastante elevados,
1.4.5. Sistema Quantec

como el 40 en conductos curvos, manteniendo en alto grado El sistema Quantec Series 2.000 (Analityc Endodontics) es una
la anatoma original. Se termina efectuando una preparacin evolucin de las limas McXIM dirigida por McSpadden. El
en step-back para aumentar la conicidad. sistema consta de 10 instrumentos. El perfil de su seccin reve-
la un diseo complejo semejante a una S, variando la morfolo-

.06/30
1.4.4. Sistema HERO

El sistema HERO (MicroMega) consiste en unos instrumen- .06/25


tos derivados de la limas manuales Helifile. El perfil de su
.06/20
seccin es semejante, una hlice con tres aristas, aunque el
ncleo central del metal es algo ms grueso para mejorar la .04/30
resistencia de este instrumento de nquel-titanio (Fig. 1.9). El .04/25
ngulo de corte de las aristas es ligeramente positivo, no exis-
tiendo planos estabilizadores radiales. Hay tres vas de escape .04/20
para los residuos, el extremo apical es inactivo y sigue la .02/30
norma ISO para el calibre en D0. Existen tres conicidades:
.02/25
6%, 4% y 2%. Con las dos primeras, se fabrican instrumentos
de calibres 20, 25 y 30, y con la conicidad menor existen tam- .02/20
bin calibres 35, 40 y 45.
Secuencia instrumental propuesta por Pumarola y
La tcnica es corono-apical al principio, comenzando col para el sistema HERO, con independencia de la
Tabla 1.2.

con instrumentos de conicidad del 6%, continuando con los dificultad del conducto radicular.

Figura 1.9. Perfil de la seccin de un instrumento HERO. Figura 1.10. Diente 36 preparado con el sistema HERO.

22 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

Perfil de la seccin de un instrumento Quantec,


con un diseo en S, ngulo de corte ligeramente
Figura 1.11.

positivo, dos planos estabilizadores y dos canales


de escape. La forma del perfil es algo distinta
segn el nivel donde se efecta la seccin. Figura 1.12. Instrumento Quantec Flare Series .12/25(X3).

ga del perfil segn donde se efecte la seccin (Fig. 1.11). El jo, se termina la preparacin de la zona apical con los Quantec
ngulo de corte es ligeramente positivo, tiene dos planos esta- n. 2 al 8, manteniendo un dimetro 25 con una conicidad del
bilizadores radiales y dos vas de escape. El extremo apical es 6% en esta zona (Tabla 1.3). Tambin se puede efectuar una
plano, excntrico, sin ngulo de transicin para favorecer la secuencia corono-apical completa si, tras el n. 1 continuamos
deflexin del instrumento en las curvaturas. Los instrumentos con el 8, 7, 6 etc. Las investigaciones efectuadas con este sis-
2, 3 y 4 presentan el extremo apical activo a diferencia de los tema obtienen buenos resultados en cuanto a la conformacin
dems. Presenta cinco conicidades: 2%, 3%, 4%, 5% y 6%. Y, conseguida, con un transporte apical mnimo. Adems, con l
para instrumentar la totalidad del conducto, slo tres calibres se consigue una limpieza de la zona final del conducto mejor
hasta el Quantec nmero 8: 15, 20 y 25. El sistema se comple- que con tcnicas manuales, segn algunos investigadores.
ta con los Quantec Flare Series, de diseo similar a los ante- Posteriormente se han comercializado dos series de ins-
riores y extremo apical inactivo (Fig. 1.12). Se trata de tres ins- trumentos: Quantec LX de punta no cortante (non-cutting) y
trumentos con un dimetro idntico de 25 y tres conicidades SC descritos como de corte con seguridad (safe-cutting). Los
12%, 10% y 8%. La tcnica es corono-apical con los Flare resultados son buenos cuando no se sobrepasa un calibre 25
Series y el Quantec n. 1. Tras determinar la longitud de traba- con una conicidad del 4%.

Flare n. 1 .12/25 hasta hallar resistencia Flare n. 1 .12/25


Flare n. 2 .10/25 hasta hallar resistencia Flare n. 2 .10/25
Flare n. 3 .08/25 hasta hallar resistencia Flare n. 3 .08/25
Quantec n. 1 .06/25 hasta hallar resistencia Quantec n. 1 .06/25
Quantec n. 2 .02/15 a LT Quantec n. 7 .05/25
Quantec n. 3 .02/20 a LT Quantec n. 6 .04/25
Quantec n. 4 .02/25 a LT Quantec n. 5 .03/25
Quantec n. 5 .03/25 a LT
Quantec n. 6 .04/25 a LT
Quantec n. 7 .05/25 a LT
Quantec n. 8 .06/25 a LT

Secuencia instrumental propuesta para el sistema Quantec (LT: longitud de trabajo). A la izquierda, tcnica combinada; a
la derecha, tcnica corono-apical, con instrumentos inactivos en su punta y recapitulacin de la secuencia hasta alcanzar
Tabla 1.3.

la constriccin.

Parte I: Endodoncia 23
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Shaper n. 3 .06/40 hasta hallar resistencia


1.4.6. Sistema Profile

Los primeros instrumentos de este sistema se llamaron Profile Shaper n. 2 .06/30 hasta hallar resistencia
.04 Taper Series 29 (Tulsa). Se trataba de unos instrumentos
Profile .06/25 hasta hallar resistencia
con la seccin en U, con una conicidad del 4% cuyo dimetro
apical no sigue las normas ISO, sino que aplica el concepto Profile .06/20 hasta hallar resistencia
expuesto por Schilder en el que considera ms adecuado para
Profile .04/25 (opcional, en conductos difciles)
el dimetro apical un incremento proporcional del 29,2% entre
cada instrumento que no un incremento mtrico de 5 centsi- Profile .04/20 a LT
mas (Tabla 1.4). Siguiendo la norma ISO, el incremento por-
Profile .04/25 a LT
centual de dimetro desde un instrumento 10 a un 15 es del
50%, desde un 15 a un 20 del 33%, de un 20 a un 25 del 25%. Profile .04/30 a LT (en curvaturas moderadas)
La magnitud porcentual disminuye al aumentar el calibre api-
cal. El incremento porcentual mayor, en cambio, reside en los Secuencia instrumental propuesta para el sistema
Profile ISO (LT: longitud de trabajo) en conductos
Tabla 1.5.
calibres pequeos. Con los Profile 29, el dimetro D0 experi-
curvos.
menta un menor aumento de calibre que con la norma ISO
hasta el nmero 6 (equivalente a un 35 ISO), mientras que a
partir de este nmero el aumento de calibre es mayor. Segn instrumentos tiene una conicidad del 4% y dimetros de 15 a
Schilder, de este modo se conseguira una conicidad progresi- 45, ms un 60 y un 90. Otra serie es de conicidad del 6% y
va y proporcional tras el paso de cada instrumento. dimetros de 15 a 40. Una tercera serie se denomina Orifice
Posteriormente se ha comercializado el sistema Profile Shapers y presenta cuatro conicidades: 5% y dimetro 20 (n.
ISO (Dentsply/Maillefer), que presenta el cdigo de colores y 1), 6% y dimetros 30 (n. 2) y 40 (n. 3), 7% y dimetro 50
la nomenclatura para cada instrumento de acuerdo con las (n. 4), y 8% y dimetros 60 (n. 5) y 80 (n. 6).
normas ISO, pero en el que en realidad el dimetro apical La tcnica es corono-apical en su totalidad, recomendn-
sigue el incremento proporcional del 29,2%. Su seccin pre- dose una velocidad entre 150 y 300 r.p.m. (Tabla 1.5). Con
senta un perfil en U (Fig.1.8C), con las aristas achaflanadas, ella se consigue una buena conicidad, continuidad en la pre-
lo que determina tres planos estabilizadores radiales y un paracin, un conducto de seccin circular y centrado en la
ngulo de corte neutro, tres canales de escape para los resi- raz, un aceptable tope apical y escaso transporte apical limi-
duos y un extremo apical inactivo (Fig. 1.13). Una serie de tando el calibre a un 25 en conductos curvos (Fig. 1.14).

Figura 1.13. Instrumento Profile .04/90 (X3) Figura 1.14. Diente 36 preparado con el sistema Profile .04/.06.

Nmero de Profile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dimetro Profile 10 12,9 16,7 21,6 27,9 36 46,5 60 77,5 100


Dimetro ISO 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Correspondencia entre el dimetro apical del Profile .04 Taper Series 29 y la normativa ISO, expresado en centsimas de
milmetro.
Tabla 1.4.

24 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

1.4.7. Sistema GT

El sistema GT (Great Taper) (Dentsply/Maillefer) est forma-


do por unos instrumentos de diseo similar a los Profile. Se
compone de dos series de instrumentos: 1. Limas GT, de cali-
bre 20, 30 o 40 y cuatro conicidades para cada calibre: 10%,
8%, 6% y 4%; el dimetro mximo del segmento cortante es
de 1 mm, por lo que, a mayor conicidad, menor longitud de
este segmento para evitar el peligro de perforaciones al nivel
medio o coronal. 2. Limas GT Accesorias, presentan una
conicidad nica del 12% y tres dimetros, 35, 50 y 70, sien-
do el dimetro mximo del segmento cortante de 1,5 mm
(Fig. 1.15). La serie GT se utiliza para la preparacin corono-
apical a baja velocidad, como mximo 300 r.p.m.. Si se desea
aumentar la conicidad, se puede recurrir a las GT Accesorias. Perfil de la seccin de un instrumento K3, con tres
En funcin de la dificultad de cada conducto se elige un juego planos estabilizadores radiales, dos anchos y uno
Figura 1.16.

estrecho, y ngulos de corte positivos.


de instrumentos del calibre apropiado con sus cuatro conici-
dades. Con esta tcnica se consiguen buenos resultados en la
conformacin de los conductos curvos, mantenindose un r.p.m. La secuencia clnica se inicia con el paso de los
calibre apical muy reducido. Shapers; a continuacin podemos emplear instrumentos de
calibres progresivamente inferiores a partir del 40 alternando
la conicidad 6, 4 y 2%, o bien aplicar la secuencia descrita por
Pumarola (Tabla 1.2) que simplifica el nmero de instrumen-
tos a utilizar.
1.4.8. Sistema K3 Endo

El sistema K3 Endo (Sybron Endo) se compone de instru- Estos instrumentos de nquel-titanio son bastante resis-
mentos de conicidades 6%, 4% y 2% y de unos Shapers de tentes a la rotura y los resultados clnicos (Fig. 1.17) y los tra-
calibre 25 y conicidades 12%, 10% y 8%, con una longitud de bajos de investigacin revelan unos buenos resultados en
17, 21 y 25 mm. cuanto a la conformacin de los conductos.
Su seccin muestra tres planos estabilizadores radiales,
dos anchos y uno estrecho, con los ngulos de corte positivos
(Fig. 1.16). La punta es inactiva, el ngulo de la helicoidal y
el paso de rosca variables y el vstago a partir del que se labra
1.4.9. Sistema ProTaper

la superficie cnico, todo ello para mejorar sus propiedades El sistema ProTaper (Dentsply/Maillefer) consta de seis instru-
mecnicas y la resistencia a la rotura. El mango es ms corto mentos: tres para conseguir una buena conicidad de todo el
y empleando el contrangulo del mismo fabricante la distan- conducto, denominados S1, S2 y SX (shaping), y tres para
cia entre la punta del instrumento y la cabeza de aquel se redu- aumentar la conicidad y el calibre de la porcin apical del con-
ce 5 mm, lo que es de inters al trabajar en los dientes poste- ducto, F1, F2 y F3 (finishing) (Fig. 1.18). La conicidad es
riores. La tcnica es corono-apical a una velocidad de 300 variable en un mismo instrumento y progresiva, aumentando

Figura 1.15. Lima GT .12/70 (X3). Figura 1.17. Diente 47 preparado con el sistema K3 Endo.

Parte I: Endodoncia 25
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

1.4.10. Sistema FlexMaster


El sistema FlexMaster (VDW) consta de una serie de instru-
mentos de nquel-titanio con la seccin en tringulo equilte-
ro con los lados convexos hacia la superficie, similar a
ProTaper, y la punta inactiva. Existen calibres 20, 25 y 30
(conicidades .02, .04 y .06), 35 (conicidades .02 y .06), 40 y
45 (conicidad .02). El fabricante recomienda tres secuencias
clnicas en funcin de la dificultad del conducto. Sin embar-
go, preferimos una secuencia en la que se utilizan primero los
instrumentos de conicidad 6%: 30, 25 y 20; luego los del 4%:
30, 25 y 20 recapitulando si es preciso hasta alcanzar la cons-
triccin apical. En dientes con los conductos muy curvos o
estrechos podemos recurrir a los instrumentos de conicidad
del 2%: 20, 25, 30. Diversos artculos de investigacin ponen
de relieve la adecuada morfologa obtenida as como una lim-
Sistema de instrumentos ProTaper. De izquierda a pieza bastante adecuada de los conductos.
derecha: SX, S1, S2, F1, F2 y F3.
Figura 1.18.

hacia coronal en los S y disminuyendo en los F. La seccin pre-


1.4.11. Sistema RaCe

senta la forma de un tringulo equiltero con los lados conve- El sistema RaCe (FKG) est constituido por instrumentos de
xos hacia la superficie. La longitud del segmento cortante es de nquel-titanio con una seccin triangular (excepto los dos cali-
14 mm con la punta ligeramente activa. Su mejor indicacin bres inferiores, .02/15 y .02/20, que son de seccin cuadran-
son los conductos estrechos y calcificados precisando, segn gular). Su principal caracterstica es que en el segmento cor-
Berutti y cols, la permeabilizacin previa con limas manuales tante se alternan zonas torsionadas con zonas rectas, lo que
de conicidad del 2% de calibres 10, 15 y 20 para minimizar el
riesgo de roturas ya que son instrumentos sensibles y se deben
extremar las precauciones al preparar los conductos.
Las principales caractersticas de cada instrumento en D1
y D16 se muestran en la Tabla 1.6. La secuencia clnica con-
siste en permeabilizar el conducto con limas 10, 15 y 20 si es
posible. Luego se instrumenta progresivamente con S1, SX y
S2, recapitulando las veces que sea preciso hasta completar la
longitud de trabajo. Mediante las F se amplia y aumenta la
conicidad de los ltimos milmetros de la zona apical del con-
ducto hasta que comprobemos que una lima manual del
mismo dimetro ajusta en la misma. Por lo general, en con-
ductos curvos y estrechos es suficiente limitarse a F1 o F2. La
notable conicidad obtenida en los conductos favorece su lim-
pieza mediante la irrigacin as como su obturacin con cual-
quier tcnica. Los hallazgos de los trabajos de investigacin
coinciden con los aceptables resultados clnicos (Fig. 1.19).
Hlsmann y Bluhm hallaron mejores resultados con los ins-
Diente 26 preparado con el sistema ProTaper. El
trumentos F, as como con el sistema FlexMaster, que con
conducto mesio-vestibular se instrument hasta
Figura 1.19.
otros sistemas de instrumentos en el retratamiento de dientes F1 debido a su curvatura. La obturacin se efectu
obturados con gutapercha. mediante System B.

S1 SX S2 F1 F2 F3

D1 .02/17 .035/19 .04/20 .07/20 .08/25 .09/30


D14 .11/120 .02/120 .011/120 .055/100 .055/110 .050/120

Conicidades y calibres de los instrumentos ProTaper en la punta y al final del segmento cortante. Destacamos la caracte-
rstica de que el instrumento SX presenta una conicidad del 19% en D9.
Tabla 1.6.

26 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

proporciona al instrumento una notable flexibilidad, baja ten-


dencia a atornillarse y resistencia a la rotura. Existen conici-
dades desde 10 a 2%. La superficie es suave por implantacin
inica de nitrgeno. La punta es inactiva. La longitud del seg-
mento cortante es de 9, 10 o 16 mm. Para incrementar la coni-
cidad de la cavidad de acceso radicular dos instrumentos son
de acero inoxidable (.10/40 y .08/35) ya que cortan de modo
ms efectivo. El fabricante propone tambin distintas secuen-
cias clnicas de instrumentos. Sin embargo, por lo general
seguimos una secuencia semejante en la mayora de conduc-
tos curvos y estrechos tras permeabilizar los conductos con
una lima manual (Tabla 1.7).
Este sistema se complementa, si se desea, con los instru-
mentos S-Apex (FKG) de calibres 15 a 40 y con conicidad
2%, pero en sentido inverso al habitual: a partir del calibre en
la punta el instrumento disminuye su dimetro en dos centsi- Diente 36 con los cuatro conductos preparados
con el sistema RaCe.
Figura 1.20.
mas de milmetro en sentido coronal por cada milmetro del
segmento cortante con lo que, si se rompe el instrumento, la
rotura se produce en su extremo coronal, pudindose retirar Antes de instrumentar un conducto hay que estudiar la difi-
del conducto sin dificultad. Segn el fabricante los S-Apex se cultad del mismo y establecer una estrategia quirrgica para
deben utilizar tras el paso de los instrumentos .10/40 y .08/35, cada caso, teniendo presente las limitaciones de las radiogra-
una vez determinada la longitud de trabajo y antes de instru- fas para evidenciar las curvaturas.
mentar la zona apical con los RaCe. La ventaja de su uso resi- La tcnica corono-apical es la de eleccin por permitir
de en el ensanchamiento de la zona apical del conducto, cre- una descontaminacin progresiva del conducto antes de
ando un espacio para la rotacin de los RaCe y previniendo su alcanzar la zona apical, por permitir una irrigacin precoz en
rotura ya que sta se produce en todos los instrumentos en sus la proximidad de la zona apical, por ensanchar las zonas ms
3 mm apicales. Al mismo tiempo facilita la irrigacin precoz. coronales del conducto cortando el instrumento por su zona
Diversos trabajos de investigacin muestran una buena con- lateral de modo que su extremo queda libre hasta que alcanza
formacin de conductos extremadamente curvos con este sis- la zona prxima a la constriccin. Se consigue una buena
tema. La experiencia clnica, aunque breve en el tiempo, coin- cavidad de acceso radicular a la zona final del conducto.
cide con estos resultados (Fig. 1.20). Se debe utilizar un motor elctrico, que posee un buen
torque a baja velocidad, que es la adecuada con estos siste-
mas. El instrumento se introduce en el conducto ya girando,
1.4.12. Consideraciones generales penetrando hacia apical hasta hallar cierta resistencia, con un
en la instrumentacin mecnica movimiento lineal, sin presionar, avanzando a una velocidad
aproximada de 1 mm por segundo, sin mantener el instru-
mento girando fijo en un mismo punto. Es aconsejable lubri-
rotatoria continua
Muchas de las consideraciones efectuadas en la instrumenta- car los instrumentos con un gel quelante hidrosoluble. Los
cin manual son igualmente vlidas para la rotatoria continua. instrumentos se deshecharn al cabo de unos pocos usos; ello
depender del tipo de instrumento y de la dificultad del con-
ducto preparado. Estas orientaciones disminuirn notable-
.10/40 mente el riesgo de fractura del instrumento.
.08/35 Como se generan bastantes virutas de dentina, hay que
irrigar con frecuencia y utilizar limas de permeabilizacin
.06/30 apical, calibre 08 o 10, para evitar los bloqueos en la zona de
.04/30 la constriccin y mantener permeable el espacio hasta el ori-
ficio apical.
.06/25 Si la curvatura es muy pronunciada, abrupta o muy pr-
.04/25 xima a la constriccin, la instrumentacin rotatoria puede no
estar indicada en la zona apical. Tras ensanchar las zonas ms
.02/25 coronales del conducto, iniciamos la permeabilizacin de la
zona apical con una lima manual dimetro 10; si no pasa, ele-
Secuencia clnica propuesta para preparar conduc-
tos curvos y estrechos con el sistema RaCe. Solo en
gimos una de calibre 08; si tampoco pasa, probamos con una
Tabla 1.7.

casos extremos deberemos recurrir a calibres .02/20 lima 15 precurvada y, si conseguimos alcanzar la constric-
o .02/15. cin, probamos luego con una 10 sin precurvar. Si llega a la

Parte I: Endodoncia 27
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

constriccin, podremos continuar con la instrumentacin rota-


toria; de lo contrario, es preferible terminar la preparacin de
1.5.2. Soluciones irrigadoras

la zona apical con limas manuales. La solucin ms empleada es la de hipoclorito sdico a con-
Aunque la generalizacin de la rotacin horaria continua centraciones variable entre 0,5 y 5,25%. Segn Estrela y cols.
parece ser un hecho, en muy pocos aos han surgido diversos el mecanismo de accin del hipoclorito sdico se debe a alte-
sistemas, algunos de ellos incluso se han dejado de fabricar. Se raciones en la biosntesis del metabolismo celular con forma-
precisan ms trabajos de investigacin que pongan de relieve cin de cloraminas que interfieren en el mismo, destruccin
la cualidad de cada sistema y nos permitan elegir el ms ade- de los fosfolpidos presentes en la pared celular, accin oxi-
cuado a cada caso y, tambin, segn las preferencias de cada dativa con inactivacin enzimtica irreversible sobre las bac-
clnico. Con todo, el uso de los instrumentos rotatorios de terias y degradacin de cidos grasos y lpidos. Tambin pro-
nquel-titanio se est generalizando, especialmente entre los duce alteraciones en el colgeno y en los glicosaminoglica-
endodoncistas y, ms lentamente, entre los generalistas. nos.
Al aumentar la concentracin, su capacidad antibacteria-
na y de disolucin de los tejidos aumenta, pero tambin es
mayor su efecto irritante sobre el tejido conectivo periapical.
En los casos de pulpitis es suficiente una concentracin de
1.5. IRRIGACIN
0,5-1%. En los conductos infectados, una concentracin del
La instrumentacin de los conductos radiculares, sea cual sea
2,5-3% es capaz de destruir la mayora de especies bacteria-
la tcnica empleada, elimina parcialmente el contenido de los
nas y sus componentes. No hay que olvidar que las soluciones
mismos; sin embargo, la limpieza y desinfeccin de sus pare-
de hipoclorito sdico se degradan con el tiempo, a mayor
des es una tarea que realiza la irrigacin complementada por
velocidad cuanto ms elevada sea la concentracin y la tem-
la aspiracin.
peratura de almacenamiento. Es aconsejable renovar con fre-
Los objetivos de la irrigacin son: la disolucin de los teji-
cuencia las soluciones.
dos pulpares vitales o necrticos, la limpieza de las paredes de
Los quelantes, como el EDTA al 17% (cido etilendiami-
los conductos para eliminar residuos que taponan los tbulos
notetractico) o el cido ctrico al 10-20%, son tiles para des-
dentinarios y los orificios de entrada a los conductos acceso-
mineralizar las paredes de los conductos y eliminar la capa
rios, accin contra las bacterias, sus productos y distintos com-
residual. Est en discusin cual es el producto que ejerce una
ponentes antignicos y, por ltimo, lubricar los instrumentos
mejor accin. Para Zacaro y col la eficacia de una solucin de
para facilitar su accin. Siempre se debe instrumentar en
EDTA al 17% es similar a la de una de cido ctrico al 10%
medio hmedo, con el conducto previamente irrigado.
siendo esta ltima ms biocompatible. La mayora de investi-
gaciones recientes confirman esta aseveracin. La irrigacin
alternante de EDTA o cido ctrico e hipoclorito sdico incre-
menta la capacidad antibacteriana de este ltimo.
1.5.1. Propiedades de una solucin irrigadora
No existe una solucin irrigadora ideal. Por ello debemos Otros productos se han utilizado en la irrigacin. El per-
combinar distintas soluciones. Las propiedades deseables de xido de hidrgeno solo o alternado con el hipoclorito sdico
una solucin son las siguientes: no reporta ningn beneficio. El acetato de bis-dequalinio es
un buen desinfectante, de baja tensin superficial y escasa
1. Capacidad para disolver los tejidos pulpares y los resi- toxicidad, pero poco solvente de los restos tisulares. Se han
duos, especialmente en aquellas zonas inaccesibles a utilizado los compuestos de amonio cuaternario que, incorpo-
los instrumentos. rados al EDTA, reducen la tensin superficial y mejoran su
2. Baja tensin superficial para facilitar el flujo de las accin.
soluciones a los recovecos y anfractuosidades de dif- El agua activada por medios electroqumicos o agua con
cil acceso. potencial oxidativo consiste en una solucin acuosa de cloru-
3. Baja toxicidad para los tejidos vitales del periodonto, ro sdico activada de forma electroqumica en el nodo de un
lo que est, por lo general, en contradiccin con su dispositivo. Diversas investigaciones hallan una buena lim-
capacidad disolvente y antibacteriana. pieza de las paredes de los conductos, escasa capa residual,
4. Capacidad para desinfectar la luz y las paredes de los buen efecto antibacteriano y elevada biocompatibilidad cuan-
conductos, destruyendo las bacterias, sus componen- do se la utiliza en la irrigacin de los conductos radiculares.
tes y cualquier substancia de naturaleza antignica. De mayor inters es la solucin de digluconato de clorhe-
5. Lubricacin para facilitar el deslizamiento de los ins- xidina al 2%; es ms eficaz como agente antibacteriano, pero
trumentos, su capacidad de corte y para la eliminacin menos como disolvente tisular. Su eficacia es similar al hipo-
de los residuos generados. clorito sdico al 5,25%, pero su biocompatibilidad es similar
6. Capacidad para eliminar la capa residual o smear a la de una solucin salina.
layer que tapiza las paredes del conducto que han sido En las fases iniciales de la instrumentacin son tiles los
instrumentadas. preparados en gel hidrosoluble que contienen EDTA y per-

28 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

xido de urea, especialmente con las limas manuales iniciales dar limpios de residuos y se mejora la adherencia de los
y en las tcnicas rotatorias. Es preferible usarlos al comienzo cementos selladores a las paredes del conducto.
de la tcnica, hasta alcanzar la constriccin apical; luego es La irrigacin con quelantes se debe efectuar cerca de la
preferible continuar irrigando con soluciones. constriccin, dejando que acte durante unos minutos.
Torabinejad y cols presentaron recientemente una solu- Despus, se irrigar con hipoclorito sdico o con clorhexidi-
cin irrigadora denominada MTAD compuesta por doxicicli- na para eliminar los cristales inorgnicos remanentes y para
na, cido ctrico y un detergente. Es eficaz para eliminar la permitir la accin antibacteriana de esta substancia en la
capa residual, posee una accin antibacteriana similar a la del entrada de los tbulos dentinarios, en los conductos acceso-
hipoclorito sdico al 5,25% con una biocompatibilidad supe- rios y en la zona entre el orificio apical y la constriccin, per-
rior. Como no disuelve los restos pulpares se debe alternar la meabilizada con las limas de permeabilizacin apical.
irrigacin con una solucin de hipoclorito sdico siendo sufi- Una secuencia de irrigacin recomendada, especialmente
ciente una concentracin de 1%. en los conductos infectados, sera alternar el hipoclorito sdi-
co al 1-3% con cido ctrico al 10% y finalizar la secuencia
con clorhexidina al 2%, dejando que acte unos minutos.
1.5.3. Tcnica

Las soluciones irrigadoras deben llevarse al interior del con-


ducto mediante agujas finas, calibres 27 o 30, de manera que
1.6. OTRAS TCNICAS EN LA PREPARACIN

queden libres en la luz del mismo para evitar el efecto de


DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
mbolo. Es conveniente el uso de agujas con el orificio de Existen tcnicas alternativas o complementarias a las descri-
salida lateral para disminuir la posibilidad de impulsar resi- tas. Algunas no han dado el resultado esperado, otras estn
duos a travs del orificio apical. an en sus fases iniciales.
Es importante irrigar de manera precoz la zona apical del
conducto para conseguir su limpieza y disolver los restos pul-
pares que pueden ocasionar bloqueos. Las tcnicas corono-
apicales favorecen la llegada de la solucin irrigadora a la
1.6.1. Tcnicas snicas y ultrasnicas
zona apical al iniciar su instrumentacin. Un factor bsico es Los dispositivos snicos y ultrasnicos transforman esta clase
el volumen de solucin utilizado. Hay que irrigar tras el paso de energa en vibratoria mecnica, lo que permite instrumen-
de cada instrumento y usar varios mililitros en cada conducto. tar los conductos por abrasin.
En los dispositivos endodncicos existen dos sistemas
para generar ultrasonidos. El primero se basa en la creacin
de un campo magntico, transformndose la energa magn-
tica en mecnica. El segundo se basa en el efecto piezoelc-
1.5.4. Capa residual

McComb y Smith describieron en 1975 una capa residual, trico: al aplicar una carga elctrica a un cristal, se producen
tambin denominada capa de barro dentinario o smear layer, cambios dimensionales en l que se convierten en oscilacio-
que cubre las paredes de los conductos que han sido instru- nes mecnicas. La frecuencia de las unidades ultrasnicas
mentadas. Est formada por pequeos cristales de hidroxiapa- oscila entre 25 y 40 kHz. Los dispositivos snicos se activan
tita y residuos orgnicos, con un espesor de pocos micrme- mediante aire a presin, con una frecuencia de oscilacin
tros, pero que recubre la entrada de los tbulos dentinarios y entre 1 y 6 kHz.
penetra en ellos, obliterando tambin el orificio de entrada de El patrn de oscilacin de una lima ultrasnica muestra
los conductos secundarios. Ha existido cierta controversia una alternancia de nodos (zonas sin oscilacin) y antinodos
acerca de la conveniencia de su eliminacin. A favor de su (zonas de mxima oscilacin). La mayor intensidad de la osci-
mantenimiento se inclinan aquellos que piensan que su exis- lacin se produce en el extremo apical. El patrn de oscilacin
tencia puede evitar la penetracin bacteriana en los tbulos de una lima snica consiste en una amplia oscilacin elptica
dentinarios. Sin embargo, en su interior pueden existir bacte- con un solo antinodo en el extremo apical. El efecto de corte
rias y, a la larga, colonizar los tbulos. La tendencia ms de estos instrumentos es por abrasin.
admitida preconiza su eliminacin mediante soluciones que- Una de las ventajas atribuidas a estos dispositivos es el
lantes, que se alternan con la irrigacin con hipoclorito sdi- volumen de irrigacin que utilizan. El efecto de cavitacin no
co. La eliminacin de la capa residual con EDTA al 15-17% o se produce en el interior de los conductos radiculares por ser
cido ctrico al 10% determina, al contrario de lo que se crea, demasiado estrechos. En cambio, se ha observado la genera-
una menor permeabilidad dentinaria por precipitacin de los cin de unas corrientes acsticas o microcorrientes que pue-
cristales en los tbulos de la dentina, posterior a su desmine- den favorecer la limpieza de los conductos. Los dispositivos
ralizacin cida. Al eliminar la capa residual, tambin dismi- ultrasnicos originan una corriente principal a lo largo de la
nuye el nmero de bacterias adheridas a las paredes del con- lima y otras secundarias, ms localizadas, en forma de burbu-
ducto, se consigue obturar ms conductos secundarios al que- jas, mientras que los snicos producen una corriente ms

Parte I: Endodoncia 29
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

suave concentrada alrededor de la punta del instrumento. Este dad anatmica es tal que, con frecuencia, se habla de sistema
efecto es mayor con limas de escaso calibre, por lo que se de conductos radiculares para evidenciar la existencia de ml-
recomienda una del 15. Estas pequeas corrientes colaboran tiples conexiones entre los conductos, as como la existencia
en la limpieza as como en la destruccin de bacterias. de conductos laterales, secundarios y accesorios. Aunque las
Estas tcnicas no han representado una mejora en la con- tcnicas de instrumentacin permiten alcanzar buenos resul-
formacin ni en la limpieza y desinfeccin de los conductos tados clnicos, con ellas no se pueden alcanzar todos los espa-
radiculares, por lo que su uso actual es reducido. cios del sistema de conductos radiculares.
Por este motivo, en 1993, Lussi y cols. presentaron un
dispositivo para conseguir la limpieza de la totalidad de los
conductos radiculares sin instrumentarlos. Se basa en la crea-
cin de unas burbujas de cavitacin, mediante la creacin de
1.6.2. Lser en la preparacin de los

campos de presin alternante en el interior de los conductos.


conductos radiculares
El lser Nd: YAG ha sido utilizado para instrumentar los Con las oscilaciones peridicas de presin, se forman burbu-
conductos radiculares. Levy utiliz una fibra ptica consis- jas con un dimetro mximo de 50 mm. El colapso o explo-
tente en un filamento de calibre 20. El nivel de energa en los sin de las mismas (cavitacin), que se produce con una fre-
conductos alcanza el llamado efecto plasma, que consiste en cuencia de 250 veces por segundo, origina una turbulencia
la ruptura de las uniones elctricas entre los tomos, con lo hidrodinmica que fuerza la penetracin de una solucin de
que la materia se convierte en gas ionizado. Mediante la hipoclorito sdico por todos los recovecos del sistema de con-
aplicacin de lser se observa la dentina de la pared radicu- ductos a travs de una cnula que se introduce en la cmara
lar vitrificada, con sellado de los tbulos; en algunas zonas pulpar, sellando la misma. No hace falta localizar la entrada
se producen crteres y astillado de la dentina. Su efecto anti- de los conductos. Mediante otra cnula se aspira la solucin
bacteriano no es superior al de las soluciones de hipoclorito irrigadora. El proceso de limpieza se controla midiendo la
sdico. resistencia elctrica del tejido pulpar, que se correlaciona con
Se ha investigado tambin el efecto de otros tipos de la de una solucin de hipoclorito sdico al 0,9%, la cual es
lser: Excimer, CO2, Argn. Los resultados no representan, unas diez veces inferior. A medida que el tejido pulpar se va
de momento, una mejora ni en la conformacin ni en la lim- disolviendo por efecto de las burbujas de cavitacin de la
pieza de los conductos y la recomendacin para su aplicacin solucin de hipoclorito sdico, la resistencia elctrica va dis-
clnica debe esperar los resultados de ms investigaciones. minuyendo; cuando sta permanece constantemente baja, la
preparacin de los conductos se considera terminada. La diso-
lucin del tejido pulpar se produce en 10-15 minutos. La baja
presin utilizada, impide el paso de la solucin hacia el perio-
donto. Con este dispositivo se consigue una buena limpieza
1.6.3. Mtodo automtico para la preparacin

de los conductos, sin formacin de una capa residual y con


de los conductos radiculares
El tratamiento de conductos radiculares persigue la elimina- total respeto a la anatoma original de los conductos. Sin
cin del tejido pulpar inflamado e infectado de modo irrever- embargo, hacen falta ms trabajos de investigacin para eva-
sible y la obturacin hermtica de los mismos. La compleji- luar su eficacia.

30 Parte I: Endodoncia
PREPARACIN DE LOS CONDUCTORES RADICULARES CAPTULO 1

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Parte I: Endodoncia 33
CAPTULO 2
OBTURACIN EN ENDODONCIA
J. OLIVARES

Actualmente el elemento de obturacin ms utilizado es la


gutapercha, en sus diferentes variedades y con sus diferentes
2.1. DEFINICIN

Obturar consiste en rellenar con la mxima densidad posible el tcnicas, y que ms adelante se explican.
espacio que se ha vaciado dentro del conducto radicular des-
pus de realizar la biomecnica.
2.3. LA GUTAPERCHA SEGN LA TCNICA

2.2. ELEMENTOS DE OBTURACIN 2.3.1. Generalidades

Desde el principio de la endodoncia se ha intentado rellenar el Desde el principio se ha utilizado este elemento de obturacin
conducto radicular con pastas farmacolgicas de accin desin- por su gran adaptabilidad, fcil compresin, y alta capacidad
fectante para evitar el desarrollo de bacterias en el interior del fundente, cualidades todas ellas que permiten desarrollar varias
mismo. Estas pastas farmacolgicas, a su vez, se podran cla- tcnicas basadas en aadir a un cono principal de gutapercha,
sificar en pastas yodadas, pastas de pH bsico, pastas momifi- otros conos secundarios, as como tambin permite que se
cantes, as como tambin la que resulta de mezclar todas ellas. puedan emplear conos nicos como elemento de relleno y
Posteriormente se pudo comprobar que la accin principal tambin hace posible su uso en forma semilquida.
desinfectante la produce una buena biomecnica junto con una La gutapercha se presenta de dos formas. La ms utilizada
mejor obturacin, donde no existan espacios vacos y donde no es la tipo beta, cuyo estado fsico tiene la textura del caucho,
se produzcan cavidades hmedas sin tejido de fagocitosis, y que se suministra en forma de conos estandarizados, siguien-
cavidades que resultaran ideales para la proliferacin bacte- do la serie ISO, que es la que exige la conicidad o tape del 2%
riolgica. (0.2). Esto permite a esta gutapercha adaptarse a la forma de
Es como consecuencia de estas comprobaciones que se los instrumentos de biomecnica ms utilizados que tambin
intent aadir al relleno de las pastas y cementos otros mate- corresponden a la serie ISO-21 (ver Fig. 2.1). Segn los dife-
riales que aumentasen la densidad del relleno, como los ele- rentes proveedores, esta gutapercha se presenta comnmente,
mentos slidos. Fueron los conos de plata los que por sus dependiendo del dimetro, desde el nmero 15 al 140. El color
caractersticas de flexibilidad y por su facilidad de alcanzar la es en diferentes tonos de rosa, segn sea menor o mayor la
constriccin apical, los que se incorporaron primero en la obtu- cantidad de resinas que contenga. La ms blanda es de tono
racin endodncica. Otros elementos de carcter slido que se ms suave y la ms dura de tono ms intenso. Existen ya mar-
han utilizado, han sido los conos de plstico o acrlicos, pero cas en el mercado que empiezan a fabricar la gutapercha, no
que por su falta de flexibilidad pasaron pronto a ser un mero en color rosa, sino con los colores estandarizados ISO para
hecho histrico. cada dimetro, y por tanto un cono del n. 20 se presenta de

Parte I: Endodoncia 35
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Conductos rectos, bien sean cilndricos, bien sean cni-


cos.
Conductos rectos y curvos a la vez, independiente-
mente de la secuenciacin de los tramos.
Conductos de curva simple.
Conductos de doble curvatura, en bayoneta o forma
de S itlica.

Pero tambin los conductos han de clasificarse por la


forma de su seccin, y por tanto, segn sea sta seccin encon-
trada sern clasificados en:

Conductos circulares puros.


Conductos elpticos puros.
Conductos de figura irregular y mezcla de ambas.
Conos de gutapercha estandarizados.
La tcnica a utilizar en aquellos conductos definidos como
Figura 2.1.

rectos cilndricos, es decir, aquellos de tape o conicidad infe-


color amarillo, del n. 25 en color rojo, del n. 30 en azul, etc. rior al 0.2 (ISO), es la condensacin lateral con un nico cono
(ver Fig. 2.2). de gutapercha, donde prcticamente no penetran otros conos
La gutapercha tipo alfa se presenta en forma semilqui- como satlites, admitiendo a lo sumo uno o dos conos ms en
da, y empieza a introducirse en alguna de las nuevas tcnicas, el tercio cameral. El cono empleado ser de igual dimetro
bien sea como relleno nico, bien sea como complementaria a que el ltimo o penltimo instrumento de lima o ensanchador
los espacios vacos dejados despus de haber eliminado parte utilizado (ver Fig. 2.3).
de los conos condensados apicalmente, tanto en el tercio apical La tcnica para los conductos rectos cnicos ser, por
como en el medio y cameral. tanto, la condensacin lateral que permite la penetracin de
ms conos de gutapercha satlites sin limitacin de cota.

2.3.2. Tcnicas de condensacin lateral

La tcnica de condensacin lateral a escoger por el profesional


clnico, estar siempre en funcin del tipo de conducto encon-
trado, producindose dos tipos de clasificacin de los mismos
diferente.
As pues, los conductos tratados biomecnicamente se
presentan con diferentes grados de dificultad para ser rellena-
dos con gutapercha. Segn este grado de dificultad se clasifi-
can en:

Conos de gutapercha de color amarillo ISO n. 20 de Conductos obturados con un nico cono de guta-
De Trey. percha.
Figura 2.2. Figura 2.3.

36 Parte I: Endodoncia
OBTURACIN EN ENDODONCIA CAPTULO 2

Los conductos rectos, de un tipo y de otro, necesitarn


modificar la tcnica de la condensacin lateral, en funcin de la
forma de la seccin encontrada. Si la seccin es regular y pura,
bien sea circular o elptica, no se modifica la tcnica, pero
ante la posibilidad o mera sospecha de que la seccin no sea
perfectamente regular, y para que se adapte mejor la gutaper-
cha a estos espacios, se han de disolver ligeramente los conos
colocados con cloroformo (disolucin qumica) o con calor
(disolucin fsica).
Para la disolucin con calor, el autor recomienda el uso de
transportadores de calor o heat-carriers de los nmeros #0, #00
y #000, o mejor an el uso aqu del System B, habitual-
mente usado en la condensacin vertical, condensando con el
conocido espaciador 11 DT.
Para la disolucin qumica, el espaciador manual utilizado Espaciador de nquel-titanio N1 11 DT.
es tambin el ms conocido, el 11 DT (ver Fig. 2.4). El uso de
Figura 2.4.

espaciadores digitales de alto calibre es posible tanto disol-


viendo qumicamente como fsicamente con calor. gutapercha, aumentando con ello su rigidez. Para la aplica-
La tcnica a utilizar para el resto de conductos, que pre- cin de fro, se utiliza el cloruro de etilo, que, adems presenta
senten curva nicamente (o conductos de curva simple), curva propiedades como disolvente.
y recta, o bien doble curva, tambin es la de la condensacin Respecto a los instrumentos a utilizar en los conductos
lateral con variantes que faciliten el trabajo, precisamente debi- curvos, recto-curvos o doble curvos, tambin existen diferen-
do a ser los conductos, de por s, ms complicados. cias, ya que al aumentar la dificultad, se han de seleccionar
Lo primero que se ha de comprobar es que el cono de espaciadores ms flexibles y de menor calibre para alcanzar la
gutapercha se adapte a la longitud de trabajo, admitindose longitud de trabajo o mxime la de 1 mm menos. En el merca-
una tolerancia de 0.5 milmetros menor. La ltima lima utili- do, los espaciadores ms flexibles son los digitales, presentan-
zada a longitud de trabajo, orientar en la longitud del cono do conicidades o tapes del 0.6 al 0.2, y dimetros como mni-
principal de gutapercha, as como en el calibre del mismo, mo del n. 20. Ahora bien, tambin existen espaciadores
tenindose en cuenta que el del cono de gutapercha ser siem- manuales de tipo flexible, como es el GP1-RCS, cuyo dimetro
pre 2 3 nmeros inferior al de la lima maestra. y elasticidad sirven en el 95% de los casos de obturaciones con
Suponiendo que el cono as dimensionado an quedase dificultad.
holgado dentro del conducto, se puede optar por sustituirlo Una vez explicadas las variantes que por el tipo de con-
por otro de calibre inmediatamente superior o bien por cortar el ducto presenta la tcnica de la condensacin lateral, se ha de
insertado de 0.5 a 1 mm en su punta apical, con lo que se faci- mencionar aquella parte de la tcnica que todos los tipos de
lita su asentamiento. conducto tienen en comn.
En el caso contrario, en que el cono principal maestreado Los espaciadores a utilizar segn los casos ya menciona-
por la lima no tuviese correcta adaptacin por exceso de di- dos, han de ser sometidos previamente a un ligero aporte de
metro, por ejemplo, que quede 0.5 mm ms corto que la calor, mediante el uso de esterilizadores de bolas, mecheros de
longitud de trabajo, se tienen dos opciones. La primera gas canalizado de forma suave, etc...
opcin, y la ms inmediata, sera probar con un cono de nme- Una vez calentados, se aplican entre el cono de gutapercha
ro inferior al anterior. La segunda opcin sera ablandar el y el conducto, mediante presin apical y rotacin alternante
extremo apical del cono para forzarlo fcilmente, y, con la horaria-antihoraria de 180 y un total de dos, tres, o hasta cua-
presin del espaciador, empujarlo hacia la longitud de trabajo. tro veces.
La forma de ablandar este cono no vara de la utilizada en el Una vez ejecutado este paso, no debe ser extrado inme-
caso explicado ya para los conductos rectos, y por tanto, puede diatamente el espaciador, ya que ste debe permanecer de 5 a
hacerse de forma qumica con disolventes como el cloroformo, 10 segundos en el conducto, garantizando que en este lapso de
xylol o eucaliptol, o de forma fsica mediante el aporte de tiempo se forma un lecho que permite asentar los conos satli-
calor. tes antes mencionados, que se sumarn al principal y aumen-
Existe, no obstante, una excepcin en los conductos que tarn en nmero y escalonamiento inversamente proporcional a
presentan curvas, y que obligan a una ligera modificacin de la la distancia al pice. Otra forma de conseguir y aumentar la
tcnica. Es el caso de los conductos con curvas pero de seccin dimensin de este lecho, es el uso consecutivo de espaciadores
fina y estrecha. Estos tipos de conducto dificultan la insercin de nmero bajo a nmero alto, que se manipularn con las
del cono principal que les corresponde, y que tambin es fino, mismas presiones y rotaciones ya especificadas.
y por tanto flexible en exceso, corrigindose esta dificultad Para aquellos conductos ms difciles de obturar y a fin de
mediante la aplicacin de fro a este cono fino principal de no alargar en exceso la reiteracin del proceso, es conveniente,

Parte I: Endodoncia 37
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

una vez colocados dos o tres conos satlites, retirar con un manuales ya conocidos, pero que, a diferencia de stos, tienen
instrumento caliente la parte sobrante cameral de gutapercha y la punta de seccin plana y no punzante. Sus principales carac-
reiniciar con dos o tres conos ms, que an siendo conceptual- tersticas son:
mente satlites, pueden ser de mayor calibre.
Tienen forma tronco cnica convergente hacia el extre-
mo apical.
Tienen unas muescas separadas a intervalos de 5 mm a
fin de servir de orientacin cuando se introducen en el
2.3.3. Obturacin con tcnicas termoplsticas.
conducto y evitar la posible lesin en el pice debida al
Usos de pistola y MacSpaden

En estas dos tcnicas se suele emplear la gutapercha tipo exceso de presin.


alfa. Dado que no son tcnicas de uso generalizado, en este Tienen longitudes variables tal y como se suministran
subcaptulo se explicarn slo de forma muy breve. Las tcni- en el mercado, aunque el ms utilizado es el que pre-
cas termoplsticas ms conocidas son: la termocompactacin senta cuatro estras, es decir aquel de longitud estriada
mecnica o tcnica de MacSpaden, la termoplstica inyecta- de poco ms de 20 mm, producto de multiplicar el
ble y la de los transportadores semirrgidos. nmero de muescas (cuatro) por la separacin entre
Tcnica de MacSpaden: Se utiliza un compactador que ellas (5 mm), a lo que se le aade la longitud de la pro-
no es ms que una lima Hedstrm pero con la helicoide del pia curvatura (2 mm ms). A este factor se ha de aa-
paso de rosca en sentido inverso. Se introduce en el conducto dir, como plus favorable, que atacando la gutapercha
junto con gutapercha de consistencia pastosa, y se la hace girar siempre se queda a unos 2 3 mm del pice, lo que da
a 10.000 rpm. Ello produce que la gutapercha sea mecnica- una longitud total de trabajo de 25 mm, habitual en el
mente, por el empuje de la rotacin, y trmicamente, 70% de los casos clnicos.
por el calor desprendido en la friccin, compactada hacia Tienen dimetros variables escalonados de manera cre-
el pice. ciente por el profesor Schilder, comenzando en el ocho
Tcnica de la termoplstica inyectable o de pistola: Es tan y graduacin de medio nmero hasta el nmero doce.
simple como el uso de gutaperchas, bien sean de tipo alfa o Esta graduacin se corresponde con los dimetros de la
de tipo beta, calentadas por diferentes mecanismos e intro- punta apical del plugger, correspondindose el n. 8
ducidas hacia pice con un instrumento accionado por presin con 0.40 mm, el 8 1/2 con 0.50 mm, y as de forma
(pistola). creciente una dcima de milmetro hasta el 10 1/2 que se
Tcnica del nima semirrgida: Esta tcnica utiliza un corresponde con un dimetro de 0.9 mm. Los tres lti-
nima de plstico envuelta en gutapercha, que ya se provee as mos cambian su ritmo de crecimiento, y son tambin
en el mercado, con los dimetros estandarizados ISO. Tras los menos utilizados, ya que por la densidad de la guta-
calentarse, se introducen en el conducto hasta alcanzar la lon- percha, el efecto de mbolo permite un gradiente
gitud de trabajo. mayor entre el atacador y el conducto, y un margen
mnimo forzara a rozar con el extremo apical del ata-
cador las propias paredes del conducto, lo que jams
debe ocurrir. As, el n. 11 se corresponde con
1.10 mm, el 11 1/2 con 1.3 mm, y el n. 12 con 1.5 mm
2.3.4. Condensacin vertical
(ver Fig. 2.5).
Se denomina as a la tcnica de condensacin de la gutapercha
en la que predomina el vector vertical hacia el pice sobre el
lateral. Tambin se la conoce como tcnica de la gutapercha
caliente o de Schilder, tanto por el uso del calor durante su
ejecucin como por ser el Profesor Herbert Schilder el que
ms ha propagado su enseanza.
Esta tcnica se caracteriza por el uso de instrumentacin
peculiar, as como por el uso de gutapercha rica en resinas
que se ablanda ms cmodamente que la estandarizada.

2.3.4.1. Introduccin
Se utilizan los instrumentos y materiales siguientes:
A. Atacadores o Pluggers: Para empujar la gutaper-
cha en el mtodo de la condensacin vertical, se utilizan unos
instrumentos especficamente diseados para ella, y que se
denominan atacadores, que se asemejan a los espaciadores Figura 2.5. Atacadores verticales de la casa R&R.

38 Parte I: Endodoncia
OBTURACIN EN ENDODONCIA CAPTULO 2

B. Transportadores de calor o heat carriers: Este


instrumento no es ms que la fuente de aporte de calor a la
gutapercha, y que al contactar con ella la reblandece lo sufi-
ciente y necesario para que los atacadores la empujen y la
introduzcan hacia pice lo ms y mejor posible, rellenando
las ramificaciones arboriformes del conducto principal. Tiene
la forma de un espaciador manual y es de acero de alto poder
calorfico y gran calidad. Ello implica que nunca se ha de caer
en el error de utilizar un espaciador como transportador, ya que
pese a ser casi idnticos tienen un comportamiento ante el
calor absolutamente diferente (ver Fig. 2.6).
Existen tres tipos de transportadores segn el calibre: el n.
0 es el grueso, el n. 00 es el mediano y el n. 000 el pequeo.
Para lograr su eficiencia en el transporte del calor, se han
de calentar con el mechero de gas hasta que alcancen color rojo
cereza, cosa que no se puede alcanzar con un simple mechero Conos de gutapercha empleados en la tcnica de la
de alcohol, pero s tambin con los mecheros elctricos que Condensacin Vertical.
Figura 2.7.

gradan el calor.
La composicin: La gutapercha que se ha de utilizar
C. Cemento: Se recomienda el uso de cementos de para esta tcnica ha de tener mayor plasticidad, y por
xido de zinc eugenol que adems contengan en su composi- tanto ser ms rica en gutapercha y resinas que la estan-
cin polvo de plata, dada su caracterstica de gran radiopaci- darizada por lo que se ablandar ms cmodamente.
dad, permitiendo sta un mejor marcaje de los espacios del
conducto principal, de los laterales y del delta apical. El autor
de esta tcnica los recomienda algo ms densos que los que 2.3.4.2. Procedimiento clnico
suelen aconsejar las empresas suministradoras. Hoy en da se
utilizan los de fraguado lento. Una vez efectuada correctamente la biomecnica, y preparado
correctamente el conducto radicular, se proceder a su obtura-
D. Gutapercha: La utilizada en esta tcnica no es la de cin siguiendo las fases que se mencionan a continuacin:
la serie estandarizada para la condensacin lateral, sino que
A. Fase de prueba: deber comprobarse previamente
presenta forma, calibre y composicin diferentes (ver Fig. 2.7).
en conducto tanto los atacadores como el cono de gutapercha.
La forma: Es convergente hacia el extremo apical, pre- Por lo que hace referencia a los atacadores, stos deben
sentando una punta extremadamente fina que deber ser comprobados en el interior del conducto previamente a la
cortarse siempre antes de su insercin en el conducto. colocacin del cono de gutapercha, ya que se debe predeter-
El calibre o grosor: clasificadas de mayor a menor gro- minar el nivel de penetracin del escogido, probando en el
sor en: Absorter, Larger, Medium, Fine-medium, conducto de manera escalonada y de mayor a menor,y tenien-
Medium-fine, Fine y Fine-fine, encontrndose as en el do en cuenta que el nivel ms profundo de penetracin debe
mercado y siendo el calibre Medium y el Fine-medium quedar siempre a 3 4 mm del pice.
los ms utilizados en clnica. Un ejemplo prctico de este procedimiento: se introduce el
atacador n. 9 en el conducto vaco. Como su seccin inferior
es de 0.60 mm, tal como antes se ha indicado, penetrar hasta
la cota tal del conducto que tenga tambin seccin de 0.60 mm.
A continuacin se prueba con el atacador inmediato inferior,
que ser el del n. 8 1/2, que tendr seccin inferior de 0.50 mm,
y penetrar hasta la cota de conducto que tenga esa seccin o
dimetro. Y as de forma sucesiva hasta que se alcance el
punto que quede a 3 4 mm del pice.
Respecto al cono de gutapercha, lo primero que se har
antes de proceder a su introduccin de prueba en el conducto,
ser cortarle 2 3 mm de su extremo apical, en funcin del
calibre ms cercano al pice alcanzado en la ejecucin previa
de la biomecnica. El cono se escoger en funcin de la longi-
tud de trabajo, que es un dato ya conocido de la biomecnica.
Al probarlo en conducto podra ocurrir que quedase suel-
Figura 2.6. Transportadores de calor. to, o sea flotante y oscilante dentro del conducto, o incluso

Parte I: Endodoncia 39
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

que al retirarlo se hubiese rizado su extremo apical. Ello es


debido a que, o bien era excesivamente fino, o bien era exce-
sivamente largo, afirmando con ello la necesidad de esta fase
previa de prueba. Para solucionarlo existen dos posibilidades.
La primera y ms inmediata es cortar una cierta longitud del
cono. La segunda es pasar a un cono de letra superior, es decir,
si era un medium-fine, se pasa a un fine, cortndole a este
nuevo cono tambin los 2 3 mm apicales.
El cono es el adecuado cuando concurran dos situaciones:
a) que al retirarlo ofrezca resistencia al tacto, o lo que los
anglosajones denominan efecto tug back, y b) que al efec-
tuar la conometra radiogrfica se observe que el extremo api-
cal del cono se halla a una distancia menor de 1 mm del pice.
Estas dos circunstancias se han de dar simultneamente.
B. Fase de ejecucin: Se inicia retirando del interior
del conducto el cono de gutapercha que en la fase anterior se
ha aceptado como ideal, y colocando el cemento con un ins-
trumento que lo reparta de manera uniforme y lo adapte por las
paredes del conducto. El autor de la tcnica recomienda utilizar
un ensanchador, hacindolo girar en el sentido contrario a las
agujas del reloj.
A continuacin se ha de colocar el cono elegido, que nor-
malmente sobresaldr del extremo oclusal del diente unos mil-
metros, porcin de gutapercha que se ha de eliminar con un
instrumento caliente.
Es a partir de este momento cuando se inician la serie ite-
rativa y secuenciada de maniobras entre los transportadores de Figura 2.8. Distintas fases de la condensacin vertical (a).
calor y los atacadores, todos ellos ya previamente selecciona-
dos, y de cadencia perfectamente ritmada entre el operador y
su asistente.
Este proceso consiste en:
Calentar el transportador de calor al rojo vivo e intro-
ducirlo en el interior del cono unos 3 4 mm durante
unos 2 3 segundos, no excediendo este lapso de tiem-
po puesto que, sino, el cono de gutapercha quedara
adherido al transportador.
Atacar inmediatamente el cono precalentado de guta-
percha sin que haya transcurrido apenas un segundo,
con el atacador ms grueso elegido y previamente
untado con material en polvo (oxifosfato de zinc o
talco), para evitar que se adhiera a la gutapercha.

El ritmo, la secuencia, y sobre todo el nfimo tiempo que


ha de transcurrir entre las dos fases, casi exige un trabajo a
cuatro manos entre un operador y una asistente perfecta-
mente sincronizados. Se ha de repetir esta secuencia sincrni-
ca de movimientos hasta que se alcance la distancia preesta-
blecida, hasta 2 3 cm del pice (ver Fig. 2.8, 2.9 y 2.10).

B.1. Peculiaridades del proceso:


Cambio de nmero de atacador al de nmero siguiente:
Se efectuar cuando el que est en uso casi alcance el
nivel conseguido en la fase de prueba inicial con el
conducto vaco. Figura 2.9. Distintas fases de la condensacin vertical (b).

40 Parte I: Endodoncia
OBTURACIN EN ENDODONCIA CAPTULO 2

repetir desde el principio toda la secuencia con un


cono nuevo, de la misma letra, o ms que posiblemen-
te con otro de otra letra.
Restos de gutapercha por reduccin de la secuencia:
Puede ocurrir que un exceso de rapidez en el cambio
de nmero de atacador a utilizar, en la secuencia decre-
ciente de los mismos, produzca una perforacin cen-
trada del cono de gutapercha sobre el que se trabaja, y
adems, adherencias de sta en las paredes laterales
del conducto, sin que se haya obtenido la necesaria
compactacin de la gutapercha. La nica solucin es
retirar los restos grumosos de gutapercha con fresas de
Gates-Gliden, y continuar el proceso posteriormente.

B.3. Propiedades de la gutapercha que es necesario


conocer: De entre todas las propiedades fsicas de la gutaper-
cha, en esta tcnica es necesario conocer, de todas ellas, que a
su gran cualidad como aislante trmico a temperatura y condi-
ciones de ambiente, se le une una gran capacidad termoplstica
en presencia de calor. Esta cualidad termoplstica que se
adquiere en presencia de calor, en el mtodo de Schilder pre-
senta una grfica sinusoide creciente, de tal modo que ala quin-
ta o sexta vez que la gutapercha es atacada-calentada, ya ha
alcanzado el tope mximo de temperatura, prximo a los 43C,
lo que la hace perfectamente compatible con el periodonto.
Otra de las cualidades de la gutapercha, derivada de su
capacidad aislante, y que prima en el uso de esta tcnica, es
Distintas fases de la condensacin vertical (c).
Figura 2.10.
que al contacto directo con la fuente de calor, solo se desnatu-
raliza parcialmente aquella parte del cono prcticamente super-
Control radiogrfico intermedio: En el momento en ficial y inmediata, precisamente la que se retira con el propio
que se encuentre una cierta resistencia estando a 5 transportador de calor del interior del conducto, sin olvidar a su
6 mm del pice se ha de efectuar un control radiogr- vez retirarlos del plugger con una escobilla metlica.
fico, que revelar si ya se ha alcanzado la obturacin
tridimensional del delta apical necesaria, o si todava C. Fase final: Una vez correctamente rellenado el tercio
ello no se ha efectuado, siendo necesarias ms secuen- apical con gutapercha, el mtodo de la gutapercha caliente
cias transportador-atacador. permite tambin el rellenado del segundo tercio del conducto
que se rellenar con gutapercha, existiendo para ello dos posi-
B.2. Casos excepcionales y problemas que se pueden bles opciones o alternativas de ejecucin.
presentar: A veces, la prctica clnica diaria exige variantes del La utilizada por el Profesor Schilder consiste en cortar
propio mtodo, a fin de adaptarse a los casos clnicos excep- pequeas porciones de cono de gutapercha, de unos 2 3 mm
cionales que se presentan, como tambin exige variantes la cada una, e introducirlos en el conducto, procediendo secuen-
presencia inesperada de problemas por una incorrecta aplica- cias de atacador-transportador con cada uno, hasta alcanzar el
cin del mtodo. Estos son: nivel pretendido.
La otra alternativa se rellenado es la utilizacin de pistolas
Seccin del conducto elptico por la parte cameral:
de gutapercha semilquida.
Cuando el conducto, anatmicamente presente seccin
elptica por su parte cameral, pero se adapte bien el
D. Ventajas que se derivan del uso de esta tcnica: La
cono de gutapercha en la zona apical, con un buen
tcnica de la condensacin vertical presenta unas cualidades
tug back, lo correcto es aadir otro cono satlite, que
intrnsecas que el propio operador puede transformar en ven-
suele ser de dimetro inferior, y colocarlo junto al pri-
tajas a su favor. Estas son:
mero elegido, introducindolo en forma de cua.
Arrastre del cono hacia el exterior: Se produce con el Incluso con una biomecnica incorrecta puede relle-
atacador o con el transportador bien porque el operador narse correctamente el conducto, ya que incluso en
se ha entretenido en exceso rompiendo el ritmo nece- biomecnicas que hayan producido en la raz distal
sario, bien porque el efecto tug back fuese ya dbil codos y/o zipps, se logra una buena compacta-
desde el inicio. En este caso no queda otro remedio que cin del conducto.

Parte I: Endodoncia 41
RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Se rellenan conductos secundarios y laterales que podr- El cono de gutapercha que se utiliza en esta tcnica, es el
an haber pasado desapercibidos, debido precisamente al mismo que el utilizado en la condensacin vertical, aplicndo-
uso del vector fuerza en sentido vertical, lo que produ- se de la misma manera.
ce la explosin de la gutapercha hacia todas las rami- Una vez colocado el cono en el conducto radicular, y
ficaciones del conducto radicular existentes. hecha la conometra, se calienta con el plugger a 100C, apre-
Es muy buen identificador del origen de las lesiones, tando hasta el pice durante cuatro segundos. Sin mover el
ya que una vez obturado el conducto, permite identi- plugger del lugar alcanzado, se desconecta con el interruptor
ficar radiogrficamente el origen de la lesin (ver durante diez segundos, para producir el enfriamiento del plug-
Fig. 2.11). ger, si bien se ha de volver a conectar otros dos segundos para
permitir retirar el plugger sin restos de gutapercha adherida.
El espacio vaco que ha dejado el plugger dentro del con-
ducto radicular se debe rellenar siempre, pudindose optar por
cualquiera de las otras tcnicas de condensacin conocidas.
2.3.5. Tcnica de System-B o de Buchannan

Una vez explicada y comprendida la tcnica de la condensa-


cin vertical, es posible comprender la tcnica del System-B.
La tcnica del System-B o de Buchannan consiste en apli-
car calor con la maquinaria adecuada en los respectivos plug-
2. 4. RESUMEN: CONCEPTO FINAL

gers o atacadores, de manera que es el mismo plugger el que


DE OBTURACIN

empuja y calienta a la vez, alcanzndose los 600C en segun- En el lxico odontolgico internacional, normalmente se tien-
dos, con la peculiaridad de que al desconectar la mquina, es den a confundir los trminos longitud de trabajo con el de
tambin inmediato el enfriamiento. cantidad de sustancia empleada para rellenar el espacio vaco
Los pluggers utilizados en la tcnica del System-B son obtenido por la biomecnica cuando se habla de obturacin.
cuatro. Estos instrumentos se clasifican de menor a mayor Este trmino longitud de trabajo debe relacionarse ni-
conicidad o tape, siendo el menor de tape 0.2, y el mayor de camente con los trminos subextensin y sobreextensin.
0.6, mientras que los intermedios son de casi 0.4, el uno en As, se debe entender por sobreextensin la distancia de
algo menos y el otro en algo ms. Los extremos apicales de cono o de los conos de gutapercha que se encuentran ms all del
estos pluggers son idnticos, independientemente de su coni- pice radiogrfico. Este concepto de sobreextensin tiene comn-
cidad, y las muescas de marcaje de longitud estn separadas mente tendencia a ser confundido con el de sobreobturacin.
entre s de 5 en 5 mm. Debe entenderse por sobreobturacin la mxima densi-
dad de material, en estos casos gutapercha, contenido en el
espacio tridimensional. Lgicamente deber entenderse por
subextensin la distancia que falte entre el o los conos de guta-
percha para llegar al pice radiogrfico.
Y por tanto, subobturacin ser la falta de densidad de
sustancia de relleno del espacio tridimensional, y que produce
el efecto conocido como likage (presencia de pequeos
espacios vacos) (ver Fig. 2.12).
Segn este autor, se puede concluir que la tcnica de Schil-
der, es la que permite alcanzar el mximo nivel de obturacin
tridimensional deseada.

Figura 2.11. El conducto lateral seala la lesin. Figura 2.12.

42 Parte I: Endodoncia
OBTURACIN EN ENDODONCIA CAPTULO 2

2.5. BIBLIOGRAFA

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Parte I: Endodoncia 43
PARTE II

RECONSTRUCCIN
DE DIENTES ENDODONCIADOS
CAPTULO 3
GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES
ENDODONCIADOS
J. M. CASANELLAS

nucin de la resistencia estructural del diente, apro-


ximadamente en un 50%. Segn algunos estudios
3.1. CARACTERSTICAS DE LOS DIENTES

(Reeh y cols., 1989), en un molar endodonciado con


ENDODONCIADOS

Hoy se sabe que los dientes endodonciados (DE) pierden la una cavidad mesiooclusodistal (MOD), la prdida
vitalidad y la resistencia intrnseca del diente natural y por de resistencia estructural alcanza hasta un 60%.
tanto se vuelven ms frgiles. Aunque algunos estudiosos 3. Adems, en los dientes endodonciados el ligamento
(Huang y cols., 1992) no han encontrado diferencias significa- periodontal se anquilosa, perdiendo, por tanto, la capa-
tivas, en cuanto a fracturas aplicando fuerzas de compresin cidad de absorcin o amortiguacin de las fuerzas
"in vitro", la mayora de autores aceptan que los dientes endo- oclusales.
donciados se fracturan mucho ms que los dientes vitales.
Existen diversas causas que explican este aumento de la
fragilidad de los dientes endodonciados: 3.2. CONDICIONES IMPRESCINDIBLES
1. Por una parte se produce una disminucin global de la DE LA ENDODONCIA PREVIAS
hidratacin, especialmente de la dentina (Rosen, 1961; A LA RESTAURACIN DEL DIENTE
Helfer y cols., 1972). El diente se deseca y pierde fle-
xibilidad. Antes de restaurar un diente endodonciado con un mun arti-
2. Por otra parte el diente endodonciado es un diente con ficial o una obturacin, deberemos observar primero si la endo-
una gran prdida de estructura dentaria especialmente doncia est correctamente realizada, en caso contrario deber
de dentina; este hecho, a su vez, puede deberse a lo repetirse.
siguiente: Por tanto, en primer lugar debern practicarse las explora-
ciones siguientes que son: inspeccin (observando posibles
a) Caries extensa y mutilante. Habitualmente los dien- fstulas), palpacin (buscando abultamientos periapicales como
tes endodonciados acostumbran a tener grandes por ejemplo abscesos), percusin y radiografas periapicales
caries extensas y mutilantes que destruyen al dien- del diente a restaurar.
te, debilitndolo. Las condiciones imprescindibles de la endodoncia pre-
b) Prdida de estructura dentaria durante la prepara- vias a la restauracin del diente son:
cin biomecnica del tratamiento endodncico.
Cuando realizamos la preparacin biomecnica, Buen sellado apical.
para obtener un buen acceso cameral, todava des- Ausencia de las siguientes patologas:
truimos ms estructura dentaria sana (por ej. rom- Sensibilidad a la presin.
pemos el techo cameral). Esto ocasiona la dismi- Exudados purulentos.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 47


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Fstulas.
Sensibilidad apical.
Inflamacin activa.
Imgenes radiogrficas patolgicas.
La restauracin del diente endodonciado deber pospo-
nerse, segn criterio aceptado por la mayora de autores, apro-
ximadamente de 10 a 15 das. Este tiempo de espera se debe a
dos razones bsicas: en primer lugar se ha constatado que la
obturacin biolgica del pice slo se realiza adecuadamente
cuando los fenmenos inflamatorios han desaparecido. En
segundo lugar algunos estudios (Bourgeuis y Lemon, 1981;
Dickey y cols., 1982) han concluido que cuando se extrae
parte de la gutapercha ms coronal para colocar un poste intra-
rradicular, se puede movilizar la gutapercha apical si se hace en
el mismo acto endodncico, lo que podra dar lugar a posibles
filtraciones.

3.3. PRINCIPIOS DE LA RESTAURACIN


DEL DIENTE ENDODONCIADO
Espiga (o poste) intrarradicular y mun artificial.
Diversos autores han estudiado la reconstruccin del diente
Figura 3.1.

endodonciado, estableciendo en sus trabajos algunas normas y


criterios generales (Rosen, 1961; Baraban, 1970; Perel y aumentando su resistencia tal como han demostrado diversos
Muroff, 1972; Lovdahl y Nicholls, 1977; Sapone y Lorencki, autores (Sorensen JA y Engelman MJ., 1990; Flemming I y
1981; Schillinburg y cols., 1981; Schillinburg y Kessler, 1982; cols., 1999; Pierrisnard L y cols., 2002; Lu Zhi-Yue y Zhang
Brau, 1986; Hudis y Goldstein, 1986; Brandal y cols., 1987; Yu-Xing, 2003). Aunque otros autores han sugerido preparar
Baraban, 1988; Bergman y cols., 1989; CRA Newsletter, 1990; un contrabisel alrededor de la superficie oclusal de la prepa-
Robbins, 1990; CRA Newsletter 1991; Weine, 1991; CRA racin, no se ha demostrado que sea realmente efectivo.
Newsletter, 1993; Gil y cols., 1993). Nunca emplearemos pins parapulpares puesto que debili-
Los dientes endodonciados se pueden reconstruir de dos tan enormemente al diente; los pins pueden producir microfi-
formas posibles: suras en el diente y facilitar la fractura (ver Fig. 3.2).
La necesidad de colocar una espiga intrarradicular y una
1. La reconstruccin constituye la anatoma definitiva corona debe estudiarse en cada caso clnico concreto. Algunos
del diente endodonciado (ej. reconstruccin de com- de los criterios ms importantes a seguir son los siguientes:
posite o amalgama). Un criterio es el que tiene en cuenta la estructura coronal
2. La reconstruccin consta de un mun artificial sobre restante: cuando queda menos de la mitad de la corona, estar
el que se confeccionar una reconstruccin protsica indicada la colocacin de una espiga.
(corona o pilar de puente) de cobertura. Por otra parte hay diferencias entre los dientes anteriores y
posteriores. Mientras que los dientes anteriores estn sometidos
Muchos dientes endodonciados que han sufrido caries
a cargas oclusales de flexin, los dientes posteriores estn
pueden restaurarse de forma conservadora con una obturacin
sometidos preferentemente a cargas de compresin. As pues
de composite o amalgama.
las diferencias en cuanto al tratamiento de los dientes anterio-
Sin embargo, cuando los dientes endodonciados estn muy
res y posteriores son las siguientes:
destruidos, en muchas ocasiones precisan, para su rehabilita-
cin funcional, de una espiga, poste o perno intrarradicular, Dientes anteriores (ver Tabla 3.1): podemos encon-
cuya misin fundamental es la de retencin del material restau- trarnos con distintas situaciones. La mayor parte de
rador, y de una corona de cobertura. Esta reconstruccin se dientes anteriores con paredes intactas y en los que la
llama mun artificial (ver Fig. 3.1). Es muy importante que la nica destruccin es la perforacin que se ha efectuado
corona que recubra al diente se extienda un mnimo de 1,5 mm. por lingual para acceder a la cmara pulpar durante el
a 2 mm. ms apicalmente que la interfase diente/material res- tratamiento endodncico (ver Fig. 3.3), no precisaran de
taurador, de forma que los mrgenes se alojen en dentina sana. corona, poste y mun artificial. Bastar realizar una
Este collarete alrededor de la superficie de la corona (tambin obturacin de composite. Tambin en aquellos casos
llamado ferrule en la literatura anglosajona) es el que real- de dientes que no han sufrido restauraciones previas o
mente protege al resto de estructura del diente, de las fracturas, stas son mnimas, podrn restaurarse simplemente con

48 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 3

Diente anterior endodonciado con paredes intactas,


que slo precisa de una obturacin de composite,
Figura 3.3.

por lingual.

Los pins en los dientes endodonciados provocan


microfisuras que pueden facilitar la fractura de sus
Figura 3.2.

paredes.

composite, por ej. cuando slo exista una pequea obtu-


racin en una pared proximal (ver Fig. 3.4).
Sin embargo, existen otras situaciones ms com-
plejas, por ej. en el caso de que exista una afectacin
del ngulo incisal, o cuando faltan 2 paredes proxi-
males (Fig. 3.5), en las que es mejor confeccionar un Diente anterior endodonciado con una destruccin
mun artificial retenido por una espiga intrarradicular pequea que slo afecta a una cara proximal. Puede
Figura 3.4.

y una corona de recubrimiento. Tambin se deber rea- restaurarse con composite.

Caractersticas del diente endodonciado Tipo de reconstruccin

Paredes intactas, slo orificio de acceso endodncico. Obturacin de composite.


No restauraciones previas o mnimas.
No desempea la funcin de pilar de puente.
Destruccin de 1 pared proximal (sin afectacin del
ngulo incisal
Destruccin de 2 paredes proximales. Mun artificial con espiga intrarradicular.
Destruccin del ngulo incisal. +
Destruccin de ms de la mitad de la corona. Corona de cobertura.
Multitud de restauraciones.
Desempea la funcin de pilar de puente.

Tabla 3.1. Principios de la restauracin del diente endodonciado en dientes anteriores.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 49


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

est debilitado porque el acceso a los conductos ha


obligado a la eliminacin de la dentina que cubra la
cmara pulpar; esta dentina es la que hace de puente de
unin entre las cspides. Ello es bien patente, por
ejemplo, en los premolares superiores donde las frac-
turas son muy frecuentes. La mayora de estudios efec-
tuados hasta la fecha sugieren que la restauracin
tipo onlay (ver Figs. 3.6 y 3.7) de oro, o de composite
o de amalgama, es la que ofrece mayor resistencia a la
fractura frente a las fuerzas de compresin (Shilling-
burg y cols., 1976; Burke y cols., 1993; Costa y cols.,
1997).

Diente anterior endodonciado con afectacin de 2


caras proximales. Se requerir un mun artificial
Figura 3.5.

(con poste intrarradicular y corona de cobertura).

lizar lo mismo en los dientes en los que falte ms de la


1/2 de la estructura coronaria, o sean dientes con mul-
titud de restauraciones. Finalmente tambin se deber
realizar un mun artificial con un poste, en los casos
de dientes que deban retener un puente (pilares de
puente).

Estas normas son orientativas. Tambin hay que tener en


cuenta otras circunstancias, como son el tipo de oclusin, la
falta de dientes adyacentes, etc. Si faltan los dientes del grupo
posterior, la sobrecarga sobre los dientes anteriores har que
estas precauciones sean todava ms necesarias.

Dientes posteriores (ver Tabla 3.2): los dientes poste-


riores endodonciados estn sometidos en general a
mayor carga que los dientes anteriores, lo que los hace
ms susceptibles a la fractura. El diente endodonciado Figura 3.6. Restauracin tipo onlay en maxilar superior.

Caractersticas del diente endodonciado Tipo de reconstruccin

Paredes intactas, slo orificio de acceso endodncico. Obturacin de composite o amalgama.


No restauraciones previas o mnimas.
No desempea la funcin de pilar de puente.
Caries MO o DO con ms de 2 mm de reborde marginal. Obturacin de composite o amalgama.
Paredes con buen soporte dentario.
No desempea la funcin de pilar de puente.
Caries MO o DO con menos de 2 mm de reborde Recubrimiento cuspdeo con reconstruccin de composite
marginal. o amalgama.
Caries MOD. Onlay de oro.
Falta 1, 2, 3 4 cspides. Mun artificial con espiga intrarradicular.
Destruccin de ms de la mitad de la corona. +
Desempea la funcin de pilar de puente. Corona de cobertura.

Tabla 3.2. Principios de la restauracin del diente endodonciado en dientes posteriores.

50 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 3

contorno oclusal original. En todos los grupos aplicaron la


misma fuerza de compresin. La fuerza fue aplicada mediante
una angulacin de 30 grados con respecto al eje axial y en la
fosa central de los molares. A partir de los resultados conclu-
yeron lo siguiente: los grupos de molares ms resistentes a la
fractura fueron los que se haba realizado el acceso oclusal
ms conservador y los que se haban restaurado con un recu-
brimiento cuspdeo completo (en forma de onlay). De los resul-
tados de dicho estudio tambin se puede concluir que el grupo
que mostraba menos resistencia era el reconstruido con una
cavidad de amalgama en forma de MOD (cavidad mesio-oclu-
so-distal). Estos resultados son lgicos teniendo en cuenta que
la restauracin tipo onlay (cavidad con recubrimiento de cs-
pides) es la ms resistente a la fractura, mientras que la tipo
inlay (cavidad tipo MOD) es la ms dbil.
En los dientes posteriores, por tanto, nos podremos encon-
trar con distintas situaciones:

Dientes con paredes intactas y en los que la nica des-


truccin es la perforacin efectuada por oclusal para
acceder a la cmara pulpar.
Restauracin tipo onlay en maxilar inferior. Dientes que no han sufrido restauraciones previas o
stas son mnimas.
Figura 3.7.

Dientes que no ejercen la funcin de pilar de puente.


Al contrario las restauraciones del tipo inlay (ver
Fig. 3.8) ejercen una fuerza del tipo cua; esta fuerza,
En todos estos casos los dientes no precisarn de restaura-
en un diente endodonciado, puede provocar fcilmente
ciones tipo onlay, ni de reconstrucciones con recubrimiento
la fractura de las paredes, ya de por s debilitadas.
cuspdeo, ni de espigas, ni de coronas de recubrimiento. Podrn
Assif y colaboradores (Assif y cols., 2003) realizaron un restaurarse, generalmente, con una obturacin de composite o
estudio in vitro con molares endodonciados que tenan dife- amalgama (ej. cavidad clase I de Black).
rentes grados de destruccin coronal. Los diferentes grupos En los casos de un diente endodonciado con caries MO o
de dientes fueron reconstruidos con amalgama, siguiendo el DO en la que la pared mesial no afectada por caries tenga un
reborde marginal de ms de 2 mm de grosor con esmalte den-
tinosoportado, podremos restaurarlo con una obturacin de
composite o amalgama sin peligro evidente de fractura (ver
Fig. 3.9). Sin embargo, sin existe una caries MO o DO impor-
tante que debilita el reborde marginal de forma que quedan
menos de 2 mm sin esmalte soportado por dentina lo tratare-
mos como una caries MOD, es decir lo restauraremos con un
onlay (sea de oro, sea una restauracin de composite o amal-
gama con recubrimiento de cspides).
Si la destruccin es del tipo MOD (ver Fig. 3.10) cualquier
obturacin de amalgama o composite actuara como un inlay,
lo que provocara, tarde o temprano, la fractura de las paredes.
Por tanto en estos casos estar indicada una restauracin tipo
onlay de oro o porcelana; sin embargo tambin podr realizar-
se un recubrimiento cuspdeo con composite o amalgama.
Aunque para un onlay de oro slo precisaramos recortar las
cspides 0,5-1 mm., si el recubrimiento cuspdeo lo hacemos
con porcelana, composite o amalgama deberemos recortar las
cspides al menos 2 mm. (ver Fig. 3.11). Por otra parte, slo en
el caso de que un diente posterior sea pilar de puente, se colo-
car un poste intrarradicular.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto hasta ahora se reco-
Figura 3.8. Restauracin tipo inlay. mienda en los dientes posteriores con paredes y cspides debi-

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 51


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Recubrimiento cuspdeo con porcelana, composite o


amalgama en un molar: recortar las cspides 2 mm.
Figura 3.11.

Destruccin tipo MO o DO: si el reborde marginal y el El onlay tiene muchas ventajas. El onlay de oro es un tipo
tejido subyacente miden ms de 2 mm de grosor, y de restauracin en la que toda la superficie oclusal queda pro-
Figura 3.9.

hay esmalte dentinosoportado, podremos restaurar el tegida. El onlay es ms conservador que la corona completa y
molar con una obturacin de composite o amalgama.
evita accidentes imprevistos (ej. fracturas verticales) que pue-
den provocar la prdida del diente. En cambio el inlay MOD
litadas realizar un recubrimiento cuspdeo en forma de provoca frecuentemente fracturas de cspides y paredes, al
onlay. Este recubrimiento cuspdeo puede hacerse con una ejercer un efecto tipo cua; este accidente se observa frecuen-
restauracin tipo onlay (de oro, resina o porcelana), o con una res- temente en dientes posteriores endodonciados y restaurados
tauracin de composite o amalgama. Sin embargo el onlay de forma inadecuada con amalgama o composite.
est contraindicado cuando las caras vestibular o lingual estn El onlay est indicado en dientes destruidos por caries
afectadas por caries. Tampoco debe utilizarse la restauracin que conserven parte de las paredes vestibular y palatina con
tipo onlay cuando el diente es pilar de puente. En todos estos esmalte soportado por dentina.
ltimos casos est mucho ms indicado confeccionar una coro- Cuando falta alguna de las cspides, en los dientes poste-
na completa, pero entonces adems se deber colocar, como riores, se podr confeccionar una reconstruccin directa de
mnimo, un poste para retener el material de reconstruccin y composite o amalgama sin recubrimiento de una corona; sin
proteger al diente de una posible fractura. embargo la ausencia de alguna cspide se trata de forma ms
segura y cmoda con un mun artificial de amalgama, com-
posite u otro material tipo core, y una corona de recubri-
miento. Siempre que falte alguna cspide colocaremos al
menos una espiga tal como a continuacin se detalla:

En el caso de faltar una sola cspide deber colocarse


un poste en el conducto ms prximo a sta (ver Fig.
3.12). Si la cspide ausente es una cspide no activa, y
las paredes de las cspides activas estn en buen esta-
do, recortaremos la cspide no activa restante. Sin
embargo si las cspides activas estn muy debilitadas,
sin soporte dentinario, ser preferible hacer una res-
tauracin del tipo onlay.
Si faltan dos cspides del mismo lado, y stas son las
vestibulares, en los molares superiores se colocar un
poste en cada uno de los conductos vestibulares; si se
trata de la falta de las cspides vestibulares de los
molares inferiores se colocar un poste en el conducto
mesio-vestibular y un poste en el conducto distal (o
Destruccin tipo MOD: debe restaurarse con una disto-vestibular). Si las dos cspides ausentes son las
reconstruccin de recubrimiento cuspdeo (tipo onlay). linguales, en los molares superiores se colocar un
Figura 3.10.

52 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 3

Ausencia de una cspide no activa (molar superior): Slo resta una cspide (molar superior): colocar
se colocar un poste en el conducto M-V, se recorta- dos postes, recortar y recubrir la nica cspide pre-
Figura 3.12. Figura 3.14.

r y recubrir la nica cspide no activa presente. sente, y colocar una corona.

poste en el conducto palatino; si se trata de la falta de Si faltan tres cspides tambin colocaremos dos postes
las cspides linguales de los molares inferiores se colo- debajo las cspides ausentes, y la nica cspide pre-
car un poste en el conducto mesio-lingual y otro en el sente del molar deber recortarse, pues ser muy sus-
conducto distal (o disto-lingual). ceptible a sufrir una fractura. Se confeccionar una
Si faltan dos cspides de lados distintos (vestibular y corona completa (ver Fig. 3.14).
lingual) a poder ser tambin colocaremos dos postes, Finalmente en el caso de que toda la mayor parte de la
uno en un conducto vestibular y otro en uno de los corona del molar est ausente y no quede ninguna cspi-
conductos palatinos o linguales. Adems recortaremos de, colocaremos al menos dos postes o incluso tres, si es
y recubriremos las dos cspides restantes, al menos posible. Restauraremos el diente con un mun artificial
dos mm. Podremos restaurar el diente con un onlay, o de composite, amalgama o mun colado, y una corona
mejor con una corona completa (ver Fig. 3.13). completa de recubrimiento (ver Fig. 3.15).

Ausencia de dos cspides de lados distintos (molar Destruccin de toda la corona (molar superior):
superior): colocar dos postes, recortar y recubrir colocar dos o tres postes, y reconstruir con un
Figura 3.13. Figura 3.15.

las dos cspides restantes, y restaurar con un mun de amalgama, composite, o mun colado.
onlay, o mejor con una corona completa.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 53


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Cuando las cspides de trabajo (o cntrica) quedan


incluidas en la restauracin o bien han quedado muy
3.4. DIRECTRICES A SEGUIR PARA EVITAR

debilitadas, se debe colocar una corona de cobertura.


LAS FRACTURAS RADICULARES
Por el contrario, si las cspides de trabajo estn bien
EN DIENTES ENDODONCIADOS
conservadas, con soporte dentinario, se podr rehabili-  Como elemento de anclaje, nunca usar pins parapulpares,
tar el diente, reconstruyendo las cspides ausentes con que debilitan enormemente al diente, sino postes intrarra-
amalgama o composite (ver Fig. 3.16). diculares.
Los mrgenes de la corona de cobertura debern exten-  Deben seguirse las normas adecuadas de colocacin de
derse un mnimo de 1,5-2 mm ms apicalmente que la interfa- espigas, en cuanto a longitud, forma y dimetro.
se diente/material restaurador.  Con respecto a la superficie de los postes, los que son lisos
En ltimo lugar, tambin es muy importante tener en cuen- o estriados provocan menos fracturas radiculares que los
ta el tipo de oclusin que tiene cada paciente. roscados. Por tanto debern evitarse las espigas roscadas,
siempre que sea posible.
Por ejemplo, en casos de bruxismo o de grandes sobre-  Con respecto a la forma de los postes, los cilndricos o
mordidas los dientes estarn sometidos a mayores fuerzas. paralelos son ms susceptibles de debilitar la raz que los
Por otra parte respecto a la arcada antagonista, no es lo cnicos o cilindro-cnicos.
mismo que el diente endodonciado ocluya con un diente  Nunca dejar paredes dbiles sin soporte dentinario o cs-
natural, que ocluya con una prtesis completa, o que pides debilitadas, que son muy susceptibles a fracturarse.
no ocluya con ningn diente.  En los dientes posteriores (molares y premolares) evitar la
restauracin tipo inlay u obturacin MOD (mesial-oclu-
sal-distal), que favorece la fractura del diente al ejercer un
efecto tipo cua sobre sus paredes.
 En caso de utilizar amalgama para reconstruir un diente
posterior, el utilizar un agente adhesivo (amalgama adheri-
da) es muy til puesto que dificulta la rotura de sus cspi-
des y paredes.
 Lo ideal es recubrir las cspides debilitadas con una res-
tauracin tipo onlay (de oro) o mejor recubrir el diente
con una corona completa.
 La corona debe extenderse 1,5-2 mm ms apicalmente que
la interfase diente/material restaurador, de forma que sus
mrgenes asienten sobre diente sano.
 El diente endodonciado recubierto por una corona, deber
ser reforzado al menos con un poste intrarradicular.
 Cuando el diente endodonciado desempea la funcin de
pilar de prtesis fija (puente o corona) o pilar de prtesis
parcial removible, debe ferulizarse como mnimo a otro
diente natural adyacente o mejor a dos dientes adyacentes,
para evitar su fractura por sobrecarga.
 Valorar la posibilidad de utilizar espigas no metlicas: las
espigas metlicas, al ser rgidas, pueden facilitar la fractura
Si las cspides de trabajo estn bien conservadas,
con soporte dentinario, se podr rehabilitar el dien-
de la raz. Para evitar este peligro, recientemente se han
Figura 3.16.

te con una reconstruccin de amalgama o compo- comercializado los postes de fibras, con un mdulo de elas-
site. ticidad muy semejante a la dentina.

54 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 3

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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 55


CAPTULO 4
FRACTURAS
RADICULARES
X. MART

4.1. PRESENTACIN. PARTICULARIDADES a) Considerable reduccin del grado de humedad del


DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS tejido calcificado.
b) Posibles defectos arquitectnicos por lesiones cariosas
Las piezas dentarias son estructuras de elevada dureza y resis- o por el acceso a los conductos radiculares.
tencia, capaces de soportar todo tipo de esfuerzos razonables c) Prdida del comportamiento de cuerpo pretensado
que acten sobre las mismas. El diente acta mecnicamente de los dientes ntegros. Los dientes endodonciados
como un cuerpo pretensado, con una rigidez considerable y pueden ser deformados en mayor grado que los dientes
una elasticidad que le permite soportar importantes deforma- ntegros bajo esfuerzos similares y, consecuentemente,
ciones sin fracturarse. Por otro lado, el aparato periodontal de fracturarse con mayor facilidad.
sostn permite amortiguar los esfuerzos que recaen sobre los d) Una dentina con una dureza significativamente redu-
dientes, ya sea directamente, descomponiendo los puntos de cida con respecto a la de los dientes vitales. Alteracio-
aplicacin de las fuerzas a lo largo del espacio periodontal, o nes bioqumicas, estructurales o en magnitud de la
indirectamente, percibiendo la magnitud de los esfuerzos que dentina de los dientes endodonciados la hacen ms
actan sobre las mismas (percepcin propioreceptores) y des- frgil.
encadenando arcos neurales de atenuacin de dichos esfuerzos. e) Cambios estructurales en los enlaces de las fibrillas
En suma, los dientes son estructuras perfectamente dotadas del colgeno de la dentina que pueden explicar una
para hacer frente a su funcin sin problemas, en condiciones reduccin de su resistencia a la fractura.
razonables.
Sin embargo, la fisura y la fractura dentarias son even- Por tanto, los dientes endodonciados estn sujetos a unas
tualidades que se muestran con cierta frecuencia en la prctica particularidades anatmicas, bioqumicas, biomecnicas y
profesional. Y la patogenia de estos cuadros hay que buscarla, estructurales que los hacen especialmente susceptibles de sufrir
ya sea en un sobreesfuerzo funcional o bien en un defecto en fracturas.
la capacidad del diente de hacer frente a la funcin, o an a
una suma de las dos circunstancias.
Una situacin en que se muestra alterada la capacidad den- 4.2. CAUSAS DE LAS FRACTURAS
taria de soportar los sobreesfuerzos es la desvitalizacin. El dien-
te endodonciado, a pesar de ser una estructura perfectamente Se pueden citar numerosas causas de fractura dentaria.
capacitada para seguir ejerciendo su misin, presenta unas carac- Los traumatismos accidentales, directos o indirectos,
tersticas que lo hacen ms proclive a presentar fracturas. son recordados frecuentemente por los pacientes como res-
De acuerdo con las consideraciones anatmicas y biolgi- ponsables del incidente. Unas veces por la aparicin inespera-
cas de James L. Gutmann, los dientes endodonciados presentan: da de elementos duros en el bolo alimentario, otras veces por

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 57


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

contusiones con elementos exteriores a la cavidad oral. No 4.3. CLNICA


acostumbran a ser reconocidos por el paciente como causa de
fractura otros traumatismos sobre los dientes como son las El dolor es un sntoma que se presenta sobre todo en casos de
interferencias oclusales o los sobreesfuerzos relacionados fracturas de dientes vitales, habitualmente desencadenado por
con los hbitos parafuncionales (bruxismo). la masticacin. En dientes vitales el dolor suele tener carcter
La morfologa de la pieza dentaria es determinante en pulpar, ya sea de tipo lesin pulpar aguda o subaguda. En
algunos casos: as, los primeros premolares superiores, con dientes endodonciados, el dolor acostumbra a ser menos nota-
cspides muy prominentes, presentan fisuras o fracturas verti- ble, ms localizado en la pieza responsable y con caractersti-
cales con mayor frecuencia que los premolares inferiores (ver cas tpicas de su relacin con una afectacin del espacio perio-
Fig. 4.1). dontal.
Los esfuerzos soportados en la preparacin biomecnica La incomodidad y la impotencia funcional son citadas a
de los conductos o en la condensacin endodncica suponen menudo como sntoma principal. En ocasiones se presentan
otra de las causas habitualmente sealadas como responsable sntomas secundarios a dicha impotencia funcional, como los
de fracturas verticales. relacionados con una agudizacin de disfunciones temporo-
La restauracin de los dientes endodonciados puede mandibulares explicable por una dinmica masticatoria ten-
influir en dicho proceso patolgico; tanto la preparacin como dente a evitar el contacto con la pieza fracturada.
la colocacin de pernos o pins, as como la presin del material La presencia, en fin, de signos relacionados con un proce-
de cementacin pueden rebasar los lmites de tolerancia de la so infeccioso periodontal (absceso periodontal, fstula perio-
pieza dentaria a la fractura. dontal,...) es otra de las situaciones ms habituales.
Posiblemente en la mayora de casos la patogenia de la
fractura se sirve de ms de uno de los mecanismos etiolgicos
citados y slo con el efecto sumatorio se llega a dicha situa-
cin. 4.4. DIAGNSTICO

El diagnstico de fractura dentaria puede ser sencillo en casos


claros en que se observan fragmentos independientes pero a
menudo resulta laborioso y slo se llega al mismo tras el fra-
caso de tratamientos previos.
Se sospechar fractura dentaria ante cuadros de patologa
pulpar sin explicacin aparente, especialmente en pacientes
que han sufrido traumatismos directos o indirectos, en pacien-
tes bruxistas y sobre todo ante las piezas dentarias ms sus-
ceptibles. Tambin se sospechar ante cuadros patolgicos
periodontales puntuales (abscesos y fstulas periodontales en
pacientes con situacin periodontal controlada).
La exploracin clnica deber incluir la palpacin minu-
ciosa y el sometimiento a esfuerzo oclusal selectivo, si es
posible con pieza de goma, de las piezas sospechosas.
En ocasiones la exploracin minuciosa de la pieza, espe-
cialmente despus de tincin con un colorante o mediante
transiluminacin, permite observar el crack. El sondaje
periodontal caracterstico de la fractura vertical consiste en el
hallazgo de una bolsa puntual en la periferia de una pieza que
presenta el resto del sondaje normal (ver Fig. 4.2).
Las Figuras 4.3 y 4.4 corresponden a un caso clnico en
que el nico signo de fractura era un sondaje periodontal tpico
puntual, con el resto de exploracin periodontal normal. Des-
pus de la exodoncia se pudo observar la lnea de fisura sobre
la raz que coincida en direccin y profundidad con el sonda-
je periodontal.
La radiografa permite sospechar la fractura por la pre-
sencia de signos indirectos como espacio periodontal amplia-
mente ensanchado o lesin radiolcida no apical (ver Figs.
4.5 y 4.6). Si hay fractura abierta y es visible radiogrfica-
Figura 4.1. Fractura vertical en bicspide maxilar. mente, el diagnstico puede hacerse evidente.

58 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


FRACTURAS RADICULARES CAPTULO 4

Figura 4.4. Una vez exodonciada la raz de la figura anterior,


podemos observar la fisura radicular que permita
el sondaje periodontal tpico.

Figura 4.2. Exploracin periodontal tpica de fractura radicular


vertical: bolsa periodontal puntual con el resto del
sondaje normal.

Figura 4.5. Imagen radiogrfica tpica de fractura radicular verti-


cal.

Figura 4.3. Radiografa en que se observa un sondaje perio- Figura 4.6. Espcimen correspondiente al caso clnico de la figu-
dontal puntual en una raz fisurada. ra n. 5, tras exodoncia.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 59


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

El diagnstico de seguridad muchas veces no es posible como la manipulacin delicada en los tratamientos odontol-
ms que despus de exploracin quirrgica diagnstica, gicos y la reconstruccin con elementos de diseo lo menos
observando la fisura de la raz tras levantar un colgajo. mutilante y que provoquen esfuerzos de la estructura dentaria
remanente lo menores posible, son actitudes que pueden evitar
un problema de difcil resolucin.
4.5. TRATAMIENTO

Desgraciadamente, los tratamientos propuestos para las frac- 4.7. BIBLIOGRAFA


turas radiculares no son posibles ms que en un bajo porcenta-
je de casos. Ante fracturas incompletas se han aconsejado acti- Assif D, Gorfil C. Biomechanical considerations in restoring endo-
tudes como recubrimiento cuspdeo, recubrimiento coronal dontically treated teeth. J. Prosthet. Dent. 1994; 71:565-7.
Gutmann JL The dentin-root complex: Anatomic and biologic consi-
completo, apertura y sellado de la fisura con materiales adhe-
derations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet.
sivos, cerclado de la corona con alambre, etc. Dent. 1992; 67:458-67.
Cuando la pieza es multiradicular y la fractura afecta a una Martinez-Insua A et al. Comparison of the fracture resistances of pul-
sola raz puede solucionarse con una amputacin radicular. pless teeth restored with a cast post and core or carbon-fiber post
Pero en la mayora de ocasiones no hay alternativas a la with a composite core. J. Prosthet. Dent. 1998; 80:527-32.
exodoncia. Por ello es especialmente valiosa la actitud pre- Meier B, Peschke A. Infracciones. Sintomatologa, diagnstico y posi-
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protsica que evite sobrecargas sobre pilares poco slidos, as fractures. Endod. Dental Traumatol. 1998; 14:287-9.

60 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CAPTULO 5
POSTES
INTRARRADICULARES
J. M. CASANELLAS

1. Longitud.
2. Forma y superficie.
5.1. FUNCIONES DE LOS POSTES

3. Dimetro.
INTRARRADICULARES

Los postes intrarradiculares (E o EI) pueden llamarse tambin Factores relacionados con el cemento y sistema adhesivo
espigas o pernos. usados.
Las funciones de los postes se pueden resumir en las 3
R (Radke y cols., 1988): 1. Longitud del poste
Retencin (del material restaurador).
La longitud es el factor ms importante en la retencin del
Refuerzo (del diente reconstruido).
poste.
Restauracin (puesto que las espigas intrarradicula-
Dentro del factor longitud hay que considerar lo si-
res nos permiten rehabilitar el diente endodonciado).
guiente:
La funcin de retencin ha sido la mejor estudiada y sobre
A mayor longitud mayor retencin del mismo poste,
la que la mayora de los autores se han puesto de acuerdo,
segn muestran diferentes estudios (Kurer y cols.,
mientras que la funcin de refuerzo est bastante cuestionada.
1977; Standlee y cols., 1978; Krupp y cols., 1979;
Bsicamente un perno se coloca con la misin de retener el
Cooney y cols., 1986).
material de reconstruccin coronal.
Postes demasiado cortos son muy poco retentivas
La cabeza de la espiga es la que se encarga de retener el
y son una de las causas principales de fracaso en dien-
material de reconstruccin, mientras que su porcin radicular
tes endodonciados reconstruidos (ver Fig. 5.1).
tiene la finalidad de adherirse al diente (al anclarse al interior
En algunos estudios (Colley y cols., 1968) se compro-
del conducto radicular).
b que cuando la longitud del poste aumentaba de
5,5 mm a 8 mm, la retencin aumentaba ms del doble
(es decir que aproximadamente se duplicaba).
5.2. RETENCIN DEL POSTE Para determinar qu longitud debe tener el poste
existen dos criterios:
La retencin del poste dentro del conducto radicular depende
de varios factores: La longitud del poste (b) debe ser como mnimo
igual a la longitud de la corona (a); es decir a=b (ver
Factores relacionados con el mismo poste. Son los Fig. 5.2). (Rosen, 1961; Sapone y Lorencki, 1981;
siguientes: Schillinburg y cols., 1970).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 61


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Postes demasiado cortos son muy poco retenti- Preservar 3-4 mm de gutapercha apical para evitar
vas. filtraciones.
Figura 5.1. Figura 5.3.

Otro criterio vlido igualmente es que la longitud del La mnima longitud de la gutapercha apical (c) debe
poste (b) debe ser 2/3 de la longitud de la raz (d); es tener un mnimo de 3 mm para algunos autores (o
decir b=(2/3)d (ver Fig. 5.2). (Dewhirst y cols., 1969; 4 mm segn otros autores) (ver Figs. 5.2 y 5.3) (Gut-
Lovdahl y Dumont, 1972; Miller, 1978; Sapone y mann, 1977; Sapone, 1973; Shillinburg y cols., 1970;
Lorencki, 1981). Este criterio es vlido para dientes Weine y cols., 1973).
anteriores, en dnde se necesita mayor retencin, Un poste demasiado corto puede producir la fractura de
pero en los dientes posteriores es suficiente que el la raz (Pickard, 1964) (ver Fig. 5.4).
poste alcance la 1/2 de la longitud de la raz.

Un poste demasiado corto puede producir la fractura


Longitud del poste (a=b; b=(2/3)d; c=3-4mm). de la raz.
Figura 5.4.
Figura 5.2.

62 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Para evitar la rotura de la raz, algunos autores han pro-


puesto que la longitud del poste, desde la cresta alveolar hasta
su extremo apical, debera ser menos de la mitad de la longitud
de la raz alojada en el hueso (ver Fig. 5.5).
En resumen, qu longitud deber tener el poste?: debe-
r ser tan largo como sea posible (Miller, 1978).

2. Forma y superficie del poste

Los postes tienen dos porciones:

Porcin coronaria o cabeza: sirve para retener el


material de restauracin y puede tener diversas formas.
Porcin radicular: sirve para retener la espiga dentro
del conducto radicular. Segn su porcin radicular los
postes pueden clasificarse (ver Fig. 5.6) atendiendo a las
siguientes caractersticas (Schillinburg y Kessler, 1982):
forma: cilndricos (o paralelos).
Clasificacin de los postes. Forma: paralelos (supe-
cnicos. rior); cnicos (inferior). Superficie: (a) estriados, (b)
Figura 5.6.

cilndrico-cnicos. lisos y (c) roscados.


superficie: estriados.
lisos.
roscados. Durante la cementacin las espigas cnicas pueden pro-
ducir demasiada tensin en la porcin externa del conducto
Las espigas ms retentivas son las de forma cilndrica y radicular, mientras que las paralelas lo pueden efectuar en la
superficie roscada, segn muestran los ensayos de traccin porcin apical (Standlee y col., 1972). Por todo ello los postes
(Kurer, 1977; Standlee y cols., 1978). As pues, los postes que mejor se adaptan al conducto radicular respetando su ana-
cnicos son menos retentivos que los paralelos (ver Fig. 5.7). toma son, segn nuestros criterios (Harster y cols., 1995), los
Por otra parte, los postes demasiado cnicos generan de forma cilndrico-cnica (ver Fig. 5.6).
mucha tensin y son capaces de romper la raz al ejercer un Para minimizar el efecto tipo cua de las espigas cnicas,
efecto tipo cua (Caputo y Standlee, 1976) (ver Fig. 5.8). algunos autores proponen labrar una pequea caja oclusal (tipo

Para evitar la rotura de la raz, la longitud del poste,


desde la cresta alveolar hasta su extremo apical,
Figura 5.5.

debe ser menos de la mitad de la longitud de la raz Los postes cnicos son menos retentivos que los
alojada en el hueso (e=1/2f). paralelos.
Figura 5.7.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 63


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Los postes demasiado cnicos generan mucha ten-


sin y son capaces de romper la raz al ejercer un Postes muy delgados son menos retentivos y ms
Figura 5.8.

efecto tipo cua. fcilmente distorsionables por las fuerzas oclusales.


Figura 5.9.

inlay) en la entrada del conducto radicular (Hirschfeld y Stern,


1972; Perel y Muroff, 1972; Gutmann, 1977).
En cuanto a la superficie, los postes roscados estn muy
desprestigiadas por producir excesiva presin en las paredes
del conducto lo que puede facilitar la rotura de la raz (Standlee
y cols., 1972); por ello las ms aconsejables, segn nuestros
criterios (Harster y cols., 1995), son las de superficie estriada
para las espigas prefabricadas o de superficie lisa para las espi-
gas coladas.

3. Dimetro del poste

Dentro del factor dimetro hay que considerar distintos fac-


tores:
A mayor dimetro mayor retencin, como muestran
algunos estudios (Krupp y cols., 1979).
Postes muy delgados son menos retentivos y ms fcil-
mente distorsionables por las fuerzas oclusales (ver
Fig. 5.9). Postes demasiado anchos pueden debilitar la raz y
Postes demasiado anchos pueden debilitar la raz y provocar su fractura.
Figura 5.10.

provocar su fractura, lo que fue demostrado en pruebas


experimentales (Caputo y Standlee, 1976; Trabert y
cols., 1978) (ver Fig. 5.10). Algunos autores (Shillinburg y Kessler, 1982) aconsejan
Colocando espigas muy anchas no se contribuye a un dimetro determinado del poste, para cada diente tratado
reforzar la raz (Trabert y cols., 1978). (ver Tablas 5.1 y 5.2).
Segn algunos autores (Stern y Hirschfeld, 1973), lo
ideal es que el dimetro de la espiga sea 1/3 del di-
metro de la raz.
Tambin se ha recomendado que alrededor del poste 5.3. REFUERZO DEL POSTE
debe existir un mnimo de grosor de dentina de 1 mm.
(Caputo y Standlee, 1976) o 2 mm. (Eissmann y Esta funcin est muy discutida actualmente. Existen estudios
Radke, 1976). de dos tipos diferentes:

64 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Martinoff, 1984; Trope y cols., 1985).


Diente superior Raz Dimetro poste (en mm)
2. Otros estudios parecen contradecir los anteriores y abonan
Incisivo central 1,7 la idea de que los postes pueden reforzar los dientes endo-
donciados (Baraban, 1988; Johnson y cols., 1976; Kantor y
Incisivo lateral 1,3
Pines, 1977; Perel y Muroff, 1972; Sapone y Lorencki,
Canino 1,5 1981; Trabert y cols., 1978; Walizzewski y Sabala, 1978).
Primer Premolar V 0,9 Por todo ello, cabe afirmar que los resultados globales
P 0,9 de todos los estudios efectuados hasta la fecha son bastante
ambiguos y en muchas ocasiones contradictorios. Parece
Segundo Premolar 1,1
ser, como sugirieron Eissmann y Radke (1976), que es la
Primer Molar MV 1,1 fuerza de la dentina residual que rodea al poste la que
DV 1,1 proporciona resistencia evitando las fracturas y reforzando
P 1,3 al diente, ms que el propio poste. Estos autores afirmaron
Segundo Molar MV 1,1 que debera haber un mnimo de 2 mm de anchura de den-
DV 0,9 tina alrededor del poste para evitar la fractura del diente.
P 1,3 De todas formas, es evidente que cuando un diente
Fuente: (tomado de Schillinburg y Kessler, 1982). endodonciado est muy debilitado, fcilmente podr frac-
turarse ante cualquier traumatismo. Sin embargo, si se res-
Relacin entre el diente tratado y el dimetro ade-
cuado del poste en dientes superiores. taura este diente con un poste intrarradicular y un mun
Tabla 5.1.

artificial, se puede evitar la fractura del diente (ver Fig.


5.11). El poste es capaz de transformar las fuerzas trans-
Diente inferior Raz Dimetro poste (en mm) versales (de oclusin y de traumatismos) peligrosas para el
Incisivo central 0,7 diente, en fuerzas axiales, que son mucho mejor soportadas.
As pues, en muchas situaciones clnicas, un poste
Incisivo lateral 0,7 intrarradicular puede ser de gran ayuda para evitar la frac-
Canino 1,5 tura del diente. Si al reconstruir el diente con un mun
artificial, el poste se ha colocado correctamente dentro del
Primer Premolar 1,3
conducto, preparando ste de forma cuidadosa para evitar
Segundo Premolar 1,3 tensiones o stress en la raz, y si adems se han respetado
Primer Molar MV 1,1 los criterios adecuados en cuanto a su geometra (longitud,
ML 0,9 forma, superficie y dimetro), ser mucho menos probable
D 1,1 que se fracture.
Segundo Molar MV 0,9
ML 0,9
D 1,1
Fuente: (tomado de Schillinburg y Kessler, 1982).

Relacin entre el diente tratado y el dimetro ade-


cuado del poste en dientes inferiores.
Tabla 5.2.

1. Algunos estudios abonan la tesis de que los postes no


refuerzan los dientes endodonciados:
Se determin (Lovdahl y Nicholls, 1977), que los dien-
tes endodonciados con coronas naturales intactas y no
restaurados, sin espigas, eran ms resistentes a la frac-
tura que reconstrucciones de amalgama con pins y que Esquema (inspirado en un dibujo de Perel y Muroff,
los mismos muones colados. 1972) de un diente antero-inferior endodonciado
Figura 5.11.

En otros estudios estadsticos in vitro (Guzy y Nicholls, (incisivo), reconstruido y reforzado con un poste-
mun artificial.
1979), llevados a trmino con dientes endodonciados A) Corona del diente muy debilitada:
anterosuperiores, a los que se les aplicaban fuerzas con un Fractura coronaria (FR)
ngulo de 1301 con el eje axial del diente, no se Cmara pulpar (CP) y conducto radicular con tratamiento
encontraron ventajas significativas en los dientes refor- endodncico
Restauracin (R) tipo 3.
zados con postes comparndolos con los que no lo esta- B) Reconstruccin y refuerzo del diente con un poste-mun arti-
ban. ficial que constituir el ncleo sobre el cual se confeccionar la
Otros autores coinciden con la misma tesis (Sorensen y corona de cobertura.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 65


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

dos, no los roscados).


Perno-mun cementados con tcnicas adhesivas
(cementos de resina).
5.4. POSTES ACTIVOS Y POSTES PASIVOS

Rovatti y cols. (1999) proponen la siguiente clasificacin de


pernos: 3. Pernos no metlicos con retencin pasiva o pernos de
tercera generacin.
1. Pernos metlicos con retencin activa (intrnseca) o per- En el tercer grupo se encuentran todos los pernos no met-
nos de primera generacin. licos, por ejemplo:
En el primer grupo estaran los postes que tienen un con- Pernos de cermica.
tacto ntimo con la pared de la preparacin. Por ejemplo: Pernos de composite reforzado con fibras.
Los perno-mun metlicos (muones colados) Actualmente las tcnicas ms aconsejables, a fin de
cementados con oxifosfato. evitar la fractura radicular son las siguientes:
La gran mayora de pernos roscados.
Perno-mun metlicos (colados o no) cementa-
Los clsicos pernos colados se consideraban, hasta dos pasivamente: pueden ser muones colados o
hace pocos aos, la mejor solucin en dientes desvitaliza- ser pernos prefabricados de retencin pasiva
dos muy destruidos. Sin embargo el peligro de fracturar ra- Pernos (no metlicos) de composite reforzado con
ces, el mayor coste econmico y el mayor nmero de visi- fibras
tas requeridas, hace que se empleen cada vez menos.

2. Pernos metlicos con retencin pasiva o pernos de


segunda generacin. 5.5. MATERIAL DE LOS POSTES
Entre los segundos se incluyen los siguientes:
INTRARRADICULARES

Pernos de retencin metlicos (pernos lisos o estria- Los postes intrarradiculares pueden ser de varios materiales

A. Aleaciones met licas:


Lat n
Acero inoxidable
Cromo n quel
Cromo-cobalto-n quel
Oro platinado
Platino-iridio
Titanio y aleaciones de titanio
B. Pl sticos:
Calcinables
No calcinables
C. Pl sticos reforzados con fibras:
Postes no est ticos (oscuros): Carbono
Postes est ticos:
a) Seg n el color y transmisi n de luz:
Blancos (opacos)
Transl cidos (transmisores de luz)
b) Seg n el tipo de fibras que contienen (en mayor proporci n):
S lice o cuarzo
Vidrio
Postes y mu ones de composites laminados (fibras de polietileno)
D. Postes y mu ones de materiales cer micos:
Mu ones cer micos prefabricados
Postes de Zirconia
Mu ones de cer mica indirectos (de laboratorio)
Reconstrucciones directas (de cl nica) con la t cnica CAD-CAM

Tabla 5.3. Material de los postes. Clasificacin.

66 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

(ver Tabla. 5.3):


A. Aleaciones metlicas: por ejemplo de latn, acero inoxi-
dable, cromo-nquel, cromo-cobalto-nquel, oro platinado,
platino-iridio, titanio y aleaciones de titanio, etc.
Para confeccionar muones artificiales de composite o
amalgama las espigas ms usadas actualmente son las de
titanio o de aleaciones de titanio. La mayora son postes de
aleaciones de titanio (Ti-6Al-4V). La composicin de esta
aleacin corresponde al siguiente porcentaje de elementos
qumicos metlicos:

Aluminio (Al): 6,1%


Vanadio (V): 4,0%
Hierro (Fe): 0,11%
Caja de postes Pirec (Metalor).
Carbono (C): 0,04%
Figura 5.12.

Oxgeno (O2): 0,09%


Nitrgeno (N2): 0,010%
Hidrgeno (H2): 0,003%
Titanio (Ti): 89,647%

La aleacin de Ti-6Al-4V se emplea mucho en Odon-


tologa y es la ms utilizada de las aleaciones de titanio.
Esta aleacin posee una serie de excelentes caractersticas
como son su resistencia a la corrosin, su buen comporta-
miento a temperaturas elevadas y sus buenas caractersticas
mecnicas. Adems es una aleacin que se puede mecani-
zar fcilmente y modificar sus propiedades mediante trata-
mientos trmicos.
Ejemplo de postes metlicos son los siguientes:

Pirec (Metalor) (ver Figs. 5.12 a 5.14): tienen


forma cilndrico-cnica, superficie estriada y vie-
nen micrograbadas de fbrica (chorreadas). Son de
aleacin de titanio.
Algunos autores (Casanellas, 1996; Casanellas
y cols., 2004)) han estudiado la retencin de este
poste comparando diversos cementos entre s. Los
resultados de dichos estudios han mostrado la
buena adherencia de algunos de ellos, concreta-
mente los de ionmero de vidrio y los de resina, a
la superficie del metal, gracias a su superficie Poste Pirec (Metalor).
micrograbada. Tambin han observado el aspecto
Figura 5.13.

Figura 5.14. Espigas Pirec (esquema a escala 2:1).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 67


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

de este poste al microscopio electrnico de barrido una plantilla transparente para superponer sobre la
(MEB), lo que se ilustra en las Figs. 5.15 a 5.17. radiografa del diente a tratar, a fin de escoger el
En la caja de presentacin existen 4 dimetros tamao del poste ms idneo (ver Figs.5.18 a
con sus 4 longitudes correspondientes. Incorpora 5.24).

Espiga Pirec observada al MEB, a 400 aumen-


Espiga Pirec observada al microscopio electrni- tos. Se puede observar como la superficie de titanio
Figura 5.17.

code barrido (MEB), a 10 aumentos. est micrograbada (chorreada).


Figura 5.15.

Plantilla transparente a tamao natural, de la espi-


Espiga Pirec observada al MEB, a 14 aumentos. ga Pirec (Metalor).
Figura 5.19.
Figura 5.16.

Figura 5.18. Modo de empleo de la espiga Pirec (Metalor).

68 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Caso clnico n. 2: Canino superior (diente 13) muy


destruido por caries, antes de ser reconstruido.
Figura 5.22.

Caso clnico n. 1: Radiografa de un premolar infe-


rior recin endodonciado.
Figura 5.20.

Caso clnico n. 2: Canino superior (diente 13): se


reconstruye con un poste Pirec (Metalor) y amal-
Figura 5.23.

gama adherida. Antes se ha realizado una pequea


gingivectoma con bistur elctrico.

Caso clnico n. 1: Radiografa de un premolar


inferior, endodonciado sobre el que se superpone Caso clnico n. 2: Canino superior (diente 13)
Figura 5.21.

la plantilla transparente de los postes Pirec reconstruido con poste Pirec (Metalor) y amalga-
Figura 5.24.

(Metalor). ma adherida.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 69


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Postes RVS (Anthogyr) (ver Fig. 5.25): son de


aleacin de titanio. La forma es cilndrico-cnica y
la superficie es roscada. Se suministran en 4 di-
metros con sus 4 longitudes correspondientes.
Sistema Flexipost (EDS) (ver Figs. 5.26 a 5.31):
son de titanio Tienen forma cilndrico-cnica y
superficie roscada. Se suministran en 5 tamaos. Es
un sistema muy novedoso. La parte apical consta
de unas lminas que en el momento de cementar el
poste se flexionan y evitan que se produzca excesi-
vo stress sobre las paredes del conducto. Se sumi-
nistran en 5 dimetros con sus 5 longitudes corres-
pondientes.
Postes Unimetric (Dentsply/Maillefer) (ver Fig.
Poste Flexipost (diapositiva cedida por la empresa
5.32): son postes de acero o de aleacin de titanio. Figura 5.27.
EDS).
La forma es cnica y la superficie roscada. Existen
2 dimetros (0,8 y 1 mm). Cada dimetro se sumi-
nistra tambin con 4 longitudes. El fabricante reco-
mienda cementarlos como si fueran estriados, no
roscados.

Caso clnico n.3: Cementacin de un poste Flexi-


post (EDS) en un canino superior (diente 23).
Figura 5.28.

Figura 5.25. Estuche de postes RVS (Anthogyr).

Caso clnico n. 3: Radiografa de un canino supe-


Estuche de introduccin de los postes Flexipost rior (diente 23) endodonciado y reconstruido con
Figura 5.29.

(EDS). un poste Flexipost (EDS).


Figura 5.26.

70 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Postes Parapost XT (Whaledent Int.): son de acero


o titanio. Forma cilndrica y superficie roscada-
estriada. Se suministran en 6 tamaos.
Dentatus (Dentatus): son cnicos y roscados. Pue-
den ser de latn, acero o titanio. Tienen 6 dimetros
y 4 longitudes.
Radix Anker (Maillefer): son de acero o titanio.
La forma es cilndrica y superficie roscada. Cons-
tan de 3 dimetros.
Espigas radiculares CM (Cendres&Mtaux Ib-
rica S.A.): Son de forma cilndrico-cnica. Pueden
ser de aleaciones nobles o de titanio puro. Se sumi-
nistran en 6 tamaos.

Caso clnico n. 3: Reconstruccin de composite B. Plstico. Existen dos tipos de postes de plstico (ej. Siste-
tipo core y poste Flexipost (EDS) en un canino ma Endocore de Metalor):
Figura 5.30.

superior (diente 23).


De plstico calcinable: sirven para fabricar muo-
nes colados mediante el sistema directo (ver Figs.
5.33 y 5.34).
De plstico no calcinable: se usan para tomar
impresiones del conducto radicular y poder con-
feccionar muones colados con el sistema indirec-
to (ver Figs. 5.35 y 5.36). Tienen una cabeza reten-
tiva para el material de impresin.

Caso clnico n. 3: Corona jacket de cermica sobre


una reconstruccin de composite y un poste Flexi-
Figura 5.31.

post EDS) en diente 23.

Estuche de postes de plstico calcinables (Sistema


Endocore de Metalor).
Figura 5.33.

Estuche de postes Unimetric (Maillefer) del di- Poste de plstico calcinable (Sistema Endocore
metro 0,8. de Metalor).
Figura 5.32. Figura 5.34.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 71


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Estuche de postes de plstico para tomar impre- Poste de plstico para tomar impresiones (Sistema
siones (Sistema Endocore de Metalor). Endocore de Metalor).
Figura 5.35. Figura 5.36.

Para confeccionar muones colados podemos usar las aleaciones de titanio llamados Pirec (para reconstruc-
espigas de plstico, o bien las espigas prefabricadas de ciones de amalgama o composite), postes de acero (para
oro-platinado o de platino-iridio (sobrecolados). fabricar muones provisionales), postes de plstico (cal-
En el mercado existen kits de combinacin que con- cinables para confeccionar muones colados y no calci-
tienen diversas espigas de diferentes materiales con sus nables para tomar impresiones del conducto radicular),
taladros estandarizados por tamaos (ej. sistema Endo- postes prefabricados de metales nobles (Novostil), postes
core, Colorama o MP de Metalor, sistema Parapost de fibras de vidrio (StylePost) y postes para confeccionar
de Whaledent, etc.) lo que facilita la labor de reconstruc- sobredentaduras.
cin del diente. El sistema de la casa Metalor (Endo- Podemos ver distintas marcas de postes muy usados en
Core, Sistema MP o Colorama) es un kit muy com- Espaa, con sus caractersticas principales, en las Tablas
pleto que contiene diferentes tipos de postes: postes de 5.4, 5.5 y 5.6.

TAMAOS
Dimetros VA DE ESCAPE
POSTE MATERIAL FORMA SUPERFICIE COMENTARIOS
(en mm) (para el cemento)
Longitudes

Sistema Aleacin de Cilndrico- Lisa 5 dimetros No/S Sistema muy


EndoCore titanio cnica (1,3-1,45-1,6- completo
(Metalor) Plstico 1,8-2,0)
Acero
Aleaciones
nobles
Fibras de vidrio
Pirec Aleacin de Cilndrico- Estriada 4 dimetros S Se adapta muy
(Metalor) titanio cnica Chorreada (1,3-1,45-1,6- bien al conducto
1,8)
4 longitudes
Dentatus Latn (RRA) Cnica Roscada 6 dimetros No Peligro de
(Dentatus) Titanio(TRB) (1-1,2-1,3-1,5- fractura de la
Acero (SRB) 1,6-1,8) raz (usar con
4 longitudes precaucin al
cementar)
Unimetric Acero Cnica Roscada 2 dimetros No El fabricante
(Dentsply/ Aleacin de (0,8-1) recomienda
Maillefer) titanio 4 longitudes cementarlos
como si fueran
estriados, no
roscados
Radix Acero Cilndrica Roscada 3 dimetros S Cabeza
(Dentsply/ Aleacin de (1,15-1,35-1,60) demasiado
Maillefer) titanio grande

Tabla 5.4. Caractersticas de distintas marcas comerciales de postes.

72 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

TAMAOS
Dimetros VA DE ESCAPE
POSTE MATERIAL FORMA SUPERFICIE COMENTARIOS
(en mm) (para el cemento)
Longitudes

Flexipost Aleacin de Cilndrico- Roscada 5 dimetros, S Poste muy


(EDS) titanio cnica con rosca (0,95- retentivo
1,07-1.40-1.65- Sistema de
1.90) lminas flexibles
5 longitudes (evitan el stress
excesivo sobre
las paredes del
conducto)
Parapost Plus Plstico Cilndrica No roscada 5 dimetros en No Cabeza poco
(Coltne/ Acero pulgadas (.036- retentiva
Whaledent) Titanio .040-.050-.060-
.070)
Parapost XT Plstico Cilndrica Roscado- 6 dimetros No Cabeza poco
(Coltne/ Acero Estriado (0.9-1-1,14- retentiva
Whaledent) Titanio 1,25-1,40-1,50) 3 surcos
antirotatorios
Tope de
asentamiento

Tabla 5.5. Caractersticas de distintas marcas comerciales de postes.

TAMAOS
Dimetros VA DE ESCAPE
POSTE MATERIAL FORMA SUPERFICIE COMENTARIOS
(en mm) (para el cemento)
Longitudes

RVS Aleacin de Cilndrico- Roscada 4 dimetros, S/No Adecuados


(Anthogyr) titanio cnica (0,9-1,10-1,30- para situaciones
1,5) con poco
4 longitudes espacio
Composipost Fibras de Cilndrico- Micro-estriada 3 dimetros: No Recortable
(RTD) carbono- cnica 1 a 1,14 No cabeza
Resina epoxi 1,2 a 1,8 Mdulo de
1,4 a 2,1 elasticidad
similar a
dentina
Se pueden
recanalizar

Tabla 5.6. Caractersticas de distintas marcas comerciales de postes.

C. Plsticos reforzados con fibras (PRF): Composites de fibras: se usan mucho en industria y
tambin en odontologa, para la fabricacin de postes
Los materiales compuestos con matriz de resina se llaman intrarradiculares. Son los composites o plsticos refor-
resinas compuestas o composites. Dentro de las resinas zados con fibras.
compuestas o composites podemos distinguir dos grandes
grupos: Hoy da sera difcil imaginar un mundo sin plsticos. As
pues, los plsticos pueden combinarse con fibras de varios
Composites de partculas: se usan en odontologa. Son los tipos y constituir lo que, en industria, se denomina composites
composites que se usan para las obturaciones de dientes. o plsticos reforzados con fibras (PRF).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 73


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

As por ejemplo, los composites reforzados con fibras de con la finalidad de ferulizar los dientes mviles. Las
carbono poseen interesantes caractersticas mecnicas y trmi- fibras de vidrio tpicas contienen los siguientes xidos:
cas, lo cual, aadido a su baja densidad, les hacen especial- xido de silicio (54%), xido de aluminio (almina)
mente tiles para distintas aplicaciones industriales. Los com- (14%), xido de calcio (cal) (16%), xido de boro
posites reforzados con fibra de carbono se han utilizado en la (10%) y xido de magnesio (4%).
industria aeronutica (en la construccin de aspas y hlices Fibras de carbono (FC). Cuando se requiere una rigi-
de helicpteros, en la construccin de fuselajes de aviones, dez superior a la de las fibras de vidrio, se utilizan las
etc.) y en la industria espacial; tambin se han usado en la fibras de carbono. El carbono puede presentarse en dos
industria automovilstica (tanto en vehculos de turismo como estados alotrpicos: grafito y diamante.
en deportivos), en la fabricacin de artculos deportivos (palos
de golf, raquetas de tenis, bicicletas, etc.) y en la construc- 2. Fibras sintticas:
cin de maquinaria. En el mbito de la medicina, se han apli- Fibras de aramida (Kevlar). Para el refuerzo, se usan
cado en la ciruga ortopdica para la fabricacin de tendones y fibras sintticas de polmeros con alta tenacidad y
prtesis de cadera. En odontoestomatologa, la utilizacin de mdulo elstico, como las fibras de aramida. La arami-
las fibras de carbono es relativamente reciente. Se ha intentado, da est constituida por grupos amida (COHN) y anillos
sin mucho xito, utilizar fibras de carbono para fabricar aromticos, que confieren a la fibra una elevada estabi-
implantes dentales por su gran biocompatibilidad. Tambin se lidad trmica.
han empleado para confeccionar prtesis dentales (coronas y Las caractersticas singulares de estas fibras son su
puentes fijos). Recientemente, los composites reforzados con buena resistencia al impacto y su alta capacidad de
fibras de carbono se han aplicado para confeccionar postes absorcin de energa. Industrialmente, se aplican en blin-
intrarradiculares. dajes contra impactos de proyectiles (chalecos antibala)
Para los plsticos reforzados se utilizan fibras naturales, y en el mbito de la odontoestomatologa, las fibras de
como las de carbono o de vidrio, o fibras sintticas como las de aramida se emplean para reforzar puentes de resina.
aramida o las de polietileno (PE), de alta resistencia y rigidez. Fibras de polietileno (PE). El polietileno, de alta tena-
La adicin de fibras de carbono (FC), por ejemplo, mejora cidad, es un termoplstico y se usa en blindajes, com-
ciertas propiedades mecnicas del plstico, principalmente, su binado con otras fibras, y en la industria naval, por su
resistencia y su rigidez. densidad inferior a la del agua y su buena resistencia
Para vehiculizar las fibras entre s, se elige una matriz qumica.
adecuada; de esta forma, se obtiene un material con cualidades
nuevas y mejoradas de las que careceran cada uno de los 3. Materiales hbridos de refuerzo.
materiales componentes por separado. La ordenacin acertada
de estas fibras, de modo tal que puedan responder a la direc- Los plsticos reforzados con fibras que contienen dos o ms
cin de las solicitaciones esenciales (por ejemplo, ordenadas a fibras como material de refuerzo constituyen los composites
lo largo de las lneas de flujo de fuerzas), hace que dichas hbridos. La combinacin de distintas fibras tiene el propsito
caractersticas iniciales sean an susceptibles de mejora. Los de mejorar las propiedades fsicas y mecnicas del material
elementos de plstico reforzado con fibras estn constituidos resultante.
por capas de fibras o filamentos, que permanecen unidos por
Clasificacin de los postes de plsticos reforzados con
medio de un material matriz (elemento de unin). De esta
fibras (PRF):
forma la direccin de las fibras en cada capa y su posicin
volumtrica (o en espesor) quedan prefijadas; todo ello con- Postes no estticos (oscuros). Son los postes de pls-
fiere un grado determinado de anisotropa al material resultan- tico reforzado con fibras de carbono (ej. Composipost de
te. RTD): son nuevos materiales de composite (tipo carbo-
Dentro de las fibras empleadas en los plsticos reforzados, no/epoxi) y que constan de fibras de carbono de alto rendi-
se pueden distinguir las siguientes: miento, equitensas y orientadas longitudinalmente en disposi-
cin unidireccional en el eje del poste y estructuradas dentro de
1. Fibras naturales: una matriz de resina epxido (ver Fig. 5.37). Este material ya
Fibras de vidrio. Las fibras de vidrio fueron las prime- se introdujo en Medicina y en Odontoestomatologa para dis-
ras que gozaron de una amplia aplicacin como fibras tintos usos (Moyen y Comtet, 1980; Hobkirk, 1982; Lovell,
de refuerzo. Estn constituidas principalmente por xi- 1983; Malquarti y cols., 1990). De las diversas ventajas del
dos de silicio (aproximadamente entre el 50-60%), pero empleo de este material como espiga radicular, destaca, segn
tambin contienen otros xidos (calcio, boro, sodio alu- diversos autores (Duret y cols., 1990; King y Setchell, 1990;
minio, hierro, etc.). En odontoestomatologa, las fibras Mc Donald y cols., 1990; Dallari y cols., 1992; Rovatti y cols.,
de vidrio se utilizan en forma de bandas ultrafinas, 1992; Rovatti y cols., 1993; Casanellas y Gil, 1995 a; Casane-
adheridas a los dientes por medio de resina composite, llas y Gil, 1995 b; Padrs y cols., 1996; Gil y cols., 1998)

74 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Comportamiento fsico de los materiales con refuerzo de fibras. Definiciones terminolgicas:

Para entender mejor la funci n de los materiales de refuerzo, cuando est n inmersos en pol meros dentales, es
necesario conocer algunas definiciones de t rminos empleados habitualmente al hablar de ciertas estructuras y
materiales.

Materiales frgiles de matriz de resina. Son, por ejemplo, las resinas dentales y resinas composite.
Materiales homogneos. Materiales en los cuales las propiedades uniformes existen en todo el cuerpo del
material y por los que estas propiedades no son funcionalmente dependientes de la posici n dentro de su
cuerpo. Ejemplos son los metales y las resinas.
Composites. Materiales construidos de distintos componentes que se pueden identificar de forma indi-
vidual. Sus propiedades funcionales o estructurales no est n presentes en ninguna componente individual.
Normalmente el composite consiste en un material de refuerzo soportado por un elemento de uni n que
es un material matriz. El material de refuerzo es normalmente el medio de soporte dentro del material, y
la matriz sirve como sost n, de forma que la carga queda repartida alrededor del refuerzo .
Composites particulados. Materiales fabricados con relleno de part culas y resinas. Los composites
est ndars empleados en las restauraciones y obturaciones dentales son composites particulados. Tiene
poca resistencia a la tracci n y a la fractura.
Composites laminados. Materiales de composite formados por l minas (es decir, capas conteniendo fibra y
matriz) de forma que est n dispuestas unas encima de las otras. Son materiales m s resistentes a las grie-
tas y a las fracturas. Ejemplo de composite laminado, en odontolog a, es el material llamado popularmen-
te Ribbond (fibras de polietileno).
Materiales isotrpicos. Materiales que tienen las mismas propiedades en cualquier direcci n y en cualquier
punto dentro del mismo medio. Estos materiales tienen id nticas propiedades mec nicas, f sicas, t r-
micas y el sticas en cualquier direcci n. Dentro de los materiales isotr picos pueden incluirse, por
ejemplo, los metales y algunos pol meros puros.
Materiales anisotrpicos. Materiales que muestran caracter sticas direccionales. Las orientaciones de las
fibras pueden ser especialmente adaptadas para una geometr a dada, una carga aplicada y un sistema
ambiental. Dentro de los materiales anisotr picos pueden incluirse los plsticos reforzados con fibras (en
odontolog a por ejemplo todos los postes de fibras) y los composites laminados (en odontolog a por
ejemplo el material llamado popularmente Ribbond).
Fractura. Es la separaci n de un cuerpo. El t rmino fractura puede ser definido como la rotura de la
superficie del laminado, sin separaci n completa, o como la separaci n completa de un cuerpo, a causa
de fuerzas internas o externas.
Proporcin de volumen de fibra. Proporci n o ratio de fibra con relaci n a la resina, dentro de un mate-
rial (suponiendo que no existen espacios vac os):

Vf = Volumen de fibra / Volumen total

Vm = Volumen de resina / Volumen total

Vf + Vm = 1

Mdulo de elasticidad del Composipost: mdulo


de elasticidad variable en funcin del ngulo de
Figura 5.38.

Figura 5.37. Poste de fibra de carbono (Composipost de RTD). aplicacin de fuerzas.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 75


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

carbono, de un composite de reconstruccin (de autopolime-


rizacin o polimerizacin dual) y de un sistema adhesivo
(adhesivo dentinario; cemento de resina Bis-GMA). El con-
cepto Composipost se cre a partir del criterio segn el cual,
la reconstruccin coronorradicular ideal sera aquella en la
que la resistencia biomecnica entre la dentina radicular y la
reconstruccin fuera similar. El objetivo del concepto Com-
posipost es la restauracin del diente endodonciado de modo
tal que la reconstruccin y la estructura dental formen una
unidad homognea lo ms parecida al diente original. Hoy
da sigue vigente este concepto en los ms modernos postes
estticos de fibras.
As pues, la reconstruccin del diente debe hacerse con
composite, y la cementacin con cementos de resina, grabando
y colocando previamente el primer del adhesivo en el con-
Concepto Composipost (reconstruccin coronorra- ducto radicular. De esta forma el objetivo final de la recons-
dicular). truccin ser restaurar el diente de forma que reconstruccin y
Figura 5.39.

sobre todo su mdulo de elasticidad, que es muy semejante a raz formen una unidad homognea lo ms parecida al diente
la dentina, cuando las fuerzas inciden en sentido transversal a sano.
la direccin de las fibras (ver Fig. 5.38). Otras propiedades Los postes Composipost tienen 3 dimetros (ver Fig.
mecnicas, como la resistencia a la traccin, son tambin supe- 5.40). Su forma externa es cilndrica en su porcin ms larga,
riores a las espigas metlicas. Por su bajo mdulo de elastici- pero cerca del extremo apical se estrecha al poseer dos conici-
dad, evitan el peligro de rotura de races, que es el principal dades (ver Fig. 5.41)
inconveniente de los postes metlicos. Los postes deben cortarse a medida con un disco de dia-
Duret y cols. (Duret y cols, 1990) introdujeron los postes mante (ver Fig. 5.42), lo que los hace enormemente tiles en
Composipost para ser utilizados con materiales que, unidos situaciones donde existe poco espacio. Otras ventajas de estos
entre s, formasen una unidad lo ms homognea posible, lo postes son que se pueden recanalizar en caso de necesidad, y
que se denomina el concepto Composipost. El concepto que no sufren el fenmeno de la corrosin como algunos pos-
Composipost (ver Fig. 5.39) consta de un poste de fibras de tes metlicos.

Figura 5.40. Dimensiones de los tres dimetros de los postes Composipost (dimetros en mm y longitudes en dcimas de mm).

76 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

El estudio del poste Composipost al microscopio elec-


trnico de barrido (MEB) realizado por Casanellas y Gil (Casa-
nellas y Gil, 1995 a; Casanellas y Gil, 1995 b) mostr lo
siguiente: la observacin del poste sin romper (Figs. 5.41, 5.43
y 5.44) demostr la estructura interna del poste Composipost,
basada en la disposicin longitudinal de las fibras, orientadas
en una sola direccin y paralelas entre s. La observacin del
poste al MEB despus de provocar la rotura del mismo (Figs.
5.45 y 5.46) mediante la aplicacin de fuerzas de traccin,
demostr un promedio de dos fibras o filamentos por 10 m2,
as como la presencia de poros entre las fibras cuyo dimetro
medio aproximado fue de 5 m2. Tambin se confirm la soli-
dez de la unin entre el cemento, el diente y el poste (Figs.
5.47, 5.48 y 5.49).

Poste Composipost observado al MEB (x15). Por-


cin del poste en la que se aprecian los dos niveles
Figura 5.41.

cnicos de estabilizacin.

Poste Composipost observado al MEB (x270). Se


observa la disposicin longitudinal de las fibras
Figura 5.43.

(arriba, derecha); corte transversal de las fibras


(abajo, izquierda).

Poste Composipost observado al MEB (x370). Se


Corte del poste Composipost con un disco de dia- observa la disposicin longitudinal de las fibras,
Figura 5.44.

mante. inmersas en la resina epxido.


Figura 5.42.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 77


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Poste Composipost observado al MEB (x1.300), Microfotografa de un poste Composipost cemen-


despus de provocar la rotura del poste. Entre las tado en el interior de un coducto radicular (x130). Se
Figura 5.45. Figura 5.48.

fibras se observan algunos poros cuyo tamao observa el poste(A), el cemento (B) y la dentina (C).
aproximado es de 5 m.

Poste Composipost observado al MEB (x1.600), Microfotografa de un poste Composipost cemen-


despus de provocar la rotura del poste. Aspecto de tado en el interior de un coducto radicular (x650).
Figura 5.46. Figura 5.49.

las fibras de carbono; algunas fibras se han roto. Se observa la perfecta unin del cemento de resina
(abajo) a la dentina (arriba).

Podemos ver un caso clnico en el que se us un poste


Composipost en las Figs. 5.50. 5.51 y 5.52.
Otras marcas de postes de fibras de carbono (ej. Carbo-
post, de Carbotech; Mirafit Carbon, de Hager Werken) tie-
nen la composicin muy similar a los Composipost.
Postes estticos. A fin de conseguir una mejor esttica,
principalmente en los dientes anteriores, se han popularizado
cada vez ms los postes de plstico reforzado con fibras de
color blanco o translcido. Una de sus mayores ventajas es que
no se produce la clsica transparencia oscura de los postes de
fibras de carbono y de los postes metlicos. Su composicin es
tambin similar a los postes de fibras de carbono. Son postes de
plstico reforzado con fibras estructuradas dentro de una matriz
Microfotografa de un poste Composipost cemen- de resina. En la mayora de casos, las fibras son de vidrio, aun-
tado en el interior de un coducto radicular (corte
Figura 5.47.

transversal) (x45). Se observa el poste (A), el


que tambin pueden ser de otros materiales distintos (cuarzo o
cemento (B) y la dentina (C). Artefacto (hilo) en la slice, zirconia, etc.). La matriz de resina puede variar tambin
parte superior izquierda. segn la marca del poste (resina epoxi, resina polister, etc.).

78 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Todos los postes de fibras estticos, sean blancos o trans-


lcidos, tienen propiedades mecnicas muy parecidas a los
postes de fibras de carbono y clnicamente se manejan igual.
As pues debern cortarse a medida con un disco de diamante y
cementarse con resina. Las superficies de los postes de fibras
se puedes grabar con cido y tratar, antes de cementarlos, con
agentes de acoplamiento (silano o adhesivo), aunque algunas
marcas de postes los suministran ya silanizados. En los trans-
lcidos puede usarse un adhesivo fotopolimerizable y cemen-
tarse con un composite flow. En este proceso de cementacin
hay que seguir muy bien las instrucciones de cada fabricante.
Al igual que los postes de carbono, la reconstruccin deber
hacerse con composite. De esta forma todava sigue vigente
aqu el concepto Composipost, ideado por Duret.
Caso clnico n. 4: Reconstruccin del diente 12 Las ventajas de usar postes estticos de fibras son induda-
con un poste de fibra de carbono (Composipost):el bles y por ello su uso va a aumentar en el futuro prximo.
Figura 5.50.

poste ha sido cortado a medida.


Los postes estticos de fibras no slo tienen las ventajas de los
postes de carbono (mdulo de elasticidad, que tambin es muy
semejante a la dentina, resistencia a la traccin, menor peligro
de fracturar las races, facilidad de retratamiento de conductos,
ausencia de corrosin, etc.), sino que adems superan a stos
en cuanto a esttica.
Los postes estticos de fibras se pueden clasificar en:
a) Segn el color y la transmisin de luz:
Blancos (opacos). Ej. Aestheti-plus (RTD) (ver
Fig. 5.53), Snow post (Carbotech), Parapost Fiber
white (Whaledent).
Translcidos (transmisores de luz). Ej. Dentatus
Luscent Anchor (Dentatus) (ver Fig. 5.54), Light-
Post (RTD) (ver Fig. 5.55), DT-Light-Post
(RTD), Snow light (Carbotech), Style Post
(Metalor), FRC Postec (Ivoclar Vivadent), Ena-
Caso clnico n. 4: Reconstruccin del diente 12 post (Micerium).
con composite tipo core y poste de fibra de carbono
Figura 5.51.

(Composipost).

Caso clnico n. 4: Corona jacket de cermica


(Empress) en diente 12, sobre reconstruccin de
Figura 5.52.

composite y poste de fibra de carbono (Composi-


post). Figura 5.53. Postes Aestheti-plus (RTD).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 79


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Figura 5.54. Postes Dentatus Luscent Anchor (Dentatus). Figura 5.55. Postes Light-post (RTD).

b) Segn el tipo de fibras que contienen (en mayor pro- clar Vivadent), Parapost Fiber white (Whaledent),
porcin): Mirafit white (HagerWerken), Enapost (Micerium).
Slice o cuarzo. Ej. Snow post (Carbotech), Snow Al describir la composicin de los postes de fibras, en
light (Carbotech), Aestheti-plus (RTD) (ver Fig. algunos catlogos de fabricantes e incluso en algunas publica-
5.53), Light.Post (RTD) (ver Fig. 5.55), DT-Light- ciones, se advierte cierta confusin. En realidad todos los pos-
Post (RTD). Snow Light contiene tambin zirco- tes constituidos por fibras de slice o cuarzo son postes de
nia (en menor proporcin). La slice es una combi- fibras de vidrio. As pues, cuando nos referimos a postes de
nacin del silicio con el oxgeno (dixido de silicio fibras los trminos slice, cuarzo o vidrio pueden considerarse
o SiO2). El cuarzo es un mineral formado por la prcticamente como sinnimos. Aqu sin embargo, hemos res-
slice, en forma anhidra. petado la nomenclatura de cada fabricante. Podemos ver dis-
Vidrio. Ej. Dentatus Luscent Anchor (Dentatus) (ver tintas marcas de postes de fibras muy usadas en Espaa, con
Fig. 5.54), Style Post (Metalor), FRC Postec (Ivo- sus caractersticas principales, en las Tablas 5.7, 5.8 y 5.9.

MDULO
DIMETROS
POSTE FABRICANTE COMPOSICIN CARACTERSTICAS FORMA DE YOUNG
(en mm)
(GPa)

Composipost RTD Fibras de Negro 1-1,4 Cilndrica con 11 (45)


carbono-64% Radiopaco 1,2-1,8 2 conicidades 17,8 (30)
Resina epoxi-36% 1,4-2,1
Aesthetiplus RTD Fibras de Blanco 1-1,4 Cilndrica con 10,6 (45)
cuarzo-64% Radiopaco 1,2-1,8 2 conicidades 15,5 (30)
Resina epoxi-36% 1,4-2,1
Light-Post RTD Fibras de Blanco 1-1,4 Cilndrica con 14,2 (30)
cuarzo-64% translcido 1,2-1,8 2 conicidades
Resina epoxi-36% No radiopaco 1,4-2,1
DT-Light Post RTD Fibras de cuarzo Translcido 0,9-1,5 Cilindroduoc- 14 (30)
translcidas-64% Radiopaco 1-1,8 nica
Resina epoxi-36% 1,2-2,2 Cabeza retentiva
Enapost MICERIUM Fibras de vidrio Translcido Conicidad 2%: Cnica 22,5 (Enapost
translcidas- Radiopaco 0,8-1,25 2 conicidades de conicidad
72% Fluorescente 1,0-1,45 (2% y 10%) 10%)
Resina (Bis- Color dentina 1,2-1,65
GMA, UDMA, 1,4-1,88
DDMA)-21% Conicidad 10%
Radiopacidad- 0,5-1,6
7% 0,7-1,8
0,9-2,0
1,1-2,2

Tabla 5.7. Postes de fibras.

80 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

MDULO
DIMETROS
POSTE FABRICANTE COMPOSICIN CARACTERSTICAS FORMA DE YOUNG
(en mm)
(GPa)

Carbopost Carbotech Fibras de Gris oscuro 1 Cilndrico- 42 (30)


(Carbonopost) carbono-60% Radiopaco 1,2 cnica
Resina epoxi- 1,4
40% 1,6
Snow Post Carbotech Fibras de slice- Blanco 1 Cilndrico- 16,5 (30)
60% Radiopaco 1,2 cnica
Resina epoxi- Silanizado 1,4
40% 1,6
Snow Light Carbotech Fibras de slice- Blanco 1 Cilndrico- 49 (90)
y zirconia-65% translcido 1,2 cnica
Resina Transmisor 1,4
polister- de luz 1,6
35% Radiopaco
Silanizado
Stylepost Metalor Fibras de vidrio Transmisor 1,30 Cilndrico-
Resina polister de luz 1,45 cnica
Radiopaco 1,60
1,80

Tabla 5.8. Postes de fibras.

MDULO
DIMETROS
POSTE FABRICANTE COMPOSICIN CARACTERSTICAS FORMA DE YOUNG
(en mm)
(GPa)

Dentatus Dentatus Fibras de vidrio Transmisor 1,4 Cnica 40,5


Luscent Resina polister de luz 1,6
Anchor No radiopaco 1,8

Parapost Coltne/ Fibras de vidrio- Blanco 1,14 Cilndrica con 29,2


Fiber White Whaledent 42% Radiopaco 1,25 retenciones
Resina-29% 1,40 y cabeza
Relleno-29% 1,50 redondeada
FRC Postec Ivoclar Fibras de vidrio Transmisor 2 dimetros Cilndrico-
Vivadent Matriz de de luz cnica
polmero Blanco
translcido
Mirafit Hager Fibras de Negro 1,20 Cilndrica
Carbon Werken carbono No radiopaco 1,35 con punta
1,50 redondeada
Mirafit Hager Fibras de vidrio Blanco 1,20 Cilndrica
White Werken No radiopaco 1,35 con punta
1,50 redondeada

Tabla 5.9. Postes de fibras.

En la revista CRA publicada en lengua espaola, en Julio conia). Las caractersticas valoradas fueron la esttica, el coste
del 2004 (CRA Newsletter, 2004), se hizo un estudio compa- econmico, la fuerza (fuerza requerida para romper el perno y
rativo con postes de distintos materiales. Se compararon postes mun cementados en el diente), la transmisin de luz, la
estticos de fibras de vidrio con postes de fibras de carbono, radiopacidad, la facilidad de eliminacin y la disponibilidad de
con postes de metal y con postes de materiales cermicos (zir- tamaos distintos.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 81


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

De los resultados de dichos estudios cabe destacar lo


siguiente: los postes ms estticos eran los de fibra de vidrio.
En cuanto a la transmisin de luz, el poste ms translcido
era el DT-Light Post (RTD). Por otra parte, en cuanto a faci-
lidad de eliminacin de los postes, los ms fciles de extraer
eran los de fibra de vidrio y los de carbono, y los ms difciles
los de metal y zirconia. Finalmente en las conclusiones de
dichos estudios los postes mejor valorados, en conjunto, fueron
los postes de fibras de vidrio, y de entre ellos los postes con
mejor combinacin de caractersticas fueron Snowlight (Car-
botech) y DT-Light Post (RTD).
Se pueden ver casos clnicos de postes estticos en las
Figs. 5.55 a 5.63, y Figs. 5.64 a 5.72.

Caso clnico n. 5: Se prob el poste translcido


(Light-post, de RTD) antes de recortarlo a medida.
Figura 5.58.

Caso clnico n. 5: Lateral superior (12) muy des-


truido, antes de la reconstruccin.
Figura 5.56.

Caso clnico n. 5: Despus de cortar el poste a la


medida deseada, se us el adhesivo adecuado y
Figura 5.59.

finalmente se cement con un composite flow.

Caso clnico n. 5: Diente 12: primero se prepararon


los mrgenes para la corona de cobertura, se extra-
Figura 5.57.

jo parte de la gutapercha del conducto, y luego se Caso clnico n. 5: Se us un composite autopoli-


instrument ste con las fresas de Gates y con los merizable tipo core (Clearfil core, de Kuraray) y
Figura 5.60.

taladros del kit comercial (Light-post, de RTD). como matriz una corona provisional de policarbo-
nato.

82 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Caso clnico n. 5: Reconstruccin de composite Caso clnico n. 6: Incisivo central superior derecho
despus de extraer la corona provisional. (diente 11): el diente presentaba un aspecto muy
Figura 5.61. Figura 5.64.

oscuro.

Caso clnico n. 5: Se termin de preparar la


reconstruccin antes de tomar impresiones para la
Figura 5.62.

corona definitiva (jacket de cermica).

Caso clnico n. 5: Corona jacket de cermica


(Empress ) en diente 12, cementada sobre la Caso clnico n. 6: Radiografa de diagnstico del
Figura 5.63.

reconstruccin. diente 11.


Figura 5.65.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 83


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Caso clnico n. 6: Se escogi para este caso un


poste translcido (Light-post, de RTD).
Figura 5.68.

Caso clnico n. 6: Radiografa del diente 11 des-


pus de rehacer el tratamiento endodncico. Caso clnico n. 6: Se prob el poste translcido
Figura 5.66.
(Light-post, de RTD) en el conducto, antes de
Figura 5.69.

recortarlo.

Caso clnico n. 6: Aspecto lingual del diente 11


despus de sacar los restos de dentina careada y
Figura 5.67.

proceder a un blanqueamiento interno. Prctica-


mente slo quedaba ntegro el esmalte de la cara Caso clnico n. 6: Aspecto lingual del diente 11
vestibular. con el poste ya recortado a medida.
Figura 5.70.

84 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

provisionales, etc. Para reconstruir dientes endodonciados se


grabar primero el conducto radicular con cido, y se tratar
ste con el primer del adhesivo (auto). El material de fibras se
humedecer e impregnar con un cemento de resina (ej. Pana-
via 21) o bien con un composite (mejor auto) y se colocar
dentro del conducto con un instrumento especial suministrado
por el fabricante. Tambin se puede usar una jeringa centrix.
Las fibras de polietileno son embebidas y cubiertas por el
composite dando la forma deseada al mun. Como ventajas
de este sistema podemos destacar que se trata de un sistema
innovador que se adapta a las irregularidades y retenciones del
conducto radicular. Adems al ser un material translcido es
muy esttico. Sin embargo, las desventajas de este material
son que exige cierta experiencia y tiempo para manejarlo con
Caso clnico n. 6: Se us el adhesivo adecuado y facilidad. Por otra parte la rigidez y resistencia a la fractura
se cement con un composite flow. alcanzada depende mucho de la habilidad del operador. Es
Figura 5.71.

muy importante obtener, como resultado final, una gran den-


sidad de fibras dentro del conducto y en el mun.

D. Postes y muones de materiales cermicos:


Muones cermicos prefabricados (ej.Ceracap, de
Komet): son muones prefabricados de cermica de vidrio
que se suministran para ser acoplados a los postes PCR de
Komet (Rivas, 1997). Los postes PDR son de titanio puro bio-
compatible y superficie chorreada; se suministran con dos for-
mas: cilndrica y cnica. La cabeza redondeada de los postes
va recubierta de una cofia de cermica con las siguientes capas
(del interior al exterior): capa interna de Si Ox-C, capa inter-
media de un agente silano adhesivo, y capa externa de material
opaco.
Caso clnico n. 6: Trabajo terminado en el incisivo Postes de zirconia (ej. CosmoPost, de Ivoclar Viva-
central superior derecho (diente 11): se reconstruy dent): recientemente se ha sugerido el empleo de postes de
Figura 5.72.

el diente por la cara palatina, con un composite cermica sin metal (Luethy, 1993). Son postes de zirconia
micro-hbrido convencional. El aspecto esttico final (dixido de circonio), cuya efectividad a largo plazo todava no
del diente es normal y no se aprecia la diferencia
con el otro central. ha sido muy bien demostrada. Aunque son postes estticos, al
ser de un material muy rgido, pueden facilitar la fractura del
diente. Otro inconveniente es que en caso de ser necesario un
Postes y muones de composites laminados (fibras de retratamiento endodncico, son prcticamente imposibles de
polietileno): Dentro de las reconstrucciones con plsticos sacar del conducto.
reforzado con fibras, algunos autores (Rudo y Karbhari, 1999) Muones de cermica indirectos confeccionados en
preconizan el uso en odontologa de los Composites lamina- laboratorio: es posible tomar impresiones del conducto radi-
dos, como por ejemplo los materiales Ribbond (Ribbond cular y confeccionar, en el laboratorio, un perno-mun cer-
Inc.) o Connect (Kerr). Son materiales a base de fibras de mico hecho a medida.
polietileno entrelazadas de una forma tan especial que los Reconstrucciones directas fabricadas en clnica con
hace muy resistentes a las grietas. La propagacin de las grie- la tcnica CAD-CAM: consiste en una tcnica de diseo y
tas se detiene por la gran frecuencia de entrecruzamientos. construccin de restauraciones de cermica mediante la
Es una fibra muy resistente y de alta durabilidad. Las fibras de ayuda del ordenador. Se trata de una tcnica moderna creada
polietileno son de ultra alto peso molecular. Son materiales sin en el ao 1985, cuando fue colocada la primera incrusta-
memoria, que se adhieren a los composites dentales. Son bio- cin de cermica confeccionada directamente en la clnica
compatibles, inertes, incoloros y translcidos. Entre las indi- con el sistema CAD-CAM de la empresa Siemens A.G.
caciones de estos materiales destacan las siguientes: se emple- (Cerec). Con este sistema se realiza una impresin ptica
an para confeccionar frulas periodontales, construccin de de la cavidad tallada en boca. Los datos del diseo son pro-
postes y muones adhesivos directos, retenedores ortodnci- cesados por un ordenador y luego la misma mquina realiza
cos adhesivos, puentes adhesivos directos, refuerzo de puentes el tallado de la incrustacin (inlay, onlay, etc.) de cermica.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 85


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Esta cermica usada con esta tcnica tiene propiedades muy apical que hay que preservar es de 3-4 mm para evitar fil-
buenas y superiores a muchas restauraciones de cermica traciones (ver Figs. 5.2 y 5.3) (Shillinburg y cols., 1970; Sapo-
realizadas en laboratorio; es la llamada cermica mecanizada ne, 1973; Weine y cols., 1973; Gutmann, 1977).
o preformada. Puede verse ms informacin en el captulo
correspondiente.
N. Peeso Dimetro (mm) Diente en que est indicado

1 0,7 Incisivos inferiores


2 0,9 Primer Premolar superior
5.6. ELIMINACIN DE LA GUTAPERCHA.
Segundo Molar superior
Primer Molar inferior
INSTRUMENTACIN Y PREPARACIN

Segundo Molar inferior


DEL CONDUCTO RADICULAR PARA
LA COLOCACIN DE UN POSTE
3 1,1 Segundo Premolar superior
Primer Molar superior
INTRARRADICULAR

Para retirar la gutapercha se pueden usar mltiples instrumen- (ra ces MV y DV)
tos. Podemos usar un condensador endodncico caliente Segundo Molar superior
(plugger) o instrumentos rotatorios (fresas de Gates, taladros (ra z MV)
de Peeso, fresa Torpan de Maillefer) a baja velocidad en con- Primer Molar inferior
juncin o no con un agente qumico como el cloroformo. Algu- (ra ces MV y D)
nos estudios (Bourgeuis y Lemon, 1981; Dickey y cols. 1982) Segundo Molar inferior
(ra z D)
afirman que cuando se extrae la gutapercha con un instrumen-
to caliente es mejor hacerlo inmediatamente despus del trata- 4 1,3 Incisivo lateral superior
miento endodncico, mientras que cuando se realiza con un Premolares inferiores
instrumento rotatorio hay que posponer la intervencin unos Molares superiores (ra z P)
das despus, a fin de no alterar el sellado apical (al poderse 5 1,5 Caninos
movilizar la gutapercha remanente).
Normalmente usaremos las fresas de Gates y los taladros 6 1,7 Incisivo central superior
de Peeso, n. 2, 3 y 4, para la instrumentacin del conducto
Ensanchadores de Peeso.
radicular, especialmente en su tercio externo. Tanto las fresas
Tabla 5.11.

de Gates como los taladros de Peeso poseen una punta afilada


pero no cortante, con lo que consiguen eliminar la gutapercha
Ya se ha comentado que algunos autores proponen labrar
sin peligro de perforacin. Terminaremos con los taladros del
una pequea caja oclusal (tipo inlay) en la entrada del conduc-
kit comercial que estemos usando, hasta llegar a la longitud
to radicular (Hirschfeld y Stern, 1972; Perel y Muroff, 1972;
adecuada. Podemos observar los dimetros de las fresas de
Gutmann, 1977), para evitar el temido efecto cua del poste
Gates-Glidden y de los taladros de Peeso en las dos Tablas
sobre la raz.
siguientes (Tablas 5.10 y 5.11).
Hay que llegar hasta los dos tercios del conducto radi-
cular en los dientes anteriores (Dewhirst y cols., 1969; Lov-
dahl y Dumont, 1972; Miller, 1978; Sapone y Lorencki, 1981), 5.7. EXTRACCIN DE POSTES
mientras que en los dientes posteriores es suficiente llegar INTRARRADICULARES
hasta la 1/2 del conducto. La longitud mnima de gutapercha
En la clnica diaria, un problema que el dentista se encuentra
bastante a menudo, es la necesidad de extraer un poste antiguo
de un diente. Las causas pueden ser diversas:
N. de Gates Dimetro (mm)
Fracaso de una endodoncia previa: en ocasiones una
1 0,5 endodoncia, aunque est aparentemente bien realizada,
2 0,7
puede ocasionar problemas. En estos casos, antes de
realizar ciruga periapical, conviene intentar primero un
3 0,9 retratamiento endodncico.
4 1,1 Rotura del poste dentro del conducto.
5 1,3 Desprendimiento de la reconstruccin coronaria (sea
de composite o amalgama), causado en ocasiones por-
6 1,5
que la cabeza del poste no ha proporcionado suficiente
Tabla 5.10. Fresas de Gates-Glidden. retencin mecnica.

86 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

Poste de geometra inadecuada: puede ser que el dien-


te que queramos restaurar, tenga en su interior un poste
de geometra no adecuada (poste demasiado ancho,
poste corto, etc.).

Para la extraccin de postes podemos disponer de diferen-


tes mecanismos y tcnicas:
Unidad de unltrasonidos (ver Fig. 5.73): para los postes
de superficie lisa y cuya cabeza es visible, puede ser
suficiente el uso de los ultrasonidos. Existen puntas
especiales, para extraer puntas de plata y postes, que se
adaptan al aparato de ultrasonidos. Los ultrasonidos
facilitan la disolucin del cemento.
Pinza acanalada (ver Fig. 5.74): es una pinza especial
Fresa de trepanacin.
cuya punta es muy fina y sirve para extraer puntas de Figura 5.75.
plata y postes. Si no se dispone de esta pinza espe-
cial, se puede intentar con una pinza mosquito. Fresa de trepanacin (ver Fig. 5.75): es una fresa hueca
En muchas ocasiones, con los ultrasonidos y las pinzas por dentro que sirve para eliminar dentina de alrededor
acanaladas, es suficiente para extraer la mayora de del poste. Existen de varios dimetros. Deben emple-
postes. arse con sumo cuidado para eliminar la menor cantidad

Punta especial de ultrasonidos para extraer puntas Pinzas acanaladas para extraer puntas de plata y
de plata y postes intrarradiculares. postes intrarradiculares.
Figura 5.73. Figura 5.74.

Figura 5.76. Extractor de Gonon/Thomas. Figura 5.77. Extractor de Masserann.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 87


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

de dentina posible pues sino podra debilitarse la raz. usar en casos difciles, como por ejemplo cuando
Para ello es necesario que se emplea la fresa del di- existen postes roscados o lisos sin cabeza visible,
metro ms ajustado al grosor del poste, y no demasiada que estn rotos en el interior del conducto. Hay
ancha. de varios dimetros. En primer lugar se utili-
zaran los ultrasonidos, despus la fresa de tre-
Extractores de postes. Existen en el mercado varios panacin y finalmente, con el extractor, se
extractores especiales de postes. Entre los ms conoci- intentar sacar el resto del poste que todava
dos se encuentran los siguientes: est alojado en el interior del conducto (ver
Extractor de Eggler. Es eficaz para los postes lisos Fig. 5.78). Es importante que la fresa de trepa-
largos. nacin sea de dimetro interno igual al del
poste, y el extractor, de dimetro ligeramente
Extractor de Gonon / Thomas (ver Fig. 5.76). Es inferior. De esta forma ser ms fcil atrapar el
uno de los ms conocidos. Es til para postes perno.
con cabeza visible.
Extractor de Masserann (ver Fig. 5.77): se puede

Figura 5.78. Fresa de trepanacin y extractor de Masserann.

88 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


POSTES INTRARRADICULARES CAPTULO 5

dientes previamente tratados con endodoncia. Quintessence (Ed.


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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 89


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

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90 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CAPTULO 6
CEMENTOS
J. M. CASANELLAS

Los cementos dentales (C) son materiales de resistencia rela- Los cementos dentales se pueden clasificar en 6 grupos
tivamente baja; se usan en Odontologa cuando esta propiedad (Surez y cols., 1994):
no es un requisito fundamental. Muchos no se adhieren al
esmalte y la dentina, otros s. La mayora se disuelven y ero- Cemento de fosfato de cinc.
sionan en los lquidos bucales, lo que hace que se conviertan en Cemento de silicofosfato de cinc.
materiales no permanentes. Cemento de xido de cinc-eugenol.
Los cementos dentales tienen diversas indicaciones o uti- Cemento de policarboxilato de cinc.
lidades (Phillips, 1976); se usan para cementar restauraciones Cemento de ionmero de vidrio.
coladas fijas y postes intrarradiculares, para cementar bandas Cemento de resina compuesta.
ortodncicas, tambin se usan como aislantes trmicos debajo En la tabla adjunta (Tabla 6.1) se enumeran las principales
de ciertas restauraciones, y para proteccin pulpar. caractersticas comparadas de los cementos dentales ms
Es importante destacar que, para una gran mayora de empleados actualmente (CRA Newsletter, 1987; Burdairon,
cementos, sus propiedades fsicas dejan mucho que desear; 1991; CRA Newsletter, 1991; CRA Newsletter, 1996).
por otra parte es imprescindible un buen manejo clnico, Vamos a describir de forma ms detallada slo los cemen-
siguiendo escrupulosamente las instrucciones del fabricante. tos ms importantes en la cementacin de espigas; son los
El agente cementante tiene como misin aumentar la cementos de ionmero de vidrio, los cementos de fosfato de
superficie de friccin entre el diente preparado y la restaura- cinc y los cementos de resina.
cin, aumentando as la retencin de la misma, pero adems
debe evitar la penetracin de elementos nocivos existentes en
la cavidad bucal, que pueden ser el origen de alteraciones
patolgicas en las estructuras de soporte y en el diente pilar 6.2. CEMENTOS DE IONMERO DE VIDRIO
(Surez y cols., 1994). Para cumplir con este ltimo objetivo,
el cemento debe rellenar perfectamente el espacio comprendi- 6.2.1. Definicin e introduccin
do entre la lnea de terminacin de la preparacin y el borde de
la restauracin, siendo, a su vez, este espacio mnimo para Los cementos de ionmero de vidrio (CIV) fueron introducidos
que el espesor de la pelcula de cemento sea reducida y resista por Wilson y Kent en 1971 (Wilson y Kent, 1971) y son cono-
mejor la accin de los fluidos orales. cidos habitualmente como cementos ionmeros. McLean (
McLean, 1972) fue el principal introductor de este material,
siendo presentado en el mercado con las siglas ASPA (Alumi-
nio Silicato Poliacrlico).
Se usan principalmente, los del tipo I en prtesis fija (para
6.1. CLASIFICACIN Y REVISIN DE LOS

cementados), y los del tipo II en odontologa restauradora


CEMENTOS
Los cementos dentales se clasifican segn su composicin. (para las lesiones cervicales y las erosiones de clase V).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 91


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

xido de cinc
Propiedad Ionmetro de vidrio Policarboxilato Resina Fosfato de cinc
Eugenol-Eba

Resistencia a la 150-215 55-127 200 70-105 90-130


compresin (MPa) Buena-excelente Aceptable-buena Excelente Aceptable-buena Buena

Resistencia a la 8-14 6-14 40 4-5 5-7


traccin (MPa) Buena-excelente Buena Excelente Buena Buena

Mdulo de Bueno Aceptable Excelente Aceptable Bueno-excelente


elasticidad (rigidez)

Espesor de la 25 25-48 20-30 25-35 I 25 / II 40


pelicula (en m) Bueno Bueno Pobre Bueno Bueno

Solubilidad (cuando 0,4 0,04-0,08 0,13 0,04 0,05


ha fraguado) (en %
en peso

Fluidez Excelente Aceptable-buena Pobre aceptable Buena Buena

Reaccin pulpar Ninguna Ninguna Extrema Ninguna Moderada

Tiempo de fraguado Rpido Moderado Variable Moderado Lento

Facilidad de uso Aceptable (critica la Bueno Bueno Aceptable Bueno


mezcla) (pegajoso)

Color Aceptable Aceptable Excelente Pobre (blanco) Bueno (mltiples


colores)

Frecuencia de uso Moderado Moderado Bajo, pero en Muy bajo Moderado


clnico aumento

Ventajas Resistente Rpido Resistente Seda la pulpa Resisitente


Cariosttico Baja respuesta Puede ser usado
Alta fluidez pulpar en campo hmedo

Inconvenientes Sensibilidad Fluidez baja Irritacin pulpar Solubilidad Irritacin pulpar


Gran espesor Lento perodo
de capa de fraguado

Indicaciones Uso general Uso general Veeners de Dientes sensibles Uso general
Grandes espacios Dientes sensibles porcelana y onlays Campo hmedo grandes espacios
edntulos Prtesis retenidas edntulos
Personas con caries por resinas
activas Postes
Postes

Marcas comerciales Fuji I (GC IntI) Durelon (Premier) C & B Metabond Opotow Almina Flecks
Ketac-Cem (Espe) Liv Cenera (
Parkell) EBA (Mizzy)
Zionomer (GC IntI) Ultra-Bond (TeledyneGetz)
(Den Mat) (Den-Mart) Super EBA
Panavia (Kuraray) (Bosworth)
All-Bond C & B
L Comp
(Bisco)

Tabla 6.1. Comparacin entre las propiedades principales de los cementos.

92 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CEMENTOS CAPTULO 6

Qumicamente son poliacrilatos complejos o polialqueno- cido itacnico, y/o cido tartrico (que sirve como
atos de vidrio (polmeros inicos) que resultan de una solucin regulador del tiempo de fraguado). En ocasiones en
acuosa que contiene homopolmeros o copolmeros del cido lugar de cido poliacrlico, se usa el cido polimaleico.
acrlico o de un cido polialquenoico, sobre un silicato doble Otra forma de presentacin frecuente consiste en liofi-
de aluminio y de calcio. Por tanto combinan las propiedades de lizar el cido (que se congela y deseca) para incorpo-
los silicatos (fuerza, dureza, desprendimiento de flor), con rarlo al polvo; en estos casos el lquido es agua desti-
las propiedades del cido poliacrlico (adhesin y biocompati- lada. La composicin del lquido es la siguiente:
bilidad).
Polmero de cido acrlico cido itacnico ......47,5%
Los ionmeros de vidrio son materiales de obturacin con
Agua..................................................................47,5%
demostrada capacidad de unin a los tejidos duros dentarios
cido tartrico ....................................................5,0%
(Hotz y cols., 1977). Esta unin es duradera, pero es poco
intensa, del orden de 3-4 MPa para la dentina y de 5-6 MPa Al mezclar el lquido con el polvo se produce una masa
para el esmalte. Durante tiempo se ha preconizado el uso de los plstica que se endurece rpidamente, dando lugar al
ionmeros de vidrio como base sobre la dentina expuesta, fenmeno del fraguado.
antes de colocar el composite. Sin embargo, actualmente con el En la mezcla los protones hidratados (H+) de los grupos
uso creciente de adhesivos dentinarios se emplean menos como COOH del lquido, penetran en las capas de la superficie de las
bases, pero siguen emplendose como cementos y como mate- partculas del polvo. Los cationes, especialmente Al y Ca, que-
riales de obturacin. dan desplazados por los protones; entonces el entramado alu-
miniosilicatado se degrada en un gel de slice deshidratado.
Los iones liberados por el vidrio reaccionan con el lquido.
El calcio lo hace de forma rpida, formando puentes de sal
entre los grupos carboxilo con carga negativa y determina una
6.2.2. Composicin qumica de los cementos

matriz de policarboxilato de calcio que da al cemento su fra-


de ionmero de vidrio

Los cementos de ionmero de vidrio se desarrollaron a partir guado inicial.


de una modificacin de la composicin del polvo empleada en Los iones de aluminio reaccionan ms lentamente que los
los silicatos. del calcio, y forman sales en la matriz de la combinacin de
Los cementos de ionmero de vidrio son conocidos con el policarboxilato de aluminio, producindose un endurecimiento
nombre de cementos de poliacrilato de vidrio y su base es progresivo hasta alcanzar el fraguado final.
agua. Consisten en un vidrio de aluminio y slice con un alto Quedar al final un cemento, con una estructura interna
contenido en fluoruro que interactiva con cido polialquenoico. formada por ncleos de vidrio, que en un 70% no han reaccio-
La preparacin se efecta por la mezcla de un polvo y de un nado ms que en su superficie, englobados en una matriz de un
lquido. La preparacin del polvo se realiza fundiendo una gel de poliacrilato que los rodea.
mezcla de slice (SiO2) y almina (Al2O3) con un fundente
basado en fluoruros, que normalmente es fluorita (CaF2) y
criolita (Na3 AlF6). Esta fusin se hace a temperatura elevada 6.2.3. Propiedades de los cementos
(entre 1.200EC a 1.300EC). Despus de efectuada la mezcla, de ionmero de vidrio
sta se enfra rpidamente. Posteriormente se tritura el material
y se convierte en un polvo fino, de partculas del tamao de 45  Coeficiente de expansin trmica, parecida a la dentina:
m aproximadamente. esta caracterstica es una de las ms importantes de los
La composicin de los cementos de ionmero de vidrio cementos de ionmero de vidrio. Al tener un comporta-
puede resumirse como sigue: miento fsico muy parecido a la dentina, en cuanto a mdu-
Base (polvo) + cido (lquido) = Sal (matriz) lo de elasticidad y coeficiente de expansin trmica, se
pueden emplear como sustitutos de ella.
Polvo: es un silicato complejo de aluminio y de calcio.
 Capacidad de liberar flor (propiedad anticaries): los
Contiene adems fluoruro de calcio. La composicin
cementos de ionmero de vidrio tienen capacidad de inter-
del polvo es la siguiente:
cambio inico en la interfase del diente y producen la libe-
SiO2 ....................................29% racin de fluoruro como demuestran algunos trabajos cl-
Al2O3 ..................................17% nicos (Maldonado y cols., 1978; Swartz y cols., 1984).
CaF2 ....................................34%  Accin bacteriosttica, al disminuir la concentracin de
Na3AlF6 ..............................5% Streptococcus mutans en los mrgenes de la obturacin.
AlF3 ....................................5%  Ausencia de contraccin de polimerizacin.
AlPO4 .................................10%  Adherencia a esmalte y dentina: la adhesin se demostr
"in vitro" (McLean y Wilson, 1977); posteriormente se
Lquido: es una solucin acuosa de un homopolmero comprob que esta adhesin no disminua con el tiempo
de cido acrlico. A veces los fabricantes le aaden (McCaghren y cols., 1990).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 93


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

La capacidad de unin al substrato (esmalte o dentina) TIPO II: MATERIALES RESTAURATIVOS:


depende de la disponibilidad de cationes; as pues la unin a II/1 Esttica restauradora: son materiales usados para
esmalte no plantea dificultades, ya que ste dispone de gran aplicaciones que requieran una restauracin esttica pero no
cantidad de iones calcio que promueven la unin. La adhe- deben recibir una carga oclusal excesiva (ej. Ketac-Fil7, Espe).
sin a dentina est ms comprometida, por la menor dispo- Se usan sobre todo en clases V y erosiones cervicales.
nibilidad de iones calcio. Sin embargo esta unin se produce II/2 Restaurador reforzado (Cermet): son cementos que
tambin gracias a la disponibilidad de iones NH2 y COOH incorporan partculas de metal, generalmente plata (tambin en
existentes en ella, as como a la presencia de cationes pro- ocasiones se ha probado la incorporacin de oro) para aumentar
cedentes del vidrio por solubilizacin con el cido poliacr- su resistencia, lo que les proporciona mayor resistencia a la com-
lico. presin y a la tensin (ej. Ketac Silver7 (Espe)). Se ha recomen-
Las uniones al esmalte logradas con los cementos de ion- dado su uso en los siguientes casos (McLean y Gasser, 1985):
mero de vidrio alcanzan valores de unin de 40 Kg/cm2 (o como sustituto de dentina debajo de restauraciones de amalgama,
3,8 MPa), mientras que a la dentina slo llegan a valores de 30 en clases I, en pequeas clases II, en cavidades en que se usa la
Kg/cm2 (o 2,4 MPa). La adhesin es comparable a la de ciertos tcnica de tunelizacin, en la reconstruccin de muones debajo
adhesivos dentinarios (36 MPa). coronas, en dientes temporales y en sellados de fisuras.
Debe hacerse constatar que se pueden conseguir doblar
los valores de adhesin si previamente se preparan las superfi- TIPO III: CEMENTOS PROTECTORES
cies del esmalte y la dentina mediante una limpieza con una (IONMEROS DE RESINA):
solucin del propio cido poliacrlico a concentraciones que Se usan como bases o fondos de cavidades. Son fotopoli-
van desde el 25 al 40%. merizables (ej. Vitrebond). La fotopolimerizacin se consigue
aadiendo radicales metacrilato (HEMA) a la estructura del
 Buena compatibilidad (Tobias, 1978). ionmero y un fotoactivador, por ello se han llamado ionme-
 Poca solubilidad a los fluidos orales despus de fraguado. ros de resina. Sus principales ventajas son rapidez de fragua-
 Resistencia a la compresin: al cabo de 24 horas la resis- do (comparable a las resinas), unin a dentina, desprendi-
tencia a la compresin no debe ser inferior a 65 MPa para miento de flor, unin a adhesivos dentinarios y a resinas
los cementos tipo I y de 125 para los cementos tipo II. (gracias a los radicales libres de metacrilato).
 Resistencia a la traccin diametral al cabo de 24 horas no
debe ser inferior a 6 MPa para los cementos de tipo I y de
10 MPa para los de tipo II. 6.2.5. Manejo clnico
La incorporacin de partculas de metal en la estructura de Deben seguirse minuciosamente las instrucciones del fabri-
los cementos de ionmero de vidrio ha mejorado varias de las cante.
propiedades mecnicas: se ha reforzado el ionmero aadin- Debe respetarse la dosificacin polvo - lquido (3 g/ml
dole polvo de metales nobles como la plata (Miracle Mix7, G- para una restauracin; 1,5 g/ml para un cementado).
C Int.). Otro producto (Ketac Silver7, Espe), introduce el Usar el dique de goma para evitar cualquier contacto pre-
metal, gracias a la fusin de partculas de plata de 3,5 micras coz o contaminacin por saliva o humedad. El aislamiento
de tamao y en un 40% en peso, con el polvo de vidrio del de humedad se mantendr durante los 10 a 15 primeros
ionmero y posterior pulverizado de la unin, lo que se ha minutos.
llamado "Cermet" (CERamic-METal) (McLean y Gasser, Para aumentar la adhesin se recomienda previamente gra-
1985). bar con cido polacrlico (esmalte y dentina) al 40% duran-
te 10 segundos y lavar con agua durante 30 segundos.
Proteger la obturacin con un barniz despus del endureci-
6.2.4. Clasificacin de los cementos miento.
de ionmero de vidrio El pulido deber diferirse hasta pasadas 24 horas.

Una de las clasificaciones ms aceptadas de los cementos de


ionmero de vidrio es la de Wilson y McLean (1988): 6.2.6. Indicaciones de los cementos

TIPO I: CEMENTOS DE FIJACIN O SELLADORES:


de ionmero de vidrio
Son los cementos de ionmero de vidrio usados para la Los cementos de ionmero de vidrio pueden utilizarse en las
cementacin de coronas, puentes, incrustaciones, postes, etc. siguientes situaciones:
Ej. Ketac Cem (Espe). Son cementos de baja viscosidad, fra-
guado rpido, tcnica de dosificacin y mezcla sencilla Como material de restauracin:
(relacin polvo/lquido aproximadamente de 1,5:1), espesor Cavidades de clase V.
final de pelcula de 2,5 _m o menos y son radiopacos. Caries de molares temporales.

94 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CEMENTOS CAPTULO 6

Reparacin de mrgenes defectuosos en restauraciones xido de cinc (ZnO) ...............................................88,0 g


de clase II. xido de magnesio (magnesia: MgO) ......................9,4 g
Sellado de fisuras. xido de silicio (slice: SiO2) ...................................0,8 g
Algunos autores (Taleghani y Leinfelder, 1988) describen xido de bismuto (Bi2O3) .........................................1,8 g
la efectividad de los Cermets como material restaurador de
muones (con o sin poste), en dientes en que quede sufici- Todas estas sustancias son mezcladas, calentadas a alta
ente estructura coronal y debajo de restauraciones coladas. temperatura, calcinadas, enfriadas, molidas y, por ltimo, tami-
Como cemento protector, es decir como sustituto de denti- zadas antes de constituir el polvo comercial. Esta operacin,
na (McLean y Gasser, 1985; Fabra, 1990): se puede usar basada en el principio de la difusin a temperatura elevada, dis-
debajo de las restauraciones de amalgama o composite. minuye la reactividad del polvo.
Para cementar coronas, puentes, incrustaciones y postes intra- En ocasiones se aade al polvo sales de plata u xidos de
rradiculares. Para cementar postes, algunos autores (Casane- cobre para conferirle propiedades antispticas. El pH bastante
llas, 1996; Casanellas y cols., 2004) comprobaron que los cido del cemento de oxifosfato, inferior a 5,8, podra daar la
ionmeros de vidrio era superiores a otros tipos de cementos, vitalidad de la pulpa.
si se introducan con un lntulo en el interior del conducto.
Lquido: es incoloro. Est constituido principalmente
por cido ortofosfrico.

Tambin su composicin exacta es variable, dependiendo


6.2.7. Contraindicaciones de los cementos
de cada fabricante. Un ejemplo de la frmula del lquido es la
de ionmero de vidrio

Los cementos de ionmero de vidrio estn contraindicados en siguiente:


las siguientes situaciones: cido ortofosfrico.................................................54,7 g
En grandes reas de esmalte vestibular visible, por ser Agua........................................................................30,5 g
menos esttico que las resinas compuestas. Ortofosfato de aluminio..........................................14,8 g
En zonas sometidas a tensin (o estrs) y a grandes
fuerzas oclusales, por ser menos resistentes a la com- En esta frmula el ortofosfato de aluminio retarda el fra-
presin que la amalgama. guado, y el agua permite la disociacin inica del cido.
Cuando se aade el polvo al lquido, se produce una masa
cremosa que se endurece en poco tiempo dando lugar al fen-
meno del fraguado.
Se admite que el fraguado se produce debido a la formacin
6.3. CEMENTOS DE FOSFATO DE CINC
de cristales insolubles de hidratos de ortofosfatos primarios,
6.3.1. Definicin e introduccin secundarios y terciarios de cinc, como muestran las reacciones:
Los cementos de fosfato de cinc se llaman frecuentemente ZnO + 2 H3PO4 Zn (H2PO4)2 .H2O
cementos de oxifosfato. Probablemente sean uno de los cemen- ZnO + H3PO4 + 2 H2O Zn HPO4 .3H2O
tos ms usados hasta la fecha. Fueron introducidos en 1879 y
al aprobarse en 1935 la especificacin n 8 de la A.D.A., se 3 ZnO + 2 H3PO4 + H2O Zn3 (PO4)2 .4H2O
regul su uso en Odontologa.
Las reacciones que se desencadenan son altamente exo-
Su composicin est formada bsicamente por el xido
trmicas (la temperatura puede aumentar de 4 a 10C). Sin
de cinc (polvo) y el cido ortofosfrico (lquido).
embargo, la reaccin no es total, puesto que el producto final
contiene xido de cinc y cido fosfrico no combinado.
El tiempo de fraguado varia segn el tipo de cemento de
6.3.2. Composicin qumica de los cementos fosfato de cinc, y es de:
de fosfato de cinc
Cemento de Tipo I: menor a 2 minutos 30 segundos.
La preparacin se realiza mediante la mezcla de un polvo y un Cemento de Tipo II: entre 4 minutos 30 segundos y 8
lquido. minutos 30 segundos.

Polvo: es de color amarillo. Est constituido princi- Hay diversos factores que pueden alterar el tiempo de
palmente (a veces nicamente) por xido de cinc, pre- fraguado:
viamente calcinado a 1.200C.
a) Factores fsicos:
Su composicin exacta es variable, segn el fabricante. Temperatura: al disminuir la temperatura el tiempo
Como ejemplo presentamos la siguiente frmula: de fraguado aumenta.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 95


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Tamao de los granos de polvo: cuando el grosor de 24 horas y de 60 despus de 7 das (por tanto ligeramente
de los granos aumenta tambin aumenta el tiempo inferior al de la dentina que es de 65 y muy inferior a la del
de fraguado. esmalte que es de 300 aproximadamente).
Proporcin de agua en el lquido: cuando la pro-
porcin de agua disminuye el tiempo de fraguado RESISTENCIA A LA COMPRESIN: la resistencia a la compre-
aumenta. sin (segn normas de la A.D.A.) medida sobre cilindros de
Relacin polvo - lquido: al aumentar el lquido el consistencia estndar, mantenidos a 37C durante una hora y a
tiempo de fraguado aumenta. Tambin se ha com- continuacin sumergidos en agua destilada a la misma tempe-
probado que al aumentar el lquido disminuye la ratura durante 23 horas, no debe ser inferior a 70 MPa (715
capacidad de adhesin (Wacker y Tjan, 1988). Kgf/cm2)/24 horas, despus de terminar la mezcla.
Velocidad de incorporacin del polvo al lquido: La resistencia a la compresin aumenta con el tiempo, y
cuando la velocidad disminuye el tiempo de fra- con la proporcin de polvo. Se considera que el valor de la
guado aumenta. resistencia a la compresin del cemento de fosfato de cinc es
Tiempo de espatulacin: aumenta el tiempo de fra- ms que suficiente para resistir la presin de condensacin de
guado al aumentar el tiempo de espatulacin. la amalgama.
b) Factores qumicos retardadores: existen sustancias
que aumentan el tiempo de fraguado. Son sustancias ESPESOR DE LA CAPA: segn las normas de la A.D.A. el espesor
ionizables en el lquido que intervienen en las reaccio- de la pelcula de un cemento de consistencia estndar no debe-
nes de fraguado. Pueden ser xidos metlicos intro- r exceder de 25 _m para los del tipo I y de 40 _m para los del
ducidos en el polvo, o bien ortofosfatos introducidos en tipo II.
el lquido.
ADHERENCIA: se determina mediante una prueba de resistencia
al arrancamiento de una cpsula provista exteriormente de un
anillo y rellena en su interior de cemento de consistencia estn-
dar.
6.3.3. Propiedades de los cementos de fosfato
Los cementos de fosfato de cinc no tienen una verdadera
de cinc

ESTRUCTURA: al producirse la reaccin qumica de fraguado, adherencia (cohesin por interacciones moleculares entre el
slo se transforma en ortofosfato la periferia de ciertos granos diente y el cemento), pero s una seudoadherencia (cohesin
del xido de cinc. Por ello se produce una estructura "com- por interacciones mecnicas debidas a las irregularidades de la
puesta", en la que la "matriz" es una red cristalina (hidratos de superficie).
ortofosfato), mientras que el "relleno" son partculas de xido
ACCIN DEL GAS CARBNICO: el gas carbnico atmosfri-
de cinc que han reaccionado de forma incompleta, quedando
co puede interaccionar con el xido de cinc del polvo produ-
aprisionadas. Todo esto ocasiona que la estructura de este
ciendo un carbonato de cinc, si el cemento no se ha guardado
cemento no sea compacta, sino ms bien porosa.
hermticamente. A consecuencia de ello no se realizar un fra-
SOLUBILIDAD: segn normas de la A.D.A. (Asociacin Dental guado homogneo y el cemento sufrir una desagregacin par-
Americana), la solubilidad en agua destilada, estimada por cial.
prdida de peso relativo en 24 horas, debe ser inferior a 2 mg
de fosfato por gramo de cemento. CORROSIN: la cantidad de fosfato disuelta en 24 horas en
una solucin tipo de discos - probeta de cemento de consisten-
PH: el pH es variable. Tres minutos despus de la mezcla es de cia estndar sumergidos en una solucin especial para tal fin,
3,5. Despus del fraguado aumenta y alcanza 5,9 al cabo de no debe sobrepasar los 2 mg/g.
una hora. A las 24 horas es de 6,6. A lo largo del tiempo el pH
se estabiliza a 6,9. P ROPIEDAD GERMICIDA : el poder antisptico de este
cemento se debe al exceso de cido inicial (pH = 1,6).
VARIACIN DEL VOLUMEN SIMULTNEO Y CONSECUTIVO AL
FRAGUADO: durante el fraguado se produce una contraccin (de PROPIEDAD IRRITATIVA: como casi todos los biomateriales
5 a 7m). de obturacin puede producir reacciones tisulares una semana
despus de su colocacin. El pH tan bajo del cemento hace que
CONDUCTIVIDADES TRMICA Y ELCTRICA: la conductividad a los tres das se produzca un dao pulpar localizado entre
trmica es baja, lo que hace que estos cementos sean buenos moderado y severo, pero la pulpa tiene la capacidad de repa-
aislantes. En cuanto a la conductividad elctrica es pequea en racin al cabo de unas semanas (entre 5 y 8 semanas).
medio seco, pero aumenta en medio hmedo.
PROPIEDAD NECROSANTE: la accin necrosante es muy
DUREZA: antes del fraguado es blanda, pero despus se trans- rara. Sobre el diente vivo se recomienda colocar un barniz
forma en un cemento duro. La dureza Knoop es de 40 despus protector bajo el cemento (Brnnstrm y Nyborg, 1977).

96 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CEMENTOS CAPTULO 6

6.3.4. Clasificacin de los cementos 6.4. CEMENTOS DE RESINA


de fosfato de cinc

Los cementos de fosfato de cinc se dividen en dos grandes


6.4.1. Definicin e introduccin

grupos (Burdarion, 1991): Los cementos de resina son muy parecidos, en cuanto a com-
posicin, a los materiales de restauracin de resina, pero con-
Cemento Tipo I o de grano fino (ejemplo cemento tienen menos relleno inorgnico con el fin de ser menos vis-
Flecks): se emplean para cementado de colados de cosos. Sin embargo la disminucin en el contenido de la masa
precisin. de relleno aumenta las posibilidades de desgaste o degradacin.
Cemento Tipo II o de grano medio (ejemplo cemento El uso de los cementos de resina ha aumentado en los
Fortex): se emplean para los dems usos. ltimos aos, fruto de varias tcnicas nuevas y de la aceptacin
creciente de las resinas como cemento rutinario. Hoy da se uti-
lizan para diversos usos (CRA Newsletter, 1990; CRA News-
6.3.5. Manejo clnico de los cementos letter, 1993), por ejemplo: la adhesin de veneers de porcelana,
de fosfato de cinc la adhesin de inlays y onlays de cermica o de resina, el
cementado de restauraciones de metal, porcelanametal y pr-
Para usar correctamente los cementos de fosfato de cinc es tesis fija, la adhesin de metal en puentes tipo "Maryland", etc.
imprescindible lo siguiente:
Utilizar instrumental adecuado: loseta gruesa de vidrio
6.4.2. Composicin qumica y clasificacin
y esptula de acero inoxidable.
de los cementos de resina
Agitar los frascos del lquido y el polvo para homoge-
Los cementos de resina se pueden clasificar atendiendo a
neizar el material, antes de usarlo.
diversos factores (Padrs y cols., 1992; CRA Newsletter,
Seguir rigurosamente las instrucciones del fabricante.
1993):
Realizar la mezcla sobre una loseta, enfriada a 10C, e
ir aadiendo sucesivamente el polvo cada 5-10 segun-
1. CLASIFICACIN DE LOS CEMENTOS DE RESINA SEGN
dos, durante un minuto y medio como mximo.
SU POLIMERIZACIN:
Secar la regin del diente a tratar, evitando el contacto
Autopolimerizables. Los cementos de resina
con la saliva.
autopolimerizables necesitan una reaccin qumica
El cemento debe tener una consistencia correcta: para
que inicie la reaccin de endurecimiento. Se usaran
realizar un cementado de prtesis fija el cemento debe
bajo coronas opacas de cermica o de metal. Ej. C&B
poder fluir de la esptula; para usarlo como fondo de
Metabond (Parkell), Panavia (J.Morita), Resiment
cavidad la consistencia debe ser ms cremosa. El tiem-
(Septodont, Inc).
po de trabajo es de 2 minutos como mximo.
Si se observa evaporacin de parte del lquido (dando Fotopolimerizables. La luz visible estimula la
lugar a un depsito de cristales), el frasco deber des- reaccin cataltica de los activadores y finalmente se
echarse. produce la polimerizacin de la resina. Las ventajas
Debern cerrarse hermticamente los frascos de polvo principales son la estabilidad de color y la eleccin del
y lquido, despus de haber sido utilizados. inicio del endurecimiento. Ej. Indirect Porcelain
No usar la ltima quinta parte del lquido (que es un System (3 M), Insure (Cosmedent), Mirage FLC
exceso previsto del fabricante), puesto que puede (Chameleon), Porcelite (Kerr).
alterar las propiedades de la mezcla del cemento.
Es mejor usar las marcas comerciales de cemento, en Duales. Estos cementos son de eleccin en los
las que la mezcla se realiza mediante cpsulas predo- casos en que la luz no pueda acceder totalmente (ej.
sificadas. coronas translcidas o incrustaciones de espesor
mayor a 2 mm.). Ej. Dual Cement (Ivoclar-Viva-
dent), Imperva Dual (Shofu), Porcelite Dual Cure
6.3.6. Indicaciones de los cementos (Kerr), Sono-Cem (Espe-Premier), Ultra-bond
de fosfato de cinc (Den-Mat).

Para cementar coronas, puentes, incrustaciones y postes 2. CLASIFICACIN DE LOS CEMENTOS DE RESINA SEGN
intrarradiculares. EL TIPO DE RELLENO:
Como fondo de cavidades. Los rellenos de los cementos son los mismos que
Obturaciones temporales. los empleados en las resinas de obturaciones, pero
Cementado de bandas ortodncicas. estn en menor porcentaje, a fin de conseguir menos

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 97


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

viscosidad y permitir la adaptacin adecuada de las Proporcionan una gran retencin, de forma que en el caso
restauraciones. Segn el tipo de relleno los cementos de tener que extraer un poste, hay gran riesgo de fracturar
de resina se clasifican en: la raz.
Son muy sensibles a la tcnica de cementacin (son de
Microrrellenos. Contienen dixido de silicona. difcil manejo).
El dixido de silicona proporciona bajo desgaste y Se debe grabar el interior del conducto radicular y se deben
gran pulido. Ej. Dual Cement (Ivoclar-Vivadent). usar los primers de los adhesivos, para aumentar la reten-
cin de la espiga.
Hbridos. Contienen partculas cermicas y di-
xido de silicona. La adicin de relleno cermico
aumenta su resistencia y disminuye la expansin y
contraccin. Son la mayora de cementos de resina
6.4.4. Manejo clnico de los cementos

actuales.
de resina

Los cementos temporales que contienen eugenol no se


3. CLASIFICACIN DE LOS CEMENTOS DE RESINA SEGN deben utilizar antes de la cementacin final con cementos
LLEVEN INCORPORADO SU PROPIO MECANISMO DE de resina. Sin embargo segn algunas investigaciones
ADHESIN DENTINARIA O NO: (CRA Newsletter, 1992) no hay problema alguno si los
Con adhesin dentinaria. Ejemplos: provisionales llevan puestos 2 semanas o ms, o bien si las
Amalgambond (Parkell), que contiene HEMA preparaciones dentales se limpian muy a fondo con polvo
(-2 Hidroxietil metacrilato), 4-META (4-Meta de piedra pmez antes de proceder al cementado.
criloxietil trimetlico) y MMA (Metil metacri- El diente tallado debe limpiarse con polvo de piedra pmez
lato) que se catalizan con el TBB (Tri-butil- inmediatamente despus de la remocin de las restaura-
borano). ciones provisionales. Adems la placa, saliva, sangre o
Metabond (Parkell), que contiene 4-META, cemento temporal pueden impedir una adhesin adecuada y
MMA, TBB, y polimetilmetacrilato en polvo originar sensibilidad despus de la cementacin.
(que le confiere cuerpo al cemento). Es importante hidratar las preparaciones dentarias antes de
iniciarse la cementacin. Sin embargo inmediatamente
Sin adhesin dentinaria. La unin se establece antes de cementar se usaran rollos de algodn u otros mto-
con el esmalte grabado o bien con el adhesivo denti- dos para controlar la saliva (aislamiento relativo).
nario que se ha aplicado previamente a la dentina Preparacin y limpieza de la parte interna de la corona:
expuesta. Ejemplos:
F-21 (Sabra), que es un Biopolister con xido Corona de cermica. Despus de probar la corona, se
de zinc. grabar la cara interna de la corona con cido fosfrico al
Ultrabond (Den-mat), que es un composite 30-40% durante 10-15 segundos; despus se lavar y
fluido hbrido. secar. Seguidamente se aplicar una capa de Silano en el
Dual (Ivoclar-Vivadent), que es un composite interior de la corona.
fluido de microrrelleno. Corona de metal. Chorrear el interior de la corona con
Panavia (Kuraray), que es un ster fosfrico xido de aluminio.
de Bis-GMA (2 Glicidil-dimetacrilato). Grabado: de esmalte (con gel de cido fosfrico al 37%), o
de esmalte y dentina simultneamente (con cido de baja
concentracin, por ej. cido fosfrico al 10%, como es el
caso del All-Bond 27 de Bisco).
Preparacin dentinaria: el usar cuidadosamente un buen
6.4.3. Propiedades de los cementos de resina

Los cementos de resina adhieren a los metales mucho adhesivo dentinario es un paso muy importante para con-
mejor que los cementos clsicos; los metales no nobles seguir un buen sellado, que evite la sensibilidad postopera-
ofrecen los mejores resultados de retencin, con diferencias toria, y para conseguir la adhesin dentinaria.
notables sobre los seminobles y sobre los metales nobles. Seleccin del cemento de resina: depende del tipo de coro-
Los cementos de resina que contiene molculas derivadas na a cementar y de la cantidad de cemento que pueda trans-
del 4-meta (ej. Metabond7) se adhieren a la dentina. parentar. Para coronas de cermica translcidas deben usar-
Los cementos de resina que contienen slo molculas deri- se cementos de resina del color adecuado y pueden ser de
vadas del Bis-GMA (ej. Panavia7) se unen nicamente con polimerizacin dual. Para coronas de cermica opaca el
el esmalte. Para adherirse a la dentina necesitan de los color del cemento no es importante y se usaran cementos
adhesivos dentinarios. de autopolimerizacin.
Se unen a los materiales de reconstruccin (composites y La comprobacin oclusal y el ajuste final se harn des-
amalgamas adhesivas). pus de la cementacin, porque las coronas de cermica

98 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CEMENTOS CAPTULO 6

adquieren mayor resistencia a las fracturas una vez adheri- cemento, o en las paredes del interior del conducto
das a la estructura dental. radicular de los postes intrarradiculares, durante el
proceso de insercin y fijacin, puede provocar un
mal ajuste y una excesiva tensin (o estrs). En el
caso de los postes intrarradiculares este excesiva pre-
sin sobre las paredes puede ocasionar la fractura
6.4.5. Indicaciones de los cementos de resina

Coronas y prtesis fijas de todo tipo: algunos autores radicular a corto o largo plazo, accidente que es el
recomiendan su uso rutinario en todas las situaciones cl- ms grave de todos puesto que exige la extraccin
nicas, por su alta resistencia y retencin, y baja solubilidad. del diente.
Sin embargo, los cementos de resina adhieren tanto que a Para disminuir este problema se han ideado diver-
veces es muy difcil o imposible levantar una corona o sas tcnicas:
prtesis fija. Se pens, primero, en realizar vas de escape
Coronas de cermica o de resina: las coronas de cermica del cemento mediante orificios oclusales o
sola (coronas jacket de cermica sin metal) o de resina axiales en las restauraciones (Webb y cols.,
deben cementarse con cementos de resina para que obten- 1983). Con este sistema se consegua un mejor
gan una adecuada resistencia. Las coronas de cermica asentamiento de las restauraciones, pero el pro-
opacas requieren un cemento autopolimerizable, mientras blema se planteaba a la hora de sellar perfec-
que las coronas translcidas, pueden ser cementadas con un tamente dicho orificio y el riesgo subsiguiente
cemento dual. de microfiltraciones.
Coronas o prtesis fijas que requieran gran retencin: en Otra de las tcnicas propuestas es la creacin de
casos en que interese una gran adhesin los cementos de unas rieleras o canales de escape en las paredes
resina son de primera eleccin. axiales de la preparacin o de la restauracin,
Incrustaciones de cermica o resina: en estos casos son que faciliten la salida del cemento y por tanto
necesarios los cementos de resina para obtener las propie- disminuyan la presin hidrulica (Standlee y
dades ptimas de resistencia. cols., 1972; Webb y cols., 1983). En el caso de
Incrustaciones de oro: pueden estar indicados los cementos los postes intrarradiculares, algunos incorporan
de resina en las incrustaciones de aleaciones de oro en per- un canal a lo largo de su porcin radicular.
sonas con medio oral cido y problemas de solubilidad. Para las restauraciones protsicas tipo incrusta-
Cementado de pernos: los cementos de resina estn indica- ciones, coronas o puentes, el mtodo ms
dos cuando se necesite gran resistencia. Debe tenerse en utilizado en la actualidad es la aplicacin de
cuenta que si usamos cementos de resina para cementar espaciadores sobre el troquel de trabajo, previa-
pernos no deberan emplearse cementos selladores de endo- mente al encerado del mun. El alivio interno
doncia que contengan eugenol. debe oscilar entre 20 y 40 _m (Assif y cols.,
Carillas de cermica o de resina: en estos casos tambin 1988). Este espacio interno palia el espesor de
son necesarios los cementos de resina. Pueden usarse los la capa interna de cemento y las rugosidades
fotopolimerizables o los de polimerizacin dual. existentes en la superficie de la preparacin,
Prtesis sobre implantes (pilar del implante): los cementos as como compensar las distorsiones del tro-
de resina estn muy indicados en prtesis sobre implantes quel, el patrn de cera, el colado y el revesti-
(cuando hay que cementar metal con metal, por ej. cemen- miento.
tacin de una prtesis al pilar del implante), por su
capacidad de unin al metal chorreado. 2. CANTIDAD Y ESPESOR DE LA CAPA DEL AGENTE
CEMENTANTE
Segn las normas de la A.D.A. el espesor de la
pelcula de un cemento de consistencia estndar no
deber exceder de 25 m para los del tipo I y de 40
6.5 TCNICA DE CEMENTADO

Los factores que pueden producir un asiento incompleto de m para los del tipo II, pero pueden existir discre-
las restauraciones son bsicamente (Surez y cols., 1994): el pancias marginales de alrededor de 140 m de pro-
aumento de la presin hidrulica durante el cementado, la can- medio.
tidad y el espesor de la capa del agente cementante, y el lugar El espesor de la pelcula de cemento puede verse
de aplicacin del mismo. influenciado por diversos factores: el tipo de agente
cementante, la relacin polvolquido del cemento, la
1. AUMENTO DE LA PRESIN HIDRULICA presin del cemento, la duracin del cementado, las
El aumento de la presin hidrulica que se genera dimensiones de la preparacin, el espaciador y el relie-
en la zona oclusal de las restauraciones de prtesis ve de la superficie interna de la preparacin
fija (incrustaciones, coronas y puentes) debido al (Gavelis y cols., 1981).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 99


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

3. LUGAR DE APLICACIN DEL AGENTE CEMENTANTE hasta la fecha uno de los mejores cementos para pernos y uno
En general el cemento se aplica en el interior de la de los ms usados.
restauracin o bien en el interior de la restauracin y Sin embargo, las mejores constantes introducidas en los
sobre la preparacin. adhesivos dentinarios y el hecho de poder grabar o tratar la
Segn Ishikiriana y cols. (1981), para evitar las dentina del interior del conducto radicular para aumentar la
discrepancias marginales que se producen en el retencin, hace que actualmente los cementos de resina sean
cementado, es aconsejable depositar el agente cemen- cada vez ms usados.
tante en la cara interna de las restauraciones, ya que de Los ltimos estudios realizados (Goldman y cols., 1984 c),
esta forma se obtiene un mejor control sobre el espe- en los que se comparan distintos tipos de cementos para la
sor de aqul. cementacin de postes prefabricados, parecen concluir que los
Pero Assif y cols. (1988) demostraron que los cementos de resina son los que proporcionan mayor retencin
mejores resultados sobre el ajuste marginal se obten- al poste. La aplicacin del cemento en el interior del conducto
an cuando se aplicaba el cemento directamente sobre se puede hacer de la siguiente forma: con un lntulo a baja
la preparacin; en este caso el cemento era empujado velocidad se introducir el cemento en el interior del conducto
hacia oclusal a medida que la restauracin progresaba en el caso de los cementos clsicos (oxifosfato de cinc, ion-
apicalmente. mero de vidrio), pero slo embadurnaremos el poste sin intro-
En el caso de los pernos intrarradiculares el ducir cemento en el interior cuando usemos cementos de resi-
cemento puede aplicarse sobre el poste, dentro del na (puesto que podra polimerizar en el interior del conducto).
conducto radicular, o bien en ambos lugares a la Adems, para aumentar la adhesin del cemento a las espigas,
vez. Sin embargo en el caso de los cementos de resi- hay fabricantes que graban el perno mediante un chorreado de
na, la aplicacin del agente cementante en el interior su superficie.
del conducto puede dificultar el asentamiento del Es posible producir demasiada tensin (o estrs) dentro
perno por la posibilidad de su polimerizacin pre- del conducto durante la cementacin del perno, lo que podra
matura. Por este motivo cuando se usan este tipo facilitar su fractura. Para evitar esta excesiva presin sobre
de cementos conviene colocar cemento nicamente las paredes del conducto, algunas espigas incorporan un canal
sobre el poste. o va de escape (Standlee y cols., 1972) a lo largo de su por-
cin radicular para la salida del cemento. En el caso de las
espigas roscadas, hoy en desuso, se aconseja atornillarlas con
6.6 CONCLUSIONES DE LOS CEMENTOS suavidad hasta el tope mximo y entonces desatornillarlas 1/4
de vuelta para evitar excesiva presin.
La eleccin de un agente cementante u otro no parece
PARA POSTES

Los cementos de fosfato de cinc, de ionmero de vidrio y de tener un efecto muy relevante sobre la retencin del poste
policarboxilato son considerados cementos clsicos. El cemen- (Chapman y cols., 1985; Hanson y Caputo, 1974). Pero si el
to de policarboxilato es menos usado que los dems. El cemen- poste tiene una mala adaptacin a las paredes del conducto, el
to de ionmero de vidrio adhiere al interior del conducto radi- tipo de cemento escogido es mucho ms importante (Assif y
cular aunque ste no haya sido grabado, lo que hace que sea Bleicher, 1986; Ben-Amar y cols., 1986)

100 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CEMENTOS CAPTULO 6

Gavelis JR, Morency JD, Riley ED, Sozio RB. The effect of various
finish line preparations on the marginal seal and occlusal seal of
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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 101


CAPTULO 7
MATERIALES DIRECTOS USADOS
PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES
ENDODONCIADOS
J. M. CASANELLAS

mos rpidamente sumergindolo en un bao con alco-


hol. De esta forma nos quedar un aro de color rosado
7.1. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

Es muy importante efectuar un buen aislamiento del campo y blando, muy fcil de recortar, adaptar, pulir y bru-
operatorio con dique de goma, aunque en esta especialidad no ir. Si lo enfriramos con agua, el aro nos quedara
siempre es posible. Adems cuando reconstruimos dientes muy carbonizado y de color negro, por lo que es preferible
destruidos por caries, en que falta la mayor parte de la corona, usar alcohol.
se hace difcil colocar grapas ("clamps") que no dificulten la Finalmente, podemos reforzar previamente las paredes
reconstruccin. Incluso una grapa muy apretada sobre un dien- con composite. Se puede utilizar un composite fluido y
te muy destruido, con paredes muy dbiles, puede ser el ele- posteriormente, sobre las paredes reforzadas, colocar
mento que provoque la fractura del diente. Por ello el aisla- la grapa.
miento del campo operatorio, en dientes endodonciados tiene
sus caractersticas especficas.
En los casos en que la corona del diente est muy destrui-
da, el colocar una grapa apretado sobre las paredes ya de por s
dbiles, podra terminar por romper stas. En estos casos se
puede escoger entre dos soluciones:

Una opcin, la ms aconsejable y fcil, es aislar diver-


sos dientes, colocando las grapas en dientes adyacentes.
Lo ideal es, al menos, aislar dos dientes adyacentes en
cada lado. Deber perforarse el dique de goma con una
plantilla o con un sello, en los que viene marcado la
posicin de los dientes en la arcada.
Otra opcin es usar un aro de cobre (ver Fig. 7.1 a
7.9). Adaptar un aro de cobre sobre el diente, es una
tarea algo difcil. Para facilitar el trabajo, primero
destemplaremos el metal. Algunos aros de cobre se
venden ya destemplados. Para destemplar el metal y
volver el aro ms blando, calentaremos el aro de
cobre al rojo vivo colocndolo sobre la llama de un
mechero. Cuando est totalmente rojo, lo enfriare- Figura 7.1. Caja surtida con aros de bronce.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 103


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Calentamiento del aro de cobre al rojo vivo en Corte del aro de cobre con tijeras de metal.
mechero de alcohol.
Figura 7.2. Figura 7.5.

Figura 7.3. Aro de cobre enfriado en alcohol. Figura 7.6. Pulido del aro de cobre con piedra.

Aro de cobre ya destemplado, antes de ser recorta-


do y adaptado. Pulido del aro de cobre con copa de goma.
Figura 7.4.
Figura 7.7.

104 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES DIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 7

ya preparado o tallado. Se venden juntamente con el


composite de muones CoreRestore o bien se pueden
comprar las matrices por separado (ver Fig.7.10 y
7.11). En la actualidad se suministran 6 formas distin-
tas para los siguientes dientes:

Lateral superior.
Central superior.
Bicspide inferior.
Bicspide superior.
Primer molar inferior.
Primer molar superior.

Es un sistema muy prctico. Son unas matrices muy tiles


para muones de composite, ionmero de vidrio, y para muo-
nes colados, cuando realizamos muones de resina calcinable
Grapa y dique de goma sobre de una aro de cobre (auto o fotopolimerizable) (sistema directo).
en un premolar inferior.
Figura 7.8.

Reconstruccin del diente premolar inferior con la Caja de composite CoreRestore que incluye las
ayuda de un poste (Flexipost) matrices Coreform (Kerr).
Figura 7.9. Figura 7.10.

7.2. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA


LA RECONSTRUCCIN DE MUONES.
MATRICES PARA MUONES
ARTIFICIALES.

Ante un diente endodonciado que precisa reconstruirse con


un mun artificial, deberemos escoger en primer lugar el
poste y el material de reconstruccin ms adecuados.
Segn el material que se vaya a utilizar para la recons-
truccin coronaria, se deber escoger la matriz ms idnea.
Actualmente disponemos de matrices especiales para
muones de composite y amalgama. Las ms importantes son
las siguientes:

Matrices CoreForm (Kerr): son unas fundas espe-


ciales de plstico transparente con la forma del mun Figura 7.11. Matrices Coreform (Kerr): 6 formas distintas.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 105


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Otras matrices de otras marcas son: Otros sistemas de matrices tiles tambin para
reconstruir muones:
Matrices de la empresa Jeneric/Pentron: tambin
son de plstico transparente pero ms gruesas que las Aros de cobre: ya nombrados anteriormente. Son
anteriores. Hay 6 nmeros (2 para dientes anteriores, difciles de adaptar.
uno para premolares, otro para caninos y 2 ms para
molares). Automatriz (Automatrix): estas matrices tienen el
Matrices RH Testkit: son de polietileno y de forma inconveniente de que se pueden expandir al atacar el
cilndrica (ver Fig. 7.12 y 7.13). Hay 6 nmeros. Se material. Esto ocurre ms con la amalgama, ya que
adaptan y recortan bien, aunque la forma no sea la de al ser condensada con los atacadores la matriz, si
un verdadero mun. no est bien sujeta, se puede abrir provocando en
Matrices Universales Accor (Accor, Inc. Cleve- ocasiones el fracaso de la reconstruccin. Por este
land, Ohio USA): son matrices de plstico transpa- motivo, cuando se utilizan automatrices y amalgama,
rente cnicas, que se pueden cortar a medida. es conveniente sujetar y fijar bien la matriz con godi-
Matrices Provident: son de acetato y hay que recor- va de baja fusin.
tarlas del soporte. Tienen nmeros y tamaos para
todos los dientes. Coronas provisionales de policarbonato: estas
coronas permiten reconstruir un diente anterior
de una forma rpida y fcil. Funcionan bien para
composites core autopolimerizables. La tcnica
es la siguiente: se prepara el mun dndole la
forma correcta, tallando al mismo tiempo el mar-
gen que deber tener la corona de cobertura.
Seguidamente se prueba una corona de policar-
bonato del tamao adecuado, de forma que se
adapte bien a los mrgenes y que no interfiera la
oclusin. Se prepara el conducto radicular hasta
2/3 de la raz (si es un diente anterior) y se prueba
el poste adecuado. Se vuelve a probar la corona,
de forma que el poste no interfiera su colocacin.
Se cementa el poste, y luego se graba la superficie
de la raz con cido. Se aplica el Primer del adhe-
sivo (preferentemente deber usarse un adhesivo
auto, si el composite es auto). Finalmente mez-
claremos el composite tipo "core" autopolimeri-
zable (ej. Clearfil core ), y con ayuda de una
Matrices RH Testkit. jeringa "centrix" lo aplicaremos sobre la raz y
rellenaremos el interior de la corona. Rpidamen-
Figura 7.12.

te colocaremos la corona sobre el mun. Dejare-


mos que salgan los sobrantes de composite, y
antes de que polimerice los retiraremos. Espera-
mos unos minutos para que polimerice el compo-
site, y finalmente retiraremos la corona. El com-
posite no se pegar a la corona de policarbonato,
puesto que se trata de dos plsticos de muy dis-
tinta composicin. Por tanto no hace falta colocar
aislante en el interior de la corona. De esta forma
nos quedar confeccionado un mun de compo-
site adaptado ya a la corona provisional, y de un
tamao bastante adecuado. Antes de tomar impre-
siones para fabricar la corona definitiva, retoca-
remos algo el tallado para darle la forma final.
La corona de policarbonato deber cementarse
con un cemento provisional de xido de zinc sin
Figura 7.13. Matrices RH Testkit. eugenol (ver Fig.7.14 a 7.19).

106 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES DIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 7

Diente lateral (22) endodonciado y con caries en Reconstruccin del diente 22: despus de remo-
mesial y distal. ver la corona provisional nos queda el mun de
Figura 7.14. Figura 7.17.

composite terminado y adaptado a sta.

Preparacin del mun y cementado del poste Diente 22: corona provisional ya cementada.
(Pirec, de Melator) en el diente 22.
Figura 7.15. Figura 7.18.

Reconstruccin del diente 22: la corona de policar-


bonato se ha rellenado de composite tipo "core". Corona jacket de cermica Empress en diente 21.
Figura 7.16.
Figura 7.19.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 107


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

2. Aleaciones de alto contenido en cobre. Se intro-


dujo altas concentraciones de cobre en la amalga-
7.3. MATERIALES USADOS PARA LA

ma al descubrirse que mejoraba sus propiedades


RECONSTRUCCIN DE DIENTES
fsicas y su comportamiento clnico. La composi-
ENDODONCIADOS

Las reconstrucciones de dientes endodonciados (DE) pueden cin aproximada de estas amalgamas es la
realizarse con distintos materiales. Segn stos se pueden cla- siguiente:
sificar en:
Plata: 6070%
1. Reconstruccin con amalgama y amalgama adhesiva. Estao: 1530%
2. Reconstruccin con resina compuesta ("composite"). Cobre: 1122%
3. Reconstruccin con ionmero de vidrio y ionmero
de vidrio con metal ("cermet"). El cobre se incorpora a costa del estao, o a costa
4. Reconstruccin con vitroionmeroresina y comp- de la plata. Tambin se pueden incorporar pequeas
mero. cantidades de otros elementos.
5. Reconstruccin con espigamun colado. Segn como se incorporen los metales a la alea-
6. Reconstruccin con cermica. cin, existen dos subtipos de amalgamas con alto
contenido en cobre:
Las reconstrucciones 1, 2, 3 y 4 pueden ser sin o con espi-
ga prefabricada (mun artificial). a) Aleaciones de partculas de composicin uni-
Las reconstrucciones 1 y 2 pueden ser sin o con corona de forme.
recubrimiento. b) Aleaciones de fase dispersa. Fueron las prime-
Las reconstrucciones 3, 4 y 5 deben ir siempre con corona ras aleaciones de alto contenido de cobre.
de recubrimiento.
Los mrgenes de la corona de cobertura deben extenderse B) Clasificacin de las amalgamas, por la forma de las
como mnimo 1,52 mm ms apicalmente que la interfase partculas:
diente material restaurador, para asentar en diente sano.
Otra clasificacin de los distintos materiales de recons- De limaduras: se obtienen por fresado del lingote
truccin coronal, los divide en: de la aleacin. Se subdividen segn el tamao de
las limaduras en: amalgamas de macrocorte, corte
Reconstrucciones directas. Son las que se pueden medio y microcorte. Segn la mayora de estudios,
realizar en la clnica, sin la ayuda del laboratorio. Por parece ser que las de microcorte son las que pro-
ej. reconstrucciones de amalgama, resina compuesta porcionan mejores resultados clnicos. La mayora
("composite"), ionmero de vidrio y ionmero de de aleaciones de limaduras son de composicin
vidrio con metal ("cermet"), vitroionmero resina y convencional.
compmero. Esferoidales (esfricas): son aleaciones que se han
Reconstrucciones indirectas. Son las que precisan de obtenido por solidificacin de pequeas esferas o
la ayuda del laboratorio. Por ej. mun colado y res- gotas. Las aleaciones esfricas proporcionan mejo-
tauraciones de cermica (pernomuones cermicos). res propiedades que con las de limaduras: preci-
san de menos mercurio para la amalgamacin,
endurecen ms rpidamente, y ofrecen mayor resis-
7.4. RECONSTRUCCIN CON AMALGAMA tencia inicial de la amalgama (a la compresin).
Tambin dependen menos de las variables de mani-
Clasificacin de las aleaciones para amalgama pulacin del material.
Las aleaciones esferoidales pueden ser a su
Las aleaciones de amalgama se pueden clasificar atendiendo a vez, de composicin convencional o ricas en
su composicin y a la forma de las partculas (Garca J, 1997). cobre.
A) Clasificacin de las amalgamas, por su composicin: Mixtas: se corresponden con las aleaciones de fase
1. Aleaciones convencionales. Son las que se haban dispersa de alto contenido en cobre. Contienen 2/3
utilizado habitualmente hasta la introduccin de de partculas de limaduras de composicin con-
las amalgamas ricas en cobre. Las proporciones de vencional, y 1/3 de partculas esfricas (de "eutc-
los diferentes metales en estas amalgamas son: tico" platacobre).
Plata: 6570% Para fabricar grandes reconstrucciones coro-
Estao: 2029% narias son ms aconsejables, por tanto, las amalga-
Cobre: 06% mas esfricas (ej. Tytin, de Kerr), por su mayor
Cinc: 02% dureza inicial (mayor resistencia a la compresin) y
Mercurio: 03% su fraguado ms rpido.

108 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES DIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 7

(Philips, 1976)
Propiedades generales de las amalgamas Caractersticas de la reconstruccin con
amalgama
Las propiedades ptimas de la mayora de amalgamas se
Se puede usar con pins o espigas.
alcanzan a partir de las 24 h. Ello depende de una serie de
Presenta ciertas dificultades tcnicas especialmente cuando
factores que pueden ser el tipo de amalgama, el contenido
es preciso reconstruir la mayor parte de la corona.
de mercurio (relacin mercurio/aleacin), la manipulacin,
Es necesario usar instrumentos de retencin como aros de
la trituracin, la condensacin, etc.
cobre, matrices, etc., que con frecuencia son difciles de
La resistencia a la compresin de una amalgama, deber
colocar firmemente con lo que se puede alterar la con-
ser por lo menos de 3.22 Kg/cm2. Las amalgamas no
solidacin y el fraguado de la amalgama.
adquieren resistencia hasta al cabo de un tiempo. La resis-
El coeficiente de expansin trmica de la amalgama es
tencia inicial de las restauraciones de amalgama es baja. Al
aproximadamente el doble que el de la estructura del dien-
final de 20 minutos, la resistencia a la compresin es de
te.
solo 6% de su resistencia al final de la primera semana. A
Actualmente preferimos el uso de las amalgamas adhe-
las 8 h. de realizar la amalgama, sta alcanza de 70 a 90%
sivas o adheridas sobre las convencionales.
de la resistencia mxima. Incluso hasta el final de 6 meses,
la resistencia de la amalgama va aumentando ligeramente.
Las amalgamas de limaduras tardan 6 h. o ms en alcanzar
una resistencia oclusal mnimamente aceptable. Ventajas de las amalgamas adhesivas
Las amalgamas esfricas, en cambio, slo tardan 3 h.
Las amalgamas de bajo contenido en cobre (amalgamas Adhesin a las paredes del diente con el consiguiente aho-
convencionales) sufren el fenmeno de la fluencia (defor- rro de estructura dentaria sana.
macin plstica lenta), corrosin, y fracturas marginales. La pieza restaurada adquiere mayor fuerza estructural.
Las amalgamas de alto contenido en cobre no sufren el Mnima microfiltracin marginal.
fenmeno de la fluencia, no se corroen, y tienen menos Buena integridad de los mrgenes.
fracturas marginales.

Indicaciones de las amalgamas adhesivas


Caractersticas clnicas de las amalgamas
Grandes reconstrucciones coronarias tanto de dientes des-
(Chaparro A y Rivero C, 1983)
con alto contenido en cobre
vitalizados como de dientes vitales (ej. Fig.7.20).
Las caractersticas clnicas de las amalgamas con alto contenido Cavidades complejas como por ej. clase II MOD.
en cobre, vienen resumidas en la siguiente tabla (ver Tabla 7.1): Clase V.

AMALGAMAS ESFRICAS AMALGAMAS MIXTAS


(Tytin, Sybraloy) (Dispersalloy,
Phasealloy,
Luxalloy)
Condensacin Difcil Ms fcil
Atacadores grandes Atacadores pequeos
Poca fuerza Mucha fuerza
Punto de contacto Difcil de conseguir Ms fcil de conseguir
Pulido Fcil Hay que tener ms
cuidado (puede ser
frgil al principio)
Solidificacin Rpida Ms lenta
Resistencia inicial Alta Algo inferior
Indicadores Grandes Todo tipo de
reconstrucciones cavidades, pero no
y todo tipo tan indicadas
de cavidades en grandes
Reconstruccin de amalgama adhesiva en molar
reconstrucciones inferior. Las cspides de trabajo estn bien con-
Figura 7.20.

Caractersticas clnicas de las amalgamas con alto servadas por lo que es innecesario la colocacin de
contenido en cobre. una corona.
Tabla 7.1.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 109


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Contienen alto % de carga inorgnica (mayor al 65% en


volumen).
7.5. RECONSTRUCCIN CON RESINA

Contienen colorantes, para distinguir el composite de la


COMPUESTA ("COMPOSITE")
estructura dentaria.
Tienen adecuada viscosidad.
Caractersticas de la reconstruccin

Los composites hbridos poseen mejores propiedades


con resina compuesta ("composite")
Puede emplearse con o sin retencin adicional.
mecnicas y fsicas que los dems composites, excepto la
Tiene ms ventajas que la amalgama por su facilidad de uti-
abrasin.
lizacin y rapidez de fraguado.
Permite la preparacin inmediata despus de la colocacin
Propiedades mecnicas de los composites para la recons-
del material.
truccin de muones:
Se adhiere al esmalte y a la dentina mediante el grabado
Mayor resistencia a la compresin.
con cido y los adhesivos dentinarios.
Mayor resistencia a la traccin.
El coeficiente de expansin trmica es 2 3 veces superior
Mayor dureza.
al de la estructura del diente.
Mayor tenacidad a la fractura.
Por consiguiente, las microfiltraciones pueden facilitar la
Mayor duracin.
aparicin de caries recurrentes.
Menor resistencia al desgaste abrasivo (es el nico incon-
Clsicamente los composites o resinas compuestas se
veniente de los composites hbridos).
han clasificado (ver Tabla 7.2), atendiendo al contenido
inorgnico (en peso) y al tamao de las partculas, en com- Propiedades fsicas de los composites para la reconstruc-
posites de microrrelleno, macrorrelleno de partcula grande, cin de muones:
macrorrelleno de partcula pequea y hbridos. Menor coeficiente de expansin trmica.
Actualmente para reconstruir dientes endodonciados con Menor contraccin de polimerizacin.
composite, se usan los composites especiales para la recons- Menor absorcin hdrica.
truccin de muones (composites tipo "core") por sus mejo-
res propiedades mecnicas y fsicas. Polimerizacin de los composites para la reconstruccin de
muones. Pueden ser de:
Autopolimerizacin: ejemplo Corepast (Denmat), Cle-
Composites para la reconstruccin de
arfil core (Kuraray) (ver Fig. 7.21), Ticore (Eds), etc.
muones (composites tipo "core")
Concepto: Polimerizacin dual (foto y autopolimerizacin): ejemplo
La mayora son composites hbridos de partcula peque- Biscore (Bisco), LuxaCore Automix Dual
a (15 micras). (Zenith/DMG), etc.

MICRORRELLENO MACRORRELLENO DE MACRORELLENO DE HBRIDOS


PARTCULA GRANDE PARTCULA PEQUEA
Tamao de las 0,04 10 1a5 0,04 + 5
partculas (en micras)
Contenido iorgnico 3652% o ms 7580% o ms 7580% o ms 7580% o ms
(en peso)
Menor resistencia a la Gran resistencia a la Resistente a la fractura Resistente a la fractura
fractura fractura Superpulible Pulible
Caractersticas

Superpulible No pulibles Estabilidad de color* Estabilidad de color*


clnicas

Estabilidad de color* Cambios de color** No desgaste No desgaste


No desgaste Desgaste
Cavidades Grandes cavidades Grandes cavidades Grandes cavidades
de clase III y IV de clase IV de clase IV de clase IV y V
Indicaciones

Tcnica laminada Reconstrucciones Reconstrucciones


coronales coronales
Restauraciones Restauraciones
posteriores posteriores
* Fotopolimerizables
** Autopolimerizables

Clasificacin de los compositores, segn el contenido inorgnico (en peso) y el tamao de las partculas (modificado de
Jordan, 1987).
Tabla 7.2.

110 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES DIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 7

Cearfil Photocore es un composite de fotopolimerizacin,


de color amarillo plidoopaco, tipo pastapasta y radio-
paco. Contiene tambin un alto % de carga inorgnica.

7.6. RECONSTRUCCIN CON IONMERO DE


VIDRIO Y IONMERO DE VIDRIO CON
METAL ("CERMET")
Caractersticas de la reconstruccin
con ionmero de vidrio y ionmero de vidrio
con metal ("Cermet"):
Se adhiere qumicamente al esmalte y a la dentina.
Libera iones de flor (propiedad anticaries).
Reconstruccin de composite (Clearfile Core) en Bajo coeficiente de expansin trmica (prcticamente igual
lateral superior.
Figura 7.21.
al de la estructura dental).
Facilidad de colocacin.
Fotopolimerizacin: ejemplo Clearfil Photocore (Kura- Capacidad de acabado "in situ".
ray), etc. Aceptable dureza y resistencia aunque inferior a la de la
amalgama y composite.
Ejemplos de composites especiales para la recons- Puede ser utilizado conjuntamente con o sin perno.
truccin de muones son los siguientes:
Los Cermets son cementos que incorporan partculas de
Core Paste es un composite autopolimerizable de color metal, generalmente plata (en ocasiones se ha probado la incor-
blanco intenso, tipo pastapasta, radiopaco y de bastante poracin de oro) para aumentar su resistencia. Marcas comer-
fluidez. Es el composite para la reconstruccin de muo- ciales de Cermet son por ejemplo: KetacSilver de
nes, ms usado en EE.UU. Espe/Premier (ver Fig.7.23), ChelonSilver de Espe/Premier,
TiCore es un composite autopolimerizable reforzado etc.
con partculas de titanio, de color gris, tipo pastapasta, y Preferiremos los Cermets a los ionmeros de vidrio por su
radiopaco. El titanio aumenta la resistencia del composi- mayor dureza.
te, es biocompatible y es resistente a la corrosin (ver
Fig.7.22).
Biscore es un composite de polimerizacin dual, de
color blanco marfil, tipo pastapasta y radiopaco. Con-
7.7. RECONSTRUCCIN

tiene un alto % de carga inorgnica.


CON VITROIONMERORESINA

LuxaCore Automix Dual es un composite de polimeri-


Y COMPMERO
zacin dual, de color blanco, que desprende flor. Se
aplica con una jeringa similar al sistema usado para las
Caractersticas de la reconstruccin

siliconas, lo cual hace que sea muy fcil de usar.


con vitroionmeroresina y compmero:
Resistencia mecnica moderada, mejor que el ionmero
de vidrio, pero menor que el composite, la amalgama o la

Reconstruccin de composite (Ticore) en pre- Reconstruccin con cermets (KetacSilver) en 2


molar superior. molares superiores
Figura 7.22. Figura 7.23.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 111


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

estructura dental (resistencia 3/4 de la resistencia del diente). Reconstrucciones directas fabricadas en clnica con la tc-
Poca expansin y contraccin. nica CADCAM (ver el captulo correspondiente): es una
Adhesin al diente. tcnica moderna. Con la ayuda de un ordenador se pueden
Liberacin de flor. disear y confeccionar restauraciones de cermica mecani-
Polimerizacin por luz. zada, tipo "inlay" u "onlay".
En general tiene caractersticas mejores que el ionmero de
vidrio y el composite.
Se puede preparar en pocos minutos. 7.10. INDICACIONES DE LOS DISTINTOS
Marcas comerciales de vitroionmerosresinas son por
MATERIALES DE RECONSTRUCCIN
ejemplo: Vitremer (3M), Dyract (Caulk/Dentsply), etc.
CORONAL

Las indicaciones principales de los distintos materiales de


reconstruccin coronal y su comparacin entre s se encuentran
7.8. MUONES COLADOS resumidas en la siguiente tabla (Tabla 7.3):
Habitualmente podemos reconstruir el diente con compo-
Las restauraciones mediante muones colados se describen a site o amalgama (mejor amalgama adhesiva). Excepcional-
parte, en un captulo por separado. mente (en pequeos defectos coronales) la reconstruccin se
podr efectuar con ionmero de vidrio, cerote, vitroionmero o
compmero.
Ventajas del mun colado: En el caso de dientes muy destruidos o que van a ser pila-
res de puente lo ms indicado son los muones colados.
Es la restauracin ms resistente de todas. Los dientes endodonciados que ejercen la funcin de pilar
Es el mtodo ideal de restauracin cuando el diente est de prtesis fija (puentes largos) o de prtesis parcial removible,
muy destruido. deben ferulizarse a otro diente natural adyacente para evitar
su fractura por sobrecarga.

Inconvenientes del mun colado:


MATERIAL INDICACIONES
Coste econmico, superior al de los otros muones ar-
tificiales, puesto que debe intervenir el laboratorio de pr- Pequeos defectos coronales
tesis. Dientes posteriores con
Ionmetro de vidrio

Mayor tiempo requerido puesto que su fabricacin es ms necesidad de proteccin


y Cermet

laboriosa que otros muones artificiales. cariosttica


Vitroionomeroresina

Pilares de prtesis fija


y compmero
Indicaciones de los muones colados:
Dientes con coronas muy destruidas. (puentes cortos).
Dientes anteriores (dientes unirradiculares). Estn menos Dientes unitarios anteriores o
indicados en piezas posteriores en donde preferiremos otro posteriores
Composite

tipo de mun artificial. Pilares (anteriores o posteriores)


Dientes que servirn de pilar de puente o de soporte de de prtesis fija (puentes largos).
una prtesis parcial removible (P.P.R.). Dientes unitarios posteriores
Dientes con conductos radiculares irregulares. Pilares (posteriores) de
Amalgama

Dientes con oclusin muy desfavorable (bruxismo, gran prtesis fija (puentes largos).
y amalgama adhesiva

sobremordida, etc.). Dientes anteriores muy destrui


dos
Mun colado

Dientes anteriores cuando hay


que reconstruir varios dientes
al mismo tiempo
7.9. OTROS TIPOS DE RECONSTRUCCIONES
Pilares (anteriore) de prtesis
INDIRECTAS
fija (puentes largos) o de prte
Muones de cermica indirectos confeccionados en sis parcial removible.
laboratorio: una posibilidad es tomar impresiones del
mun y conducto radicular, para fabricar en el laboratorio, Indicaciones de los materiales de reconstruccin coro-
el perno mun de cermica. nal.
Tabla 7.3.

112 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES DIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS CAPTULO 7

Garca E. Amalgamas adheridas. En: Echeverria Cuenca. El Manual


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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 113


CAPTULO 8
MATERIALES INDIRECTOS USADOS
PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES
ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS
J. M. CASANELLAS

Mayor tiempo requerido puesto que su fabricacin es ms


laboriosa que otros muones artificiales.
8.1 RESTAURACIN CON MUN COLADO
La restauracin con mun colado (MC) se empleaba mucho
ms antiguamente que hoy da. Este fenmeno se debe a diver-
sos factores:
Por una parte los materiales de reconstruccin usados 8.1.3. Indicaciones del mun colado
ms frecuentemente, como las resinas compuestas y las
amalgamas, han mejorado mucho en cuanto a resistencia Dientes con coronas muy destruidas.
y longevidad. Adems continuamente han salido al mer- Dientes anteriores (Dientes unirradiculares). Estn menos
cado nuevos sistemas adhesivos ms fciles de usar y indicados en piezas posteriores en donde preferiremos otro
que proporcionan mejores resultados a largo plazo. La tipo de mun artificial.
combinacin de las resinas compuestas con los adhesi- Dientes que servirn de pilar de puente o de soporte de
vos modernos y tambin de las amalgamas, en forma de una prtesis parcial removible (P.P.R.).
amalgamas adheridas, hace que en muchas situaciones Dientes con conductos radiculares de seccin irregular.
no sea necesario confeccionar muones colados. Dientes con oclusin muy desfavorable (bruxismo, gran
Por otra parte los muones colados son ms difciles de sobremordida).
confeccionar, conllevan ms tiempo de trabajo, y pre-
cisan de la colaboracin del laboratorio, por lo que
encarecen el coste final para el paciente.
8.1.4. Concepto y diseo actual del mun
colado
8.1.1. Ventajas del mun colado
Es importante distinguir entre la corona Richmond (Fig. 8.1)
Es la restauracin ms resistente de todas. y el diseo actual de mun colado. Aunque ya antiguamente
Es el mtodo ideal de restauracin cuando el diente est se usaban dientes artificiales parecidos a la corona Richmond,
muy destruido. como por ej. los intentos de Pierre Fauchard (s.XVIII), F.H.
La espiga colada es la que se adapta mejor a la forma inter- Clark (1849) y G.V. Black (1869), no es hasta 1880 cuando se
na de cada conducto radicular. disea la verdadera corona Richmond. Primero consista en
un tubo de rosca en el conducto con un tornillo insertado a
travs de la corona. Este diseo fue posteriormente simplifi-
cado eliminando el tubo y sustituyendo la espiga roscada por
8.1.2. Inconvenientes del mun colado
Coste econmico, superior al de los otros muones artifi- una lisa con lo cual la corona y la espiga formaban un cuerpo
ciales, puesto que debe intervenir el laboratorio de prtesis. entero.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 115


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Estos dos componentes generalmente se confeccionan


colados en una sola pieza; sin embargo, otra posibilidad es
colar el mun sobre una espiga prefabricada de una aleacin
preciosa de oro. Esto ltimo tiene la ventaja de que la espiga es
mucho menos susceptible a la fractura, en comparacin a una
espiga colada.
Por otra parte, tal como se ver ms adelante, en los dien-
tes anteriores unirradiculares se colocan muones colados de
una sola espiga, pero en los dientes posteriores multirradicula-
res con dos, tres o ms conductos, se puede realizar un mun
colado de dos, tres o ms espigas coladas.

8.1.6. Aleaciones metlicas empleadas


para muones colados

Para confeccionar muones colados disponemos de distintas


aleaciones metlicas. Al igual que en prtesis fija, existen 3
tipos de aleaciones metlicas: aleaciones preciosas o nobles,
Corona Richmond: la espiga y el mun forman una aleaciones semipreciosas o semi-nobles, y aleaciones no pre-
unidad con la corona. ciosas o no nobles. Para muones colados se aconsejan las
Figura 8.1.

aleaciones preciosas o semipreciosas, puesto que son ms dc-


El diseo actual del munespiga colado ha ido tiles y maleables, y se pueden bruir y pulir mejor. Hay que
cambiando gradualmente de forma que actualmente la espiga y tener en cuenta que un mun colado debe ajustar perfecta-
el mun forman una sola unidad pero separada e indepen- mente en los mrgenes. Si cuando el laboratorio nos devuelve
diente de la corona de recubrimiento (ver Fig.8.2). el mun confeccionado, vemos que no ajusta bien, es mejor
repetirlo que intentar arreglar algo que difcilmente vamos a
conseguir mejorar.
As pues hay 3 tipos de aleaciones metlicas para muones
8.1.5. Componentes del mun colado
Mun propiamente dicho, que reemplaza la estructura colados. Sus caractersticas son las siguientes:
coronaria destruida del diente. 1. Aleaciones preciosas o nobles. Son aleaciones de oro-
Espiga o poste, para la retencin del mun. platinado.
Son dctiles y maleables.
No muy resistentes.
Se pueden bruir y pulir bien.
Precio caro.
2. Aleaciones semipreciosas. Son de oro-plata-paladio.
Son bastante dctiles y maleables.
Bastante resistentes.
Se pueden bruir y pulir bien.
Algo ms econmicas que las preciosas.
3. Aleaciones no preciosas. Son aleaciones de cromo-
nquel, cromo cobalto, etc.
No son dctiles, ni maleables.
Son resistentes.
No se pueden pulir ni bruir bien.
Son las ms econmicas de todas.

8.1.7. Sistemas para la fabricacin


de los muones colados.
La espiga y el mun forman una sola unidad pero
separada e independiente de la corona de recubri- Para confeccionar un mun colado existen dos sistemas o
Figura 8.2.

miento. tcnicas: 1) Sistema directo, fabricando el patrn de resina

116 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

acrlica (o cera) directamente en la boca (sobre la preparacin


del diente). 2) Sistema indirecto, fabricando el mun sobre un
modelo de trabajo hecho de una impresin del diente en la
boca.

8.1.8. Sistema directo

Podemos usar varios materiales como por ejemplo cera, resinas


calcinables autopolimerizables (Duralay de Reliance Dental
Mfg. Co., Worth III; Palavit G de Kulzer), resinas calcinables
fotopolimerizables (Palavit GLC de Kulzer; Visioform de
Espe) e incluso resinas calcinables de polimerizacin dual
(Accuset de EDS). Recomendamos las resinas fotopolimeri-
zables o duales por su facilidad de utilizacin, rapidez y exac-
titud. Sin embargo, en los casos que debamos colocar resina en
el interior del conducto, en dnde es difcil que penetre la luz,
sera ms aconsejable utilizar las resinas autopolimerizables.

Primero se proceder a la reduccin incisal y des-


pus se seguir con la reduccin axial.
Ventajas e inconvenientes del sistema directo. Figura 8.3.

Ventajas: Al confeccionar el patrn nosotros mismos pode-


mos darle la forma ideal que ms nos interese. Por otra endodncicos ("Pluggers"), seguidamente se usarn las fresas
parte controlaremos mejor el ajuste de mrgenes del
mun.
Inconvenientes: Requiere ms tiempo y es algo ms engo-
rroso que el sistema indirecto. Es poco prctico cuando
hemos de realizar varios muones colados en un mismo
paciente.

Tcnica del sistema directo.

Consta de 3 pasos que son:


1) Preparacin del diente y conducto.
2) Fabricacin del patrn de resina acrlica.
3) Acabado y cementado.
Nos referiremos principalmente a los dientes unirradicu-
lares (dientes anteriores) que son el campo principal de apli-
cacin.

1) Preparacin del diente y conducto


Se eliminarn las estructuras dentarias no soporta-
La preparacin para mun colado ser parecida al tallado das.
Figura 8.4.

de una corona de metal cermica. sta ser la que posterior-


mente cubra al mun
Primero procederemos a la reduccin incisal (de unos 2 de Gates (tamaos 2,3 y 4) hasta penetrar a la 2 del conducto.
mm.) y despus seguiremos con la reduccin axial (Fig.8.3). Finalmente usaremos los taladros del "kit" comercial, de forma
Cuando realizamos la reduccin axial debern prepararse los progresiva, primero el dimetro 1, luego el 2 y as sucesiva-
mrgenes y las paredes al igual que con una corona de metal- mente. Con los taladros del "kit" llegaremos a 2/3 de longitud
cermica. Podemos hacer el margen en hombro o en hombro del conducto radicular y como mnimo dejaremos unos 3-4 mm.
biselado. La cara lingual se har con un margen en chafln. de gutapercha apical.
Seguidamente se eliminan las estructuras dentarias no Seguidamente se pueden tallar opcionalmente las ranuras
soportadas (Fig.8.4) y se procede a preparar el conducto. En gua (o guas laterales cnicas) (Fig.8.5), que sirven para
primer lugar se sacar la gutapercha ms coronal con atacadores evitar la rotacin del mun. Son uno o dos surcos verticales

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 117


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

puedan prevenir fracturas de la raz provocadas por fuerzas


oclusales.

Cmo ha de ser una preparacin para MC?


Debe tener los siguientes elementos (ver Fig.8.7):
Guas laterales cnicas (o ranuras gua) para evitar
la rotacin.
Contrabisel para que el MC se apoye alrededor de
toda la raz.
Margen para la corona de cobertura.

2) Fabricacin del patrn de resina acrlica.


Se puede hacer con diversos tipos de resinas calcinables.
Cada da aparecen ms en el mercado. En la Tabla 8.1 aparecen
algunas de las resinas calcinables utilizadas para muones
colados.

Figura 8.5. Ranuras gua (o guas laterales cnicas).

de 3-4 mm.de longitud que se preparan en el interior de la


entrada del CR, en las paredes de mayor grosor, generalmente
en mesio-distal, y con una profundidad de 1 mm. Se puede pre-
parar con una fresa 170 (dimetro de 1 mm.). En el caso fre-
cuente, de que la entrada del CR sea ovalada o irregular, estos
surcos no seran necesarios.
El ltimo paso, opcional tambin, es tallar un contrabisel
(Fig.8.6), que se prepara alrededor de toda la circunferencia
oclusal en forma de collar. Deber tener una inclinacin de 45
grados. Sirve para que el mun colado se apoye sobre la raz
(y no sea retenido slo por la espiga colada), de forma que se

Figura 8.7. Esquema de una preparacin para mun colado.

RESINA CALCINABLE POLIMERIZACIN

Duralay
Auto
(Reliance Dental Mfg. Company)
Palavit Auto
(Heraeus/Kulzer)
Accuset Dual
(EDS)
Palavit GLC Foto
(Heraeus/Kulzer)
Visioform Foto
(Espe)
G-C Unifast LC Foto
(G-C Dental Ind. Corporation)
Contrabisel: se prepara alrededor de toda la circun-
ferencia oclusal en forma de collar. Resinas calcinables para muones colados.
Figura 8.6.
Tabla 8.1.

118 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

Las resinas calcinables de autopolimerizacin, como por Luego se aplicar la pasta K II, que es la de alta viscosi-
ejemplo el Duralay, son tiles en casos de conductos radicula- dad. El trabajo resultar mucho ms rpido y fcil si dis-
res muy anchos en los que hay que colocar resina dentro, por lo ponemos de matrices especiales para muones artificiales
que difcilmente llegara la luz de la lmpara, o en los casos en transparentes (tipo "core"), como por ej. las Coreform de
que debamos realizar un mun de resina debajo una corona o Kerr. Conviene de vez en cuando sacar y volver a ubicar
un puente. Para usar el Duralay se debe mezclar el monmero el perno-mun dentro del CR diversas veces para asegu-
y el polmero poco a poco y por capas, por lo que resulta algo rar el correcto ajuste y que no se adhiera al diente (Fig.
engorroso. Resultar un mtodo mucho ms rpido si dispo- 8.8).
nemos de matrices para muones artificiales (tipo "core"). Cuando tengamos el mun de resina confeccionado, lo
Las resinas fotopolimerizables, como el Palavit GLC, son recortaremos con ste insertado dentro del CR. Al
ms fciles de utilizar. Su uso es ms cmodo y rpido. Entre mismo tiempo haremos los mrgenes para la corona de
las ventajas que nos ofrecen las resinas tipo Palavit GLC des- cobertura (Fig.8.9).
tacan las siguientes (Casanellas JM, 1991): polimerizacin a
voluntad, excelente ajuste de mrgenes, rapidez, amplio campo
de aplicaciones del material, no producir calor de polimeriza-
cin y calcinacin sin dejar residuos.

2.1. Material necesario para la fabricacin del mun de resina


Resina calcinable: la resina autopolimerizable Duralay
se presenta en forma de polvo lquido. La resina foto-
polimerizable Palavit GLC se presenta en una caja con
3 jeringas de pasta de 3 g. cada una. La pasta, que es de
color azul, puede ser de dos consistencias: K I, de baja
viscosidad y buena fluidez, y K II, de alta viscosidad y
consistencia plstica moldeable. La misma caja de pre-
sentacin contiene una botella de lquido de modelar, de
color transparente, para el alisado superficial. El lquido
es la resina sin carga.
Lmpara de luz: para polimerizar la resina se puede
utilizar una lmpara halgena de alta intensidad, una
lmpara tipo LED o una lmpara de plasma.
Esptula y pincel para aplicar la resina.
Lubricante: vaselina lquida, microfilm de Kerr o sepa- Sistema directo para confeccionar un mun colado.
rador de resinas. Espiga de plstico calcinable y resina acrlica.
Figura 8.8.

Equipo de taladros y postes de plstico calcinables de


diferentes grosores, como por ejemplo el sistema MP,
Colorama o Endocore (de Metalor).
Lntulo para aplicar el cemento en el interior del con-
ducto radicular.
2.2. Tcnica para la confeccin del mun de Palavit GLC
La tcnica descrita por Casanellas (1991) es la siguiente:
Lubricar el CR y la preparacin con vaselina o micro-
film de Kerr.
Probar el poste de plstico. Deber usarse el del mismo
tamao o color que el ltimo taladro usado. Para que la
resina se pegue mejor al poste podemos hacer spera la
superficie del poste, rallndola ligeramente con una
fresa o disco.
Aplicar la resina Palavit GLC: Primero se aplica la resi-
na lquida alrededor del poste y se polimeriza con la
lmpara. Seguidamente aplicaremos la resina tipo pasta.
Primero se aplicar la pasta K I, que es la ms fluida, Recortar y dar forma a la parte coronal del
alrededor de la superficie del poste y de la preparacin. munespiga con ste insertado dentro del conducto.
Figura 8.9.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 119


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Sacaremos el perno-mun y lo puliremos con discos


de papel de lija y copas de goma.
Finalmente podremos enviar el mun al laboratorio
para que sea colado en oro platinado.
Mientras tanto el paciente puede llevar una restauracin
provisional. Se puede realizar con una corona de poli-
carbonato rebasada con resina acrlica autopolimeriza-
ble y espigas de acero del mismo calibre que haba-
mos usado en la preparacin del mun. Esta
restauracin provisional se cementar con un cemento
provisional de xido zinc sin eugenol.

2.3. Acabado y cementado

Cuando tengamos el mun ya colado, se probar en boca.


Se deber comprobar que el ajuste sea perfecto. Se cementar
de preferencia con un cemento de ionmero de vidrio o un
Mun de resina calcinable Duralay en 21.
cemento de resina. Finalmente puliremos los mrgenes sobre la Figura 8.11.
preparacin del diente, con discos de papel de lija y copas de
goma, siempre en direccin de metal a diente y no al revs.
Posteriormente se rehabilitar la funcin con una corona de
cobertura (ver Fig.8.10).
Ver casos clnicos de muones colados confeccionados
con resina autopolimerizable Duralay, y con fotopolimerizable
Palavit GLC, en las Figs. 8.11 a 8.14.
En los dientes posteriores plurirradiculares tambin pueden
hacerse muones colados con el sistema directo (ver Fig.8.15 y
Fig.8.16), sin embargo, es preferible utilizar el sistema indi-
recto.
Algunas diferencias con los dientes anteriores son las
siguientes: no hace falta hacer las ranuras gua, puesto que la
retencin que hace la misma cmara pulpar sirve para evitar el
giro del mun.

Figura 8.12. Mun colado de oro en 21.

Diente endodonciado restaurado con un mun cola-


do y una corona de recubrimiento. Mun de resina calcinable de Palavit GLC en 21.
Figura 8.10.
Figura 8.13.

120 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

Por otra parte la longitud a la cual debe llegar el poste en


el CR mayor (palatino de los molares superiores o distal de los
molares inferiores) debe ser al menos la 2 de la raz (no hace
falta que llegue a 2/3) aunque mejor si es ms largo.
Para fabricar el patrn de resina en premolares (ver Fig.
8.15) haremos lo siguiente: los premolares inferiores acostum-
bran a tener un slo CR, por tanto colocando un poste calcina-
ble en este conducto y aadiendo resina calcinable es sufi-
ciente para realizar el mun colado. Los segundos premolares
superiores acostumbran a tener un slo CR, y por tanto se tra-
taran igual que los inferiores. En cambio los primeros premo-
lares superiores, cmo habitualmente poseen dos CR, se trata-
ran de la siguiente forma: colocaremos un poste calcinable
ms largo en el CR ms ancho y una pequea insinuacin de
resina en el otro CR, para que el mun no pueda girar.
Para fabricar el mun de resina en molares (ver Fig.
Figura 8.14. Mun colado en diente 21. 8.16) haremos lo siguiente: los molares superiores se trataran

Figura 8.15. Muones colados en premolares inferiores y superiores con el sistema directo

Figura 8.16. Munes colados con el sistema directo en molares superiores e inferiores

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 121


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

colocando un poste calcinable ms largo en el CR palatino y


una ligera insinuacin en uno de los CR vestibulares. Por otra
parte los molares inferiores se trataran colocando un poste cal-
cinable ms largo en el CR distal y una ligera insinuacin de
resina en uno de los CR mesiales.

8.1.9. Sistema indirecto.

Se tomar una impresin de la preparacin del diente en la


boca y posteriormente el laboratorio fabricar el mun sobre
el modelo de yeso de esta impresin.
Diversos autores han descrito esta tcnica (Rosen H.
1961;. Espona L. 1974; Schillinburg HT y cols.1981,. Schi-
llinburg HT y Kessler JC. 1982, Kataoka SC y Mohamed SE.
1986).
Se puede realizar con distintos materiales de impresin
(godiva con aros de cobre, siliconas, vinilpolisiloxanos, mer-
captanos e hidrocoloides). Recomendamos los vinilpolisilo-
xanos o siliconas de adicin por su exactitud y flexibilidad. Se proceder a eliminar las estructuras dentarias no
La impresin se har con una espiga de plstico flexible soportadas.
Figura 8.17.

especial para tomar impresiones (ej. espigas MP, de Metalor),


a fin de reforzar la consistencia de la silicona y evitar su doble- Siempre debe dejarse un mnimo de 3-4 mm. de gutaper-
gamiento al hacer el vaciado en yeso. Otros autores describen cha apical remanente.
el sistema indirecto usando alambres, varillas de plstico, clips, En dientes anteriores podemos tallar una o dos ranuras
postes metlicos prefabricados, etc. todo lo cual nos parece gua (o gua lateral cnica), que son surcos verticales de 3-4
incorrecto segn nuestra opinin. mm. de longitud y 1 mm. de profundidad, para evitar la rota-
cin del mun. Tambin, opcionalmente, se puede tallar un
cotrabisel a lo largo de toda la circunferencia oclusal.
En los dientes posteriores no hace falta tallar las ranuras
Ventajas e inconvenientes del sistema indirecto

Ventajas: Es un sistema algo ms rpido que el sistema gua y la longitud a la cual debe llegar el poste en el CR mayor
directo, es el sistema de eleccin en dientes posteriores (palatino en superiores y distal en inferiores) debe ser al menos
multirradiculares y tambin cuando hemos de hacer varios la 2 de la raz (no hace falta que llegue a 2/3 aunque mejor si es
MC al mismo tiempo. ms largo (ver Fig.8.18).
Inconvenientes: La confeccin del mun es menos con-
trolable por el profesional puesto que se realiza en el labo-
ratorio. Al haber ms pasos a seguir hay ms posibilidades
de error lo que se puede traducir en un mal ajuste de mr-
genes.

Tcnica del sistema indirecto.

Consta de 3 pasos que son:


1) Preparacin del diente y conducto.
Se realiza igual que en el sistema directo.
Se proceder primero a la reduccin incisal, luego se
seguir con la reduccin axial. Seguidamente se eliminaran
las estructuras dentarias no soportadas (ver Fig. 8.17). Final-
mente se preparar el conducto radicular; primero se extraer la
gutapercha y se preparar el 1/3 externo del conducto radicular
con las fresas de Gates (nos. 1, 2 y 3) y los taladros de Peeso
(nos. 1, 2 y 3). Finalmente usaremos los taladros del "kit"
comercial (postes MP de Metalor) hasta llegar a los 2/3 en los
dientes anteriores o slo a la 1/2 del conducto en los dientes Se prepararn los conductos radiculares con fresas
posteriores. de Gates y taladros de Peeso.
Figura 8.18.

122 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

2) Impresiones:
Colocaremos una espiga de plstico de tomar impresiones
(no las calcinables que son menos flexibles) del mismo tamao
o color que el taladro que habamos usado para la prepara-
cin del conducto. Entonces tomaremos una impresin prefe-
rentemente con siliconas de adicin o vinylpolysiloxanos (ver
Fig.8.19). Podemos inyectar silicona de consistencia fluida
con la jeringa, dentro de los conductos radiculares, antes y
despus de insertar las espigas. Podemos usar cubetas parcia-
les, o mejor cubetas completas si hemos de hacer varios muo-
nes al mismo tiempo.
Vaciaremos la impresin y enviaremos el modelo al labo-
ratorio.
En dientes posteriores tambin es posible confeccionar
muones colados mediante el sistema indirecto, aunque debido
a su dificultad y coste econmico preferiremos otro tipo de res-
tauracin (amalgama o resina compuesta).
Para tomar impresiones en los dientes posteriores podre-
mos colocar 1 o 2 espigas en los conductos radiculares (ver
Fig.8.20). Sistema indirecto para la confeccin de un mun
colado en dientes plurirradiculares: espigas de plsti-
Figura 8.20.

3) Acabado y cementado: co, cubeta y pasta de impresin.


Se realiza igual que en el sistema directo.
Cuando el laboratorio nos devuelve el mun ya colado
en oro, se probar su ajuste sobre el diente tallado, y se mejor slo aplicar cemento sobre el perno-mun, a fin de
cementar con un cemento clsico (ionmero de vidrio, fos- evitar su polimerizacin prematura en el interior del con-
fato de zinc) o un cemento de resina. En los cementos clsi- ducto.
cos conviene aplicar cemento en el interior del conducto Podemos observar un caso de 6 muones colados en los
con un lntulo, en cambio con los cementos de resina es dientes anteriores siguiendo el mtodo indirecto en las Figs.
8.21, 8.22, 8.23 y 8.24.
En los dientes posteriores el proceso es algo ms compli-
cado, puesto que los conductos radiculares de molares y mola-
res suelen estar sin paralelismo entre s. Este problema puede
solventarse con tres tcnicas distintas:
1. En la primera tcnica (Fig. 8.25 y 8.26) se confecciona
el mun colado todo entero de una sola pieza. Se har un
poste ms largo, en el conducto radicular mayor, y una insi-
nuacin en uno de los conductos restantes.

Sistema indirecto para la confeccin de un mun


colado en dientes unirradiculares: espiga de plstico, Paciente bruxista: se confeccionarn 6 muones
Figura 8.19.

cubeta y pasta de impresin. colados en los dientes anteriores.


Figura 8.21.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 123


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Impresiones de los 6 dientes anteriores con ayuda Mun colado de un slo elemento listo para ser
de postes de plstico. cementado en un molar superior.
Figura 8.22. Figura 8.25.

Los muones colados de oro han sido ya cementa- Mun colado de un slo elemento cementado en
dos en los dientes. un molar superior.
Figura 8.23. Figura 8.26.

2. En la segunda tcnica (Fig. 8.27 y 8.28) el mun se

confecciona con dos componentes. Un elemento, el mayor,


tiene forma de mun propiamente dicho y abarca toda la
corona del diente; este elemento posee un poste y un orificio a
travs del que podr pasar un segundo poste. El segundo ele-
mento es este poste colado que en el momento de la cementa-
cin deber colocarse en ltimo lugar. De esta forma podemos
solventar el problema de la falta de paralelismo de los con-
ductos.
3. En la tercera tcnica (Fig. 8.29 y 8.30), el mun tam-
bin consta de 2 componentes pero entrelazados entre s
mediante interlocks semi-rgidos o rieleras para salvar el pro-
blema del disparalelismo. En las Figs. 8.31 a 8.36 podemos
observar un mun colado construido en un molar superior. En
el laboratorio se encera primero un componente y se cuela.
Caso terminado: se han colocado 6 coronas de Posteriormente se encerar el 2 componente y se colar tam-
metal cermica y una P.P.R. de estructura metlica bin.
Figura 8.24.

en el sector posterior.

124 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

Muon colado de dos elementos. Un poste colado


penetra a travs del orificio que tiene el otro com-
Figura 8.27.

ponente.

Mun colado de dos componentes enlazados


entre s por un "interlock", en un molar superior.
Figura 8.30.

Primero se cementar el elemento hembra y des-


pus el macho.

Mun colado de dos elementos cementado en un


molar superior. Se observa el postecolado que ha
Figura 8.28.

penetrado a travs del orificio del otro componente.

Fabricacin de un mun colado: encerado del pri-


mer componente.
Figura 8.31.

Mun colado de dos componentes enlazados Fabricacin de un mun colado: colado del pri-
entre s por un "interlock", en un molar superior. mer componente.
Figura 8.29. Figura 8.32.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 125


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Fabricacin de un mun colado: encerado del Cementado del mun colado en un molar supe-
segundo componente. rior: en segundo lugar se cementa el componente
Figura 8.33. Figura 8.36.

hembra.

8.1.10. Bibliografa

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126 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados
MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

Schillinburg HT, Fisher DW, and Dewhirst RR. Restoration of endo- Fracaso de una restauracin del pilar: cuando el pilar
dontically treated post teeth. J Prosthet Dent. 1970; 24:402-409. tenia una restauracin antigua, con el tiempo sta
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Stern N. A direct-pattern technique for post and cores. J Prosthet De-
de la prtesis se ha limado demasiado, puede quedar
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debilitado y fracturarse fcilmente.
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inlays/onlays. Les Cahiers de Prothse. 1984; 45. ceptibles a la fractura.
Traumatismo: un traumatismo oclusal (contacto pre-
maturo), un accidente traumtico externo, o bien mas-
ticar un elemento demasiado duro mezclado con el
bolo alimenticio (hueso de carne o de aceituna) pueden
8.2. TCNICAS ESPECIALES DE

ser factores que causen la fractura del pilar


RECONSTRUCCIN EMPLEANDO
Combinacin de varias causas: es lo ms frecuente.
MUONES COLADOS
Por ejemplo, un diente pilar desvitalizado y recons-
truido sufre un traumatismo que provoca su fractura.
8.2.1. Pilar de prtesis fija fracturado
y reforzado con espiga-mun colado
Se trata de una tcnica para reparar una prtesis fija con una B. Tratamientos posibles
espiga-mun colado. Se produce esta circunstancia cuando Ante la fractura de un diente pilar de una prtesis fija las
uno de los pilares ha fracasado por alguna causa (fractura pro- opciones teraputicas son varias. Segn la distancia existente
vocada por trauma, por recidiva de caries, etc.). entre los mrgenes de la preparacin y el nivel de la fractura
Esta solucin permite aprovechar la misma prtesis fija actuaremos de una forma u otra:
que llevaba el paciente, con el consiguiente ahorro econmico
En el caso de que entre el nivel de la fractura y los
y de tiempo, y proporciona un refuerzo adicional al confeccio-
mrgenes de la preparacin haya menos de 1,5-2
nar el mun colado en uno de los dientes pilares.
mm., a veces no hay ms remedio que realizar la
Muchas veces, un pilar de prtesis fija debilitado, de un
exodoncia del diente. Pero en otras ocasiones podre-
puente fijo o de una corona, se fractura por diversas causas.
mos intentar realizar un alargamiento de corona con
Se trata de una situacin que requiere de una solucin
o sin ostectoma para salvar el pilar.
urgente y que al mismo tiempo devuelva la solidez y fuerza
Si entre el nivel de la fractura y los mrgenes de la
mxima a la prtesis fija.
preparacin hay ms de 15-2 mm. podremos realizar
En estos casos la solucin mejor consiste en reconstruir el
un tratamiento conservador, reconstruyendo el dien-
pilar con un mun artificial (preferentemente un mun cola-
te pilar con un mun artificial.
do) y fabricar una nueva prtesis fija.
A pesar de todo, en algunas ocasiones excepcionales, se En este caso el mun artificial ms resistente y slido
puede reconstruir el pilar y conservar la prtesis fija del para el diente pilar es el mun colado. Sin embargo, la res-
paciente. En primer lugar se endodonciar el pilar y despus tauracin podra hacerse tambin con otros materiales, por
se fabricar un poste-mun colado mediante la tcnica direc- ejemplo con un mun de composite auto, especial para muo-
ta. Como matriz se utilizar en este caso, la cofia interna de la nes (composite tipo "core"), y un poste prefabricado.
misma prtesis fija. Esta tcnica, que ha sido descrita por Para reconstruir un diente pilar aprovechando la misma
algunos autores (Schillinburg HT y Kessler JC, 1982; Gil JA, prtesis fija del paciente, hay dos sistemas: se puede hacer
San Martn JA, Arellano A, 1992; Casanellas JM, 1993; Casa- con un mun colado o bien con un mun de composite auto,
nellas JM, 1997), no se utiliza tan a menudo como seria lo rehaciendo el pilar debajo el mismo puente. La ventaja de uti-
deseable. lizar el mun colado es que es la restauracin ms resistente
Esta tcnica precisa de unos requisitos, tiene sus indica- de todas.
ciones, y tiene sus ventajas respecto a otras soluciones emple-
adas habitualmente. 8.2.1.2. Requisitos para usar esta tcnica

8.2.1.1. Fractura de un pilar de prtesis fija Los requisitos ms importantes para poder utilizar esta tcnica
son los siguientes:
A. Causas:
Recidiva de caries: en ocasiones debajo de una prtesis Los mrgenes de la preparacin deben estar totalmente
fija puede haber recidiva de caries, si el ajuste de los conservados, sin estar afectados por caries.
mrgenes no es bueno o bien el paciente tiene males La prtesis fija, ya sea un puente o una corona, debe
hbitos higinicos. estar en buen estado de conservacin.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 127


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

conducto. El poste de plstico deber ajustar bien al


interior del conducto, sin dejar espacios con las pare-
8.2.1.3. Indicaciones de esta tcnica

En casos de que se fracture un pilar de una prtesis des. Se cortar el poste de forma que no interfiera al
fija y se desee aprovechar, como tratamiento definitivo, reposicionar el puente o la corona en el diente pilar
el mismo puente o corona que llevaba el paciente, refor- sin provocar interferencias oclusales. Seguidamente
zndolo con un mun colado. aplicaremos por capas la resina calcinable encima
En casos de que se fracture un pilar de una prtesis del diente pilar y del poste de plstico, y de vez en
fija y se desee aprovechar, como tratamiento provisio- cuando reposicionaremos el puente para que no se
nal, el mismo puente o corona que llevaba el paciente, produzcan interferencias. Hay que evitar que la resi-
reforzndolo con un mun colado, hasta que en un na se pegue al diente, por lo que puede ser conve-
futuro prximo se realice otra prtesis ms definitiva. niente colocar una fina capa de separador o de vase-
lina lquida. Por otra parte, en la prtesis fija, para
que tampoco se pegue la resina, podemos poner una
fina capa de vaselina lquida o mejor una cinta de
8.2.1.4. Material necesario

Postes de plstico calcinable con sus correspondientes tefln. Luego se rellena de resina la cofia interna
taladros de diferentes tamaos (ej. sistema de postes del puente o corona posicionndo la prtesis en la
MP de Metalor, sistema Parapost de Whaledent, etc.). boca y se hace cerrar la boca al paciente. Al cabo de
Resina acrlica calcinable autopolimerizable (Duralay unos minutos, sacaremos la prtesis fija, de forma

de Reliance Dental Mfg. Co. Worth III, Palavit G de que nos quedar el mun de resina preparado y
Heraeus-Kulzer). adaptado a la cofia interna de sta. Se enviar el
Esptula o pincel mun de resina al laboratorio para ser colado en
Lubricantes o separadores (vaselina lquida, microfilm oro.
de Kerr, cinta de tefln, etc.). Mientras tanto, el paciente puede llevar el
Lntulo mismo puente o corona, si sabemos confeccionarle
un mun provisional. ste puede realizarse con un
poste metlico del mismo calibre que el ltimo tala-
dro usado. La cofia interna se rellenar de resina
8.2.1.5. Descripcin de la tcnica

En primer lugar hay que hacer el tratamiento endodn- acrlica cmo las que se usan para hacer los puentes
cico del diente pilar, en el caso de que no est ya reali- provisionales (Trim, Taab 2000, etc.)
zado. Acabado y cimentado: finalmente cuando ya el labo-
Seguidamente se fabricar un poste mun colado ratorio nos devuelve el mun colado en oro, lo pro-
mediante el sistema directo siguiendo los pasos ya des- baremos sobre el pilar y posicionaremos la prtesis
critos en el apartado de muones colados. En este caso fija encima. El puente o corona debe quedar bien
se usar como matriz la cofia interna de la misma pr- adaptado con respecto a sus mrgenes y no debe
tesis fija. El proceso ser el siguiente: haber interferencias a la oclusin. Luego cementare-
Preparacin del diente y del conducto radicular: se mos primero el mun colado y seguidamente la
realizar tallando las partes del diente ms dbiles prtesis. Los cementos mejores para estos casos son
sin soporte dentinario. Siempre se dejar un mnimo los de ionmero de vidrio y los de resina. Hay que
de 2 mm. (para algunos autores incluso sera sufi- tener en cuenta que despus de cementar el mun
ciente 1,5 mm.) de estructura dentaria por encima de es conveniente pulir el mun, usando copas de
los mrgenes de la prtesis fija. El conducto radicu- goma o discos de papel. El pulido se har siempre de
lar se preparar con un contrangulo reductor a baja metal a diente y no al revs.
velocidad. Se usaran fresas de Gates, taladros de
Peeso, etc. para remover la gutapercha hasta llegar a En las Figuras 8.37 a 8.44 podemos observar esta tcnica
2/3 de la raz, tal cmo se explica en el apartado aplicada a un puente fijo superior.
correspondiente. Se deber dejar un mnimo de 3-4
mm. de gutapercha apical. Para preparar el dimetro
definitivo del CR se usarn los taladros del "kit"
8.2.1.6. Ventajas de esta tcnica

comercial (ej. postes MP de Metalor) Con esta tcnica aprovechamos la misma prtesis del
Fabricacin del patrn de resina acrlica (sistema paciente, con lo cual se consigue un gran ahorro de
directo), usando como matriz la cofia interna de la tiempo y dinero.
prtesis fija: usaremos postes de plstico calcina- Esta tcnica permite ser usada como solucin definitiva
bles y resina acrlica autopolimerizable (Duralay) o provisional. Puede ser una solucin temporal en espe-
El poste de plstico deber ser del mismo dimetro ra de que el paciente quiera o pueda costearse una
que el ltimo taladro usado en la preparacin del nueva prtesis ms definitiva.

128 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

Debajo un puente superior antiguo de oro resina Mun de resina Duralay terminado. EL mun
aparece una caries. Despus de extraer el puente ajusta en la cofia interna del puente.
Figura 8.37. Figura 8.40.

se prepara el diente 23 para confeccionar un


mun colado.

Se prueba el poste de plstico calcinable y se corta Mun colado de oro, que ajusta perfectamente a
para que no interfiera a la insercin del puente. la cofia interna del puente.
Figura 8.38. Figura 8.41.

Mun colado de oro, que ajusta perfectamente a


Mun de resina Duralay, debajo del puente. la cofia interna del puente.
Figura 8.42.
Figura 8.39.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 129


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Los pasos a seguir son los siguientes (ver el caso clnico de


las Fig.8.45 a 8.48): despus de haber realizado el tratamiento
endodncico, se vaciar la gutapercha ms coronal calentando
atacadores endodncicos, y se preparar el conducto radicular
de la forma habitual (hasta 2/3 de la raz en dientes anteriores,
y hasta al menos la 2 de la raz en dientes posteriores) con las
fresas de Gates y los taladros del "kit" comercial. Se alisarn
bien las paredes del conducto de forma que sean ligeramente
divergentes hacia oclusal. Para que la espiga colada se adapte
mejor a los mrgenes podremos hacer un bisel de al menos 1
mm. alrededor de la entrada del conducto. Luego se probar la
espiga de plstico para tomar impresiones, que deber ser del
mismo calibre que el ltimo taladro utilizado del "kit" comer-
cial. Las impresiones se tomarn con siliconas de adicin y la
espiga de plstico. Cuando el laboratorio enve la espiga cola-
da, se probar sta en el interior del conducto, y se cortar la
Figura 8.43. Mun colado de oro cementado al diente. parte ms coronal (unos 2 mm.), de forma que tengamos sufi-
ciente espacio para realizar una obturacin. Se cementar la
espiga colada, y posteriormente se realizar una obturacin
de composite o amalgama por oclusal
Algunos autores tambin describen esta tcnica confec-
cionando la espiga colada a travs del sistema directo, es decir
con una espiga calcinable y resina calcinable, pero creemos
que en este caso es mucho ms sencillo tomar impresiones
(sistema indirecto).
De esta forma la restauracin espiga-mun colado nos
proporcionar un cierre hermtico del acceso endodncico y
reforzar la estructura del diente debajo de la corona.

8.2.3. Mun de metal porcelana con corona


"jacket" de recubrimiento

Caso terminado: se ha cementado el puente, des-


Una tcnica poco utilizada, tiene como base el perno-
pus de comprobar su ajuste perfecto sobre los mun colado, pero recubierto de material cermico, y se ha
Figura 8.44.

mrgenes de preparacin.

8.2.2. Reparacin de una prtesis fija


con espiga-mun colado

Se trata de una tcnica descrita principalmente por Schillinburg


HT y Kessler JC (1982) con el nombre de "Dowel-Inlay
Crown Repair". Otros autores la describen de forma similar.
A veces un diente restaurado con una corona puede necro-
sarse posteriormente por y requerir tratamiento endodncico.
Esto puede deberse a diversas causas como por ejemplo talla-
dos demasiado agresivos o restauraciones previas muy cerca-
nas a la pulpa.
Si ha pasado poco tiempo despus de cementar la corona,
la solucin puede ser intentar restaurar el diente sin necesidad
de repetir la prtesis. Para ello se confeccionar una espiga- Corona cementada recientemente en un molar infe-
mun colado adaptada al conducto radicular del diente al que rior. Al cabo de poco tiempo fue necesario el retra-
Figura 8.45.

se le ha realizado la endodoncia. tamiento endodncico, slo del conducto distal.

130 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

descrito por muy pocos autores hasta la fecha actual. Algunos


le atribuyen el nombre de mun "ceramicado" (Villa MA y
cols., 1994). Nosotros describiremos una variante de ella a la
cual le hemos atribuido el nombre de "mun de metal porce-
lana con corona jacket de recubrimiento".
Las coronas jacket de porcelana son una alternativa estti-
ca de primera eleccin en los dientes anteriores, en los cuales
la esttica, la translucidez y la naturalidad de la restauracin
son los factores ms importantes.
Sin embargo, en los dientes anteriores en los que se desee
realizar un mun colado, est contraindicado colocar una
corona jacket de porcelana, principalmente por el problema
de la translucidez. En estos casos tenemos dos opciones: pode-
mos colocar una corona de recubrimiento de metal porcelana, o
bien usar la tcnica descrita a continuacin.
La tcnica consiste en realizar un mun colado, en el cual la
Figura 8.46. Espiga colada. porcin ms externa de la cara vestibular se ha recubierto con
porcelana opaca. Este mtodo proporciona varias ventajas: el
ajuste al interior del conducto radicular se realiza con metal cola-
do (perno-mun), lo que asegura un ajuste perfecto, la porcin
coronaria externa vestibular est recubierta con la carilla de cer-
mica, lo que nos evitar el problema de la translucidez del metal,
y finalmente la carilla de cermica se puede grabar con cido
fluorhdrico, con lo que conseguiremos una perfecta adhesin a la
cermica de la corona, al cementarla con cemento de resina.
La confeccin del mun metlico puede realizarse con la
tcnica directa (mediante resina calcinable) o con la tcnica
indirecta (tomando impresiones del conducto).
Podemos ver un caso clnico de esta tcnica en las Figuras
8.49 a 8.52.

8.2.4. Bibliografa

Casanellas JM. Pilar de prtesis fija fracturado y reforzado con espi-


Antes de cementar la espiga colada, se prueba ga mun-colado. SEPES XXIII Reunin de la Sociedad Espa-
dentro del conducto distal. ola de Prtesis Estomatolgica; Granada, 1993; 77.
Figura 8.47.

La espiga colada ha sido cementada al interior del Prueba de metal del mun colado en 11. Falta el
CR distal y se ha colocado un composite encima. recubrimiento de porcelana en la cara vestibular.
Figura 8.48. Figura 8.49.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 131


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Casanellas JM. Pilar de prtesi fixa fracturat i reforzat amb espiga-


mony colat. Arxius d'Odontologia 1997; 5:1-7.
Gil JA, San Martn JA, Arellano A. Reparacin de una prtesis fija
mediante Espiga-Mun colado de metal no noble. Av Odontoes-
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tooth. Chicago: Quintessence publ. Co., 1982, 123-151.
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mica adhesiva. J Esthet Dent (ed.Esp.) 1993; 4:12-18.
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Mun colado de metal porcelana terminado y listo miento de restauracin esttica. Rev Eur Odontoestomatol 1994;
para cementar. 6:271-278.
Figura 8.50.

8.3. MUONES - ESPIGAS Y CORONAS


PROVISIONALES

Cuando se confecciona un mun colado en dientes anteriores,


es necesario proporcionar un provisional al paciente, puesto
que son necesarias diversas visitas.

8.3.1. Funciones de las prtesis provisionales

Las funciones de las prtesis provisionales en dientes endo-


donciados son diversas (Cadafalch y cols., 1977):
Funcin oclusal: evitan elongaciones y migraciones
laterales al haber perdido el diente el contacto con sus
Cementado del mun de metal porcelana termi- antagonistas y dientes laterales; por tanto proporcionan
nado y listo para cementar. funcin de equilibrio oclusal al mantener la oclusin
Figura 8.51.

(Keough B, 1992).
Funcin periodontal: Mantienen la enca en su lugar,
evitando que el margen quede invadido por sta, lo
que podra originar posteriores problemas en la toma
de impresiones.
Funcin esttica: Devuelven la funcin esttica del
diente tratado, durante el perodo de tiempo en que se
elaborar la prtesis fija definitiva en el laboratorio.
Funcin fontica (Martin JP y cols.): Muchas veces
las prtesis provisionales cumplen una funcin fonti-
ca, particularmente las del sector anterior de la boca.
Debemos evitar alterar la pronunciacin de los fone-
mas dentales y labiodentales.
Funcin diagnstica: En diversas ocasiones una prte-
sis provisional puede servir como tratamiento de prue-
ba antes de realizar una prtesis definitiva. Con la pr-
tesis provisional podremos comprobar y modificar
Corona "jacket" cementada sobre el diente 11. En los
dientes 11 y 22 se han cambiado las antiguas coro- sobre la marcha una serie de factores sobre los que no
Figura 8.52.

nas de metal cermica por jackets de porcelana. estemos totalmente decididos, como pueden ser el

132 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


MATERIALES INDIRECTOS USADOS PARA LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS: MUONES COLADOS CAPTULO 8

color y la forma de los dientes, la oclusin, etc. hasta


conseguir la prtesis ms idnea para el paciente.
Funcin de proteccin frente a las fracturas y a las
caries, lo que es muy importante en los dientes endo-
donciados (Martin JP, 1988): Los dientes endodoncia-
dos frecuentemente son dientes muy mutilados y debi-
litados por grandes caries; por tanto son dientes frgiles
con mayor susceptibilidad a las fracturas.

8.3.2. Materiales y tcnicas

Los materiales ms usados en las prtesis provisionales


son las resinas acrlicas (CRA Newsletter, 1995; Philips RW,
1973; Burdairon G, 1991) autopolimerizables ( ej. Trim, Tab
2000, Protemp II y Protemp Garant, etc.) o fotopolimeri-
Dientes 11 y 21 preparados para restaurarlos con
zables (ej. Triad, Provipont, etc.). Figura 8.53.
muones colados.
Para las coronas unitarias generalmente se emplean los
tradicionales PMMA (Jet, Vita K+B), PEMA (Provisional,
Snap, Trim II), bis-acrilatos (Protemp II, Luxatemp) o
los nuevos materiales fotopolimerizables (Provipont, Triad,
Unifast LC) que tienes ciertas ventajas sobre las anteriores.
Para las prtesis fijas de diversas unidades siguen siendo pre-
feridos los tradicionales materiales de polimetil metacrilato
hechos en laboratorio (Jet, Vita K+B) que se rebasan con
resina en la clnica. Su resistencia y solidez es suficiente en la
mayora de situaciones que se requieren provisionales a corto
plazo.
Para confeccionar prtesis provisionales existen diversas
tcnicas:
En el caso de coronas unitarias, pueden usarse coronas
prefabricadas (coronas ion prefabricadas de policar-
bonato) o coronas de acrlico hechas a medida en el
laboratorio, y rebasadas en la clnica con acrlico auto-
polimerizable. Los dos pernos coronas provisionales estn prepa-
En el caso de prtesis fijas de diversas unidades, aun- rados para cementar en los dientes.
Figura 8.54.

que tambin se pueden emplearse coronas provisiona-


les individuales, lo mejor para la esttica y funcin es
utilizar puentes provisionales de acrlico confecciona-
dos en el laboratorio, de una impresin previa.
En dientes endodonciados que van a restaurarse con un
mun colado, es muy importante que el provisional ajuste
perfectamente, puesto que si quedara holgado el movimiento
de vaivn del perno-mun provisional podra facilitar la frac-
tura de la raz. Por ello lo mejor es escoger un poste metlico
del mismo tamao que el que se usar para el colado definiti-
vo. Muchas casas comerciales tienen "kits" completos que lo
permiten (ej. Metalor Ibrica, S.A.). No debe usarse un poste
de plstico ya que podra romperse en el interior de la raz.
Para la cementacin deber usarse un cemento blando pro-
visional sin eugenol, ya que ste material podra interaccionar
qumicamente con las resinas usadas para rebasar las prtesis.
Podemos ver un ejemplo de provisionales para muones Los dos pernocoronas provisionales han sido
colados en las Figuras 8.53 a 8.55. cementados en los dientes.
Figura 8.55.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 133


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Harster P. Prtesis provisional. En: Echeverria-Cuenca. El manual


de odontologa. Barcelona: Masson-Salvat Odontologa, 1995;
8.3.3. Bibliografa
Burdairon G. Manual de biomateriales dentarios. 20 ed. Barcelona: 8(8):905-907.
Masson, S.A. 1991; 5:259-264. Keough B. Occlusal considerations in periodontal prosthetics. Int J
Burnett RR, Diaz R, Waldrop TC, Hallmon WW. Clinical perspectives Periodontics Restorative Dent 1992; 12(5):359-371.
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134 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CAPTULO 9
RECONSTRUCCIONES CON CERMICA
MEDIANTE LA TCNICA CAD-CAM
J. CADAFALCH

obtiene de la base de datos del sistema. El bloque de


cermica es mecanizado por el sistema de tallado que
9.1. INTRODUCCIN

La reconstruccin cermica en dientes endodonciados rene viene equipado con tres ejes de instrumentos recam-
dos ventajas importantes: por un lado, la cermica emplea una biables. Este sistema permite realizar coronas y peque-
tcnica adhesiva en la cementacin y esto implica ahorro del os puentes. Este sistema tambin se conoce con los
tejido dentario en el momento de la preparacin de la cavidad; nombres de Hennson o sistema Sopha (Sopha, Lyon,
por otro, el tratamiento con "onlays" de cermica recubriendo Francia; Sopha, Los Angeles, CA, USA).
cspides, al igual que hacamos con las restauraciones de oro, El sistema Minnesota (DentiCAD USA, Waltham, MA)
nos permite conseguir esttica. ideado por Rekow consigue la impresin ptica a partir
de una cmara reflex equipada con un sistema estreo.
Las imgenes son digitalizadas por un escner y elabo-
radas por un programa informtico. Una base de datos
del sistema permite la realizacin del diseo de toda la
9.1.1. Historia del CAD-CAM en Odontologa

CAD-CAM (Computer Aided Design-Computer Aided Manu- corona. Una mquina con cinco ejes permite modelar la
facturing) que significa diseo y fabricacin asistida por orde- corona.
nador, es desde hace unos aos una tecnologa ms dentro del El sistema Procera (Nobel Biocare AB, Gteborg, Sue-
campo de la Odontologa, y especialmente en la restauracin cia) adquiere los datos a partir de un digitalizador mec-
cermica. Actualmente el trmino CAD-CAM est siendo sus- nico que escanea la preparacin sobre un modelo de
tituido por el de CAD-CIM (Computer aided design-Computer yeso. Estos datos son transferidos a un ordenador. Sobre
Integrated Machining), haciendo referencia a que la fabricacin la imagen digitalizada se genera el diseo de la prepa-
est integrada en el ordenador, cuando todo el sistema est racin. De esta manera se fabrica la cofia de la corona
integrado en un solo aparato. en xido de almina que deber ser tratada y luego
Son varios los sistemas de CAD-CAM aplicados a la recibir la sinterizacin cermica en el laboratorio con
Odontologa restauradora, desde que Altschuler ideo el sistema cermica Procera- AllCeram (Ducera, Rosbach).
hologrfico: Otros sistemas que existen son: el Precident DCS (Gir-
bach) que nos realiza una subestructura de titanio o en
Duret, a partir de la obtencin de diversas imgenes cermica de dixido de zirconio para la corona o puen-
de una preparacin con una pequea cmara CCD, im- te; el sistema Microdenta (Lang & Microdenta, Berln,
genes que son correlacionadas por el ordenador, consi- Alemania) que emplea unidades separadas, una esta-
gue la imagen tridimensional. El clnico disea el con- cin de lser en tres dimensiones para escanear, la uni-
torno de la preparacin y el contorno de la corona se dad de diseo y cmara de tallado; los sistemas Cera-

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 135


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

matic (Ceramatic Instrument, Hovas, Suecia) y Celay


(Mikrona Technologie AG, Spreitenbach, Suiza) que
son ms parecidos a una copiadora de llaves; el sistema
CAP (Computer aided Prosthetic) desarrollado por
Uchiyama, es otro sistema para realizar coronas de tita-
nio o composite; el sistema Showa/Nissan permite la
realizacin de coronas tras realizar el escner de la pre-
paracin en 10 minutos y mecanizar una corona com-
pleta en 1h 30 minutos.
Todos estos sistemas precisan del laboratorio, y los que no
precisan del laboratorio son sistemas de un tamao tan grande,
que no permiten estar dentro del gabinete dental, y mucho
menos ser trasladados desde un gabinete dental a otro.

9.1.2. El sistema CEREC (Sirona Dental


Systems GmbH, Bensheim, Alemania)

El sistema CEREC fue ideado por Mrmann y Brandestini. En


1985 se colocaba la primera restauracin cermica diseada y
fabricada por el CEREC 1.
El CEREC 1 fue la primera mquina de CAD-CAM con la
que se poda trabajar en la cabecera del paciente, realizando EL CEREC 1 a la derecha, y el CEREC 2 a la
una restauracin cermica en una sola sesin clnica. Dispone izquierda.
Figura 9.1.

de una cmara de tallado compuesta por un disco de diamante


para tallar el bloque de cermica. Este disco se mueve en un Los suelos de la cavidad pueden ser cncavos, nunca
eje vertical mientras el bloque de cermica avanza hacia delan- convexos.
te girando sobre su eje, perpendicular al disco. Esto limita la Los ngulos de las paredes proximales con la pared
preparacin de los dientes a "inlays" y a carillas cermicas, gingival, dejan de ser rectos y se redondean para elimi-
debido a los 3 ejes de trabajo que permite la cmara de tallado. nar puntos crticos de estrs.
Las preparaciones talladas han de estar diseadas para adoptar Delante de una extensin vestibular en cola de milano, el
los planos de corte del disco de la cmara de tallado: CEREC 1 no tiene ninguna posibilidad de tallado. Jedinakie-
Paredes rectas con mrgenes cavo-superficiales bien wicz y Martin idean, para resolver este problema, la restaura-
definidos. cin mltiple. Se trata de realizar dos incrustaciones, una inde-
Suelos cavitarios totalmente planos. pendiente de la otra, que se complementan en la cavidad a
Las cajas proximales deben tener paralelismo entre restaurar. Esto supone un mayor nmero de posibilidades res-
ellas. tauradoras preservando tejido dental sano.
El primer software fue el COS 1.0 (Cerec Operating
Una pequea cmara CCD con una resolucin de 256x256 System 1.0). La aparicin de nuevos software, desde el COS 1
pixeles, es la herramienta para tomar la impresin ptica de la al COS 2.1, no supuso ningn cambio en la preparacin de los
preparacin dentaria. Esta imagen aparece en la pantalla del dientes, pero si que stos facilitaron el diseo informtico y el
ordenador durante el proceso de impresin ptica, y cuando el trabajo del clnico. As, por ejemplo, la incorporacin del soft-
clnico considera que esta es correcta, fija la imagen e inicia el ware COS 2.1, no implica cambios de diseo cavitario, pero si
trabajo de diseo sobre la pantalla. Finalizado el diseo, toda la facilita la construccin de cspides en las restauraciones.
informacin pasa a la cmara de tallado, donde el operador Con el software VENER 1.0, se produce un cambio en el
colocar un bloque de cermica del tamao que determina el diseo de las carillas. De ser una preparacin muy suave, sobre
mismo ordenador, e inmediatamente se inicia el tallado de la la superficie vestibular del diente, tal y como proponan Llom-
incrustacin. Todo esto en una misma unidad, de fcil trans- bart y colaboradores en su artculo sobre facetas (Llombart y
porte dentro de una misma clnica, permitiendo trabajar en col.,1992), la preparacin actualmente se hace ms marcada, y
varios gabinetes con el mismo aparato, y en menos de 15 las posibilidades de cierre de diastemas y alargamiento incisal
minutos para todo el proceso de diseo y fabricacin (Fig.9.1). son posibles con el diseo informtico, sin necesidad de recu-
Con el tiempo y la experiencia clnica de los diversos usua- rrir a otro tipo de estrategias.
rios del sistema CEREC, tanto en la Universidad como en la cl- Con la aparicin del CEREC 2 a finales de 1994 (Fig.9.1),
nica privada, el diseo cavitario sufrir pequeas modificaciones: se produce un verdadero cambio en el diseo de la cavidad. El

136 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


RECONSTRUCCIONES CON CERMICA MEDIANTE LA TCNICA CAD-CAM CAPTULO 9

CEREC 2, mejora el tamao de la unidad de tallado de 3 ejes, pero siempre hemos de tener en cuenta que toda preparacin
en el CEREC 1, a un total de 12 grados de libertad en sus 6 deber estar muy bien definida en todos sus mrgenes.
ejes, al incorporar a la cmara de tallado, una fresa de diamante
Cuando la destruccin del diente se ha limitado a una o
cilndrica, que permitir el tallado en las zonas internas y exter-
dos superficies (clase I o clase II: ocluso-mesial, ocluso-
nas de las superficies de la restauracin, donde el disco de
distal), nos podemos limitar a realizar un "inlay" cer-
diamante no llega:
mico, y si conviene podemos emplear el lecho cameral
Cajas en extensiones vestibulares. como un elemento retentivo ms de la restauracin
Prolongaciones intracamerales en dientes endodonciados. (Figs.9.2A y 9.2B). Esta preparacin se puede hacer
Recubrimientos cuspdeos parciales. tanto con el CEREC 1 como con el CEREC 2. Uno de
Adems permite realizar el modelado de la cara oclusal los inconvenientes que puede sugerirnos este tipo de
de la restauracin. restauracin, es que la restauracin a pesar de ser adhe-
siva est haciendo un efecto de cua. Con el CEREC 2
El sistema tambin ha mejorado la resolucin ptica de la podemos modificar esta situacin: realizando el mismo
cmara: de 50 m en el CEREC 1, a 25 m en el CEREC 2, en diseo anterior, slo modificamos el que las cspides de
los tres ejes del espacio.
El nuevo software COS 4.20 tambin ha evolucionado al
4.24 facilitando cada vez ms el trabajo de diseo del clnico.
El software COS 4.2X permite trabajar con 3 modos de res-
tauracin:
La EXTRAPOLACIN, que permite corregir libre-
mente al clnico para realizar el diseo ms apropiado
de la restauracin.
La CORRELACIN, que copia una superficie oclusal
preexistente (CORRELACIN 1) o una superficie
oclusal modelada de forma ideal para ser reproducida
en el diseo final (CORRELACIN 2).
Pero es la aparicin del programa de coronas CROWN
1.0, el que nos lleva a poder realizar, desde este momento,
todo tipo de preparaciones sobre el diente: "inlays", "onlays",
carillas y coronas en el sector posterior, adems de simplificar
el diseo informtico de una forma importante, siempre y
Caso clnico n. 1. Premolar preparado para recibir
cuando tengamos en cuenta las limitaciones que impone el Figura 9.2A.
una incrustacin con prolongacin cameral, reali-
empleo de esta tecnologa. zada con el CEREC 1, en la que aprovechamos la
Con este nuevo programa se aade otro modo de restaura- cmara pulpar como elemento retentivo.
cin: la FUNCIN. Con esta nueva opcin trabajamos cono-
ciendo el movimiento oclusal de las cspides antagonistas en el
momento del diseo oclusal de nuestra restauracin. Esto se
realiza con una mordida funcional de la trayectoria oclusal en
cera, sobre la que tomamos una impresin ptica. Esta mordi-
da de cera se puede tomar despus de la impresin ptica de la
preparacin (FUNCIN 1) o antes de ella (FUNCIN 2).
A principios de 1998 aparece la nueva versin del progra-
ma de coronas: CROWN 1.11. Este nuevo software permite la
realizacin de coronas en dientes anteriores, con lo que ahora
es posible realizar todo tipo de restauraciones unitarias con el
sistema CEREC.

9.2. PREPARACIN DE CAVIDADES.

Las caractersticas de las preparaciones para CEREC ya las


hemos descrito en el apartado anterior (1.2). En este punto EL mismo premolar una vez realizada la restaura-
nos referiremos especficamente a los dientes endodonciados, cin cermica.
Figura 9.2B.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 137


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

la zona ms debilitada (mesial o distal) sern parcial-


mente amputadas, y la restauracin se apoyar, de esta
manera, sobre las paredes remanentes de estas cspides
parcialmente amputadas, y las dos cspides sern
reconstruidas en la restauracin cermica (Figs. 9.3,
9.4A y 9.4B). As se impide el efecto de cua y prote-
gemos las cspides ms debilitadas.
Si la destruccin del diente afecta a una parte ms
importante de la superficie oclusal, deberemos tener en
cuenta la reconstruccin de las cspides, para devolver
al diente su funcin y esttica, con una restauracin
cermica. Con el CEREC 1 la prdida de cspides obli-
gaba a preparaciones con suelos de la cavidad planos o
cncavos, en los que las cspides se reconstruan con

El mismo diente 46 con la restauracin acabada.


En este caso la incrustacin ha sido realizada con
Figura 9.4B.

el CEREC 2.

cermica. Con el CEREC 2 tenemos la posibilidad de


envolver las cspides remanentes con la restauracin
cermica y de esta forma realizamos un verdadero recu-
brimiento cuspdeo, necesario sobretodo en cspides
funcionales (Fig.9.5).
Con dientes muy destruidos en ms del 50% de su por-
cin coronaria, la mejor opcin ser el recubrimiento
protsico. Esto no descarta el empleo de este sistema,
pues con el programa CROWN podemos realizar una
corona completa, o tambin realizar una cofia de xido
de almina o spinell con el programa CROWN-CAP,
que tras el proceso de infusin o infiltracin de vidrio,
Esquema de una restauracin que se apoya sobre recubriremos con cermica In-Ceram (Vita Zahnfabrik
las cspides ms debilitadas, en las que estas han
Figura 9.3.

sido parcialmente amputadas para evitar el efecto de H. Rauter Gmbh & Co. KG, Bad Sckingen, Alema-
cua del "inlay". nia).
En algunas ocasiones, hay diseos que no siguen los
criterios convencionales, pero que gracias a las carac-
tersticas de las cermicas para el sistema CEREC los
realizamos. Este es el caso de la Figura 9.6 (A, B, C).

9.3. CEMENTADO:

No nos vamos a extender excesivamente en como preparamos


la cermica mecanizada y la cementamos sobre la prepara-
cin dentaria, pues la tratamos de la misma forma que la cer-
mica convencional.
Las cermicas que empleamos con el sistema CEREC son:
la cermica Vitablocs Mark II (Vita Zahnfabrik H. Rauter
Gmbh & Co. KG, Bad Sckingen, Alemania) que es una cer-
mica feldesptica; y la cermica ProCAD (Ivoclar Aktienge-
sellschaft, Schaan, Liechtenstein) que es una cermica vtrea
Caso clnico n. 2. EL diente 46 ha sido preparado reforzada con leucita. Ambas las preparamos con cido fluor-
realizando amputacin parcial de las cspides
Figura 9.4A.

mesiales (como en el esquema de la figura 3), hdrico al 5% durante un minuto. Despus de aplicar el silano,
sobre las que se apoyar la incrustacin mesio- ya tenemos lista la cermica para la cementacin adhesiva.
clusal de CEREC. La superficie de la cavidad dentaria se prepara con un sistema

138 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


RECONSTRUCCIONES CON CERMICA MEDIANTE LA TCNICA CAD-CAM CAPTULO 9

Esquema en el que se muestra la construccin de cspides con el CEREC 1, en el que la cavidad se prepara con suelos pla-
nos; y la reconstruccin cspidea con el CEREC 2, en la que las cspides remanentes se recubren de forma envolvente.
Figura 9.5.

La restauracin cermica con la prolongacin intra-


cameral, preparada para ser cementada. La cer-
Figura 9.6B.

mica solamente ha sido pulida.

Caso clnico n. 3. Un molar endodonciado, en el


que las cspides ms conservadas eran las fun-
Figura 9.6A.

cionales. Por lingual, slo tenamos tejido dentario


sano a nivel gingival. Se decidi realizar una pre-
paracin utilizando el espacio de la cmara pulpar
como elemento de retencin, y dejar las cspides
funcionales planas, para que se apoyara la res- El diente 36 reconstruido con la restauracin cer-
tauracn. mica, despus de 6 meses de su colocacin.
Figura 9.6C.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 139


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

adhesivo, y tras la colocacin de un cemento de resina dual en seguimiento de todas estas restauraciones durante un
el interior de la cavidad, colocamos la incrustacin cermica. periodo de 6 aos, nos ha llevado a observar la fractura
En este momento, con la restauracin bien asentada y una vez del esmalte en dos casos, uno en un diente vital y otro en
eliminados los sobrantes de cemento, iniciamos la polimeriza- un diente endodonciado, sin que esto motivara un recam-
cin. La escuela de la Universidad de Liverpool, utiliza un bio de la restauracin, aunque oblig a una reparacin del
composite de restauracin posterior para el cementado de defecto. Las dems restauraciones no presentaron nin-
incrustaciones elaboradas con el sistema CEREC. gn tipo de problema. Esto nos indica una supervivencia
del 98.2% en las restauraciones realizadas sobre dientes
vitales, y del 80% sobre dientes endodonciados, a los 6
aos de su colocacin en boca. Adems hay que tener en
cuenta que estos dientes haban sido tratados por segunda
9.4. RESULTADOS:

Los resultados de los estudios a largo plazo de las restauracio- vez, ya que estamos hablando de dientes en los que se
nes con el sistema CEREC presentan datos que confirman el substituy la antigua restauracin que llevaban, por una
riesgo de realizar restauraciones tipo "inlay" en los dientes incrustacin realizada con el CEREC.
endodonciados:
Debemos tener en consideracin que todos estos resultados
En un estudio de seguimiento de 1011 restauraciones son fruto de los estudios realizados de restauraciones fabrica-
realizadas con el sistema CEREC, de las cuales 938 se das con el CEREC 1, lo que presupone una serie de limitacio-
realizaron en dientes vitales y 73 en dientes endodoncia- nes del propio sistema. La posibilidad de restauracin con el
dos, tras 6 aos de funcionamiento, Walther y Reiss com- CEREC 2 es mucho ms amplia y an no existen estudios a tan
probaron que la probabilidad de xito despus de 5 aos, largo plazo, por ser un sistema de aparicin reciente.
segn el mtodo de Kaplan-Meier, en dientes vitales es En la actualidad todos los sistemas CAD-CAM han evo-
del 95% y en dientes endodonciados del 85%. Remar- lucionado de forma importante y con ellos ya es posible la
cando especial atencin al riesgo de fractura de cspides fabricacin de puentes de 3 piezas totalmente cermicas. Las
en molares en los que se ha colocado un "inlay". estructuras se realizan en xido de almina o circonio que tras
Los mismos autores, Reiss y Walther, en el seguimien- ser infiltradas con vidrio reciben la cermica convencional.
to de las mismas restauraciones tras 9 aos de funcio- Un nuevo sistema de reciente aparicin con el que hemos tra-
namiento, describen un incremento de fallos en las res- bajado es el sistema LAVA (3M-ESPE) y nos permite la ela-
tauraciones realizadas en dientes endodonciados. As boracin de coronas y puentes con circonio. Por otro lado el
en este periodo de tiempo se ha reducido su supervi- sistema CEREC ha evolucionado al CEREC 3, CEREC inLab
vencia al 62%, y los dientes que haban sufrido fractura y al CEREC 3D que permiten la confeccin de puentes de 3
cuspdea requirieron la colocacin de una corona. piezas, y con este ltimo, tener la visin en pantalla del diseo
En otro estudio realizado por Brauner y Bieniek, sobre tridimensional de la restauracin.
453 restauraciones colocadas entre 1988 y 1994, de las
que slo un diente era endodonciado, la longevidad de
las restauraciones fue superior al 95% a los 5 aos, y 9.5. CONCLUSIONES:
slo el 1.2% sufri fractura.
Los estudios de Pallesen sobre 32 restauraciones de 1. La realizacin de una restauracin cermica tipo
clase II, revelan tambin una supervivencia del 91% de "inlay" no es la ms adecuada para la reconstruccin
las restauraciones realizadas con el CEREC, despus de dientes endodonciados por su efecto de cua, excep-
de 6 aos de permanencia en boca. Aunque en este estu- to cuando la prdida de tejido dentario ha sido mnima,
dio no se hace referencia a dientes endodonciados. y esto resulta en un % muy pequeo.
En una revisin de 29 estudios publicados en la litera- 2. Siempre procuraremos recubrir las cspides ms debi-
tura sobre el funcionamiento de "inlays" realizados con litadas de forma envolvente o mediante su amputacin
el CEREC, realizado por Martin y Jedinakiewicz, hace parcial, y que sea la restauracin la que se apoye en
referencia que en todos los estudios revisados, la super- ellas y reciba las cargas oclusales.
vivencia de las restauraciones desciende cuando se trata 3. Los estudios realizados hasta el momento, y que estn
de dientes endodonciados. basados en el CEREC 1, dan unos resultados a los 5
Nuestra experiencia personal publicada en 1995, sobre aos en dientes endodonciados del 85% de superviven-
sustitucin de materiales de obturacin por restauraciones cia, mientras que este % desciende al 80% a los 6 aos e
realizadas con el CEREC, en 60 dientes restaurados des- incluso al 62% cuando nos acercamos a los 10 aos.
pus de un ao de funcionamiento en boca, fue excelente Hay que tener en cuenta que en estos estudios, la res-
pues el 100% de las restauraciones se mantenan nte- tauracin era del tipo inlay, y no un recubrimiento
gras despus de este periodo de tiempo. De stas, 5 res- cuspdeo, que hubiera sido lo ms adecuado y que hoy,
tauraciones se realizaron en dientes endodonciados. El con el CEREC 2, es mucho ms sencillo de realizar.

140 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


RECONSTRUCCIONES CON CERMICA MEDIANTE LA TCNICA CAD-CAM CAPTULO 9

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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 141


CAPTULO 10
SOBREDENTADURAS
J. M. CASANELLAS

relacin (proporcin o "ratio") corono-raz. Por este motivo


desaparecern las fuerzas oclusales laterales perniciosas, y a
10.1. CONCEPTO DE SOBREDENTADURA

La sobredentadura es una prtesis total con soporte o apoyo partir de entonces se ejercern sobre el eje axial del diente,
dental. Es un concepto muy parecido al de Prtesis Completa. siendo mejor soportadas por ste.
Para confeccionar una sobredentadura mantenemos res- Un importante requisito de las sobredentaduras es que las
tos radiculares en los maxilares, los cuales servirn de anclaje bases estn bien ajustadas, por ello debern realizarse unas
para el soporte de la prtesis. impresiones funcionales.
La sobredentadura es una opcin ha tener en cuenta siem-
pre que en una arcada dentaria existan 4 dientes o menos. En
estos casos fabricar una prtesis fija o una prtesis mixta puede
ser muy comprometido a largo plazo, con resultados inciertos,
10.2. OBJETIVOS DE LAS

en cambio la sobredentadura siempre tendr un pronstico


SOBREDENTADURAS

mejor. Generalmente las sobredentaduras se hacen en personas Los objetivos de las sobredentaduras son los siguientes:
mayores con mala salud periodontal. Muchas veces se trata de
pacientes que hasta aquel momento se haban cuidado poco la Impedir la reabsorcin inevitable de la cresta alveolar,
boca. Son pacientes que llegan a un estado crtico de su denta- que se producira si realizramos extracciones para
dura precisamente porque no se han cepillado la boca o se la hacer una prtesis completa.
han cepillado mal. Proporcionar mejor retencin y soporte, comparado con
Al confeccionar una sobredentadura conservamos unos las prtesis completas, ya que conservamos las races.
dientes que se hubieran extrado, en el caso que hubiramos Mantener la fuerza y eficacia masticatorias, y la
optado por una prtesis completa. Por tanto es una solucin capacidad de diferenciacin de fuerzas, ya que conser-
mucho ms conservadora. Para fabricar una sobredentadura, vamos los dientes y por tanto sus receptores periodon-
haremos primero un tratamiento endo-periodontal, luego cor- tales.
taremos los dientes en forma de cpula, slo unos pocos mil- Conservar la capacidad sensorial, gracias a los mis-
metros por encima del margen gingival libre, y finalmente mos receptores periodontales.
colocaremos unas espigas intrarradiculares con unas cofias de
oro que recubrirn las races, y sobre stas podremos soldar
anclajes (los llamados anclajes axiales o suprarradiculares), 10.3. VENTAJAS DE LAS
o barras. SOBREDENTADURAS
Al preparar el diente pilar para sobredentadura, reducire-
mos la altura de la corona clnica, con lo que disminuir la Las ventajas de las sobredentaduras, en comparacin con
las prtesis completas, son numerosas:

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 143


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Conservacin del hueso alveolar: al conservar los dientes conservar algunos dientes proporciona mayor satisfac-
tambin se conserva el hueso alveolar de soporte (Ettin- cin al paciente, que el quedarse totalmente desdenta-
ger y cols. 1984). En muchos estudios efectuados hasta do.
la fecha, se ha comprobado, que al extraer todos los Convertibilidad: una gran ventaja de la sobredentadura
dientes, se produce una disminucin de los rebordes es que en el caso de que al cabo de cierto tiempo fra-
alveolares. Esta reabsorcin es ms intensa en la man- case alguna de las races, se puede rebasar fcilmente y
dbula. El hueso mandibular se reabsorbe mucho ms directamente en la boca. Incluso en el caso de prdida
que el hueso maxilar. La proporcin es de 3 o 4 veces de todos los restos radiculares, puede transformarse
superior en la mandbula. Tambin se ha observado que sin mucha dificultad en una prtesis completa.
la reduccin del hueso alveolar mandibular, es menor en Efecto de entrenamiento para una prtesis completa,
los pacientes portadores de sobredentadura, en compa- que pueda necesitar el paciente al cabo de cierto tiem-
racin con los portadores de prtesis completa. Por ej., po, puesto que se forman patrones reflejos, que facili-
algunos autores como Crum y Rooney (1978), en estu- taran el paso a una prtesis completa.
dios a lo largo de 5 aos, demostraron que en mandbu- Coste econmico menor que en la prtesis fija: la
las se produca 1/8 menos de prdida de hueso alveolar sobredentadura abarata el tratamiento si se compara
en pacientes con sobredentaduras, comparados con con la opcin de colocar puentes fijos.
pacientes portadores de prtesis completa.
Mayor estabilidad funcional de la prtesis, y buen
soporte y retencin: la sobredentadura, en compara-
cin con la prtesis completa, es mucho ms estable,
10.4. INCONVENIENTES DE LAS

debido al soporte y retencin que ofrecen los restos


SOBREDENTADURAS

radiculares. La estabilidad de la sobredentadura puede Mantenimiento: el paciente portador de una sobreden-


ser, incluso, parecida a la de la prtesis parcial remo- tadura deber acudir a su dentista, aproximadamente
vible, en los casos en que las races conservables estn cada 6 meses, para efectuar revisiones peridicas. En la
en forma triangular (trpode) o en forma cuadrangular consulta el dentista deber revisar el estado periodontal
(por ejemplo cuando se conservan los dos caninos y los de las races remanentes y el estado de los anclajes.
dos primeros molares). Hay que tener en cuenta que las hembras de los ancla-
Conservacin de la respuesta propioceptiva: al con- jes que estn fabricados en plstico (tefln, etc.) se
servar los dientes con sus receptores periodontales pro- desgastan al cabo de cierto tiempo o se pueden romper,
pioceptivos, el paciente mantiene la sensibilidad a la por lo que hay que canviarlos.
presin, por tanto ser ms consciente de la fuerza que Coste econmico: al llevar anclajes de precisin, las
ejerce su boca al masticar. Puede, por tanto, discernir sobredentaduras son algo ms caras que las prtesis
cambios de presin ms pequeos. Tambin los recep- completas.
tores propioceptivos actan de seal de alarma ante
una sobrecarga oclusal. En pacientes portadores de
sobredentaduras, algunos autores como Nagasawa y 10.5. INDICACIONES DE LAS
cols. (1979) atribuyen, a estos receptores periodontales,
una importante misin en la eficiencia de la actividad
SOBREDENTADURAS

muscular durante la masticacin. En todos los casos en que slo quedan 4 dientes o
Mayor facilidad para la adaptacin e insercin: el menos, en una arcada.
paciente portador de una sobredentadura es un pacien- En el caso de quedar un slo diente, hay que replante-
te que se adaptar mucho mejor y ms rpidamente, arse si es mejor conservarlo o extraerlo. La decisin
que el paciente portador de una prtesis completa. depender del tipo de diente y del estado periodontal
Mayor eficacia masticatoria: el paciente con sobreden- del mismo. Si se trata de un canino, normalmente se
tadura generalmente podr masticar mejor que el por- puede conservar para efectuar la sobredentadura, pero
tador de una prtesis completa. si se trata de dientes con menos valor estratgico (inci-
Conservacin de la salud periodontal: el pronstico sivos laterales, premolares, etc.) es ms oportuno hacer
del tratamiento con sobredentaduras depende de la la extraccin. Hay que tener en cuenta que confeccio-
salud periodontal de los dientes pilares. nar una sobredentadura con un slo diente nos puede
Menor carga sobre la mucosa y menor extensin de la ocasionar ms problemas que beneficios, puesto que la
base en el maxilar superior: en el maxilar superior, en prtesis, con las fuerzas de la masticacin, sufrir
lugar de confeccionar un paladar completo, podemos siempre fuerzas laterales que con el tiempo son capa-
hacer una base en forma de herradura. ces de balancearla y desestabilizarla. Otra desventaja
Buena aceptacin: habitualmente la sobredentadura es de conservar un solo diente, es que a su alrededor que-
una prtesis bien aceptada por el paciente. El hecho de dar la base de la sobredentadura ms abultada, ya que

144 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

no habr habido tanta reabsorcin alveolar. Esto puede Segunda fase de planificacin: se explica al paciente
provocar una situacin antiesttica. En caso de que se las ventajas o no, de conservar los dientes pilares.
reduzca el grosor de la dentadura, en esta zona, el Podemos, entonces elaborar algunas propuestas de tra-
resultado puede ser peor, provocando fracturas repeti- tamiento, que se explicarn al paciente (planificacin
das de la prtesis. provisional). En base a ello, se empezar con el trata-
Slo deberan hacerse sobredentaduras a los pacientes miento previo (extracciones, endodoncias, tratamiento
que tengan una mnima higiene bucal. Sin embargo, la periodontal, prtesis provisionales, etc.).
buena higiene es difcil de conseguir ya que la mayor Tercera fase de planificacin: despus del tratamiento
parte de pacientes a los que se les hace una sobreden- previo, se realizar una revaluacin de la planifica-
tadura, son pacientes mayores que no se cepillan muy cin provisional. En base a ello se podr ya hacer una
bien. A cierta avanzada edad, los pacientes tienen ten- planificacin definitiva. Entonces estaremos en con-
dencia a cepillarse menos la boca. diciones de establecer, de forma definitiva, el nmero
Las sobredentaduras tambin estn indicadas en de pilares, y el tipo de sobredentadura (anclajes indi-
pacientes con atrofias extremas de las crestas alveola- viduales, barras, telescpicas, etc).
res, en los cuales el pronstico podra ser desfavorable,
si les hiciramos extracciones de todos los dientes y
una prtesis completa.
Los pacientes con sequedad de boca extrema (xerosto-
10.7. EXPLORACIN. SELECCIN

mas y pacientes que toman antidepresivos) son


DE LAS RACES, COMO PILARES

pacientes muy indicados para las sobredentaduras,


DE LA SOBREDENTADURA
puesto que una prtesis completa ocasionara bastantes Para confeccionar una sobredentadura, hay que seleccionar
problemas de retencin. los pilares ms adecuados. Esto no siempre es una tarea fcil.
Hay que tener en cuenta diversos factores:
Morfologa del diente:
En el maxilar superior los pilares usados con
10.6. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO
mayor frecuencia son (por orden de ms a menos):
Antes de confeccionar una sobredentadura, hay que hacer una
caninos, incisivos centrales, segundos premolares y
buena planificacin del tratamiento que se va a efectuar. Para
primeros molares. Los caninos son los que tienen la
ello, hay que seguir unas fases, que son las siguientes (por
raz ms larga, y acostumbran a ser los ltimos dientes
orden):
que se pierden con la edad, por tanto son muy adecua-
Primera fase de planificacin: primero se determina- dos para las sobredentaduras.
ran los dientes que se pueden conservar, y los que pre- En la mandbula los pilares ms usados son (tam-
cisan de extraccin. Ello depende de una serie de fac- bin de ms a menos): caninos, premolares, primeros
tores, que son: molares, y en ocasiones los incisivos. En la mandbula
los caninos y premolares son los que tienen las races
Importancia estratgica del diente: por ejemplo en la ms largas. Los incisivos inferiores son dientes poco
arcada inferior no tiene la misma importancia estra- usados como pilares debido a la debilidad de sus ra-
tgica, un canino, que un incisivo inferior. ces.
Carga previsible del diente: aunque existen dientes Soporte alveolar y estado periodontal:
que en un principio se podran conservar, si tene- Antes de escoger un diente como pilar de sobredentadura,
mos la seguridad que al tomarlos como pilares de deberemos practicar diversas exploraciones, clnicas y radio-
sobredentadura se van a movilizar, probablemente lgicas:
ser mejor que nos decidamos por su extraccin.
A/ Exploraciones clnicas:
Higiene del paciente: si un paciente, a pesar de
haberle enseado repetidamente las normas correctas Sondaje periodontal: con la ayuda de una sonda
de cepillado e higiene, persiste sin mejorar, seremos periodontal, evaluaremos la presencia o no de bolsas
ms escrupulosos en la seleccin de los dientes con- periodontales, y en caso afirmativo mediremos su
servables. profundidad. La mayora de periodoncistas aceptan
Esfuerzo necesario para la conservacin del diente: que, en bolsas de ms de 6-7 mm. de profundidad,
dientes en muy mal estado (periodontal y con caries), no es suficiente el tratamiento conservador mediante
precisan a veces un esfuerzo considerable para man- raspajes, y es necesaria la ciruga periodontal (gin-
tenerlo en la arcada. Si se trata de un diente con givectomas y operaciones a colgajo). Sin embargo,
poco valor estratgico, seguramente ser mejor en el caso de los dientes pilares de sobredentaduras,
extraerlo. algunos autores (Toolston y cols., 1982) afirmaron

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 145


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

que la profundidad del sondaje en estos dientes, no fuerzas oclusales laterales. De esta forma las fuerzas
debera ser mayor de 3 mm. Basker y cols. sugirie- oclusales que recibe el diente seguirn su eje axial, y
ron en 1983, que en bolsa mayores de 3 mm. debera por tanto sern mucho mejor soportadas. La movili-
practicarse tratamiento quirrgico. dad del diente preparado para pilar de sobredentadu-
Enca adherida: debe existir un mnimo de enca adhe- ra disminuye generalmente, despus de colocar la
rida para que exista salud periodontal en los dientes prtesis (tal como sealaron Morrow y cols. en 1969,
pilares. Para Lang y Le (1972) si existe menos de 1 y Fenton y Hahn en 1978). Sin embargo, no todos
mm. de enca adherida, puede producirse inflamacin los estudios con respecto a la movilidad son conclu-
crnica. La anchura de la enca adherida disminuye a yentes. As por ej. Renner y cols. (1983), encontraron
lo largo de los aos (Toolson y Taylor, 1989). que la movilidad haba disminuido en el 50% de los
Inflamacin gingival: algunos autores ( Toolson y dientes pilares de sobredentadura, despus de 4 aos,
cols. 1982, Toolson y Taylor, 1989) no encontraron y no haba variado en el otro 50% de pilares. Slo en
cambios importantes en el ndice gingival de los un estudio (Reitz y cols., en 1981), se observ una
dientes pilares, al cabo de unos aos. Sin embargo, tendencia hacia un aumento de movilidad a los 3 aos.
otros investigadores (Ettinger y cols. 1984, Davis y Para Toolson y cols. (1982) la relacin corono-
cols. 1981) han encontrado alteraciones en el ndice rradicular mnima adecuada debera ser la de 1:2, aun-
gingival de los pilares de sobredentadura, tales como que ellos incluso preferan mayores soportes seos.
aumento de la tasa de sangrado al sondaje, hemorra-
gia espontnea, edema alrededor de los pilares, etc. B/ Exploraciones radiolgicas:
Movilidad de los dientes y relacin coronorradicu-
Debern practicarse una ortopantomografa pano-
lar: tambin hay que comprobar si existe movilidad
rmica de toda la boca, y radiografas intraorales peria-
de los dientes. Si existe una movilidad de 2 mm. o
picales de todos los dientes.
ms, no debern escogerse como pilares; en estos
casos es mejor practicar la extraccin. Sin embargo, La ortopantomografa panormica nos dar infor-
hay que tener en cuenta que despus de recortar el macin general del estado de salud de esta boca. As
diente, la movilidad disminuye. por ejemplo, es imprescindible y muy til para des-
Al reducir la altura de la corona, disminuye la cubrir la presencia de restos radiculares, dientes
relacin ("ratio") corono-raz (relacin coronorra- incluidos, quistes, tumoraciones, malformaciones,
dicular) (ver Fig. 10.1), disminuyendo tambin las etc.
Las radiografas periapicales son muy tiles para diag-
nosticar el estado de los dientes remanentes, y selec-
cionar los posibles pilares de la sobredentadura. Pode-
mos observar la morfologa de las races. Si se trata de
races cnicas o races cortas, no sern buenos pilares
para una sobredentadura, puesto que ofrecen poca
resistencia y retencin al hueso, ante las fuerzas des-
estabilizantes. Por otra parte, deber examinarse la
cantidad de hueso de soporte de las races. En general
se considera que para que una raz sea vlida para
una sobredentadura, deber conservar como mnimo
unos 5-6 mm. de altura de hueso (tal como estableci
Zamikoff en 1983), aunque sera deseable que en la
mayora de casos existiera ms hueso de soporte.

Inclinaciones axiales:
Las inclinaciones axiales de los dientes pilares son
importantes puesto que las cargas oclusales se trans-
miten de la sobredentadura a las races de soporte a tra-
vs de sus ejes verticales o axiales. Por otra parte, los
dientes pilares debern tener las inclinaciones axiales
paralelas entre s, para permitir una buena insercin
de la prtesis. Este hecho es ms importante en el caso
de utilizar anclajes axiales, que en el caso de las barras.
Preparacin de un pilar para sobredentadura: rela- Las barras nos permiten cierto disparalelismo entre las
cin coronorradicular de 2:1 y de 1:4. races (ver Fig. 10.19).
Figura 10.1.

146 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

Nmero de pilares y su posicin en la arcada:


Los caninos son los dientes mejores como pila-
10.8. TIPOS DE SOBREDENTADURAS

res, en ambos maxilares, por su posicin estratgica. Hay diversos tipos de sobredentaduras:
En caso de faltar los caninos, los incisivos centrales los 1. Sobre dientes o races endodonciados: en los dientes
suplen de forma similar. endodonciados tenemos dos posibilidades, segn haga-
Hay algunas diferencias entre maxilar superior y mos recubrimiento o no de la raz. Para evitar la frac-
mandbula: tura de la raz, en general es ms aconsejable confec-
Maxilar superior: A parte de los caninos, tambin cionar las sobredentaduras haciendo un recubrimiento
son buenos pilares los segundos premolares supe- de la races. Esto protege a la raz de las fuerzas de
riores. Estos dientes tienen una buena posicin estra- oclusin transversales que podran fracturarla.
tgica en la arcada, suelen tener buen soporte seo, y a) Sin recubrimiento de la raz (sin cofia radicular):
tienen habitualmente la raz unirradicular, por lo que
no hay problemas de bifurcaciones. Obturacin simple de amalgama o de composite
El nmero ideal de pilares, en el maxilar supe- (ver Fig.10.22): en estos casos despus de hacer
rior, es el de cuatro dientes: los dos caninos y los dos la endodoncia, se tallar el diente de forma
segundos premolares. supragingival, dndole forma redondeada, y
Mandbula: En la mandbula puede ser interesante luego se tallar una caja por oclusal que se obtu-
conservar alguna raz de los molares. Los molares rar con amalgama o composite.
inferiores acostumbran a tener races fuertes y Elementos de retencin de montaje directo (ver
potentes. Fig. 10.23): se trata de espigas y anclajes prefa-
El nmero ideal de pilares, en la mandbula, bricados que se cementan directamente en la
tambin es el de cuatro dientes: los dos caninos, y clnica, sin la intervencin del laboratorio (ej.
los dos molares o segundos premolares. sistema Dalbo-Rotex, de Cendres & Mtaux
(Fig.10.2); sistema Endo-Snap, de Metalor
Mantenimiento y normas de higiene: (Fig. 10.3); sistema Flexi-overdenture , de
EDS; etc.). Ello tiene el inconveniente de que no
Para conseguir xito en el tratamiento con sobre- recubre la raz, y por tanto sta puede fractu-
dentaduras, es muy importante mantener un buen esta- rarse con ms facilidad. La ventaja radica en el
do de salud periodontal. Por ello, aparte de un trata- precio ms econmico comparado con los siste-
miento periodontal inicial (raspajes o bien mas que precisan del laboratorio.
gingivectomas y operaciones de colgajos), se debern
hacer revisiones cada 6 meses, para practicar una pro- b) Con recubrimiento de la raz (con cofia radicu-
filaxis periodontal y recordar al paciente las tcnicas lar): en estos casos se cementa una espiga dentro
ms correctas de cepillado. Una mala higiene puede del conducto radicular, unida a una cofia que recu-
ocasionar, a parte de problemas periodontales, caries bre la raz, todo colado en oro, de forma que sobre
recurrentes de los dientes pilares. En la revisin peri- esta ltima se podr soldar un anclaje axial, un
dica bianual se comprobar el estado de los anclajes,
puesto que sus elementos con frecuencia se pueden
desgastar o romper.
Hay que tener en cuenta que en el caso de las
sobredentaduras, las revisiones peridicas son impor-
tantsimas. Si un pilar tiene movilidad, al cabo de cier-
to tiempo acabar movilizando al otro pilar. Por ello,
cada dos o tres aos se debern hacer reajustes y reba-
ses de las prtesis.

Endodoncia:
Hay que comprobar si la raz escogida como pilar,
permite practicar un tratamiento endodncico correcto.
Por ello en las radiografas periapicales de diagnstico
se explorarn los posibles dientes pilares, en busca de
alteraciones periapicales (como imgenes radiolci-
das, posibles granulomas, etc.), alteraciones de los con-
ductos radiculares (calcificaciones, alteraciones en la Sistema Dalbo-Rotex (cortesa de Cendres-
forma o nmero de conductos, etc.). Mtaux, S.A.
Figura 10.2.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 147


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Es importante sealar que en ocasiones, podemos


realizar una sobredentadura, combinando distintos
tipos de anclajes, es decir sobre races endodonciadas,
sobre coronas telescpicas y sobre implantes, en un
mismo paciente.

10.9. ANCLAJES INDIVIDUALES Y UNIONES


TIPO BARRA

El empleo de anclajes individuales o de uniones tipo barra


depender de dos factores principales:

Cantidad y distribucin de las races en el maxilar.


Estado periodontal de los restos radiculares.
Figura 10.3. Sistema Endo-Snap (cortesa de Metalor).

imn o una barra de oro. Por tanto, segn el caso


10.10. ANCLAJES INDIVIDUALES
clnico o las preferencias del profesional tendre- Se les denomina tambin ANCLAJES O (ATACHES)
mos distintas posibilidades: AXIALES, ANCLAJES SUPRARRADICULARES,
Anclajes axiales individuales ANCLAJES INTERNOS O ANCLAJES INTRA-
RRADICULARES. Sin embargo, el trmino anclajes intra-
Imanes (magneto-prtesis)
rradiculares debera reservarse slo para los postes o espigas
Barras
intrarradiculares que se cementan en el interior del conducto
Tanto los anclajes axiales como las barras radicular. Por tanto, los trminos ms adecuados, segn nues-
ofrecen muy buenos resultados, por lo que no tra opinin, son los de anclajes (o ataches) axiales o supra-
hace falta colocar imanes en la gran mayora de rradiculares. En general el atache axial o suprarradicular se
casos. denomina ANCLAJE.
Los anclajes axiales van soldados a una espiga-cofia que
c) Coronas telescpicas: aunque las coronas telesc- previamente ha sido modelada en cera y colada.
picas se usan sobre todo en dientes vitales, tambin
se pueden realizar sobre dientes desvitalizados,
especialmente cuando la mayor parte de la corona
est conservada. En casos en que la corona est
10.11. INDICACIONES DE LOS ANCLAJES
muy destruida, no est indicada la corona telesc-
INDIVIDUALES
pica, es preferible recortar la mayor parte de la coro-
Los anclajes individuales estn indicados en distintas situa-
na daada, hasta llegar a nivel ligeramente supra-
ciones (ver Fig. 10.4):
gingival, y recubrir la raz con una cofia de oro.
En dientes aislados en la arcada dentaria.
2. Sobre dientes vitales: coronas telescpicas. Son En una distribucin no lineal de los pilares en la arcada.
cofias o coronas metlicas de oro, que encajan entre En espacios extensos que no se pueden cubrir con
s, mediante retencin por friccin. Constan de dos barras.
partes o coronas, una primaria y otra secundaria. Una En arcadas o maxilares afilados (en forma de punta), si
corona quedar cementada sobre el mun del diente colocramos una barra, sta ocupara demasiado espacio
y la otra estar incluida en la base de la dentadura. en el sentido buco-lingual, estrechando el espacio libre
Para poder confeccionar una corona telescpica se para la lengua. Ello podra provocar problemas funcio-
precisa una corona clnica de 4 mm.de altura, como nales, fonticos e incluso crear brazos de palanca desfa-
mnimo. En el caso de las coronas telescpicas, las vorables para las races pilares (ver Fig.10.5).
fuerzas son soportadas longitudinalmente sobre el
pilar del anclaje.

3. Sobre implantes. Tenemos dos posibilidades:


10.12. TIPOS DE ANCLAJES O ATACHES

Anclajes individuales Los anclajes se pueden clasificar en distintos tipos atendiendo


Barras a diferentes conceptos:

148 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

A. Clasificacin segn como sean los elementos del ata-


che:
A.1. Atendiendo a la posibilidad de ser activable o no:
No activables: ej. "interlocks"
Activables: ej. Mc. Collum
B.1. Atendiendo al tipo de rigidez del anclaje:
Rgidos
Mviles
Elsticos
B. Clasificacin de los ataches en prtesis mixta:
Anclajes intracoronarios
Anclajes extracoronarios
C. Otra clasificacin de los ataches es la siguiente:
Ataches o anclajes de precisin: son la gran mayo-
ra de anclajes. Casi todos estn en este grupo. Los
anclajes de precisin se dividen a su vez en:
Anclajes tipo botn o bola (ej. Dalbo-Z, Dalbo-
Plus de Cendres & Mtaux)
Anclajes tipo barra (ej. Barra Dolder)
Anclajes auxiliares (ej. Ipsoclip, de Cendres &
Mtaux)

En estos casos de arcadas muy afiladas (puntiagu-


das), una barra ocupara demasiado espacio en
Figura 10.5.

En este esquema se observa distintos casos en sentido buco-lingual, estrechando el espacio libre
los que estn indicados los anclajes individuales. de la lengua.
Figura 10.4.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 149


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Anclajes magnticos. A su vez se dividen en:


Anclajes magnticos de campo abierto
Anclajes magnticos de campo cerrado

10.13. ANCLAJES AXIALES DE PRECISIN.


TIPOS

A. Clasificacin segn el tipo de adhesin entre los ele-


mentos del anclaje:
Anclajes de friccin. La adhesin entre los dos ele-
mentos del anclaje se efecta por friccin. Ej. Dalbo-
Z (Cendres & Mtaux) (ver Fig. 10.6 y 10.7), Com-
pact (Metalor) (ver Fig. 10.8), Profix (Metalor).
Anclajes de retencin. En este tipo de anclajes, la
adhesin entre los dos elementos del anclaje se rea-
Anclaje Dalbo-Z (cortesa de Cendres&Mtaux):
liza por medio de un elemento activo, como puede ejemplo de anclaje de friccin.
Figura 10.6.

ser una cofia o anillo de plstico o tefln, o bien


por medio de un tornillo, etc. Ej. Dalbo-plus (Cen-
dres&Mtaux) (ver Fig. 10.9), Mini-Clic (Cendres
& Mtaux), Endo-Snap (Metalor) (ver Fig.10.3),
Ceka-Revax axial (Ceka) (ver Fig. 10.10 y 10.11).
Anclajes mixtos. Son los que combinan a la vez los
dos efectos anteriores, friccin y retencin. Ej.
Fah (Cendres & Mtaux), Mini-Gerber Plus
(Cendres & Mtaux) (ver Fig.10.12).
Sin embargo, en algunas ocasiones puede
haber algunos anclajes que sea difcil clasificarlos
en un grupo determinado.
B. Clasificacin segn la forma de fabricacin:
Ataches prefabricados (industriales). Son la gran
mayora de los anclajes.
Ataches fabricados a medida (colados en el labora-
torio de prtesis dental). Anclaje Dalbo-Z (cortesa de Cendres&Mtaux):
ejemplo de anclaje de friccin.
Figura 10.7.

10.14. MECANISMO DE ACCIN Y ELECCIN


DE LOS ANCLAJES AXIALES

Los anclajes axiales constan de dos elementos:


Macho ("patrix"). Casi siempre se ubica en el resto
radicular.
Hembra ("matrix"). Generalmente se localiza en la
base de la prtesis. El material con el que est confec-
cionada la hembra puede ser:
Oro o aleaciones nobles de metal: tienen gran resis-
tencia al desgaste.
Plstico (tefln, etc): sufren mayor desgaste, pero
son fciles de cambiar, cuando es preciso.
Existen anclajes con hembras de metal que permiten ajus-
tar la retencin de suave a fuerte. Por ejemplo, en el anclaje
Dalbo-Plus (Cendres & Mtaux) la retencin puede graduar- Anclaje Compact (cortesa de Metalor): ejemplo
se de 200 a 1.200 gramos. de anclaje de friccin.
Figura 10.8.

150 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

Anclaje Dalbo-Plus (cortesa de Cendres& Anclaje Mini-Gerber-Plus (cortesa de Cendres&


Mtaux): ejemplo de anclaje de retencin. Mtaux): ejemplo de anclaje mixto.
Figura 10.9. Figura 10.12.

Tambin algunas marcas comerciales de anclajes con hem-


bras de plstico, permiten slo cambiar la cofia para conseguir
diferentes retenciones, segn el estado periodontal de la raz
(ejemplo anclaje Bego-Clip, de Bego; Pro-Snap, de Meta-
lor). El anclaje Pro-Snap (Metalor) tiene distintas hembras de
retencin de plstico, que se diferencian por su color, disponi-
bles con fuerzas de 8 Newtons (aproximadamente 816 grs.),
amarillo, 10 Newtons (aproximadamente 1020 grs.), rojo, y 12
Newtons (aproximadamente 1224 grs.), verde (ver Figs.10.13 y
10.14).
Existe algn anclaje en que la ubicacin de sus elementos
se halla diferente a la gran mayora; por ejemplo en el anclaje
Zest Anchor (Zaag o "Zest Anchor Advanced Generation")
(ver Fig.10.15), el elemento macho se localiza en la base de la
dentadura, y la hembra en la raz dentaria. Este cambio de
ubicacin de los elementos del anclaje est ideado con el fin de
Anclaje Ceka-Revax axial (Ceka): ejemplo de
anclaje de retencin). bajar el centro de fulcro con lo cual la fuerza resultante que se
Figura 10.10.

Anclaje Ceka-Revax axial (Ceka): ejemplo de


anclaje de retencin). Existen dos medidas (M2 y
Figura 10.11.

M3). Figura 10.13. Sistema Pro-Snap (cortesa de Metalor)..

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 151


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Sistema Pro-Snap, con 3 hembras de retencin distinta. Anclaje Zest


Anchor: el macho
Figura 10.14. Figura 10.15.

se ubica en la base
de la dentadura, y
la hembra en la
raz dentaria.

ejerce sobre la raz ser menos lesiva para sta. Ms reciente- arcada se pueden combinar distintos tipos de anclajes, a fric-
mente, Zest Anchors, Inc. ha comercializado su anclaje "Loca- cin y a retencin.
tor" (ver Fig.10.16), anclaje resilente que permite corregir La eleccin de un tipo u otro de anclaje depender de algunos
angulaciones de las races. La parte hembra (que va insertada factores como por ejemplo la altura oclusal disponible y el tipo de
en la raz), se ha diseado para ser utilizada tanto en races retencin deseada (segn el estado periodontal de la raz). Por
paralelas como en divergentes. Segn la hembra escogida, ejemplo si tenemos poca altura oclusal, emplearemos un anclaje
pueden corregirse angulaciones de 10E y 20E. pequeo, que ocupe poco espacio (ejemplos: Mini-Clic, de Cen-
En el caso del anclaje Ceka Revax axial (Ceka), existen dres & Mtaux; Baer, de Cendres & Mtaux, ver Fig.10.17).
dos opciones, el tipo tradicional (en el cual la hembra se incor- En los casos de races en mal estado periodontal, con poco
pora a la base de la dentadura), y el tipo adhesivo ( en este caso hueso de soporte, sern preferibles los anclajes a friccin sobre
el macho est en la base de la prtesis y la hembra en la cofia los de retencin.
de la espiga radicular). Si decidimos colocar anclajes de retencin, tambin podre-
La funcin de los anclajes axiales es asegurar la posicin y mos escoger, uno que tenga mayor o menor fuerza, segn el
sujecin de la prtesis frente a las fuerzas desestabilizantes
de la oclusin.
La unin o adherencia
entre los dos elementos
del atache axial se puede
conseguir por:
Friccin: de las super-
ficies que estn en
contacto.
Retencin: es un efec-
to que se consigue por
medio de elementos
activos, por ejemplo
anillas o cofias de pls-
tico alojadas en las
Figura 10.16. Anclaje Locator hembras de los ataches,
(Zest Anchors):
permite corregir
o pequeos tornillos.
angulaciones de Hay que tener en
10 y 20. cuenta que en una misma Figura 10.17. Anclaje Baer (cortesa de Cendres& Mtaux).

152 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

estado periodontal. Tal como se ha comentado anteriormente, Las barras suelen proporcionar una retencin protsica
algunos de estos anclajes con hembras de plstico, tiene cofias ms segura que los anclajes individuales muy peque-
de distinto color, que se pueden cambiar segn la fuerza que os.
precisemos. Tambin algunos anclajes de retencin, con hem- Los dientes inclinados son buenos pilares para las
bras de metal, permiten ajustar la retencin, ms o menos, de barras. En consecuencia, mediante las barras soldadas
suave a fuerte. a las cofias de oro, se corrigen muy bien los disparale-
lismos entre races (ver Fig.10.19).

10.15. BARRAS

Las barras (ver Fig. 10.18) acostumbran a proporcionar mayor


10.19. REQUISITOS PARA LA CONFECCIN
retencin y soporte a la prtesis, aunque son menos higinicas.
DE LAS BARRAS
Las barras, al desgastarse menos que los anclajes individua- En general, las barras debern disearse sobre la cres-
les, requieren menos mantenimiento que los anclajes individuales. ta, separadas de ella 3-5 mm., y siguiendo una lnea
recta, para permitir la rotacin posterior de las bases.
Siempre que sea posible, la barra se alinear perpen-
dicularmente a la lnea bisectriz del ngulo formado
10.16. INDICACIONES DE LAS BARRAS
por los rebordes posteriores desdentados (ver
En pilares periodontalmente dbiles.
Fig. 10.20).
En coronas con anclaje corto en el conducto radicular
Las barras (como por ejemplo la barra Dolder) funcio-
(por ejemplo en races muy cortas).
nan mecnicamente mejor, si los restos radiculares se
hallan en una arcada con forma cuadrangular, y por
tanto pueden unirse mediante una lnea recta. Por otra
parte, si una barra recta se utilizara para unir races de
10.17. CONTRAINDICACIONES
DE LAS BARRAS una arcada afilada o en forma de punta, ocupara
demasiado espacio buco-lingual, estrechando el espa-
En conexiones lineales de una barra, entre un pilar resistente y cio libre de la lengua (ver Fig.10.5). Ello podra oca-
una raz periodontalmente dbil con una movilidad mucho sionar problemas funcionales, problemas fonticos e
mayor, la dinmica desfavorable de la prtesis puede tener un incluso brazos de palanca desfavorables para las races
efecto destructivo al actuar la barra como palanca sobre el pilares (ver Fig.10.35).
anclaje ms fuerte. Por tanto, en estos casos, los anclajes indi-
viduales tienen un pronstico mejor.

10.18. VENTAJAS DE LAS BARRAS

Las barras son mecnicamente ms estables y ms


resistentes al desgaste que los anclajes individuales.

Las barras soldadas sobre las cofias radiculares


de oro, permiten corregir los disparalelismos entre
Figura 10.19.

Figura 10.18. Barra de oro para una sobredentadura inferior. las races.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 153


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Siempre que sea posible, la barra se alinear lo Barra Ackerman: si los pilares son los dos caninos,
ms perpendicular a la lnea bisetriz del ngulo se recomienda extender la barra 5 mm. por distal
Figura 10.20. Figura 10.21.

formado por los rebordes posteriores desdentales. de los pilares, y colocar un "clip" a cada lado, para
conseguir ms estabilidad de la prtesis.

Consta de una barra en "U" con paredes paralelas,


sobre la que va un canal en forma de "U", con reten-
10.20. TIPOS DE BARRAS

Existen muchos tipos de barras. Las hay prefabricadas (indus- ciones externas para la resina.
triales) y coladas en el laboratorio de prtesis. Las barras ms La barra Dolder se suministra en dos medidas:
frecuentes son:
Larga: 3mm. x 2,2 mm. de seccin.
Barra Ackerman. Puede ser colada o prefabricada. Pequea: 2,3 mm. x 1,6 mm. de seccin.
Hay dos tipos:
Barra redonda (ver Fig. 10.64): permite ser curvada
en todos los planos. La barra redonda es la barra
Ackerman ms usada.
10.21. PREPARACIN DE LOS PILARES
Barra en forma de gota.
PARA SOBREDENTADURAS

La barra Ackerman se situar en la parte frontal de la arca- Atendiendo a los diversos tipos de sobredentaduras, existen
da siempre en lnea recta y toda curvatura debe realizarse slo distintas formas de preparar los pilares:
por sus extremos, para su conexin a los pilares. Una barra cur- 1 Sobredentaduras sobre races endodonciadas:
vada dificultar la colocacin de los "jinetillos, caballetes o
clips". a) Sin recubrimiento de la raz (sin cofia radicular):
En aquellos casos en que los pilares son los caninos, algu- Obturacin simple de amalgama o composite
nos autores como Preiskel, recomiendan extender la barra (ver Fig. 10.22): es el caso ms sencillo, en el
5 mm. por distal de los pilares, y colocar un caballito a cada cual no se recubre la raz con ninguna cofia
lado para dar ms estabilidad a la prtesis (ver Fig. 10.21). metlica o de oro. Despus de realizar la endo-
doncia, se preparar el diente, cortndolo y
Barra Dolder. Es una barra prefabricada, y existen tallndolo de forma supragingival. El acorta-
dos tipos (segn su seccin): miento del diente debe quedar a unos 0,5-1
Barra ovoide (o en forma de pera): permite resilencia mm. supragingivales. Se dar forma redondea-
de la prtesis. Es la barra Dolder ms usada en da a la raz (forma de cpula), se pulir la
sobredentaduras. Permite movimiento vertical y superficie y finalmente se tallar una caja oclu-
movimiento rotatorio alrededor del eje longitudinal sal que se obturar con amalgama o composite.
de la barra, disminuyendo, as, las cargas que reper- Este tipo de preparacin se puede realizar
cuten sobre las races. en dientes con muy mal estado periodontal, con
Barra en "U" (o en forma de arco romano): permite cierta movilidad, y cuyo pronstico a largo
una retencin rgida de la prtesis. Se usa para pr- plazo sea dudoso. Esto evitar sobrecargar el
tesis dentosoportadas, y su retencin es por friccin. diente con anclajes, ya que stos podran facili-

154 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

primero se acorta el diente, hasta unos 0,5-1


mm. supragingivales. Se da forma redondeada a
la raz, se pule la superficie, y finalmente se
prepara el conducto radicular de la forma con-
vencional, para alojar la espiga prefabricada,
mediante el taladro del "kit" comercial. Se prue-
ba el poste prefabricado. Finalmente se cemen-
ta todo el sistema.
b) Con recubrimiento de la raz (con cofia radicular):
Recubrir la raz con una cofia radicular metli-
ca de oro, es lo ideal para la estructura dentaria
remanente, puesto que la protege de posibles frac-
turas y caries. Cuando recubrimos la raz con una
cofia, tenemos dos posibilidades:
Cofia radicular, sin espiga intrarradicular (ver
Fig.10.24): se puede utilizar esta solucin cuan-
Pilar de sobredentadura, en el caso de una obtu- do la raz es tan corta, que no permite colocar
racin de amalgama o composite. una espiga suficientemente larga y retentiva,
Figura 10.22.

dentro del conducto radicular.


En este caso, se preparar el diente, cor-
tar su movilizacin prematura y prdida irre-
tndolo y tallndolo de forma supragingival. El
versible.
acortamiento del diente debe quedar a unos 0,5-
Elementos de retencin de montaje directo (ver
1 mm. supragingivales. Se dar forma redonde-
Fig. 10.23): se trata de sistemas de postes y
ada a la raz (forma de cpula), se pulir la
anclajes prefabricados que se colocan directa-
superficie, y se tallar un margen en forma de
mente en la boca, sin la intervencin del labora-
chamfer suave, con un diamantado tipo Lustig,
torio (ejemplo sistema Dalbo Rotex, de Cendres
para el ajuste de la cofia.
& Mtaux; sistema Endo-Snap, de Metalor; sis-
Cofia radicular, con espiga intrarradicular (ver
tema Flexi-overdenture, de EDS). Ello simpli-
Fig. 10.25): es lo ms aconsejable, siempre que
fica la tcnica y abarata la sobredentadura, pero
la longitud de la raz radicular lo permita. En
tiene el inconveniente que no recubre la raz, y
estos casos se cementar una espiga en el inte-
por tanto no la protege frente a las fracturas.
rior del conducto radicular, unida a una cofia de
Los sistemas de sobredentaduras para mon-
oro. Sobre la cofia se soldar un anclaje axial,
taje directo se realizan de forma bastante simple:
un imn o una barra de oro. Tanto con los

Pilar de sobredentadura, en el caso de un ele- Pilar de sobredentadura, en el caso de una cofia


mento de retencin de montaje directo. radicular, sin espiga.
Figura 10.23. Figura 10.24.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 155


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

podran provocar brazos de palanca, que a la


larga movilizaran el pilar.
Preparacin del conducto radicular: se preparar
el conducto de la forma convencional (como si
fuera un mun colado), extrayendo primero la
porcin de gutapercha ms coronal con un ataca-
dor caliente ("plugger") (Fig. 10.56), luego con
las fresas de Gates (Fig.10.57), y finalmente con
el taladro del "kit" comercial (Fig.10.27 y 10.58),
hasta la longitud de 2/3 de la raz, en dientes
anteriores.
Prueba de la espiga de tomar impresiones (ver
Fig.10.28): se probar la espiga de plstico de
tomar impresiones (de forma similar a la tcnica
de los muones colados empleando el sistema
indirecto). Para ello se utilizar la espiga del
mismo grosor que el ltimo taladro empleado.
Se comprobar que el poste alcance la longitud
Pilar de sobredentadura, en el caso de una cofia deseada, y que ajuste a las paredes del conducto
radicular, con espiga. radicular, sin quedar holgado.
Figura 10.25.

Preparacin del margen (ver Fig. 10.29): se talla-


anclajes axiales como con las barras se obtienen r un margen en forma de chamfer suave, alre-
excelentes resultados. dedor de todo el diente, mediante un diamantado
tipo Lustig. Se deber tener cuidado en no tocar
Para la preparacin del pilar hay que seguir la insercin epitelial de la enca, puesto que se
diversos pasos. Son los siguientes: originara sangrado y posterior migracin del epi-
Acortamiento de la corona (ver Fig.10.26): se telio. En este margen deber ajustarse y apoyarse
tallar el diente hasta dejar slo unos 0,5-1 mm. la cofia de oro.
supragingivales. Hay que tener en cuenta en no
tallar demasiado el diente, puesto que se podra
ocasionar inflamacin de la enca, alrededor del
diente, con el roce de la dentadura. Por el con-
trario, si se corta poco el diente, y se deja el
mun demasiado largo, las fuerzas de oclusin

Figura 10.26. Acortamiento de la corona. Figura 10.27. Preparacin del conducto radicular.

156 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

Figura 10.28. Prueba de la espiga para tomar impresiones.

Figura 10.30. Redondeado y pulido del mun.

(Fig.10.59), incluido en muchos "kits" comer-


ciales de postes, o con un diamantado troncoc-
nico (ver Fig. 10.31). Este paso es importante
para asegurar un ptimo asentamiento del con-
junto cofia-espiga, lo que evitar el peligro de
fracturas radiculares. En casos en que la entrada
del conducto radicular sea muy ancha, o tenga
forma ovalada, no es imprescindible hacerlo.
Preparacin del mun terminada y lista para
tomar impresiones (ver Fig.10.32, 10.60, 10.61 y
10.62): se tomarn impresiones con una espiga
de plstico, especial para tal fin, y con siliconas
de adicin. Si la preparacin del pilar ha estado
correctamente realizada, la restauracin (cofia
de oro con su espiga), abrazar el mun radicu-
lar de forma que lo proteger de posibles fractu-
ras (ver Fig. 10.33).
Estos pasos pueden alterarse en el orden: el margen se
puede tallar antes de preparar el conducto radicular, pero des-
Preparacin del margen.
pus de acortar la corona.
Figura 10.29.

Redondeado y pulido del mun (ver Fig.10.30): c) Coronas telescpicas: tal como se ha comentado
debern redondearse los bordes, para evitar los anteriormente, aunque las coronas telescpicas se
ngulos agudos, y se dar la forma de cpula utilizan ms en dientes vitales, tambin se pueden
redondeada al mun. Seguidamente se pulir la confeccionar en dientes desvitalizados, sobre todo,
preparacin con copas de goma. cuando la corona clnica est bien conservada. En
Tallado de una caja oclusal, de unos 0,5 mm. de estos casos, raramente ser necesario un poste y
profundidad, en la entrada del conducto radicu- un mun. La preparacin ser muy conservadora,
lar: se realiza con una fresa del tipo "inlay" tal como se indica a continuacin.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 157


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Tallado de una caja oclusal, de 0,5 mm. de pro- Preparacin del mun terminada, con la espiga
fundidad, en la entrada del conducto radicular. de plstico introducida en el conducto y lista para
Figura 10.31. Figura 10.32.

tomar impresiones.

Figura 10.33. Preparacin para cofia radicular con espiga: la restauracin abraza el mun y lo protege de posibles fracturas.

158 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

1 Sobredentaduras sobre dientes vitales: coronas teles- carn las espigas de plstico dentro de los conductos, y final-
cpicas.(ver Fig. 10.34). mente pondremos ms silicona encima de los muones, y
En estos casos se realiza un ligero tallado de unos tambin en toda la cubeta. De esta forma se consiguen muy
0,5 mm., que es el espacio suficiente para el oro, y buenas impresiones. Del vaciado en yeso de esta primera
unos mrgenes en chmfer suave, alrededor de todo el impresin definitiva de los pilares, obtendremos el primer
diente. Es un tallado parecido al de una corona com- modelo de trabajo.
pleta de oro. Esta solucin slo puede realizarse cuan-
do tenemos suficiente altura oclusal.
10.23. PRUEBAS, IMPRESIONES DE
ARRASTRE Y PROCESADO FINAL DE
10.22. PRIMERAS IMPRESIONES LA SOBREDENTADURA

Seguidamente, con este primer modelo de trabajo, el labora-


DEFINITIVAS: IMPRESIONES DE LOS

torio confeccionar las espigas de oro con sus cofias, y sol-


MUONES O DIENTES PILARES

Despus de probar las espigas de plstico, dentro de los con- dar los anclajes axiales encima. En la clnica, se probarn las
ductos, se colocar el hilo retractor. Las primeras impresio- espigas-cofias sobre los dientes pilares. En la misma sesin se
nes definitivas (ver Fig. 10.32 y 10.45) se pueden realizar tomar la segunda impresin definitiva, que es una impresin
con elastmeros del tipo siliconas de adicin (vinilpolisilo- de arrastre (ver Fig. 10.63) realizada con cubeta individual,
xanos) o del tipo politeres, con cubeta individual. Tanto con las espigas-cofias colocadas en los dientes pilares. Pre-
las espigas de plstico, como las siliconas, son materiales viamente, con la cubeta individual se habr tomado la impre-
flexibles. En el caso de las siliconas, tambin puede reali- sin del sellado perifrico. En los bordes de esta cubeta se
zarse con el sistema de la doble impresin (dos consistencias habr colocado godiva de baja fusin, calentndola por zonas,
de silicona, una de masilla y otra fluida). La primera impre- a medida que sugerimos al paciente hacer movimientos fun-
sin se realizar con la silicona de masilla, recubierta de cionales. La pasta para tomar esta impresin de arrastre puede
una lmina de celofn o plstico. La segunda impresin la ser un elastmero del tipo silicona de adicin (vinilpolisilo-
realizaremos con la silicona fluida. Para tomar esta segunda xano) o del tipo politer. De esta forma obtendremos un
impresin nos ayudaremos de las espigas de plstico, espe- segundo modelo de trabajo. Sobre este segundo modelo el
ciales para tomar impresiones. El sistema es igual que el laboratorio fabricar la plancha base con el rodete de cera o
que se utilizaba para tomar impresiones en los muones godiva. Nuevamente en la clnica, se tomar la dimensin
colados (sistema indirecto). Los postes de metal no son vertical, la relacin cntrica y las relaciones excntricas (al
correctos para tomar impresiones, puesto que son rgidos. menos la protusiva), y el arco facial. Tambin se tomar el
Antes de colocar las espigas dentro de las races, se colocar color de los dientes. Luego se har el montaje de los modelos
un poco de silicona fluida en la entrada de los conductos en un articulador semiajustable, del tipo Dentatus. El tipo
radiculares. Seguidamente, sin prdida de tiempo, se colo- de oclusin correcta, en la sobredentadura, es la bibalanceada,
como en la prtesis completa. En la siguiente visita se pro-
bar la plancha base con los dientes montados en cera. En
esta sesin se comprobar la oclusin, la esttica y se harn
pruebas de fontica. Si la sobredentadura se confecciona con
una oclusin incorrecta, los dientes pilares podran sufrir
fuerzas de palanca que los acabaran movilizando (ver
Fig. 10.35).
Finalmente, en la ltima sesin se probar la dentadura
con la resina ya procesada, sin las hembras de los anclajes
colocadas. Si la sobredentadura ha sido correctamente reali-
zada, se proceder al ltimo paso que es, colocar directa-
mente en la boca, sin la ayuda del laboratorio, las hembras de
los anclajes en la base de la dentadura, con un poco de resina
acrlica autopolimerizable (mtodo directo). Este paso se
puede realizar con la ayuda de un trozo de dique de goma,
que se coloca sobre el diente, alrededor del macho del ancla-
je, para que la resina no se adhiera. Tambin se puede colocar
la hembra en el laboratorio (mtodo indirecto); para ello se
tomar una impresin con material elastmero, usando la
base de la prtesis como cubeta, para que luego el laboratorio
Figura 10.34. Preparacin para corona telescpica. fije la hembra.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 159


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

10.25. PRONSTICO

Tal como se ha dicho anteriormente, el pronstico del trata-


miento con sobredentadura depende principalmente de la salud
periodontal de los dientes pilares.
El pronstico a largo plazo de los pilares de la sobreden-
tadura depender del correcto diagnstico y tratamiento de
cada caso. Ya se han estudiado los factores periodontales que
tienen importancia en el pronstico del caso, tales como sopor-
te seo, movilidad dentaria, existencia o no de bolsas profun-
das al sondaje, anchura de la enca adherida, y grado de infla-
macin gingival.
Si no se realizan correctamente las revisiones y exme-
nes de mantenimiento, probablemente se producir la prdi-
da de dientes por enfermedad periodontal. En un estudio de
Ettinger de 1988, este autor observ como causas de prdida
dentaria de pilares, las siguientes: enfermedad periodontal
(35,7%), caries (37,5%), caries y enfermedad periodontal
(14,3%), y otras causas (14,3%). El mismo autor descubri,
en pacientes portadores de sobredentaduras, un porcentaje
del 4,2% de prdida de pilares, a los 12 aos. Por otra parte,
Reitz y cols. en 1981, concluyeron que la enfermedad perio-
dontal era el principal problema del tratamiento con sobre-
dentaduras, y una de las principales causas de la prdida de
Si la oclusin es incorrecta, los dientes pilares dientes.
podran sufrir fuerzas de palanca que los acabaran
Figura 10.35.

movilizando.
10.26. CASOS CLNICOS
DE SOBREDENTADURAS
10.24. REVISIONES Y MANTENIMIENTO
Caso clnico n. 1.
Para mantener los pilares de las sobredentaduras en buenas
condiciones, son muy importantes las revisiones peridicas y la Paciente varn de unos 65 aos de edad, que acudi a la
higiene oral del paciente consulta con una prtesis parcial removible superior, mal
Antes de dar el alta al paciente, se le instruir y se le edu- ajustada. Los dientes superiores estaban en muy mal estado.
car con respecto a una serie de normas: Existan diversas molestias, entre ellas movilidad (del tipo 2),

Se le darn a conocer las normas ms frecuentes de


higiene oral, tales como el cepillado correcto y frecuen-
te de los dientes, el uso de colutorios fluorados, etc.
Se darn consejos respecto a la dieta (tipo de dieta
blanda o ms dura, tasa de azcar, etc.). Se instruir al
paciente para ensearle cmo debe insertar y desin-
sertar la prtesis.
Se realizar una primera revisin al cabo de 1-3 semanas,
a fin de detectar cualquier problema inicial de la sobredenta-
dura, que pudiera alterar su uso posterior.
Posteriormente se harn revisiones peridicas cada 5-6
meses con el fin de recordar al paciente las normas de higiene
oral, y detectar posibles problemas que a la larga puedan con-
vertirse en irreversibles (tales como movilidad de uno de los
pilares, rotura o desajuste de algn anclaje, etc.). En esta revi-
siones se realizarn tartrectomas, fluorizaciones, radiografas
periapicales, anlisis de las bases (para detectar la necesidad de Caso clnico n. 1. Boca del paciente antes de
posibles rebases de la dentadura), etc. empezar el tratamiento.
Figura 10.36.

160 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

del diente 21 (ver Fig. 10.36). En la arcada inferior llevaba


una prtesis completa mal ajustada, y con cierta movili-
dad.
Al sacar la prtesis parcial superior, se observ los dientes
13, 21, 23 y 24 con caries. Haba un puente en extensin del
diente 24 al 21. El puente se apoyaba por medio de un tope en
el diente 21, lo que haba provocado una gran caries en este
diente (ver Fig. 10.37 y 10.38).
Se practicaron radiografas periapicales de los dientes 13,
21, 23 y 24. En la radiografas se observaba una gran caries en
el 21 que haca insalvable este diente (ver Fig. 10.39). En el
diente 23 (ver Fig.10.40) se apreciaba una lesin periapical,
ausencia de gutapercha en el interior del conducto radicular, un
poste demasiado corto. En el 24, la gran caries haca irrecupe-
rable el diente (ver Fig.10.40).
Caso clnico n. 1. En la radiografa del 21 se
observa una gran caries en este diente provocada
Figura 10.39.

por el puente en extensin.

Caso clnico n. 1. Boca del paciente antes de


empezar el tratamiento, y despus de sacar la
Figura 10.37.

prtesis parcial superior.

Caso clnico n. 1. Radiografa de los dientes 23 y


24.
Figura 10.40.

Se propuso al paciente el siguiente tratamiento: primero


confeccin de una prtesis superior del tipo sobredentadura
provisional, endodoncias de los dientes 13 y 23, exodoncias
de los dientes 21 y 24, y una sobredentadura definitiva superior
(tomando como pilares los dientes 13 y 23), al cabo de unos
meses, despus de la cicatrizacin de las exodoncias. A fin de
conseguir una mejor oclusin tambin se propuso colocar una
prtesis completa inferior nueva. Se tomaron impresiones
para confeccionar la prtesis provisional superior. Despus de
sacar el puente en extensin, aparecieron los dientes 21, 23 y 24
con grandes destrucciones por caries (ver Fig. 10.41). Se prac-
ticaron las endodoncias de los dientes 13 y 23. En la misma
sesin en que se practicaron las exodoncias con sutura de los
Caso clnico n. 1. Boca del paciente antes de
Figura 10.38.
empezar el tratamiento, y despus de sacar la
dientes 21 y 24 (ver Fig. 10.42), se cortaron los dientes 13 y 23
PPR superior El puente en extensin haba pro- a nivel ligeramente supragingival, y se coloc la sobredentadu-
vocado una gran caries en el 21. ra provisional rebasada con un acrlico blando (ver Fig.10.43).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 161


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Al cabo de un perodo aproximado de unos 4 meses,


tiempo mnimo imprescindible para la cicatrizacin de las
exodoncias, se prepararon los dientes pilares 13 y 23, y se
tomaron impresiones con siliconas (ver Fig. 10.44 y 10.45).
En la siguiente sesin se probaron las espigas-cofias con los
anclajes axiales (tipo Ceka-Revax axial, Ceka) en los dientes
13 y 23, y se tomaron impresiones de arrastre con politer y
cubeta individual, con las espigas-cofias colocadas en los
pilares. Tambin se tom impresin de la arcada inferior. En
la siguiente sesin se probaron las planchas base (superior e
inferior), y se tom la relacin cntrica, la protusiva, el arco
facial y el color de los dientes. De acuerdo con el paciente, se
tom un color ms claro que el de las prtesis antiguas. Se
montaron los modelos en un articulador semiajustable, del
tipo Dentatus. Seguidamente, en otra sesin, se hizo la prue-
ba de los dientes montados en cera, en la que se comprobaron
Caso clnico n. 1. Despus de sacar el puente la oclusin, la esttica y la fontica. Finalmente, en la ltima
en extensin, aparecen los dientes 21, 23 y 24
Figura 10.41.

con grandes destrucciones por caries. sesin se cementaron las espigas-cofias en los dientes 13 y

Caso clnico n. 1. Arcada superior despus de Caso clnico n. 1. Dientes 13 y 23, con los postes
las exodoncias de los dientes 21 y 24. de plstico, preparados para tomar impresiones.
Figura 10.42. Figura 10.44.

Caso clnico n. 1. Sobredentadura superior provi- Caso clnico n. 1. Impresin de la arcada superior,
sional, rebasada con acrlico blando. con siliconas y postes de plstico.
Figura 10.43. Figura 10.45.

162 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

23, y se colocaron las prtesis ya procesadas en resina, la


sobredentadura superior y la prtesis completa inferior (ver
Fig. 10.46, 10.47 y 10.48).

Caso clnico n. 2
Paciente hembra de unos 50 aos de edad, que acudi a la
consulta con la boca en muy mal estado general (ver Fig.
10.49). Se realizaron las exploraciones pertinentes (radiograf-
as, etc.). En la arcada superior presentaba slo dos dientes, el 12
y el 25, los dos en muy mal estado periodontal, y con movilidad
tipo 2 (ver Fig., 10.50 y 10.51). Tambin llevaba una prtesis
parcial removible de resina en muy mal estado. En la arcada
inferior presentaba dos dientes, el 43 y 33, en buen estado
periodontal; tambin presentaba el 32, en muy mal estado
Caso clnico n. 1. Cementacin de las espigas- periodontal, y la raz del 34, con una imagen osteoltica en su
cofias en los dientes 13 y 23. pice (ver Fig. 10.52). En esta misma arcada tambin llevaba
Figura 10.46.

Caso clnico n. 1. Sobredentadura superior termi- Caso clnico n. 2. Boca del paciente antes de
nada. empezar el tratamiento.
Figura 10.47. Figura 10.49.

Caso clnico n. 1. Prtesis terminadas: en la arca-


da superior se ha colocado una sobredentadura, y Caso clnico n. 2. Radiografa periapical del dien-
Figura 10.48.

en la inferior una prtesis completa. te 12, antes de empezar el tratamiento.


Figura 10.50.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 163


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Caso clnico n. 2. Radiografa periapical del dien- Caso clnico n. 2. Boca del paciente al cabo de 4
te 25, antes de empezar el tratamiento. meses de practicar las exodoncias.
Figura 10.51. Figura 10.53.

Caso clnico n. 2. Radiografa periapical de los Caso clnico n. 2. Radiografa periapical del dien-
dientes 32, 33 y 34, antes de empezar el trata- te 43, 4 meses despus de realizar las exodon-
Figura 10.52. Figura 10.54.

miento cias, y antes de tomar las primeras impresiones


de estudio.
una prtesis parcial removible de resina, en mal estado. La inferior, exodoncias de los dientes 32 y 34, conservacin de los
oclusin estaba totalmente deformada. Despus de realizar dos caninos, y una sobredentadura con una barra de oro apo-
todas las exploraciones, se propuso a la paciente el siguiente yada en estos dos dientes.
tratamiento: en la arcada superior, exodoncias de los dientes 12 Al cabo de unos 4 meses de practicar las exodoncias (ver
y 25, y confeccin de una prtesis completa. En la arcada Fig. 10.53), se realizaron nuevas radiografas de los dientes

164 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

Caso clnico n. 2. Radio- Caso clnico n. 2. Prepa- Caso clnico n. 2. Prepa-


grafa periapical del diente racin del conducto radi- racin del conducto radi-
Figura 10.55. Figura 10.56. Figura 10.57.

33,4 meses despus de cular del 43: condensa- cular del 43. Fresa de Ga-
realizar las exodoncias, y dor caliente para retirar la tes, con un tope de goma.
antes de to-mar las prime- porcin de gutapercha para continuar sacando la
ras impresiones de estu- mas coronal. porcin de gu-tapercha
dio. ms coronal.

pilares, 43 y 33 (ver Figs. 10.54 y 10.55)


y se tomaron las primeras impresiones
de estudio. En la misma sesin se practi-
caron endodoncias de los caninos infe-
riores. En la siguiente sesin se tallaron
y prepararon los caninos inferiores, pre-
parando los conductos radiculares de la
forma habitual (ver Figs. 10.56, 10.57,
10.58 y 10.59). Despus se tomaron las
primeras impresiones definitivas, con
espigas de plstico, y siliconas (ver Fig.
10.60, 10.61 y 10.62). En otra sesin se
probaron las espigas-cofias soldadas a
una barra Ackerman en la arcada infe-
rior. Tambin se tom una impresin de
arrastre (Fig. 10.63) con politer y cube-
ta individual de la arcada inferior, con
la barra y las espigas-cofias colocadas
en boca. Tambin se tom impresin,
con cubeta individual, de la arcada
Caso clnico n. 2. Tallado superior. Posteriormente, en otra sesin,
Caso clnico n. 2. Prepa- de una pequea caja oclu- se probaron las planchas base (superior
Figura 10.59.

racin del conducto radi- sal, en la entrada del con- e inferior), y se tom la relacin cntri-
Figura 10.58.

cular del 43, hasta 2/3 de ducto radicular, con la ca, la protusiva y el arco facial, as
la raz: taladro comercial fresa "inlay" del "kit"
(sistema Endo-core, de comercial (sistema Endo- como el color de los dientes. Se monta-
Metalor). core, de Metalor). ron los modelos en el articulador semia-

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 165


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Caso clnico n. 2. Caminos inferiores, ya prepa- Caso clnico n. 2. Impresin de arrastre, con
rados y listos para tomar impresiones. politer y cubierta individual, de la arcada infe-
Figura 10.60. Figura 10.63.

rrior con la barra y las espigas-cofias.

Caso clnico n. 2. Dientes 33 y 43, con los postes Caso clnico n. 2. Cementacin de la barra de
oro (tipo Ackerman) con las espigas-cofias, en los
Figura 10.64.
de plstico, preparados para tomar impresiones.
Figura 10.61.

caminos inferiores.

Caso clnico n. 2. Prtesis terminadas: en la arca-


Caso clnico n. 2. Impresin de la arcada inferior, da superior se ha colocado una prtesis completa,
Figura 10.65.

con siliconas y postes de plstico. y en la inferior, una sobredentadura.


Figura 10.62.

166 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

Fig. 10.66); la arcada inferior estaba desdentada parcialmente


(clase II de Kenedy), y llevaba una prtesis parcial removible,
en buen estado. Se practic las exploraciones radiogrficas
pertinentes (intraorales y ortopantomografa panormica) (ver
Fig. 10.67), y las impresiones de estudio. En las radiografas se
observaba que los dientes 21 y 23 estaban desvitalizados, y que
el diente 21 estaba en muy mal estado periodontal, presentando
muy poco hueso de soporte (menos de 10 mm.). Los dientes
18, 23 y 27 estaban en buen estado periodontal.
Despus de las exploraciones se propuso el siguiente tra-
tamiento:
Confeccin de una sobredentadura superior con tres coro-
nas telescpicas (en 18, 23 y 27), y conservacin del 21 (sin
ningn recubrimiento, ni anclaje, slo con una obturacin de

Caso clnico n. 3. Boca antes de realizar el trata-


miento. Arcada superior con slo 4 dientes (18,
Figura 10.66.

21, 23 y 27).

justable Dentatus. Tras la prueba de los dientes montados en


cera, finalmente, en la ltima sesin se cement la barra de
oro con las espigas-cofias en los caninos inferiores (ver Fig.
10.64), y se colocaron las prtesis ya terminadas en resina, la
dentadura completa superior, y la sobredentadura inferior
(ver Fig. 10.65).

Caso clnico n. 3

Paciente hembra de unos 68 aos de edad, que acudi a la


consulta para tratar la falta de dientes en la arcada superior. En
Caso clnico n. 3. Sobredentadura terminada, con
esta arcada presentaba slo 4 dientes (18, 21, 23, y 27) (ver tres coronas telescpicas.
Figura 10.68.

Caso clnico n. 3. Radiografa panormica, antes


de empezar el tratamiento. Los dientes 21 y 23
Figura 10.67.

estaban desvitalizados, y el 21 tena poco soporte Caso clnico n. 3. Sobredentadura terminada, con
seo. tres coronas telescpicas.
Figura 10.69.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 167


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

composite), para la preservacin del hueso alveolar. En este mente supragingival, y se obtur con composite, sin colocarle
caso se opt por colocar coronas telescpicas en los dientes ningn anclaje; el mal estado periodontal de este diente, hubie-
pilares 18, 23 y 27, debido a que sus coronas estaban bastante ra hecho fracasar cualquier intento de colocar un anclaje axial
bien conservadas. como retencin. Obsrvese que las caras oclusales de los dien-
En las Figs. 10.68, 10.69, 10.70 y 10.71, se puede ver la tes que llevan coronas telescpicas, se han hecho metlicas
sobredentadura terminada. El diente 21 se cort a nivel ligera- de oro, para evitar la rotura de la resina.

Caso clnico n. 3. Arcada superior con tres coro- Caso clnico n. 3. Sobredentadura superior termi-
nas telescpicas (dientes 18, 23 y 27), y una obtu- nada y colocada en boca.
Figura 10.70. Figura 10.71.

racin de composite en el 21.

168 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


SOBREDENTADURAS CAPTULO 10

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Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 169


CAPTULO 11
CONSIDERACIONES FINALES
J. M. CASANELLAS

pios que ya se han establecido con mayor detalle en los


captulos correspondientes (ver especialmente los cap-
11.1. CONDUCTA A SEGUIR EN LA

tulos 3, 5 y 7), y que varan en funcin de la situacin


RECONSTRUCCIN DE LOS DIENTES
del diente en la arcada:
ENDODONCIADOS

El xito clnico en la reconstruccin de los dientes endodonciados Diente anterior. Existen diversas posibilidades:
depende de una serie de factores a tener en cuenta. Para obtener Si se trata de una pequea destruccin o defecto
un resultado final ptimo es importante que cada paso est coronal se har una obturacin de composite.
correctamente realizado; en primer lugar la endodoncia, luego la Si el diente tiene una gran parte de la corona daa-
reconstruccin del diente y finalmente la corona de cobertura. da, ser necesario fabricar un mun artificial con
As pues, ante un diente endodonciado que precise de un composite tipo core (de color blanco o transl-
reconstruccin coronaria, hay que seguir una serie de pasos cido) y un poste esttico de fibras (blanco o trans-
(ver Fig. 11.1) que son: lcido, como las fibras de vidrio). Finalmente se
colocar encima una corona de recubrimiento, pre-
Inspeccin: a la inspeccin hay que observar si existen
ferentemente una jacket de cermica.
abscesos periapicales, fstulas, etc.
Palpacin: si existe un abultamiento periapical debere- Diente posterior. Existen varias posibilidades:
mos palparlo para saber su consistencia (dura, fluc- Si se trata de una pequea destruccin coronal se
tuante, etc.) podr hacer una obturacin de amalgama (de pre-
Percusin: si la percusin suave ejercida con el mango ferencia adherida) o composite.
del espejo, en sentido axial del diente, es dolorosa, Si alguna de las cspides est debilitada se debe-
puede indicar que existe un problema en el tratamiento r realizar al menos un recubrimiento cuspdeo
endodncico previo. con amalgama o composite.
Exploraciones complementarias: En casos de destrucciones coronarias ms impor-
Radiografa periapical: es siempre imprescindible y tantes, que abarquen gran parte de la corona, ser
ofrece mucha informacin. necesario confeccionar un mun artificial de
amalgama (adherida) o composite tipo core, con
Al observar la radiografa periapical podemos encontrar-
un poste de metal o de fibras (de carbono).
nos con 2 situaciones distintas:
Luego se colocar encima una corona de metal
A) Si la endodoncia es correcta y el paciente no muestra cermica. Tambin es posible confeccionar una
sntomas ni signos periapicales se podr reconstruir el corona jacket con los nuevos materiales cermi-
diente. Para ello habr que tener en cuenta los princi- cos ms resistentes (ej. Cerec, Procera,etc.).

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 171


RECONSTRUCCIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

Figura 11.1. Conducta a seguir en la reconstruccin de dientes endodonciados.

A) Si la endodoncia es incorrecta o existen signos o reconstruccin del diente. En el caso de que no mos-
sntomas periapicales deber intentarse un retrata- trara signos de curacin, todava cabra la posibilidad
miento endodncico. En caso de lesiones periapica- de practicar ciruga periapical. Sin embargo si los
les, despus del retratamiento se efectuarn controles sntomas siguieran persistiendo a lo largo del tiempo,
radiogrficos al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. sera un indicio de que el diente no se puede conser-
Al cabo de este perodo de tiempo, si la lesin peria- var, y que por tanto se hace necesaria su exodon-
pical muestra signos de curacin, se podr realizar la cia.

172 Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados


CONSIDERACIONES FINALES CAPTULO 11

Los dientes endodonciados que ejercen la funcin de


pilar de prtesis fija o de prtesis parcial removible,
11.2. OTRAS CONSIDERACIONES A TENER

deben ferulizarse a otro diente natural adyacente, para


EN CUENTA EN LA RECONSTRUCCIN
evitar su fractura por sobrecarga.
DE LOS DIENTES ENDODONCIADOS
Los materiales ms indicados para reconstruir dientes
Para reconstruir el diente endodonciado no debe haber endodonciados son los siguientes:
sntomas periapicales. Amalgama adhesiva: en dientes posteriores.
Dependiendo del tipo de patologa pulpar o periapical Composite: tanto en dientes anteriores como en pos-
que el diente hubiera presentado anteriormente, su res- teriores.
tauracin puede ser conveniente realizarla pasados 10- Ionmero de vidrio, cermet, vitroionmero-resina y
15 das despus del tratamiento endodncico. compmero: son materiales poco indicados para las
Los mrgenes de la corona deben extenderse 1,5 - 2 grandes reconstrucciones. Prcticamente slo usarlos
mm ms apicalmente que la interfase diente/material en pequeos defectos coronales.
restaurador. Mun colado: en dientes anteriores y cuando la
Para la retencin del material de reconstruccin se usa- estructura coronal es muy deficitaria.
ran postes intrarradiculares, nunca pins parapulpares.
Para evitar la fractura del diente endodonciado es muy
importante seguir correctamente las normas de colo-
cacin de los postes intrarradiculares.
11.3. CONSIDERACIONES FUTURAS SOBRE
La longitud es el factor ms importante en la retencin
LA RECONSTRUCCIN DE DIENTES
de un poste.
ENDODONCIADOS
La longitud de un poste con respecto a la raz debe
En un futuro prximo son de prever los siguientes cambios:
ser de dos tercios en los dientes anteriores y de la
mitad en los dientes posteriores. Con respecto a los materiales de reconstruccin,
Como mnimo dejar 3-4 mm de gutapercha apical para aumentar el uso de composites, y disminuir el de
evitar filtraciones. amalgamas y sobre todo el de muones colados.
Los postes que se adaptan mejor al conducto radicular Con respecto a los postes intrarradiculares, aumentar el
son los cnicos y los cilindrocnicos. uso de postes estticos de fibra sobre todo los transl-
Son mejores los postes estriados o lisos que los rosca- cidos (postes de fibra de vidrio), y disminuir el uso de
dos. postes metlicos, tanto prefabricados como colados.
El dimetro mximo de un poste debe ser de un tercio En cuanto a las coronas, gracias a la mayor dureza de
del dimetro de la raz. los materiales cermicos, aumentar el uso de las coro-
Los postes de fibras se han ideado con el propsito de nas jacket de cermica, respecto a las de metal cermi-
evitar las fracturas radiculares. ca, por su mejor esttica.

Parte II: Reconstruccin de dientes endodonciados 173

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