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Ventajas y Desventajas de la Historia Clnica

Electrnica
Adriana Serna*, Olga Ortiz**
* Enfermera auditora de la Coordinacin de Auditora Paramdica,
Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln. Especialista en
Auditora en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
* Mdica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,
Medelln. Especialista en Auditora en Salud, CES. olgalortiz@
hotmail.com
Recibido: Febrero de 2005
Aceptado para publicacin: Marzo de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17

Resumen
La historia clnica es una herramienta infaltable en la prctica clnica de los profesionales
de la salud. Es un documento que debe contener la narracin escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su
enfermedad actual o de su estado de salud.
La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la
tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.
El objetivo principal es realizar una revisin narrativa de la literatura actual, tanto nacional
como internacional, sobre la implementacin, evolucin, ventajas y desventajas de la
Historia Clnica Electrnica. Se realiz una revisin sistemtica utilizando como
herramienta principal la red Internet, adems de otras fuentes bibliogrficas escritas y la
asesora de expertos en el tema.
Los avances tecnolgicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
informacin han llevado al desarrollo de la Historia Clnica Electrnica como un mtodo de
seguimiento clnico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y
negativos de la Historia Clnica Electrnica, as como las estrategias para re forzar os
primeros y resolver los segundos.
Palabras Clave: historia clnica electrnica, historia clnica

Abstract
The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is
a document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered
description of all data on the patients personal and family information, which constitutes
the basis for the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The
purpose of the electronic medical record is the improvement of care by means of the
introduction of this ovel technology which allows the detection of deficiencies and the
proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a
narrative review of current literature, both national and international, pertinent to the
implementation, evolution, advantages and disadvantages of the electronic clinical record.
This is a systematic review uti lizing Internet as the main search tool, but also other
sources of information and the technical advise of experts.
The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better
management of information led to the development of the electronic medical record as a
clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of
the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the
former and solve the latter.
Key words: electronic clinical record, clinical record.

Introduccin
En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clnica es el documento
en don de se refleja no slo la prctica m dica, sino tambin el cumplimiento de los
deberes del personal en salud respecto al paciente convirtindose en la herramienta a
travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico cientfica, humana, tica y la
responsabilidad del profesio nal en salud.
Es una herramienta infaltable en la prctica de los profesionales de la sa lud. Puede
definirse como un docu mento que contiene la narracin es crita, clara, precisa, detallada y
ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se re
fieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfer medad
actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clnica
individualizada toda la informacin procedente de su prctica clnica, relativa a un enfermo,
y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la
memoria de su actuacin como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros
colegas; por consiguiente est obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la
historia clnica debe registrarse lo que se pens, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseo fundamental. De ah se deriva su
importancia y sus mltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de
la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la teraputica,
poseer un contenido cientfico investigativo, adquirir carcter docente,[ 2] ser un importante
elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]
Antiguamente, cuando el mdico atenda en forma individual las nece si dades del
paciente sus historias cl nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los
datos ms importantes segn su criterio; ms ade lante cuando aparecen las espe
cializaciones, el trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clnica pasa a ser
responsabilidad compartida por un grupo de profe sionales, lo cual oblig a estructurar la
infor macin de manera coordina da.
Dentro del proceso de evolucin de la ciencia se debe establecer un programa de
mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.
A partir de la implementacin de la Historia Clnica Electrnica se pretende mejorar la
atencin en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar
posibles deficiencias y la propuesta de estrate gias que favorezcan la optimizacin del
servicio.
La Historia Clnica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un
documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder
informacin contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado
acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clnica electrnica se
pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
La historia clnica electrnica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que
en los ltimos aos se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de
salud, lo cual har que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para
permanecer en el sis tema.

Evolucin de la Historia Clnica Electrnica


En los ltimos 20 aos se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo
electrnico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y
orientados a la administracin y facturacin co mo base de los sistemas de informacin.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenz una
investigacin para construir un Sistema de Lenguaje Mdico Unificado (UMLS) por su sigla
en ingles, cuyo propsito fue contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los
profesionales de la salud y a los inves ti gadores a recu pe rar e integrar la informacin
biom dica electrnica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unin de informacin
de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de
pacientes (HC), bases de datos biblio grficas, bases de datos y sistemas ex pertos.[ 4]
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creacin de historias electrnicas
capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos
implicados en el proceso de atencin sanitaria: ciudadano, profesionales y administracin.
En Suecia donde la medicina est unificada y socializada ya se cuenta con la historia
clnica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En
el Mercado Comn Europeo, se dice que es deseable regular la reco leccin y
procesamiento de datos mdi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los
datos personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia mdica y los
avances en la tecnologa inform ti ca. En Argentina no existe una legislacin que regule la
forma en que el mdico deba guardar la informacin; si bien hay cierta jurisprudencia, en
don de la justicia falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de
inscripcin de la informa cin, considerando que s no est es crito es por que no se hizo,
los regis tros mdicos informatizados estn acordes con la ley, en tanto respeten los
cdigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]
Dentro de las experiencias ms im portantes destacan fundamentalmente por su magnitud
de utilizacin, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los
aos 90 comenz a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema
de In formacin Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores
implicados. La historia de sa lud del ciudadano es nica independientemente de donde se
produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de informacin se
constituye como una nica red sanitaria y no mltiples redes locales.[7]
Caractersticas Diferenciales entre la Historia Clnica
Electrnica y la Historia Clnica Tradicional
En la tabla 1 se hace una comparacin entre la Historia Clnica Tradicional y la Electrnica.
Desventajas
Seguridad: en teora la Historia Clnica Electrnica puede ser ms segura que la de papel
por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos
controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La implementacin de los controles de be
ser incluida dentro del sistema lgico (software) de la interfaz de la historia clnica
electrnica y puede tambin implantarse sobre el acceso a la informacin en forma fsica
(hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se haba
dicho, vulnerados o violados.
Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que
necesitan la implementacin de nueva tecnologa (que puedeser desconocida para parte
del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse nfasis en el entrenamiento del
personal y generar procesos que faciliten la adaptacin a los nue vos esquemas
tecnolgicos.
Costos, formas y tiempos de implementacin:
la Historia Clnica Electrnica es costosa en principio. Requiere tecnologa, cambios en la
planta fsica, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos
mtodos.
Intervencin de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud
que tendrn po- tencial acceso a la historia electrnica.
Este personal operativo es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software
necesario para la im plementacin de lahistoria clnica electrnica.[9]
Prdida del control: el personal al que hacamos referencia en el caso anterior est ms
calificado desde el punto de vista tcnico para el manejo de documentos electrnicos y por
lo tanto podra tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]
Conclusiones
La Historia Clnica Electrnica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud.
Debe ponerse especial atencin en la fase de empalme entre la implementacin de una
historia clnica electrnica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se
presentan la mayora de los problemas en las Instituciones.
La implantacin de la historia clnica electrnica es costosa en un principio (construccin
de la infraestructura, equi pos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su
manejo es ms econmico y eficiente.
Las potenciales desventajas de la his toria electrnica han venido siendo objeto de estudio
y mejora a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en
este artculo quiz ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este
instrumento uno ms confiable y eficaz.
No hay, hasta el momento, una legislacin especfica acerca de la Historia Electrnica.[1,5]
Los comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la Firma
Electr nica que es el smil ms aproximado que pudimos encontrar al respecto.[10] Debe
aclararse que la legislacin vi gente sobre la historia clnica estndar puede aplicarse en
parte a la Historia Electrnica. Los anexos de la Historia Electrnica que requieran revisin
y aprobacin o firma del paciente (consentimientos informados, admisin, egreso,
inventarios, etc.) son una parte del desarrollo futuro de la Historia Electrnica. Una
alternativa sera la impresin de estos anexos para la aprobacin del paciente y el
mantenimiento con estos documentos en una historia clnica reducida.
Referencias Bibliogrficas
1. Garay O. De la historia clnica tradicional a la historia clnica informatizada. Cuadernos de Biotica. Ensayos e
investigaciones. Disponible en: https://www.cuadernos.bi oetica.org/ensciones10.
2. Garca MF. El Impacto de la Historia Cl nica Electrnica en la Investigacin y la Docencia. Disponible
en: https://www.seis. es/informes/2003/PDF/CAPITULO11.pdf. 3. Resolucin 1995 de Julio 8 de 1999. Disponible en:
https://www.scare.org.co/ 1995. htm.
4. Barrios GJ, Prez F. La Historia Clnica Electrnica en Andaluca. Disponible
en: https://www.seis.es/segovia2002/barrios. htm. Consultado en 2002
5. Mandirola NM. Aspectos legales de los Re gistros Mdicos Informatizados. Informtica Mdica 1999. Disponible
en: http: //members.tripod.com/~gineco/ MANDIROL.
6. Jarces D. Historias Clnicas Computadas. Su utilizacin y Validez Legal. Informtica medica Disponible
en: https://www.infor maticamedica.org.ar/numero5/art3.
7. Mandirola WF, Franco F, Nuez U y cols. Diferencias Comparativas entre la Historia Clnica Tradicional (HCT) y la
Historia Clnica Computarizada (HCC). Disponible en: https://www.informaticamedica.org/
I04/papers/mandirolabrieux_37.pdf.
8. Milos P. Historia Clinica. Disponible en: https://consensociudadano.bcn.cl/docs/ HCL-EXPERTOS.pps.
9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ 1999; 319:1295.
10. Mandirola WF, Franco F, Nuez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r ma Digitalmente de
Evoluciones Me dica en la Historia Clnica Computarizada (HCC). Disponible en: https://biocom.com/
work/2004/informedica.

- See more at: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-


82/enfermeria8205-ventajas/#sthash.DNhwoGPH.dpuf
Solucin integral con amplia gama de mdulos de Alas HIS disponibles:

Nuestra plataforma de sistemas de gestin hospitalaria cuenta con el soporte de


una herramienta de Business Intelligence que le permite de forma inmediata
visualizar, interactuar y compartir informacin para detectar oportunidades y
riesgos antes que nadie. Adems tiene los siguientes mdulos de Alas
HIS disponibles:

1- Mdulos Clnicos:
Admisin: gestin de historias clnicas, admisin de pacientes y su
identificacin, adems de poder generar reportes y censos estadsticos.

Citas: permite asignar para uno a varios servicios, citas de primera, control,
interconsulta, charla, triaje especializado entre otras.

Consulta Externa: permite programar citas en otras dependencias segn su


disponibilidad, contando siempre con el historial del paciente.

Bloque Quirrgico: gestin de toda la informacin relacionada con recursos


humanos y materiales para planificar intervenciones quirrgicas de forma
exitosa.

Hospitalizacin: gestin completa de los pacientes admitidos a los servicios


de hospitalizacin, desde su ingreso, pasando por los servicios donde ser
atendido hasta su posterior egreso. Brinda Hojas de Hospitalizacin
Generales, Especializadas y de Evolucin por cada uno de las
especialidades mdicas, permitiendo una atencin detallada del paciente.

Enfermera: gestin de las actividades en las cuales se ve involucrado el


personal de enfermera, por ejemplo la Hospitalizacin, Emergencia,
Quirfanos y Consulta Externa.

Emergencias: manejo de toda la informacin clnica de los pacientes en


emergencias segn el rea en que se encuentren, tales como: Trauma
Shock, Terapia respiratoria, rea de Observacin, etc. Tiene como objetivo
fundamental registrar, organizar, actualizar, conservar y mostrar la
informacin del paciente de forma dinmica y segura.

Visor de Historias Clnicas: que garantiza la lectura de los diferentes


documentos clnicos que han surgido de las atenciones brindadas a un
paciente. Los documentos clnicos son generados sobre el estndar
HL7/CDA, permitiendo su libre intercambio con otros sistemas.

2- Mdulos para Laboratorios Clnicos:


Anatoma Patolgica: permite gestionar el flujo de informacin de solicitudes
de biopsia, citologa, autopsia, etc; desde que stas son ingresadas al rea
de laboratorios hasta que se obtiene el diagnstico final.

Laboratorio: registra solicitudes de estudio internas y externas permitiendo


procesarlas en su totalidad hasta la emisin de los resultados. Posee
diversas funcionalidades que permiten manejo estadsticos de casos, para
los cdigos de las exmenes se utiliza el estndar Laboratory Observation
Identifiers Names and Codes (LOINC).

Banco de Sangre: gestiona el flujo de informacin en los procesos de


recoleccin de la sangre, su procesamiento y utilizacin de la misma.

Epidemiologa: maneja las notificaciones de Enfermedades de Denuncia o


Notificacin Obligatoria (ENO), con el objetivo de mantener el control sobre
la afectacin de las mismas a los pacientes.

3- Mdulos Administrativos y Financieros:


Configuracin: permite la administracin del sistema, posibilitando
configurar las funcionalidades de cada uno de los mdulos y procesos
utilizando flujos de trabajo BPM. Gestiona la seguridad de acceso mediante
la administracin de usuarios y roles, as como la configuracin de cada uno
de los departamentos, servicios, habitaciones, camas, datos generales de la
institucin hospitalaria y bitcora del sistema de trazabilidad de usuarios.

Farmacia: control total del inventario de medicamentos dentro de la


institucin, garantizando el suministro a todos los pacientes.

Almacn: control y gestin del inventario de materiales para cada rea que
requiera manejar un stock.

4- Mdulo Estadstico: Generacin de reportes estadsticos sobre el


funcionamiento de la institucin.

5- Mdulo Activos Fijos: El registro y control de los activos de la


organizacin, como norma de control interno, cada activo debe ser etiquetado con
una placa de identificacin que permita su fcil reconocimiento.

6- Mdulo de Caja: Gestin de cobros de los servicios brindados a los


pacientes cualquiera que sea su categora de admisin y el rea de atencin.
7- Mdulo Compras: En el Modulo rdenes de Compra se maneja y se
controla las compras de materiales, insumos mdicos quirrgicos, artculos o
productos, equipos y bienes de la institucin.

8- Mdulo de Conciliacin Bancaria: Recoge la informacin de los


cheques generados mediante el mdulo de cuentas por pagar y cobrar, por otra
parte de los depsitos registrados a las distintas cuentas registrados mediante el
mdulo de cajas.

9- Mdulo de Cuentas por Pagar: Gestin de Cuentas Por Pagar en


concepto de los productos y servicios recibidos de los proveedores tanto para uso
interno de la organizacin as como para el uso en la atencin de los pacientes
cualquiera que sea su categora de admisin.

10- Mdulo de Facturacin: Anlisis completo sobre cargos o


devoluciones de un paciente.

11- Mdulo Honorarios Mdicos: Control de los pagos y generacin


de honorarios del personal mdico que ofrece su servicio en la institucin.

La Historia clnica electrnica a partir de ahora HCE es un


instrumento de gran utilidad e indispensable en la poca actual
de avances que se esta experimentando en la sanidad y en las
tecnologas aplicadas a ellas, pero cuanto beneficio aporta
respecto al mtodo tradicional es decir la historia clnica
tradicional (o de papel) a partir de ahora HCT.
INVIOLABILIDAD
HCE
No puede ser adulterada, por medio de firma digital, insercin de
hora y fecha automtica y tcnicas de Back up adecuadas Puede
llegar a rehacerse total o parcialmente sin sufrir perdidas de la
informacin existente.
HCT
Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder
comprobarlo.

RESERVA DE LA INFORMACIN PRIVADA DEL PACIENTE


HCE
Garantizada por mecanismos de seguridad informticos.

HCT
Garantizada por mecanismos de control del archivo.

ACCESIBILIDAD
HCE
Utilizable en todo momento o lugar va internet, wireless y wap.

HCT
Utilizable en un solo lugar.

DISPONIBILIDAD
HCE
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que estn justificadamente habilitados deben poder
acceder a toda la in formacin que se requiera para el acto
mdico, as como para la auditoria, estadsticas, epidemiologa,
planes de prevencin y peritajes legales.
HCT
Dependiendo de la accesibilidad a los Archivos fsicos.

RIESGO DE PRDIDA DE INFORMACIN


HCE
Seguridad garantizada con una correcta poltica de resguardo de
la informacin (back-up).

HCT
Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse.
INTEGRIDAD DE LA INFORMACIN CLNICA
HCE
La informatizacin racional garantiza que la informacin de un
paciente no est atomizada.

HCT
Frecuentemente se encuentran divida en servicios, se suelen
abrir varios nmeros de historia clnica para un mismo paciente.

DURABILIDAD
HCE
Permanece inalterable en el tiempo para que su informacin
pueda ser consultada.

HCT
Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces.

LEGIBILIDAD
HCE
Legible.

HCT
Algunas veces ilegible.

LEGALIDAD Y VALOR PROBATORIO


HCE
Garantizado por la firma digital y el insercin de hora y fecha
automtica.

HCT
Garantizado s esta bien confeccionada, clara, foliada y completa.

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL


HCE
Por la firma digital.
HCT
Por la firma hologrfica el sello .

COSTOS DE PERSONAL ADMINISTRATIVO


HCE
Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que
requieren la informacin.

HCT
Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir,
buscar y ordenar las HC).

COSTOS DE PAPEL
HCE
Bajo, slo cuando necesariamente se requiera imprimirla.

HCT
Alto

TIEMPO DE CONSULTA
HCE
Ms cort .

HCT
Ms largo.