You are on page 1of 21

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Erna Dwi Putri Cahyani, S.Kep


NIM : 122311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal : 10 Maret 2017

I. Identitas Klien

Nama : Kdk D.D. No. RM : 17.00.97.78


Tanggal Lahir : 19 Januari 1988 Tanggal masuk RS : 3 Maret 2017
Umur : 29 tahun Pukul 19.53 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 7 Maret 2017
Pukul 10.00 WITA
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : Flamboyan
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2017
Pekerjaan : Sopir Sumber Informasi : Keluarga, Klien, Rekam
Medis
Alamat : BR Dinas Pudeh Tajuh
Kubutambahan Buleleng
Status : Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa medik
Asites Hemoragik e.c Liver + Post cholesistectomy e.c cholelithiasis
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Keluhan utama: sesak nafas dan perut membesar
Alasan masuk instalasi rawat intensif: sesak nafas semakin berat dan perut semakin membesar

3. Riwayat penyakit sekarang


Klien datang pada tanggal 3 Maret 2017 Pukul 19.53 WITA ke IGD RSUP Sanglah Denpasar
Bali dalam kondisi sadar dengan keluhan sesak napas, perut nyeri dan membesar setelah
dilakukan operasi cholesistectomy pada tanggal 2 Februari 2017. Klien menjalani operasi
cholesistectomy di RSUD Singaraja. Klien MRS di Ruang Famboyan RSUP Sanglah Denpasar
selama 4 hari. Karena kondisi klien semakin mengalami penurunan maka klien di pindahkan ke
Ruang ICU pada tanggal 7 Maret 2017 pukul 10.00 WITA.

Pada saat pengkajian tanggal 10 Maret 2017 jam 20.30 WITA, klien mengalami penurunan
kesadaran. Pada saat pengkajian, klien terpasang ventilator dengan BIPAP 18. Klien terpasang
CVC pada tanggal 9 Maret 2017, NGT pada tanggal 10 Maret 2017 dan IV lien pada manus
dextra dengan cairan infus NaCl 0,9 % 1000 ml/24 jam dan obat parenteral vascon menggunakan
syringe pump.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat penyakit cholelithiasis dan menjalani operasi cholesistectomy sekitar
satu bulan yang lalu.

b. Alergi (obat, makanan, dll)


keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi kandungan makanan (seperti: ikan laut,
telur, dan sebagainya), obat, dan plester. Selain itu klien juga tidak memiliki riwayat penyakit
asma.

c. Imunisasi
Istri klien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi yang diterima oleh klien, sehingga
riwayat imunisasi tidak terkaji.

d. Kebiasaan
keluarga klien mengatakan bahwa klien merupakan seorang sopir yang memiliki kebiasaan
minum-minuman berenergi ketika sedang bekerja. klien juga merupakan seorang perokok.

e. Obat-obat yang digunakan


Klien tidak menggunakan obat-obat yang dijual bebas di warung. Klien jarang memeriksakan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Berdasarkan keterangan anak klien, anggota keluarga klien yang lain tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dialami klien saat ini.

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri


TD : 112/70 mmHg
Nadi : 130 x/menit
RR : 31 x/menit
Suhu : 38,2 oC
SaO2 : 100%
Skala Nyeri : 0 (BPS)
2. Pernafasan
a. Inspeksi:
Jalan nafas paten, klien tidak dapat bernapas spontan terbantu dengan ventilator type BIPAP
25 PEEP/CPAP 5/10 FiO2 50% RR ventilator 16 x/menit MV 423 SpO 2 98%, klien tampak
sesak napas, irama nafas sedikit cepat, penggunaan otot bantu nafas diafragma, cuping
hidung (-)
b. Palpasi:
Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak teraba massa atau benjolan di daerah
dada, terpasang CVC pada dada kanan atas.
c. Perkusi:
sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan wheezing di bagian bawah paru
Bunyi nafas wheezing:
- -
- -
- -
+ + + +

3. Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk dada normal, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas di daerah dada, denyutan ictus
kordis tidak tampak
b. Palpasi
Denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk, Nadi perifer teraba kuat, HR 130
x/menit (nadi radialis), irama nadi regular, akral ekstremitas hangat
c. Perkusi
-
d. Auskultasi
S1S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 atau S4

4. Neurologi dan sensori


Status kesadaran klien koma, GCS E1V1M1. Pupil isokor, pelebaran pupil kanan dan kiri
3mm/2mm, refleks pupil terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri

5. Gastrointestinal
I: Tampak distensi abdomen, terdapat luka post operasi cholesistectomy pada kuadran kanan
atas
P: Perut teraba keras, massa tumor (-), hati/limpa sulit dinilai.
P: Timpani pada kuadran kanan atas, shifting dulnes (+)
A: bising usus 6 x/menit
6. Muskuloskeletal & integument
Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada luka lecet atau lesi di daerah
ekstremitas
Ekstremitas atas:
Klien terpasang infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kanan, tidak ada kelainan bentuk tulang
pada ekstremitas atas, tidak terdapat pitting edema di kedua ekstremitas atas, akral hangat
pada ekstremitas atas
Ektremitas bawah:
Tidak ada kelainan bentuk tulang pada ekstremitas bawah, tidak ada nyeri tekan di daerah
ekstremitas, tidak terdapat pitting edema di kedua kaki, akral hangat pada ekstremitas bawah
7. Genito urinari
Klien terpasang kateter urine, produksi urine: anuria

8. Risiko keamanan
Pengkajian risiko jatuh: 10 (risiko jatuh tinggi)

Item penilaian Skor 10-3-2017


Usia
Kurang dari 60 tahun 0 0
Lebih dari 60 tahun 1
Lebih dari 80 tahun 2
Defisit Sensoris
Kacamata bukan bifokal 0 0
Kacamata bifokal 1
Gangguan pendengaran 1
Kacamata multifocal 2
Katarak/glaucoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
Aktivitas
Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3 3
Riwayat jatuh
Tidak pernah 0 0
Jatuh <1 tahun 1
Jatuh >1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
Kognisi
Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2 2
Kebingungan 3
Disorientasi 3
Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
>4 jenis pengobatan 1
Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
Sedatif/psikotropika/narkotika 2
Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 2
Mobilitas
Mandiri 0
Menggunakan alat bantu berpindah 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2
Dibantu sebagian 3
Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4 4
Lingkungan dengan banyak furniture 4
Pola BAB/BAK
Teratur 0
Inkontinensia urine/feses 1
Nokturia 2
Urgensi/frekuensi 3 3
Komorbiditas
Diabetes/Peny. Jantung/Stroke/ISK dll 2 2
Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
Pasca Bedah 0-24 jam 3
Total Skor 16
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi 14 v
Nama/Paraf Erna

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi


Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v

Berdasarkan table diatas, di dalam pemenuhan kebutuhannya (ADL), klien termasuk ke


dalam golongan total care (butuh bantuan total). Saat ini klien mengalami penurunan
kesadaran

10. Spiritual
Klien beragama Hindu. Saat ini klien tidak bisa melakukan kegiatan ibadah karena sedang
dirawat di ICU dan mengalami penurunan kesadaran.

13. Keadaan lokal .


Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS: E1M1V1

V. Terapi
Acetylcystein 600 mg tiap 12 jam
Paracetamol 3x1 gr tiap 8 jam
NaCl 0.9 % 1000 ml/24 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Pantoprasol 1 x 40 mg
Ca Glukonas 1gr tiap 8 jam
Furosemide 20 mg tiap 24 jam
Vit K 2 mg tiap 8 jam
D5 % 50 ml tiap 4 jam
Vascon 0,5 mcg/kgBB/menit

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Laboratorium

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil


pemeriksaan (hari/tanggal)
nilai Satuan 10-1-2017

Analisa Gas
Darah +
Elektrolit
pH 7,35-7,45
pCO2 35,00-45,00 mmHg 57,0
pO2 80,00-100,00 mmHg 110,20
Natrium (Na) 136-145 mmol/L 118
Kalium (K) 3,50-5,10 mmol/L 6,10
Klorida (Cl) 96-108 mmol/L 81

Laboratorium :
a. HB 13,5-17,5 gr/dL 7,29
b. Leukosit 4,1-11,0 109/L 7,72
c. Hematocrit 41-53 % 23,49
d. Trombosit 150-440 109/L 45,48

Denpasar, 10 Maret 2017


Pengambil Data

(Erna Dwi Putri Cahyani, S.Kep.)


NIM 122311101012
ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI


1 DS: klien mengalami penurunan Ketidakefektifan Asites
kesadaran pola napas
DO: Akumulasi cairan di
- Irama nafas teratur dan cepat
peritoneum
- Klien menggunakan ventilator
BIPAP
- Terlihat penggunaan otot bantu Penekanan diafragma
pernapasan diafragma
- RR 31 x/menit Kapasitas ekspansi paru
turun

Ketidakefektifan pola
napas

2 DS: klien mengalami penurunan Kelebihan volume Kerusakan pada hati


kesadaran cairan (kelainan parenkim paru)
DO:
- Distensi abdomen
Kemampuuan
- Anuria
- Hematocrit 23,49 % pembentukan albumin
- Hb 7,29 gr/dl turun

Serum albumin turun

Tekanan osmotik koloid


turun

Cairan plasma keluar ke


rongga peritoneal

Akumulasi transudat
dirongga peritonium

Akumulasi cairan di
peritoneum

Asites

Kelebihan vol. cairan


3 DS: klien mengalami penurunan Hipertermi Kerusakan pada hati
kesadaran
DO: Perubahan metabolisme
- Klien dalam kondisi koma
tubuh
- Kulit teraba hangat
- Suhu tubuh 38,2 0C
kompensasi tubuh
terhadap panas

merangsang pusat
pengatur suhu tubuh

Hipotalamus

meningkatkan suhu tubuh

hipertermi

4 DS: klien mengalami penurunan Intoleransi aktivitas Asites


kesadaran
DO: Akumulasi cairan di
- Hb = 7,29 gr/dL
peritoneum
- Klien dalam kondisi bed rest
- Tampak ADL pasien dibantu
oleh keluarga secara keseluruhan Penekanan diafragma
- Klien tampak lemah dan
mengalami penurunan kesadaran Kapasitas ekspansi paru
turun

suplai O2 ke jaringan
menurun

peningkatan metabolisme
anaerob

penurunan pembentukan
ATP

penurunan produksi energi

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
5 DS: klien mengalami penurunan Gangguan eliminasi Asites
kesadaran urin
DO: Penekanan pada vesika
- Klien mengalami Anuria
urinaria

Obstruksi pada saluran


kemih

Anuria

Gangguan eliminasi urin


6 Faktor risiko: Resiko Jatuh Asites
- Pengkajian risiko jatuh menurut
morse scale: 16 Akumulasi cairan di
- Pasien dalam kondisi penurunan
peritoneum
kesadaran

Penekanan diafragma

Kapasitas ekspansi paru


turun

Pasien sesak nafas

Gelisah

Resiko jatuh
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
pola nafas Status pernafasan (0415) Airway Management Airway Management
berhubungan dengan Status Pernafasan: a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien a. Mengidentifikasi apakah
hiperventilasi ventilasi (0403) b. Auskultasi suara nafas, catat terdapat obstruksi akibat adanya
ditandai dengan: adanya suara nafas tambahan sekret pada jalan nafas pasien,
DS: Setelah dilakukan tidakan (ronchi atau wheezing) menjadi pedoman dalam
Klien mengalami keperawatan selama 3x24 c. Posisikan pasien dalam posisi menentukan intervensi
penurunan kesadaran jam, pola nafas kembali fowler untuk memaksimalkan b. Edema paru biasanya
DO: efektif ventilasi menyebabkan obstruksi secret
- Irama nafas teratur Kriteria hasil: d. Monitor respirasi (meliputi irama pada bronkus akibat peningkatan
dan cepat a. RR dalam batas normal nafas, kedalaman, dan frekuensi) produksi mucus sehingga
- Klien (15-20x/menit) dan saturasi oksigen menimbulkan suara ronkhi
menggunakan b. Irama nafas teratur c. Posisi pasien yang tepat akan
ventilator BIPAP c. Tidak ada tanda Terapi oksigen (3320) membantu udara yang keluar
- Terlihat sianosis a. Pertahankan kepatenan jalan nafas masuk paru-paru berjalan
penggunaan otot d. Pengembangan dada dengan cara memeriksa apakah ada optimal
bantu pernapasan simetris obstruksi pada jalan nafas seperti d. Obstruksi pada bronkus dapat
diafragma secret, benda asing atau jatuhnya menyebabkan penurunan intake
- RR 31 x/menit lidah ke belakang O2 saat inspirasi sehingga tubuh
b. Periksa perangkat pemberian mengalami kekurangan O2
oksigen (humidifier, Fi O2)
c. Monitor efektifitas terapi oksigen Terapi Oksigen (3320)
terhadap kondisi klien a. Terapi oksigen tidak akan efektif
d. Monitor efektifitas penggunaan jika terdapat hambatan di jalan
ventilator terhadap kondisi klien nafas
b. Aliran oksigen yang terlalu
cepat justru akan mengakibatkan
keracunan oksigen
c. Air dalam humidifier harus terisi
untuk mempertahankan
kelembapan mukosa hidung
d. Jika tidak memberikan dampak
yang signifikan , jumlah harus
ditingkatkan
e. Pemberian oksigen dapat
membantu mengembalikan pola
nafas menjadi normal
2. Kelebihan volume NOC: NIC:
Cairan berhubungan 1. Electrolit and acid Fluid management 1. Menunjukka
dengan gangguan base baance 1. Ukur intake dan output, catat n status volume sirkulasi,
2. Fluid balance keseimbangan positif (pemasukan terjadinya atau perbaikan
mekanisme regulasi
3. Hydration melebihi pengeluaran). perpindahan cairan, dan respon
(00026/hal. 195) 2. Awasi tekanan darah terhadap terapi. Keseimbangan
Setelah dilakukan
DS: 3. Auskultasi paru, catat penurunan positif/peningkatan berat badan
tindakan keperawatan
Klien dalam kondisi suara nafas/catat adanya bunyi nafas sering menunjukkan retensi
selama 1x24 diharapkan
penurunan kesadaran dan terjadinya bunyi tambahan cairan lanjut. Mengetahui
pasien menunjukkan 4. Observasi lingkar perut tiap hari pemasukan dan pengeluaran
pengeluaran urin tepat 5. Kolaborasikan dengan tim medis dari cairan.
DO:
dengan pemasukan: pemberian diuretic (furosemid 2. Peningkatan
- Distensi abdomen Kriteria Hasil
(lasix). tekanan darah biasanya
- Anuria 1. Terbebas dari edema, berhubungan dengan kelebihan
- Hematocrit 23,49
asites volume cairan, mungkin tidak
%
2. Bunyi nafas bersih, terjadi karena perpindahan
- Hb 7,29 gr/dl
tidak ada cairan keluar area vaskuler.
dyspneu/orthopneu Distensi juguler eksternal dan
3. Memelihara tekanan vena abdominal sehubungan
dengan kongesti vaskuler.
vena sentral, tekanan
3. Peningkatan
kapiler paru, output kongesti pulmonal
jantung dan vital sign mengakibatkan konsolidasi,
alam batas normal gangguan pertukaran gas, dan
4. Terbebas dari komplikasi, (contoh edema
kelelahan, kecemasan paru).
atau kebingungan 4. Pada pasien
dengan asites akan terjadi
pembesaran perut akibat retensi
cairan.
5. Digunakan
dengan perhatian untuk
mengontrol asites. Menghambat
efek aldosteron, meningkatkan
ekskresi air sambil menghemat
kalium, bila terapi konservatif
dengan tirah baring dan
pembatasan natrium tidak
mengatasi.

3 Hipertermi NOC: NIC:


berhubungan dengan Thermoregulasi Pengaturan suhu 1. Mengetahui adanya peningkatan
peningkatan laju Setelah dilakukan a. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 suhu tubuh yang ekstrim
metabolism ditandai tindakan keperawatan jam Rencanakan monitoring suhu 2. Memonitor perubahan tanda-
dengan : selama 2 x 24 jam pasien secara kontinyu tanda vital
DS: b. Monitor TD, nadi, dan RR 3. Perubahan warna kulit
menunjukkan :
Klien mengalami mengidentifkasikan adanya
penurunan kesadaran Suhu tubuh dalam batas c. Monitor warna dan suhu kulit peningkatan suhu tubuh
DO: normal dengan kreiteria 4. Intake cairan yang banyak
- Klien dalam hasil: d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi membantu menyeimbangkan
kondisi koma panas dalam tubuh dan
- Kulit teraba a. Suhu 36 metabolism tubuh
hangat 37oC e. Anjarkan keluarga untuk 5. Kompres hangat dapat
- Suhu tubuh 38,2 b. Nadi dan melakukan kompres hangat meningkatkan pengeluaran
0
C RR dalam rentang panas dalam tubuh sehingga
normal (N: 60-100 memungkinkan suhu tubuh
x/mnt dan RR 16-24 f. Kolaborasi pemberian antipiretik kembali normal dengan segera
x/mnt) 6. Antipiretik merupakan obat
c. Tidak ada yang bekerja untuk
perubahan warna kulit menurunkan panas tubuh
kemerahan dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman

4 Intoleransi aktivitas NOC: NIC:


berhubungan dengan 1. Self Care: ADLs Energy Management Energy Management
ketidakseimbangan 2. Toleransi Aktifitas a. Batasi klien untuk tidak melakukan a. Peningkatan aktivitas akan
suplai dan kebutuhan 3. Konservasi Energi aktivitas yang terlalu berat seperti berdampak langsung kepada
oksigen dalam tubuh berjalan dan turun dari bed peningkatan beban kerja jantung
ditandai dengan Setelah dilakukan b. Monitor respon kardiovaskular sehingga akan semakin
DS: tindakan keperawatan terhadap aktivitas (takikardia, memperberat kondisi klien
Klien mengalami selama 3 x 24 jam pasien disritmia, sesak nafas, diaphoresis, b. Penurunan/ketidakmampuan
penurunan kesadaran dapat bertoleransi pucat, perubahan hemodinamik) miokardium untuk
DO: terhadap aktivitas dengan c. Monitor pola tidur dan lamanya tidur meningkatkan volume sekuncup
- Hb = 7,29 gr/dL Kriteria Hasil: atau istirahat pasien selama aktivitas dapat
- Klien dalam a. Berpartisipasi dalam menyebabkan peningkatan
kondisi bed rest aktivitas fisik tanpa Activity Therapy segera frekuensi jantung dan
- Tampak ADL disertai peningkatan a. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kebutuhan oksigen juga
pasien dibantu tekanan darah, nadi, aktivitas yang mampu dilakukan peningkatan kelelahan dan
oleh keluarga dan RR secara bertahap (miring kanan kiri, kelemahan.
secara b. Mampu melakukan duduk) c. Mengidentifikasi kecukupan
keseluruhan aktifitas sehari-hari energi yang dihasilkan dengan
(total care) (ADLs) secara mandiri beristirahat untuk melakukan
- Klien tampak c. Keseimbangan aktifitas aktifitas
lemah dan dan istirahat
mengalami Activity Therapy
penurunan a. Peningkatan bertahap pada
kesadaran aktivitas dengan menghindari
kerja jantung/konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik
kembali.
5 Gangguan eliminasi NOC: NIC:
urin berhubungan Eliminasi urin perawatan retensi urin Perawatan retensi urin:
dengan Obstruksi Setelah dilakukan 1. M 1.
anatomic ditandai tindakan 2x24 jam, pola onitor intake dan output Untuk mengatahui jumlah cairan
dengan eliminasi klien menjadi 2. M yang masuk/keseimbangan
DS: normal kembali dengan onitor derajat distensi kandung cairan
klien mengalami kriteria hasil: kemih dengan palpasi dan perkusi 2.
penurunan a. Pola eliminasi Semakin tinggi derajat distensi
kesadaran kembali normal kandung kemin maka akan
DO: b. Tidak ada retensi semakin memperparah
- Klien mengalami urine masalah eliminasi urin
Anuria c. Jumlah urin kembali
normal
6 Risiko jatuh NOC: NIC:
berhubungan dengan Pengetahuan: Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
Faktor risiko: Pencegahan Jatuh 1. Pasang siderail dengan tepat 1. Siderail atau pagar tempat tidur
- Pengkajian risiko 2. Pasang restrain dengan tepat pasien harus senantiasa terpasang
jatuh menurut Setelah dilakukan untuk meminimalkan risiko jatuh
morse scale: 16 tindakan keprawatan 2. Restrain harus senantiasa
- Pasien dalam selama 3 x 24 jam, factor terpasang untuk meminimlakan
kondisi penurunan risiko jatuh tidak menjadi risiko jatuh
kesadaran actual dengan kriteria
hasil:
a. Siderail terpasang
b. Klien menerapkan
strategi ambulasi yang
aman untuk miring
kanan-kiri dan duduk