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MODALIDADES DE VENTILACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
La ventilacin mecnica controlada (VMC) es un modo dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,
de ventilacin en la que el respirador suministra al pa- breathing is performed by the respirator, diminishing en-
ciente el volumen o presin programados sin que el pa- ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy-
ciente intervenga de forma activa. La VMC est indicada perventilation. In the assist-control ventilation mode the
en los pacientes con alteracin neurolgica importante, respirator delivers the preset number of breaths and the
sedacin profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra- patient may also obtain further breaths by making a suffi-
ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti- cient respiratory effort to open the triggering sensor. All
lacin, disminuyendo el gasto energtico y reduciendo el respiration (preset and patient initiated) is performed by
riesgo de hiperventilacin e hipoventilacin. En la ventila- the respirator. Assist-control ventilation is indicated in
cin asistida controlada el respirador acta proporcionan- patients without deep sedation who are able to initiate res-
do al paciente el nmero de respiraciones programadas, y piration but who cannot maintain spontaneous respira-
adems le permite solicitar nuevas respiraciones si hace tion.
un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de
Key words:
disparo. El respirador es quien efecta todas las respira-
Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-
ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).
sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti-
La ventilacin asistida-controlada est indicada en pacien-
lation.
tes sin sedacin profunda que tienen capacidad para ini-
ciar la respiracin, pero que no pueden mantener una res-
piracin espontnea.
Palabras clave: VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin controlada. Consiste en la ventilacin mecnica en la que el respi-
Ventilacin asistida-controlada. Ventilacin por volumen. rador suministra al nio la ventilacin programada, sin
Ventilacin por presin.
que el paciente intervenga de forma activa en el proce-
so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.
CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES
OF MECHANICAL VENTILATION Indicaciones1-5
Control ventilation is a mode of ventilation in which the Las indicaciones de utilizacin de la VMC son los pa-
respirator delivers the preset volume or pressure regard- cientes con alteracin neurolgica (coma), sedacin pro-
less of the patients own inspiratory efforts. It is indicated funda, inestabilidad hemodinmica importante o insufi-
in patients with severe neurological alterations, deep se- ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso
que el nio se encuentre en situacin de sedacin pro- 2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./
funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des- min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./
piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan- min, y escolar, 15-20 resp./min.
to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe 3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35 % del ciclo; lactan-
pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila- te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.
cin mandatoria intermitente). En funcin de la aplica- 4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.
cin o no de presin positiva telespiratoria (PEEP), se de- 5. Relacin I/E: 1/2-1/3.
nomina ventilacin con presin positiva intermitente en 6. Flujo: aunque la onda de flujo tpica es la onda cua-
caso de no utilizacin de PEEP, o ventilacin con presin drada (flujo constante), tambin se utilizan ondas de flujo
positiva continua en caso de utilizarla. decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado-
res es posible programar la velocidad de flujo o pendien-
Ventajas1-3 te de rampa y en otros el aparato la calcula de forma
1. El respirador asegura toda la ventilacin eliminan- automtica segn la FR y la relacin I/E programada. Fr-
do el gasto energtico utilizado en la respiracin, lo cual mula del flujo: (volumen controlado 60 s)/Ti - pausa.
permite al paciente utilizar la energa en la recuperacin 7. Sensibilidad: anulada.
de otros procesos. 8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la enfermedad
2. Asegura una ventilacin regular con menor riesgo del paciente.
de hiperventilacin e hipoventilacin que las modalida- 9. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): 10-20 % por
des espontneas. encima de la administrada cuando el paciente respiraba
de forma espontnea. Puede ser preferible comenzar con
Inconvenientes1-3 FiO2 inicial de uno y disminuirla segn las necesidades.
1. No permite las respiraciones espontneas del pa- 10. Alarma de presin: 35-40 cmH2O.
ciente. 11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.
2. Produce repercusin hemodinmica, ya que aumen-
ta la presin intratorcica media (sobre todo cuando se Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-
utilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re- po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
torno venoso y secundariamente el gasto cardaco. trolada por presin.
3. Requiere sedacin profunda y en muchas ocasiones
relajacin. Si no existe una adecuada sedacin, aumenta VENTILACIN MECNICA CONTROLADA
el riesgo de volubarotrauma. POR PRESIN1-3
4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro- Modalidad de ventilacin en la que se programa el pico
ducir atrofia muscular con disminucin de la capacidad de presin que debe alcanzar el respirador en cada ins-
de esfuerzo respiratorio del paciente. piracin. El VC no es fijo, sino que vara en funcin de
los cambios en la complianza y resistencias pulmonares.
Indicaciones
Curvas de volumen-tiempo
Se utiliza con ms frecuencia en el nio mayor.
Inconvenientes
Ventilacin asistida-controlada por volumen 1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecua-
da, puede producirse asincrona paciente-respirador au-
mentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el con-
sumo de energa del paciente.
P 2. Riesgo de hiperventilacin.
3. Riesgo de atrapamiento areo.
4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nue-
vo ciclo, por lo que no puede saberse si el nio tendr
Disparada por el paciente fuerza suficiente para respirar de forma espontnea.
Programacin1-3
Figura 4. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-
da-controlada por volumen. 1. Para programar el respirador, se utilizarn los mis-
mos parmetros que en la VMC, segn sea de presin o
volumen, excepto que se activar la sensibilidad de dis-
paro. En caso de que el paciente quede en apnea o rea-
Ventilacin asistida-controlada por presin lice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el
respirador, ste actuar en VMC, por lo que es preciso
asegurar unos parmetros suficientes que eviten la hipo-
ventilacin.
P 2. Sensibilidad. Se colocar una sensibilidad que per-
mita que el paciente active las respiraciones sin dema-
siado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensi-
bilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de
Disparada por el paciente presin (1 a 2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca
debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el
paciente aumente su esfuerzo respiratorio.
Figura 5. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-
da-controlada por presin.
BIBLIOGRAFA
Indicaciones 1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamara E, Lpez-Herce Cid J.
1. Pacientes sin sedacin profunda y no relajados, con Ventilacin Mecnica. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, edi-
capacidad para iniciar respiraciones espontneas, pero tores. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publi-
med, 2001; p. 620-43.
que no pueden mantener completamente la respiracin
de forma espontnea. 2. Ruza F, Gonzlez Garrido M. Modalidades de ventilacin artifi-
cial en el nio. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi-
2. Se utilizar modalidad asistida por presin o volu- vos Peditricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.
men segn las mismas indicaciones que en la VMC. 3. Chatburn RL. Ventilacin asistida. En: Blumer JL, editor. Gua
Prctica de Cuidados Intensivos en Pediatra. Madrid Mosby,
Ventajas 1993; p. 943-55.
1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiracin. 4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
2. Sincroniza la ventilacin con el esfuerzo respiratorio
Med 1994;20:150-62.
del paciente.
5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
3. Disminuye la necesidad de sedacin. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
4. Previene la atrofia muscular. Med 1994;20:64-79.
Ciclo VMIS
Perodo
VMI
Perodo
espontneo
VMI
Tiempo
Ciclo VMIS
Figura 1. Ventilacin man- Presin
datoria intermitente (VMI) y Perodo
sincronizada (VMIS): En la VMIS VMIS
modalidad VMI la frecuencia
mandatoria del respirador pue-
de superponerse a la respiracin
espontnea del paciente. En la
modalidad VMIS, si el paciente
inicia una respiracin durante
la ventana de sensibilidad, el
respirador le proporcionar Ventana de Tiempo
disparo
una respiracin mandatoria y
despus de sta se realizar la
respiracin espontnea.
Vlvula
unidireccional
Presin
VMIS-V
Flujo
Presin
VMIS-P
Flujo
7. Tiempo de rampa: tiempo en que se alcanza la 8. Presin soporte (nivel sobre PEEP): es la presin con
presin inspiratoria programada (se programa en algunos la que se soporta las respiraciones espontneas del paciente.
respiradores en la VMIS por presin). En otros respirado- 9. Lmite superior de presin (en respiradores regula-
res, como en los neonatales de flujo continuo, este tiem- dos por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmH2O por en-
po se puede programar con el mando de flujo. cima del pico de presin inspiratoria.
CMV C/A
VMIS inicial
PS 8 cmH2O
Valoracin clnica y
Si FR > 40 resp./min (recin nacidos)
monitoriacin/30 min
Si FR > 30 resp./min (lactantes)
Progresin/2 h
Respiracin espontnea 2 h
Volver a ltima
S Criterios de interrupcin? No Extubacin
VMIS eficaz
Figura 7. Protocolo de desconexin de ventilacin mecnica en la modalidad de ventilacin mandatoria intermitente sin-
cronizada (VIMS). PS: presin de soporte; FR: frecuencia respiratoria.
de accionar el mando de sensibilidad, bien porque el tnea tan pronto como se hayan recuperado de la anes-
trigger est alto, por exceso de sedacin, alteracin neu- tesia, y el modo de ventilacin tiene poca importancia
rolgica o muscular, etc. en la decisin de la extubacin. Los pacientes que re-
3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincroni- quieren VM durante un corto perodo de tiempo por in-
zacin no es adecuada. suficiencia respiratoria aguda reversible, tambin tienen
4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte venti- una rpida progresin a la ventilacin espontnea. Por
latorio no es adecuado para las necesidades del paciente. el contrario, los que presentan enfermedad respiratoria
Las respiraciones espontneas pueden incrementar el tra- importante necesitarn una pauta de retirada de la VM
bajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se re- ms lenta.
fleja con respiracin paradjica, hipercapnia e hipoxemia. No existen protocolos consensuados para la retirada de
la VM cuando sta ha sido prolongada. Nosotros propo-
SOLUCIN DE PROBLEMAS nemos lo siguiente.
1. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (FR, La desconexin de VM prolongada en un paciente
presin o VC). con VMI o VMIS debe comenzar con un nmero de res-
2. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (FR, piraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventila-
presin o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el pa- cin controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respira-
ciente realiza inspiraciones pero no es capaz de disparar ciones mandatorias cada 2 h con valoracin clnica
el respirador. (neurolgica, hemodinmica, respiratoria) y controles
3. Barotrauma. Trabajar con las mnimas presiones cada 30 min. Si existe inestabilidad clnica, acidosis o
posibles (tanto presin pico, presin meseta como PEEP). hipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respira-
4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el n- ciones y se realiza nueva valoracin a los 30 min. Cuan-
mero de respiraciones mandatorias, o asociar presin de do se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con bue-
soporte en las respiraciones espontneas. na tolerancia se pasa a un mtodo de respiracin
5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador. espontnea (tubo en T, presin positiva continua en va
area, presin de soporte baja) durante 2 h. Habitual-
DISMINUCIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA mente, la disminucin de la FR mandatoria se asocia
EN VMIS5,8,9 con presin asistida en las respiraciones espontneas
Los pacientes quirrgicos sin enfermedad pulmonar (fig. 7). Si no existen criterios de interrupcin se realiza
por lo general son capaces de respirar de forma espon- la extubacin.
Modalidades de soporte
J.A. Soult Rubio, E. Peromingo Matute, M.A. Murillo Pozo y J.A. Garca Hernndez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
CPAP
P
Concepto
VMIS-V PS
El respirador mantiene una CPAP durante todo el ciclo
respiratorio, en un nio que respira de forma espont-
Tiempo
nea (fig. 3).
Indicaciones
Figura 2. Ventilacin mandatoria intermitente sincroni-
zada por volumen (VMIS-V) ms presin de so- 1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuer-
porte (PS) (curva de presin-tiempo). zo respiratorio conservado.
2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar
el colapso alveolar.
3. Durante la retirada de la VM o destete, como ltima
CPAP
fase previa a la extubacin.
Parmetros
P
1. CPAP se fija inicialmente entre 5 y 10 cmH2O.
4 2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mnimos
y mximos de volumen minuto, segn el peso del nio.
3. La FiO2 se aumentar o disminuir para mantener
0
una PaO2 alrededor de 80-100 mmHg, teniendo en cuen-
Respiraciones espontneas
ta que una FiO2 > 0,6 produce toxicidad.
Figura 3. Presin positiva continua en la va area
(CPAP) de 4 cmH2O (curva de presin-tiempo). Ventajas
1. Puede combinarse con otras modalidades de venti-
lacin.
2. Requiere una estricta monitorizacin del volumen 2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenacin.
corriente, para evitar la hipoventilacin, ya que un au-
mento de la resistencia en la va area, a presin cons- Inconveniente
tante, supondra una disminucin del volumen insuflado. El paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo ins-
3. En pacientes con alta resistencia en la va area pue- piratorio eficaz.
de ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy ele-
vados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores Solucin de problemas
esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio, Las modificaciones se realizaran en funcin de:
que hace ms lenta y confortable la puesta en marcha de
la inspiracin. 1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor es-
4. El uso de frmacos depresores del sistema respirato- fuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumento
rio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un de CPAP y viceversa.
esfuerzo inspiratorio conservado. Est contraindicado el 2. La gasometra: una disminucin de la oxigenacin
uso de relajantes musculares. requiere el aumento de la CPAP y/o FiO2.
Solucin de problemas
1. La dificultad del paciente para disparar el respira- BIBLIOGRAFA
dor se corrige aumentando la sensibilidad o trigger. 1. Kacmarek RM. The role of pressure support ventilation in redu-
2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varan cing work of breathing. Respiratory Care 1988;33:99-120.
segn la presin administrada: niveles de presin excesivos 2. Van de Graff WB, Gordey K, Dornseif SE, Dries DJ, Kleinman
conducirn a hiperinsuflacin y pausas de apnea y presio- BS, Kumar P, et al. Pressure support: Changes in ventilatory pat-
nes insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilacin. tern and components of the work of breathing. Chest 1991;100:
1082-9.
3. Gallesio A. Nuevos modos de ventilacin mecnica. En: Martn
En estos casos debe ajustarse la presin de soporte. Los J, Gmez JA, editores. Avances en medicina intensiva. Madrid:
cambios se producen rpidamente en cuanto se modifica Panamericana, 1999: p. 77-120.
Nuevas modalidades
de ventilacin mecnica
J. Lpez-Herce Cid y A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
En los ltimos aos se han desarrollado nuevas modali- teristics of mechanical ventilation and its adaptation to the
dades que intentan mejorar las caractersticas de la venti- patient. Volume-programmed and pressure-controlled
lacin mecnica (VM) y su adaptacin al paciente. Las mo- ventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adapt-
dalidades programadas por volumen y controladas por able pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt to
presin (volumen controlado regulada por presin, ven- combine the advantages of volume and pressure ventila-
tilacin por presin adaptable, ventilacin con autoflow), tion by controlling volume but with decelerated flow.
intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentales These types of ventilation can be programmed in con-
de ventilacin, programando el volumen pero introdu- trolled, assisted, intermittent mandatory ventilation, or
ciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tipos support ventilation mode. Other modalities offer pressure
de ventilacin pueden realizarse tanto en modos de venti- ventilation with continuous flow during the respiratory
lacin controlada-asistida, ventilacin mandatoria inter- cycle (BIPAP, DUOPAP, APRV) and allow the patient to
mitente sincronizada o en presin de soporte (volumen breathe spontaneously. Some ventilators have new modal-
asistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen una ities (adaptable support ventilation) that calculate the best
ventilacin por presin con un flujo continuo durante minute ventilation according to the patients weight and
todo el ciclo respiratorio (BIPAP, DUOPAP, APRV) por las the level of support required. The ventilator provides sup-
que el paciente puede respirar en cualquier momento. Al- port according to spontaneous respiratory frequency and
gunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ven- tidal volume. Other modalities (proportional assist venti-
tilacin de soporte adaptable) en las que se calcula un vo- lation) provide support according to the patients respira-
lumen minuto segn el peso del paciente y el porcentaje tory efforts. These new modalities can improve the adap-
de ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al pa- tation of mechanical ventilation to the patient. None of
ciente con respiraciones controladas y/o en presin de so- these modalities are superior to the others. The choice of
porte variable, segn el nmero de respiraciones espon- ventilation mode should be individualized according to
tneas y el volumen que se introduzca en ellas. Por ltimo, each patients characteristics.
otras modalidades (ventilacin asistida proporcional)
Key words:
ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su es-
Mechanical ventilation. Pressure ventilation. Volume
fuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden fa-
ventilation. Adaptable support ventilation. Proportional
vorecer la adaptacin de la VM. No existe una modalidad
assist ventilation. Children.
mejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qu
modo de ventilacin se adapta mejor a sus caractersticas y
condiciones.
INTRODUCCIN
Palabras clave: En los ltimos aos se han desarrollado nuevas moda-
Ventilacin mecnica. Ventilacin por presin. Ventila- lidades de ventilacin mecnica (VM) que intentan mejo-
cin por volumen. Modalidades de soporte adaptable. rar la coordinacin entre el respirador y el paciente, dis-
Ventilacin proporcional. Nios. minuir las posibilidades de lesin pulmonar asociada a la
VM, y permitir un cambio ms o menos automtico de
NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATION la ayuda respiratoria dependiendo del estado respirato-
In the last few years new mechanical ventilation modal- rio del paciente. Algunas modalidades se han probado
ities have been developed that aim to improve the charac- sobre todo en adultos.
Indicaciones
A
1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por
presin. Puede ser la ventilacin de inicio de cualquier
paciente1.
2. Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrau- P
Sensibilidad
Modificaciones segn las condiciones clnicas Tiempo
Inconvenientes
1. La presin es variable. Al igual que en las modali- Tiempo
dades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuando Flujo
desacelerante
las condiciones de la va respiratoria o el pulmn em-
peoran, ya que la presin aumenta hasta introducir el
volumen programado. Figura 2. Curvas de presin-tiempo (A), volumen-tiempo
2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejem- (B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de vo-
plo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con pre- lumen asistido-volumen garantizado.
siones bajas hasta alcanzar la presin necesaria para in-
troducir el volumen programado.
El respirador inicia su ciclo por presin de soporte con
VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ci-
clo a ciclo se va incrementando de manera progresiva la
Concepto presin de soporte hasta alcanzar el volumen programa-
Es tambin una modalidad de volumen ciclada por do. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo,
presin en la que se programa el VC y el respirador cicla aparece broncospasmo, se producir un descenso del
por presin con un flujo desacelerante, pero que funcio- VC y en las siguientes respiraciones el ventilador autom-
na slo en las respiraciones espontneas del paciente1. ticamente ir aumentando de manera progresiva la pre-
El respirador realiza una presin de soporte variable has- sin, hasta alcanzar el volumen programado. Si el bron-
ta alcanzar el VC programado. cospasmo cede el respirador detecta que con la presin
Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayor realizada el volumen es mayor del programado y va dis-
del programado el respirador no le ayuda (se queda en minuyendo ciclo a ciclo la presin hasta alcanzar el vo-
presin positiva continua en va area [CPAP]). Si el pa- lumen programado. Las curvas de presin-tiempo, volu-
ciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador le men-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogen
ofrece una presin de soporte para alcanzar el volumen en la figura 2 A-C.
programado. La presin de soporte vara respiracin a Dependiendo del tipo de respirador utilizado se de-
respiracin de acuerdo al esfuerzo del paciente. nomina volumen garantizado (Drger) o volumen asis-
Ventajas
A 1. Igual que en la presin de soporte, el paciente man-
Respiraciones espontneas
da sobre el respirador (decide cundo empieza y termi-
na la respiracin, y consigue ms o menos aire depen-
P diendo de su esfuerzo respiratorio).
2. Adapta la presin de soporte a la situacin del pa-
ciente (si el paciente inspira por s mismo mayor cantidad
de aire le ayuda menos y viceversa).
El nio puede respirar espontneamente en cualquier momento 3. Asegura ms la ventilacin que la presin de soporte.
4. Tericamente no es necesario ir disminuyendo el
B VC. Cuando el paciente inspira por s mismo casi todo el
Respiraciones espontneas
volumen (la presin de soporte realizada por el respira-
dor es inferior a 4-8 cmH2O), puede ser extubado.
F
Inconvenientes
1. En la mayora de los respiradores no puede asociar-
se a VMIS.
Tiempo 2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas res-
piraciones espontneas y no alcanza el volumen minuto
mnimo programado, el respirador aumenta el VC por
encima del programado para alcanzar el volumen minu-
to mnimo, lo cual podra aumentar el volutrauma. Esto
Figura 3. Curvas de presin-tiempo (A), y flujo-tiempo (B) no sucede en el volumen garantizado.
de la modalidad de BIPAP, DUOPAP o APRV. 3. La existencia de fugas importantes alrededor del
tubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumen-
te de forma excesiva la presin de ayuda y el tiempo que
tido (Siemens). El volumen garantizado, adems de mantiene la misma.
proporcionar una presin de soporte variable, tambin
es capaz de proporcionar al paciente respiraciones con- BIPAP, DUOPAP Y APRV
troladas con el volumen prefijado si el nio no realiza
por s mismo el nmero mnimo de respiraciones pro- Concepto y denominacin
gramadas. Son modalidades de presin que mantienen un flujo
continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspira-
Parmetros cin como en la espiracin, por lo que permite al pa-
1. VC. ciente realizar respiraciones espontneas en cualquier
2. Volumen minuto mnimo (en algunos respiradores). momento del ciclo2,3. La figura 3 A y B expresa las curvas
3. FiO2. de presin-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades.
4. PEEP. BIPAP y DUOPAP son sinnimos. APRV es la ventila-
5. Alarmas de presin, volumen, FR y apnea. cin por liberacin por presin. Su forma de ciclar es
6. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspirato-
respiradores). rios muy largos y relacin I/E invertida (aunque el respi-
7. Sensibilidad. rador no tenga modalidad APRV, sta puede programar-
8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es- se en BIPAP).
piracin (en algunos respiradores).
9. FR mnima (en volumen garantizado). Parmetros
1. Presin pico.
Indicaciones 2. Tiempo inspiratorio.
Las mismas que la presin de soporte, fundamental- 3. FR.
mente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientes 4. Tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en
en quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para al- vez de fijar la FR).
canzar un VC adecuado. 5. FiO2.
6. PEEP.
Modificaciones segn las condiciones clnicas 7. Alarmas de presin y volumen.
1. Hipoventilacin: aumentar el VC. 8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu-
2. Hiperventilacin: disminuir el VC. nos respiradores).
9. Presin de soporte.
A Ventilacin
10. Sensibilidad. controlada
11. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la
espiracin (si se utiliza presin de soporte).
Respiraciones Respiraciones
Formas de ventilacin espontneas espontneas
P
Con la misma modalidad, el paciente estar en ventila-
cin controlada si no efecta respiraciones y en ventila-
cin mandatoria intermitente por presin si realiza respi-
raciones espontneas, a las que puede aadirse presin Tiempo
de soporte.
B Ventilacin
Indicaciones controlada
Las mismas que la ventilacin por presin. Puede ser la Respiracin Respiracin
espontnea espontnea
ventilacin de inicio y retirada de la asistencia de cual-
quier paciente.
Ventajas Parmetros
1. Permite un descenso progresivo y automtico de la 1. Peso del paciente.
asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no rea- 2. Porcentaje de ayuda respiratoria.
liza el paciente las asegura automticamente el respirador. 3. FiO2.
2. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo 4. PEEP.
tipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cam- 5. Sensibilidad.
biar de modalidad para realizar la retirada de la ventilacin. 6. Alarmas de presin, volumen, FR, volumen atrapa-
do, apnea.
Inconvenientes 7. Tiempo de rampa.
El mdico puede no saber cuntas respiraciones hace 8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-
el paciente y cuntas el respirador. piracin.
Indicaciones BIBLIOGRAFA
Las mismas que la ventilacin por volumen o por pre-
1. Velasco M, Ulloa E, Lpez-Herce J. Ventilacin mecnica. En:
sin. Puede ser la ventilacin de inicio y final de cual- Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuida-
quier paciente. dos Intensivos Peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
2. De Carvalho WB, Kopelman BI, Gurgueira GL, Bonassa J. Air-
Ventajas way pressure release in postoperative cardiac surgery in pedia-
tric patients. Rev Assoc Med Bras 2000;46:166-73.
1. El respirador cambia su modalidad segn el pacien-
te respire o no, por lo que se adapta mejor a l en cada 3. Schultz ThR, Costarino AT, Durning SM, Napoli LA, Schears G,
Godinez RI, et al. Airway pressure release ventilation in pedia-
momento y precisa menos ajustes del respirador. trics. Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-6.
2. Disminuye el riesgo de hipoventilacin. 4. Suizer ChF, Chiolro R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP.
Adaptative support ventilation for fast tracheal extubation after
Inconvenientes cardiac surgery. Anesthesiology 2001;95:1339-45.
1. El mdico puede no ser consciente en que modali- 5. Schulze A. Respiratory mechanical unloading and proportional
assist ventilation in infants. Acta Paediatr 2002;91(Suppl):19-22.
dad se encuentra el paciente.
2. Las desconexiones para aspirar, las fugas y el auto- 6. Oczenski W, Kepka A, Kren H, Fitzgerald RD, Schwarz S, Hr-
mann C. Automatic tube compensation in patients after cardiac
ciclado pueden hacer pasar al respirador de una modali- surgery: Effects on oxygen consumption and breathing pattern.
dad a otra. Crit Care Med 2002;30:1467-71.