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Aula 5- Transtornos do Humor

rea da psiquiatria mais pesquisada e relevante e doenas mais prevalentes


na prtica clnica.

Depresses
O entristecer-se, deprimir-se uma experincia humana normal. uma
reao vivencial que todos temos diante de uma situao da vida. Ento,
uma experincia que nos entristece, deprime, gera uma reao vivencial
depressiva ou pode gerar uma reao vivencial de alegria maior do que a
situao habitual. Isso importante para no confundir os momentos de
tristeza com aquilo que a depresso.
A prpria palavra depresso talvez esteja defasada, porque ela muito
relacionada com os sentimento eventual que temos quando nos
deprimimos. Ou seja, dada a estrutura de cada personalidade normal ou
patolgica, deprimir-se eventualmente ou sentir alguns sintomas
depressivos faz parte das reaes vivenciais normais.
Porm, um dado que comea a decantar e evoluir para o conceito de
depresso consiste no fato de que as maneiras pelas quais reagimos
vivencialmente s experincias internas ou externas e at mesmo s
modificaes internas do nosso organismo dependerem de alguns fatores de
personalidade. Ou seja, se tenho um ou outro tipo de personalidade, se
tenho numa ou outra biografia, se estou passando por um momento
biogrfico difcil; posso reagir vivencialmente diante de uma experincia
depressiva qualitativa e quantitativamente diferente. Porm, essa reao
vivencial dada a esses aspectos de vulnerabilidade pode produzir em ns
um pr-episodio depressivo ou um quase episdio depressivo ou um quase
episodio de ansiedade; na qual denominamos Transtornos Adaptativos.
A.V. Deprimirse Fatores de Vulnerabilidade Reao Vivencial
Transtornos Adaptativos
(pr-episodio
depressivo, quase
episodio depressivo
ou quase episodio de
ansiedade)

Por exemplo, uma pessoa obsessiva que sente perder o controle da


realidade, pode ficar extremamente com o animo dbil. Mas isso no chega
a ser um episodio depressivo.
Para ser um episodio depressivo, deve haver uma constelao de sintomas,
numa durao de tempo dada; porque caso contrario estamos diante de
reaes vivenciais normais ou patolgicas dadas pela personalidade, pela
vivencia ou diante de um transtorno adaptativo (na qual a pessoa se
deprime mais do que o esperado mas sai desse entristecimento por meio da
ao de uma substancia que haja sobre o humor.
A depresso no uma doena que altera s o humor, ela pode alterar o
comportamento, a sensopercepo, a motricidade, as funes internas de
todos os aparelhos do nosso organismo, o apetite,... Pode haver, as vezes, o
que denominamos depresso sem depresso ou depresso por
equivalncia. Ento, no valida essa ideia de que depresso sinnimo
pessoa que no dorme e no come.

-Acontecimentos Vitais
(Ordem pessoal, interpessoal, mdica, biogrfica, etria, laboral, muitas
vezes guardando certa relao causal e de sentido com a vida do paciente)
E ele repete que a depresso e as doenas psiquitricas devem ser vistas
como um acontecimento na vida do sujeito. As depresses, da mesma
forma que as alteraes do aparelho muscular esto relacionadas as
limitaes do movimento, esto relacionadas realidade da existncia, a
realidades internas do organismo e as realidades externas podem funcionar
como acontecimentos vitais que podem favorecer ou funcionar como gatilho
ou desencadeando ou precipitando. Esses acontecimentos vitais
precipitantes ou desencadeantes da depresso podem ser:
a) de ordem pessoal, principalmente as experincias de perda real ou
simblica (p. ex: pessoa que se aposenta e deprime por perda de
uma funo, pessoa pode deprimir porque perde uma funo, um
ente querido, ou importncia,...)
b) de ordem interrelacional: se sou uma pessoa histrica e no tem
plateia pode deprimir por exemplo.
Ento, a experincia de perda (a plateia no caso da histrica e o
emprego no caso do aposentado) funciona como uma bomba sobre o
aparelho psquico interno, causando uma quebra do sistema do
humor e origina a depresso. Assim, a pessoa mesmo que volte a ter
plateia ou recupere o emprego, continua em depresso. Estamos,
portanto, diante de uma realidade medica cuja a natureza fsica,
biolgica.
c) Acontecimentos mdicos, por terem uma relao com as experincias
de perda simblica ou real mesmo com a condio de correlao
muito significadora com os sistemas de humor, so muito
favorecedores ou facilitadores do surgimento da depresso. Por
exemplo: cncer, hipotireoidismo, diabetes, cirurgias obsttricas,
internaes prolongadas,...
d) Momentos biogrficos, isto , momentos em que o sujeito esta
passando por uma fase importante biograficamente na qual ocorre
algum acontecimento vital que adquire uma importncia simblica
psquica suficientemente grande que faz com que aquele sofrimento
de apenas psquico se torne fsico. Por exemplo: importncia da
estao outono sobre as depresses, principalmente nos transtornos
depressivos recorrentes ou sazonais ou nas depresses bipolares.
Todas essas tendem a surgir no outono ou o paciente estabilizado tem
uma pequena piora ao entrar no outono e volta a melhorar ao
terminar o outono. Isso ocorre porque a integridade do sistema
somatominrgico, relacionado depresso, depende muito da
integridade da ionizao da atmosfera e no outono cai essa ionizao.
Com isso, o sistema supracitado fica susceptvel provisoriamente ou
at capaz de ocasionar o episdio depressivo.
e) Faixas etrias: certos tipos de depresso tendem a ter uma maior
apresentao em certas pocas da vida da pessoa (infncia,
adolescncia, inicio da vida adulta, idosos,...)
f) Condies laborais: nas condioes de trabalho que transparecem as
dificuldades da nossa vida afetiva. E, muito comum nessa rea da
vida, ocorrem acontecimentos vitais que podem ser fatores
desencadeantes das depresses. Muitas vezes, ento, possvel
compreender a relao causa e efeito da depresso. Por exemplo, se
digo que uma depresso esta relacionada com uma alterao
cerebral, estou estabelecendo uma relao de causa e efeito. Porm,
isso se da na vida humana, na conscincia e tem um sentido; assim,
muitas vezes possvel estabelecer um sentido, uma compreenso
do porque aquela pessoa se deprimiu (aqui ele esta se referindo ao
acontecimento vital. Lembrem daquele mecanismo: acontecimento
vital gera um desequilbrio no sistema psquico interno, no SNC e
desencadeia a depresso). Por exemplo, senhor aposentou e deprimiu
e quer continuar trabalhando mas essa depresso o limita. Ento, os
acontecimentos vitais, biogrficos tem uma relao de sentido com a
depresso e NO DE CAUSA (a causa o desequilbrio do sistema
psquico)
g) Condies afetivas
Famlia, trabalho, amor so coisas de extrema importncia na nossa vida.

-Ento, as depresses, como toda doena, tem:


Etiologia
Histria Natural
Curso Evolutivo
Critrios Diagnsticos
Tratamento
-Episodio depressivo
Existem vrios tipos de depresso, formalmente. Mas dentro desses tipos,
cada um expressa essa depresso de maneira um pouco diferenciada. Essa
variabilidade de apresentao condicionada pelo tipo de personalidade,
pela inteligncia, pelo grau de insight. devido a isso que existem formas e
contedos de depresso, na qual possvel defini-la. So elas:
Episdio Depressivo Maior
Transtorno Depressivo Recorrente (depresses maiores que voltam a ocorrer
ao longo da vida)
Distimia
Transtorno Disfrico da Fase Pr-Menstrual ou transtorno depressivo pr
menstrual
Depresso Bipolar
Transtorno Depressivo Sazonal
Episdio Depressivo Orgnico
Estados Mistos ou depresses mistas (muito importante para o Paul Wood)

-Epidemiologia
20 % em Mulheres
10% em Homens
A partir da Puberdade
Duas vezes maiores nas mulheres em relao aos homens, alem da
influencia da idade

-Fatores de risco (
a) Mulher
b) Ant. Familiar: carga gentica, ambiente familiar, cultura
c) Fatores Psicossociais: Isolamento, Perda de Relaes Interpessoais,
Incapacidade(p ex: pessoa ativa que quebra a perna e se deprime, ou
mulher que tira a mama ou o tero,...), Enfermidades, Uso de Substncias
Psicoativas (muito importante: tem aumentado a incidncia cada vez mais
frequente da depresso. Por isso, mais frequente a depressao em crianas
e adolescentes atualmente), Cirurgias (limitao que a prpria cirurgia traz,
o prprio procedimento e o simbolismo da cirurgia), Traumas Cerebrais,
Aterosclerose, Estresse (realidade fsica, alterao metablica do organismo
em geral, incluindo o SNC)
d) Acontecimentos Negativos na Infncia (crianas que sofreram, na
infncia, ausncia de figuras familiares, abuso, violncia, internao
prolongada, enfermidades. Enfim, tudo isso pode funcionar como vitro
espectrum, ou seja, um fator desencadeador psquico que faz a depresso
surgir em algum momento da vida do sujeito)
Ciclo Reprodutivo e Pr-Menopausa
e) Traos de Personalidade:
Hipersensibilidade, Dependncia Emocional, Inibio Condutual= traos
evitativos Dependncia, Perfeccionismo, Elevada Auto Exigncia= Traos
obsessivos compulsivos
Neuroticismo, Introverso, Baixa Auto Estima= so grauss de neuroticismo
Escassa Tolerncia a Frustrao= impulsividade ou imaturidade emocional
f) Esses traos da personalidade tem maior Importncia nos Primeiros
Episdios ou em algumas formas de depresso= porque se o sistema
psquico quebrou uma vez, mais provvel que ele se quebre novamente
diante de um acontecimento favorecedor. Em alguns pacientes, observa-se
uma certa espontaneidade dos episdios depressivo, sem um elemento
causal muito importante. Ou seja, mesmo que voc estabilize esse sistema,
capaz que ele quebre novamente sem que haja muitos fatores
desencadeadores ou de risco.

-E.D. (acontecimento)
a) Histria Natural da Enfermidade= conhecer quando comea, os
acontecimentos, os sintomas, quando melhora e quando piora, os
tratamentos j realizados
b) Acontecimentos Vitais
c) Situao Biogrfica
d) Fatores de Risco
e) Personalidade Prvia
f) Dinmica
muito comum uma pessoa obsessiva (condio prvia mais comum na
depresso) se deprimir por ter muita exigncia e se cobrarem muito. Ento,
ela acha que essa depresso por causa daquilo ou de outro. Comea,
assim, a se corrigir e se cobrar ainda mais e piora cada vez mais.
Outro exemplo a pessoa com personalidade histrinica que se deprime e
tem muito ganho secundrio com a depresso.
Fazer uma correlao entre a depresso, a estrutura previa, a situao
biogrfica do sujeito e os ganhos secundrios que a depresso pode estar
trazendo.

-Curso (controverso para o Paul, pois ele refere a falta de estudos


transversais mais fidedignos)
a) Episdio nico= se manifesta uma s vez na vida da pessoa
b) Recorrente= se manifesta mais de uma vez na vida da pessoa. E, quanto
mais se manifesta, maior o risco de se manifestar novamente. Se voc no
faz bem o tratamento, maior o risco de a depresso retornar e de no
responder mais quele tratamento.
c) Persistente= existem depresses que persistem ao longo do tempo. Esse
conceito de persistente tem a haver com depresses bipolares e com
algumas depresses maiores unipolares, que por serem doenas dos
sistemas circadianos cerebrais, tendem a uma remisso espontnea.
Exemplo: paciente entra em depresso, fica 12 meses em depresso e
depois sai da depresso. Pode ter ocorrido trs coisas, ou foi uma remisso
espontanea(no consegui entender o udio. Sorry, people...). Mas, existem
formas de depresso, tanto maiores quanto menores, que se voc no trata,
elas persistem ao longo do tempo.
d) Crnico= cronicidade quer dizer que a depresso existe ao longo da vida
do sujeito durante dois anos consecutivos, porque se faz uma comparao
com essa tendncia a uma remisso espontnea. As depresses maiores
bipolares tendem a uma remisso espontnea se o paciente sobreviver
(AVAAAA!!!!). Se o paciente esta em depresso h 4 anos por exemplo,
supe-se que no seja uma depresso bipolar, visto que ela tende a uma
remisso espontnea
e) Sazonal= se iniciam em uma estao do ano e terminam em outra. Pode
haver um agravamento ou novo episodio das depresses no outono
tambm.
f) Residual
Obs: Depresso com padro sazonal ou psictica, mais provvel que seja
bipolar. Mesmo que essa pessoa no tenha tido um episodio bipolar antes,
pode-se supor que essa depresso foi o inicio do transtorno bipolar por
certas caractersticas. Ou a pessoa j teve um episodio de hipomania ou
mania antes.

-Intensidade: (leve, moderado, grave, psictico)


A intensidade tem um peso de subjetividade. Pois, pode-se ter uma pessoa
com uma depresso de moderada para grave, porem os sintomas no a
incomodarem tanto. A intensidade da depresso maior tem haver com a
presena dos sintomas que caracterizam a maioridade da depresso. Na
depresso maior, voc esta diante de uma doena que se caracteriza pela
presena de certos sintomas clinico e quanto maior for esses sintomas, mais
grave a depresso. Exemplo de sintoma da depresso maior: variao
circadiana matutina, ou seja, a pessoa se apresenta pior durante as
manhs. Quanto mais grave for essa depresso, maior ser a diferena de
humor entre a manh e a tarde.
A intensidade tambm depende da personalidade. Por exemplo: a pessoa
obsessiva, por mais que ela sofra, ela acha que ela esta dentro da
gravidade. Pode achar que esta preguiosa ao sair da depresso.
A intensidade um dado objetivo, portanto, tem haver com a presena
desses sintomas. Mas sofre influencia de um grau de subjetividade, ou seja,
da forma pela qual o paciente vivencia essa depresso, dependendo de sua
personalidade. Um paciente psictico pode vivenciar uma depresso leve de
uma forma pior que um outro paciente com uma depresso grave, por
exemplo.
Alm disso, as depresses podem apresentar sintomas psicticos (isso faz
muito confundir com esquizofrenia), como delrios e alucinaes.

-Polaridade (unipolar, bipolar, estados mistos)


a) Unipolar= Transtorno depressivo recorrente. Seria o transtorno bipolar
pela metade, ou seja, ao invs de ter o polo para cima, ele s tem o polo
para baixo. Seria varias depresses ao longo do tempo. Nesse caso, a
pessoa se cura e volta a ter depresso ou a pessoa tem uma melhoria muito
grande mesmo sem atingir a cura e apresenta um novo episodio depressivo
(acrescenta mais depresso ao que ela j tinha- isso gravssimo)
b) Bipolar
c) Estados Mistos= uma forma possvel de depresso bipolar. Tem ao
mesmo tempo os dois sintomas bipolares: tem depresso e com um pouco
de sintomas manacos ou mania com um pouco de sintomas depressivos.
-Evoluo (conceitos tambm so problemticos)
Se tratados corretamente, em condies ideais, estudo naturalstico
a) nico 50% tende a um episodio nico. Trata e cura
b) Crnico 20% persiste ao longo do tempo sem resposta teraputica
(conceito de crnico seria melhor ao conceito de refratrio). Essas pessoas
no se curam, mesmo com terapia medicamentosa, eletroconvulsiva,
psicoterapia,...
Isso no tem haver apenas com a dinmica da conduta, a distimia
depressiva (depresso menor)-mais comum depois da depresso maior-
mais difcil de ser remitida do que a depresso maior. Ou seja, quanto maior
for a presena de sintomas de maioridade da depresso, melhor a
resposta teraputica. A doena mais pura, isto , mais fcil de ser
resolvida. Por exemplo: maior dificuldade de curar paciente com depresso
catatnica (depresso cujo o sintoma maior a alterao da motricidade)
c) Recorrente 30%

-Sintomatologia
a) Somtica=pode se apresentar no sono, no humor, no apetite, na
sexualidade, na motricidade, na cognio, no sistema de impulso (da
conduta ou do comportamento). Ou seja, altera todos os sistemas que
mantm o humor basal; pode haver um comprometimento de todos essas
reas citadas. Essa somatria de alteraes pode ter uma expresso
clssica da depresso ou se manifestar de maneira psictica
(gravdica- Esta grvida??? WTF) ou ter manifestaes atpicas.
b) Psictica= Por exemplo: a pessoa diz que escuta vozes pedindo que ela
se mate ou vozes de pessoas que j morreram a chamando para ir para o
universo paralelo, ou as vozes criticam, xingam, ou dialogam entre si. Ou, a
pessoa tem delrios (de culpa, hipocondria, de sensopercepo, de
infestao/contaminao). Assim, se voc desconhecer a psicopatologia,
pode confundir com esquizofrenia.
c) Atpica= percebeu-se que muitos pacientes com depresso manifestavam
o episdio depressivo de forma atpica, principalmente na criana, no
adolescente, no idoso. Na criana, porque ela no tem uma capacidade de
reconhecimento do sofrimento, ento altera-se mais a conduta e a cognio.
No idoso, porque ele percebe a depresso como uma alterao do estar, do
comportamento, da compreenso, das condies fisiolgicas. Alguns
pacientes tinham alguns sintomas depressivos, mas tinham tambm
sintomas fsicos sem causas detectadas (principalmente dores e alteraes
de transito intestinal), mas que melhoravam com o uso de antidepressivos.
Com o estudo dos marcadores biolgicos, percebeu-se que essas pessoas
apresentavam-se num estado depressivo, mas que o sintoma era atpico.
Assim, no devemos nos apegar tanto nos critrios diagnsticos por dois
motivos: pode ser que aquela pessoa no consiga expressar o seu
sofrimento (ou seja, no tem um insight ou um distanciamento para
reconhecer o seu sofrimento) ou essa depresso se manifesta de forma
atpica (a sintomatologia faz com que a depresso se manifeste de
depresso mascarada, equivalentes depressivos, depresso subsindrmica.)
Importante: Na depresso atpica, h um episodio depressivo, na qual
existem todos os equivalentes depressivos (rebaixamento do humor, perda
de apetite, alterao do sono, falta de animo para fazer as atividades, perda
de motivao...), mas os sintomas mais expressivos, de maior queixa o
sintoma fsico. Essa maior expresso do sintoma fsico faz o medico ou o
paciente acreditarem que todos os outros sintomas depressivos derivam do
sintoma fsico.
-Fatores Desencadeantes
A.V.
Sazonal
Condies Mdicas
Uso de Substncias Psicoativas
Experiencias de perdas

-E.D. Etiologia
a) Gentica= importncia gentica tem dois modos de serem estudadas:
Ao Direta : alteraes no Crebro e no Sistema NeuroEndcrino
(marcadores de estado, provas de imagem, alteraes padro em vrios
tipos de depresso e que se normalizam com a remisso da depresso). V-
se uma vulnerabilidade sobre o crebro e sobre esse sist neuroendcrino.
Da a importncia da depresso com as doenas da tireoide, da diabetes,
hipertenso...
Ao Indireta: Personalidade, Mecanismos de Adaptao a situaes de
maior ou de menor complexidade (dificuldade de adaptao leva a uma
vulnerabilidade maior a sofrer e entrar em depresso) e o Modo de Perceber
os Fatores Ambientais
Herana Multignica (vrios genes esto comprometidos)
b) Hiptese das Aminas (depresso esta relacionada com o sist de
neurotransmisso. Isso foi descoberto em mulheres que se submeteram a
dietas muito restritivas de hidratos de carbono, ricos em cadeias carbono
longas precursoras da serotonina. A carncia de serotonina leva ao episodio
depressivo. Por isso que mulheres reclamam de ansiedade e depresso e de
vontade de comer muito doce,... Elas comem para suprir essa falta de
serotonina)
Portanto, no restringir a dieta de pessoas com depresso, pois a depresso
pode piorar
Serotonina: sistema serotoninrgico esta responsvel pela integridade do
Humor, pela Agressividade, Impulsividade, Sono, Apetite, Libido,
Metabolismo Basal e Temperatura Corporal (por isso, alguns pacientes com
depresso tem temperaturas elevadas ou alteraes sanguineas)
Ncleo da Rafe (essas manifestaoes a nvel cerebral se manifestam no
ncleo de rafe)
Noradrenalina: funo de Adaptao ao stress, gera reao a estmulos
novos, leva motivao para conseguir metas, Insegurana aprendida e
memria emocional
Se manifesta no Locus ceruleus
Dopamina: Controle das emoes (psicopatas, manacos e depressivos
possuem alteraes no sistema dopaminrgico), aprendizagem, capacidade
para desfrutar (dependentes qumicos tem alteraes dopaminrgicas, por
isso no conseguem ter prazer), manuteno da motivao, capacidade de
concentrao (TDAH- disfuno dopaminrgica)
Ncleo accumbens
Obs: Importante. De acordo com a sintomatologia de uma depresso, voc
pode prever que um sistema esta mais alterado.
Outros: (estudados, mas de menor importncia apesar de terem relao
com a etiologia da depresso). Segundos Mensageiros, Acetilcolina, GABA,
Glutamato, Substncia P e Glicina.
Obs: Temos o conceito errneo de que a depresso falta de serotonina,
dopamina,... Pode ter um crebro de pessoas que se suicidaram por
depresso com um excesso de serotonina, de noradrenalina, de dopamina.
Isso porque so os sistemas como um todo que esto disfuncionais e esse
sistema pode cursar com uma alterao neurotransmissora menor ou um
nvel de neurotransmissor at que normal, mas ter uma disfuno nos
processos mediados pelos mensageiros ou pela atividade nos receptores
ps-sinpticos. Mas a principal maneira (no a mais eficaz e nica) de agir
sobre esse sistema inibindo a recapitao desses neurotransmissores (no
porque existe uma falta ou excesso desse neurotransmissor, mas para
manter o sistema)
Isso importante porque a psicopatologia da depresso vai predizer se um
paciente tem tendncia de ter mais uma sndrome serotoninrgica, mais
dopaminrgica ou mais noradrenergica. Isso ir nos orientar no uso de
antidepressivo. Apesar da complexidade dessas doenas, no h dificuldade
no tratamento.Os antidepressivos inibem seletivamente ou no sobre as
bombas de recapitao de neurotransmisso, gerando um feedback positivo
na qual todo o sistema se reorganize (de maneira parcial ou total), ou seja,
fazendo com que o neurotransmissor retorne para a fenda.
Porm, em casos mais graves pode ser mais adequado terapia
eletroconvulsiva (mais eficaz e mais rpido) No caso de alguns pacientes
com vulnerabilidade, a recorrncia e, portanto, no funcionamento desses
antidepressivos se deve inflamao central. Para conseguir a estabilidade
dessas membranas inflamadas mais difcil.
Neuroplasticidade= na medida em que o crebro vai sofrendo episdios
depressivos e a ao dessas substancias psicoativas, ele vai perdendo a sua
capacidade de adaptabilidade/ plasticidade
Nas etiologias da depresso, percebemos:
Alteraes neuroendcrinas: Eixo Hipotlamo Hipfise, Adrenal, Cortisol
(prova de supresso do cortisol a mais utilizadas para o diagnstico de
depresso), Funo da Tireide
Sistema Imunolgico
Sono
Enfermidades Mdicas e Psiquitricas: podem ou causar ou facilitar a
depresso. Por exemplo, natural que, na vigncia de um cncer, o
organismo se deprima. Surge inapetncia, desanimo e outros sintomas, mas
isso no chega a constituir um episdio depressivo. Isso porque o cncer
remitido e a depresso desaparece. Porm, s vezes, a depresso surge e
continua mesmo com a recuperao do cncer.
Outro exemplo: hipotireoidismo pode evoluir com depresso. Nesse caso, se
fosse a doena mdica a causa, a depresso melhoraria com a remisso do
hipotireoidismo com o tratamento.
Geralmente, as doenas obsttricas endocrinolgicas tem um mecanismo
de desestabilizao do sistema de humor. Biologicamente, ocorre uma
queda hormonal muito alta no ps-parto e essa alterao biolgica pode
levar depresso.
Obs: toda depresso deve ter uma alterao nos sistemas citados para ser
depresso (Para Wood, isto est descrito na literatura..................)

c) Alteraes Estruturais em pacientes ps-morten de pacientes com


depresso
Diminuio do Volume do Crtex PrFrontal, Crtex Singulado Anterior,
Hipocampo e Gnglios Basais
Depresso Bipolar- Aumento do Volume da Amgdala
Depresso nos Idosos - Aumento dos Ventrculos Laterais
d) Alteraes Funcionais (SPECT, PET e RMf)= se descobre diferentes
imagens nos diferentes tipos de depresso ou entre transtornos do humor
Alteraes no Metabolismo Cerebral e Fluxo Sanguneo Cerebral (+ Crtex
Pr Frontal, Crtex Singulado Anterior e Amgdala)
Diferenas entre vrios tipos de TH

-Contexto Clnico= alm de explorar psicopatologicamente, h alguns


elementos importantes que devemos levar em considerao:
a) Traos Prvios da Personalidade (saber qual personalidade do paciente)
b) Ciclo Reprodutivo Mulher (estado e integridade)
c) Situao Biogrfica do sujeito
d) Estresse (se esta passando por uma fase de estresse ou se h elementos
fsicos de evidencia de estresse)
e) Comorbidades: Se existe alguma comorbidade (ateno!!!! O Paul adora
comorbidadesssss.... A maior parte das depresses psiquiatricamente no
vem sozinhas. A maior parte das depresses, seja unipolares, bipolares,
distimicas, vem acompanhadas de outras patologias psiquitricas:
transtorno de ansiedade, dependncia de substancias psicoativas,
transtorno de personalidade, demncia no idoso, TDAH ou transtorno de
conduta na criana, dentre outras)
f) Condio Clnica Geral: saber o estado clinico do paciente, ou seja, se ele
tem uma situao medica que dificulte o tratamento, que favorea uma
falta de resposta ao tratamento, que possa dificultar a escolha de algum
antidepressivo (interaes), efeitos colaterais dos antidepressivos com
algumas doenas que o paciente j possa ter.

-Psicopatologia Clnica: psicopatologicamente, a clnica da depresso se


d num espectro muito grande.
a) Alteraes do nimo= humor melanclico, humor disfrico, ausncia do
humor (indiferena afetiva, ou seja, o paciente no sente nem alegria e nem
tristeza. Paciente diz que o corao esta petrificado, por exemplo)
Obs: Diferentemente do Transtorno de personalidade anti-social, na qual o
paciente incapaz de se sensibilizar e reconhecer isso. O paciente com
indiferena afetiva reconhece situaes que o sensibilizariam, mas diz
noconseguir sentir nada (Dvida Rafa)
b) Sono= aumentado ou diminudo
c) Apetite= aumentado ou diminudo
d) Libido= tende a estar mais diminuda
e) Alteraes da Motricidade= lentido dos movimentos, paciente pode
chegar a uma inibio na qual o paciente pode chegar a quase no andar ou
no grau mximo catatonia (inibida ou agitada). Paciente pode ter uma
depresso agitada
f) Obsesses= muito comum em paciente depressivo e pode ser confundido
com TOC. s vezes, o paciente com depresso diz ter sintomas obsessivos
com conferir a porta muitas vezes ou outra, mas isso no quer dizer que ele
tenha TOC necessariamente. Para o paciente ter TOC, ele deve se
enquadrar em um contexto sindrmico que avaliado pela explorao
psicopatolgica e pela historia biogrfica. Pesquisar o inicio dos sintomas
obsessivos, pois podem ter se iniciado junto com os sintomas depressivos.
Nesse caso, o paciente pode ter, com o inicio da depresso, comeado a
apresentar pequenos fenmenos obsessivos e compulsivos de pequena
expresso, pequena magnitude; mas que cursam dentro da depresso.
g) Ansiedade=a depresso pode mimetizar, produzir um espectro de
sofrimento da ansiedade dos mais variveis possveis. Por exemplo, pode
haver um paciente com temperamento um pouco evitativo que na vigncia
da depresso, apresenta tremor para se apresentar em publico e o
tratamento de antiansioltico associado a antidepressivo melhoram os
tremores. Alm disso, pode haver quadros de ansiedade generalizada
associados depresso. Paciente com depresso pode ter medo em ficar
em lugar fechado, ou seja, um sintoma derivado da depresso e no
necessariamente uma sndrome do pnico.
h) Sentimentos e Pensamentos= os pacientes depressivos tem sentimentos
clssicos que consistem em na exacerbao que pode chegar a ser delirante
desse sentimento de culpa ou de runa (psiquismo acompanha a natureza
aqui, ou seja, ocorrem alterao dos sentimentos vitais-presentes em todos
ns: sentimento de sobrevivncia/integridade fsica/bem estar/sade,
sentimento de culpa/conscincia e o sentimento de sobrevivncia
material/trabalho/runa). O delrio de culpa pode chegar ao ponto de eu
pensar que sou culpado pela doena do meu pai como exemplo.
i) Alteraes de senso percepo= alucinaes visuais, alucinaes
auditivas ou sinestsicas. Exemplo: paciente com depresso gravssima que
tirava peles e levava para analise anatomopatolgica porque ela tinha
certeza de manifestao parasitria e sentia animais deletrios na pele.
j) Delrios
k) Impulsos
l) Variao Circadiana= elemento clnico importante!
m) Cognio=pensamento, memria, ateno. Podem se alterar de forma
to intensa que pode confundir com demncia. Mas, ao tratar a depresso,
essas alteraes desaparecem
n) Formulao Dinmica

Depresso Maior
-Critrios para depresso maior (dizem que algum portador de uma
depresso maior)
Para afirmarmos que algum portador de uma depresso maior de menor
intensidade, deve haver a presena das seguintes manifestaes:
A) Anednia= perda da capacidade de desfrutar prazer. A pessoa pode
fazer as coisas mas no sente prazer, no tem vontade.
B) Humor Melanclico= no h nada que elimina o sofrimento,
melancolia que no tem fim mesmo com atividades que traziam
prazer anteriormente. Paciente diz ter um buraco de tristeza no
peito que no tem fim e sente seu interior negro, morto.
Exemplo: paciente diz que sente seu intestino podre por dentro e, por
isso, no vai comer. (para mim, isso entra como delrio. Mas, foi
exemplo do Madeira)
C) Inibio ou Agitao Psicomotora= a depresso no s aquele
paciente que esta inibido ou lento ou parado. Ele pode estar agitado (
ele falou isso varias vezes ao longo da aula)
D) Amenorria= muito importante. O sinal de gravidade da depresso na
mulher a ausncia de 3 ciclos consecutivos.
E) Diminuio do apetite
F) Insnia Terminal= terceira fase (what is this, Wood?). No h nada
que faa a pessoa voltar a dormir depois que acorda durante a
madrugada.
G) Tendncia Psicotizao= fica desestruturado, desorganizado, pr-
paranoide ou tem psicoses
H) Variao Circadiana Matutina dos Sintomas= sintomas depressivos
variam para muito pior ou pouco pior durante as manhs.
I) Lentificao dos Processos Cognitivos= o paciente esta bloqueado.
No consegue conversar algumas vezes

-Dentro da depresso maior, existem vrios tipos de depresso. Quando


se diz em vrios tipos de uma doena pressupe-se que h varias
etiologias, varias etiologias, vrios cursos e vrios prognsticos,... De
fato existe, mas em psiquiatria, percebe-se que as doenas (mesmo a
depresso melanclica) podem ser de uma intensidade maior ou menor.

-Depresso maior tipo Melanclica


Anednia e falta de Reatividade
Insnia Terminal
Anorexia e perda de peso (na depressao maior, de modo geral tem
diminuio do apetite. Mas a melancolica cursa com perda de peso)
Inibio Psicomotora
Idias Patolgicas de culpa (podem ser delirantes)
Variao Circadiana Matutina
Tendncia Psicotizao

-Depresso maior Atpica


Reatividade do Humor (parece muito o distimico/ rabugente. Tem uma certa
melancolia, mas parece muito triste, se entristece com facilidade, qualquer
estimulo o magoa demais. Ou seja, tem o humor melanclico, mas
predomina o humor reativo. Tem anedonia, mas no predomina tanto)
Hipersnia (no tem insnia terminal)
Aumento de Apetite e Peso (muitas mulheres procuram regime)
Mais comum em Mulheres
Cansao/ letargio (muitos pacientes descrevem como se estivessem com as
extremidades dos braos e das pernas pesados, chumbo)
Ansiedade (tem muita. Segundo o teacher, h uma incompatibilidade
etiolgica/de natureza entre ansiedade e depresso. Ansiedade sinnimo
de medo de preocupao. Se estou deprimido/sem vontade, vou ter medo
do que? De nada =O Ento, quanto mais verdadeiramente deprimido,
menor a ansiedade). Mas na depresso atpica, os pacientes se encontram
muito ansiosos e sugerem HD de fobia social, TOC,...
Neurotizao (rabugento, explosivo, infantil, malcriado. Ao tratar a
depresso, esses sintomas desaparecem. As vezes, o paciente tinha essa
depresso h muito tempo, mas por essa expresso benigna e atpica, ele
encarava como no sendo depresso)
Equivalentes Depressivos (principalmente, cefaleia, dores musculares. Pode
ter outras alteraes orgnicas.)
Tende a haver a sobreposio desses sintomas, mas h a delimitao dos
fenmenos que te permitem fazer diagnostico de se melanclica ou se
atpica. Elas tem respostas farmacolgicas distintas, tendem um curso, uma
evoluo e um prognostico completamente diferentes.

Depresso Mista (TB1-Estados Mistos)


Depresso que ocorre nos transtornos bipolares e so gravssimas
Maior em mulheres
Alto risco de suicdio (a maior parte das pessoas que se suicidam por
depresso so mulheres com depresso mista)= A alta taxa de suicdio esta
relacionada com a hiperatividade motora, um curso do pensamento
acelerado e, as vezes, um contedo delirante de grandeza e de
perseguio.
Realidade de natureza distinta da depresso= pessoa sem vontade de viver,
no dorme, no come e etc, e que fala igual uma maritaca. Apresenta uma
fala com pensamentos grandiosos e fica muito agitada. Ou seja, existe a
alterao, ao mesmo tempo, do universo depressivo e do universo manaco
ou hipomanaco.
Depresso Maior
Depresso Agitada ou Excitada, em geral
Depresso com fuga de ideias, acelerada= so histricas. (deve-se ter
muito cuidado)
Exigem estratgia teraputica diferente: priorizar a Estabilizao do humor ,
cuidado na escolha dos antidepressivos e quando colocar.
Cursam com comorbidade muito grande: Dependncia de Substncias
Psicoativas (melhora o aspecto depressivo com o uso de droga mas
exacerba o aspecto manaco ou hipomaniaco)
Boa resposta ao Terapia Eletroconvulsiva

Depresso Catatnica
Muito rara
Paciente no fala (dificuldade no diagnstico)
Forma de fazer diagnstico diferencial entre depresso catatnica e
esquizofrenia catatnica: dar anfetamina. Se melhorar depresso e se
piorar esquizofrenia.
Alteraes da motricidade tpica da Catatonia
Acinesia (sem movimento)
Hiperatividade Motora (muito movimento)
Negativismo (pessoa se recusa a fazer o movimento que voc pede. Ao
negativa a uma ordem)
Mutismo (no fala)
Ecollia (repete o que vc fala)
Peculiaridades da Motricidade Voluntria (pessoa fica com o brao para cima
se voc coloca o brao dela para cima)
Prevalncia muito baixa.
No se sabe porque, mas tanto na esquizofrenia catatonica quanto na
depresso catatonica incidem mais em populaes rurais

Depresso Psictica
Tendem a ser bipolares quando tem sintomas psicoticos
Tendem a um alto Risco de Suicdio
Alucinaes Auditivas muito tpicas- alucinaes congruentes com o humor
(equivalem ao humor. Se paciente esta em mania, as alucinaes o
engrandecem. Quando esto em depresso, elas xingam, so negativas)
Diferentemente, das manifestaes psicticas menores de depresso.
Delrios Congruentes: proporcionais ao sentimento. Manifestam-se
monotematicamente, ou um ou outro. Runa, Culpa e Hipocondria (Sndrome
de Cottard)
Delrios no Congruentes: no equivalem natureza da depresso.
Persecutrios e Envenenamento (diz que esto querendo mata-lo.)
Depresso Ps Parto
Muito especifica
Sugere que nas 4 semanas ps parto, tendem a ser depresses psicticas
(bipolares, na qual tem a primeira manifestao no ps-parto). Se for depois
de 4 semanas no depresso pos-parto.
Fatores de Risco= neurticas, problemticas, personalidade,...
Comorbidade= ginecolgicas, transtorno de ansiedade social,....
Tendem a uma psicotizao maior que explica o infanticdio
Casamento e Personalidade
Peculiaridades Etiolgicas? Metabolismo, integridade do sistema ocitocina
guarda relao com esses fenmenos de agressividade, tendncia a psicose
na depresso pos-parto
Associadas aos transtornos Bipolares e uso de substancias psicoativas
Psicticos
Psicose Puerperal= depresso que cursa no mnimo com impulsos
obsessivos de fazer dano criana

Tipo Sazonal(TAS)
Mais raramente diagnosticada
Inicia-se no Inverno e Outono e desaparece durante a Primavera e Vero
Mais comumente: Hipersonia, Hiperfagia e Lentido Psicomotora
Relacionado a metabolismo anormal da Melatonina
Tratamento tambm com luz artificial por 2 6 horas (acelerar o tratamento
da depresso)

Depresso Dupla
Existncia muito alta de depresso dupla
Depresso recorrente, se no resolvido suficientemente, pode se
reapresentar e trazer no episodio anterior, alguns sintomas. Depresso
crnica, mal tratada
Proporo entre 10 a 15 % de pacientes portadores de depresso maior que
tem distimia depressiva previa. Ou seja, dupla depresso.
Ao tratar esses pacientes, eles tratam a depresso menor automaticamente.
Melhoria anterior ao inicio da depresso maior.
T.D. + E.D. 10 15%

Sem outra especificao


Depresso Orgnica?

Tema continua com a aula 6