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Cardiotocografia

Introduo:

O propsito deste artigo auxiliar na utilizao e interpretao de cardiotocografia


intraparto (CTG), bem como na gesto clnica de padres CTG especficos. Na
preparao dessas diretrizes, assumiu-se que todos os recursos, humanos e materiais,
necessrios para o acompanhamento intraparto e o manejo clnico esto prontamente
disponveis. Complicaes inesperadas durante o trabalho de parto podem ocorrer,
mesmo em pacientes sem evidncia prvia de risco, de modo que os hospitais de
maternidade necessitam assegurar a presena de pessoal treinado, bem como instalaes
e equipamentos (principalmente para cesreas de emergncia). A monitorizao CTG
nunca deve ser considerada como um substituto para a boa observao e julgamento
clnico, ou como uma desculpa por deixar a me sozinha durante o parto.

Inidicaes:
As evidncias dos benefcios da monitorizao contnua de CTG, quando comparada
com a ausculta intermitente, tanto em pacientes de baixo e alto risco, so
cientificamente inconclusivas.
Quando comparado com ausculta intermitente, o CTG contnuo tem demonstrado
diminuir a ocorrncia de convulses neonatais, mas nenhum efeito foi demonstrado
sobre a incidncia de mortalidade perinatal geral ou paralisia cerebral. Contudo, esses
estudos foram realizados nos anos 1970, 1980 e incio da dcada de 1990, onde o
equipamento, a experincia clnica e os critrios de interpretao eram muito diferentes
da prtica atual, e eram claramente insuficientes para avaliar diferenas nos resultados
principais.
Apesar destas limitaes, a maioria dos especialistas acredita que a monitorizao
contnua CTG deve ser considerada em todas as situaes em que exista um risco
elevado de hipxia / acidose, quer devido a condies de sade materna (tais como
hemorragia vaginal e pirexia materna), crescimento fetal anormal durante a gravidez,
analgesia epidural, liquor manchado de mecnio ou possibilidade de atividade uterina
excessiva, como ocorre com leses induzidas ou trabalho de parto. O CTG contnuo
tambm recomendado quando as anormalidades so detectadas durante a ausculta fetal
intermitente.
O uso de CTG contnuo intraparto em mulheres de baixo risco mais controverso,
embora tenha se tornado padro de atendimento em muitos pases. Uma Abordagem
alternativa consiste em fornecer monitorizao intermitente de CTG com ausculta da
frequncia cardaca fetal (FHR). Existem algumas evidncias de que isso est associado
a resultados neonatais similares em pacientes de baixo risco.
A monitorizao intermitente deve ser suficiente para permitir uma avaliao adequada
das caractersticas bsicas do CTG. O uso rotineiro de CTG de admisso para mulheres
de baixo risco na entrada ala de parto tem sido associada a um aumento das taxas de
parto cesrea e nenhuma melhoria nos resultados perinatais, mas estudos tambm foram
insuficientes para mostrar essas diferenas. Apesar da falta de provas quanto ao
benefcio, este procedimento tambm se tornou padro de atendimento em muitos
pases.

Posio materna para aquisio de CTG


A posio de decbito supino materno pode resultar em compresso aortocava no tero
grvido, afetando a perfuso placentria e a oxigenao. Uma monitorizao prolongada
nesta posio deve ser evitada. As posies laterais reclinadas, e semi-sentadas so
alternativas preferveis. A aquisio de CTG pode ser realizada por sensores portteis
que transmitem sinais sem fio para um monitor fetal remoto (telemetria). Esta soluo
tem a vantagem de permitir que a me se mova livremente durante a aquisio de sinal,
em vez de ser retido na cama ou num sof, devendo ser a opo preferida quando
disponvel. Os sistemas de telemetria diferem na distncia mxima permitida entre o
paciente e o monitor para transmisso de sinal

Escalas de papel para registro e visualizao de CTG


A escala horizontal para o registo e visualizao de CTG chamada "velocidade do
papel" e as opes disponveis so normalmente 1, 2 ou 3 cm / min.

Em muitos pases em todo o mundo selecionado 1 cm / min, nos Pases Baixos


geralmente 2 cm / min, e na Amrica do Norte e Japo quase exclusivamente de 3 cm /
min.

Alguns especialistas acham que 1 cm / min promovem registos com detalhes suficientes
para a anlise clnica, o que tem a vantagem de reduo do comprimento de rastreio.
Outros especialistas consideram que o os detalhes dos traados de CTG so melhor
avaliados usando velocidades de papis mais elevadas.
A escala vertical usada para registro e visualizao tambm pode ser diferente, e as
alternativas disponveis so 20 ou 30 bpm / cm.

As escalas de papel utilizadas em cada centro devem ser as que os profissionais de


sade so mais familiares, porque a interpretao depende do reconhecimento de
padres e esses padres podem aparecer muito diferentes. Uso inadvertido de escalas de
papel para as quais o pessoal no est acostumado pode levar a interpretaes errneas
de caractersticas CTG.
Por exemplo, a variao de 3 cm / min parece reduzida a um clnico familiar com a
escala de 1 cm / min, enquanto pode parecer exagerada no sentido oposto.

Monitoramento externo x interno da frequncia cardaca fetal (FCF)


A monitorizao FCF externa utiliza um transdutor Doppler para detectar o movimento
de estruturas cardacas. O sinal resultante requer modulao do sinal e autocorreo
para fornecer uma qualidade adequada. Este processo resulta em uma aproximao da
verdadeira frequncia cardaca, mas j considerada suficientemente exata para anlise.
A monitorizao externa de FCF mais propensa perda de sinal, monitorizao
inadvertida da frequncia cardaca materna (Fig. 1), e para artefatos como contagem
dupla (Fig. 2) e meia contagem, particularmente durante a segunda fase do parto.
Tambm pode no evidenciar arritmias cardacas fetais com preciso.
O monitoramento interno da FCF usando um eletrodo fetal (geralmente conhecido como
eletrodo do couro cabeludo) avalia os intervalos de tempo entre batimentos cardacos
sucessivos atravs da identificao de ondas R no complexo QRS do eletrocardiograma
fetal e, portanto, mede os ciclos de despolarizao ventricular. Este mtodo fornece uma
avaliao dos intervalos entre os ciclos cardacos, mas mais caro porque requer um
eletrodo descartvel. muito importante que o eletrodo fetal somente seja aplicado aps
uma clara identificao da apresentao fetal e que as estruturas fetais delicadas, como
as suturas e fontanelas sejam evitadas.
A monitorizao interna do FCF requer membranas rompidas, e tem contraindicaes
estabelecidas, principalmente relacionadas ao aumento do risco de transmisso vertical
de infeces. No deve ser utilizado em doentes com infeco por herpes genital ativa,
aqueles que so soropositivos para a hepatite B, C, D, E, ou para HIV, em suspeita de
distrbios do sangue fetal, quando h incerteza sobre a parte que apresenta, ou quando a
ruptura artificial das membranas inadequada (isto , uma apresentao no insinuada).
A colocao de eletrodos tambm deve ser preferencialmente evitada em fetos com
menos de 32 semanas de gestao.
A monitorizao externa da FCF o mtodo recomendado incialmente para rotina de
monitoramento intraparto desde que um registo de qualidade seja obtido, isto , que as
caractersticas CTG bsicas podem ser identificadas.
Requisitos mnimos para a utilizao deste mtodo so que o reposicionamento
cuidadoso da sonda seja realizado durante a segunda fase do trabalho de parto, que em
todos os traados atpicos da FCF a monitorizao da frequncia cardaca materna seja
descartada (ver abaixo), e se houver dvida, sobre a ausculta fetal, a avaliao do
ultrassom ou a monitorizao interna da FCF sejam realizadas.
Se um registro aceitvel no puder ser obtido com monitorizao externa ou se houver
suspeita de uma arritmia cardaca, ento o monitoramento interno deve ser utilizado, na
ausncia das contraindicaes mencionadas anteriormente.

Monitorizao externa versus interna das contraes uterinas


Monitorizao externa das contraes uterinas com um tocodinammetro (Toco) avalia
o aumento da tenso miometrial medida atravs da parede abdominal. Colocao
incorreta, tenso reduzida aplicada na banda elstica de suporte ou a adiposidade
abdominal pode resultar em falha ou registro inadequado de contraes. Alm disso,
esta tecnologia apenas fornece informaes precisas sobre a frequncia das contraes.
No possvel extrair informaes confiveis sobre a intensidade e durao das
contraes, nem do tom uterino basal. O monitoramento interno das contraes uterinas
com cateter fornece informaes quantitativas sobre a intensidade e a durao das
contraes, bem como o tom uterino basal, mas mais caro j o cateter descartvel, e
requer membranas rompidas.
As contraindicaes incluem hemorragia uterina de causa desconhecida e placenta
prvia. Tambm pode estar associado a um pequeno risco de leso fetal, hemorragia
placentria, perfurao uterina e infeco. O uso rotineiro de cateteres de presso
intrauterina no foi demonstrado estar associado a melhores resultados nos processos de
trabalho de parto e, portanto, no recomendado para uso clnico de rotina.

O monitoramento simultneo da frequncia cardaca materna (FCM) pode ser til em


condies especficas de sade materna e nos casos em que difcil distinguir entre as
frequncias cardacas materna e fetal (por exemplo, completo bloqueio cardaco fetal).
Alguns monitores CTG fornecem possibilidade de monitorizao contnua da FCM, seja
por eletrocardiografia ou oximetria de pulso. Em alguns modelos recentes, uma
tecnologia tem sido incorporada no tocodinammetro, permitindo o monitoramento da
FCM sem o uso de equipamentos adicionais. Garantindo que a tecnologia est
disponvel e no causa desconforto para a me, a monitorizao simultnea do FCM
deve ser considerada quando houver realizao de CTG contnuo, especialmente
durante a segunda fase do trabalho de parto quando os traados apresentam aceleraes
coincidentes com esforos expulsivos, ou quando a FCM elevada.

Monitorizao de gmeos
Monitoramento contnuo da FCF externa de gestaes gemelares durante o trabalho
parto deve ser realizada preferencialmente com monitores duplos para permitir o
acompanhamento simultneo de ambas as FCFs.
O monitoramento duplicado do mesmo gmeo pode ocorrer e isso pode ser captado
observando-se traados quase idnticos. Alguns monitores tm algoritmos embutidos
para soar um alarme quando esta situao suspeita.
Durante a segunda fase do trabalho de parto o monitoramento externo da FCF dos
gmeos particularmente afetado pela perda de sinal e, por esta razo, alguns
especialistas acreditam que o gmeo apresentado deve ser monitorizado internamente
para obter uma melhor qualidade de sinal, se nenhuma contra-indicao para a
colocao do eletrodo estiver presente.

Armazenamento de traados
Todos os traados CTG precisam ser identificados com o nome do paciente, local de
Gravao, "velocidade do papel" e data e hora de incio e termino da aquisio. Em
hospitais onde so utilizadas gravaes CTG de papel, esta deve ser considerada como
parte do pronturio do paciente e preservada como tal. Em hospitais utilizando arquivos
de CTG digital, um sistema arquivo seguro deve estar no local, e todos os traados
devem estar prontamente disponveis para reviso pelo pessoal clnico.
Anlise de traados
A anlise CTG comea com a avaliao das caractersticas bsicas do CTG (Linha de
base, variabilidade, aceleraes, desaceleraes e contraes) seguida pela classificao
CTG global.

Avaliao das caractersticas bsicas do CTG


Linha de base
Este o nvel mdio da FCM mais horizontal e menos oscilatria. estimada em
perodos de tempo de 10 minutos e expressa em batimentos por minuto (bpm). O valor
da linha de base pode variar entre sees subsequentes de 10 minutos.
Em traados com sinais de FCF instveis, reviso de segmentos anteriores e/ou
avaliao de perodos de tempo mais longos podem ser necessrios para estimar a linha
de base, em particular durante a segunda fase do trabalho de parto e identificar o estado
comportamental fetal de viglia ativa (Fig. 3) que pode levar a erroneamente alta
estimativa de linha de base.
Linha de base normal: um valor entre 110 e 160 bpm.
Os fetos prematuros tendem a ter valores para a extremidade superior deste e fetos ps-
termo para a extremidade inferior. Alguns especialistas consideraram os valores normais
de linha de base no termo a ser entre 110-150 bpm.
Taquicardia: um valor basal acima de 160 bpm com durao superior a 10 minutos.
A pirexia materna a causa mais frequente de taquicardia fetal, pode ser de origem
extrauterina ou associada a infeco intrauterina.
A analgesia peridural tambm pode causar aumento da temperatura materna resultando
em taquicardia fetal. Nas fases iniciais de uma hipoxemia fetal, secreo de
catecolaminas tambm pode resultar em taquicardia. Outras causas menos frequentes
so a administrao de Beta-agonistas (salbutamol, terbutalina, ritodrina, fenoterol),
Bloqueadores parassimpticos (atropina, escopolamina) e arritmias fetais tais como
taquicardia supraventricular e flutter atrial.
Bradicardia: um valor basal abaixo de 110 bpm com durao superior a 10 minutos.
Valores entre 100 e 110 bpm podem ocorrer em fetos normais, especialmente em
gestaes posteriores. A hipotermia materna, administrao de beta-bloqueadores, e
arritmias fetais, tais como bloqueio atrioventricular so outras causas possveis.

Variabilidade
Isto refere-se s oscilaes no sinal FHR, avaliado como a amplitude mdia da largura
de banda do sinal em segmentos de 1 minuto.
Variabilidade normal: uma amplitude de largura de banda de 5-25 bpm.
Variabilidade reduzida: uma amplitude de banda abaixo de 5 bpm para mais de 50
minutos nos segmentos basais (Figuras 4 e 5), ou para mais de 3 minutos durante as
desaceleraes (ver Figuras 8 e 9).
A variabilidade reduzida pode ocorrer devido ao sistema nervoso central
hipxia/acidose e consequente diminuio da funo simptica e parassimptica, mas
tambm pode ser devido a leses cerebrais, infeco, administrao de depressores do
sistema nervoso central ou bloqueadores parassimpticos. Durante o sono profundo, a
variabilidade na faixa mais baixa de normalidade, mas a amplitude da largura de
banda raramente menos de 5 bpm. H um alto grau de subjetividade visual na
avaliao deste parmetro e, portanto, uma reavaliao cuidadosa recomendada em
situaes limtrofes. Aps uma CTG, a variabilidade reduzida devido hipxia muito
improvvel.
Aumento da variabilidade (padro salino): um valor de largura de banda 25 bpm com
durao superior a 30 minutos (Fig. 6).
A fisiopatologia deste padro incompletamente compreendida, mas pode ser vista
ligado a desaceleraes recorrentes, quando hipxia /acidose evolui muito rapidamente.
Presume-se que seja causado por instabilidade autonmica / sistema autnomo
hiperativo.

Aceleraes
O aumento abrupto (incio ao pico em menos de 30 segundos) na FCE acima da linha de
base, com mais de 15 bpm de amplitude, e mais de 15 segundos, mas menos de 10
minutos.
A maioria das aceleraes coincide com os movimentos fetais e so um sinal de um feto
neurologicamente responsivo que no tem hipxia / acidose.
Antes das 32 semanas de gestao, sua amplitude e frequncia podem ser inferiores (10
segundos e 10 bpm de amplitude). Depois de 32-34 semanas,
Com o estabelecimento de estados comportamentais fetais, aceleraes raramente
ocorrem durante perodos de sono profundo, que podem durar mais de 50 minutos. A
ausncia de aceleraes em um intraparto de significncia incerta, mas pouco
provvel que indique Hipxia / acidose. As aceleraes coincidentes com as contraes
uterinas, especialmente na segunda fase do trabalho de parto, sugerem possveis
registros errneos da frequncia cardaca materna, uma vez que a FCF desacelera mais
frequentemente com uma contrao, enquanto a frequncia cardaca materna
tipicamente aumenta.
Desaceleraes
Diminuies da FCF abaixo da linha de base, de mais de 15 amplitude, e durando mais
de 15 segundos.
Desaceleraes iniciais: desaceleraes que so superficiais, de curta durao, com
variabilidade normal dentro da desacelerao e so coincidentes com contraes.
Acredita-se que sejam causados pela compresso fetal da cabea e no indicam hipxia
fetal / acidose.
Desaceleraes variveis (em forma de V): desaceleraes que exibem uma queda
Rpida (incio ao nadir em menos de 30 segundos), boa variabilidade dentro da
desacelerao, recuperao rpida para a linha de base, variando tamanho, forma e
relao com as contraes uterinas (Fig. 7).
As desaceleraes variveis constituem a maioria das desaceleraes, e traduzem uma
resposta mediada por barorreceptor para aumento da presso arterial, como ocorre com
a compresso do cordo umbilical. Raramente associadas a um importante grau de
Hipxia fetal / acidose, a menos que evoluam para exibir um componente em forma de
U,

Desaceleraes tardias (em forma de "U" e / ou com variabilidade reduzida):


Desaceleraes com um incio gradual e / ou um retorno gradual para a linha de base e /
ou variabilidade reduzida dentro da desacelerao (Figura 8). O incio e o retorno
gradual ocorrem quando mais de 30 segundos decorridos entre o incio / fim de uma
desacelerao e seu nadir.
Quando as contraes so adequadamente monitoradas, as desaceleraes tardias
iniciam mais de 20 segundos aps o incio de uma contrao, tm um nadir aps o
acme, e um retorno linha de base aps o fim da contrao.
Estas desaceleraes so indicativas de uma resposta mediada por quimiorreceptores
para hipoxemia fetal. Na presena de um traado sem aceleraes e reduzida
variabilidade, a definio de atrasos de desacelerao tambm inclui aqueles com uma
amplitude de 10-15 bpm.
Desaceleraes prolongadas: durao superior a 3 minutos.
Estes so susceptveis de incluir um componente mediado por quimiorreceptor e indicar
hipoxemia. Desaceleraes superiores a 5 minutos, com FCF mantida a menos de 80
bpm e reduzida variabilidade dentro da desacelerao (Fig. 9), so frequentemente
associadas a Hipxia / acidose e requerem interveno emergencial

Padro sinusoidal
Um sinal regular, suave e ondulante, semelhante a uma onda senoidal, com uma
amplitude de 5-15 bpm e uma frequncia de 3-5 ciclos por minuto.
Este padro dura mais de 30 minutos e coincide com ausncia de acelerao (Fig. 10).
A base fisiopatolgica do padro sinusoidal no completamente compreendida, mas
ocorre em associao com anemia fetal grave, como encontrada na aloimunizao
anti-D, hemorragia fetal-materna, Sndrome de transfuso gemelar e ruptura da vasa
previa. Foi tambm descrito em casos de hipxia fetal aguda, infeco, malformaes
cardacas, hidrocefalia e gastrosquise.
Padro pseudossinusoidal
Um padro semelhante ao padro sinusoidal, mas com uma aparncia de "dente de
serra", em vez da forma de uma suave onda em sino (Fig. 11). Sua durao raramente
excede 30 minutos e caracterizada por padres normais antes e depois.
Este padro foi descrito aps a administrao analgsica para a me e durante os
perodos de suco fetal e outros movimentos da boca. s vezes difcil distinguir o
padro pseudo-sinusoidal do padro sinusoidal verdadeiro, deixando a curta durao do
antigo como a varivel mais importante para discriminar entre os dois.

Estados comportamentais fetais


Refere-se a perodos de quiescncia fetal que refletem sono profundo (Sem movimentos
oculares), alternando com perodos de sono ativo (rpidos movimentos oculares) e
viglia. A ocorrncia de diferentes estados comportamentais uma caracterstica da
resposta neurolgica fetal e ausncia de hipxia / acidose. O sono profundo pode durar
at 50 minutos e est associado a uma linha de base estvel, aceleraes muito raras, e
variabilidade limtrofe. O sono ativo o estado de comportamento mais frequente, e
representado por um nmero moderado de aceleraes e variabilidade normal. A viglia
ativa mais rara e representada por grande nmero de aceleraes e variabilidade
normal (Fig. 1). No ultimo padro, as aceleraes podem ser to frequentes que causam
dificuldades de estimativa da linha de base (ver Fig. 1). Transies entre os diferentes
padres tornam-se mais claras aps 32-34 semanas de gestao, consequentes
maturao do sistema nervoso fetal.

Contraes
Estas so aumentos graduais em forma de sino no sinal de atividade uterina seguido de
quedas aproximadamente simtricas, com 45-120 segundos de durao total.
As contraes so essenciais para a progresso do parto, mas elas comprimem os vasos
que correm dentro do miomtrio e podem transitoriamente diminuir a perfuso
placentria e / ou causar compresso do cordo umbilical. Com o tocodinammetro,
apenas a frequncia de contraes pode ser avaliada de forma confivel, mas o aumento
da intensidade e durao tambm contribuem para mudanas de FCF.
Taquissstole: Isso representa uma frequncia excessiva de contraes e definida como
a ocorrncia de mais de cinco contraes em 10 minutos, em dois perodos sucessivos
de 10 minutos, ou em mdia durante um perodo de 30 minutos.

Classificao de rastreamento
A classificao de rastreamento requer uma avaliao prvia das caractersticas bsicas
do CTG.
Os traados devem ser classificados em uma das trs classes: normal, suspeito ou
patolgico, de acordo com os critrios apresentados na Tabela 1. Outros sistemas de
classificao, incluindo um maior nmero de nveis so recomendados por alguns
especialistas.
Devido mudana dos sinais CTG durante o trabalho de parto, a reavaliao do traado
deve ser efetuada pelo menos a cada 30 minutos.

Deciso Clnica
Vrios fatores, incluindo idade gestacional e medicao administrada para a me, pode
afetar as caractersticas da FCF (ver acima), portanto a anlise CTG precisa ser
integrada com outras informaes clnicas para uma interpretao e manejo adequado.
Como regra geral, se o feto continua a manter uma linha de base estvel e uma
variabilidade tranquilizadora, o risco de hipxia para os rgos centrais muito
improvvel. Os princpios gerais que devem nortear a gesto clnica so descritos na
Tabela 1.

Ao em situaes de suspeita de hipxia / acidose fetal


Quando hipxia / acidose fetal esperada ou suspeita (suspeita e traados patolgicos),
sendo necessria ao para evitar resultado neonatal adverso, isso no significa
necessariamente uma cesariana imediata ou parto vaginal instrumental. A causa
subjacente aparncia do padro pode ser frequentemente identificada e a situao
revertida, com recuperao subsequente de oxigenao fetal adequada e o retorno a um
traado normal.
A atividade uterina excessiva a causa mais frequente de hipxia /Acidose e pode ser
detectada documentando a taquissistolia no CTG rastreamento e / ou palpao do fundo
uterino. Geralmente, pode ser revertida por reduo ou paragem da infuso de oxitocina,
remoo das prostaglandinas administradas, se possvel, e / ou iniciar a tocolise aguda
com Agonistas beta-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina, ritodrina), Atosiban, ou
nitroglicerina. Durante a segunda etapa do trabalho de parto, Esforos de empurro
materno tambm podem contribuir para hipxia fetal / acidose e a me pode ser pedida
para parar de empurrar at que a situao se reverta.
A compresso aortocava pode ocorrer na posio supina e levar a uma perfuso
placentria reduzida. A atividade uterina excessiva tambm pode ser associada com a
posio supina, possivelmente devido estimulao do plexo sacral pelo peso uterino.
Nesses casos, virar a me de lado frequentemente seguido pela normalizao do
padro do CTG. A compresso transitria do cordo outra causa comum de mudanas
do CTG (desaceleraes variveis), e estas podem por vezes ser revertidas alterando a
posio materna ou realizando amnioinfuso.
A hipotenso materna repentina tambm pode ocorrer durante o parto, geralmente aps
analgesia peridural ou espinhal, e geralmente reversvel por administrao rpida de
fluidos e / ou um bolus de efedrina intravenosa. Outras complicaes menos frequentes
que afetam a respirao materna, circulao materna, placenta, cordo umbilical ou
circulao fetal pode tambm resultar em hipxia / acidose fetal.
A administrao de oxignio me amplamente utilizada com o objetivo de melhorar
a oxigenao fetal e consequentemente normalizar os padres da CTG, mas no h
provas de ensaios clnicos randomizados de que essa Interveno, quando realizada
isoladamente, efetiva quando a oxigenao adequada.
Os fluidos intravenosos tambm so comumente utilizados para melhorar os padres de
CTG, mas, novamente, no h evidncia de ensaios clnicos randomizados para sugerir
que esta interveno eficaz em mulheres normotensas.
necessrio um bom julgamento clnico para diagnosticar a Causa subjacente de um
CTG suspeito ou patolgico, para julgar a reversibilidade das condies com as quais
est associado e para determinar o tempo de parto, com o objetivo de evitar a
hipxia/acidose fetal bem como intervenes obsttricas desnecessrias.
Podem ser utilizados mtodos adicionais para avaliar a oxigenao fetal. Quando um
padro suspeito ou piora padro CTG identificado, a causa subjacente deve ser
abordada antes que um traado patolgico se desenvolva. Se a situao no reverter e o
padro continuar a deteriorar-se, deve ser considerada posterior avaliao ou parto
rpido se um padro patolgico acontecer.
Durante o segundo estgio do trabalho de parto, devido ao efeito materno adicional
empurrando, hipxia / acidose pode se desenvolver mais rapidamente. Assim sendo,
devem ser tomadas medidas urgentes para aliviar a situao, incluindo interrupo do
empurro materno, e se no houver melhora, o parto deve ser acelerado.

Limitaes da cardiotocografia
A cardiotocografia tem limitaes bem documentadas e necessrio estar ciente destes
para o uso seguro da tecnologia. Est bem demonstrado que a anlise de CTG est
sujeita a considerveis discordncia intra e interobservador, mesmo quando os mdicos
usam orientaes amplamente aceitas. Os principais aspectos que so propensos a
desacordo do observador so a identificao e classificao das desaceleraes, a
avaliao da variabilidade e a classificao dos traados como suspeitos e patolgicos.
Muitos estudos avaliaram a capacidade de CTGs para prever a ocorrncia de hipxia /
acidose. Interpretaes diferentes do CTG, diferentes intervalos entre anormalidades de
rastreio e nascimento, e diferentes critrios para definir resultados adversos foram
utilizado, resultando em achados mistos. Contudo, reconhece-se que Hipxia / acidose
no foi documentada pouco tempo depois de um rastreamento de CTG normal.
Embora exista uma forte associao entre determinados padres de FCF e hipxia /
acidose, sua capacidade de discriminao entre recm-nascidos com ou sem acidose
metablica limitada. Assim, eles so indicadores sensveis, mas tm uma baixa
especificidade e baixo valor preditivo positivo. No entanto, no deve ser esquecido que
o objetivo da monitorizao fetal intraparto identificar situaes que precedem hipxia
/ acidemia de modo a evitar leso fetal.
A subjetividade da interpretao de CTG e o fato de que a hipxia um contnuo que
pode atingir o limiar de acidose ou leso metablica so provavelmente importantes
fatores que contribuem para essas limitaes.
Foi realizado um grande nmero de ensaios clnicos randomizados comparando a
monitorizao contnua de CTG com a ausculta intermitente como mtodos de triagem
para hipxia fetal / acidose durante o trabalho de parto, tanto em mulheres de baixo e
alto risco. Contudo, estes ensaios tiveram lugar na dcada de 1970, 1980 e incio de
1990, e utilizaram diferentes critrios interpretaes CTG, por isso difcil estabelecer
como os seus resultados se relacionam com a prtica clnica.
Tendo isso em mente, percebe-se uma limitao do benefcio do CTG contnuo para
monitorizao fetal em todas as mulheres em trabalho, uma vez que a nica melhora
significativa foi uma reduo de 50% de convulses (encefalopatia hipxico-isqumica
no foi avaliada na maioria dos ensaios) e no foram encontradas diferenas na
incidncia de mortalidade perinatal e paralisia cerebral. No entanto, os ensaios foram
insuficientes para detectar diferenas nesses resultados.
Apenas uma pequena proporo de bitos perinatais e paralisias so causadas por
hipxia / acidose intraparto, ento um grande de casos so necessrios para mostrar
qualquer benefcio.
Por outro lado, a CTG foi associada com um aumento em 63% de cesariana e em 15%
de partos vaginais instrumentais.
A interveno obsttrica desnecessria confere riscos adicionais para a me e recm-
nascidos, e podem resultar de Interpretao errnea do CTG, conhecimento limitado da
fisiopatologia da oxigenao e manejo clnico inadequado.
reconhecido que, para uma implementao consistente, as diretrizes clnicas precisam
ser to simples e objetivas quanto possvel, para permitir uma rpida tomada de decises
mesmo em situaes complexas e estressantes. Alm disso, o treinamento do pessoal da
ala de trabalho parto essencial para garantir o uso apropriado desta tecnologia.