Lunes 26 de Diciembre de 2016

1-Introduccin
2-Caractersticas Generales
3-Causas y evaluacin
4-Criterios diagnsticos (CIE-10)
5-Comparativa criterios diagnsticos DSM-IV versus DMS-V
6-Criterios diagnsticos segn el DSM-V

1- Introduccin

Los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar constituyen un conjunto
de problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela,
dificultando el adecuado progreso del nio y la consecucin de las metas marcadas en los
distintos planes educativos.

A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del

sistema nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una
privacin sensorial o de un trastorno emocional grave. Por el contrario, estos trastornos
surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos. Es probable que exista alguna
alteracin biolgica secundaria, sin embargo, lo que los caracteriza es que el dficit se
plantea en un rea muy concreta. Los ms habituales son los que hacen referencia a la
adquisicin de la lectura (dislexia), a la escritura o al clculo.

Estas alteraciones son mucho ms frecuentes en nios que en nias y hay que advertir que
suelen pasar desapercibidas en un primer momento ya que los nios, como se ha apuntado,
no tan slo no presentan problemas en otras reas sino que su rendimiento en ellas puede
ser superior a la media.

La O.M.S. especifica que para efectuar el diagnostico deben existir dficits especficos del
rendimiento escolar, pero stos no sern consecuencia de problemas neurolgicos
importantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones
emocionales.
Lo que s suele producirse, es que este tipo de dficits especficos, estn acompaados de
otros trastornos del habla o lenguaje e incluso de conducta (p.e. Trastorno Dficit Atencin
con Hiperactividad), as como problemas emocionales secundarios y alteraciones en la
dinmica familiar.

No hay que confundir los Trastornos especficos del Aprendizaje con los Trastornos
Generalizados del Desarrollo. Los primeros hacen referencia a problemas delimitados a
reas concretas (lectura, clculo, etc.), no presentando el nio dficits significativos en las
otras reas. Mientras que los segundos (T.G.D.) se utilizan para designar a problemas que
pueden ser severos y afectan a todas las reas del desarrollo infantil (conductual,
comunicativa, cognitiva, social, etc.).

2- Caractersticas Generales

Las caractersticas generales que se observan en nios que presentan trastornos especficos
del desarrollo del aprendizaje escolar los podemos dividir en:

1- Trastornos de la actividad motora: hiperactividad, hipoactividad, falta de coordinacin.

2- Trastornos de la percepcin
3- Trastornos de la emotividad.
4- Trastornos en la simbolizacin o decodificacin (receptivo-auditivo y receptivo-visual) y
expresiva o codificacin (expresivo-vocal y expresivo-motora).
5- Trastornos en la atencin: atencin insuficiente y atencin excesiva.

No debe entenderse que todos los nios deben presentar todas estas caractersticas, sino que
en mayor o menor grado suelen estar presentes en este tipo de trastornos.

3- Causas y evolucin
Respecto a los factores causales no se puede apuntar hacia una direccin unvoca, no
obstante, se acepta la primaca de factores neurobiolgicos en interaccin con otros factores
no orgnicos, como las oportunidades para aprender, la calidad de la enseanza, el nivel
cultural de su entorno, la implicacin de los padres, etc.

Los nios con estos trastornos suelen mejorar con la intervencin psicopedaggica no
presentando, en la mayora de los casos, ms problemas en la vida adulta. Sin embargo, si
las dificultades de aprendizaje no son precozmente tratadas pueden producir, a parte del
retraso educativo, un conjunto de situaciones secundarias indeseables para el proceso de
enseanza-aprendizaje: los repetidos fracasos suelen llevar a la desmotivacin, aversin por
la escuela conjuntamente con respuestas emocionales inadecuadas.

4- Criterios diagnsticos del CIE-10

Pautas para el diagnstico, siguiendo criterios del CIE-1O.
1- Existencia de un deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico.
2- El dficit debe ser especfico en el sentido de que no sea explicable por un retraso
mental o dficits menores de la inteligencia general. Debido a que el Cociente de
Inteligencia y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos, esta distincin slo
puede hacerse teniendo en cuenta los tests de CI y de rendimiento estandarizados,
aplicados de forma individual, que sean adecuados para la cultura y el sistema educativo
del nio.
3- El dficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el
comienzo de la educacin y no haber sido adquirido con posterioridad.
4- Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las
dificultades escolares, por ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente a un
absentismo escolar prolongado, sin enseanza en casa o una educacin totalmente
inadecuada.
5- Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse
directamente a dficits visuales o de audicin no corregidos.

Actualizacin criterios diagnsticos (DSM-V):

Actualmente, los profesionales que trabajamos con nios que presentan en una medida u
otra, dificultades del aprendizaje, observamos que, frecuentemente, resulta muy complicado
establecer un diagnstico diferencial claro. Es decir, nos encontramos con nios con una
buena lectura pero muy baja comprensin lectora y, adems, presentan muchas dificultades
en la escritura en forma, contenido o faltas de ortografa. En este caso Cul sera el
diagnstico de preferencia? Quizs una dislexia si tenemos acreditado un CI normalizado y
dificultades especficas en la comprensin o una Digrafa ya que el nio cumple esos
requisitos pero tambin presenta mala escritura o muchas faltas de ortografa que no se
justifican todas por un desconocimiento de las reglas de ortografa.
En la prctica dislexia, digrafa y discalculia, no deben entenderse como entidades
diagnosticas separadas sino que, frecuentemente, se hallan muy asociadas. El nio que lee
mal es muy probable que presente tambin desorganizacin en la escritura y el que tenga
dificultades en el clculo puede que tambin presente dificultades en la comprensin
lectora. Aunque siempre puede detectarse un rea que es la que se muestra con mayores
dificultades para el nio, los Trastornos especficos del Aprendizaje tienen una alta
comorbilidad entre ellos y, por tanto, debemos trabajar con todos ellos en la medida que
cada caso lo precise.
En este sentido, creemos que las aportaciones del nuevo DSM-V aportan mayor claridad y
facilidad para ofrecer un diagnstico ms coherente con la realidad de cada nio. La razn
es que se unifican los diferentes trastornos (dislexia, disgrafia, discalculia, no especificado)
en una nica categora: Trastornos especficos del Aprendizaje y luego nos permite
establecer las dificultades concretas (en escritura, lectura o clculo) y su intensidad de
afectacin (leve, moderada o grave). A continuacin ofrecemos el cuadro comparativo
correspondiente:

5- Comparativa DSM-IV y DSM-V

DSM-IV: Trastornos del Aprendizaje.
Trastorno de la lectura.
Trastorno de la expresin escrita.
Trastorno del clculo.
Trastorno del aprendizaje no especificado.
DSM-V: Trastornos especficos del
Aprendizaje.
Especificar si:
-Con dificultad en la lectura
-Con dificultad en la expresion escrita
-Con dificultad matematica
Especificar la gravedad:
leve, moderado, grave.

6- Crtierios diagnsticos T. E. Aprend. (DSM-V):

A Dificultad en el aprendizaje y en la utilizacion de las aptitudes academicas,
evidenciado por la presencia de alguno de los sintomas, al menos durante 6 meses:
1- Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo.
2- Dificultad para comprender el significado de lo que se lee.
3- Dificultades ortogrficas.
4- Dificultades con la expresin escrita.
5- Dificultades para dominar el sentido numerico, datos numericos y el calculo.
6- Dificultades para el razonamiento matemtico.
B Las aptitudes academicas afectadas estan por debajo de lo esperado para la edad
cronologica e interfieren significativamente con el rendimiento academico o laboral,
o con actividades de la vida cotidiana, que se confirman con medidas (pruebas)
estandarizadas administradas individualmente y una evaluacion clinica integral.
C Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar pero pueden no
manifestarse totalmente hasta que las demandas de las aptitudes academicas
afectadas superan las capacidades limitadas del alumno.
D Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidades
intelectuales, trastornos visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos mentales
o neurologicos, adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de
instruccion academica o directrices educativas inadecuadas.
Tener en cuenta que:
Se han de cumplir los 4 criterios diagnosticos basandose en una sintesis clinica de la
historia del individuo (del desarrollo, medica, familiar, educativa), informes escolares y
evaluacion psicoeducativa.

Criterios para determinar dificultades cada rea:

Con dificultatd en la lectura:
- Precisin en la lectura de palabras.
- Velocidad o fluidez de la lectura
- Comprensin de la lectura.
Con dificultades en expresion escrita:
- Correccin ortogrfica.
- Correccin gramatical y de la puntuacin.
- Claridad u organizacin de la expresin escrita.
Con dificultad matematica:
- Sentido de los nmeros.
- Memorizacin de operaciones aritmticas.
- Clculo correcto o fluido
- Razonamiento matemtico correcto.

Lunes 26 de Diciembre de 2016

1-Introduccin
2-Los primeros signos
3-Evolucin
4-Caractersticas
5-Factores de mal pronstico
6-Etiologa
7-Comorbilidad y patologas asociadas
8-Pautas de intervencin

Los estilos conversacionales con nios T.C.

Algunas tcnicas de intervencin

1- Introduccin
Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo
en la poblacin infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer
los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de concretar. Las
pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la
conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la
manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o trastorno ms severo
(clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervencin.

Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la intervencin

psicolgica se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio de
contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems
deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin como parte
del tratamiento.

En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos clnicos de

conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta en la infancia
(problemas de conducta) pulsar sobre el enlace.

2- Los primeros signos

-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al
7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.(Trastorno
Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.

Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la
larga se podran convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolucin
Edad Manifestaciones o signos
6 a 12 meses Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas
parecidas a la agresin.
12 a 18 meses Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo.
18 a 24 meses Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de
hostiles o agresivas hacia otros.
30 a 36 meses Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener
alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las
amenazas.
36 a 48 meses Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes.
5 a 6 aos Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos de
oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares
sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar,
adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e intervencin
precoz.

-Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos

(clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin.

4- Caractersticas bsicas de los T.C.

-Trasgresin de las normas sociales.
-Agresividad.
-Impulsividad.
-Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros.
-Carcter manipulador.
-Permanencia en el tiempo de las conductas.
-Falta de respuesta a los premios y el castigo.
-Carcter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronstico

-Comienzo de los T.C. a corta edad.
-Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas.
-Asociacin con el T.D.A.H.
-Ausencia de pautas educativas en la familia.
-Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido.
-Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo.
-Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etiloga
-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interaccin
de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de
estresores ambientales.

-Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema nervioso

autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estaran
implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos
investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona en los sujetos
con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor facilidad.

-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan
como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la
infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de los modelos
inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc).
7- Comorbilidad y patologas asociadas

-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con T.D.A.H.

-Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) lmite.
Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se
da a edades muy tempranas.
-Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la rea
verbal.
-Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta.
-La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria,
razonamiento abstracto y de concentracin.
-Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin,
ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en reas
especficas como la lectura, escritura o clculo.
8- Pautas de intervencin

-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que van

desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a
manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya la
multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por
hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la
combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos que la
medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psico-estimulantes
(metilfenidato) o anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los
sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atencin...) no mejora
los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas
cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de comportamientos
disruptivos y/o agresivos.

-La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el anlisis

funcional de la conducta o conductas problemticas.

-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener
informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en trminos
de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre diferentes
miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente,
puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro",
"rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningn compromiso. A
estas alturas ya se habrn establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y
desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la perpetuacin del problema.

-El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la utilizacin de autoregistros a la
hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas
o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, adems, fomentar
la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del nio, del problema. Otra
fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se
manifiestan tambin en este mbito.
Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los
nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta
de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta
disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros factores de riesgo.

Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina: Trabajndo el

vnculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.

-Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los padres, de
maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios verbales se
realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso de
escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define
como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalizacin
de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene
sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas
(los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los
empuja hacia la confrontacin. Las representaciones que tienen de s mismos y del otro
llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de
sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En
definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en
consecuencia, se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las
dos partes.

-Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo,
pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones,
conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal.

-Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una mnima
estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones,
bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer
momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y
se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar
acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua.

-As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las formas y
los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde
imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la
experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de interpretacin e interaccin
ms compartido.

Algunas tcnicas de intervencin

-Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones en las

manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y
magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando
los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est limitada o es imposible (retraso
mental o cuadros asociados a sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos
severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta.

-Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes puntos:

1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo).
2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce, duracin....)
3-Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o
mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias).
4-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, especficas, a corto, medio y
largo plazo).
5-Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del nio sino tambin de la familia.
Sus expectativas, nivel de colaboracin, habilidades y recursos personales, etc...Hay que
establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes, evitando las
interacciones coercitivas.
6-Escoger de inicio las tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia, pero
adaptados al funcionamiento de la familia.
7-Plantear a la familia una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada y los
principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva.
8-Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y
la evolucin del problema.

-A continuacin se exponen algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales para la

intervencin en los Trastornos de conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que,
cada trastorno, en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a las
exigencias particulares del caso.

1-Moldeamiento de la conducta.
Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y
para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta ensea, paso
a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos
establecer.
2-Economa de Fichas.
Estas tcnicas resultan muy tiles para el establecimiento de conductas alternativas de
colaboracin en casa y actividades cotidianas. Bsicamente consiste en entregar
reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta
deseada. Posteriormente y segn un plan trazado con anterioridad, se intercambiarn por un
premio mayor. El principal reto de sta tcnica es que una vez retiremos los reforzadores
materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio)
lleguen a mantener por s solos las conductas en cuestin.
3-Coste de la respuesta.
Puede aplicarse conjuntamente con la economa de fichas. Consistira en la retirada de
alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la conducta no
deseada y previo acuerdo por las partes.
4-Tiempo Fuera.
Contingentemente a la emisin, por parte del nio, de la conducta inadecuada, se le retira
del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando
procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o fsica y dicindole
que en cuanto corrija su actuacin volver a la situacin de inicio. Esta tcnica puede
provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en funcin de
la edad del nio y el tipo de conducta.
5-Reestructuracin Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol.
Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se
ensea al nio a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar
formando parte de la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a comportarse de
forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le
traer mayores beneficios.
6-La Relajacin.
La relajacin puede ser til, en algunos casos, como complemento del tratamiento
teraputico. Se ensea al nio estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados
niveles de activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta agresiva.
7-Contrato Familiar.
Especialmente til para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus
padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn muy difciles
en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecer por escrito una serie de
acuerdos, pactados de comn acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que
regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede obtener as una serie de
beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendr
que comprometerse a mantener limpia su habitacin o a estudiar un determinado tiempo. El
Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deber ser firmado por las
partes, entregando una copia al terapeuta.
8-Habilidades Sociales.
El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los ms utilizados en el tratamiento de
las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es ensear al nio conductas
ms eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como
conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus
quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coercin.
9-La Intencin Paradjica

Lunes 26 de Diciembre de 2016

1- Introduccin
2- Descripcin del trastorno
3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV
4- Aproximacin a las causas
5- Evaluacin
6- Tratamiento
7-Documentos de inters

1- Introduccin
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo
evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de
riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela,
etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y
presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o
cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clnico.

La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es
decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad
hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir

asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y
posterior vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro
candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular
antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta
desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las
psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms
significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el resto
de las otras formas de comportamiento infantil desviado.

Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta
clnicos ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien
lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.

Actualmente, este trastorno, pasa a formar parte de la categora de Trastornos destructivos,

del control de los impulsos y de la conducta (DSM-V).

2- Descripcin del trastorno

El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como
un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia
figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente,

resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con
adultos o compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o
normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los
compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por
motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas
hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere
este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro, estaramos,
probablemente ante un trastorno disocial.
Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos con
un trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que aquellos
individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresin hacia personas o
animales, destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos.

Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un trastorno
disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que
existe entre ellos un evidente solapamiento y una relacin evolutiva y jerrquica.
Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas a
quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no
manifestarse durante la exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno
suelen no considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su
comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los sntomas
ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del estado de
nimo.

Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las
directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las
conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de atencin e
impulsividad.

3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV:

A) Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.
2) A menudo discute con adultos.
3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7) A menudo es colrico y resentido.
8) A menudo es rencoroso o vengativo.
B) El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las
actividad social, acadmica o laboral.
C) Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de
 un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o
ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximacin a las causas

Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y que
explique de forma inequvoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y as lo demuestran algunos estudios, que podran estar implicados
diversos factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza de los
primeros intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos significativos
de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta
forma, cuando los nios actan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva
hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las
partes. Por un lado, terminan las demandas y la coaccin (hacia los padres) y supone la
obtencin de algo deseado por el nio. El resultado es que estas conductas se fortalecen y
entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a
la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias
de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial si hay malos
tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y presencia de psicopatologa parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en
general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia por parte de los padres.
Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen
un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una
vulnerabilidad gentica (historia de enferemedad mental en la familia biolgica) podra
explicar gran parte de la sintomatologa.
As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de
marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en ellos, si bien, el
trastorno puede darse en cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados, destacar que

algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un
trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno
disocial de la personalidad. Se habla tambin de una vulnerabilidad cromosmica ya que se
ha relacionado la conducta violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no
todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos
investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien existe esa
relacin, no ha podido establecerse en nios prepberes.
A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo que se
traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por tanto, una
disminucin de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluacin
La evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el
objetivo de cribado diagnstico, determinacin de la gravedad de las manifestaciones
conductuales y poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados de una
posible intervencin.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del nio en su medio natural,
es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios especficos para padres,
maestros y, tambin, segn la edad del nio, los autoinformes.
Algunas de las escalas ms aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen
desde su pgina ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en espaol, si
bien, los baremos pertenecen a poblacin hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluacin para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende
diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y
18 aos. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos
espaoles.

Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de determinar si el nio

presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnstico. Hay que recordar que
este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el
TDAH.

6- Tratamiento

Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno
que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no
disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn documentadas mejoras
sustanciales respecto a la situacin de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho de que
en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con
distinto peso en cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms individualista
que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que generan las respuestas
particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los
antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de relacin
en el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo pasados y
presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en la
infancia).
La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los
diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su
tratamiento y peor el pronstico.
Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que inciden
sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde
ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento,

incluyen una doble va:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervencin con el nio

a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios
padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de
interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se
dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa
disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las
conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de
aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los
mtodos ineficaces.
Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para
mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con nuestros
hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por

Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y
entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos,
materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los padres lo
aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados
colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio

La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que
sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento
puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles,
ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse
estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la
terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o
aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene
incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en
definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en
situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los
padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos
primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para
seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.

Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con tcnicas de

Relajacin.