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XX Curso de Actualizacin en

Tuberculosis

Imagenologa de la Tuberculosis Pulmonar


La radiografa es til? Cuando esta indicada la TC?

Auditorio: Abraham Ayala Gonzalez


16 Junio 2016
Imagenologa en Tuberculosis
Pulmonar
Objetivos didcticos
Sealar aspectos generales
Describir los mtodos de Imagen y su rol en el
diagnstico y seguimiento
Enfasis en Radiografa del Trax, TC y TCAR,
PET/CT.
Mencionar datos de actividad
Ilustrar los signos radiolgicos de la tuberculosis
pulmonar primaria y post-primaria y sus
complicaciones
La tisis es la enfermedad
ms fatal y extendida
de todos los tiempos

Hipocrates 460 A.C.


Tuberculosis
Pulmonar
Pleural
Pericardica
Cerebral
Menngea
Urogenital
Musculoesqueltica
Tuberculosis
Pulmonar
Pleural
Pericardica
Cerebral
Menngea
Urogenital
Musculoesqueltica
Imagen - Tuberculosis
Pulmonar
Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Post-primaria
Tuberculosis e Inmunosupresin
Imagen - Tuberculosis Pulmonar

Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Post-primaria
Tuberculosis e Inmunosupresin
Algunas cifras globales
1/3 de la poblacin mundial est infectada
por M. tuberculosis
Casos nuevos por ao: 8.3 millones
20.000 personas por da
Muertes por ao: 1.8 millones; 5.000
personas por da
Grave problema en Amrica Latina por
tratamientos incompletos y desarrollo de
resistencia
Tuberculosis - Patogenia

Bacteria inhalada: foco de Ghon


Ganglios regionales: complejo de
Ranke
Diseminacin:
Linftica/Hematogena/Broncognica
Inmunidad mediada por clulas
Tuberculosis - Infeccin
Desarrollo de infeccin latente
Progresin a enfermedad activa
primaria o post-primaria
El organismo sobrevive en areas de
alta presin de oxigeno: Lbulos
superiores, segmentos superiores de
LI, epifisis huesos largos, cerebro,
corteza renal
Imagen - Tuberculosis Pulmonar

Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Reinfeccin
Tuberculosis e Inmunosupresin
Tuberculosis Mtodos de Imagen
Fotofluorografa (Abreugrafa)
Radiografa del Trax
Tomografa lineal
Ultrasonido
Tomografa computada: Convencional,
Helicoidal, TCMD 4,8,16, 20, 64.., energa dual.
TCAR
Resonancia Magntica
PET y PET/CT
Fotofluorografa - Abreugrafa
Introducida por el mdico
brasileo Manoel de Abreu en
1936
Diagnstico precoz de
Tuberculosis
Barato, Uso masivo
Pelcula 35mm o 70mm
Desuso
Alta dosis exposicin
TB Pulmonar - Diagnstico

Baciloscopa Confirmacin
Radiografa de trax Presuncin
TC- TCAR Alta probabilidad
Utilidad de la radiografa simple
El mtodo de eleccin para evaluacin inicial
Econmico Disponible
Se requiere experiencia y metodologa para el
diagnstico
Evala respuesta al tratamiento, seguimiento
Tiene limitaciones para detectar alguna
patologa pulmonar o mediastinal debido a
topografa, morfologa o tamao de ciertas
lesiones en cuyo caso la TC puede dar
informacin adicional de utlidad
TB Pulmonar . Cuando Radiologa simple?
Sospecha clnica de TB
Tos productiva no explicada.
Fiebre o sntomas constitucionales (perdidad de
apetito o de peso) no explicados
En paciente con sospecha o diagnstico de TB
extratorcica como estudio basal

En casos diagnosticados
Al inicio del tratamiento para evaluar las respuesta
Despus de completar el tratamiento en casos
seleccionados
Despus de alguna intervencin (sonda torcica,
etc..)
Ashu Seith Bhall y cols. Chest Tuberculosis:Radiological review and Imaging
recomendations. Indian J Radiol Imaging 25(3):213-225. 2015
Indicaciones y ventajas de la
TC y la TCAR
En casos de Radiografa normal y
alta sospecha clnica
Para determinar actividad
Evaluacin de cavitaciones
Superior para diseminacin
broncgena
Mas sensible para miliar
Mas til para patologa pleural
TB Pulmonar . Cuando TC o TCAR?
Sospecha clnica de TB
Esputo negativo, radiologa simple dudosa
Examen inicial para asesora completa en sospecha
de enfermedad extratorcica

En casos diagnosticados para determinar


actividad
Lesiones persistentes (pulmonares, ganglionares o
derrame) en radiologa simple.
Empeoramiento de la radiografa simple
Radiografas dudosas en ausencia de respuesta
clnica
Sospecha de complicaciones o secuelas
Ashu Seith Bhall y cols. Chest Tuberculosis:Radiological review and Imaging
recomendations. Indian J Radiol Imaging 25(3):213-225. 2015
Radiografa simple - TCAR
La Rx Simple es
INDISPENSABLE
16% con patologa pulmonar
tienen Rx Simple normal
30% de esos TCAR anormal
TCAR menos variacin por la
tcnica
TCAR menos dependiente de
habilidad y experiencia del
operador
Algunos autores, certeza 93%
TCAR - Tcnica
Secuencial vs Volumtrico
1 a 1.5 mm de grosor [nuevos equipos TCMD,
grosor 0.625 mm]
Algoritmo de alta frecuencia espacial
140, 240, 400 mA / bajas dosis, 120 a 140 Kv
En sospecha de patologa de la VAP: hacer
cortes en ESPIRACION
Si TCMD hacer Recosntrucciones
Multiplanares (coronales), MIP, miP, 3D
Nuevas recomendaciones para reducir
radiacin
Lobulillo pulmonar
Visible en TCAR
unidad anatmica
polihedro de 15-25 mm
limitado por septos
septo: venas, linfticos y
tejido conectivo
centro : arteria terminal
y bronquiolo
TCAR resolucin espacial 0.3 mm
Lo que se ve:

Arteriola terminal : 16ava generacin, 0.5 mm, 1 cm de la pleura


Vnulas septales : 0.5 mm , puntos, comas, 2 cm de la pleura
Anatoma Lobulillo pulmonar
Resolucin espacial de la TCAR = 0.3mm

Lo que no se ve: septum interlobulillar, mide 0.1mm


Lo que se ve:

Bronquios: grosor de pared 0.3mm, dimetro 1.5mm, octava generacin


a 3 cm de la pleura
Lo que se ve:

Arteriola terminal : 16ava generacin, 0.5 mm, 1 cm de la pleura


Vnulas septales : 0.5 mm , puntos, comas, 2 cm de la pleura
TCMD

MPR plano coronal adecuada informacin de la distribucin


miP tiles para la va area
MIP vasos y ndulos
Fisiopatologa Respuesta del pulmn

1. Vidrio
esmerilado

2. Reticulacin

3. Panal de
abejas
Vidrio esmerilado
Tnue incremento en la
atenuacin pulmonar
Respeta vasos
Geogrfico
Signo bronquio negro
Ocupacin del espacio
areo por lquido
clulas o detritus
Engrosamiento del
intersticio intralobulillar
debajo del lmite de
resolucin de la TCAR
Consolidacin

Exudado u otro
producto que
reemplaza al espacio
areo
Oblitera los vasos
Broncograma areo
2. Reticulacin

mayor progresin
cicatrizacin o inflamacin del
septo por lquidos, protenas
anormales clulas malignas
red de polihedros
2. Reticulacin
3. Panal de abejas
Espacios qusticos areos, que miden
generalmente entre 0.3 a 1.0 cm, con
paredes gruesas, definidas.
Destruccin fibroqustica del pulmn
con prdida de la arquitectura.
Representa el estado terminal de varias
patologas pulmonares
3. Panal de abejas
Imagen - Tuberculosis Pulmonar

Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Post-primaria
Tuberculosis e Inmunosupresin
Tuberculosis primaria
Imagen
Linfadenopata:
Paratraqueal derecha/hiliar.
Nios(95%) > adulto joven (43%) > adulto mayor
(10%)
reforzamiento perifrico/centro hipodenso
Consolidacin (78-84%):
homognea, parches, lineal, nodular, segmentaria
Derrame pleural: Adultos (38%) > nios (11%)

Imagen - Tuberculosis Pulmonar

Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Post-primaria
Tuberculosis e Inmunosupresin
Post-primaria

Puede presentarse como la continuacin


de la infeccin primaria
Se produce por reactivacin en 90%
Insuficiencia respiratoria.
Es crnica, lentamente progresiva con
alta morbilidad y mortalidad
Tuberculosis post-primaria
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculada,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculada,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculada,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
TCAR
Cavidades
La cavidad es el sello de la Tuberculosis
Post Primaria
40% RX / 87% TCAR
Pared gruesa signo de actividad
especialmente si se asocia a consolidacin
Cuando la cavidad se abre al espacio
pleural = empiema
Puede instalarse otra infeccin (niveles o
lesion slida)
Tuberculosis Cavidad TCMD
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculada,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
Va area pequea
Recuerdo Anatmico
concepto acuado por
Hogg
va area de calibre
< 3 (2) mm
grosor de pared 0.1mm
debajo lmite resolucin
TCAR
centrilobulillar
25% resistencia del flujo
areo
Engrosamiento de la pared
bronquiolar
Dilatacin de bronquiolos
Llenado de tejido de granulacin,
moco, pus.
ndulos centrilobulillares bien o mal
definidos + patrn lineal en ramas.
Patrn en arbol en yema
Patrn de rbol en yema
tree-in-bud

Engrosamiento de las paredes de los bronquiolos


Dilatacin
Impacto de bronquios por secreciones y material fibroso

Collins y cols. AJR. Agosto 1998;171:365


Patrn de rbol en yema

Reconocerlo requiere evaluacin minuciosa y experiencia


Arbol en yema . Causas
Infeccin
Bacteriana: Mycocabterium tuberculosis,
MAIC, staphylococus aureus, Haemofilus
influenzae
Hongos: Aspergillus
Viral: CMV, virus sincitial respiratorio
Congenitas: FQ, Kartagener
Idiopticas: BO, Panbronquilitis difusa
Aspiracin
Inhalacin: gases y humo txico
Inmunologicas: ABPA
Conectivopatas: AR, Sjogren
No todo rbol en yema es TB

Santiago Enrique Rossi, Tomas Franquet, Mariano Volpacchio, Ana Gimnez, and Gabriel Aguilar
Tree-in-Bud Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview
RadioGraphics 2005; 25: 789-801
Diseminacin broncgena de tuberculosis
Ruptura de una caverna o foco activo en la va area, lo que
produce inflamacin endo y peribronquial

Nodulos poco definidos, 3-10 mm, centrilobulillares, que tienden a


coalescer, aspecto inespecfico
Regular nivel de confianza, DX se facilita en asociacin con otros datos o foco activo
Arbol en yema . Causas
Infeccin
Bacteriana: Mycocabterium tuberculosis,
MAIC, staphylococus aureus, Haemofilus
influenzae
Hongos: Aspergillus
Viral: CMV, virus sincitial respiratorio
Congenitas: FQ, Kartagener
Idiopticas: BO, Panbronquilitis difusa
Aspiracin
Inhalacin: gases y humo txico
Inmunologicas: ABPA
Conectivopatas: AR, Sjogren
No todo rbol en yema es TB

Santiago Enrique Rossi, Tomas Franquet, Mariano Volpacchio, Ana Gimnez, and Gabriel Aguilar
Tree-in-Bud Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview
RadioGraphics 2005; 25: 789-801
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculada,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
TC Helicoidal
Tuberculoma con necrosis caseosa

Reforzamiento perifrico de pared delgada, rea


central hipodensa
Tuberculosis Post-primaria
Hallazgos de Imagen
1. Consolidacin: LS (85%), SSLI (14%)
2. Cavitacin (40-45%), pared gruesa o
delgada, nivel lquido (20%)
3. Diseminacin Broncgena (20%)
4. Tuberculoma: NPS, satlite
5. Compromiso pleural: loculacion,
engrosamiento pleural, calcio, estable
por aos
Tuberculosis
Pulmonar
Pleural
Pericardica
Cerebral
Menngea
Urogenital
Musculoesqueltica
Pleura hallazgos TC

Hay reaccin de hipersensibilidad a las


protenas tuberculosas y los organismos
raramente son aislados en el fluido.

Puede verse aumento de la grasa del


espacio extrapleural
Tuberculosis
Pulmonar
Pleural
Pericardica
Cerebral
Menngea
Urogenital
Musculoesqueltica
Afeccin del pericardio
Complicacin poco frecuente (1%)
Se produce por extensin extranodal de
la TB ganglionar
La pericarditis constrictiva ocurre en el
10 % de estos pacientes
Tuberculosis - Complicaciones
Colonizacin (aspergiloma) en cavidades preexistentes.
Lesiones pulmonares destructivas
Carcinoma que coexiste con cicatriz
Arbol traqueobronquial (incluyendo broncolitiasis y
amiloidosis secundaria)
Vasculares (pseudoaneurismas, arterias bronquiales
hipertrofiadas), que se presentan con hemoptisis
Pleurales (empiema crnico, fibrotrax, fstula
broncopleural, y neumotrax)
Mediastino fibrosis mediastnica, participacin del
esfago (estenosis, divertculos de traccin, o fstulas).
Otras: pericarditis, neumotrax y espondilodiscitis.
TB Miliar
Diseminacin linfohematgena
Ndulos mltiples de pequeo tamao
distribucin bilateral
Algunos estn en relacin a vasos
pequeos
En ocasiones reflejan la perfusin
variable de los lbulos
TCAR > Rx (normales en 40% casos
tempranos)
Patrn nodular - Distribucin
Al azar
Sin relacin con estructuras del
lobulillo
al azar
Centrilobulillar
Limitados al centro del lobulillo
Respetan region subpleural
centrilobulillar Los mas perifricos a 5-10 mm
de las cisuras o de la pleura

Perilinfatica
En relacin con la superficie
pleural, septo interlobulillar e
intersticio broncovascular
Siempre visibles en la region
subpleural, particularmente en
perilinftica las cisuras
Tuberculosis Miliar
Distribucin al azar
Diseminacin
linfohematgena
Ndulos pequeos
2mm.
Distribucin al azar
Mas evidentes en los
lbulos superiores

alto nivel de confianza en un contexto clnico adecuado. Inmunosuprimidos


Tuberculosis no activa
FIBROSIS

Resulta de la reaccin inflamatoria


crnica
Comienza con la cura de la enfermedad
Provocan bronquiectasias adyacentes
Enfisema
Distorsin broncovascular
Imagen - Tuberculosis Pulmonar

Introduccin
Mtodos de Imagen
Primoinfeccin
Post-primaria
Tuberculosis e Inmunosupresin
Tuberculosis y VIH - SIDA

El 0.36% de la poblacin mundial est


coinfectada con M. Tuberculosis y el
VIH -11 millones de personas
10% de los casos nuevos de TB son
atribuibles a la infeccin VIH
12% de las muertes por TB son
atribuibles a VIH
11% de las muertes en pacientes con
VIH-SIDA son atribuibles a la TB
Tuberculosis + VIH - SIDA
Alta incidencia
Acelera el curso de la infeccin VIH
Patogenia: reactivacin infeccin
primaria reciente y/o reinfeccin
Carctersiticas atpicas
Predominio formas extrapulmonares
TB + VIH - SIDA

Es un diagnstico difcil
PPD no reactivo
Baciloscopa negativa
Se necesita FBC con LBA, Biopsia
Riesgo aumentado cuando CD4
< 500 clulas/mms3.
Tuberculosis VIH-SIDA
Masculino, 37 aos
Aumento de volumen en la regin dorsal de
la mano izquierda, con flogosis, calor y
enrojecimiento de la zona
Meses antes, fiebre y tumoracin asociada
en la regin axilar izquierda diagnosticada
como absceso, el cual fue drenado y los
cultivos fueron positivos para germen
Gram+.
CD4 103 mm3 . Linfopenia
TB Pulmonar - Actividad

A. Definitivamente activa
B. Actividad Indeterminada
C. Lesin inactiva
A. Definitivamente activa
Radiografa TC
Ndulos espacio areo Ndulos espacio areo,
Consolidacion y ganglios centrilobulillares, agrupados
Cavidad pared gruesa RUL (1,2), LUL (1-2), RML,
lingula, LL (6)
Cavidad con consolidacin Consolidacin y ganglio
Gangios hilio o ipsilateral
paratraqueales Ndulos miliares
Derrame pleural / empiema Cavidad pared gruesa
Cavidad con consolidacin
Adenomegalia con necrosis
central (reforzamiento
perifrico) o reforzamiento
heterogneo.
Conglomerados ganglionares
Derrame pleural / empiema
PET/CT
Sistema dual 2- [(18)F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG)
MN / Radiologa Consenso
Mayor consumo de glucosa
clulas malignas
Evala actividad metablica
Cambios metablicos
preceden a morfolgicos
SUV Valor de captacin
estandarizado (umbral 2.5)
Tuberculosis PET/CT 18FDG
Granulomas demuestran hiperactividad
metablica
Superposicin con neoplasia relativa
utilidad dual time point
Diagntico temprano
Etapificacin
Identificacin lesion extrapulmonar
Respuesta al tratamiento
Evaluar respuesta terapeutica en multi-
resistentes a tratamiento
Vorster M1, Sathekge MM, Bomanji J.
Curr Opin Pulm Med. 2014 May;20(3):287-93.
Advances in imaging of tuberculosis: the role of F-FDG PET and PET/CT.
NPS: PET PET/TC - 18FDG
Utilidad en pacientes con riesgo
para biopsia
Hipercaptantes considerar
malignos, hipocaptantes benignos
Falso (+) infecciosos:
histoplasmosis, aspergillosis, TB
activa, BOOP
Falso (-) carcinoide, CA
bronquioloalveolar
NPS
NPS
NPS/PET positivo, por TC = granuloma

Cuando los signos clsicos de CT hacen el diagnstico


PET/CT TUBERCULOMA
Tuberculosis Imagen
Conclusiones

1. La Rx de Torax es el examen inicial


indispensable. Util para el seguimiento
2. En casos de duda TC o TCAR
3. TC y TCAR mas tiles para:
Diseminacin broncgena, cavitaciones,
determinacin de actividad,
complicaciones: miliar y otras
4. Primoinfeccin: Consolidadcin,
Linfadenopata
Tuberculosis Imagen
Conclusiones
6. Post-Primaria:
Consolidacin
Cavitacin
Diseminacin Broncgena
Tuberculoma
Compromiso pleural
7. Conocer los datos de actividad.
8. TB en VIH-SIDA: formas atpicas, mas
frecuente afeccin extrapulmonar
9. PET/CT Nueva herramienta ?