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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

RECOMENDACIONES ISSN 0025-7680


245

ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

NEUMONA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD EN ADULTOS.


RECOMENDACIONES SOBRE SU ATENCIN

GUSTAVO LOPARDO, ADRIANA BASOMBRO, LILIANA CLARA, JAVIER DESSE, LAUTARO DE VEDIA,
EUGENIA DI LIBERO, MARCELO GAETE, MARA JOS LPEZ FURST, ANALA MYKIETIUK,
CORINA NEMIROVSKY, CAROLINA OSUNA, CLAUDIA PENSOTTI, PABLO SCAPELLATO

Sociedad Argentina de Infectologa, Buenos Aires, Argentina

Resumen La neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos es causa frecuente de morbilidad y


mortalidad, especialmente en adultos mayores y en sujetos con comorbilidades previas. La mayo-
ra de los episodios son de etiologa bacteriana, Streptococcus pneumoniae es el patgeno aislado con mayor
frecuencia. La vigilancia epidemiolgica permite conocer los cambios en los microorganismos productores y
su sensibilidad a los antimicrobianos; recientemente se ha observado un incremento en aislamientos de Sta-
phylococcus aureus resistente a la meticilina y Legionella sp. La radiografa de trax resulta imprescindible
como herramienta diagnstica. El score CURB-65 y la oximetra de pulso permiten estratificar a los pacientes
en aquellos que requieren manejo ambulatorio, hospitalizacin en sala general o unidad de terapia intensiva.
Los estudios diagnsticos y el tratamiento antimicrobiano emprico tambin se basan en esta estratificacin.
Los biomarcadores tales como procalcitonina o protena-C reactiva no son parte de la evaluacin inicial dado
que su utilizacin no demostr modificar el manejo de los episodios de NAC. El tratamiento antibitico sugerido
para pacientes ambulatorios menores de 65 aos sin comorbilidades es amoxicilina; pacientes 65 aos o con
comorbilidades: amoxicilina-clavulnico/sulbactam; hospitalizados en sala general: ampicilina sulbactam con o
sin claritromicina; pacientes admitidos a unidad de terapia intensiva: ampicilina-sulbactam ms claritromicina. La
duracin del tratamiento es de 5 a 7 das para tratamiento ambulatorio y 7 a 10 para los hospitalizados. En poca
de circulacin del virus de la influenza se sugiere el agregado de oseltamivir para los pacientes hospitalizados
y para aquellos con comorbilidades.

Palabras clave: neumona adquirida en la comunidad, tratamiento antibitico

Abstract Guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Community-acquired


pneumonia in adults is a common cause of morbidity and mortality particularly in the elderly and
in patients with comorbidities. Most episodes are of bacterial origin, Streptococcus pneumoniae is the most fre-
quently isolated pathogen. Epidemiological surveillance provides information about changes in microorganisms
and their susceptibility. In recent years there has been an increase in cases caused by community-acquired
meticillin resistant Staphylococcus aureus and Legionella sp. The chest radiograph is essential as a diagnostic
tool. CURB-65 score and pulse oximetry allow stratifying patients into those who require outpatient care, general
hospital room or admission to intensive care unit. Diagnostic studies and empirical antimicrobial therapy are also
based on this stratification. The use of biomarkers such as procalcitonin or C-reactive protein is not part of the
initial evaluation because its use has not been shown to modify the initial approach. We recommend treatment
with amoxicillin for outpatients under 65 year old and without comorbidities, for patients 65 years or more or with
comorbidities amoxicillin-clavulanic/sulbactam, for patients hospitalized in general ward ampicillin-sulbactam with
or without the addition of clarithromycin, and for patients admitted to intensive care unit ampicillin-sulbactam plus
clarithromycin. Suggested treatment duration is 5 to 7 days for outpatients and 7 to 10 for those who are hospital-
ized. During the influenza season addition of oseltamivir for hospitalized patients and for those with comorbidities
is suggested.

Key words: community-acquired pneumonia, antibiotics treatment

El crecimiento de la resistencia bacteriana se considera encuentra la prescripcin inapropiada de antimicrobia-


actualmente como una emergencia sanitaria. Entre los nos. De igual o mayor importancia es el fcil acceso de
factores implicados en la escalada de la resistencia se la poblacin a estas drogas, ya que frecuentemente no
se respeta el principio de dispensacin exclusivamente
Recibido: 8-IV-2015 Aceptado: 27-VII-2015 a partir de una prescripcin mdica. El 90% del consumo
de antibiticos ocurre en la comunidad, siendo las infec-
Direccin postal: Gustavo Lopardo, Av. de Mayo 1370, Piso 11 Oficina
300, 1085 Buenos Aires, Argentina
ciones respiratorias la primera causa de prescripcin de
e-mail: glopardo@intramed.net los mismos. La adecuada evaluacin de los pacientes
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con infeccin respiratoria aguda es una de las claves epidemiolgicos se deben a la aparicin de nuevos pa-
para evitar la inapropiada prescripcin de antibiticos1, 2. tgenos, al avance en el diagnstico microbiolgico que
Este documento tiene como objetivo presentar una ha permitido detectar nuevos agentes y a la emergencia
estrategia para racionalizar el uso de los antimicrobianos de patgenos como Legionella sp8.
en el tratamiento de la neumona adquirida en la comu- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
nidad (NAC) en huspedes no inmunocomprometidos. Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chla-
La Sociedad Argentina de Infectologa (SADI), a travs mydophila pneumoniae y los virus son los principales
de su comisin de uso adecuado de recursos elabor agentes productores de NAC en adultos9. Es importante
el presente documento con la finalidad de presentar un destacar que durante los ltimos aos se han observado
enfoque prctico y actualizado del tratamiento de esta cambios en la frecuencia con la cual se aslan los dife-
enfermedad. Se realiz una bsqueda bibliogrfica, los rentes patgenos y en su sensibilidad. Staphyloccocus
miembros de la comisin se distribuyeron los subtemas aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad
y luego se realizaron reuniones de discusin y consenso adquiri gran relevancia a nivel mundial a partir de la
para elaborar el presente documento. Finalmente, se dcada del 90 como causante de infecciones cutneas y
convoc a una reunin abierta en junio de 2014, a la posteriormente, tambin de neumona necrotizante. En
cual se invit a todos los socios de SADI y otros expertos nuestro pas los casos descriptos de NAC producidos por
en infecciones respiratorias con el objetivo de discutir el este patgeno son aislados, incluso durante la pandemia
documento completo. de influenza H1N110-14. Datos de WHONET muestran
que S. aureus es el tercer patgeno productor de NAC
asociado a bacteriemia en Argentina; sin embargo, los
Epidemiologa aislamientos resistentes a meticilina representan un bajo
porcentaje de las causas de NAC15, 16. Existe controversia
La NAC contina siendo una causa frecuente de morbilidad en relacin a la circulacin de Legionella sp en nuestro
y mortalidad en todo el mundo. La incidencia anual de la medio. En series de casos de NAC publicadas recien-
misma en adultos en estudios prospectivos es de 5 a 11 temente se han descripto pocos casos producidos por
casos cada 1000 personas. En Argentina, segn los da- este patgeno17, 18. Sin embargo, un brote nosocomial de
tos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, la infeccin respiratoria por Legionella sp ocurrido en la UTI
incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes3. del hospital de Carmen de Areco en 2013 nos pone en
En un estudio de base poblacional que se encuentra en alerta ante la posibilidad de emergencia de este patgeno
desarrollo en la ciudad de General Roca, provincia de Ro como causante de NAC8.
Negro, la incidencia anual de NAC en personas mayores Los virus respiratorios son causa de NAC, especial-
de 18 aos es de 8.4 y en sujetos de 65 aos o ms, de mente en los nios, pacientes con comorbilidades, y en
344. La mortalidad de los pacientes asistidos en forma grupos hacinados de militares o poblacin carcelaria. Son
ambulatoria vara entre 0.1 y 5% y en los pacientes que re- una causa muy importante de NAC grave en pacientes
quieren hospitalizacin puede superar 50%, especialmente inmunocomprometidos, especialmente los receptores de
en los ingresados en la unidad de terapia intensiva (UTI)5, clulas madre hematopoyticas19. El virus de la influenza
6
. En el estudio de vigilancia epidemiolgica de General es causa de NAC en adultos. Se puede presentar como
Roca, la mortalidad global observada fue de 10.5%, siendo neumona viral o predisponer a sobreinfeccin bacteriana.
de 1.4% en sujetos de 18 a 49 aos, 2.5% en sujetos de La presentacin clsica de superinfeccin es bifsica,
50 a 64 aos y 17.5% en mayores de 65 aos4. cuando el cuadro febril y respiratorio viral inicial comienza
El riesgo de NAC es mayor entre los pacientes con a resolver, sobreviene un empeoramiento con desarrollo
alteraciones en la eficacia de los mecanismos de defen- de nuevos infiltrados producto de la sobreinfeccin. La
sa. Muchas de estas alteraciones tambin se asocian pandemia de influenza H1N1 de 2009, que tuvo gran
con mayor mortalidad. Entre las condiciones asociadas impacto en nuestro pas, permiti reconocer algunos
a mayor riesgo de NAC y a infeccin neumocccica se factores de riesgo para las complicaciones tales como
encuentran la edad, las enfermedades cardacas crnicas, embarazo y obesidad20-23.
enfermedades respiratorias crnicas, enfermedad renal, El virus sincicial respiratorio es causa de infeccin del
enfermedad heptica, diabetes mellitus, neoplasias, el tracto respiratorio superior, bronquiolitis y NAC en nios.
tabaquismo, la infeccin por HIV, el consumo de medi- Estudios de la dcada del 90 demostraron que fue una
caciones como los corticoides inhalados o los inhibidores causa importante de la NAC en adultos, siendo identifica-
de la bomba de protones y condiciones como el mieloma do en 4 a 7% de los casos24. Algunos estudios sugieren
mltiple, la hipogammaglobulinemia y la asplenia7. Los que es ms frecuente y grave en adultos mayores. Los
agentes productores de NAC tienen marcadas variaciones avances en biologa molecular han llevado al descubri-
regionales y temporales. El listado de patgenos se ha miento de nuevos virus respiratorios como metapneumo-
incrementado durante los ltimos aos. Estos cambios virus humano, parainfluenza 4 o coronavirus humanos
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HKU1 y NL-63. En 2001 se describi por primera vez el Diagnstico


metapneumovirus en nios con bronquiolitis. Estudios
posteriores certificaron su rol en infecciones respiratorias El diagnstico de NAC es clnico, los sntomas ms fre-
agudas en nios y adultos25, 26. El virus parainfluenza cuentes son taquipnea, disnea, tos, fiebre y dolor torcico.
causa neumona en neonatos, nios, y en pacientes con Ante la presencia de estos sntomas, acompaados o no
dficits inmunitarios; tambin se ha detectado en hasta por hallazgos patolgicos en la auscultacin pulmonar,
8% de los adultos con NAC27. se debe efectuar el diagnstico presuntivo de NAC, el
El conocimiento de la sensibilidad a los antibiticos de que ser confirmado a travs de la radiografa de trax32.
las bacterias productoras de NAC es relevante cuando se Los antecedentes de viajes o exposicin a enfermedades
elaboran recomendaciones de tratamiento. Streptococcus endmicas deben ser investigados, ya que en algunas
pneumoniae contina siendo el patgeno ms frecuente ocasiones permiten sospechar etiologas que podran ser
productor de NAC. La concentracin inhibitoria mnima inesperadas en el medio local. La posibilidad de predecir
(CIM) a penicilina se ha incrementado en la mayora de la etiologa de la neumona sobre la base de las caracte-
las regiones. En infecciones del sistema nervioso central rsticas clnicas no parece actualmente posible33, 34, aun
leves aumentos en la CIM se asocian con fallo terapu- considerando que determinados hallazgos pueden ser
tico, sin embargo, en infecciones del tracto respiratorio sugerentes de patgenos especficos. Dada la escasa
los fallos solo se asocian con incrementos en la CIM a posibilidad de predecir el agente etiolgico en base a
penicilina muy marcados, y por esta razn se consideran los hallazgos clnicos, el trmino neumona atpica ya
sensibles a los S. pneumoniae con CIM 2 g/ml, con no se utiliza35. La confirmacin de la etiologa permite la
sensibilidad intermedia cuando la CIM es de 4 g/ml y evaluacin de la susceptibilidad antimicrobiana y adecuar
resistentes con CIM 8 g/ml. Segn datos de la red la terapia antibitica emprica, lo que demostr en algunos
WHONET de 2012, sobre 546 muestras estudiadas, el estudios reducir la mortalidad36 y el riesgo de fallo clnico37.
98% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2) y el Otorga adems ventajas adicionales tales como reduccin
2% restante solo mostraron sensibilidad intermedia. En de costos, menor exposicin a eventos adversos y menor
nuestro pas raramente se aslan neumococos con CIM presin de resistencia antibitica38.
de 2 g/ml o ms28, 29 y por esta razn los betalactmicos En los ltimos aos se publicaron artculos que ana-
continan siendo la mejor opcin para el tratamiento lizaron el rol de biomarcadores con el objetivo de dife-
de las infecciones respiratorias producidas por este renciar infecciones bacterianas de infecciones virales.
microorganismo. La resistencia a otros antimicrobianos Los biomarcadores ms estudiados fueron la protena-C
frecuentemente utilizados para el tratamiento de infeccio- reactiva (PCR) y la procalcitonina39. Esta ltima no es
nes respiratorias ha sufrido cambios en los ltimos aos. un marcador precoz de infeccin, comienza a aumentar
La actividad de los macrlidos frente a neumococo se luego de las 6 horas de iniciado el cuadro infeccioso,
ha modificado. Estudios recientes de vigilancia de cepas por eso una nica determinacin podra constituir un
de neumococos aisladas en Argentina muestran que la resultado falso negativo40. Con respecto a la PCR, un
resistencia a macrlidos oscila entre 20 y 30% en cepas nivel inferior a 20 mg/l sugiere ausencia de neumona,
aisladas de nios y es de 14% en adultos30. La resistencia mientras que valores superiores a 100 mg/l se asocian
de neumococo a trimetoprima-sulfametozaxol es superior con el diagnstico de NAC41. La utilizacin de biomar-
a 40%28, 29, 31. cadores no aporta ventajas en cuanto al diagnstico,
Haemophilus influenzae es causa de NAC especial- ya que difcilmente modifique las decisiones vinculadas
mente en tabaquistas. El mecanismo ms frecuente de con el manejo clnico, teniendo en consideracin que
resistencia es la produccin de betalactamasas, cuyos en adultos la mayora de los episodios de NAC son de
niveles de produccin en series de Argentina oscilan etiologa bacteriana. Se est evaluando su uso con fines
entre 10 y 23%29. pronsticos42 as como para guiar la duracin de la terapia
Pseudomonas aeruginosa es causa de NAC en antibitica43. La radiografa de trax se debe considerar
pacientes con bronquiectasias, fibrosis qustica y en obligatoria en pacientes con sospecha de NAC, aun en
pacientes que reciben tratamiento con corticoides un escenario de recursos limitados o en pacientes que
o que han recibido tratamiento antibitico previo de se manejan en forma ambulatoria. La radiografa permite
amplio espectro. El aislamiento de enterobacterias confirmar el diagnstico de NAC, descartar diagnsticos
como causa de NAC se observa en alcoholistas, alternativos o condiciones subyacentes, como as tambin
sujetos con comorbilidades o pacientes provenientes identificar marcadores de un curso ms complicado de la
de geritricos. En pacientes con NAC grave precedida enfermedad como neumona multilobar o efusin pleural.
de un episodio pseudogripal, con alteraciones en el La resolucin clnica precede a la radiolgica y sta es
hemograma tales como hemoconcentracin, trombo- ms lenta en los pacientes de edad avanzada. La tomo-
citopenia y linfocitos atpicos, debe considerarse la grafa computarizada torcica puede ser til en casos de
posibilidad de hantavirus. dudas diagnsticas, en pacientes con radiografa normal
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o inespecfica, neutropnicos o con infeccin por HIV, de los ttulos, lo que impone una demora en los resultados
o para el manejo de las complicaciones pleurales44. La que le quita utilidad a los efectos del diagnstico clni-
tomografa computarizada de alta resolucin posee mayor co49. Se solicitan para diversos agentes etiolgicos tales
sensibilidad para la evaluacin de infiltrados intersticiales, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp y
cavitaciones, empiema y adenopatas hiliares45. hantavirus, entre otros. Se sugiere una combinacin de
El rol del examen de esputo en el diagnstico etiolgico deteccin de anticuerpos IgM-IgG y PCR para aumentar
de la NAC es controvertido debido a la baja sensibilidad la sensibilidad50-52. Las pruebas serolgicas en pacientes
y dificultades en la obtencin de una buena muestra. Se ambulatorios con sospecha de neumona son opcionales
debe prestar especial atencin a la correcta realizacin dado que en la mayora de los pacientes el tratamiento
de todo el proceso que va desde la recoleccin de la emprico suele tener xito44. Uno de los mtodos que
muestra, el transporte, rpido procesamiento que prefe- ha tomado mayor relevancia para el diagnstico es el
rentemente debe ser dentro de las dos horas, adecuada antgeno urinario para neumococo y Legionella sp. Entre
utilizacin de los criterios citolgicos y la interpretacin sus ventajas potenciales se encuentran mayor sensibi-
de los resultados. No se recomienda la toma de muestra lidad y especificidad que la tincin de Gram y cultivo de
de esputo para examen de Gram y cultivo de manera ru- esputo, disponibilidad de resultados de manera rpida,
tinaria en los pacientes con NAC de manejo ambulatorio, valor diagnstico aun iniciada la terapia antimicrobiana
con excepcin de aquellas situaciones en las cuales se y la optimizacin del uso de antibiticos. En el caso del
sospeche tuberculosis. En los pacientes que requieren test para Legionella sp, es til solo para el diagnstico
internacin se sugiere realizar examen de Gram de es- de infeccin por Legionella pneumophila serogrupo 153.
puto, siempre y cuando sea factible la toma de muestra. Con respecto al antgeno urinario para neumococo, su
En pacientes que requieren intubacin orotraqueal, se sensibilidad se encuentra en relacin directa con la carga
sugiere la toma de aspirado traqueal en el momento de la bacteriana, razn por la cual su sensibilidad es mayor en
intubacin. Para los pacientes de tratamiento ambulatorio, pacientes con hemocultivos positivos. Debido a su alto
la toma de hemocultivos no est recomendada en forma costo y limitada sensibilidad, se sugiere su uso en aquellos
rutinaria. Por el contrario, est recomendada la toma de centros que dispongan del mtodo, especialmente en
dos muestras de hemocultivos en los pacientes que se pacientes con NAC grave54.
hospitalizan con diagnstico de neumona46. Si bien la tasa Ante la necesidad de ofrecer lineamientos para elegir
de resultados positivos es relativamente baja (5 a 24%)47, la metodologa diagnstica, se sugiere seguir las bases
48
, su utilidad radica en el hecho de que se trata de un test postuladas como opciones de mnima y mxima plas-
que establece el diagnstico definitivo de la neumona y madas en guas publicadas previamente por diversas
constituye la principal fuente de datos para el monitoreo de sociedades cientficas55, 56. La opcin mnima indica la
la resistencia bacteriana. El hemocultivo es especialmente intensidad de medidas diagnsticas que representan el
importante en pacientes con enfermedades crnicas, lmite inferior aceptable para una buena calidad de evalua-
incluyendo infeccin por HIV, ya que en estos subgrupos cin, y opcin de mxima, las medidas por encima de las
la incidencia de bacteriemia es ms elevada y los agentes cuales cualquier esfuerzo diagnstico puede considerarse
etiolgicos ms diversos. En pacientes con ingesta previa exagerado. En tal sentido, recomendamos la realizacin
de antibiticos, la probabilidad de obtener resultados posi- de los siguientes estudios complementarios en cada una
tivos en el hemocultivo se reduce hasta un 66%. Cuando de las situaciones especficas:
existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis, el
estudio fsico qumico del lquido pleural, examen directo
y cultivo, ya que el desarrollo de empiema es uno de los Manejo diagnstico de NAC segn el
principales factores asociados con mala evolucin37. El sitio de atencin
rdito del cultivo del lquido pleural es relativamente bajo,
pero su impacto sobre las decisiones de manejo clnico En pacientes ambulatorios < 65 aos y sin comorbilidades:
son claves tanto para la adecuacin del antibitico, como Opcin mnima: Radiografa trax frente + oximetra
para establecer la necesidad de drenaje. Opcin mxima: Radiografa trax frente y perfil + oxi-
En huspedes inmunocompetentes, la realizacin de metra + Gram y cultivo de esputo, hemocultivos, recuento
lavado bronquio alveolar solo est indicada en caso de y frmula leucocitaria
cuadros graves, que requieren de ingreso a UTI y venti- En pacientes ambulatorios > 65 aos o con comor-
lacin mecnica, en situaciones de fracaso teraputico o bilidades:
cuando se sospecha obstruccin bronquial. Los mtodos Opcin mnima: Radiografa de trax frente + oximetra
serolgicos se presentan como un complemento para el + laboratorio bsico (hemograma, uremia, glucemia)
diagnstico, su principal utilidad es con fines epidemio- Opcin mxima: Radiografa de trax frente y perfil
lgicos. Requieren del anlisis de dos muestras tomadas + oximetra + laboratorio bsico (hemograma, uremia,
con un intervalo de 14-21 das para observar el aumento glucemia) + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos
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En pacientes hospitalizados en sala general: TABLA 1. Score CURB-65 para la determinacin de


Opcin mnima: Radiografa de trax frente y perfil hospitalizacin en adultos con NAC
+ oximetra+ laboratorio segn la situacin clnica +
hemocultivos tems Puntos
Opcin mxima: Radiografa de trax frente y perfil
+ gases en sangre (u oximetra de pulso) + laboratorio Confusin 1
segn la situacin clnica + Gram y cultivo de esputo + Urea elevada mayor a 90 mg/dl 1
hemocultivos + serologas para deteccin de microorga- Frecuencia respiratoria mayor a 30/minuto 1
nismos atpicos Tensin arterial sistlica < 90 mmHg o presin 1
En NAC grave (internados en UTI): arterial diastlica < 60 mmHg
Opcin mnima: Radiografa de trax frente y perfil + Edad igual o mayor a 65 aos 1
oximetra o gases en sangre + laboratorio segn la situa- La presencia de cada tem otorga 1 punto
cin clnica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos
+ serologas
Opcin mxima: dem al punto anterior + panel virus pacientes de 65 aos o ms (CURB-65) y tambin con
respiratorios + considerar realizar estudios broncoscpico la supresin del examen de urea, para evaluar pacientes
con toma de muestra para bacteriologa en pacientes fuera del mbito hospitalario (CRB-65)61-63. Los tres scores
intubados son similares respecto a la prediccin de mortalidad a 30
Se sugiere realizar serologa para HIV en todos los das en pacientes con NAC.
casos Se sugiere el manejo ambulatorio para el grupo 0;
para el grupo 1 debe analizarse caso por caso, en aque-
Estratificacin segn gravedad, eleccin llas situaciones en que el punto haya sido generado por
del sitio de cuidado la edad se acepta el tratamiento ambulatorio; en salas
generales para el grupo 2 y en UTI para los grupos 3 a
Una de las decisiones de mayor relevancia a tomar ante 5. En la evaluacin inicial de los pacientes con NAC, ade-
un paciente con NAC es la correcta eleccin del sitio de ms de la valoracin del CRB-65/CURB-65 sugerimos la
atencin que podr ser ambulatorio, sala general o UTI57, realizacin de oximetra de pulso, tambin recomendada
58
. La indicacin de internar a un paciente tiene un elevado por el panel ConsenSur II64. Si bien la mayor parte de la
impacto en los costos y lo somete al riesgo de adquisicin bibliografa sugiere la hospitalizacin en pacientes con
de infecciones asociadas al cuidado de la salud y otras NAC con saturacin igual o menor que 90% con FIO2 de
complicaciones nosocomiales59. 21%, algunas guas sugieren valores de corte de 92% y
94%. La recomendacin de este consenso es extender
el lmite hasta un valor de 92%. Mientras que CRB-65/
Scores de riesgo CURB-65 estn dirigidos a identificar a los pacientes de
alto riesgo de muerte o con necesidad de internacin,
Desde fines de los aos 80 se han intentado establecer intentando no subestimar la gravedad del episodio de
scores o sistemas de estratificacin de riesgo en base a la NAC, el PSI est enfocado en el reconocimiento de los
prediccin de mortalidad para decidir el lugar de atencin pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de la
del paciente. Si bien estos indicadores nunca reempla- enfermedad no se sobreestime. Los scores CRB-65/
zan al juicio clnico, otorgan un complemento objetivo de CURB-65 fueron diseados para predecir mortalidad y no
evaluacin en la decisin de internar a un paciente. Los para definir la necesidad de internacin, por lo que omiten
scores ms ampliamente validados son el Pneumonia considerar las comorbilidades que frecuentemente defi-
Severity Index (PSI)60, el cual fue diseado como parte nen la necesidad de hospitalizacin de los pacientes57-59.
del Pneumonia Outcomes Research Trial (PORT) que Existen estudios en la literatura mdica que han validado
evala mortalidad a 30 das del episodio de NAC. A partir prospectivamente los diferentes scores en poblaciones
de la determinacin de dicho riesgo se ha sugerido una de pacientes con NAC.
estrategia de hospitalizacin. La mayor utilidad del PSI En los pacientes que requieren internacin debe eva-
es identificar a los pacientes con bajo riesgo de morir, luarse si la misma debe ser en sala general o en UTI, y
por lo tanto pasibles de tratamiento ambulatorio. El ndice para ello se disearon scores especficos65. El estudio
PSI es an el sistema de clasificacin ms ampliamente australiano de NAC (ACAPS) a partir del cual se esta-
utilizado en ensayos de investigacin clnica. La Socie- blece el score SMART-COP, demostr que los factores
dad Britnica de Trax dise el score CURB que tiene predictivos de enfermedad grave con requerimiento de
en cuenta la presencia de confusin, uremia, frecuencia soporte vasopresor o ventilatorio intensivo son la presin
respiratoria y presin arterial (Tabla 1). Esta clasificacin arterial sistlica baja, compromiso multilobar, bajo nivel de
fue luego expandida con el agregado de la edad en los albmina, taquipnea, taquicardia, confusin, hipoxemia, y
250 MEDICINA - Volumen 75 - N 4, 2015

pH bajo. El score SMART-COP fue capaz de identificar al La eleccin inicial inadecuada del sitio de atencin
92% de los pacientes que requirieron soporte intensivo, se traduce en mayor riesgo de morbimortalidad. En los
el PSI al 74% y CURB-65 al 39%. La Sociedad Ameri- casos en que la transferencia de un paciente a UTI ocurre
cana de Trax y la Sociedad Americana de Infectologa luego de 24-48 horas de su admisin a sala general, la
desarrollaron un score de gravedad con criterios mayo- mortalidad es mayor que la de aquellos admitidos inicial-
res y criterios menores (Tabla 2)58. Segn este score, la mente a UTI58.
presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios
menores define el requerimiento de internacin en UTI.
Tratamiento antimicrobiano
Recomendaciones
La terapia antimicrobiana es esencial en el manejo de la
NAC. El uso apropiado de antimicrobianos abrevia el tiem-
1. PSI o CURB-65 pueden ser usados para identificar
po de enfermedad, reduce el riesgo de complicaciones
pacientes con NAC candidatos a tratamiento ambulatorio
y disminuye la mortalidad66. Los principios en los que se
y evitar internaciones innecesarias.
basa la terapia antibitica inicial de la NAC son gravedad
2. Sugerimos la utilizacin del CRB-65/CURB-65 ms
del cuadro, etiologa ms probable y prevalencia de la
oximetra de pulso para definir gravedad y necesidad de
resistencia local a los antimicrobianos. Dado que muy
internacin por ser simples de realizar tanto en los servi-
pocas neumonas son definidas microbiolgicamente en
cios de guardia como en ambulatorio.
la evaluacin inicial del paciente, especialmente en el
3. Se sugiere el manejo ambulatorio para el grupo
mbito ambulatorio, se sugieren esquemas de tratamiento
0; hospitalizacin para pacientes con score 1 o si la
antibitico empricos para los pacientes segn la gravedad
saturometra es 92%. En pacientes con 1 punto en el
inicial del episodio.
score debe analizarse caso por caso el requerimiento de
internacin; en casos en que el punto sea generado por
edad puede considerarse el manejo ambulatorio. NAC de manejo ambulatorio
4. Score 2 del CRB-65/CURB-65 indica hospitaliza-
cin por el riesgo aumentado de mortalidad y la necesidad Streptococcus pneumoniae es el productor de NAC que
de requerir maniobras dentro de las siguientes horas. se asla con mayor frecuencia, amoxicilina es la droga de
5. Para predecir la necesidad de soporte intensivo y/o eleccin para su tratamiento debido a los bajos niveles
admisin a UTI, los scores ms tiles son SMART-COP de resistencia en nuestro pas. Mycoplasma pneumo-
o ATS/IDSA. niae representa una causa frecuente de NAC de manejo
6. En pacientes con falla ventilatoria o shock sptico ambulatorio; se asocia a baja mortalidad y afecta mayo-
que requieren vasopresores, la admisin inicial a UTI no ritariamente a pacientes jvenes. Otros microorganismos
debe demorarse. productores de NAC, como Chlamydophila pneumoniae
7. Los scores siempre deben complementarse con y Legionella sp, son poco frecuentes en el mbito ambu-
otros factores determinados por el mdico tales como latorio en nuestro medio67, 68. La evidencia de que la res-
valoracin de comorbilidades, contencin familiar, adhe- puesta clnica mejora utilizando antimicrobianos activos
rencia al tratamiento, entorno econmico-social. frente a estos ltimos tres patgenos es controvertida69-71.

TABLA 2. Criterios mayores y menores para ingreso a UTI en adultos con NAC

Criterios mayores Criterios menores

Ventilacin mecnica invasiva Taquipnea > 30/minuto


Shock sptico con necesidad de vasopresores pO2/FiO2 < 250 mmHg
Radiografa de trax con infiltrados
multilobares
Confusin/desorientacin
Urea > 42 mg/dl
Leucopenia < 4000 mm3
Trombocitopenia < 100 000 mm3
Hipotermia < 36 C
Hipotensin que requiere fluidos

Un criterio mayor o tres menores determinan requerimiento de ingreso a UTI


NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. RECOMENDACIONES 251

Haemophilus influenzae, productor o no de betalactama- como primera lnea, especialmente en los pacientes de
sas, se encuentra entre los agentes etiolgicos de NAC, bajo riesgo, y sugiere que su uso se limite a pacientes
particularmente en pacientes tabaquistas o con enfer- adultos con NAC para quienes un rgimen de eleccin ha
medad pulmonar obstructiva crnica72. Con respecto a la fracasado, para casos de pacientes con alergia mayor a
monoterapia con macrlidos, el aumento en la resistencia otras familias de antibiticos o ante la inusual situacin
del S. pneumoniae a esta familia de antibiticos, sumado de infeccin documentada con S. pneumoniae altamente
a la falta de evidencia a favor de su uso en episodios de resistente a penicilina69 (Tabla 3). Luego de iniciado el
NAC leve, determinan que estas drogas no sean el trata- tratamiento emprico, es conveniente realizar una visita de
miento de eleccin en nuestro medio y se reserven como control a las 48 horas, sobre todo en pacientes ancianos.
alternativa en pacientes alrgicos a betalactmicos. Entre Todos los pacientes deben consultar si la fiebre excede
los factores asociados a resistencia a macrlidos se inclu- los 4 das, la disnea empeora, no pueden tomar lquidos
yen . exposicin a macrlidos en los ltimos tres meses, o se deteriora el estado de conciencia. Se recomienda
reciente uso de penicilina o trimetoprima-sulfametoxazol, tratamiento antibitico hasta 48 horas luego de llegar a la
edades extremas de la vida e infeccin por HIV73. En estabilidad clnica sostenida por 24 horas, con un mnimo
adultos mayores o en pacientes con comorbilidades la de cinco das de tratamiento74, 75.
posibilidad de patgenos tales como S. aureus o bacilos
Gram negativos aumenta y por esa razn se sugiere el
Neumona aguda de la comunidad en
uso de amoxicilina-clavulnico/sulbactam.
pacientes que requieren internacin en
Azitromicina es un azlido recomendado por diversas
sala general
guas de tratamiento y se encuentra entre las opciones
teraputicas frecuentemente utilizadas para el trata-
En la eleccin del tratamiento antibitico para episodios
miento ambulatorio de adultos con NAC. Sin embargo,
de NAC en pacientes que requieren ser hospitalizados
la creciente resistencia de S. pneumoniae, sumado a
se debe tener en cuenta no solo el beneficio individual
sus bajos niveles plasmticos determinan que desacon-
del paciente sino tambin la poltica antibitica de cada
sejemos el uso de esta droga como opcin de primera
institucin. En la eleccin del tratamiento antibitico em-
lnea para adultos con NAC de manejo ambulatorio73. El
prico deben considerarse diversos factores tales como
uso de tetraciclinas, considerado en algunas de las reco-
alergias medicamentosas, tolerancia, interacciones medi-
mendaciones de tratamiento de NAC ms difundidas, ha
camentosas, uso previo de betalactmicos, macrlidos o
sido abandonado debido al incremento en la resistencia
fluoroquinolonas, potenciales eventos adversos y costos.
de S. pneumoniae a esta familia de antimicrobianos28. El
Streptococcus pneumoniae es el patgeno aislado con
uso de fluoroquinolonas respiratorias, levofloxacina y
mayor frecuencia58, 61. En este grupo de pacientes la pre-
moxifloxacina para el tratamiento de NAC se ha convertido
sencia de comorbilidades es frecuente y por esa razn se
en una prctica frecuente en el manejo ambulatorio. La
ampla el espectro antimicrobiano incluyendo la cobertura
posologa de estas drogas sumado al amplio espectro
de H. influenzae y enterobacterias, y en algunos casos
sobre los patgenos productores de NAC probablemente
P.aeruginosa76 y S. aureus meticilino resistente adquirido
han promovido esta prctica. Sin embargo, con su uso
en la comunidad16. El tratamiento antibitico debe iniciarse
se ha documentado el desarrollo de resistencia tanto a
tan pronto como sea posible luego del diagnstico de
fluoroquinolonas como a otras familias de antibiticos. Por
NAC. Diversos estudios demostraron que el inicio precoz
esta razn, este consenso no recomienda dichas drogas
del tratamiento se asocia con acortamiento de la hospi-
talizacin y con disminucin de la mortalidad en pacientes
con shock sptico77, 78. En los pacientes hospitalizados,
TABLA 3. Recomendaciones de tratamiento antibitico
una de las discusiones planteadas y an no resueltas es
para pacientes de atencin ambulatoria
la necesidad de realizar monoterapia con betalactmicos o
tratamiento combinado con macrlidos o fluoroquinolonas.
Tratamiento de eleccin
Estudios retrospectivos sugieren la superioridad de la com-
Pacientes < 65 aos sin comorbilidades
binacin de betalactmicos ms macrlidos en pacientes
Amoxicilina 875-1000 mg cada 12 horas va oral
hospitalizados, particularmente aquellos con enfermedad
Pacientes 65 aos o con comorbilidades
severa. Sin embargo, dichos datos no son concluyentes,
Amoxicilina clavulnico o sulbactam 875/1000 mg cada
por lo cual la administracin de tratamiento combinado
12 horas va oral
no parece necesaria en NAC no grave79-81. El mecanismo
Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactmicos)
del potencial beneficio de la suma de un macrlido a un
Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral
betalactmico no ha sido establecido. Se ha planteado que
Levofloxacina 750 mg cada 24 horas va oral
podra deberse a la ampliacin del espectro antimicrobiano
Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas va oral
incluyendo la cobertura de M. pneumoniae, C. pneumoniae
252 MEDICINA - Volumen 75 - N 4, 2015

y Legionella sp; sin embargo, los beneficios observados ms frecuente de neumona en este grupo de pacientes. Se
con los macrlidos no fueron descriptos con la asociacin recomienda el uso de ampicilina con inhibidores de betalac-
de betalactmicos con fluoroquinolonas respiratorias que tamasas que ofrece buena cobertura frente a S. pneumoniae
ofrecen buena cobertura para los patgenos citados. Se y ampla el espectro frente a otros patgenos tales como
han realizado estudios, tanto in vitro como in vivo, que eva- enterobacterias y S. aureus meticilino sensible. Si bien las
lan el efecto inmunomodulador de los macrlidos. Dicho cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona y
efecto estara mediado por la regulacin en la produccin cefotaxime tienen excelente actividad frente a neumococo,
de citoquinas y sobre las propias clulas inflamatorias82-84. este panel desaconseja su uso rutinario para neumona
Los estudios publicados hasta la fecha son heterogneos y debido al importante impacto epidemiolgico que producen
muestran resultados contradictorios, por lo que se requiere seleccionando e induciendo importantes mecanismos de
la realizacin de ensayos aleatorizados y controlados para resistencia bacteriana. La presencia de comorbilidades es
definir el rol de la asociacin de macrlidos en el trata- frecuente en los pacientes admitidos a UTI incrementando
miento de NAC. Un estudio recientemente publicado en el riesgo de otros patgenos, por esta razn se sugiere la
New England Journal of Medicine evalu una estrategia ampliacin del espectro antibitico combinando betalact-
de tratamiento para pacientes con NAC hospitalizados en micos y macrlidos o fluoroquinolonas88, 89. En los pacientes
sala general85. Se evalu la eficacia de la monoterapia con admitidos a UTI existe mayor consenso en la administracin
betalactmicos, combinacin de betalactmicos y macr- de terapia combinada debido a la alta mortalidad de la NAC
lidos y monoterapia con fluoroquinolonas. La mortalidad a grave, y tambin por el creciente rol que Legionella sp podra
los 90 das en los tres grupos fue similar. estar teniendo en nuestro medio49, 58, 88, 89. Existen estudios
La cobertura de anaerobios en NAC (Tabla 4) es que demuestran buena evolucin con levofloxacina como
generalmente sobreestimada, debiendo considerarse monoterapia en NAC graves sin shock sptico90.
en casos de aspiracin (ingesta de alcohol, sobredosis La consideracin de algunos patgenos en las NAC
de drogas, convulsiones, alteracin de la motilidad eso- admitidas en UTI, puede requerir de la modificacin del
fgica). Ampicilina-sulbactam 1.5 g cada 6 horas es el tratamiento emprico. El riesgo de infeccin por P. aeru-
tratamiento de eleccin en los casos de NAC aspirativa86. ginosa es bajo y ya han sido mencionados los factores
El pasaje del tratamiento a la va oral debe hacerse de riesgo para su aislamiento. Cefepima, piparazilina-
cuando los pacientes estn hemodinmicamente estables tazobactam, o carbapenemes (imipenem, meropenem,
y han mejorado clnicamente y pueden ingerir medicacin doripenem) se encuentran entre las opciones terapu-
por va oral50. La duracin recomendada del tratamiento ticas. Se puede agregar ciprofloxacina a pesar de que
antibitico en pacientes con neumona adquirida en la no existen actualmente evidencias claras que justifiquen
comunidad que requiera internacin es hasta 48 horas el tratamiento con dos drogas con actividad frente a P.
luego de llegar a una estabilidad clnica sostenida por 24 aeruginosa para reducir la frecuencia de resistencia in-
horas, con un mnimo de cinco a siete das87. tratratamiento91, 92.
La cobertura de S. aureus meticilino resistente no se
recomienda en todos los casos de NAC grave, aunque se
Neumona aguda de la comunidad en
debera considerar dicho patgeno en pacientes jvenes
pacientes que requieren internacin en UTI
previamente sanos con neumona grave y rpidamente
progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis, influenza
Se estima que aproximadamente el 10% de los pacien-
previa, usuarios de drogas endovenosas, NAC asociada
tes hospitalizados por NAC son episodios graves que
a rash o leucopenia, infecciones de piel y partes blandas
requieren ingreso a UTI58. S. pneumoniae es la causa
recientes o concomitantes52, 82, 85. Las opciones de trata-
miento incluyen vancomicina, clindamicina o linezolid.
TABLA 4.Tratamiento antibitico emprico para pacientes Estos ltimos dos antibiticos poseen efecto antitoxina,
hospitalizados en sala general que limitara el dao pulmonar93, 94; sin embargo, no exis-
ten evidencias clnicas de la mayor eficacia del agregado
Tratamiento de eleccin de un antibitico con actividad antitoxina. Se sugiere tra-
Ampicilina-sulbactam 1.5 g iv cada 6 horas tamiento con vancomicina, siendo opcional el agregado
claritromicina 500 mg iv cada 12 horas de clindamicina o linezolid (Tabla 5).
Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactmicos)
Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas*
Recomendaciones sobre uso de antivirales
Levofloxacina 750 mg IV cada 24 horas
para influenza
Moxifloxacina 400 mg IV cada 24 horas

* El uso de cefalosporinas de tercera generacin tales como ceftriaxona


Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden
y cefotaxime se reserva para casos especiales pues tienen la capaci- ser peridicamente actualizadas por el Ministerio de
dad de inducir resistencia Salud de la Nacin Argentina de acuerdo a los datos
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. RECOMENDACIONES 253

TABLA 5. Tratamiento antibitico emprico para pacientes debe ser de 5 das, pudindose prolongar en sujetos con
en unidad de terapia intensiva enfermedad grave o huspedes inmunocomprometidos.

Tratamiento de eleccin
Ampicilina-sulbactam 1.5 g iv cada 6 horas +
Prevencin de la neumona adquirida en la
claritromicina 500 mg iv cada 12 horas*
comunidad
Con riesgo de P. aeruginosa
Las vacunas antigripal y antineumocccica representan
Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 8 horas o cefepime
herramientas decisivas para la prevencin de la NAC.
2 g cada 8 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas
Con riesgo de S. aureus meticilino resistente*** Vacuna antineumocccica
Agregar al esquema de tratamiento de eleccin:
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas La vacuna antineumocccica de polisacridos (PPSV23)
clindamicina 600 mg cada 8 horas o linezolid 600 mg en uso desde 1983 incluye 23 antgenos capsulares poli-
cada 12 horas sacridos de Streptococcus pneumoniae, que representan
entre 85 y 90% de los serotipos que causan infeccin
* El uso de cefalosporinas de tercera generacin tales como ceftriaxona
y cefotaxime se reserva para casos especiales pues tienen la capaci-
neumocccica invasiva, incluyendo los serotipos ms
dad de inducir resistencia frecuentes con resistencia antibitica. Entre dos y tres
**Pacientes con bronquiectasias, fibrosis qustica y en pacientes que semanas posteriores a la vacunacin se desarrollan
reciben tratamiento con corticoides o que han recibido tratamiento
antibitico previo de amplio espectro
anticuerpos en ms del 80% de los adultos inmunocom-
*** Pacientes jvenes previamente sanos con neumona severa y petentes, induciendo una respuesta persistente de anti-
rpidamente progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis, influenza cuerpos funcionales, con ttulos variables para los distintos
previa, usuarios de drogas endovenosas, rash, leucopenia, infecciones
de piel y partes blandas recientes o concomitantes
serotipos96, 97. Numerosos estudios y metaanlisis han
En pacientes con NAC grave y antecedentes de anafilaxia a betalac- demostrado que PPSV23 protege contra la enfermedad
tmicos consultar con un experto neumoccica invasiva (ENI), tales como bacteriemia y
meningitis96-102. Sin embargo, hay datos contradictorios
provenientes de la vigilancia epidemiolgica perma- en cuanto a su eficacia para la prevencin de la NAC.
nente, patrones de sensibilidad antiviral o si se obser- La mayora de los estudios no mostraron una reduccin,
van cambios en la presentacin clnica. La vigilancia ya sea de neumona por cualquier causa o neumona
epidemiolgica permite tener informacin en tiempo neumocccica100. La mayora de la literatura sugiere que
real sobre la circulacin de los diferentes virus en la el mayor beneficio de la vacunacin neumocccica es
comunidad, incluyendo el virus de la influenza95. Los la prevencin de la ENI. La vacuna PPSV23 era hasta
virus de la influenza A y B son sensibles a los inhibi- hace poco tiempo la nica vacuna antineumocccica
dores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir. recomendada para adultos; en los ltimos aos se ha
Estas drogas reducen la gravedad, duracin, riesgo despertado el inters en el posible beneficio de la vacuna
de complicaciones y muerte asociadas a influenza. antineumocccica conjugada, ya sea sola o como parte
El mayor beneficio se obtiene con la administracin de un rgimen de induccin-refuerzo con PPSV23. En
durante las primeras 48 horas de iniciado el cuadro; 2010, la Food and Drug Administration (FDA) aprob la
sin embargo, en pacientes con enfermedad grave o vacuna conjugada antineumocccica 13-valente (PCV13)
con alto riesgo de complicaciones, el tratamiento debe para su uso en nios, que sustituye a la vacuna antineu-
iniciarse aun transcurridas las primeras 48 horas. En mocccica conjugada heptavalente (PCV7) y en 2012
sujetos con vacunacin previa para influenza se debe la FDA y la Administracin Nacional de Medicamentos
iniciar igualmente tratamiento. El inicio de tratamiento Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) la aprobaron
no debe estar supeditado a la confirmacin de labora- para su uso en adultos de 50 aos de edad en base
torio. De acuerdo con las recomendaciones vigentes, a datos de seguridad y de inmunogenicidad; estos datos
siempre debe administrarse oseltamivir 75 mg cada 12 muestran que las respuestas de anticuerpos inducidas
horas a los pacientes hospitalizados con NAC cuando por PCV13 son comparables o superiores a las respues-
existe circulacin del virus de la influenza, mientras tas inducidas por PPSV23. En 2015 se publicaron los
que en los casos de pacientes de manejo ambulatorio, resultados del estudio CAPITA que muestran la eficacia
la indicacin de esta droga se limita a los pacientes con de la vacunacin con PCV13 en sujetos de 65 aos o
mayor riesgo de complicaciones: mayores de 65 aos, ms para prevenir NAC bacterimica y no bacterimica
huspedes inmunocomprometidos, con enfermedad producida por los serotipos incluidos en la vacuna, y
crnica renal, cardiovascular o respiratoria, diabetes ENI por serotipos incluidos en la vacuna103. La Comisin
mellitus u obesidad, embarazadas y purperas hasta Nacional de Inmunizaciones actualiza peridicamente las
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254 MEDICINA - Volumen 75 - N 4, 2015

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