TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ESQUIZOFRENIA

por M Jos Gonzlez Aranda

La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico grave y debilitante que suele aparecer al final de

la adolescencia o al principio de la edad adulta y dura toda la vida, aunque muchos pacientes
mejoran progresivamente con la edad, llegando en algunos casos a la remisin total de los
sntomas en sus ltimos aos. Generalmente tiene un curso episdico, interrumpido por
exacerbaciones de los sntomas que requieren hospitalizaciones breves. Afecta
aproximadamente al 1% de la poblacin mundial y aunque la prevalencia es similar en ambos
sexos, las mujeres experimentan un curso ms leve, una aparicin ms tarda de los sntomas,
un menor tiempo de ingreso hospitalario y un mejor funcionamiento social.
Existen dos amplias clases de sntomas esquizofrnicos:
Positivos: se trata de cogniciones, experiencias sensoriales y conductas que normalmente no
estn presentes en las personas sin el trastorno, como por ejemplo alucinaciones, ideas
delirantes y conductas extraas. Suelen fluctuar a lo largo del curso del trastorno y suelen
remitir entre los episodios. Normalmente responden a la medicacin antipsictica.
Negativos: aparece una ausencia o disminucin de las cogniciones, emociones o conductas
que normalmente estn en las personas sin el trastorno. Suelen ser sntomas estables y tienen
menor respuesta a los frmacos antipsicticos.

Adems de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia, muchos pacientes experimentan

deterioros cognitivos en reas como la atencin, la memoria y el pensamiento abstracto, los
cuales precisan procedimientos clnicos especiales creados para remediar o compensar estas
deficiencias bsicas, en lugar de los tradicionales. Tambin es muy frecuente que aparezcan
emociones negativas tales como depresin e ideas suicidas (un 10% mueren por suicidio),
ansiedad (debida normalmente a sntomas positivos tales como las alucinaciones o ideas
delirantes paranoides), as como ira y hostilidad (sobretodo en pacientes paranoides). Pero si
hay una caracterstica esencial observable en la esquizofrenia es el deterioro en el
funcionamiento social. Esto se demuestra en el hecho de que sistemas diagnsticos como el
DSM-IV tengan como requisito este tipo de deterioro para establecer un diagnstico de
esquizofrenia.
A partir de lo anterior, se deduce que en la vida del enfermo se producen mltiples
deficiencias que impactan en todos los mbitos de su vida y de ah que se plantee la
necesidad de un tratamiento cognitivo-conductual con la finalidad de mejorar todo este
amplio rango de problemas.
Segn el modelo de vulnerabilidad-estrs-habilidades de afrontamiento de la esquizofrenia,
el curso, la gravedad y los resultados de esta enfermedad estn determinados por 3 factores
interactivos:
1) Vulnerabilidad biolgica: producida por una combinacin de influencias genticas y
ambientales tempranas. Es la condicin imprescindible para que se desarrolle la
esquizofrenia.
2) Estrs socioambiental: se considera estresante toda contingencia o acontecimiento que
requiere la adaptacin del individuo para reducir al mnimo los efectos negativos. A mayor
nmero de acontecimientos negativos, de exposiciones a elevados niveles de crticas y de
conductas invasivas de los familiares, mayor vulnerabilidad a las recadas y a las
rehospitalizaciones.
3) Habilidades de afrontamiento: se trata de la capacidad de la persona para eliminar o
escapar de los estmulos estresantes que le rodean. Una buena capacidad de afrontamiento
mediar los efectos negativos del estrs sobre la vulnerabilidad biolgica.
El tratamiento cognitivo-conductual no se aplica de forma individual en estos casos, sino que
forma parte de un amplio tratamiento (Bellack y Mueser, 1986). Los pacientes
esquizofrnicos siempre requieren un tratamiento farmacolgico antipsictico, el cual debe
ser controlado continuamente pero, adems, es crucial que reciban un control individual tanto
de sus necesidades bsicas como mdicas para integrar los distintos aspectos de su programa
de tratamiento y asegurar la continuidad del cuidado a medio y largo plazo. Si esto no se
cumple es poco probable que la intervencin cognitivo-conductual tenga xito.
Las investigaciones parecen demostrar que las intervenciones cognitivo-conductuales pueden
tener un impacto beneficioso sobre el curso del trastorno y la calidad de vida de estos
pacientes. Existe un amplio rango de estrategias aplicables a la esquizofrenia (Penn y
Mueser, 1995), aunque las ms frecuentemente empleadas y que cuentan con apoyo emprico
sobre su eficacia clnica son:
1) Entrenamiento en habilidades sociales (EHS): sirve para rectificar la escasa
competencia interpersonal que generalmente poseen estos enfermos, puesto que los
neurolpticos no las mejora. Se deben evaluar las siguientes categoras: habilidades no
verbales, caractersticas paralingsticas, equilibrio interactivo, contenido verbal y
habilidades de percepcin social. Para evaluarlas se suele emplear el role-playing. Se
efectan representaciones cortas, de tres a diez intercambios, aunque los pacientes que
presenten sntomas negativos requerirn un entrenamiento ms prolongado debido a su grave
deterioro de atencin. Se puede llevar a cabo de forma individual (combinndolo con
educacin psicolgica, con entrenamiento en el manejo de estrs y con la enseanza de
habilidades de afrontamiento para controlar los sntomas residuales) o de forma grupal (dos o
tres sesiones por semana, puesto que la prctica masiva produce un aprendizaje ms
rpido). Puesto que la mayora de estos pacientes sufrirn de estados que remiten y
reaparecen de forma crnica, el EHS debera estar disponible de forma continua, ya que los
objetivos y competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo.
2) Terapia familiar conductual: se aplica conjuntamente al paciente y sus familiares, ya
que su objetivo es la reduccin del estrs de todos ellos y la mejora de la capacidad de los
familiares para vigilar el curso de la enfermedad. La participacin en la terapia puede
iniciarse en cualquier fase del trastorno, aunque lo ms adecuado sera que comenzara poco
despus de una exacerbacin que haya requerido hospitalizacin, ya que es el momento en
que todos estn ms motivados para reducir las futuras recadas y para mejorar el
funcionamiento y autonoma del paciente. Consta de un nmero determinado de sesiones,
cada una de una hora de duracin, con contactos cada vez ms espaciados a lo largo de seis a
nueve meses. Puede resultar ventajoso efectuar algunas sesiones en la propia casa del
paciente, puesto que proporciona informacin de su entorno.
La terapia se divide en cinco etapas secuenciales, que se repiten una serie de veces a lo largo
de la terapia en funcin de las necesidades especficas de la familia y del ritmo al que
adquieren las habilidades objetivo:
a) Evaluacin: de la familia como unidad, para evaluar como son sus habilidades de
comunicacin, y tambin a cada miembro individualmente.
b) Educacin: se les informa sobre el trastorno, la medicacin, y el modelo de
vulnerabilidad-estrs de la esquizofrenia. Despus, la familia desarrolla un plan para
responder a las primeras seales de aviso, previniendo as las recadas.
c) Entrenamiento en habilidades de comunicacin: se efectan role-playing en los que
todos han de hacer manifestaciones, en primera persona, de los sentimientos referentes a
conductas especficas. Debido a los deterioros cognitivos del paciente, es importante que la
comunicacin sea breve y directa al grano. Las habilidades que generalmente se ensean son
seis: expresin de sentimientos positivos y negativos, hacer peticiones positivas, escucha
activa, compromiso y negociacin y la solicitud de un tiempo fuera. No se pasar a la
siguiente fase hasta que todos los miembros hayan mostrado alguna mejora de la
competencia.
d) Entrenamiento en solucin de problemas: requiere de 5 a 15 sesiones, e incluso ms,
sobre todo si el paciente vive en casa, puesto que lo que se pretende es que la familia reduzca
la dependencia del terapeuta y prepararlos para el final de la terapia. Se les ensea, mediante
role-playing, a seguir una secuencia de pasos bsica y conductual: definir el problema,
generar una lista de posibles soluciones, evaluar cuales son las ventajas y desventajas de cada
una de estas soluciones, escoger cual o cuales son las mejores, formular un plan para llevarla
a cabo y posteriormente repasar los progresos realizados para solucionar el problema. Para
llevar esto a cabo, debern escoger un jefe que los gue a travs de los distintos pasos, as
como un secretario/a que registre en un cuaderno las decisiones alcanzadas en cada paso, el
cual debe ser accesible para todos. Se les estimula para que hagan una reunin semanal.
Algunas familias no necesitan ms intervencin una vez terminada esta fase, pero otras
pueden enfrentarse con dificultades que no han respondido al enfoque de solucin de
problemas y por eso debern de pasar a la ltima fase.
e) Problemas especficos: el profesional puede emplear una amplia variedad de estrategias
para superar los posibles obstculos y, siempre que sea posible, ensear a los miembros de
la familia cercanos al paciente a llevar a cabo y registrar las estrategias bsicas.

Se puede hallar una explicacin detallada del modelo de terapia familiar conductual en el
libro de Mueser y Glynn (1995).
3) Habilidades de afrontamiento para los sntomas psicticos residuales crnicos: los
padecen del 25 al 40% de los pacientes a pesar del tratamiento farmacolgico. Se producen
entre los episodios y estn asociados a altos niveles de malestar. Algunos pacientes aprenden
estrategias de afrontamiento para superarlos y se observa que el empleo de distintas de ellas,
as como su nmero total, est relacionado con un menor nivel de malestar. Por tanto, si se le
ensean diversas habilidades de afrontamiento, mejorar su autoeficacia y disminuir su
malestar. Se efectuar en 5 pasos:
a) Descripcin y anlisis funcional del sntoma psictico: se describen de la forma ms
concreta posible (forma, frecuencia, duracin e intensidad) y despus se exploran los
antecedentes del sntoma, la reaccin que tiene ante l y las consecuencias que tiene.
b) Evaluacin de los esfuerzos actuales de afrontamiento: se identifican que estrategias de
afrontamiento ha empleado, cules han tenido ms xito en la reduccin de estrs asociado
con el sntoma y cules han sido los obstculos al empleo de estrategias concretas.
c) Seleccin y ensayo en la sesin de una estrategia de afrontamiento: el paciente puede
emplear una en la que antes tena xito, pero que actualmente emplea poco, o bien una nueva
que sabe que va a ser til. Despus ha de practicarla en una situacin en la que es probable
que experimente el sntoma considerado y deber rellenar un autorregistro.
d) Seguimiento de las tareas para casa: se le estimula para que contine practicando aunque
los resultados no sean satisfactorios, ya que la eficacia aumenta con la prctica.
e) Desarrollo de una segunda estrategia de afrontamiento para el mismo sntoma: como
mnimo, pero debe ser una modalidad diferente de afrontamiento.

Se puede encontrar una detallada explicacin sobre el entrenamiento en las habilidades de

afrontamiento en Tarrier (1992).

4) Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas: la prevalencia en estos pacientes es

bastante superior a la de la poblacin general (Mueser, Bennett y Kushner, 1995). Estas
sustancias ponen en peligro los efectos de la medicacin antipsictica y pueden provocar el
rebrote de los sntomas y la hospitalizacin. Para evaluar la presencia de estas sustancias
adems del anlisis de sangre y orina, se puede emplear la entrega de autoinformes de los
pacientes, de algunas personas importantes de su entorno y de los clnicos que trabajan con
ellos. Cuando se descubre un abuso se debe trazar un plan de recuperacin que consta de
cuatro etapas:
a) Compromiso: en esta fase no se persigue reducir la conducta de consumo, sino que
nicamente se pretende que el paciente se implique en la relacin teraputica y, para ello, el
profesional de la salud le ha de mostrar que su ayuda puede serle til para controlar o evitar
sus crisis.
b) Persuasin: en esta fase el profesional intentar persuadir al paciente de reducir su abuso,
ya que constituye un peligro. Se evita el enfrentamiento, aunque es importante la persistencia
y se le proporciona educacin sobre los efectos que producen, ya que muchas veces
desconocen sus efectos negativos. En esta fase se empieza a implicar.
c) Tratamiento activo: en esta fase el paciente acepta reducir su consumo o llegar a la
abstinencia total de drogas y/o alcohol. Para ello ser necesario identificar cuales son los
factores motivantes que contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes hacia el consumo.
Pueden ser de tres tipos:
- Automedicacin para evitar los sntomas molestos: se tratar desarrollando estrategias de
afrontamiento alternativas que le permitan controlar aquellos sntomas problemticos que
padece.
- Bsqueda de contacto y aceptacin social: se tratar mediante un entrenamiento en
habilidades sociales para que, de esta forma, aprendan las habilidades necesarias para
interactuar y profundizar en sus relaciones con personas que no abusan de sustancias.
- Bsqueda cmoda de placer: se puede reducir ensendole al paciente habilidades
alternativas o buscando actividades que le sean gratificantes.
d) Prevencin de las recadas: en esta ltima fase el individuo ya ha logrado la abstinencia
y, por ello, el esfuerzo se dirigir hacia la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas,
ensendole habilidades para prevenirlas. Entre estas habilidades estn el que mantengan una
elevada conciencia de su vulnerabilidad, informacin sobre las situaciones asociadas y los
primeros indicios, as como ensearle las competencias que mejoren sus competencias y
disminuyan su susceptibilidad al abuso de sustancias psicoactivas.
A modo de conclusin se podra decir que, a pesar de que la esquizofrenia es un trastorno
grave e incapacitante, puede verse aliviada en sus sntomas con una intervencin cognitivo-
conductual. Las estrategias como el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia familiar
conductual, el entrenamiento en el afrontamiento de los sntomas psicticos y el tratamiento
por consumo de sustancias psicoactivas, pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso
del trastorno y su calidad de vida. La estrecha colaboracin entre terapeutas, pacientes y
familiares ser vital para controlar con xito esta enfermedad mental crnica.

BIBLIOGRAFA

Bellack, A.S., Mueser, K.T. (1986): A comprehensive treatment program for

schizophrenia and chronic mental illness. Community Mental Health Journal, 22, 175-189.
Mueser, K.T., Bennett, M., Kushner, M.G. (1995): Epidemiology of substance use
disorders among persons with chronic mental ellnesses. En A.F. Lehman y L. Dixon
(dirs.), Double jeopardy: chronic mental illness and substance abuse. Nueva York:
Harwood.
 Mueser, K.T, Glynn, S.M. (1995): Behavioral family therapy for psychiatric disorders.
NeedhamHeights, Ma: Allyn and Bacon.
Penn, D.L., Mueser, K.T. (1995): Cognitive-behavioral treatment of shizophrenia.
Psicologa Conductual, 3, 5-34.
Tarrier, N (1992): Management and modification of residual positive psychotic
symptoms. En M. Bichwood y N. Tarrier (dirs.), Innovations in the psychological
management of schizophrenia. Londres: Wiley.

M Jos Gonzlez

Licenciado en Psicologa

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