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Univers argentina PEQUEOS ANIMALES

HERIDAS: LIMPIADORES, DESBRIDADORES Y CICATRIZANTES

Dr. Eduardo Freire C.

freirec@hotmail.com

Existe una gran oferta de preparados farmacuticos de lneas veterinarias y humanas, de


supuesta utilidad en heridas abiertas y quemaduras, con acciones simples o mltiples, con
efectos adicionales antiinflamatorios, analgsicos, antimicticos, antispticos, antibacterianos y
cicatrizantes. Y como si esta lista de productos an fuese insuficiente para este fin, en la prctica
muchas veces se incluyen formulaciones desarrolladas para uso intramamario. Para justificar su
uso, o el alto costo de muchos de ellos, se afirma que aceleran todos o algunos de los procesos
propios de la cicatrizacin. Sin embargo, en varios de los productos ofrecidos, desconocemos de
pruebas controladas que avalen tales acciones. Analizaremos estos productos, asocindolos al
interesante proceso reparativo.

PROCESO DE CICATRIZACIN

Una herida es una discontinuidad anatmica o celular causada por cualquier injuria: mecnica
(heridas, traumas, presin constante, uso excesivo, ausencia rgano par, etc), biolgica
(inflamacin producida por bacterias, virus, hongos, parsitos), fsica (quemadura, radiaciones
ionizantes y no ionizantes), qumica (frmacos, productos qumicos, dficit vitamnico,
desbalance hormonal, desnutricin, etc) y quirrgica. Los caninos y felinos presentan una piel
con buena tolerancia a las injurias debido a su elasticidad y alta vascularidad.

La cicatrizacin por primera intencin constituye la simple reparacin de una solucin de


continuidad de los tejidos lesionados, en el cual no ha existido una perdida importante de tejidos
o una traumatizacin intensa. La inflamacin e infeccin que pudiera ocurrir es mnima, por lo
cual se facilita una pronta confrontacin de los labios de la herida.

Las heridas abiertas (con zonas extensamente traumatizadas o con prdidas de tejido,
edematizada o con necrosis acentuada) y las lceras cicatrizan por segunda intencin. Esto
significa que se forma un tejido de granulacin que contiene gran concentracin de macrfagos y
polimorfonucleares (que posibilitan la eliminacin del material muerto, extrao y las bacterias),
fibroblastos (requeridos para reformar el tejido de sostn), y vasos sanguneos nuevos (que
posibilitan el ingreso de los nutrientes requeridos y proveen la eliminacin de sus catabolitos).
En esta trama biolgica de sustento, las nuevas clulas epiteliales migran desde el borde de la
herida hacia el centro, formando inicialmente una sola capa. Este dinmico proceso reparativo,
ha sido dividido histrica y ms o menos arbitrariamente, en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y
remodelativa. Son las citoquinas, los polipptidos que relacionan y controlan estos eventos, ya
sea inhibindolos o estimulndolos, funcin que vara segn su concentracin.

Toda aplicacin local de algn frmaco en la herida debera facilitar al menos alguno de los finos
procesos sealados.

Se sabe que los cuerpos extraos (aunque no sean visibles a simple vista) retardan la
cicatrizacin. Cualquier cambio en las variables fisiolgicas locales que produzca, isquemia,
anemia, stasis o un aumento de la presin hidrosttica de la zona afectada, tambin contribuye
a retardar o a frenar la cicatrizacin de la herida.
La esterilidad de las heridas no es imprescindible para su cicatrizacin. Un retardo de la
cicatrizacin no siempre ocurre con la infeccin (invasin o existencia de agentes patgenos por
el tejido viable). La infeccin es un proceso que mas bien depende de la concentracin de
bacterias patgenas. Entonces, una herida puede estar contaminada; pero no infectada. La
infeccin ocurre cuando la produccin de bacterias excede la capacidad del sistema defensivo
para eliminarlas. Se ha cuantificado que cuando las otras variables permanecen constantes, la
infeccin se inicia cuando el nmero de microorganismos por gramo de tejido (o por ml de fluido
exudado) supera los 106 [ 3 ] . Y siguiendo este criterio, el grado de contaminacin de las
heridas puede grosso modo ser clasificadas como:

Grado de contaminacin de Comentario general


la herida

Limpia Creada bajo asepsia quirrgica

Limpia a contaminada Mnima o baja contaminacin (que puede


ser removida)

Contaminada Contaminacin gruesa (requiere


desbridacin)

Sucia Infeccin presente en progreso

Esta clasificacin tambin permite, segn el grado de contaminacin, estimar la probabilidad que
tiene una herida de infectarse:

Grado de contaminacin de Probabilidad de


la herida infeccin (%)

Limpia 1-2

Limpia/contaminada 4,5

Contaminada 5,8

Sucia 25

El hecho que los tejidos de la herida que se encuentren muy desvitalizados o necrticos, o bien,
la presencia de sangre o de cogulos, puede facilitar la proliferacin bacteriana. En el caso
especfico de destruccin de gran cantidad de tejido (lesiones fsicas como las quemaduras),
posibilita el progreso y avance bacteriano, que puede llevar a una celulitis y luego, podra
terminar en septicemia. La presencia de esfacelo (capa viscosa amarilla compuesta por fibrina,
pus y tejido necrtico que se encuentra en lceras y quemaduras) retarda la cicatrizacin. Del
mismo modo, se reconoce que los productos de la descomposicin de la hemoglobina inhiben la
fagocitosis. Cualquier otro factor que retarde la cicatrizacin, predispone a la infeccin de la
herida. Para fines prcticos, una herida crnica siempre se considerar contaminada.

Probablemente, y como veremos luego, las nicas heridas en los cuales el paciente podra
requerir de un antimicrobiano sistmico, son las infectadas de cierta profundidad o de cierta
extensin.

SOLUCIONES LIMPIADORAS VERSUS ANTISEPTICOS


Un antisptico es una sustancia que se puede aplicar a los tejidos vivos con el objeto de matar
las bacterias presentes o inhibir su crecimiento (no confundir con un desinfectante que es una
sustancia bactericida que se aplica a materiales no vivos). Comentaremos los antispticos de uso
en el manejo de heridas.

Previo a cualquier limpieza de la herida, es preciso depilar su entorno (por ejemplo, utilizando
una mquina elctrica con peine N 40), evitando contaminar su interior con el pelo, para lo cual
es til cubrirla con torundas humedecidas en solucin salina.

La irrigacin con agua (agua corriente de la llave) o una solucin isotnica como la solucin
fisiolgica (NaCl al 0,9%), es lo ms indicado para la limpieza superficial de la heridas que no
estn infectadas. El lavado con un lquido fro retarda la cicatrizacin y as, se ha determinado
que en caso de lavar con agua a temperatura fra, como por ejemplo resulta al lavar una herida
de la extremidad de un canino, el retorno a su temperatura normal puede tardar varias horas.
Aparentemente, no existen otros efectos adversos al respecto, pero tampoco existen estudios
controlados. La presin de lquido requerida para una adecuada limpieza, aprovechando el efecto
mecnico, se puede obtener con el chorro que resulta al comprimir con fuerza mediana el
mbolo de una jeringa de 20 a 50 ml con aguja calibre 18 o 19 gauge (logrndose una presin
mayor o igual a 8 psi 5.600 kg/m 2).

Una herida con suciedad profunda (como ocurre en un atropellamiento, o cuando una
extremidad es arrastrada por el piso), es difcil de limpiar y, por tanto, demanda una paciente
irrigacin.

Una herida sucia o infectada podra requerir, al menos desde el punto de vista lgico, del uso de
un antisptico tpico para su limpieza. Sin embargo, es la opinin de algunos expertos que,
tambin en esta situacin, se mantenga la recomendacin de utilizar slo agua o solucin salina
para su limpieza. En efecto, existen pocas pruebas que confirmen que los antispticos sean
eficaces para controlar las infecciones de las heridas. No obstante, analizaremos brevemente
algunos de los productos de mayor uso.

La clorhexidina al 0,05%, es el antisptico ms recomendado para la limpieza de las heridas.


Recordemos que este frmaco utilizado en concentraciones menores (hasta 0,01%), sirve para
las irrigaciones, y en mayores (hasta un 4%), reduce la carga bacteriana, pero tambin en este
nivel daa los tejidos sanos.

La cetrimida es un detergente catinico, y como tal se recomienda aplicar en heridas sucias. Se


utiliza al 1% en heridas abiertas. Es citotxica y se liga con fuerza a la piel y otros tejidos.
Frecuentemente se comercializa en una presentacin combinada con clorhexidina.

La povidona yodada es un antisptico de propiedades ms suaves que la clorhexidina, pero de


mayor espectro y en especial, de alta actividad contra bacterias del gnero estafilococus. Es una
compleja mezcla de polivinilpirrolidona y yodo, que libera este ltimo lentamente. Para heridas
se recomienda utilizar en concentraciones del 1%. Sin embargo, en animales est probado que
retarda la cicatrizacin [ 4 ] y, adems, puede causar dermatitis alrgica por contacto. Durante
la preez debe evitarse el uso de este frmaco debido a los riesgos de una alta absorcin
sistmica de yodo (ya sea por la herida o por la ingesta a travs del lamido). Se recuerda que
povidona yodada disminuye su actividad residual en presencia de materia orgnica.

El perxido de hidrgeno (o agua oxigenada) en concentraciones del 3 al 6% es eficaz para


irrigar y limpiar heridas sucias debido a la efervescencia causada por la liberacin de oxgeno
naciente en presencia de la catalasa de los tejidos del paciente. Sin embargo, esta enzima lo
descompone muy rpidamente, limitando en alto grado su accin antibacteriana in vivo.
Adems, se ha demostrado [ 5, 6 ] que an en bajas concentraciones produce inflamacin y
dao a los tejidos.
Todos los antispticos sealados son poco activos contra los microorganismos del gnero
Pseudomonas; en cuyo caso se ha probado que el cido actico al 5% es eficaz contra ellos.

ANTIBACTERIANOS

A pesar de la propaganda, los antibacterianos tpicos no son aconsejables para la terapia de


heridas infectadas. No conocemos ningn trabajo controlado que demuestre su superioridad
respecto de los antispticos.

Cuando se est frente a una herida infectada, lo ms eficiente es aplicar un antibacteriano por
va sistmica. Si se decide por una aplicacin tpica, existe una mayor probabilidad que se
desarrolle algn microorganismo resistente (como se ha probado en caso de utilizacin de
neomicina, bacitracina, gentamicina, mupirocina, ampicilina, oxitetraciclina, cloranfenicol,
cefradina) o que cause dermatitis de contacto (sulfonamidas, bacitracina, gentamicina, fusidato
de sodio). La explicacin reside en que los principios activos presentes en las presentaciones
farmacuticas de aplicacin tpica, se pueden absorber en diversos grados, generndose ya sea,
grmenes resistentes o respuestas sensibilizantes.

Adems, algunos preparados antimicrobianos en polvo tiende a apelmazarse en los bordes de las
heridas, aunque se realice una razonable depilacin.

La mayora de las preparaciones tpicas que incluyen antimicrobianos no tienen una justificacin
cientfica. No obstante, y como toda regla, podemos sealar dos excepciones: el metronidazol en
gel al 0,75% para utilizar en heridas infectadas en etapa maloliente, y la sulfadiazina de plata en
crema al 1% para disminuir el riesgo de infeccin en heridas causadas por quemaduras (o por
excesiva cauterizacin).

DESBRIDAMIENTO

El desbridamiento es el trmino que define la remocin de tejidos desvitalizados de una herida.


Su objetivo es convertir una herida contaminada en una herida limpia, para posteriormente
proceder a su cierre o para permitir una cicatrizacin por segunda intencin. El desbridamiento
puede tomar una forma quirrgica o qumica.

La epidermis del borde de la herida es fundamental para la cicatrizacin. Si en esta rea logra
prender una infeccin, puede existir una inhibicin o retardo de la cicatrizacin. Hay que retirar
todo tejido que no tenga aporte sanguneo.

Considerando que la eliminacin de cualquier material extrao al organismo se facilita si se le


ablanda o se desprende del resto, es lgico deducir que toda herida debe mantenerse hmeda
(nunca empapada). Adems, para colaborar con el proceso reparativo, es preciso eliminar todo
tejido negro o necrtico por medio de un desbridamiento quirrgico o qumico. El esfacelo se
puede eliminar fcilmente mediante irrigacin con agua o con solucin acuosa a presin.

Veamos algunos productos que se utilizan para producir un desbridamiento qumico:

Los productos cidos debido a que promueven el desbridamiento de la herida, apoyan la


cicatrizacin en animales [ 2 ] y efectivamente corresponden al principal componente activo de
los desbridantes qumicos (cidos mlico, benzoico, saliclico, lctico, etc.).
Las enzimas estreptoquinasa (que activa la fibrinolisis) y la estreptodornasa (que licuara el pus)
se pueden aplicar en solucin o gel. Otra combinacin similar, es la fibrinolisina y
desoxirribunucleasa. En efecto, los estudios de reducido alcance sugieren que apoya el
desbridamiento de las heridas, aunque su alto costo hace que tengan una limitada utilidad en
nuestros pacientes.
El perxido de hidrgeno al 1,5% estabilizado en crema puede permanecer
activo hasta por 8 horas. Es bien tolerado y parece estimular el crecimiento del tejido de
granulacin.

Los apsitos de hidrogeles (matriz de polmeros de almidn, que al absorber humedad se


hinchan levemente), o de hidrocoloides (matriz coloidal con componentes elastmeros y
adhesivos que absorben exudados), promueven el desarrollo de tejido de granulacin y aceleran
la epitelizacin. En este sentido son tiles para el desbridamiendo mdico.

Para limpiar heridas y extraer el esfcelo se ha utilizado hipoclorito. Sin embargo, su uso en
concentraciones de apenas 0,0025%, ha probado que mata los fibroblastos en cultivos celulares,
retardando el proceso de cicatrizacin en animales. Probablemente su efecto desbridador resulte
del dao que ocasiona en la capa celular superficial. Por lo cual este producto debera
descartarse para la limpieza rutinaria de las heridas.

Alternativamente existen soluciones ancladas desde siglos en el folclore latinoamericano, como


son la infusin de hojas de ciertas hierbas o rboles, que al ser mantenida o aplicada sobre la
herida sugieren un efectivo desbridamiento. Sin embargo, no conozco estudios controlados
realizados en alguna especie animal.

CICATRIZANTES

La mayora de los productos que se autoadjudican una accin en este sentido, no poseen
componentes que ayuden directamente en algn nivel al proceso reparativo descrito
previamente. La mayora promueve el desbridamiento por el componente cido que contiene, en
cuyo caso no deberan aplicarse mientras la piel inmediatamente adyacente a la herida presente
eczemas o excoriaciones.

La ketanserina al 0,25% aplicadas sobre una herida limpia, aumenta la vascularizacin de la


zona, contribuyendo a mejorar la velocidad de reparacin.

El extracto de Centella asitica en polvo al 2%, o al 1% en ungento, solo o impregnado en


apsito, induce en los fibroblastos la sntesis preferencial de colgeno normal.

El clostebol es un anabolizante de baja absorcin (menor o igual al 0,1%) que acorta el perodo
de reparacin de heridas de cualquier etiologa. Desconozco estudios controlados en especies
menores.

La pasta de azcar se usa desde hace aos, sobretodo en heridas


infectadas y malolientes [ 2 ] . Parece promover el crecimiento de tejido de granulacin, adems
de tener in vitro un efecto antimicrobiano. Este ltimo efecto se explicara por la alta
osmolaridad, que hara imposible la reproduccin microbiana.

De manera similar, la miel ha tenido un uso tradicional en el manejo de heridas


desde la Antigedad. Sin embargo, los nicos estudios cientficos realizados en especies
menores, han sido realizados en conejos. En ellos se ha reconocido su efecto en los linfocitos B y
T con un consecuente aumento de la actividad fagocitaria, en concentraciones tan bajas como
0,1% [ 1 ] . En las condiciones habituales de una herida, al colocar miel en ella, produce
perxido de hidrgeno, an en concentraciones tan bajas como 1mmol/l, es decir, 1000 veces
menores que la solucin al 3% comnmente utilizada como antisptico, y por lo tanto, no
provoca el dao que previamente habamos comentado en relacin con el producto aplicado
directamente.

En la prctica clnica de especies menores, se requiere de investigaciones ms extensas para


validar el uso de miel o de la azcar en el tratamiento de heridas.

CONCLUSIONES PRACTICAS

Las heridas tienden a cicatrizar solas. El calor y la humedad favorecen la velocidad de


cicatrizacin.

En heridas frescas o infectadas, la limpieza es el factor ms importante. Las heridas no


infectadas deberan irrigarse solamente con agua o solucin salina. En caso de requerir
antisepsia, se recomienda utilizar clorhexidina.

Una herida altamente infectada puede requerir del uso de antimicrobianos sistmicos. Los
antibacterianos tpicos no deberan utilizarse.

Las heridas secas y necrticas deben ser previamente desbridadas.

REFERENCIAS

1.- Abuharfeil N., et al. Food Agric Immunol 11: 169, 1999

2.- Archer H. J. Exp Pathol 71: 155, 1990

3.- Fowler D. II Simposium Waltham en Amrica del Sur, pg 13-34. Santiago, 1997

4.- Lineawater W., et al. Arch Surg 120: 267, 1985

5.- Saissy J., et al. Intensive Care Med 21(3): 287, 1995

6.- Salahudeen A., et al. J Clin Invest 88(6): 1886, 1991

Ejemplos comerciales (en Chile) de frmacos sealados:

Principio activo Marca registrada Laboratorio

Centella asitica ext Madecassol polvo al 2%, unguento o apsito al Rider


1%

Clorhexidina Hibiscrub al 4% Astrazeneca


Clorhexidina+Cetrimida Cetritane (clorhexidina 1,5% +cetrimida 15%) Astrazeneca
Clostebo Trofodermin, crema al 0,5% Pharmacia

Fibrinolisina + Elase Parke Davis


desoxirribunucleasa

Ketanserina Vulketan en gel al 0,25% Drag Pharma

Metronidazol Geloderm en gel al 0,75% SMB Farma

Perxido de hidrgeno Agua Oxigenada crema 10 vol (3%), 20 vol (6%) Reccius

Perxido de hidrgeno Agua Oxigenada 10 vol (3%), 20 vol (6%), 30 Volta


vol (9%);

Povidona yodada Polividona yodada al 10%; varios

Sulfadiazina de plata Platsul-A en crema al 1%, Beta

metronidazol
ACCIN
El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y
antiprotozoarias.
INDICACIONES
Accin Bactericda contra agentes anaerobios, septicemias, bacteriemias,
tricomonicda, amebicda, giardicida de accin sistmica e intestinal.
POSOLOGA
La dosis recomendada en caninos y felinos es de 10 mg/Kg administrado por
infusin intravenosa lenta cada 12 hs durante 5 a 7 das.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS
Administrar con precaucin en pacientes con disfuncin heptica.A altas dosis
presenta: trastornos nerviosos, temblor, rigidez muscular y ataxia. Efectos
colaterales ms comunes a nivel del tracto gastrointestinal: nuseas, anorexia,
diarrea.Potencia el efecto de los anticoagulantes orales. Discrasias sanguneas
son reversibles al suprimir la droga.Conservar entre 5 y 25C en su envase original
de venta.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a los derivados imidazlicos. En animales gestantes y durante la
lactacin. En pacientes con discrasias sanguneas y con enfermedades del SNC.