NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS: UMA DCADA DE DESCOBERTAS

E AVANOS NO TRATAMENTO

As neoplasias mieloproliferativas (NMP) so doenas clonais de clulas

tronco, inicialmente conceituadas em 1951 por William Dameshek, e
historicamente incluram leucemia mieloide crnica (LMC), policitemia vera
(PV), trombocitemia essencial (TE) e mielofibrose primria (MFP). Em 1960,
Nowell e Hungerford descobriram uma invarivel associao entre o
cromossomo Filadlfia (subsequentemente mostrado para abrigar a mutao
BCR-ABL1 causal) e CML; Portanto, o termo NMP reservado principalmente
para PV, TE e MFP, embora inclua outros clinico patolgicas, de acordo com o
sistema de classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em
2005,William Vainchenker e outros descreveram uma mutao Janus kinase 2
(JAK2V617F) em NMP e este foi seguido por uma srie de descries
adicionais de mutaes que direta ou indiretamente ativam JAK-STAT: JAK2
exon 12, oncogenes mieloproliferativos da leucemia (MPL) e calreticulina
(CALR). A descoberta destes, principalmente mutuamente exclusivas, "driver"
mutaes tem contribudo para revises dos critrios de diagnstico da OMS e
risco estratificao em NMP. Mutaes diferentes de JAK2, CALR e MPL
tambm foram descritas em NMP e informaes prognsticas adicionais. Do
ponto de vista do tratamento, nos ltimos 50 anos, Louis Wasserman, dos
Estados Unidos, e Tiziano Barbui, da Itlia, organizaram e lideraram habilmente
uma srie de importantes ensaios clnicos, cujos resultados constituem a base
para estratgias de tratamento atuais na NMP. Mais recentemente, transplante
alognico de clulas tronco, como uma modalidade de tratamento
potencialmente curativa, e inibidores de JAK, como frmacos paliativos, foram
adicionados ao arsenal teraputico global na mielofibrose. Na reviso atual,
resumem os importantes avanos alcanados nos ltimos 10 anos em relao
cincia e prtica da NMP.

HISTRICO PRELUDICO

Em 1951, William Dameshek cunhou o termo "distrbios

mieloproliferativos (DMP)" para sublinhar as semelhanas clnicas e
morfolgicas entre leucemia mielide crnica (LMC), policitemia vera (PV),
trombocitemia essencial (TE) e mielofibrose primria (MFP). LMC foi descrita
pela primeira vez, em outubro de 1845, por John Hughes Bennett (1812-1875),
um patologista ingls na Royal Infirmary em Edimburgo, Esccia. Em 1879, um
cirurgio alemo, Gustav Heuck (1854-1940) descreveu MFP e sublinhou as
caractersticas morfolgicas distintivas entre MFP e LMC, incluindo a presena,
no primeiro, de fibrose da medula ssea, osteosclerose e hematopoiese
extramedular (HEM). Louis Henri Vaquez (1860-1936), um mdico francs, foi o
primeiro a descrever PV em 1892. Em 1903, William Osler (1849-1919)
elaborou sobre PV como uma nova entidade clnica e PV distinto tanto de
policitemia relativa e policitemia secundria. TE foi descrita em 1934 por Emil
Epstein (1875-1951) e Alfred Goedel, ambos patologistas austracos. Entre
1967 e 1981, Philip Fialkow (1934-1996), um cientista mdico americano,
explorou os polimorfismos no locus da glicose-6-fosfato desidrogenase ligada
ao X (G-6-PD), para conduzir uma srie de estudos de laboratrio que
estabeleceu todos os quatro clssico NMP como clonal clulas-tronco. Em
1960, Peter Nowell (em 1928) e David Hungerford (1927-1993), ambos
cientistas americanos, descobriram o cromossoma de Filadlfia (Ph) nomeado
aps a cidade de sua descoberta, e sua presena invarivel em pacientes com
LMC. Em 1972, Janet Rowley (1925-2013), um americano geneticista,
caracterizou o cromossomo Ph como uma translocao recproca entre os
cromossomos 9 e 22; T (9; 22) (q34; q11). Em 1985-6, a BCR-ABL1 transcrio
e sua P210 protena de fuso produto foram identificados. Em 1990, a infeco
retroviral de clulas-tronco hematopoiticas com P210 BCR-ABL demonstrou
induzir doena semelhante CML em camundongos [18]. Em 1996, Nicholas
Lydon (1957), cientista britnico, e Brian Druker (1955), e mdico-cientista
americano, lideraram respectivamente a descoberta e o uso teraputico do
imatinib (um inibidor da tirosina quinase) na LMC. Essas importantes
descobertas na LMC distinguem a doena de outras NMP e o termo "NMP"
agora praticamente usado para se referir a PV, TE e MFP apenas, embora a
Organizao Mundial de Sade (OMS) categoria de NMP ainda inclui LMC e
outras entidades clinico patolgica. Tais como leucemia crnica neutroflica
(LCN) e eosinoflica (CEL).

MUTAES CONDUTORAS EM NEOPLASIAS

MIELOPROLIFERATIVAS

As mutaes condutoras na MPN so frequentemente mutuamente

exclusivas e incluem JAK2 (Janus kinase 2, localizada no cromossoma 9p24),
CALR (calreticulina; localizado no cromossomo 19p13.2) e MPL (oncogene
mieloproliferativo da leucemia, localizado no cromossomo 1p34). JAK2V617F
foi a primeira mutao condutora a ser descrita e representa uma mutao
ativadora com uma mutao somtica G para T no nucleotdeo 1849, no exo
14, resultando na substituio de valina por fenilalanina no cdon 617. Estudos
subsequentes confirmaram a presena de JAK2V617F em quase todos os
pacientes com PV e em 50-60% daqueles com TE ou MFP. Em 2006, uma
MPLW515L mutao do exo 10 (uma transio G para T no nucleotdeo 1544
resultando numa substituio de triptofano para leucina no cdon 515 da regio
transmembranar) foi descrita em MFP negativo a JAK2V617F. Em 2007, outras
mutaes de JAK2 (exon 12 JAK2) foram descritas em JAK2V617F-negativo
pacientes com PV. O mais recente (Dezembro 2013) mutao condutora a ser
descrito em NMP foi CALR. Com raras excees, CALR e MPL mutaes esto
ausentes em PV e suas frequncias so 20-25% e 3-4%, respectivamente, em
TE, e 20-25% e 6-7% em MFP. Em outras palavras, 10-15% dos pacientes com
PMF ou ET no expressam nenhuma das trs mutaes e so referidos como
sendo "triplo negativo". Mais recentemente, todo o sequenciamento de exns
revelou a presena de linhas somticas ou germinativas variantes MPL ou
JAK2 em 3 de 8 pacientes triplo-negativos com NMP e subsequente MPL /
JAK2 sequncia de cdon inteiro entre 62 ET e 49 os casos triple-negativo de
MFP revelaram novas variantes de MPL somticas ou germinativas em 5 de 62
casos e variantes de JAK2 em 5 de 57 casos.

CORRELATOS FENOTPICOS DE MUTAES CONDUTORAS

As mutaes de JAK2 so geralmente associadas idade avanada,

maior nvel de hemoglobina, leucocitose, menor contagem de plaquetas e
maior risco de trombose em TE. O mutante CALR no TE est associado com
idade mais jovem, sexo masculino, maior contagem de plaquetas, menor nvel
de hemoglobina e menor contagem de leuccitos e, em MFP, com idade mais
jovem, maior plaquetria e frequncias mais baixas de anemia, leucocitose e
mutaes. Cerca de 80% dos portadores de pacientes com mutao de CALR
uma de duas variantes de mutao: tipo 1, uma deleo de 52 pb (P.L367fs *
46) ou tipo 2, uma insero de TTGTC de 5 pb (p.K385fs * 47). Dentro TE, a
mutao de CALR tipo 2 est associada a contagem e, em MFP, com maior
categoria de risco, circulando percentagem de blastos, contagem de leuccitos
e sobrevivncia inferior. CALR variantes que no so nem de tipo 1 nem de tipo
2 so classificadas em variantes do tipo "tipo 1" e "tipo 2", com base na sua
estrutura semelhanas com as variantes de CALR tipo 1 e tipo 2,
respectivamente, por sua vez baseado no contedo de alfa-hlice do mutante
C-terminal.
O mais notvel a vantagem de sobrevivncia demonstrada pelos
pacientes com MFP com tipo 1 ou tipo 1-como CALR variantes, em
comparao com todos os outros gentipos. Mais recentemente, a ordem de
aquisio da mutao foi sugerida como um determinante adicional do fentipo
na NMP.

CONTRIBUIO PATOGENTICA DE MUTAES EM

MIELOPROLIFERATIVA NEOPLASIAS

A ativao de JAK-STAT pode ser o tema central na patognese da

NMP. Acredita-se que as mutaes JAK2 e MPL ativam diretamente JAK-STAT
enquanto as mutaes de CALR podem fazer o mesmo indiretamente, embora
modelos de ratinho sugerem um efeito primrio na produo de plaquetas.
CALR uma protena de ligao de Ca21 multi-funcional chaperone
principalmente localizada no retculo endoplasmtico (ER). CALR mutaes
so frequentemente mutaes exon 9 frame-shift com inseres somticas ou
delees, resultando em um deslocamento de quadro de leitura de um par de
bases e um C-terminal alterado que est faltando o KDEL (lisina, cido
asprtico, cido glutmico e leucina) e positivamente carregada
negativamente. Como essas alteraes resultam em JAK-STAT ou outra
ativao da via est atualmente sendo investigada.
Mutaes ou variantes de sequncia de ADN diferentes de JAK2, MPL
ou a CALR ocorre em um nmero substancial de pacientes com as trs NMP. O
papel patognico dessas outras mutaes est incompletamente compreendido
e pode incluir a cooperao com as mutaes na facilitao da progresso da
doena. Os genes especficos este respeito incluem aqueles relevantes para
epigentica (por exemplo, ASXL1, TET2, EZH2, IDH1, IDH2, DNMT3A),
emenda de ARN (por exemplo, SRSF2, U2AF1, SF3B1) ou transcricional
(TP53, IKZF1, NF-E2, CUX1). Mutaes diferentes de JAK2, CALR ou MPL,
que foram mostradas para ter relevncia prognstica em PMF, incluem ASXL1,
SRSF2, EZH2, IDH1 / 2 e U2AF1 [51, 52]. Adicionalmente, TP53, IDH2, SRSF2
e as mutaes SH2B3 foram relatadas como sendo sobre-representadas em
blastphase NMP, sugerindo sua relevncia na progresso da doena. O mais
notvel neste aspecto a perda de TP53, que acreditado para tornar os
pacientes mutados com JAK2 vulnerveis transformao leucmica.

AVANOS EM DIAGNSTICO

As mutaes condutoras na MPN esto agora formalmente os critrios

diagnsticos da OMS para a policitemia vera (mutao 98% JAK2 frequncia),
trombocitemia essencial (60% de JAK2, 22% de CALR e 3% de frequncia
mutacional MPL) e mielofibrose primria (58% JAK2, 25% de CALR e 7% de
MPL) [54]. Estes marcadores clnicos so efetivamente usado para distinguir a
NMP da eritrocitose secundria / reativa ou trombocitose. Na sua mais recente
reviso (2016), a o documento da OMS lista a presena de mutaes no driver
como uma das principais critrios no diagnstico de PV, ET e PMF (Tabela I).
No entanto, estas mutaes carecem de especificidade e so incapazes de
distinguir TE a partir de PV mascarado ou PMF pr-fibrtico [55-59].
Adequadamente, morfologia da medula ssea agora considerada como outra
critrio para o diagnstico de 2016 da OMS de todos os trs MPN (Tabela I). A
incluso da morfologia da medula ssea como critrio principal permitiu baixar
o limiar de hemoglobina para o diagnstico de PV de 18,5 g dL21 em homens e
16,5 g/dL em mulheres para um nvel de hemoglobina de 16,5 g/L 21 em
homens e 16 g dL21 para mulheres (ou um nvel de hematcrito de 49% em
homens e 48% em mulheres).
Alteraes propostas para a reviso dos critrios de diagnstico da OMS
em PV, ET e PMF esto listadas na Tabela I, enquanto que o International
Working Grupo de Pesquisa e Tratamento de NMP (IWG-MRT) so utilizados
para diagnsticos de ps-PV e ps-ET myelofibrosis.
 AVANOS NO PROGNSTICO

Os dados de sobrevivncia madura em NMP foram recentemente

publicados pela Mayo grupo clnico-colaborativo italiano. No estudo em
particular, entre 826 pacientes da Mayo Clinic com TE, PV ou MFP, a respectiva
mediana sobrevivncia foram 20 anos para TE, 14 anos para PV e 6 anos para
MFP; Os valores correspondentes para pacientes com idade inferior a 60 anos
foram 33, 24 e 15 anos. O estudo tambm mostrou que a expectativa de vida
em TE foi inferior do sexo e idade-pareados populao dos EUA. Em mais de
1500 pacientes com PV, o IWG-MRT identificou os seguintes quatro variveis
como fatores de risco independentes para a sobrevida: idade avanada (idade
67 com cinco pontos adversos e idade 57-66 com dois pontos adversos),
leucocitose (15 3 10 (9) / L com uma trombose venosa (com um ponto adverso)
e anormal caritipo (no includo no modelo de prognstico clnico). Os trs
primeiros fatores de risco foram ento utilizados em um prognstico de trs
nveis
Modelo: pacientes de baixo risco (0 pontos adversos) exibiram sobrevida
mediana; de 26 anos;
Pacientes de risco intermedirio (1 ou 2 pontos adversos) uma
sobrevivncia mdia de 15 anos;
Pacientes de alto risco (3 ou mais pontos adversos) apresentaram
sobrevida mdia de 8,3 anos.
Fatores de risco para a transformao leucmica em PV incluem idade
avanada, leucocitose e caritipo anormal enquanto que o alelo JAK2V617F de
50% foi associada transformao fibrtica.
No TE, o IWG-MRT estudou 867 pacientes com TE definida pela OMS e
desenvolveu o Sistema Internacional de Prognstico para TE (IPSET), que
incluiu os seguintes fatores de risco: idade avanada (60 anos com dois
pontos adversos), leucocitose (11 x 10 (9)/L com um ponto adverso) e histria
de trombose (com um ponto adverso). Estes trs fatores de risco foram ento
utilizados em um prognstico de trs nveis
Modelo: pacientes de baixo risco (0 pontos adversos) exibiram sobrevida
mediana
Que no foi alcanado;
Pacientes de risco intermedirio (1 ou 2 pontos) apresentaram uma
sobrevida mdia de 24,5 anos;
Pacientes de alto risco (3 ou mais pontos adversos) apresentaram
sobrevida mdia de 14,7 anos.
O estado mutacional de JAK2 / CALR no afetou a sobrevida em ET.
 Risco fatores de transformao leucmica no TE incluem trombose e
trombocitose extrema (plaquetas> 1000 x 10 (9) / L) e fibrtica transformao
idade avanada e anemia; A presena de JAK2V617F foi associado a um
menor risco de transformao fibrtica. A modelagem prognstica da era
moderna no MFP comeou com o desenvolvimento do Sistema Internacional
de Pontuao do Prognstico (IPSS) em 2009, que foi posteriormente
atualizado para o IPSS dinmico (DIPSS) em 2010 e DIPSS-plus em 2011.
DIPSS-plus inclui
8 fatores de risco para sobrevida: idade> 65 anos, hemoglobina <10 g
dL21, contagem de leuccitos (>25 x 109/ L, blastos circulantes 1%, presena
de sintomas constitucionais, caritipo desfavorvel (i.e., caritipo complexo ou
nica ou duas anormalidades que incluem 18, 27 / 7q-, i (17q), Inv (3), rearranjo
de 25 / 5q-, 12p ou 11q23) [69,70], transfuso de eritrcitos necessidade e
contagem de plaquetas <100 x 109/ L . Baseado em esses oito fatores de risco,
foram geradas quatro categorias de risco DIPSS-plus:
Baixo (sem fatores de risco), intermedirio 1 (um fator de risco),
intermedirio 2 (dois ou trs fatores de risco) e alto (quatro ou mais fatores de
risco) com respectivas sobrevivncias medianas de 15,4, 6,5, 2,9 e 1,3 anos.
Mais recentemente, vrios fatores de risco DIPSS-plus MFP foram identificados
e incluem mutaes condutoras diferentes do tipo 1 ou tipo 1-como CALR
variantes, cartipo monossomal, nullizygosity
Para haplotipo JAK2 46/1, carga de alelo JAK2V617F baixa, presena
ou nmero de IDH1 / 2, EZH2, SRSF2, ou ASXL1 mutaes, e aumentou o
soro IL-8, IL-2R ou nveis de cadeia leve livres de soro. Numa recente estudo
de 570 pacientes com PMF, os autores relataram a maior sobrevida em
CALR1ASXL12 pacientes (mediana 10,4 anos) e menor em CALR-ASXL11
pacientes (mediana de 2,3 anos). CALR1ASXL11 e CALR-os pacientes com
ASXL12 tiveram sobrevida semelhante e foram agrupados juntos em uma
categoria de risco intermedirio (sobrevivncia mediana de 5,8 anos). Alguns
dos fatores de risco clnicos e genticos acima descritos tambm associado a
um risco aumentado de transformao leucmica.

INFORMAES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO EM NEOPLASIAS

MIELOPROLIFERATIVAS

Em 1967, Louis Wasserman (1912-1999), um hematologista americano,

liderou a organizao do grupo de estudo Polycythemia Vera (PVSG), a fim de
estudar sistematicamente a histria natural da PV, TE, e FPM e o valor das
modalidades de tratamento que estavam sendo empregados na poca. Um
esforo semelhante foi realizado na Europa por Tiziano Barbui (1938), cientista
mdico italiano, atravs de o grupo italiano para doenas hematolgicas em
adultos (GIMEMA). Historicamente, o tratamento na NMP foi documentado PV
e incluiu radioterapia esqueltica (1917), acetilfenilhidrazina (1918), arsenito de
potssio (1933), P-32 (1940), acetato de chumbo (1942), mostarda azotada
(1950), trietileno melamina (1952), pirimetamina (1954), busulfan (1958), 6-
mercaptopurina (1962), pipobromano (1962), uracil mostarda (1964),
clorambucil (1965) e dapsona (1966). Hidroxiureia e melfalano foram
adicionados lista 1970.

Antes do incio dos ensaios clnicos PVSG, os dois as modalidades

teraputicas utilizadas no PV foram flebotomia e intravenosa P-32. A flebotomia
tem sido a pedra angular do tratamento em PV por mais de um sculo. No
entanto, estudos retrospectivos iniciais no PV sugeriram uma sobrevida
mediana superior com hipersensibilidade mielossupressora terapia em
oposio a nenhum tratamento (sobrevida mediana 18 meses) ou tratamento
com flebotomia isoladamente (mediana de a 4 anos). Os resultados dos
primeiros ensaios clnicos liderados por PVSG em PV favorecia o tratamento
com flebotomia isoladamente (mediana de 12,6 anos) em comparao com P-
32 (sobrevivncia mdia de 10,9 anos) e clorambucil (mediana de
sobrevivncia de 9,1 anos); A diferena significativa na sobrevivncia foi
atribuda a um aumento da incidncia de Leucemia mielide (LM) em doentes
tratados com clorambucil ou P-32. No entanto, a mielossupresso por P-32 ou
clorambucil pareceu reduzir o risco de complicaes trombticas, o que
proporcionou racional para estudar a hidroxiureia, pelo PVSG, como uma
alternativa e possivelmente mais seguro cytoreductive droga [105]. Esses
foram os estudos preliminares realizados pelo PVSG que forneceram
evidncias flebotomias em todos os pacientes com PV e uso, alm disso,
hidroxiureia em pacientes com alto risco de trombose.