LMITE DE VIABILIDAD

EN PREMATUROS EXTREMOS:
ASPECTOS TICOS
DR. RODRIGO SALAS N.
Servicio de Neonatologa.
Departamento de Pediatra.
Clnica Las Condes.
jansaf11@yahoo.es

DR. MARCELO JODORKOVSKY R.

Servicio de Neonatologa.
Hospital Barros Luco.

DR. JOS LUIS MARTNEZ M.

Servicio de Neonatologa.
Departamento de Pediatra.
Clnica Las Condes.

RESUMEN Reanimation and Intensive Care on these so immature

El concepto lmite de la viabilidad no est claramente defi-
nido, originando dilemas ticos, esta zona gris gestacional
la sitan los expertos entre las 23 y 25 semanas. Reanimar y
someter a tratamiento intensivo a prematuros tan inmadu-
ros con altas tasas de mortalidad y secuelas graves, implica
ofrecer un ptimo manejo perinatolgico y neonatal con
fuerte sentido humanitario, y adems involucrar los aspec-
tos mdicos, sociales, culturales, ticos, legales, espirituales
y econmicos; adquiriendo as cada vida humana un valor
nico. Aplicando los principios ticos de autonoma, benefi-
cencia, no maleficencia y justicia es posible tomar las decisio-
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infants, having either high mortality or morbidity rates
leading to severe sequelas, must have an optimal perinatal
and neonatal approach, involving humanitarian, social, ethic,
legal, cultural, spiritual and economic features. Human life,
in this way, is certainly worth. Best decisions on therapeutics
on these infants, must follow certain principles of autonomy,
beneficence, damage avoidance and justice. In this way,
either proportional treatment or palliative care can be
addressed. Decisions must involve not only health providers
but parents as well.

nes ms beneficiosas o del mejor inters para el nio. Ello
puede incluir reanimacin, tratamiento intensivo o limitacin
de esfuerzo teraputico, evitar el encarnizamiento y proveer
cuidados paliativos. Existen pautas clnicas propuestas basa-
das en edad gestacional, evidencia cientfica y opinin de
los padres. Los prematuros al lmite de la viabilidad plantean
grandes desafos a la medicina, a la sociedad y a la tica,
por lo cual deben tomarse decisiones compartidas entre el
equipo de salud y los padres o instituciones que representen
los mejores intereses del nio.
SUMMARY
Survival deadline is a not well defined concern, leading
to ethical issues. Extremely immature infants, born at 23
25 weeks of gestational age (WGA) are under discussion.
Key words: Infant premature; survival deadline / ethical
issues.
INTRODUCCIN
El vertiginoso avance de la medicina neonatal en las ltimas dos dca-
das ha permitido obtener increbles cifras de sobrevida en prematuros
extremos con ndices, cada vez menores, de secuelas moderadas o se-
veras a largo plazo, lo cual ha colmado de satisfaccin a los padres y
equipos de salud (1). Sin embargo, este avance se ha detenido en una
barrera natural infranqueable que es la imposibilidad de conseguir so-
brevida ms all de la inmadurez extrema, o por lo menos, en condicio-
nes humanas aceptables que sera la ausencia de secuelas invalidantes.
Este concepto de lmite de la viabilidad que parece tan obvio y lgico
no est lo suficientemente bien definido, y est sujeto a factores de tipo
maternos, obsttricos, perinatales, equipo neonatal, recursos y organi-

Artculo recibido: 06-05-08

Artculo aprobado para publicacin: 10-06-08
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 zacin hospitalaria, entre otros; provocndose con ello un cmulo de
dilemas mdicos y por sobre todo, de carcter tico. Precisamente este
confuso lmite o frontera de la viabilidad ms conocida como zona
gris gestacional lo sitan actualmente los expertos entre las 23 y 25
semanas de gestacin (2, 3).
Las tasas de sobrevida en nios nacidos a las 23 semanas en Nortea-
mrica oscilan de 16 a 66%, la mayora de los reportes la sitan en
alrededor del 30% (4), y de los sobrevivientes cerca de la mitad tendr
secuelas o discapacidad moderada a severa (5, 6). Diversos resultados
de sobrevida se pueden observar en la Tabla 1 (7, 8, 9, 10, 11). A modo
general, la sobrevida en pases desarrollados a las 23 semanas alcanza
cifras de 30-40%, a las 24 semanas de 50-60% y a las 25 semanas de
70%, y las tasas de secuelas son similares. Debemos mencionar que el
indicador sobrevida como marcador de xito en el manejo neonatal
est siendo desplazado por el de neurodesarrollo a largo plazo que
refleja de manera indirecta la calidad de vida (2).
LA TICA EN DECISIONES CLNICAS
Este artculo tiene como objetivo replantear la misma gran interrogante
de siempre, la cual es si resulta correcto reanimar, someter a tratamien-
to intensivo y pretender la sobrevivencia de todos los nios de la zona
gris a expensas de reconocer anticipadamente que un gran porcentaje
no lo lograr y quienes sobrevivan la mayora presentar secuelas que
comprometern su calidad de vida y de la familia. En el otro sentido,
el ofrecer los recursos tcnicos y humanos a algunos nios, de mane-
ra selectiva, evitar el sufrimiento de muchos, pero probablemente se
desahuciar a nios que pudiesen haber alcanzado mejores resultados
que los previstos al nacer. Por lo anterior, existen muchas dudas y obs-
tculos a despejar, y la decisin a tomar no es slo mdica e involucra
de manera directa a los padres y tambin a la sociedad por los aspectos
legales, polticos, culturales, religiosos y econmicos.
La primera sombra a despejar de esta difcil problemtica es disponer y
proveerle al recin nacido todas y las mejores herramientas de asisten-
cia mdica para que nazca en las mejores condiciones posibles; tiene
relacin con el manejo personalizado del embarazo de alto riesgo de
parto prematuro, incluyendo el traslado oportuno de la embarazada a
TABLA 1. PORCENTAJES DE SOBREVIDA POR SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL
Chile 2000-04 Neocosur 2000-03
23 6 -
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un centro de alta complejidad neonatal, efectuar maduracin pulmo-
nar prenatal con corticoides, preferir resolucin por cesrea cuando la
condicin obsttrica lo permita, contar con profesionales idneos, re-
cursos hospitalarios y tecnologa acorde a las necesidades y exigencias
que representa un prematuro extremo; por ende, el lmite o zona gris
depende del pas, regin y establecimiento donde nace (12, 13 ). Estos
factores son indispensables para optimizar los resultados en sobrevida
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y calidad de ella, pero deben ser entregados con un criterio estricta-
mente humanitario y es aqu cuando no todos estamos de acuerdo en
qu hacer y cmo hacerlo.
Pretender ser y actuar en forma humanitaria significa analizar y discu-
tir todos los aspectos ticos. The Nuffield Council on Bioethics depen-
diente de Nuffield Foundation examina los aspectos ticos surgidos del
avance de la medicina y biologa, con reconocimiento internacional y
referente en consejos, asistencia y debates en biotica (14); estableci
en el Working Party de 2004 que para tomar una decisin en cuidados
crticos deben considerarse conjuntamente los aspectos ticos, sociales,
legales y econmicos. El valor de la vida humana depende de todos
y cada uno de los aspectos mencionados. Por ejemplo, la ley inglesa
establece que el feto adquiere la calidad de ser humano, y por lo tanto
los derechos respectivos, slo desde el nacimiento, independiente de la
edad gestacional. En Chile, la Constitucin establece que la vida y cali-
dad de ser humano comienza con la concepcin y esta diferencia origi-
na distintos marcos legales que debemos tener en cuenta al momento
de tomar una decisin clnica. Es importante reconocer y respetar las
distintas posiciones religiosas y culturales del entorno familiar del re-
cin nacido. El respeto por la vida humana impide cualquier accin que
signifique poner fin intencionalmente con la vida de un ser humano
(el embrin y el feto no estaran contemplados para la ley inglesa). A
su vez, la mujer embarazada que decide continuar con su embarazo
delega una obligacin moral de proteger al feto.
CONCEPTOS TICOS Y LMITE DE LA VIABILIDAD
El neonatlogo al enfrentarse con el nacimiento de un prematuro ex-
tremo en el lmite de la viabilidad debe tomar decisiones rpidas, basa-
das en sus conocimientos tcnicos, experiencia y principios ticos que
rigen la prctica de la medicina. Estos principios son:
USA 2000-03 Noruega 1999-2000 Suecia 90 s
- - 43
18 18 63
35 35 77
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 1) Autonoma: toma en cuenta la libertad y responsabilidad del pa-
ciente para decidir lo que es bueno para l (en caso de personas capa-
ces de discernir entre las opciones que disponen), y considera la protec-
cin de las personas con deficiencias, dependientes y vulnerables.
2) Beneficencia: es la obligacin de hacer o buscar el bien del pa-
ciente.
3) No Maleficencia: es la obligacin de no hacer dao. Debido a que
en todo acto mdico existe el riesgo de cometer un perjuicio, se debe
ponderar ese riesgo con el beneficio potencial.
4) Justicia: Consiste en la imparcialidad y equidad en la distribucin
de cargas y beneficios. Implica la obligacin de dar a cada uno lo que le
corresponde de acuerdo con lo que se considera ticamente correcto o
apropiado. El mdico en su prctica habitual se ve enfrentado frecuen-
temente a problemas de asignacin de recursos (hacer ms o dedicar
ms tiempo o recursos a un paciente que a otro), siendo su deber utili-
zar eficientemente los recursos disponibles (15).
En el campo de la neonatologa, la carencia de autonoma del recin
nacido hace que los padres deban subrogarlo en la toma de decisiones,
optando por lo que, de acuerdo a sus valores y criterios, les parece ms
beneficioso para su hijo. En casos de urgencia y sin la posibilidad de
intervencin de padres o tutores, el mdico debe actuar defendiendo
los mejores intereses del nio de acuerdo a los conocimientos y evi-
dencias que la medicina le entrega (16). Cuando se toman decisiones
con respecto a un prematuro en el lmite de la viabilidad, es necesario
determinar qu es lo ms beneficioso para el paciente, debe ser una
decisin compartida entre los padres, neonatlogo y todo el equipo
de salud neonatal. De esta manera, el principio de autonoma se hace
efectivo mediante el consentimiento informado de los padres (2, 17).
Ante el nacimiento de un nio en la zona gris gestacional, la actitud
tica de acuerdo al principio de beneficencia es intentar todas las ma-
niobras de reanimacin necesarias, fundamentado en la razonable su-
posicin de que la intervencin ser beneficiosa para el neonato. Si no
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hay resultados, o por el contrario hay agravamiento del estado clnico,
podra recomendarse a los padres, previa adecuada informacin, auto-
rizar la limitacin del esfuerzo teraputico, lo que puede implicar sobre la continuidad del embarazo, es la mujer quien debe tomar la de-
no iniciar nuevos tratamientos (terapia intensiva o procedimientos qui-
rrgicos) e incluso limitar el soporte vital. Cuando no es posible contar
en el momento con la autorizacin de los padres, el equipo neonatol-
gico puede asumir esta decisin (15, 16).
En relacin al tratamiento intensivo de un recin nacido en el lmite de
la viabilidad, el principio de beneficencia implica implementar todas
aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin proporciona-
da entre los medios empleados y el resultado predecible, de modo que
los beneficios esperados guarden la debida proporcin con el esfuer-
zo teraputico, los sufrimientos del paciente y su familia, los costos
y riesgos asumidos, lo cual se denomina proporcionalidad terapu-
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tica (18, 19). Por lo tanto, una conducta mdica desproporcionada
y/o utilizacin indiscriminada de los recursos tecnolgicos, rie con los
principios ticos de beneficencia y no maleficencia, situacin que se
denomina encarnizamiento teraputico. Por ende, en el manejo
teraputico de un prematuro al lmite de la viabilidad no siempre ser
correcto aplicar los recursos tecnolgicos slo porque estn disponi-
bles. No se viola la tica al negarse (con autorizacin de los padres)
a prestar ciertos tratamientos a nios muy prematuros y de peso muy
reducido, cuando se basa en conceptos mdicos bien documentados,
sobre la escasa probabilidad del xito o sobre el riesgo de un dao
potencial al recin nacido (16).
DECISIONES DIFCILES EN SITUACIONES CRTICAS
En situaciones en las que iniciar o continuar un tratamiento para man-
tener con vida a un prematuro pudiera convertirse en un intolerable
nivel de sufrimiento, no existira una obligacin tica de preservar esa
vida, en este sentido el principio de mejor inters del nio o de be-
neficencia es el eje de toda consideracin para decidir si se debe tratar
y cmo hacerlo, bsicamente la duda a resolver es: si ayudarlo a vivir
a riesgo de una penosa calidad de vida, o asistirle en su muerte para
ahorrarle sufrimientos o una vida intolerable. No existe diferencia moral
entre no iniciar un tratamiento o retirarlo posteriormente, si con ello
slo se prolonga el fallecimiento. En la toma de decisiones crticas, el
mejor inters del nio est representado por el deseo de sus padres,
apoyada por la opinin del equipo mdico, otros familiares y consejeros
espirituales. Hoy en da la participacin del paciente o los padres en
la decisin mdica es un pilar fundamental cuando hay un trasfondo
tico; esto significa informar de manera adecuada, franca y completa
a los padres acerca de la situacin clnica del feto o recin nacido,
obviamente debe usarse un lenguaje comprensible constatando que
la informacin haya sido entendida; el mdico acta en forma tcnica
informando las probabilidades de que ocurran las diversas situaciones
clnicas o advertir que no existe evidencia mdica confiable (15). Debe
contarse con la mejor evidencia y estadsticas actualizadas de la sobre-
vida y riesgos de secuelas, informar los padecimientos que conllevan
las patologas, procedimientos y tratamientos a realizar, as como los
resultados positivos que se esperan y las reales probabilidades de al-
canzarlos. En el Reino Unido se acepta que ante una coyuntura mdica
cisin final de adelantar el parto, continuar el embarazo o darle trmino
antes de la viabilidad (igual o menor a las 22 semanas), idealmente en
acuerdo con la pareja.
La decisin de iniciar reanimacin debe ser con un neonatlogo experi-
mentado presente en la sala de parto para confirmar la edad gestacio-
nal y definir la condicin vital del prematuro, y es en este punto donde
aparecen interesantes divergencias entre los profesionales. En Ingla-
terra se realiz un cuestionario a los neonatlogos acerca de quin
debera tomar la decisin de reanimar a los prematuros de la zona
gris: el 12% opin que slo deberan tomarla los mdicos, el 11% slo
los padres y el 77% en forma compartida, aunque en la prctica los
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 neonatlogos lo hacen solos en un 50% y compartido en un 40%; los
mdicos con ms de 10 aos de experiencia prefieren la opcin com-
partida (20). En Estados Unidos se consult a los especialistas sobre
qu edad gestacional consideraban de ms bajo lmite de viabilidad
fetal, el 40% respondi las 23 semanas y el 50% las 24 (3). Esto con-
firma que a pesar de lo objetivo de las evidencias, existe cierto sesgo
por la opinin preconcebida del profesional, y est documentado que
equipos mdicos ms agresivos en la reanimacin de prematuros lo-
gran mayor sobrevida pese a cuestionamientos mdicos y ticos (11).
El Working Party propuso algunos criterios para juzgar el mejor inters
del nio en la decisin de reanimar y ofrecer tratamiento intensivo los
cuales son: determinar la exacta edad gestacional del recin nacido
para evaluar probabilidad de sobrevida e incidencia de secuelas signi-
ficativas a la luz de la mejor evidencia posible, evaluar la vitalidad al
nacer, pesquisar anomalas congnitas significativas, considerar y res-
petar la opinin o deseos de los padres sin transgredir las evidencias
cientficas ni los derechos del nio. Consideran necesario contar con
el Consentimiento Informado de los padres si ellos expresan su deseo
de realizar maniobras de reanimacin o ingreso a la UCIN entre 23 y
24 semanas.
Producto de las disquisiciones anteriores se determin aconsejar lo
siguiente:
Desde las 25 semanas + 0 das de gestacin los buenos resultados
en sobrevida y el bajo riesgo de secuelas severas aconsejan efectuar
reanimacin si es necesario, e iniciar el cuidado intensivo, excepto que
el prematuro presente patologas incompatibles con cualquier signifi-
cativo periodo de sobrevida.
Bajo las 25 semanas de gestacin, si se dispone de tiempo, el equipo
mdico debe evaluar con los padres los posibles escenarios para una
decisin conjunta.
Entre las 24 semanas + 0 y 24 + 6 das, lo habitual es ofrecer apoyo
vital desde el nacimiento, a menos que exista grave patologa conco-
mitante o que los padres y mdicos estn de acuerdo que no ser del
mejor inters el nio.
Entre las 23 semanas + 0 y las 23 + 6 das, debe darse preferencia
a los deseos de los padres; sin embargo, si estos son diametralmen-
te opuestos al criterio mdico, los profesionales no estn moralmente
obligados a hacer lo que consideran contrario a su juicio clnico (as-
pecto judicial).
Bajo las 22 semanas y 6 das no se debe entregar soporte vital salvo
que los padres reiteradamente lo soliciten.
Despus de tomada una decisin inicial de instalar cuidado intensivo,
puede llegarse a un punto en que los padres y el equipo mdico co-
mienzan a cuestionar y evaluar si es pertinente continuar o retirar los
tratamientos. Este planteamiento resulta muy atingente ante situacio-
nes como que el cuidado intensivo se hace infructuoso y el fallecimien-
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to inevitable, cuando el recin nacido ha sufrido una severa injuria
cerebral y por lo tanto, es muy probable la ocurrencia de secuelas
severas, y cuando aparece o se descubre un trastorno malformativo,
metablico o gentico de mal pronstico vital para el cual no exista
tratamiento.
El costo econmico del tratamiento adquiere mayor importancia en la
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medida que escasean los recursos y para disipar este factor en la toma
de decisiones, existe consenso que debe primar el principio de equidad
y justicia, es decir, el Estado debe asegurar los recursos necesarios para
entregar una adecuada atencin, apoyo familiar y tratamiento de las
posibles secuelas; de esta forma el equipo neonatal est obligado a
otorgar a los prematuros la mejor atencin con todos los medios a su
alcance especialmente si muestra vitalidad. Una atencin tica distri-
buye en forma justa los recursos, puesto que estarn disponibles para
quienes tienen mejores probabilidades de sobrevivir y al mismo tiempo
se ahorran con quienes tienen menos.
CUESTIONAMIENTOS Y REFLEXIONES
Para respaldar nuestras prcticas y normativas clnicas, es preciso di-
lucidar y esclarecer cules sern los posibles tropiezos y dificultades
que surgirn en el largo camino de la hospitalizacin, el post alta, la
rehabilitacin, manejo familiar e insercin social de un nio nacido
en el lmite de la viabilidad. Para ello debemos adelantarnos a ciertas
situaciones con cuestionamientos claros y reflexiones fundamentadas
para que una vez analizadas sea posible entregar respuestas objetivas
que nos permitan reevaluar en todo momento las decisiones mdicas y
confrontarlas con los principios ticos. Por lo tanto, antes y despus del
ingreso de un prematuro de la zona gris a una UCIN debemos plantear-
nos reiteradamente varias interrogantes, entre ellas:
El tratamiento ofrecido ser efectivo en prolongar significativamente
la vida? prolongar el proceso de morir no es considerado del mejor
inters del nio. Qu grado de dolor, sufrimiento o estrs produce
en el recin nacido el tratamiento? y por supuesto qu medidas se
pueden tomar para atenuarlos? Una pregunta clave es qu benefi-
cios conseguir el tratamiento en trminos del pronstico futuro del
nio?, por ejemplo, si con el tratamiento aumentar la probabilidad
de que el nio en algn momento pueda ser dado de alta?, as como
preguntarse si podr ese nio establecer una vida de relacin o ex-
perimentar alguna clase de placer? Adems, cabe plantearse otras
interrogantes, como por ejemplo, los padecimientos que acompaan
al tratamiento superan los beneficios?, existe en el entorno donde
deber vivir el nio el apoyo requerido para sus cuidados? o cul
es la opinin y sentimientos de los padres sobre el mejor inters
de su hijo?
The British Association for Perinatal Medicine public un marco de
trabajo para profesionales de diversos hospitales de Londres en base
a resultados obtenidos por el Epicure Study del seguimiento a 6 aos
de 1.185 nios prematuros nacidos en el lmite de la viabilidad en
Inglaterra e Irlanda durante el ao 1995 (21). Los resultados fueron
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 TABLA 2. SEGUIMIENTO A 6 AOS DE PREMATUROS AL LMITE DE LA VIABILIDAD

22 sem 23 sem 24 sem 25 sem

Sobrevivientes al alta 1,4% 10,8% 26,2% 43,9%

Fallecimientos post alta 0% 0,4% 0,5% 0,7%

A los 6 aos con secuelas 0,7% 3,3% 9,4% 20,3%

leves o sin ellas

A los 6 aos con secuelas 0,7% 5,8% 9,7% 13,7%

moderadas a severas

poco auspiciosos en nios con menos de 25 semanas de gestacin,
a las 24 semanas apenas un 9,2% gozaba de una adecuada calidad
de vida medido por la ausencia de secuelas moderadas o severas
(Tabla 2). El concepto de secuela leve, moderada y severa se aplica
en directa relacin con el grado de dependencia que nio tendr de
sus cuidadores.
Cuando se plantea la posibilidad de retirar el tratamiento de soporte
vital deben responderse otros cuestionamientos, como por ejemplo:
- Cunto tiempo es probable que el nio sobreviva si se continan las
medidas de apoyo vital?
- Qu probabilidad existe que el nio sea capaz de sobrevivir sin las
medidas de apoyo vital?
- Qu beneficio agregar al beb continuar con los tratamientos de
apoyo vital?
- Si sobrevive podr desarrollar una vida de relacin y emocional
aceptable?
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(3) 278 - 283]

miento de padres y familiares, apoyo espiritual y religioso, hidratacin
y nutricin, suspender toma de exmenes, preparacin y apoyo en el
duelo, entrevista con los padres 2 3 semanas despus del falleci-
miento del nio.
En virtud de los aspectos y principios ticos comentados debemos plantear-
nos que la tica mdica, tanto en el manejo de los prematuros en el lmite
de la viabilidad, como en todos los casos polmicos de nuestro quehacer
clnico y cientfico, resulta ser una gran e inseparable aliada en pro de deci-
dir lo mejor para el paciente, entendindose como tal al hecho de que l
y su familia sientan que ser o fue beneficiado con el acto mdico.
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