CASO: UNA INTERVENCIN EN FORMA DE

REMUNERACIN CON ARREGLO AL DESEMPEO1

En un pas de bajos ingresos, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas y

sus asociados internacionales en la financiacin deciden poner en marcha un

programa de remuneracin con arreglo al desempeo (RAD) para mejorar la

calidad de los servicios. Tras un debate interno, determinan que la atencin y el

tratamiento de la tuberculosis son inaceptablemente dbiles, y que se podra

recurrir a un programa de RAD para aumentar la cobertura efectiva del

tratamiento breve bajo observacin directa contra la tuberculosis (DOTS). En

la intervencin RAD se especifica que se pagar una prima en efectivo cada

seis meses a los dispensadores del DOTS que hayan alcanzado los objetivos

referentes al aumento de las tasas de cobertura (utilizacin y observancia).

Cada establecimiento sanitario del pas negociar sus propios objetivos de

cobertura, y el sistema de informacin sanitaria (SIS) nacional vigilar su

consecucin.

El problema: bajas tasas de utilizacin y observancia del DOTS por los

pacientes en los casos detectados.

La respuesta de poltica: otorgamiento de incentivos financieros a los

dispensadores del DOTS que consigan aumentar las tasas de utilizacin

y de observancia.

Productos previstos: mejoras incrementales de las tasas de utilizacin

y de observancia.

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Tomado del texto Aplicacin del pensamiento sistmico al fortalecimiento de los servicios de salud
(2009), publicado por Organizacin Mundial de la Salud.

1
 Resultados: aumento del s.f. de la tasa de observancia. Aumento del i.e.

del costo del paquete de incentivos.

Logros previstos: mayor eficacia del DOTS en la reduccin de la

morbilidad, la mortalidad y el riesgo de tuberculosis.

Al cabo de dos aos de ejecucin, la evaluacin oficial del programa se centr

en los costos para el sistema de salud y las tasas de observancia del DOTS. La

conclusin fue que el programa haba sido un xito. Sin embargo, algunos

miembros del personal sanitario sobre el terreno, que no haban intervenido en

la evaluacin oficial, sealaron algunos problemas fundamentales con el

programa. Indicaron que el personal de los establecimientos de salud se

marchaba a los servicios antituberculosos, ms lucrativos, a expensas de

otros servicios bsicos, lo que comprometa la calidad de los servicios que

ofreca cada institucin. Algunos hablaron de una maniobra generalizada e

incluso de corrupcin abierta, que, dada su debilidad, el SIS era incapaz de

detectar.

Estos problemas pudieron haber quedado como una consecuencia inevitable,

aunque manejable, del mejoramiento de los servicios de tuberculosis, pero una

sbita epidemia de sarampin los sac de nuevo a la luz. Al haber menos

personal capacitado en la mayora de los establecimientos sanitarios, el

sistema tena menos posibilidades de tratar los casos o prevenir la propagacin

de la epidemia. Muchos observadores consideraban cada vez ms que los

beneficios del programa de tuberculosis haban quedado ms que

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compensados por el aumento de los costos, la morbilidad y la mortalidad en

otro sector del sistema de salud.

Estos problemas se podran haber determinado y mitigado en la etapa

de diseo de la intervencin? Por qu?