TRAUMA TERCIO MEDIO FACIAL

El tercio medio de la cara se divide en 2 zonas: una zona central, dado por el
complejo nasoorbitoetmoidal y 2 zonas laterales, dadas por las regiones
cigomaticas (malar cigomtico y arco cigomtico)
Los traumas del tercio medio facial se dividen segn su localizacin:
1) Fracturas de la Mas propensas a sufrir traumas porque son las mas
orbita prominentes
2) Fracturas nasales
3) Fracturas del complejo cigomtico
4) Fracturas nasoorbitoetmoidales
FRACTURAS DE LA ORBITA
Anatomia orbita -> forma de pirmide invertida, en su vrtice (zona mas
adentro) emerge el nervio optico. Su pared lateral esta dada por el hueso malar
y el ala mayor de esfenoides, su pared media esta dada por el hueso maxilar,
unguis, etmoides, y alas menores del esfeboides y su piso esta dada por el
hueso maxilar, malar y el hueso esfenoides.
Cuando se fractura el piso de la orbita, que es la zona mas delgada y de menor
resistencia (por un impacto contundente) eso se llama BLOW OUT. Siempre en
una fractura del piso de orbita, el globo ocular desciende y se va para adentro,
ya que al fracturarse el piso, se produce un atrapamiento de los musculos del
ojos. Siempre trabajar en conjunto con el oftalmolog, ya que este tipo de
lesiones pueden producen un atrapamiento del nervio ptico y si no se trata
puede producir la ceguera. Este tipo de fracturas (blow out) pueden ser con
lesiones o sin lesiones oculares.
Las fracturas flow our con lesiones oculares van de un 30 a un 35% y afectan
tanto el globo ocular como sus anexos, y pueden producir: heridas penetrantes,
luxacin del crisalino, desprendimiento de la retina, alteracin del humor
vtreo, ifema (hemorragia del globo ocular). Este tipo de fracturas afectan:
visin ocular (por atrapamiento de los musculos en el piso fracturado), plstica
y dinmica palpebral, estatica ocular, oculomotricidad (pedir siempre al
paciente los movimientos oculares para ver el grado de compromiso)
Caracteristicas clnicas de una fractura de orbita -> a la inspeccin: equimosis
subconjuntival o edema (patognomnico), quemosis subconjuntivak,
enoftalmia (en primer lugar), exoftalmia (se produce al no tratarse la
enoftalmia, se produce la hemorragia retrobulbar y eso hace que el ojo se vaya
hacia adelante), alteraciones de la motilidad ocular, estrabismo, diplopa,
epifora (alteracin del conducto nasolacrimal, constante lagrimeo)
Complicaciones: hemorragia retrobulbar, produce compresin delr nervio
ptico, que si no se trata produce la ceguera
FRACTURAS NASALES:
Anatoma nasal: huesos propios de la nariz, proceso frontal del maxilar,
tabique, cartlagos.
Son las fracturas mas comunes. Dentro de los tipos de fracturas nasales,
dependiendo de la localizacin, encontramos:
1) Fractura con desplazamiento lateral sin fractura septal
2) Fractura con despalazamiento lateral con fractura septal
3) Fractura de la pirmide nasal con fractura septal
4) Fractura conminuta
Caractesticas clnicas de una fractura nasal -> a la inspeccin: erosiones y
heridas, edema nasal, asimetras (de frente y de perfil), rinodeformacin,
epistaxis (sangramiento). A la palpacin (con dedos ndices de cada mano), se
busca: crepitacin, escalones oseos, inestabilidad. Cuando estamos frente a
una fractura naal, siempre es importante evaluar a travs de la palpacin los
ecalones oseos, la crepitacin osea, la movilidad, la presencia de dolor y la
obstruccin nasal (a travs de la observacin de las coanas)
Para analizar una fractura nasal, se solicitan radiografas, donde las principales
son: Rx de proyeccin de Waters o anteroposterior: que permite ver orbitas,
tabique y apndice nasal. Rx de proyeccin lateral: que permite ver el
desplazamiento de perfil y tambin los huesos propios de la nariz. Y el gold
estndar es el TAC.
Complicaciones: Hematoma del tabique (necrosis del tabique y del cartlago)
FRACTURAS NASOORBITOETMOIDALES
El complejo NOE se forma por: huesos propios de la nariz, hueso frontal,
maxilar, lacrimal, etmoides y esfenoides.
Anatoma complejo NOE -> se analiza a travs de los tercios de la cara. Canto
interno de una orbita al canto interno de la otra orbita (distancia intercantal),
igual a la distancia que hay del canto interno de una orbita al canto externo de
la misma orbita
Caracteristicas de una fractura NOE -> el canto interno del globo ocular, se
inserta a ambos lados del ungis, producen alteraciones antiestticas de los
cantos internos de los globos oculares, se producen telecanto traumatico o
aumento de distancia intercanal (zona de plato) (signo patognamonico de las
fracturas NOE)
Dentro de las fracturas de NOE, la clasificamos:
1) Tipo 1: fractura en bloque, nasoetmoidal uni o bilateral, sin desinsercin
de los cantos (no hay alteracin en la motilidad ocular)
2) Tipo 2: son uni o bilaterales, alteracin del canto porque el segmento
oseo fracturado se solto de la regin, sin desinsertarse. Telecanto
traumatico (tampoco hay alteracin en la motilidad ocular)
3) Tipo 3: Fractuta conminuta, Desinsersion uni o bilateral del canto interno
(si hay alteracin en la motilidad ocular)
Para analizar estas fracturas se puede hacer a travs de las siguientes
radiografas: Rx postero anterior. Rx de Waters. Rx lateral de perfil , TAC (gold
estndar)
Caracteristicas clnicas de una fractura NOE -> a la inspeccin: edema, heridas
y erosiones, equimosis subconjuntival y palpebral (ojos rojos), depresin frontal
y nasal, telecanto traumatico (aumento de la distnacia intercanal) por: trauma,
aplanamiento de la regin, desinsercin de 1 o 2 de los cantos internos,
distopias cantales (el canto de desinserta y el ojo queda hacia abajo),
enoftalmia, epitaxis, epifora, rinorriquea (salida de liquido cefalorraqudeo por
la nariz), diplopa, enfisema orbitario (aire desde el seno maxilar). A travs de
la palpaciom: escalones oseos, movilidad nasal, crepitacin osea por enfisema
FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMATICO (zonas laterales de la cara)
Al fracturarse el complejo cigomtico, tambin hay compromiso orbitario,
debido a la relacin del hueso malar y de la regin cigomtica con estas reas
Prevalencia -> Fracturas del tercio medio 1-. Fracturas nasales, 2-. Fracturas de
la regin cigomtica, y fracturas del complejo cigomtico: arco cigomtico,
hueso malar o cigomtico, maxilar
Anatoma del cmplejo cigomaticomaxilomalar -> parachoque natural para
proteger la orbita y el globo ocular. Region cigomtica tiene gran relacin con
el seno maxilar
Las fracturas del complejo cigomtico se clasifican en:
1) Fracturas del hueso cigomatico o malar: sin desplazamiento
(sintomatologa minima) , fracturas disyuncin (mas comunes,
dislocacin del hueso cigomtico y ese movimiento es hacia anterior y
medial, normalmente invade el seno maxilar), fracturas parciales (afecta
solo una parte del malar), fractura conminuta, fracturas del malar
asociadas a otros huesos
2) Fracturas de cigomtico y orbita
3) Fracturas del arco cigomtico: son comunes, para pesqizarla se utiiza Rx
axiales, formas clnicas: poco ruidosa, no se puede abrir la boca, puede
ser nicas, dobles y triples
Caracteristicas clnicas de una fractura del hueso cigomtico o malar -> al
examen clnica: se examina de frent, de forma bilateral, recorriendo los arcos y
pilares, tratar siempre de pesquisar rasgos de fracturas, focos de fractura,
escalones oseos, dolor, etc. A la inspeccin: edema, hematomas y equimosis
en mejilla, heridas y erosiones en mejilla y zona periorbitaria, aplanamiento o
hundimiento del contorno facial (cara de plato: patognomnico). A la palpacin:
se palpan los rebodes supraorbitarios en forma bilateral tratando de pesquisar
dolores en foco o escalones oseos, biuscando fracturas frontomalares, se palpa
la unin hueso malar y arco cigomtico. Se palpa la zona de surco nasogeniano
Semiologa de fracturas de hueso cigomtico o malar -> dolor en foco en la
zona del pomulo y unin cigomticamaxilar, alteraciones neurolgicas
sensitivas en la regin geniana (patognomnico), compromiso suborbitario:
hipostesia (disminucin de la sensibilidad), enfisema palpebral y periorbitario
(patognomnico), disminucin de la altura vertical del reborde en la zona
vestibular, escalones oseos
Caracteristicas clnicas de una fractura del arco cigomtico -> a la inspeccin:
edema de la regin, depresin o prominencia, limitacin de la apertura bucal. A
la palpacin: dolor de la regin y presencia de escalones oseos