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5 Oseointegracin, 99
Jan Lindhe, Tord Berglundh y Niklaus P. Lang
Introduccin
En este captulo se hace una breve descripcin de las
caractersticas del periodonto normal. Se supone
que el lector posee conocimientos previos de
embriologa e histologa bucal. El periodonto (peri =
alrededor, odontos = diente) comprende los siguien-
tes tejidos (Fig. 1-1): 1) la enca (E), 2) el ligamento
periodontal (LP), el cemento radicular (CR) y 4) el
hueso alveolar (HA). El hueso alveolar consta de
dos componentes, el hueso alveolar propiamente
dicho (HAPD) y la apfisis alveolar (proceso alveo-
lar). El hueso alveolar propiamente dicho, tambin
denominado hueso alveolar fasciculado, se conti-
na con la apfisis alveolar y forma la delgada placa
sea que reviste el alvolo dental.
La funcin principal del periodonto consiste en
unir el diente al tejido seo de los maxilares y en man-
tener la integridad en la superficie de la mucosa mas-
ticatoria de la cavidad bucal. El periodonto, tambin
llamado aparato de insercin o tejidos de sostn de
los dientes, constituye una unidad de desarrollo, bio-
lgica y funcional, que experimenta determinados
cambios con la edad y que adems est sometida a
modificaciones morfolgicas relacionadas con altera-
ciones funcionales y del medioambiente bucal.
El desarrollo de los tejidos periodontales se pro- Fig. 1-1
duce durante la formacin y el desarrollo de los
dientes. Este proceso comienza temprano en la fase
embrionaria, cuando clulas de la cresta neural (del desarrollo futuro. Despus de la formacin de la
tubo neural del embrin) migran al interior del pri- lmina dental se inicia una serie de procesos (estadio
mer arco branquial. En esta posicin, las clulas de de brote o germen dentario, estadio de casquete,
la cresta neural forman una banda de ectomesnqui- estadio de campana con desarrollo radicular) que
ma por debajo del epitelio del estomodeo (la cavidad dan por resultado la formacin de un diente y de los
oral primitiva). Despus de que clulas de la cresta tejidos periodontales que lo circundan, incluido el
neural no diferenciadas arriban a su ubicacin en los hueso alveolar propiamente dicho. Durante el esta-
maxilares, el epitelio del estomodeo libera factores dio de casquete se produce una condensacin de
que inician interacciones epitelio-ectomesenquim- clulas ectomesenquimticas en relacin con el epi-
ticas. Una vez producidas estas interacciones, el ec- telio dental (el rgano dental [DO]), y se forma la
tomesnquima adopta el papel dominante en el papila dental (DP) que da origen a la dentina y la pulpa,
4 Anatoma
Fig. 1-2
Fig. 1-4
Fig. 1-5
Fig. 1-6
Fig. 1-5 No existe una lnea mucogingival en el lado Cuando se inserta ms apicalmente una sonda
palatino, pues el paladar duro y la apfisis alveolar periodontal en esta invaginacin, hacia la unin
del maxilar superior estn revestidos por el mismo cementoadamantina, el tejido gingival es separado
tipo de mucosa masticatoria. del diente y se abre artificialmente una bolsa gingi-
val (grieta gingival o bolsa periodontal). Por lo
Fig. 1-6 Se puede distinguir dos partes de la enca: tanto, en la enca normal o clnicamente sana no exis-
te bolsa gingival, sino que la enca se halla en
1. La enca libre (EL) estrecho contacto con la superficie del esmalte. En la
2. La enca adherida (EA) ilustracin de la derecha (Fig. 1-7b) se ha insertado
una sonda periodontal en la interfaz diente/enca y
La enca libre es de color rosado coralino, con as se abri una bolsa gingival hasta el nivel apro-
superficie opaca y consistencia firme. Comprende el ximado de la unin cementoadamantina.
tejido gingival en las caras vestibular y lingual/pala- Despus de completada la erupcin dentaria, el
tina de los dientes y la enca interdental o papilas inter- margen gingival libre se ubica sobre la superficie del
dentales. En las caras vestibular y lingual de los dien- esmalte, entre 1,5 mm y 2 mm aproximadamente en
tes, la enca libre se extiende desde el borde gingival sentido coronario desde el nivel de la unin cemen-
en sentido apical, hasta la lnea de la enca libre, ubica- toadamantina.
da a un nivel que corresponde a la unin cementoada-
mantina (UCA o unin cementoadamantina). La Fig. 1-8 La forma de la enca interdental (la papila
enca adherida est delimitada en sentido apical por interdental) est determinada por la relacin de con-
la unin mucogingival (UMG). tacto entre los dientes, el ancho de las superficies
dentarias proximales y el recorrido de la unin
Fig. 1-7 El margen gingival libre es a menudo redon- cementoadamantina. En las regiones anteriores de la
deado, de modo que se forma una pequea invagi- dentadura, la papila interdental tiene forma pirami-
nacin o surco entre el diente y la enca (Fig. 1-7a). dal (Fig. 1-8b), mientras que en la regin de los mola-
Anatoma de los tejidos periodontales 7
Fig. 1-10
Fig. 1-12
Anatoma microscpica
Epitelio bucal
Fig. 1-14a Dibujo que representa en forma esquem-
tica un corte histolgico (vase Fig. 1-14b) en el que se
observa cmo est compuesta la enca y el rea de
contacto entre la enca y el esmalte (E). Fig. 1-14a
Anatoma de los tejidos periodontales 9
Fig. 1-14b
Fig. 1-14c
Fig. 1-16
Fig. 1-17
estn separadas una de otra por crestas epiteliales lla- el epitelio. Puede verse que las proyecciones epite-
madas papilas drmicas (ER). En la enca normal, no liales, que en cortes histolgicos separan las papilas
inflamada, las crestas epiteliales y las papilas coria- del tejido conjuntivo, constituyen un sistema conti-
les faltan en el lmite entre el epitelio de unin y su nuo de crestas epiteliales.
tejido conjuntivo subyacente (Fig. 1-14b). En conse-
cuencia, la presencia de crestas epiteliales es una Fig. 1-16 Modelo de tejido conjuntivo correspon-
caracterstica morfolgica del epitelio bucal, mien- diente al modelo de epitelio de la figura 1-15. El epi-
tras que esas estructuras estn ausentes en el epite- telio ha sido eliminado, con lo cual se torn visible la
lio de unin. cara vestibular del tejido conjuntivo. Ntense las
papilas de tejido conjuntivo que se proyectan en el
Fig. 1-15 Modelo construido sobre la base de cortes espacio que estaba ocupado por el epitelio bucal
histolgicos seriados aumentados, que muestra la (OE) en la figura 1-15 y por el epitelio del surco
cara interna del epitelio gingival, despus de haber (OSE) en el dorso del modelo.
eliminado el tejido conjuntivo. La cara interna del
epitelio bucal (o subsuperficie, es decir, la superficie Fig. 1-17a En el 40% de los adultos, la enca adheri-
del epitelio que enfrenta al tejido conjuntivo) mues- da muestra un punteado en la superficie. La fotogra-
tra varias depresiones correspondientes a las papilas fa corresponde a un caso con punteado muy notorio
del tejido conjuntivo (Fig. 1-16), que se proyectan en (vase tambin Fig. 1-10).
Anatoma de los tejidos periodontales 11
Fig. 1-18
Fig. 1-22
Fig. 1-23
(HD). Los tonofilamentos citoplasmticos (CT) de la
clula convergen hacia esos hemidesmosomas, los
cuales estn involucrados en la fijacin del epitelio
sobre la membrana basal subyacente. Fig. 1-25 rea del estrato espinoso en una microfo-
tografa electrnica. Las estructuras oscuras entre las
Fig. 1-24 rea de estrato espinoso en el epitelio gin- clulas epiteliales representan los desmosomas (fle-
gival. El estrato espinoso consta de 10-20 capas de chas). Un desmosoma puede ser considerado como
clulas relativamente grandes y polidricas, provis- dos hemidesmosomas enfrentados. La presencia de
tas de procesos citoplasmticos cortos que parecen una gran cantidad de desmosomas indica que la
espinas. Estos procesos citoplasmticos (flechas) cohesin entre las clulas epiteliales es slida. La
aparecen a intervalos regulares y le dan a la clula clula clara (LC) en el centro de la ilustracin no
un aspecto espinoso. Junto con los complejos inter- alberga hemidesmosomas y por consiguiente, no se
celulares de protenas e hidratos de carbono, la trata de un queratinocito sino de una clula clara
cohesin entre las clulas es suministrada por (vase tambin Fig. 1-19).
numerosos desmosomas (pares de hemidesmoso-
mas) situados entre los procesos citoplasmticos de Fig. 1-26 Dibujo esquemtico de la composicin de
clulas adyacentes. un desmosoma. Un desmosoma puede ser conside-
Fig. 1-30
16 Anatoma
Fig. 1-31
Fig. 1-32
Fig. 1-33
Fig. 1-31d Durante las ltimas fases de la erupcin Desde el punto de vista morfolgico, el epitelio de
dental, todas las clulas del epitelio reducido del unin difiere del epitelio del surco y del epitelio bucal,
esmalte son reemplazadas por un epitelio de unin mientras que estos dos ltimos son muy similares
(EU). ste se contina con el epitelio bucal y provee entre s. Aunque puede existir variacin individual,
la fijacin entre el diente y la enca. Si se reseca la el epitelio de unin por lo general es ms ancho en su
enca libre despus de la erupcin completa del dien- porcin coronal (unas 15-20 capas de clulas) y se
te, durante la cicatrizacin se desarrolla un nuevo adelgaza (3-4 clulas de espesor) hacia la unin
epitelio de unin, indiferenciable del que se halla cementoadamantina (CEJ). El lmite entre el epitelio
despus de la erupcin del diente. El hecho de que de unin y el tejido conjuntivo subyacente no presen-
este nuevo epitelio de unin se haya desarrollado del ta crestas epiteliales, excepto cuando est inflamada.
epitelio bucal indica que las clulas de este epitelio
poseen la capacidad de diferenciarse en clulas del Fig. 1-33 El epitelio de unin tiene una superficie
epitelio de unin. libre en el fondo del surco gingival (GS). Al igual que
el epitelio del surco y el epitelio bucal, el epitelio de
Fig. 1-32 Corte histolgico a travs del rea limtrofe unin se renueva continuamente mediante divisin
entre el diente y la enca, es decir, la regin dentogingi- celular en la capa basal. Las clulas migran hacia la
val. El esmalte (E) est a la izquierda y hacia la dere- base del surco gingival, donde se desprenden. El
cha se ven el epitelio de unin (JE), el epitelio del surco lmite entre epitelio de unin (JE) y epitelio del surco
(OSE) y el epitelio bucal (OE). El epitelio del surco (OSE) se indica con flechas. Las clulas del epitelio
recubre el poco profundo surco gingival, situado del surco son cbicas y la superficie de este epite-
entre el esmalte y la parte superior de la enca libre. lio est queratinizada.
18 Anatoma
Fig. 1-34
Fig. 1-34 Imgenes que muestran diferentes caracte- estructura muy similar a la de la lmina densa (LD)
rsticas del epitelio de unin. En la figura 1-34a se y la lmina lcida (LL) en el rea de la membrana
observa que las clulas del epitelio de unin (JE) se dis- basal (esto es, la interfaz entre epitelio [JE] y tejido
ponen en una capa basal (BL) y varias capas supra- conjuntivo [CT]) descrita en la figura 1-23.
basales (SBL). La figura 1-34b demuestra que las Asimismo, la membrana plasmtica de las clulas
clulas basales y las suprabasales son aplanadas, con del epitelio de unin contiene hemidesmosomas
su eje mayor paralelo a la superficie del diente. (CT: (HD) orientados hacia el esmalte y hacia el tejido
tejido conjuntivo, E: espacio del esmalte). conjuntivo. Por ende, la interfaz entre esmalte y
Existen claras diferencias entre el epitelio del epitelio de unin es similar a la interfaz entre epi-
surco, el epitelio bucal y el epitelio de unin: telio y tejido conjuntivo.
1. En relacin con el volumen tisular, el tamao de Fig. 1-35 Dibujo esquemtico de la clula del epite-
las clulas del epitelio de unin es mayor que en lio de unin ubicada ms apicalmente. El esmalte (E)
el epitelio bucal. est a la izquierda del dibujo. Puede observarse que
2. En relacin con el volumen tisular, los espacios la zona electrodensa (1) entre el epitelio de unin y el
intercelulares del epitelio de unin son compara- esmalte representa una continuacin de la lmina
tivamente mayores que los del epitelio bucal. densa (LD) de la membrana basal en el lado del teji-
3. La cantidad de desmosomas es menor en el epite- do conjuntivo. De manera similar, la zona electrol-
lio de unin que en el epitelio bucal. cida (2) puede considerarse una continuacin de la
lmina lcida (LL). Sin embargo, ntese que a dife-
Ntense los espacios intercelulares comparativa- rencia de la interfaz epitelio-tejido conjuntivo, no
mente amplios entre las clulas oblongas del epitelio hay fibras de anclaje (FA) fijadas a la estructura simi-
de unin y la presencia de dos granulocitos neutrfi- lar a la lmina densa (1) adyacente al esmalte. Por
los (PMN) que atraviesan el epitelio. otra parte, al igual que las clulas basales adyacentes
El rea del recuadro (A) aparece con mayor a la membrana basal (en la interfaz del tejido con-
aumento en la figura 1-34c; puede observarse que juntivo), las clulas del epitelio de unin que enfren-
las clulas del epitelio de unin no estn en contac- tan a la estructura similar a la lmina lcida (2) alber-
to directo con el esmalte (E). Entre el esmalte y el gan hemidesmosomas (HD). Por consiguiente, la
epitelio de unin (JE) puede verse una zona elec- interfaz entre el epitelio de unin y el esmalte es muy
trodensa (1) y una zona electrolcida (2). La zona similar, desde el punto de vista estructural, a la inter-
electrolcida est en contacto con las clulas del faz epitelio-tejido conjuntivo, lo cual significa que el
epitelio de unin (JE). Estas dos zonas tienen una epitelio de unin no slo est en contacto con el es-
Anatoma de los tejidos periodontales 19
Fig. 1-36
Clulas
Los distintos tipos de clulas presentes en el tejido
conjuntivo son: 1) fibroblastos, 2) mastocitos, 3) macr-
fagos y 4) clulas inflamatorias.
Fig. 1-40
aumento. El citoplasma se caracteriza por la presen- to tamao. En la periferia del ncleo puede verse
cia de una gran cantidad de vesculas (V) de diverso una zona de condensaciones electrodensas de cro-
tamao. Estas vesculas contienen sustancias biolgi- matina. El complejo de Golgi (G) est bien desarro-
camente activas, como enzimas proteolticas, hista- llado y en el citoplasma se encuentran numerosas
mina y heparina. El complejo de Golgi (G) est bien vesculas (V) de distinto tamao. El retculo endo-
desarrollado, mientras que el retculo endoplasmti- plasmtico rugoso (E) es escaso, pero en el citoplas-
co rugoso es poco abundante. A lo largo de la perife- ma hay cierta cantidad de ribosomas libres (R) dis-
ria de la clula puede verse gran cantidad de peque- tribuidos uniformemente. En vesculas lisosmicas
as proyecciones citoplasmticas, las microvellosi- se encuentran a menudo restos de material fagocita-
dades (MV). do: son los fagosomas (PH). En la periferia de la clu-
la hay numerosas microvellosidades de diversos
Fig. 1-39 El macrfago tiene en el tejido diferentes tamaos. Los macrfagos son particularmente nume-
funciones fagocticas y de sntesis. La microfotogra- rosos en los tejidos inflamados. Estas clulas derivan
fa electrnica muestra un macrfago. El ncleo se de monocitos de la sangre circulante que migran
caracteriza por numerosas invaginaciones de distin- hacia los tejidos.
Anatoma de los tejidos periodontales 21
Fig. 1-40 Adems de fibroblastos, mastocitos y Fig. 1-42 Caractersticas importantes de la sntesis y
macrfagos, el tejido conjuntivo tiene tambin la composicin de las fibras colgenas producidas
clulas inflamatorias de distintos tipos, por ejem- por fibroblastos (F). La unidad ms pequea, es
plo, granulocitos neutrfilos, linfocitos y plasmo- decir, la molcula de colgeno, a menudo es denomi-
citos. nada tropocolgeno. En la parte superior del dibujo se
Los granulocitos neutrfilos, tambin denomina- ve una molcula de tropocolgeno (tc), que tiene
dos leucocitos polimorfonucleares, tienen un aspec- unos 3.000 de longitud y 15 de dimetro. Consta
to caracterstico (Fig. 1-40a). El ncleo es lobulado de tres cadenas de polipptidos entrelazadas en
y en el citoplasma se encuentran numerosos liso- forma helicoidal. Cada cadena contiene cerca de
somas (L) que contienen enzimas lisosmicas. 1.000 aminocidos. Un tercio de stos son molculas
Los linfocitos (Fig. 1-40b) se caracterizan por un de glicina y alrededor del 20% corresponden a proli-
ncleo oval o esfrico que contiene reas localiza- na e hidroxiprolina; este ltimo aminocido prctica-
das de cromatina electrodensa. El estrecho borde mente slo se encuentra en el colgeno. La sntesis
de citoplasma que rodea al ncleo contiene nume- de tropocolgeno ocurre dentro del fibroblasto,
rosos ribosomas libres, unas pocas mitocondrias desde donde la molcula de tropocolgeno es segre-
(M) y en algunas reas, retculo endoplasmtico gada hacia el espacio extracelular. Luego, la polime-
con ribosomas fijos. El citoplasma tambin posee rizacin de las molculas de tropocolgeno para for-
lisosomas. mar fibras colgenas ocurre en el compartimiento
Los plasmocitos (Fig. 1-40c) contienen un ncleo extracelular. Primero, las molculas de tropocolge-
esfrico excntrico, con cromatina electrodensa no se agrupan longitudinalmente formando protofi-
dispuesta en forma radiada. En el citoplasma, dis- brillas (pf); despus stas se agrupan lateralmente, en
tribuido en forma aleatoria, se halla el retculo disposicin paralela, para constituir fibrillas colgenas
endoplasmtico (E) con numerosos ribosomas. (fc) con alrededor del 25% de solapamiento longitu-
El citoplasma contiene tambin numerosas mito- dinal de las molculas de tropocolgeno. Como con-
condrias (M) y un complejo de Golgi bien desa- secuencia de las condiciones especiales de refraccin
rrollado. que se desarrollan en los sitios de superposicin de
las molculas de tropocolgeno despus de la tin-
Fibras cin, en la microscopia ptica se observa un bandea-
Las fibras del tejido conjuntivo son producidas por do transversal a intervalos de alrededor de 700 .
los fibroblastos y pueden clasificarse en: 1) fibras Las fibras colgenas (FC) son haces de fibrillas colge-
colgenas, 2) fibras de reticulina, 3) fibras de oxitalano y nas alineadas de forma que las fibras tambin mues-
4) fibras elsticas. tran un bandeado transversal a intervalos de 700 .
En el tejido, las fibras suelen agruparse en haces.
Fig. 1-41 Las fibras colgenas son las predominantes Cuando las fibras colgenas maduran se forman
en el tejido conjuntivo gingival y constituyen el com- entrecruzamientos covalentes entre las molculas de
ponente esencial del periodonto. La microfotografa tropocolgeno, cuyo resultado es la reduccin de la
electrnica muestra cortes transversales y longitudi- solubilidad del colgeno, asociada con el envejeci-
nales de fibras colgenas. Las fibras colgenas tienen miento.
un bandeado transversal caracterstico, con interva- Los cementoblastos y los osteoblastos tienen tambin
los de 700 entre las bandas oscuras. capacidad de producir colgeno.
22 Anatoma
Fig. 1-46
Fig. 1-45
Fig. 1-47
enca y proveen elasticidad y firmeza, necesarias bono, los proteoglucanos contienen glucosamino-
para mantener su conformacin arquitectnica y la glucanos (hialuronano sulfato, heparansulfato, etc.)
integridad de la insercin dentogingival. que, por va de enlaces covalentes estn unidas a
una o ms cadenas proteicas. El componente car-
Matriz bohidrato siempre predomina en los proteogluca-
La matriz del tejido conjuntivo es producida princi- nos. El glucosaminoglucano llamado hialuronano o
palmente por los fibroblastos, aunque algunos com- cido hialurnico probablemente no est unido a
ponentes son producidos por los mastocitos y otros protenas. Las glucoprotenas (fibronectina, osteo-
derivan de la sangre. La matriz es el medio en el nectina, etc.) tambin contienen polisacridos, pero
cual estn incluidas las clulas del tejido conjuntivo esas macromolculas son diferentes de los glucosa-
y es esencial para el desarrollo normal de sus fun- minoglucanos. El componente proteico predomina
ciones tisulares. Dentro de la matriz se produce el en las glucoprotenas. En las macromolculas, los
transporte de agua, electrolitos, nutrientes, metabo- monosacridos u oligosacridos estn conectados
litos, etc., desde las clulas del tejido conjuntivo y con una o ms cadenas de protenas mediante enla-
hacia l. Los componentes principales de la matriz ces covalentes.
del tejido conjuntivo son complejos macromolecu-
lares de protenas e hidratos de carbono. Estos com- Fig. 1-48 La actividad normal del tejido conjuntivo
plejos se clasifican generalmente en proteoglucanos y depende de la presencia de proteoglucanos y gluco-
glucoprotenas. Como unidades de hidratos de car- saminoglucanos. El componente carbohidrato de los
24 Anatoma
Fig. 1-48
camente. A continuacin se formulan algunas obser- cidad original. Esta observacin demuestra que las
vaciones al respecto. caractersticas de la enca estn determinadas genti-
camente en lugar de ser el resultado de la adaptacin
Fig. 1-49 Mediante un procedimiento quirrgico se funcional a estmulos ambientales.
realiz en un mono una transposicin entre la enca
(G) y la mucosa alveolar (AM). La mucosa alveolar Fig. 1-52 Corte histolgico que corresponde a la por-
fue ubicada en estrecho contacto con los dientes, cin coronaria del rea de trasplante (que se muestra
mientras que la enca fue aplicada en el rea de la en la figura 1-50). En la parte inferior de la microfo-
mucosa alveolar. tografa se observa el tejido gingival trasplantado (G)
de la figura 1-51. El trasplante de mucosa alveolar
Fig. 1-50 Imagen de la misma rea de la figura 1-49, 4 (AM) se advierte entre las dos flechas grandes, hacia
meses ms tarde. A pesar de que la enca trasplantada el centro de la ilustracin. Despus de la intervencin
(G) es movible en relacin con el hueso subyacente, al quirrgica, el trasplante de mucosa alveolar fue ubi-
igual que la mucosa alveolar, ha conservado sus ras- cado en contacto ntimo con los dientes, como se ve
gos morfolgicos caractersticos de mucosa masticato- en la figura 1-49. Despus de la curacin se desarro-
ria. Sin embargo, una estrecha zona de enca querati- ll una zona angosta de enca queratinizada (NG) en
nizada nueva (NG) se ha regenerado entre la mucosa direccin coronal con respecto al trasplante de muco-
alveolar trasplantada (AM) y los dientes. sa alveolar (vase Fig. 1-50). Esta nueva zona gingival
(NG) que puede verse en la porcin superior del corte
Fig. 1-51 Corte histolgico que atraviasa la enca histolgico, est recubierta de epitelio queratinizado
trasplantada de la figura 1-50. Como no hay fibras y el tejido conjuntivo no contiene fibras elsticas, que
elsticas en el tejido conjuntivo gingival (G), pero se tien de color violeta. Adems, es importante
ellas son abundantes (flechas pequeas) en el tejido advertir que el lmite entre los epitelios queratinizado
conjuntivo de la mucosa alveolar (AM), el tejido gin- y no queratinizado (flechas grandes) se corresponde
gival trasplantado puede identificarse con facilidad. exactamente con la unin entre tejido conjuntivo
El epitelio que recubre el tejido gingival trasplantado elstico y no elstico (flechas pequeas). El tejido
muestra una capa de queratina bien definida (ubica- conjuntivo de la enca nueva se ha regenerado a par-
da entre las flechas grandes) en la superficie y tam- tir del tejido conjuntivo de los compartimientos
bin la configuracin de la interfaz epitelio-tejido supralveolar y del ligamento periodontal y ha sepa-
conjuntivo (es decir, crestas epiteliales y papilas de rado del diente al trasplante de mucosa alveolar
tejido conjuntivo) es similar a la de la enca normal (AM) (vase Fig. 1-53). En cambio, es probable que el
no trasplantada. Por consiguiente, el tejido gingival epitelio que recubre la enca nueva haya migrado
en ubicacin heterotpica ha conservado su especifi- desde el epitelio adyacente de la mucosa alveolar.
26 Anatoma
Fig. 1-54
Fig. 1-53
Fig. 1-56
establecimiento de esta estrecha relacin durante la pared del alvolo. En sentido coronal, el ligamento
cicatrizacin implica que el tejido conjuntivo gingi- periodontal se contina con la lmina propia de la
val trasplantado posee la capacidad de alterar la enca y est delimitado respecto de ella por los haces
diferenciacin de clulas epiteliales, como ya se de fibras colgenas que conectan la cresta sea alve-
seal (Fig. 1-53). Las clulas del epitelio de la muco- olar con la raz (las fibras de la cresta alveolar).
sa alveolar pasaron de no queratinizadas a notoria-
mente queratinizadas. Esto significa que la especifi- Fig. 1-57 Radiografa de una regin de premolares y
cidad del epitelio est determinada por factores molares inferiores. En las radiografas pueden dife-
genticos inherentes al tejido conjuntivo. renciarse dos tipos de hueso alveolar:
Fig. 1-57
Fig. 1-59 El ligamento periodontal y el cemento radi- Fig. 1-59d La orientacin de los haces de fibras col-
cular se desarrollan a partir del tejido conjuntivo genas se altera continuamente durante la fase de
Anatoma de los tejidos periodontales 29
Fig. 1-59
Fig. 1-60
erupcin del diente. Primero, cuando la oclusin tos. Desde la superficie del hueso puede verse slo
funciona de manera correcta, las fibras del ligamen- una pequea cantidad de fibrillas colgenas delga-
to periodontal se asocian en grupos de fibras colge- das y radiadas.
nas dentoalveolares bien orientadas, como se aprecia
en la figura 1-58. Estas estructuras de colgeno expe- Fig. 1-60b Ms tarde aumenta la cantidad y el espe-
rimentan remodelacin constante (es decir, resorcin sor de las fibras que ingresan en el hueso. Estas
de las fibras viejas y formacin de fibras nuevas). fibras se irradian hacia el tejido conjuntivo laxo de la
(FDG, fibras dentogingivales; FDP, fibras dentope- zona central del ligamento periodontal (LP), que
risticas; FCA; fibras crestoalveolares; HAPD, hueso contiene fibrillas colgenas orientadas en forma ale-
alveolar propiamente dicho; FO, fibras oblicuas; FA, atoria. Las fibras originadas en el cemento siguen
fibras apicales). siendo cortas, mientras que las que se anclan en el
hueso se alargan gradualmente. Las porciones termi-
Fig. 1-60 Esquema que ilustra el desarrollo de las nales de estas fibras tienen proyecciones digitifor-
fibras principales del ligamento periodontal. El mes.
hueso alveolar propiamente dicho (HAPD) se ve a la
izquierda, el ligamento periodontal (LP) en el centro Fig. 1-60c Las fibras que se originan en el cemento
y el cemento radicular (CR) a la derecha. aumentan despus su longitud y espesor y se fusio-
nan dentro del espacio periodontal con las fibras
Fig. 1-60a En primer trmino se detectan fibrillas provenientes del hueso alveolar. Despus de la erup-
pequeas y delgadas con aspecto de cerdas de ce- cin, cuando el diente establece contacto oclusal y
pillo que emergen del cemento radicular y se pro- empieza a funcionar, las fibras principales se organi-
yectan en el espacio periodontal. En esta fase, la zan en haces que discurren sin solucin de continui-
superficie del hueso est recubierta por osteoblas- dad desde el hueso hasta el cemento.
30 Anatoma
Fig. 1-64
de fibras colgenas (CB) del ligamento periodontal Fig. 1-66 Estructura del cemento celular mixto estra-
(PDL). El AEFC se forma al mismo tiempo que la tificado (CMSC) que a diferencia del AEFC contiene
dentina radicular. En un estadio determinado de clulas y fibras intrnsecas. El CMSC se deposita
la formacin del diente se fragmenta la vaina epite- durante el perodo funcional del diente. Los diversos
lial de Hertwig, que recubre a la dentina recin for- tipos de cemento son producidos por cementoblas-
mada. Las clulas del folculo dental penetran luego tos o por clulas del ligamento periodontal (PDL)
en la vaina epitelial de Hertwig y ocupan el rea que revisten la superficie del cemento. Algunas de
adyacente a la predentina. En esta posicin, las clu- estas clulas quedan incorporadas en el cementoide,
las ectomesenquimticas del folculo dental se dife- que despus se mineraliza y se torna en cemento. Las
rencian en cementoblastos y empiezan a producir clulas que se incorporan en el cemento se denomi-
fibras colgenas en ngulo recto respecto de la nan cementocitos (CC).
superficie. El primer cemento se deposita en la muy
mineralizada capa superficial de la dentina del Fig. 1-67 Imagen que muestra cmo los cementocitos
manto, denominada capa hialina, la cual contiene (clula azulada) residen en lagunas dentro del CMSC
protenas de la matriz del esmalte y las primeras o del CIFC. Estas clulas se comunican entre s por
fibras colgenas del cemento. Ms tarde, los cemen- intermedio de una red de prolongaciones citoplas-
toblastos se desplazan alejndose de la superficie; mticas (flechas) que discurren por conductillos del
como resultado aumenta el espesor del cemento y se cemento. Asimismo, mediante las prolongaciones
produce la incorporacin de fibras principales. citoplasmticas de los cementocitos, estas clulas se
Fig. 1-68a
Anatoma de los tejidos periodontales 33
Fig. 1-71
de aposicin gradual se mineraliza la porcin de las compuesta por hueso que se forma tanto por clulas
fibras principales inmediatamente adyacentes a la del folculo o saco dentario (hueso alveolar propia-
superficie radicular. La mineralizacin se produce mente dicho) como por clulas que son indepen-
por depsito de cristales de hidroxiapatita, primero dientes del desarrollo dentario. Junto con el cemento
dentro de las fibras colgenas, despus sobre la radicular y el ligamento periodontal, el hueso alveo-
superficie de la fibra y finalmente en la matriz inter- lar constituye el aparato de insercin del diente, cuya
fibrilar. La microfotografa electrnica muestra un funcin principal consiste en distribuir y absorber
cementoblasto (CB) situado cerca de la superficie del las fuerzas generadas por la masticacin y otros con-
cemento (C) y entre dos haces de fibras principales tactos dentarios.
que se insertan en este tejido. Por lo general, el AEFC
est ms mineralizado que el CMSC y el CIFC. A Fig. 1-72 Corte transversal que pasa por la apfisis
veces slo se mineraliza la periferia de las fibras de alveolar (parte alveolar) del maxilar superior a nivel
Sharpey del CMSC, por lo que queda un ncleo no central de las races dentales. Ntese que el hueso
mineralizado dentro de la fibra. que recubre las superficies radiculares es mucho ms
grueso en la cara palatina que en la cara vestibular
Fig. 1-71 Microfotografa del ligamento periodontal del maxilar. Las paredes de los alvolos estn reves-
(PDL) ubicado entre el cemento (CMSC) y el hueso tidas por hueso cortical (flechas) y el rea entre los
alveolar propiamente dicho (ABP). El CSMC posee alvolos y las paredes de hueso compacto del maxi-
alta densidad de fibras colgenas con orientacin lar est ocupada por hueso esponjoso. ste ocupa la
paralela a la superficie radicular (fibras intrnsecas) y mayor parte de los tabiques interdentales, pero slo
de fibras de Sharpey (fibras extrnsecas), orientadas una porcin relativamente pequea de las tablas
en forma aproximadamente perpendicular a la unin seas vestibular y palatina. El hueso esponjoso con-
cementodentinaria (predentina, PD). El cemento se tiene trabculas seas cuya arquitectura y dimensio-
hace mucho ms grueso en la porcin apical de la raz nes estn determinadas en parte genticamente y en
que en la porcin cervical, donde el espesor es de slo parte como resultado de las fuerzas a las cuales estn
20 a 50 m. En la porcin apical de la raz, por lo expuestos los dientes durante la masticacin. Ntese
comn el cemento tiene entre 150 y 250 m de espe- cmo el hueso de las caras vestibular y palatina de la
sor. A menudo, el cemento contiene lneas incremen- apfisis alveolar vara de espesor entre una y otra
tales, indicadoras de perodos de formacin alterna- regin. La tabla sea es gruesa en la cara palatina y
dos. El CMSC se forma despus de terminada la en la cara vestibular de los molares, pero en la cara
erupcin del diente y como respuesta a las demandas vestibular de la regin anterior es delgada.
funcionales.
Fig. 1-73 Cortes transversales que pasan a travs de
la apfisis alveolar del maxilar inferior, por niveles
Hueso alveolar correspondientes a los tercios coronal (Fig. 1-73a) y
apical (Fig. 1-73b) de las races. El hueso que reviste
La apfisis alveolar se define como la parte de los la pared de los alvolos (hueso alveolar propiamen-
maxilares superior e inferior que forma y sostiene te dicho) a menudo se contina con el hueso com-
los alvolos de los dientes. La apfisis alveolar est pacto o cortical en las caras lingual (L) y vestibular
Anatoma de los tejidos periodontales 35
Fig. 1-72
Fig. 1-73
(B) de la apfisis alveolar (flechas). Ntese que el cara vestibular de los dientes es mucho ms delgada
hueso de las caras vestibular y lingual de la apfisis que en la cara lingual. En la regin de los molares, el
alveolar vara de espesor de una a otra regin. En las hueso es ms grueso en la superficie vestibular que
regiones de incisivos y molares, la tabla sea ante la en la lingual.
36 Anatoma
Fig. 1-74
Fig. 1-75
Fig. 1-78
38 Anatoma
Fig. 1-79
blancos), cada uno de los cuales contiene un vaso san- presencia del conducto de Havers (CH) en el centro
guneo situado en un conducto de Havers (CH). El del osten. El hueso alveolar propiamente dicho
vaso sanguneo rodeado de laminillas concntricas incluye laminillas circunferenciales y contiene fibras
mineralizadas conforma un osten. El espacio entre de Sharpey que se extienden dentro del ligamento
los distintos osteones est ocupado por las denomina- periodontal. El dibujo (Fig. 1-80b) ilustra tres osteo-
das laminillas intersticiales. Los osteones del hueso nes activos (pardo) con un vaso sanguneo (rojo)
laminar no slo son unidades estructurales, sino tam- dentro del conducto haversiano. Entre los osteones
bin unidades metablicas. De este modo, la nutricin (O) hay laminillas intersticiales (verde), que repre-
del hueso est asegurada por los vasos sanguneos de sentan un osten viejo y parcialmente remodelado.
los conductos de Havers y los vasos conectores de los El hueso alveolar propiamente dicho (HAPD) est
conductos de Volkmann. representado por lneas oscuras, en las cuales se
insertan fibras de Sharpey (FS).
Fig. 1-80 El corte histolgico (Fig. 1-80a) muestra el
lmite entre el hueso alveolar propiamente dicho Fig. 1-81 Osten con osteocitos (OC) localizados en
(HAPD) y el hueso alveolar con un osten. Ntese la las lagunas osteocticas del hueso laminar. Los oste-
Anatoma de los tejidos periodontales 39
Fig. 1-81
Fig. 1-82
Fig. 1-87
Anatoma de los tejidos periodontales 41
Fig. 1-88
Fig. 1-90
Irrigacin sangunea del periodonto peristicos que son ramas terminales de la arteria
sublingual (a.s.), la arteria mentoniana (a.m.), la arte-
Fig. 1-92 Este esquema ilustra la irrigacin sangunea ria bucal (a.b.), la arteria facial (a.f.), la arteria palatina
de los dientes y de los tejidos periodontales. La arte- mayor (a.p.), la arteria infraorbitaria (a.i.) y la arteria
ria dental (a.d.), rama de la arteria alveolar superior o dental posterosuperior (a.d.p.s.).
inferior (a.a.i.) emite la arteria intraseptal (a.i.) antes de
ingresar en el alvolo dental. Las ramas terminales Fig. 1-94 Recorrido de la arteria palatina mayor (a.p.)
de la arteria intraseptal (ramas perforantes, r.p.) pene- en una pieza anatmica de un mono perfundido con
tran en el hueso alveolar propiamente dicho atrave- plstico en el momento de sacrificarlo. Despus se
sando conductos, a todos los niveles del alvolo procedi a disolver los tejidos blandos. La arteria
(vase Fig. 1-76). Estas ramas se anastomosan en el palatina mayor, que es rama terminal de la arteria
espacio periodontal con vasos sanguneos origina- palatina ascendente (rama de la arteria maxilar inter-
dos en la porcin apical del ligamento periodontal y na de la maxilar) entra en el paladar a travs del con-
con otras ramas terminales de la arteria intraseptal. ducto palatino mayor (flecha). A medida que esta arte-
Antes de que la arteria dental ingrese en el conducto ria se dirige hacia adelante emite ramas que irrigan la
radicular, emite una o dos ramas que irrigan la por- enca y la mucosa masticatoria del paladar.
cin apical del ligamento periodontal.
Fig. 1-95 Es comn considerar que son diversas arte-
Fig. 1-93 La enca recibe su irrigacin sangunea rias las que irrigan ciertas regiones bien definidas de
principalmente a travs de vasos sanguneos supra- la dentadura. Sin embargo, en realidad se trata
44 Anatoma
Fig. 1-96
Fig. 1-101
46 Anatoma
Fig. 1-102 Corte de un diente (T) con su periodonto. Fig. 1-105 Representacin esquemtica de la deno-
Los vasos sanguneos (ramas perforantes; flechas) minada circulacin extravascular, a travs de la cual
originados en la arteria intraseptal del hueso alveo- se transportan nutrientes y otras sustancias a cada
lar, discurren a travs de conductos (conductos de clula y se eliminan desechos metablicos de los teji-
Volkmann) en la pared alveolar (VC) hasta el liga- dos. En el extremo arterial (A) del capilar, a la
mento periodontal (PL), donde se anastomosan. izquierda del dibujo, se mantiene una presin
hidrosttica de aproximadamente 35 mm Hg, como
Fig. 1-103 Vasos sanguneos del ligamento periodon- resultado de la funcin de bomba del corazn.
tal en un corte paralelo a la superficie radicular. Como en el tejido la presin hidrosttica es mayor
Despus de ingresar en el ligamento periodontal, los que la presin osmtica (PO; de aproximadamente
vasos sanguneos (ramas perforantes; flechas), se 30 mm Hg), habr de producirse un transporte de
anastomosan y forman una red polidrica que rodea sustancias desde los vasos sanguneos hacia el espa-
la raz de manera similar a una media de red. La cio extravascular (EEV). En el extremo venoso (V)
mayor parte de los vasos sanguneos del ligamento del sistema capilar, a la derecha del dibujo, la pre-
periodontal se hallan cerca del hueso alveolar. En la sin hidrosttica se redujo hasta alrededor de
porcin coronal del ligamento periodontal los vasos 25 mm Hg (5 mm Hg menos que la presin osmti-
sanguneos discurren en direccin coronal pasando ca en el tejido). Esto permite el transporte de sus-
la cresta sea alveolar hasta la enca libre (vase Fig. tancias desde el espacio extravascular hacia los
1-97). vasos sanguneos. Por consiguiente, la diferencia
entre la presin hidrosttica y la presin osmtica
Fig. 1-104 Esquema de la irrigacin sangunea del da por resultado el transporte de sustancias desde
periodonto. En el ligamento periodontal, los vasos los vasos sanguneos hacia el espacio extravascular
sanguneos forman una red polidrica que rodea la en la parte arterial del sistema capilar, mientras que
raz. Ntese que la enca libre recibe su irrigacin en la parte venosa ocurre el transporte de sustancias
sangunea de: 1) vasos sanguneos supraperisticos, desde el espacio extravascular hacia los vasos san-
2) vasos sanguneos del ligamento periodontal y 3) guneos. De esta forma se establece una circulacin
vasos sanguneos del hueso alveolar. extravascular (flechas pequeas).
Anatoma de los tejidos periodontales 47
Fig. 1-104
Fig. 1-105
Fig. 1-107
Fig. 1-108 En el periodonto, los pequeos nervios los mayores de nervios ascendentes, a efectos de
siguen casi el mismo recorrido que los vasos sangu- inervar determinadas partes del tejido del ligamento
neos. Los nervios de la enca discurren por tejido periodontal. En ste han sido identificados diferen-
superficial respecto del periostio y emiten varios tes tipos de terminaciones nerviosas, como termina-
ramos para el epitelio bucal en su trayecto hacia la ciones nerviosas libres y corpsculos de Ruffini.
enca libre. Los nervios ingresan en el ligamento
periodontal a travs de perforaciones (conductos de
Agradecimiento
Volkmann) de la pared alveolar (vase Fig. 1-102). En
el ligamento periodontal, los nervios se unen en fas- Agradecemos a las siguientes personas por su cola-
cculos mayores que adoptan un recorrido paralelo boracin con las ilustraciones del Captulo 1: M.
al eje mayor del diente. La microfotografa ilustra pe- Listgarten, R.K. Schenk, H.E. Schroeder, K.A. Selvig
queos nervios (flechas) que emergieron de fasccu- y K. Josephsen.
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