RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Memorial Otto Kuyk

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com

Monitoring Ruangan.

TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Kebersihan
Ruangan,kam
ar mandi
2. Kebersihan
fasilitas
ruangan
Pembuangan
sampah
3. sesuai
jenisnya
4. Petugas
kebersihan
selalu
menggunakan
APD
5. Nama
petugas
kebersihan/
Cs

Mengetahui

Kepala ruangan


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO AMBON

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com

Monitoring Pembuangan Limbah infeksius,non infeksius dan cairan tubuh Ruangan.

TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Pemisahan limbah di
lakukan oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius di
masukan ke dalam
tempat sampah
dengan penutup
kuning
3. Limbah non infeksi di
masukan kedalam
tempah sampah
dengna penutup
hitam
4. Limbah setiap hari di
angkat dan di bawah
ke tempat
pembuangnan
sementara
5. Limbah cair di buang
ke spoelhock
6 Pembersihan tempat
sampah
menggunakan
desinfektan setiap
 minggu

Mengetahui

Kepala ruangan

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO AMBON

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com

Monitoring Penanganan Limbah benda Tajam

Ruangan

TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Tidak menutup
jarum suntik bekas
pakai
2. Tidak memberikan
benda tajam habis
pakai kepada orang
lain
3. Limbah benda tajam
di masukan ke
dalam tempat
khusus/safety box
4. Kotak limbah benda
tajam jika penuh
di buang ke tempat
penyimpanan
 sementara
5. Nama petugas
kebersihan/ Cs

Mengetahui

Kepala ruangan

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Memorial Otto Kuyk
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com

Monitoring fasilitas kebersihan tangan

Ruangan.

TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Ada kebijakan
1111
dan sop
tentang hand
hygine
2. Tersedia hand
rub di koridor
 ruang
perawatan
Tersedia
wastafel dan
3. sabun di
ruangan
dengan
kondisi baik
4. Tersedia
tempat
sampah di
ruangan
5. Tersedia
tissue dan
poster hand
rub dan hand
wash di
ruangan
6 Wastafel
dalam kondisi
bersih

Mengetahui

Kepala ruangan

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON
Memorial Otto Kuyk
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com

Monitoring Sterilisasi
Ruangan.
 TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Petugas atau
1111
user sebelum
melakukan
tindakan
memakai APD
2. Proses
dekontaminas
i,pelebelan,
pembersihan,
pengemasan,
sesuai dengan
spo
Dalam
kemasan
3. harus di
cantumkan tgl
strerilisasi
Mengetahui

Kepala ruangan

...

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Memorial Otto Kuyk
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; Email : hativers@ymail. Com
 Monitoring Kamar Mayat

TANGGAL
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kepatuhan
1111
mencuci
tangan
2. Penggunaan
APD saat
member
pelayanan di
kamar
jenazah
Kebersihan
ruangan/area/
3. lingkungan
Mengetahui

Kepala ruangan

...